План.
1. Определение (что такое биомеханизм родов).
2. Определение варианта предлежания (в данном случае: затылочного предлежания).
3. Этиология и патогенез патологических предлежаний (тазовые, разгибательные головные).
4. Диагностика.
5. Собственно биомеханизм.
6. Особенности течения родов при данном предлежании.
7. Акушерская тактика.
Биомеханизм родов.
- это закономерная совокупность поступательных и вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу.
Затылочное предлежание
- это вариант сгибательного головного предлежания при котором наиболее низко расположенной областью головки является затылок. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид; Роды в переднем виде затылочного предлежания являются физиологическими и составляют около 96 % всех родов.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания:
Первый момент умеренное сгибание головки. Начинается со вставления головки во вход малого таза при развивающейся родовой деятельности. Вставление головки происходит в поперечном или в одном из косых размеров входа в малый таз (при первой позиции в правом косом размере, при второй - в левом косом размере). Вставление головки осуществляется в состоянии умеренного ее сгибания, в результате чего по.проводной линии продвигается макушка. Головка вставляется таким образом, что стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лона до мыса – синклитическре вставление.
Размер вставления - размер (и окружность ему соответствующая) на предлежащей части плода, которым она вставляется в один из размеров плоскости входа в малый таз. В данном случае - малый косой размер от центра большого родничка до подзатылочной ямки. Равен 9,5см, окружность, соответствующая ему, равна 32 см;
ведущая (проводная) точка - точка на предлежащей части, которая продвигается по проводной линии, первая опускается на каждую нижележащую плоскость малого таза, при влагалищном исследовании определяется в центре малого таза, и первой рождается из половых путей. При переднем виде затылочного предлежания это точка, расположенная на стреловидном шве возле малого родничка. Можно считать, что проводной точкой является малый родничок, однако на самом деле малый родничок будет, ведущей точкой в том случае имеется максимальное сгибание головки. Это наблюдается при общеравномерносуженном тазе.
Второй момент. Правильный внутренний поворот головки и ее поступательное движение. Второй момент биомеханизма родов начинается после того, как головка согнулась и вставилась во вход в малый таз. Затем головка в состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров проходит широкую часть полости малого таза, где и начинается внутренний поворот. В узкой части полости малого таза головка заканчивает вращательное движение на 45° с образованием переднего вида (поэтому здесь внутренний поворот называется правильным, при неправильном повороте образуется задний вид затылочного предлежания). В результате этого головка из косого размера переходит в прямой. Поворот завершается, когда головка достигает плоскости выхода из малого таза. Поворот завершается, когда головка установилась стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза, начинается третий момент биомеханизма родов - разгибание головки.
Третий момент разгибание головки начинается тогда, когда между лонным сочленением и подзатылочной ямки головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание головки.
Точкой фиксации или точкой опоры называется точка на костном образовании предлежащей части плода, которая упирается (фиксируется) в костную часть малого таза матери, вокруг этой точки происходит сгибание или разгибание предлежащей части плода, ее прорезывание и рождение. Точкой фиксации здесь является подзатылочная ямка и нижний край симфиза.
Размер прорезывания - размер (и окружность ему соответствующая) на предлежащей части плода которыми она прорезывается через ткани вульвы. В данном случае головка рождается малым косым размером 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующей; Результатом (конец) третьего момента является рождение предлежащей части плода целиком.
Четвертый момент: внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза (начало); к результате (конец) они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).
Пятый момент: сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) или передним акромионом и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации (начало). Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки(конец), после чего легко рождается остальная часть туловища, Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12 см, по окружности-З5см.
Особенности родов при данном биомеханизме
Биомеханизм родов: при переднем виде затылочного предлежания является наиболее физиологичным и благоприятным для матери и плода, так как при данном варианте биомеханизма головка проходит через все плоскости таза и рождается своими наименьшими размерами.
Акушерская тактика:
Консервативное" ведение родов (при отсутствии акушерской или экстрагенитальной патологии, обусловливающей иную акушерскую тактику).
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.
Определение
Родами в заднем виде затылочного предлежания называется вариант биомеханизма родов, при котором рождение головки происходит в положении, когда затылок обращен кзади, к крестцу.
Этиология.
Этиологическими моментами в образовании заднего вида считаются изменения формы таза и особенности формы головки плода (например при недоношенном или мертвом плоде). Этот вариант биомеханизма родов наблюдается в I % от общего числа родов, причем значительно чаще отмечается вторая позиция плода.
Диагноз заднего вида затылочного предлежания.
Диагноз ставится при влагалищном исследовании, когда определяется, что малый родничок головки плода слагается сзади (ближе к крестцу), а большой -спереди (ближе к лонному сочленению). Точный диагноз может быть поставлен во втором периоде родов, не раннее второго момента биомеханизма.
Биомеханизм родов.
1. минимальное сгибание головки. Стреловидный шов чаще располагается в поперечном размере входа. Начало: плоскость входа в малый таз. Проводная точка (дать определение) располагается между малым и большим родничком, ближе к большому. Размер вставления: средний косой размер - от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы; равен 10 см; окружность, ему соответствующая-33 см
2. момент заключается в поступательном движении головки и неправильном внутреннем ее повороте, головка поворачивается на 90" (реже- на 45°) затылком к крестцу. Начало: плоскость широком части малого таза. Поворот заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере, малый родничок находится у копчика, а большой - под симфизом. Второй момент может осуществляться в виде правильной ротации, то есть с образованием переднего вида - в этом случае поворот будет на 45°, а дальнейший механизм родов будет протекать как при переднем виде затылочного предлежания.
3. момент биомеханизма родов заключается в дальнейшем (максимальном) сгибании головки. Когда головка доходит границей волосистой части лба до нижнего края лонного сочленения (первая точка фиксации, определение), происходит ее фиксация и дополнительно сгибание, в результате рождается затылок до подзатылочной ямки.
4. момент биомеханизма родов заключается в разгибании головки. После того как подзатылочная ямка плода подойдёт к верхушке копчика (вторая точка фиксации) головка начинает разгибаться и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди. Прорезывание головки происходит средним косым размером, который равен 10 см. Окружность-33см.
5. момент внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза, в результате они устанавливаются в прямом размере выхода из малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери при первой позиции или к правому при второй позиции.
6. момент сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза, образуется третья точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко дается остальная часть туловища. Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12см, по окружности-35см.
Особенности биомеханизма родов при заднем виде и как они проявляются клинически. Поворот головки затылком кзади (неправильная ротация) и ее прохождение по родовому каналу в заднем виде приводят к несовпадению кривизны головки и проводной оси таза, вследствие чего возникает необходимость дополнительного (максимального) сгибания головки на тазовом дне. Это требует дополнительном работы мышц матки и брюшного пресса, в результате период изгнания затягивается. Чаще возникают вторичная слабость родовой деятельности и слабость потуг.
В силу повышенной функциональной нагрузки на миометрий в родах, чаще возникают кровотечения в 3 и послеродовом периоде.
Кроме этого, прорезывание головки через вульварное кольцо большей окружностью, чем при родах в первом виде, нередко приводят к родовому травматизму (разрывы промежности).
Акушерская тактика.
Консервативное ведение родов (при отсутствии показаний к оперативному родоразрешению).
В родах: кардиомониторинг плода (непрерывная запись кардиотахограммы плода) и регистрация сократительной деятельности матки (гистерография). Профилактика слабости родовой деятельности, гипоксии плода, акушерского травматизма.
| Наименование параметра | Значение |
| Тема статьи: | Биомеханизм родов. |
| Рубрика (тематическая категория) | Медицина |
Это совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути. Нормальным является механизм родов при переднем виде затылочного предлежания, для которого характерно состояние сгибания головки над входом в малый таз, благодаря чему ко входу в малый таз обращен затылок плода.
Стреловидный шов головки плода располагается обычно в поперечном или слегка косом размере плоскости входа в малый таз.
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Различают 4 момента механизма Родов.
Первый момент - сгибание головки плода. Во входе в малый таз головка совершает движение вокруг воображаемой поперечной оси, в результате которого подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается во вход в малый таз, малый родничок располагается ниже большого. При дальнейшем продвижении по родовому каналу малый родничок следует по проводной оси таза, являясь ведущей (проводной) точкой, которая первой опускается во вход малого таза, следует проводной оси таза и первой показывается при рождении. Сгибание головки приводит к относительному уменьшению предлежащей части плода. В результате сгибания головка проходит все плоскости малого таза более свободно, своим наименьшим, малым косым размером, диаметр которого 9,5 см, с окружностью в 32 см.
Второй момент - внутренний поворот головки. Головка плода одновременно с поступательным движением поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок плода поворачивается кпереди, к лонному сочленению, а личико - кзади, к крестцу.
Третий момент - разгибание головки. Разгибание головки происходит в выходе малого таза. Согнутая головка достигает тазового дна, мышцы и фасции тазового дна оказывают сопротивление ее дальнейшему продвижению. В результате головка отклоняется к месту наименьшего сопротивления - бульварному кольцу, вращается вокруг воображаемой поперечной оси, отклоняется кпереди - разгибается.
Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики в выходе малого таза поворачиваются из поперечного размера в прямой. В начале под лонную дугу подходит переднее плечико, после фиксации которого туловище сгибается в шейно-грудном отделе, при этом рождается заднее плечико. После рождения легко рождаются туловище и ножки плода. В момент внутреннего поворота плечиков совершается наружный поворот головки. Личико плода поворачивается к бедру матери исходя из позиции плода: при первой позиции - к правому бедру, при второй позиции - к левому.
Биомеханизм родов. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Биомеханизм родов." 2017, 2018.
II. Ведение родов в период изгнания 1. Наблюдение за общим состоянием роженицы: Выясняется самочувствие, характер и сила болей, поведение роженицы. Систематически определяется пульс и артериальное давление. Оценивается степень сокращения матки и её расслабление вне... .
Тесты 1. Искусственный аборт? это прерывание беременности на сроке до 1. 10 недель 2. 8 недель 3. 15 недель 4. 12 недель 2. Привычный выкидыш? это аборт 1. на раннем сроке беременности 2. самопроизвольный два и более 3. криминальный 4. раз по медицинским показаниям 3. Масса... .
Классификация тазовых предлежаний. Ягодичное: делятся на чисто ягодичные (неполные) и смешанные ягодичные (полные).При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают ягодицы; ножки вытянуты воль туловища (тазобедренные суставы согнуты, а коленные- разогнуты). При... .
При переднеголовном предлежании головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка).Первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в... .
Биомеханизм родов при общеравномерносуженном (инфантильном, карликовом) тазе состоит из 4 моментов: I момент - вставление и максимальное сгибание головки плода. Головка своим стреловидным швом иногда вставляется в поперечный, а в большинстве случаев в косой размер... .
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания состоит в следующем. 1-й момент - вставление головки плода во вход в малый таз. Так же как и при переднем виде, головка устанавливается сагиттальным швом в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз с... .
Большое значение в родах имеет масса плода, форма и размеры головки, а также степень зрелости плода. В большинстве случаев головка является предлежащей частью, но очень важно, чтобы она еще соответствовала размерам таза.
Признаки зрелости плода:
Заключение о зрелости плода делает врач-педиатр или акушер-гинеколог. В их отсутствие это должна сделать акушерка. Длина доношенного плода больше 47 см (при нормальном развитии не более 53 см). Масса плода должна быть больше 2500 г. Оптимальной является масса 3000-3600 г. При массе 4000 г и более ребенок считается крупным, при массе 5000 г и более - гигантским. О степени зрелости можно судить по плотности костей (по данным УЗИ плода, влагалищного исследования и при осмотре новорожденного).Кожа зрелого новорожденного бледно-розового цвета, с хорошо выраженной подкожной жировой клетчаткой, множеством складочек, хорошим тургором и эластичностью, остатками сыровидной смазки, без малейших признаков мацерации.
Длина волос на головке более 2 см, пушковые волоски короткие, ногти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые хрящи упругие. Грудка выпуклая, у здорового ребенка движения активны, крик громкий, тонус активный, рефлексы хорошо выражены, в том числе искательный и сосательный. Ребенок открывает глазки. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком, у мальчиков яички опущены в мошенку, у девочек малые половые губы прикрыты большими половыми губами.
Головка зрелого плода:
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной костей, а также основной и решетчатой. Кости черепа разделяются швами, из которых наиболее необходимо знание стреловидного, или сагиттального, шва, который проходит между теменными костями и по которому определяют положение головки при затылочном вставлении.Кроме того, выделяют швы: лобный, венечный, ламбдовидный. В области соединения швов находятся роднички, из которых наибольшее значение имеют большой и малый.
Большой родничок находится на месте соединения стрелоидного, лобного и венечного швов и имеет форму ромба. Малый родничок имеет треугольную форму и находится в месте пересечения стреловидного и ламбдовидного швов. Малый родничок является проводной точкой в случае родов при переднем виде затылочного предлежания. Головка плода имеет форму, приспособленную к размерам таза.
Благодаря швам и родничкам, которые являются фиброзыми пластинками, косточки головки обладают подвижностью. При необходимости косточки даже могут заходить одна другую, уменьшая объем головки (конфигурировать). На головке принято выделять размеры, которыми головка прорезывается при различных биомеханизмах родов: малый осой размер, средний косой размер, большой косой размер, ямой размер, отвесный или вертикальный размер, два поперечных размера.
Кроме размеров головки учитывают размер плечиков, который в среднем равен 12 см при окружности 34-35 см, а также размер ягодичек, который равен 9 см при окружности 28 см.
Определение предполагаемой массы плода:
Для того чтобы оценить развитие плода и соответствие родовым путям, необходимо определить его предполагаемую массу.В современных условиях это возможно сделать при помощи ультразвукового исследования. Определяется бипариетальный размер головки, размеры конечностей, и по этим данным компьютером рассчитывается вероятная масса плода. Без УЗИ и компьютера можно использовать другие методы и формулы:
По методу Рудакова измеряют длину и ширину полуокружности пальпируемого плода, по специальной таблице определяют массу плода.
По формуле Жорданиа умножают длину окружности живота на величину высоты стояния дна матки (при доношенной беременности).
По формуле Джонсона. М = (ВДМ - 11) умножить на 155, где М - масса плода; ВДМ - высота дна матки; 11 и 155 специальные индексы.
По формуле Ланковица. Необходимо сложить величины высоты стояния дна матки, окружности живота, массы тела и роста женщины в сантиметрах, полученную сумму умножить на 10. При вычислениях берут первые 4 цифры.
Все методы для определения предполагаемой массы плода, даже использование ультразвука, дают ошибки. А использование наружных акушерских измерений дает иногда очень большие погрешности, особенно у женщин очень худых и очень толстых. Поэтому лучше использовать несколько методов и учитывать особенности телосложения.
Биомеханизм родов:
Совокупность сгибательных, поступательных, вращательных и разгибательных движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмом родов. В изучение механизма родов большой вклад внесли А. Я. Крассовский, И. И. Яковлев.При рассмотрении биомеханизма родов используют следующие понятия:
Ведущая (проводная) точка - это самая низкая точка на предлежащей части плода, которая входит в малый таз, проходит по проводной оси таза и первой появляется из половой щели.
Точка фиксации - это точка, с помощью которой предлежащая или проходящая часть плода упирается в нижний край симфиза, крестец или верхушку копчика, чтобы согнуться или разогнуться.
Момент биомеханизма родов - это наиболее выраженное или основное движение, которое выполняет в определенный момент предлежащая часть, проходя через родовой канал.
Следует различать понятия - предлежание и вставление головки плода. Предлежание - это когда головка плода не зафиксирована и стоит над входом в малый таз. Вставление - головка фиксирована к плоскости входа в малый таз малым или большим сегментом, размещена в одной из ее последующих плоскостей: в широкой, узкой части или у выхода из таза.
Итак, биомеханизм родов - совокупность движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери.
На особенности биомеханизма родов влияют предлежание, вставление, вид, форма и размеры таза и головки плода. Сначала головка плода, а потом и туловище с конечностями продвигаются по родовому каналу, ось которого проходит через центр классических плоскостей таза. Продвижению плода способствуют сокращения матки и пристеночных мышц таза.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного вставления головки плода:
I момент - вставление и сгибание головки плода. Под действием изгоняющих сил головка своим стреловидным швом вставляется в поперечный или в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Затылок и малый родничок обращены кпереди. При первой позиции головка стреловидным швом вставляется в правый косой размер, а при второй позиции - в левый косой размер плоскости входа в малый таз.В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на позвоночник плода и через него на головку. Позвоночник соединяется с головкой не в центре, а ближе к затылку (эксцентрично). Образуется двуплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, на длинном - лоб. Сила давления изгоняющих сил передается через позвоночник прежде всего на область затылка - короткое плечо рычага. Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке. Малый родничок располагается ниже большого, становится ведущей точкой. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером - малым косым (9,5 см). Этой уменьшенной окружностью (32 см) головка проходит через все плоскости таза и половую щель.
И. И. Яковлев предлагал разделять I момент на два (отдельно рассматривать вставление головки и сгибание головки). Он отмечал также, что даже при нормальных родах возможно отклонение стреловидного шва от оси таза кпереди или кзади, т. е. асинклитпическое вставление (см.: «Основные акушерские понятия»). Правда, при нормальных родах этот физиологический асинклитизм с отклонением в каждую сторону примерно на 1 см.
В качестве другого момента И. И. Яковлев выделял крестцовую ротацию, т. е. маятникообразное продвижение головки плода с попеременным отклонением сагиттального шва: то в сторону мыса {передний асинклитизм), то в сторону лобка (задний асинклитизм). Одна из теменных косточек опускается вперед, в то время как другая задерживается, а потом соскальзывает. Выравнивание головки относительно оси таза обусловлено конфигурацией костей. Вследствие маятникообразного движения головка опускается в полость малого таза.
II момент - внутренний поворот головки плода. Внутренний поворот начинается при переходе ее из широкой части малого таза в узкую и заканчивается на тазовом дне. Головка совершает поступательное движение вперед (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок поворачивается кпереди, а лоб - кзади. Когда головка опускается в полость таза, стреловидный шов переходит в косой размер: при первой позиции - в правый косой, а при второй - в левый. В выходе таза стреловидный шов устанавливается в прямом размере его. В процессе поворота затылок продвигается по дуге на 90° или 45°.
При внутреннем повороте головки стреловидный шов переходит из поперечного в косой и на тазовом дне - в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Внутренний поворот головки связывают с разными причинами. Возможно, что этому способствует приспособление продвигающейся головки к размерам таза: головка своей наименьшей окружностью проходит через наибольшие размеры таза. Во входе наибольший размер поперечный, в полости - косой, в выходе - прямой. Соответственно происходит вращение головки из поперечного размера в косой и далее в прямой. И. И. Яковлев связывал вращение головки с сокращением мышц тазового дна.
III момент - разгибание головки. Сокращение матки и брюшного пресса изгоняют плод по направлению к верхушке крестца и копчика. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди, к половой щели. Разгибание происходит после того, как область подзатылочной ямки подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки фиксации головка разгибается. При разгибании прорезываются лоб, личико и подбородок - рождается вся головка. Разгибание головки происходит во время врезывания и прорезывания ее через вульву окружностью (32 см), проходящей через малый косой размер.
IV момент- внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Во время разгибания головки плечики своим наибольшим размером (биакромиальным) вставляются в поперечный размер или в один из косых размеров таза - противоположный тому, куда вставлялся стреловидный шов головки.
При переходе из широкой части малого таза в узкую плечики, винтообразно продвигаясь, начинают внутренний поворот и благодаря этому переходят в косой, а на тазовом дне - в прямой размер выхода из малого таза. Внутренний поворот плечиков через шею передается рожденной головке. При этом лицо плода поворачивается к правому (при первой позиции) или к левому (при второй позиции) бедру матери. Затылок ребенка поворачивается к бедру матери, которое соответствует позиции плода (при первой позиции к левому, при второй - к правому).
Заднее плечико размещается в крестцовом углублении, а переднее плечико прорезывается до верхней трети (до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и упирается в нижний край симфиза. Образуется вторая точка фиксации, вокруг которой происходит боковое сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе в соответствии с направлением углубления родового канала. При этом над промежностью рождается заднее плечико, а затем полностью освобождается переднее плечико. После рождения плечевого пояса быстро и без препятствий происходит рождение туловища ребенка, менее объемистого по сравнению с головкой и плечевым поясом.
Биомеханизм родов в заднем виде затылочного вставления головки плода:
Образование заднего вида затылочного предлежания может зависеть от состояния плода (наибольшие размеры головки, плохая подвижность шейных позвонков и т. д.), от родовых путей беременной (аномалии таза или мышц тазового дна и т. д.). Задний вид нередко переходит в передний в процессе изгнания. Головка при этом совершает поворот на 135°. Однако в части случаев (1% при внутреннем повороте) головка вращается затылком к крестцу, и роды происходят в заднем виде.I момент - сгибание головки. Малый родничок становится проводной точкой. В полости таза при ротации проводной точкой становится середина между малым и большим родничками. Головка своим стреловидным швом (малый родничок сзади) вставляется в поперечный или в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Головка сгибается до среднего косого размера.
II момент - внутренний поворот головки. Начинается при переходе головки из широкой в узкую часть малого таза и заканчивается на тазовом дне. При этом может быть несколько вариантов поворота в задний или передний вид затылочного предлежания. Если первоначальный задний вид остается в этом виде, то повороты головки могут происходить таким образом:
1. При вставлении в один из косых размеров плоскости входа в малый таз головка описывает дугу в 45° или меньше; малый родничок поворачивается кзади, а большой - кпереди.
2. При вставлении головки в поперечный размер плоскости входа в малый таз она поворачивается на 90° таким образом, чтобы стреловидный шов переходил из поперечного в косой (соответственно позиции), а потом в прямой размер плоскости выхода из малого таза, при этом малый родничок поворачивается к крестцу, а большой - к симфизу.
3. Если задний вид переходит в передний вид, то поворот головки происходит таким образом:
при заднем виде второй позиции стреловидный шов поворачивается по часовой стрелке, переходя из правого косого в поперечный, потом в левый косой и, наконец, в прямой размер плоскости выхода из малого таза;
при заднем виде первой позиции стреловидный шов головки поворачивается против часовой стрелки, переходя из левого косого сначала в поперечный, потом в правый косой и, наконец, в прямой размер выхода из малого таза; при этом малый родничок описывает большую дугу - около 135° и останавливается около лонного сочленения малым родничком.
III момент - дополнительное сгибание головки плода. После окончания внутреннего поворота головка подходит под лонное сочленение границей волосистой части лба. Образуется первая точка фиксации. Головка максимально сгибается, чтобы затылочная часть опустилась как можно ниже. Прорезываются теменные и затылочный бугры.
IV момент - разгибание головки плода. После рождения теменных бугров и затылочного бугра головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью подзатылочной ямки - вторая точка фиксации. Вокруг этой точки фиксации происходит разгибание, и рождается остальная часть лба и лицо. Головка прорезывается через половую щель средним косым размером (10 см, окружность 33 см).
V момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Происходит так же, как при переднем виде затылочного предлежания. При заднем виде затылочного предлежания продвижение головки по родовым путям осуществляется с затруднениями, период изгнания бывает более длительным, чем при переднем виде. Дополнительное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил. Тазовое дно подвергается более значительному растяжению, чаще происходят разрывы промежности. В связи с длительностью периода изгнания и затрудненным продвижением головки по родовому каналу нередко возникают нарушения газообмена плода.
Влияние механизма родов на форму головки:
Головка, проходя через родовые пути, приспосабливается к форме и размерам таза матери. Под давлением стенок родового канала кости черепа надвигаются одна на другую в области швов и родничков, например, одна теменная кость заходит на другую, затылочная и лобные кости могут заходить под теменные. В результате указанных смещений происходит изменение формы головки, приспособление ее к форме и размерам родовых путей.Изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией. Чем шире швы и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации. Особенно значительной бывает конфигурация при сужении таза. Форма головки изменяется в зависимости от механизма родов. В случаях затылочного предлежания головка вытягивается в направлении затылка, принимая долихоцефалическую форму. При переднеголовном предлежании головка вытянута в направлении темени, при лобном - в направлении лба и т. д. Чаще всего конфигурация головки бывает нерезкой, не отражается на здоровье и исчезает вскоре после родов.
На предлежащей части в области проводной точки возникает родовая опухоль. Она представляет собой припухлость, отечность тканей на самом нижнем впереди идущем участке предлежащей части. Отечность тканей возникает вследствие затруднения оттока венозной крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже пояса соприкосновения. Она образуется после излития вод только у живых плодов. Усугубляется при ригидности шейки. При затылочном предлежании родовая опухоль располагается в области малого родничка и распространяется на правую или левую теменную кость в зависимости от позиции.
При первой позиции большая часть родовой опухоли находится на правой теменной кости, при второй позиции - на левой. В случаях лицевого предлежания родовая опухоль образуется на лице, ягодичного - на ягодице. При нормальных родах родовая опухоль не достигает больших размеров и исчезает через несколько дней после родов. Если период изгнания затяжной (например, при узком тазе), опухоль достигает большой величины, кожа в области опухоли становится багрово-красной. При очень быстрых родах и маленькой головке родовая опухоль бывает незначительной или не образуется совсем.
При затрудненном прохождении головки через родовые пути и оперативном родоразрешении на головке может возникнуть кровяная опухоль, или кефалгематома, которая образуется вследствие кровоизлияния под надкостницу одной, реже обеих теменных костей; она представляет собой мягковато, неправильной формы припухлость, расположенную в пределах одной кости, и не переходит за линию пограничных швов и родничков.
Родовые изгоняющие силы:
К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги.Схватки - периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки.
Потуги - присоединяющиеся к схваткам ритмические со-ращения брюшного пресса и пристеночных мышц таза и тазового дна.
Благодаря схваткам происходит раскрытие шейки матки, необходимое для прохождения из полости матки плода и пoследа, схватки способствуют изгнанию плода, выталкиванию го из матки.
Каждая схватка развивается в определенной последовательности, по правилу тройного нисходящего градиента. Сначала начинается сокращение группы клеток в одном из верхних отделов тела матки (водители ритма), сокращения распространяются на дно матки, потом на все тело матки и, наконец, а область нижнего сегмента и шейки. Сокращения матки постепенно нарастают, достигают наивысшей степени, затем происходит расслабление мускулатуры, переходящее в паузу.
Характеристика схватки: продолжительность, периодичность, сила, скорость нарастания и ослабевания, болезненность. Определяя частоту, продолжительность и силу ватки, нельзя учитывать только информацию, полученную роженицы. Женщина подсчитывает продолжительность ватки, ориентируясь на болевые ощущения. Эта субъективная информация может быть неточной.
Женщина может весьма болезненно реагировать на подпороговые предвестниковые схватки, иногда она не чувствует начала схватки или может ощущать болезненность после прекращения схватки и ее расслабления (следовая реакция). Акушерка, исследуя сократительную деятельность, располагает ладони рук с расставлен-ми пальцами на передней стенке матки (одна ладонь ближе к дну, вторая - к нижнему сегменту), т. е. контролируя сокращения во всех отделах матки. Такие сокращения и расслабления матки необходимо проконтролировать хотя бы в течение трех схваток, отметить силу, регулярность, направление распространения сокращений миометрия (тройной нисходящий градиент).
Более объективные данные дает тонометрия (регистрация сокращений матки при помощи гистерографа или токографа). Сила схватки при ультразвуковой тонометрии оценивается в мм рт. ст. При пальпаторном определении силу схватки определяют по качественному признаку (слабые, умеренные, сильные), это умение передается от учителя к ученику во время практических занятий в клинике. Болезненность схваток характеризует сама женщина. Болезненность весьма субъективно разделяют на слабую, умеренную и сильную.
В начале родов продолжительность схватки всего 20 с, к концу их - почти 1 мин. Паузы между схватками в начале родов длятся 10 мин, затем укорачиваются, к концу периода изгнания плода схватки наступают каждые 3 мин. По мере течения родов схватки становятся более сильными и болезненными. Схватки могут быть частыми, продолжительными и болезненными, но слабыми. В этом случае говорят уже об аномалиях родовой деятельности.
Различают три типа сокращений маточной мускулатуры: контракции, ретракции и дистракции.
Контракции - сокращения мышц матки, вслед за которыми следуют их расслабление, они характерны для тела матки, благодаря им плод выталкивается из плодовместилища. Контрактильные сокращения - наиболее активный вид сокращений.
Ретракции - сокращения мышц матки, которые сочетаются со смещением их. Одни волокна вдвигаются в другие, причем, после смещения они не возвращаются на место. Такие сокращения характерны для нижнего отдела матки, при них нижние мышечные волокна укорачиваются и это способствует улучшению дистракции и раскрытию шейки. Шейка и нижний сегмент растягиваются, становятся тоньше и смещаются кверху. В то же время на границе с верхними отделами матки, выше которых ретракций не наблюдается, а имеют место только контракционные сокращения, образуется пограничное, или контракционное, кольцо. Его образуют смещенные кверху мышечные волокна. Контракционное кольцо расположено выше верхнего края симфиза на столько поперечных пальцев или сантиметров, на сколько открыта шейка (это можно использовать в целях диагностики).
Дистракция - расслабление циркулярных (круговых) мышц шейки матки, что способствует раскрытию шейки матки.
Следовательно, за счет контракций плод изгоняется из плодовместилища, а за счет ретракций и дистракции происходит раскрытие шейки матки. Тело матки и шейка имеют разное строение и разную иннервацию. В области тела матки -продольное расположение волокон, а в области перешейка и шейка - циркулярное. Тело матки иннервируется симпатическими волокнами, а шейки - парасимпатическими. Поэтому, если тело матки расслабляется, то шейка закрывается (как это происходит во время беременности). В родах мышцы тела матки сокращаются, а мышцы шейки расслабляются, что и способствует изгнанию плода.
Во время схваток возрастает внутриматочное давление, а во время потуг и внутрибрюшное давление.
Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, мышцах тазового дна и параметральной клетчатке.
Потуги возникают непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их (усиливать при напряжении и ослаблять при глубоком дыхании).
Одновременное повышение внутриматочного давления (схватки) и внутрибрюшного давления (потуги) способствует продвижению плода в сторону наименьшего сопротивления, т. е. в малый таз и далее наружу.
Подробности
Биомеханизм естественных родов зависит от предлежания, от вида, от расположения проводной точки и размера прорезывания.
ВСЯ МЕХАНИКА РОДОВ проявляется ПРИ ПЕРЕХОДЕ ГОЛОВКИ В УЗКУЮ ЧАСТЬ таза!
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ
Скачать полную таблицу биомеханизмов родов.
Скачать таблицу по предлежаниям и причинам их формирования.
(Таблицы с полосой прокрутки. На мобильных устройствах перемещайте таблицу сдвигом вправо/влево)
Виды предлежания, причины их формирования и течение беременности при каждом виде предлежания.
УЗКИЙ ТАЗ - 4 степени:
I – меньше чем на 2 см
II – на 2-3,5 см
III – на 3,5-4,5
IV – больше чем на 4,5 см
МЕХАНИЗМ ПРИ ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ
:
Асинклитическое вставление головки (проводная точка – передняя теменная кость)
Механизм как в переднем виде затылочного предлежания (в заднем – высокое стояние головки, клинически узкий таз): внутренний поворот (иногда его нет, т.к. головка сразу устанавливается в прямом размере = высокое прямое стояние), разгибание, наружный поворот.
МЕХАНИЗМ ПРИ ПРОСТОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ:
Продолжительное стояние головки саггитальным швом в поперечном размере входа
Небольшое разгибание (большой родничок на уровне или ниже малого, т.к. так проходит истинную конъюгату малым поперечным размером)
Асинклитическое вставление головки (передний (негелевский) асинклитизм чаще заднего (литцмановский)). Далее соскальзывание головки с мыса, её сгибание и роды как в переднем виде затылочного предлежания (внутренний поворот (при переходе в узкую часть), разгибание(на выходе), наружный поворот).
Часто не происходит внутреннего поворота (места нет) – низкое поперечное стояние головки, при этом роды невозможны.
МЕХАНИЗМ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ
:
Выраженное сгибание головки во входе в таз
Максимальное сгибание головки при переходе в узкую часть
Резкая долихоцефалическая конфигурация
*ПОСОБИЕ ПО ЦОВЬЯНОВУ ПРИ ЧИСТОЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ
(ассистент давит на дно матки, чтобы сгибать головку)
Цель – удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу (профилактика разгибания головки и запрокидывания ручек)
После прорезывания ягодиц их захватывают так, чтобы большие пальцы на бедрах, а 4 пальца – на крестце.
По мере рождения туловища перебирать руками вверх (к половой щели), направляя ягодицы несколько кзади.
Рождение передней ручки, затем задней. Потом головы.
Если рождение головы затруднено – ПРИЕМ МОРИСО-ЛЕВРЕ-ЛАШАПЕЛЬ (туловище плода – на предплечье, II и III палец – в рот и за ниж. чел.)
*КЛАССИЧЕСКОЕ РУЧНОЕ ПОСОБИЕ
Цель – освободить запрокинутые ручки.
После рождения до нижних углов лопаток, каждая ручка выводится одноименной рукой акушера (за локоть II-III пальцем), другая рука держит ножки кверху. Сначала – задняя, потом переводим переднюю в заднюю (спинкой вперед) и освобождаем её.
РУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МАТКИ И ОТДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА, ВЫСКАБЛИВАНИЕ
Показания к отделению последа – кровотечение в 3 периоде + признаки неотделения; задержка последа более 30 мин без кровотечения
Показания к ручному обследованию – дефекты плаценты и оболочек, контроль после операций и долгих родов, гипо/атон. кровотечения
Под обезболиванием, в стерильных перчатках. Опорожнить мочевой пузырь. Левой рукой развести половые губы, правой – «рука акушера» во влагалище и затем в матку. Левую руку на дно матки.
Показания к выскабливанию – позднее послеродовое кровотечение
Под обезболиванием, обработать родовые пути, обнажить шейку ложкообразными зеркалами, фиксировать и низвести её на пулевых щипцах. В полость матки ввести тупую кюретку, произвести выскабливание.
Биомеханизм родов - это совокупность всех движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути матери. Во время поступательных продвижений плод также производит вращательные и сгибательные движения, а также разгибательные. Биомеханизм родов - это совокупность всех движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути матери. Во время поступательных продвижений плод также производит вращательные и сгибательные движения, а также разгибательные.
Затылочное предлежание характеризует 96% всех происходящих в последнее десятилетие родов. От вида предлежания будет зависеть весь биомеханизм будущих родов. Затылочное предлежание характеризует 96% всех происходящих в последнее десятилетие родов. От вида предлежания будет зависеть весь биомеханизм будущих родов.
Во время затылочного предлежания головка плода располагается в согнутом состоянии, а самой низко находящейся областью является затылок. Существует два вида подобного расположения плода: Во время затылочного предлежания головка плода располагается в согнутом состоянии, а самой низко находящейся областью является затылок. Существует два вида подобного расположения плода: - задний вид затылочного предлежания - передний вид затылочного предлежания внутренний поворот головки происходит так, что затылок поворачивается кпереди (к симфизу), а лоб и лицо кзади (к крестцу).
Первый момент - сгибание головки - происходит на границе широкой и узкой части малого таза. По мере раскрытия шейки матки и усиления внутриматочного давления, передаваемого по позвоночнику, головка сгибается в шейном отделе. В норме головка сгибается настолько, насколько это необходимо для ее прохождения по плоскостям таза до узкой части. При сгибании уменьшается размер головки, которым она должна пройти через плоскости таза. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему. Первый момент - сгибание головки - происходит на границе широкой и узкой части малого таза. По мере раскрытия шейки матки и усиления внутриматочного давления, передаваемого по позвоночнику, головка сгибается в шейном отделе. В норме головка сгибается настолько, насколько это необходимо для ее прохождения по плоскостям таза до узкой части. При сгибании уменьшается размер головки, которым она должна пройти через плоскости таза. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. 1. Сгибание головки (первый момент).А - вид со стороны передней брюшной стенки; Б - вид со стороны выхода таза (стреловидный шов в поперечном размере таза). 2. Начало внутреннего поворот головки (второй момент)А - вид со стороны передней брюшной стенки; Б - вид со стороны выхода таза (стреловидный шов в правом косом размере таза). 3. Завершение внутреннего поворота головки.А - вид со стороны передней брюшной стенки; Б - вид со стороны выхода таза (стреловидный шов стоит в прямом размере таза).
Второй момент - внутренний поворот головки - совершается вокруг продольной оси в узкой части полости таза и обусловлен формой родового канала. При этом затылок приближается к лонному сочленению. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров переходит в прямой размер плоскости выхода малого таза. Подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением и образует первую точку фиксации. Клиническим проявлением завершенного внутреннего поворота является врезывание головки в бульварное кольцо. Второй момент - внутренний поворот головки - совершается вокруг продольной оси в узкой части полости таза и обусловлен формой родового канала. При этом затылок приближается к лонному сочленению. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров переходит в прямой размер плоскости выхода малого таза. Подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением и образует первую точку фиксации. Клиническим проявлением завершенного внутреннего поворота является врезывание головки в бульварное кольцо.
Третий момент - разгибание головки - происходит в плоскости выхода таза. Мышечно-фасциальный отдел тазового дна способствует отклонению головки плода к лону. Головка разгибается вокруг точки фиксации. Клинически этот момент соответствует прорезыванию и рождению головки. Третий момент - разгибание головки - происходит в плоскости выхода таза. Мышечно-фасциальный отдел тазового дна способствует отклонению головки плода к лону. Головка разгибается вокруг точки фиксации. Клинически этот момент соответствует прорезыванию и рождению головки.
Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный или один из косых размеров входа в малый таз и винтообразно продвигаются по родовому каналу. Затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает под лонную дугу. Между передним плечиком на границе средней и верхней трети плеча в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации. Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный или один из косых размеров входа в малый таз и винтообразно продвигаются по родовому каналу. Затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает под лонную дугу. Между передним плечиком на границе средней и верхней трети плеча в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации.
Пятый момент - сгибание туловища в шейно- грудном отделе позвоночника. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение всего плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее несколько задерживается копчиком и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую (огурцевидную) форму за счет конфигурации. Пятый момент - сгибание туловища в шейно- грудном отделе позвоночника. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение всего плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее несколько задерживается копчиком и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую (огурцевидную) форму за счет конфигурации.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания В 0,5-1% затылочных предлежании ребенок рождается в заднем виде. Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания В 0,5-1% затылочных предлежании ребенок рождается в заднем виде. Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.
Первый момент - сгибание головки в плоскости входа или в широкой части малого таза. Головка при этом вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере. Проводной точкой является малый родничок. Второй момент - внутренний поворот головки при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Стреловидный шов переходит из косого в прямой размер, затылок обращен кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком. Первый момент - сгибание головки в плоскости входа или в широкой части малого таза. Головка при этом вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере. Проводной точкой является малый родничок. Второй момент - внутренний поворот головки при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Стреловидный шов переходит из косого в прямой размер, затылок обращен кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком.
Третий момент - максимальное дополнительное сгибание головки после поворота головки, когда передний край большого родничка подходит к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации осуществляются дополнительное сгибание головки и рождение затылка.
Четвертый момент - разгибание головки. После образования точки фиксации (подзатылочная ямка) под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания. Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Шестой момент - сгибание туловища в шейно- грудном отделе позвоночника. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение всего плечевого пояса плода. Четвертый момент - разгибание головки. После образования точки фиксации (подзатылочная ямка) под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания. Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Шестой момент - сгибание туловища в шейно- грудном отделе позвоночника. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение всего плечевого пояса плода.
