Уважаемые коллеги!
Дискуссия об эвтаназии ведётся уже не один год. Дискуссия, с моей точки зрения, бессмысленная. Механизм действия препаратов известен давно, и глупо это обсуждать. Люди, ратующие за применение курареподобных препаратов для эвтаназии, имеют слабое представление о таких понятиях, как сострадание, гуманность, врачебная этика. Я думаю, что ларчик открывается просто. Необходим рынок сбыта для этих препаратов, и любыми путями их надо протолкнуть. Но где начинаются деньги, - кончается гуманность. Нам важно ваше мнение, и поэтому мы просим высказаться; и тем, кто считает себя врачом, подписаться под письмом с указанием своих данных.
С уважением,
Президент Ассоциации практикующих ветеринарных врачей,
Заслуженный ветеринарный врач РФ,
Кандидат ветеринарных наук
Середа С.В.
ОТКРЫТОЕ ПИСЬМО ВЕТЕРИНАРНОМУ СООБЩЕСТВУ
СОБАКЕ - СОБАЧЬЯ СМЕРТЬ?
ЭВТАНАЗИЯ В ПЕРЕВОДЕ ОБОЗНАЧАЕТ СЧАСЛИВАЯ СМЕРТЬ, ИЗБАВЛЕНИЕ ОТ СТРАДАНИЙ, И ЕСЛИ ПРОВЕДЕНИЕ ЭВТАНАЗИИ НЕИЗБЕЖНО, ТО ВЫПОЛНЯТЬ ЕЕ ИМЕЕТ ПРАВО ЛИШЬ СОСТРАДАЮЩИЙ СВОЕМУ ПАЦИЕНТУ ВЕТЕРИНАРНЫЙ ВРАЧ, ОПЫТ И ЗНАНИЕ КОТОРОГО ПОЗВОЛЯТ ПРЕДОТВРАТИТЬ ПРЕДСМЕРТНЫЕ МУЧЕНИЯ ЖИВОТНОГО.
Справившись с захлестнувшим нас негодованием после прочтения статьи в газете "Ветеринарная жизнь", авторами которой являются несколько докторов наук мы попытались выделить из клубка переплетающихся и не очень относящихся друг к другу фактов основные выдвигаемые ими тезисы для того, чтобы без лишних эмоций прокомментировать те из них, согласиться с которыми нам не позволяет ни гражданская совесть, ни выбранная профессия.
Итак, лейтмотивом этой статьи является осуждение авторами находящегося в разработке федерального закона "о защите животных от жестокого обращения". Этот закон запрещает использовать курареподобные препараты для эвтаназии, равно как и другие жестокие методы прерывания жизни животного, такие как утопление, перегрев или удар током.
Какие же аргументы приводят в своей статье разработчики нового курареподобного препарата Адилин?
1. Смерть от курареподобных препаратов вовсе не мучительна, а наоборот.
2. У России свой путь и Европейские конвенции для нее не указ.
3. Барбитураты недоступны простому врачу, а недавно шли судебные разбирательства по кетамину.
4. С эпизоотией бешенства надо бороться.
5. Программа стерилизации бездомных животных малоэффективна для контроля численности беспризорных животных.
Итак, авторы утверждают, что "в аспекте использования Дитилина, Адилин-супер и их аналога БР-2 для эвтаназии, следует полагать, что эти препараты на сегодняшний день являются если не идеальными, то одними из наиболее ГУМАННЫХ и технологичных средств для этой цели".
КРАТКАЯ СПРАВКА. Яд кураре использовался аборигенными племенами для охоты. "Ранение отравленными стрелами приводит к обездвиживанию животного или смерти в результате асфиксии". - Машковский, справочник лекарственных средств 2007 г.
КУРАРЕПОДОБНЫЕ СРЕДСТВА
- лекарственные средства, вызывающие релаксацию скелетных мышц в результате блокады нейромышечной передачи. Относятся к миорелаксантам периферического действия, т.к. взаимодействуют с н-холинорецепторами постсинаптической мембраны нервно-мышечных синапсов.
По механизму действия различают недеполяризующие (панкуроний, пипекуроний), деполяризующие (дитилин) и курареподобные средства смешанного действия.
Курареподобные средства вызывают релаксацию скелетных мышц в определенной последовательности: в первую очередь мимических и жевательных мышц, мышц шеи, затем мышц конечностей и туловища. Более устойчивы к действию курареподобных средств дыхательные мышцы, в том числе и диафрагма. Именно эта терапевтическая широта позволяет использовать курареподобные средства в медицине для релаксации скелетных мышц во время хирургических вмешательств, а в ветеринарии для временного обездвиживания диких и агрессивных животных с целью проведения каких либо манипуляций (вакцинации, транспортировка и др.). Смеем заметить, что Министерством Сельского Хозяйства и Департаментом Ветеринарии в 1998году утверждено наставление по применению дитилина, в качестве средства для временного обездвиживания с целью обеспечению безопасного доступа к животному.
Однако по непонятным нам причинам, группа образованных ветеринарных специалистов, обладающих высокими учеными степенями, с завидным упорством настаивают на необходимости проводить эвтаназию с помощью курареподобных препаратов, что само по себе уже является утопией, так как эвтаназия (счастливая смерть) не может наступить в результате асфиксии. Смерть от удушья является мучительной, животное, лишенное возможности дышать, вследствие паралича дыхательной мускулатуры, умирает в жестоких страданиях, охваченное ужасом до тех пор, пока не произойдет потери сознания вследствие гипоксии.
Особенно любопытны приведенные ими доводы о том, что "по нашим экспериментальным данным, при введении животным смертельной дозы миорелаксанта деполяризующего действия, к которым относится дитилин и Адилин-супер, биоэлектрическая активность мозга (на энцефалограмме) угасает раньше, чем сердечные сокращения (на электрокардиограмме). То есть, сам факт гибели животного определенно наступает в отсутствие какой-либо чувствительности и в бессознательном состоянии". Позволим себе не согласиться с научными выводами наших коллег: полученные в ими В ОСТРОМ ОПЫТЕ данные позволяют лишь сделать вывод о том, что смерть наступила не от остановки сердцебиения, а от остановки дыхания. Что же пережило животное до тех пор, пока биоэлектрическая активность мозга не угасла, представить себе, к счастью, нам с вами не дано. Напомним лишь, что в головном мозге нет н-холинорецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечных синапсов, а это значит, что как бы не ссылались авторы на значительное превышение летальной дозы и, как следствие, быструю смерть мозга, иначе чем через паралич дыхательных мышц и удушье она (смерть мозга) не наступит. Что удивительно, именно это авторы сами же и подтверждают, говоря, что "под влиянием миорелаксанта в крови накапливается углекислота". Довольно цинична в данном контексте ссылка о том, что накопившаяся углекислота обладает наркотизирующим действием. Кстати, есть и невольные свидетели вышесказанного: многочисленные описанные в медицине ощущения пациентов в случае передозировки миорелаксанта или повышенной к нему чувствительности. Все они сводятся к неописуемому ужасу из-за удушья и невозможности вдохнуть. Именно по этому во всем цивилизованном мире применение курареподобных препаратов для эвтаназии животных запрещено, и относится к разряду жестокого обращения с животными (например, законодательством Украины за нарушение запрета предусмотрено уголовное наказание в виде ареста на срок до 6 месяцев).
Но по мнению некоторых ученых мужей у России собственный путь развития, Европейская конвенция ей не указ, и поэтому ОСТРЫЕ (приводящие к гибели опытных животных) опыты будут продолжаться до тех пор, пока утопические попытки доказать всему миру, что смерть от удушья вовсе не мучительна, не будут резко осуждены обществом и не прекратятся.
Теперь к следующему вопросу. Одним из наиболее гуманных методов эвтаназии считается использование барбитуратов, так как они вызывают сначала безболезненную потерю сознания, а уж потом остановку дыхания и смерть. Трогательная забота производителей адилина о врачах, которых недавно сажали за кетамин, совершенно безосновательна - барбитураты официально разрешены для применения в ветеринарии. Другое дело, что они подлежат строгой отчетности, и не каждый может их получить и использовать (необходимо выполнять условия хранения и пр.), но это как раз и правильно - смертоносный препарат не должен попадать в руки случайных людей, имеющих ветеринарное образование. Уж совсем бессовестно оправдывать мучения животных тем, что миорелаксанты не надо учитывать с такой строгостью - давайте тогда просто палкой по голове убивать, и дешево, и учета не требуется. Вот только что тогда станет с теми, чей выбор профессии благороден и полон сострадания? Кто-то уйдет с первого курса ветеринарного вуза, а кто-то перестанет чувствовать чужую боль. Наверно первое лучше, чем второе, ведь еще Пифагор сказал: "Тот легко убьет человека, кто спокойно убивает животное". Что касается вопросов эпизоотии бешенства и эффективности программ стерилизации бездомных животных, - не совсем понятно (точнее непонятно совсем), каким образом эти проблемы связаны с садистской эвтаназией, в пользе которой убеждают нас авторы злополучной статьи??
В заключении хочется сказать, что очень обидно, когда интеллектуальная мощь нации тратится на то, чтобы доказать, что смерть от удушья не мучительна - ведь в нашем общем деле, ветеринарной медицине еще столько очень важных, несделанных открытий.
WSAVA (Всемирная ассоциация ветеринарии мелких домашних животных, включающая в себя ассоциации более восьмидесяти стран) осуждает действия ветеринарных врачей, которые используют для эвтаназии курареподобные вещества.
Ассоциация практикующих ветеринарных врачей присоединяется к WSAVA и намерена бороться с этим в соответствии с действующим законодательством.
P.S. 14 декабря 2007 г. Россельхознадзором была утверждена Инструкция по применению препарата Киллин для бескровного умерщвления животных. Действующим веществом является изоциурония бромид – КУРАРЕПОДОБНОЕ СРЕДСТВО, НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЙ МИОРЕЛАКСАНТ. Продолжение следует…
Д.В. Андреева, старший ветврач КСК «Битца», к.в.н.
Т.В. Бардюкова, зам. главного ветврача ВК «Центр», Москва, к.б.н.
Д.Б. Васильев, ведущий герпетолог Московского зоопарка, д.б.н.
С.Я. Герасина, старший ветврач Цирка Никулина
Д.В. Гончаров, к.в.н.
В.И. Гореликов, к.в.н., Украина
А.М. Ермаков, президент Северо-Кавказской ассоциации практикующих ветеринарных врачей, к.в.н.
Н.М. Зуева, президент ветеринарного общества визуальной диагностики, к.б.н.
Н.Л. Карпецкая, к.в.н.
Е.М. Козлов, президент Новосибирской гильдии практикующих ветеринарных врачей, к.в.н.
Н.Г. Козловская, президент ветеринарного анестезиологического общества, к.б.н.
А.Г. Комолов, президент кардиологического ветеринарного общества
В.С. Кузнецов, президент Уральской ассоциации практикующих ветеринарных врачей, к.в.н.
С.Л. Мендоса-Истратов, директор сети клиник «Белый Клык»
В.Н. Митин, Академик РАЕН, д.м.н., д.б.н., к.в.н.
Е.И. Назаренко, секретарь АПВВ
М.А. Пака, президент калининградской ассоциации практикующих врачей ветеринарной медицины
В.Я. Подолянов, президент Оренбургской Ассоциации практикующих ветеринарных врачей, к.м.н.
Е.В. Польшкова, главный ветврач клиники «МиВ», Москва к.в.н.
Н.С. Пустовит, к.б.н.
Р.Х. Равилов, президент Ассоциации практикующих ветеринарных врачей Татарстана, Профессор, д.в.н.
С.В. Середа, президент АПВВ, заслуженный ветврач РФ, к.в.н.
Н.А. Слесаренко, заслуженный деятель науки РФ, Академик РАЕН, д.б.н., профессор
О.И. Смолянко, к.б.н.
Л.Ю. Сычкова, директор клиники «МиВ», Москва
В.В. Тиханин, президент Северо-Западной ветеринарной ассоциации, к.в.н.
А.В. Ткачёв-Кузьмин, президент Российской ветеринарной ассоциации, к.в.н.
С.А. Хижняк, сопредседатель Гильдии практикующих ветеринарных врачей г. Воронежа, к.в.н.
Ждём ваших писем на адрес [email protected] Зарегистрированные пользователи могут высказываться на форуме АППВ.
Такое название получила группа лекарственных средств, которые вследствие угнетения нервно-мышечной передачи, подобно яду кураре, вызывают паралич скелетных мышц.Яд кураре представляет собой смесь алкалоидов, содержащихся в растениях семейств Strychnos и Chondrodendron.
В своем составе эти алкалоиды имеют четвертичную или третичную аммонийную группу. Основным представителем алкалоидов, содержащихся в кураре, является D-тубокурарин. Начало клинического использования кураре датируется 1932 г., когда высокоочищенные фракции кураре применили для купирования столбнячных судорог и лечения спастических расстройств, позднее им пользовались как вспомогательным медикаментом при шоковой терапии психических расстройств.
Впервые кураре как средство, вызывающее мышечную релаксацию при проведении общего наркоза, было использовано Г. Гриффитсом и Э. Джонсоном в 1942 г. С той поры хирургия стала основной областью применения периферических миорелаксантов в медицинской практике. Позднее в клиническую практику ввели диметилированное производное тубокурарина, которое по миорелаксирующим свойствам превосходило предшественник в 3 раза.
По механизму образования нервно-мышечного блока периферические миорелаксанты можно разделить на недеполяризующие средства (тубокурарин, атракурий, векуроний, мивакурий, панкуроний, пи- пекуроний, рокуроний, толпирезол, престонал) и деполяризующие средства (мыши > кролики > > кошки
антихолинэстеразных средств на блокаду
возбуждение
Однако избирательность по отношению к мышечным н-холиноре- цепторам у курареподобных средств не абсолютная, некоторые из них проявляют активность в отношении рецепторов ганглионарного типа, хотя и различаются по способности блокировать вегетативные ганглии. Тубокурарин вызывает небольшую блокаду ганглиев и хромаффинных клеток мозгового слоя надпочечников, что может вызывать снижение АД.
Аналогичным свойством обладают деполяризующие курареподоб- ные средства. Суксаметоний избирательно блокирует сердечную ветвь п. vagus, что может стать причиной развития синусовой тахикардии, аритмии и повышения АД. Панкуроний и пипекуроний в дозах, применяемых в клинике, эффектом на ганглии практически не обладают.
Некоторые курареподобные средства (тубокурарин, декаметоний) способны спровоцировать высвобождение гистамина из тучных клеток, что становится причиной гипотензии, бронхоспазма, гиперсекреции бронхиальных и слюнных желез. Гистамин высвобождается вследствие дегрануляции тучных клеток, поэтому наряду с гистамином из них выходит и гепарин, что приводит к снижению свертывания крови. Гистаминовысвобождающее действие курареподобных средств не связано с их н-холиноблокирующими свойствами, а обусловлено тем, что представители этой группы являются основаниями.
Повышение уровня гистамина и блокада вегетативных ганглиев рассматриваются в качестве основной причины побочных эффектов курареподобных средств. Но снижение АД при быстром введении этих препаратов может быть результатом релаксации мышц и, как следствие, ухудшения венозного оттока от них.
Более тяжелые осложнения могут возникнуть при использовании деполяризующих миорелаксантов. Стойкая деполяризация мембраны мышечной клетки приводит к выходу К + из нее и, как следствие, к повышению его концентрации в плазме. Это может иметь неблагоприятные последствия у больных с травмой, особенно при ожогах и ранениях, когда нарушена иннервация мышц. Денервация вызывает увеличение количества н-холинорецепторов в мышце (не только в области концевой пластинки), поэтому большие поверхности мембраны мышечного волокна становятся чувствительными к суксаметонию. Гиперкалиемия в свою очередь может вызвать желудочковые аритмии и даже остановку сердца.
Более того, если обычно действие суксаметония длится 5 мин (он быстро разрушается эстеразами крови), то у больных с дефицитом эстераз паралич мышц может существенно пролонгироваться. Причины дефицита этой группы ферментов различны: у новорожденных или больных с заболеваниями печени синтез эстераз недостаточно интенсивен, кроме того, их отсутствие может быть генетически детерминировано.
Введение суксаметония (иногда и других курареподобных средств) может спровоцировать развитие злокачественной гипертермии, что также обусловлено наследственными факторами - мутацией Са 2+ - каналов саркоплазматического ретикулума. Выход Са 2+ из депо вызывает сильный мышечный спазм и повышение температуры. Смертность от такой гипертермии достигает 65%. В этих случаях необходимо введение дантролена, предотвращающего выход Са 2+ из депо и тем самым способствующего релаксации мышц.
Антагонистами недеполяризующих средств являются антихоли- нэстеразные средства (неостигмин). Действие деполяризующих миорелаксантов можно остановить или уменьшить введением свежей ци- тратной крови, содержащей псевдохолинэстеразу, которая ускоряет их гидролиз.
Курареподобные средства всасываются из ЖКТ плохо, поэтому их обычно вводят внутривенно. Применяют их для достижения мышечной релаксации в анестезиологии при проведении операций, при бронхо-, ларинго- и эзофагоскопии, при отравлении судорожными ядами, для купирования острых судорог при столбняке и эпилепсии, а также в диагностических целях для дифференцировки мышечного спазма и нарушения функций костно-суставного аппарата.
Ниже приведены индивидуальные курареподобные средства, которые применяют в клинике.
Атракурия безилат (Atracurium besilate). Расслабление мускулатуры при хирургических вмешательствах, эндотрахеальной интубации, ИВЛ (как дополнение к общей анестезии).
Векурония бромид (Vecuronium bromide). Миорелаксация при проведении ИВЛ во время общей анестезии и интенсивной терапии (столбняк, острая дыхательная недостаточность).
Изоциурония бромид (Isociuronium bromide). Миорелаксация при проведении ИВЛ во время общей анестезии и интенсивной терапии (столбняк, острая дыхательная недостаточность).
Мивакурия хлорид (Mivacurium chloride). Расслабление скелетной мускулатуры во время общей анестезии для облегчения интубации трахеи и ИВЛ.
Панкурония бромид (Pancuronium bromide). Необходимость мио- релаксации при проведении различного рода оперативных вмешательств с использованием аппарата ИВЛ.
Пипекурония бромид (Pipecuronium bromide). Мышечная релаксация во время операции, проведение эндотрахеальной интубации.
Суксаметония хлорид (Suxamethonium chloride). Расслабление мышц при оперативных вмешательствах: вправление вывихов, репозиция костных отломков; электроимпульсная терапия.
Толперизон (Tolperisone). Состояния, сопровождающиеся гипертонусом скелетной мускулатуры на фоне органического неврологического поражения (повреждение пирамидных путей, рассеянный склероз, миелопатия, энцефаломиелит, мышечный спазм, мышечный гипертонус, мышечные контрактуры, спинальный автоматизм), экстрапирамидные расстройства (постэнцефалический и атеросклеротический паркинсонизм), эпилепсия, энцефалопатии сосудистого генеза, облитерирующие сосудистые заболевания (облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей, облитерирующий эндартериит, системная склеродермия, облитерирующий тромбангиит, диабетическая ангиопатия, синдром Рейно), в том числе на фоне нарушения иннервации сосудов, посттромботические нарушения крово- и лимфообращения; в педиатрии - болезнь Литтля (детский спастический паралич).
Цисатракурия бесилат (Cisatracurium besilate). Поддержание расслабления скелетной мускулатуры и проведения интубации трахеи во время операций и ИВЛ в отделениях интенсивной терапии.
2.1 Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты
Ещё в середине прошлого столетия было установлено, что вызываемое при помощи кураре обездвижение зависит от прекращения передачи возбуждения с двигательных нервов на мышцы (Клод Бернар, Е. В. Пеликан). В настоящее время это действие кураре рассматривается как результат блокирования н-холинорецепторов скелетных мышц. Это лишает их возможности взаимодействовать с ацетилхолином, являющимся медиатором нервного возбуждения, образующимся в окончаниях двигательных нервов. В качестве мышечных релаксантов применяют так же синтетические соединения, алкалоиды и их производные.
Разные миорелаксанты обладают различным механизмом действия, и в связи с особенностями влияния на процесс синаптической передачи их делят на две основные группы.
А. Недеполяризующие (антидеполяризующие) миорелаксанты (пахикураре).
К ним относятся d-тубокурарин, диплацин, квалидил, анатруксоний и другие препараты, являющиеся антагонистами ацетилхолина. Они парализуют нервномышечную передачу вследствие того, что уменьшают чувствительность н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Соединения этой группы являются истинными курареподобными веществами.
Фармакологическими антагонистами этих соединений являются антихолинэстеразные вещества: угнетая в соответствующих дозах активность холинэстеразы, они приводят к накоплению в области синапсов ацетилхолина, который с повышением концентрации ослабляет взаимодействие курареподобных веществ с н-холинорецепторами и восстанавливает нервно-мышечную проводимость.
Б. Деполяризующие препараты (лептокураре) вызывают мышечное расслабление, оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполяризацией, то есть действуя подобно тому, как действуют избыточные количества ацетилхолина, что так же нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы относительно быстро гидролизуются холинэстеразой и при однократном введении оказывают кратковременное действие. Представителем этой группы явля ется дитилин . Отдельны миорелаксанты могут оказывать смешанное действие антидеполяризующее и деполяризующее.
2.2 Показания к назначению курареподобных препаратов
Диплацин, тубокурарин и другие антидеполяризующие миорелаксанты применяют главным образом в анестезиологии в качестве миорелаксанта, вызывающего длительное расслабление мускулатуры во время операции и выключение произвольного дыхания.
В ортопедии иногда пользуются тубокурарином для расслабления мускулатуры при репозиции отломков, вправлении сложных вывихов и т.п. В психиатрической практике иногда применяют тубокурарин для предупреждения травматических повреждений при судорожной терапии шизофрении. Диплацин может применяться для уменьшения или снятия судорог при комплексной терапии столбняка.
Мелликтин, в отличие от других антидеполяризующих миорелаксантов, оказывает блокирующее влияние на нервно-мышечную проводимость при приёме внутрь. В связи с этим препарат применяется для понижения мышечного тонуса при пирамидной недостаточности сосудистого и воспалительного происхождения, постэнцефалитическом паркинсонизме и болезни Паркинсона, болезни Литтля, арахноэнцефалите и спинальном арахноидите, а так же при других заболеваниях пирамидного и экстрапирамидного характера, сопровождающихся повышением мышечного тонуса и расстройствами двигательных функций.
Дитилин, который относится к деполяризующим миорелаксантам, при введении позволяет создавать контролируемую и управляемую релаксацию мышц. Благодаря своим свойствам, главными показаниями к применению этого препарата являются интубация трахеи, эндоскопические процедуры (бронхоскопия, эзофагоскопия, цистоскопия), кратковременные операции (наложение швов на брюшную стенку, вправление костных отломков и вывихов и др.). При соответствующей дозе и повторном введении дитилин можен применяться и для более длительных операций, однако для продолжительного расслабления мускулатуры обычно применяют антидеполяризующие миорелаксанты, которые вводят после предварительной интубации трахеи на фоне дитилина. Кроме того, препарат может быть так же использован для устранения судорог при столбняке.
2.3 Фармакокинетика и режим дозирования препаратов
По химическому строению d-Тубокурарин, диплацин, дитилин и другие являются бесчетвертичными аммониевыми соединениями ; характерным для них является наличие двух ониевых групп. В процессе поисков курареподобных веществ было установлено, что курареподобной активностью могут обладать и третичные амины. Из растений разных видов живокости (Delphinium), сем. лютиковых (Ranunculaceae) выделены алкалоиды (кондельфин, метилликаконитин и др.), являющиеся третичными основаниями , но обладающие выраженными курареподобными свойствами.
Основным представителем группы недеполяризующих мышечных релаксантов является тубокурарин-хлорид (Tubocurarini chloridum) . Выпускается в ампулах по 1,5 мл 1 % раствора для внутривенного введения, относится к списку А. Действие препарата развивается постепенно; обычно релаксация мышц начинается через 1 - 1Ѕ мин, а максимум действия наступает через 3 - 4 мин. Дозы тубокурарина, так же как и других миорелаксантов, зависят от применяемого наркоза. При применении закиси азота внутривенное введение его в дозе 0,4 - 0,5 мг/кг вызывает полное мышечное расслабление и апноэ продолжительностью 20 - 25 мин. Удовлетворительное расслабление мышц брюшного пресса и конечностей продолжается в течение 20 - 30 мин после появления спонтанного дыхания. Если требуется более длительное действие, вводят тубокурарин повторно, при этом в связи со способностью к кумуляции каждая последующая доза должна быть в 1Ѕ - 2 раза меньше предыдущей. Обычно для операции, продолжающейся 2 - 2Ѕ часа, расходуется 40 - 45 мг препарата. При эфирном наркозе первоначальная доза тубокурарина составляет 0,25 - 0,4 мг/кг.
Диплацин (Diplacinum) - антидеполяризующий миорелаксант, сходный по механизму своего действия с тубокурарином. Относится к списку А и выпускается в ампулах по 5 мл 2 % расствора, который вводят внутривенно. При введении в дозе 1,5 - 2 мг/кг расслабляет мускулатуру конечностей и брюшного пресса без выключения самостоятельного дыхания. При дозе 4 - 5 мг/кг вызывает через 4 - 5 мин полное расслабление мускулатуры и апноэ продолжительностью 20 - 30 миную. После восстановления самостоятельного дыхания некоторое время ещё сохраняется расслабление мускулатуры брюшного пресса и конечностей. При необходимости удлинения эффекта вводят диплацин повторно, уменьшая дозу до? - Ѕ первоначальной. Всего за операцию длительностью 1Ѕ - 2 часа расходуется 400 - 700 мг препарата (20 - 35 мл 2 % раствора). При эфирном и фторотановом наркозе доза диплацина может быть увеличена.
Квалидил (Qualidilum) относится к списку А и выпускается в ампулах по 1; 2 и 5 мл 2% раствора. Вводится препарат внутривенно. В дозе 1 мг/кг препарат вызывает релаксацию мускулатуры, продолжающуюся около 10 мин, с некоторым угнетением дыхания. Дозы 1,2 - 1,5 мг/кг вызывают миорелаксацию, продолжающуюся 15 - 20 мин, при этом у части больных наступает апноэ на 4 - 5 мин. Обычно эту дозу применяют в случаях, когда интубацию трахеи делают, используя дитилин. Полное расслабление мускулатуры наступает при дозах 1,8 - 2 мг/кг; апноэ при этом продолжается в среднем 17 - 25 мин. При дозе 2 мг/кг мышцы начинают расслабляться через 1Ѕ - 2 мин, а апноэ и полная миорелаксация наступают через 2Ѕ - 4 мин. Выход из состояния кураризации происходит постепенно: после появления самостоятельного дыхания релаксация мускулатуры сохраняется в течение 15 - 20 мин; через 25- 30 мин мышечный тонус и дыхание обычно полностью восстанавливаются. При необходимости удлинить действие квалидила вводят его повторно, уменьшая последующие дозы в 1Ѕ - 2 раза. В общей сложности на операцию продолжительностью 1Ѕ - 2 часа расходуется 20- - 220 мг препарата.
Мелликтин (Melliktinum) по химическому строению относится к третичным основаниям, выпускается в таблетках по 0,02 г (20 мг) и относится к списку А. Это один из немногих курареподобных препаратов, назначаемый внутрь. Принимают его по 0,02 г начиная с 1 раза и до 5 раз в день. Курс лечения от 3 недель до 2 мес. После 3 - 4 месячного перерыва курс лечения повторяют.
Как уже отмечалось к деполяризующим мышечным релаксантам относится дитилин (Dithylinum) Препарат относитя к списку А и выпускается в виде 2 % раствора в ампулах по 5 или 10 мл. Аналогичные дихлориды и дибромиды выпускаются под названиями: Листенон, Мио-релаксин, Бревидил М, Сукцинал и др . По химическому строению дитилин может рассматриваться как удвоенная молекула ацетилхолина (диацетилхолин). Он является основным представителем деполяризующих миорелаксантов. При внутривенном введении нарушает проведение нервно-мышечного возбуждения и вызывает расслабление скелетных мышц. Препарат оказывает быстрое и кратковременное действие; кумулятивным эффектом не обладает. Для длительного расслабления мышц необходимо повторное введение препарата. Быстрое наступление эффекта и последующее быстрое восстановление тонуса мышц позволяют создавать контролируемую и управляемую релаксацию мышц. Водят дитилин внутривенно. Для интубации и для полного расслабления скелетных и дыхательных мышц во время операции вводят препарат в дозе 1,5 - 2 мг/кг. Для длительного расслабления мускулатуры в течение всей операции можно вводить препарат фракционно через 5 -7 мин по 0,5 - 1 мк/кг. Повторные дозы дитилина действуют более продолжительно.
2.4 Противопоказания и побочные эффекты
Абсолютным противопоказанием для назначения миорелаксантов является миастения. Исключение составляет дитилин, фармакологические свойства которого позволяют применять его у таких больных.
Применение дитилина противопоказано у детей грудного возраста и при глаукоме (возможно резкое повышение внутриглазного давления).
Практически все препараты этой группы следует с осторожностью применять при заболеваниях печени и почек, кахексии, беременности (препараты проникают через плацентарный барьер), а так же в пожилом и старческом возрасте . Некоторые препараты (квалидил, мелликтин, анатруксоний) следует с осторожностью применять у больных с сердечно-сосудистыми расстройствами.
Необходимо помнить, что применение миорелаксантов допустимо только при наличии условий для интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких. При применении дитилина в малых дозах обычно самостоятельное дыхание может сохраняться, однако и в этих случаях необходимо иметь наготове все приспособления для искусственного дыхания. Кроме того, следует учитывать, что в отдельных случаях может быть повышенная чувствительность к дитилину с длительным угнетением дыхания, что может быть связано с генетически обусловленным нарушением образования холинэстеразы. Причиной пролонгации действия препарата может являться также гипокалиемия.
Антагонистами антидеполяризующих миорелаксантов являются прозерин и галантамин, которые вводят вместе с атропином. При осложнениях, связанных с повышенной чувствительностью к препарату или передозировкой препарата следует назначить кислород и медленно ввести в вену 0,5 - 1 мл 0,05 % раствора прозерина вместе с атропином (0,5 - 1 мл 0,1 % раствора). В отношении деполяризующего действия дитилина прозерин и другие антихолинэстеразные препараты не являются антагонистами, а наоборот, подавляя активность холинэстеразы, они удлиняют и усиливают его действие. В связи с этим при осложнениях на введение дитилина (длительное угнетение дыхания) прибегают к искусственному дыханию, а при необходимости переливают кровь, вводя таким образом содержащуюся в ней холинэстеразу. Кроме того, особенностью является то, что в больших дозах дитилин может вызвать «двойной блок», когда после деполяризующего действия развивается антидеполяризующий эффект. Поэтому, если после последней инъекции дитилина мышечная релаксация длительно (в течение 25 - 30 мин) непроходит и дыхание полностью не восстанавливается, прибегают к введению прозерина на фоне предварительного введения атропина (см. выше).
Таким образом, курареподобные препараты относятся к группе сильнодействующих веществ и имеют строго ограниченное применение в анестезиологической практике.
1) средства недеполяризующего действия;
2) средства деполяризующего действия.
Кураре, специально обработанный сок южноамериканского растения, с давних пор использовался индейцами как стрельный яд, обездвиживающий животных. В середине прошлого столетия установили, что расслабление скелетной мускулатуры, вызванное кураре, реализуется за счет прекращения передачи возбуждения с двигательных нервов на скелетные мышцы.
Основное действующее вещество кураре - алкалоид d-тубокурарин. В настоящее время известно и много других курареподобных препаратов.
Показания к применению всех миорелаксантов:
Курареподобные препараты применяются при хирургических операциях для расслабления скелетной мускулатуры.
Для проведения ИВЛ во время операции
Вправление вывихов, репозиция костных отломков
Судороги
НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ.
Тубокурарина хлорид, пипекурония бромид, панкурония бромид. Эти препараты при внутривенном введении вызывают быстрое расслабление скелетной мускулатуры, продолжающееся 30-60 мин. Сначала расслабляются мышцы головы и шеи, затем конечностей, голосовых связок, туловища и, в последнюю очередь (при больших дозах), дыхательные (межреберные и мышцы диафрагмы), что приводит к остановке дыхания. На центральную нервную систему они не действуют, так как плохо проходят гематоэнцефалический барьер.
Механизм действия
Антидеполяризующие миорелаксанты, связываясь с Н-холинорецептором, прикрывают (экранируют) его от воздействия синаптического ацетилхолина. В результате нервный импульс не вызовет деполяризации мембраны мышечного волокна (поэтому препараты называют недеполяризующими).
Эти соединения конкурируют (конкурентные миорелаксанты) с ацетилхолином за Н-холинорецепторы постсинаптической мембраны: при увеличении количества ацетилхолина в синапсе (например, при введении антихолинэстеразных средств) медиатор вытесняет миорелаксант из связи с мембраной и сам образует комплекс с рецептором, вызывая деполяризацию.
Антагонистами антидеполяризующих (конкурентных) миорелаксантов являются антихолинэстеразные средства (прозерин и др.), которые, ингибируя синаптическую холинэстеразу (фермент, разрушающий ацетилхолин), способствуют накоплению ацетилхолина. Они применяются при передозировке недеполяризующих миорелаксантов.
Показания к применению
При больших оперативных вмешательствах для длительного расслабления мускулатуры.
Кроме того, их используют для купирования судорог у больных тяжелой формой столбняка.
Недеполяризующие препараты могут вызывать побочный эффект - снижение артериального давления, блокируя Н-холинорецепторы ганглиев.
ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЙ МИОРЕЛАКСАНТ
суксаметония хлорид, йодид (дитилин ) широко применяется в медицинской практике.
Механизм действия
В силу большого структурного сходства с ацетилхолином не только связывает Н-холинорецептор скелетной мускулатуры (по аналогии с тубокурарином), но и возбуждает его, вызывая деполяризацию постсинаптической мембраны (подобно ацетилхолину). В отличие от ацетилхолина, мгновенно разрушаемого холинэстеразой, дитилин дает стойкую деполяризацию: после короткого (несколько секунд) сокращения, мышечное волокно расслабляется, а его Н-холинорецепторы теряют чувствительность к медиатору. Заканчивается действие дитилина через 5-10 мин, в течение которых он вымывается из синапса и гидролизуется псевдохолинэстеразой.
Естественно, антихолинэстеразные средства, способствуя накоплению ацетилхолина, удлиняют и усиливают действие деполяризующих миорелаксантов.
Применяется дитилин для кратковременной миорелаксации при интубации трахеи, вправлении вывихов, репозиции костей при переломах, проведении бронхоскопии и др.
Побочные эффекты:
1) мышечные послеоперационные боли. В начале деполяризации появляются мышечные фибриллярные сокращения, подергивания, они являются причиной послеоперационных мышечных болей;
2) повышение внутриглазного давления;
3) нарушение ритма сердечной деятельности. При передозировке дитилина переливают свежую (высокая активность псевдохолинэстеразы) кровь и корригируют электролитные нарушения. Применение миорелаксантов допустимо только при наличии условий для интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.
АТРОПИН Solutio Atropini sulfatis 1% для в/в, в/м или п/к введения , таблетки, глазные капли (1%)
Применение: - спазмы кишечника и желче- и мочевыводящих путей, пилороспазм, брадиаритмии, для премедикации, отравление фосфоротравляющими средствами, при рентгенологических исследованиях ЖКТ,
Исследовании глазного дна (редко), для создания функционального покоя при воспалительных заболеваниях и травмах глаза , язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, бронхит с гиперпродукцией слизи.
Побочные действия: мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия, атония кишечника и мочевого пузыря, головная боль, головокружение, утрата осязания.
Курареподобные средства.
Миорелаксанты - используются для снятия мышечного тонуса. Впервые в хирургической и анестезиологической практике миорелаксанты применил Гриффит (американец) в 1942 году, что имело огромное значение в развитии хирургии: так как при применении миорелаксантов значительно можно уменьшить дозу наркотического вещества (не надо вводить пациента в третью стадию наркоза, для того чтобы достичь мышечного расслабления, можно оперировать на 1-2 стадиях, так как миорелаксанты расслабят мышцы брюшной стенки). По механизму действия миорелаксанты делятся на:
1. препараты деполяризующего типа действия (дитилин). Препарат возбуждает н-холинорецепторы и вызывает деполяризацию постсинаптической мембраны, возникают кратковременный спазм мышц. Через небольшой промежуток времени наступает миопаралитический эффект. Препараты применяются для вправления вывихов. При передозировке дитилином ни в коем случае нельзя вводить антихолинэстеразные средства (например, прозерин), поскольку дитилин вызывает деполяризацию и накапливающийся ацетилхолин вызывает деполяризацию и возникают блокирующие эффекты которые суммируются. При передозировке дитилином вводят свежую цитратную кровь содержащую холинэстеразу, которая расщепляет дитилин. Продолжительность действия препарата не более 15 минут (что очень удобно использовать в анестезиологической практике для интубации).
2. Препараты антидеполяризующего действия - блокируют н-холинорецепторы, препятствуя действию ацетилхолина (д-тубокурарин, анатруксоний и др.) это курареподобные препараты (кураре - индейский яд, которым пропитывали стрелы). Продолжительность их действия до 4-х часов. Используются в анестезиологической практике совместно с наркозом. После операции вводят прозерин который в данном случае является антагонистом их.
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ Н-ХОЛИНОЛИТИКИ
(педифен, аргенал) обладают транквилизирующим действием, оказывают хороший эффект при зудящих дерматозах).
АТРАКУРИУМ (Аtracurium).
Синонимы: Тракриум, Тracrium.
Является недеполяризующим мышечным релаксантом. По характеру действия близок к другим препаратам этой группы. Оказывает быстрое, легко обратимое мышечно-релаксирующее действие. Обладает малой способностью к кумуляции.
После внутривенного введения в дозе 0, 5 - 0, 6 мг/кг в течение 90 с создается возможность для интубации. Препарат можно вводить также в виде инфузии.
Действие препарата снимается введением прозерина (с атропином) или других антихолинэстеразных препаратов.
Обычно введение препарата хорошо переносится, изменений со стороны сердечно-сосудистой системы не наблюдается. В связи с возможностью высвобождения гистамина могут наблюдаться небольшая гиперемия кожи, в редких случаях явления бронхоспазма, анафилактические реакции.
Противопоказания и общие меры предосторожности такие же, как для других недеполяризующих мышечных релаксантов.
АРДУАН (Arduanum). 2 b , 16 b -бис (4-Диметил-1-пиперазино)- 3 a , 17 b -диацетокси-5- a -андростана дибромид.
Синонимы: Пипекурий бромид, Пипекуроний бромид, Pipecuronii bromide, RGH 1106.
Ардуан является недеполяризующим миорелаксантом. По химическому строению и действию близок к панкуронию (синонимы: Павулон, Pancuronium, Pancuronii bromidum, Pavulon), получившему в последние годы широкое применение в качестве курареподобного препарата. Оба препарата являются стероидными соединениями, но гормональной активностью не обладают. Курареподобный эффект связан с наличием у этих соединений двух четвертичных аммониевых (ониевых) групп с оптическим расстоянием между ними, равным примерно расстоянию между ониевыми группами у d-тубокурарина.
В условиях эксперимента ардуан оказывает мышечно-расслабляющий эффект в дозах, в 2 - 3 раза меньших, чем дозы панкурония, и действует в 2 раза длительнее, чем панкуроний.
Ардуан в обычных дозах не вызывает существенных изменений в деятельности сердечно-сосудистой системы. Только в больших дозах обладает слабым ганглиоблокирующим действием; не вызывает высвобождения гистамина.
Миорелаксирующее действие ардуана снимается прозерином.
Применяют ардуан для релаксации мышц при хирургических вмешательствах разного типа, в том числе при операциях на сердце, а также при акушерско-гинекологических операциях.
Вводят ардуан внутривенно.
Применять ардуан можно при разных видах наркоза (фторотаном, эфиром, закисью азота и др.) обязательно при эндотрахеальной интубации больного.
Тиобарбитураты (тиопентал-натрий) удлиняют время миорелаксации.
Раствор для инъекций готовят на прилагаемом растворителе непосредственно перед употреблением.
При необходимости прекратить действие ардуана вводят 1 - 3 мг прозерина после предварительного внутривенного введения 0, 25 - 0, 5 мг атропина.
Препарат противопоказан при миастении и в ранние сроки беременности. Осторожность необходима при нарушении выделительной функции почек, так как препарат частично выделяется почками.
ДИТИЛИН (Dithylinum). b -Диметиламиноэтилового эфира янтарной кислоты дийодметилат.
Синонимы: Suxamethonii iodidum, Suхаmethonium iodide.
Аналогичные дихлориды и дибромиды выпускаются под названиями: Листенон [Название препарата (суксаметония хлорида) фирмы "Hafslund Nycomed Pharma AG"], Миорелаксин, Anectinе, Вrevidil М., Сеlocaine, Сеlocurin, Сhlorsuccilin, Сuraсholin, Сuracit, Сuralest, Diacetylcholine, Lерtosuccin (Ю)), Lysthenon, Мyо-Relaxin, Раntolax, Quelicin сhloride, Scoline, Succinylcholini сhloridum, Sucostrin, Suхаmethonii сhloridum, Suxinyl, Syncuror и др.
По химическому строению молекула дитилина может рассматриватъся как удвоенная молекула ацетилхолина [диацетилхолин). Он является основным представителем деполяризующих миорелаксантов. При внутривенном введении нарушает проведение нервно-мышечного возбуждения и вызывает расслабление скелетных мышц.
Дитилин разрушается псевдохолинэстеразой и распадается на холин и янтарную кислоту. Препарат оказывает быстрое и кратковременное действие; кумулятивным эффектом не обладает. Для длительного расслабления мышц необходимо повторное введение препарата. Быстрое наступление эффекта и последующее быстрое восстановление тонуса мышц позволяют создавать контролируемую и управляемую релаксацию мышц.
Главными показаниями к применению дитилина (листенона) являются интубация трахеи, эндоскопические процедуры (бронхо- и эзофагоскопия, цистоскопия и т. п.), кратковременные операции (наложение швов на брюшную стенку, вправление вывихов и др.). При соответствующей дозе и повторном введении дитилин (листенон) может применяться и для более длительных операций, однако для продолжительного расслабления мускулатуры обычно применяют антидеполяризующие миорелаксанты, которые вводят после предварительной интубации трахеи на фоне дитилина. Препарат может быть также использован для устранения судорог при столбняке.
Вводят дитилин внутривенно. Повторные дозы дитилина действуют более продолжительно.
Осложнений при применении дитилина обычно не наблюдается. Следует, однако, учитывать, что в отдельных случаях может быть повышенная чувствительность к дитилину с длительным угнетением дыхания, что может быть связано с генетически обусловленным нарушением образования холинэстеразы. Причиной пролонгированного действия препарата может являться также гипокалиемия.
Дитилин можно применять при различных видах наркоза (эфир, закись азота, фторотан, барбитураты). Во всех случаях введение дитилина в больших дозах допускается лишь после перевода больного на искусственное (управляемое) дыхание. При применении малых доз может сохраняться самостоятельное дыхание. Однако и в этих случаях необходимо иметь наготове все приспособления для искусственной вентиляции легких.
Прозерин и другие антихолинэстеразные вещества не являются антагонистами в отношении деполяризующего действия дитилина, наоборот, подавляя активность холинэстеразы, они удлиняют и усиливают его действие.
При осложнениях в связи с применением дитилина (длительное угнетение дыхания) прибегают к искусственному дыханию, а при необходимости переливают кровь, вводя таким образом содержащуюся в ней холинэстеразу.
Следует учитывать, что в больших дозах дитилин может вызвать "двойной блок", когда после деполяризующего действия развивается антидеполяризующий эффект. Поэтому, если после последней инъекции дитилина мышечная релаксация длительно (в течение 25 - 30 мин) не проходит и дыхание полностью не восстанавливается, прибегают к внутривенному введению прозерина или галантамина (см.) после предварительного введения атропина (0, 5 -0, 7 мл 0, 1 % раствора).
Одним из возможных осложнений при применении дитилина являются мышечные боли, возникающие через 10 - 12 ч после введения препарата. Введение за 1 мин до дитилина 3 - 4 мг d-тубокурарина или 10 - 15 мг диплацина почти полностью предотвращает фибриллярные подергивания и последующие мышечные боли.
Дитилин противопоказан детям грудного возраста и при глаукоме (возможно резкое повышение внутриглазного давления).
С осторожностью следует применять дитилин при тяжелых заболеваниях печени, анемии, кахексии, при беременности (препарат проходит через плацентарный барьер).
Фармакологические свойства дитилина позволяют применять его у больных миастенией.
Нельзя смешивать растворы дитилина с растворами барбитуратов (образуется осадок) и с кровью (происходит гидролиз).
