Блокада двигательных ветвей тройничного нерва. Невралгия тройничного нерва блокада что это

Возникновение и развитие такого важного способа обезболивания, как блокады , основано на опытах алкоголизации тройничного нерва и отчасти в Гассерова узла (это ganglion Gasseri), при , произведенных Schlosser, Ostwalt, Wright, Bodin, Keller и др. Эти опыты послужили основой для блокады тройничного нерва и для глубоких инъекций в отдельные ветви n. trigeminus на основании черепа, до гассерова узла включительно. Разработали методику этого ценного способа обезболивания главным образом Braun, Peuckert, Offerhaus и Hartel, но и в других местах работали над этим вопросом: Георг Гиршель одновременно сообщил о нескольких удачных блокадах ветвей тройничного нерва в Гейдельбергской хирургической клиники.

В начале 20 века опубликованы, главным образом Hartel, обширные опыты в этой области и ему принадлежит заслуга применения местного обезболивания гассерова узла. Уже давно местная анестезия, благодаря своему необыкновенному развитию, сделалась специальной областью, требующей для правильного выполнения достаточного опыта, но теперь этот опыт еще более необходим, после того, как обезболивание тройничного нерва и гассерова узла выделилась до некоторой степени в специальный раздел регионарного обезболивания. Без ловкости и опыта в этой области невозможна надежная и безопасная анестезия. Для этого безусловно необходимо основательное знание хода ветвей и иннервации ими отдельных областей головы. При обучении выполнения блокады, навряд ли можно обойтись без хорошей модели или черепа, по которым устанавливается направление вводимой иглы и глубина, на которую она должна проникнуть.

Как обезболить тройничный нерв?

Блокада первой ветви тройничного нерва

Первая ветвь тройничного нерва — n. ophtalmicus делится на три ветви:

1. n. frontalis,
2. n. lacrymalis,
3. n. nasociliaris.

Блокада этих отдельных ветвей, согласно методам, описанным Брауном и Пеакертом заключается в инъекции местного анестетика, в частности , в орбиту соответственно ходу этих нервов, снаружи от мышечного покрова глазного яблока — bulbus oculi.

Повреждения глазного яблока легко избежать, если придерживаться предложенных правил. Для этого используются прямые длинные иглы; использование изогнутых разновидностей, как это некоторыми рекомендовалось, не нужно, и Браун от этого предостерегал еще в начале 20 века. Инъекция в отдельные нервные окончания первой ветви тройничного нерва выполняется как раз в тех местах, где по анатомическому строению костной впадины орбиты имеются наилучшие и самые надежные пути для проведения иглы. Острие последней должно проникнуть в орбиту при ведении по кости, а это возможно только там, где костная стенка орбиты более плоска и не слишком вогнута. Такие места находятся на латеральной и на верхней части медиальной стенки орбиты; на нижней стенке ее также находится большей частью плоская костная поверхность, так что и здесь можно проводить блокаду. Фото ниже показывает введенные иглы для медиальной и латерательной инъекций орбиты.

Медиальной инъекцией обезболиваются разветвления n. nasociliaris и nn. ethmoidales; латеральной инъекцией — n. frontalis и n. lacrymalis.

Точки уколов для этих трех инъекций орбиты изображены на фото ниже.

Блокада первой ветви тройничного нерва через латеральную инъекцию орбиты

У точки «a», лежащей над самым латеральным углом глаза, делается латеральная инъекция, для анестезии n. frontalis и n. lacrymalis.

По Брауну вкалывают иглу в этой точке так, чтобы ее кончик, попав на кость, не сходил более с кости и затем вводят иглу на глубину 4½-5 см к fissura orbitalis super. Здесь наталкиваются на верхнюю стенку орбиты, так что дальнейшее продвижение острия, невозможно. Браун здесь вводит 5 мл 1 % раствора новокаина с адреналином в окружность fissura orbitalis superior; Hartel советует проникать максимально на глубину 3 см и лишь тогда инъецировать местный анестетик.

При этой латеральной инъекции орбиты, возникает анестезия кожи у латерального угла глаза, у медиального угла глаза, на верхнем веке, на лбу и темени; кроме того возникает обезболивание конъюнктивы латеральной и медиальной части верхнего века и части конъюнктивы нижнего века.

Блокада первой ветви тройничного нерва через медиальную инъекцию орбиты

При медиальной инъекции орбиты, для обезболивания nn. ethmoidales точкой укола будет точка «b». Она лежит, по Брауну, выше на палец над внутренним углом глаза (смотрите фото выше).

Игла вводится здесь, под контролем ощупывания острием кости, на глубину 4-5 см в горизонтальном направлении. Браун вводит здесь 5 мл 1 % раствора новокаина с адреналином, в расчете на медиальную и верхнюю стенку орбиты.

По Hartel для блокады n. ethmoidalis ant., иннервирующего верхнюю и переднюю часть слизистой оболочки носа и кожу кончика носа, игла должна быть введена около 2 см вглубь. Этой глубины не хватает, чтобы достигнуть n. ethmoidalis post., который снабжает задние ячейки решетчатой кости и полость клиновидной. Так как при более глубоком введении в направлении foramen ethmoidale post, попадают слишком близко к , то Хартель предлагает производить медиальную инъекцию орбиты, не глубже 3 см, рассчитывая на диффузию раствора на большую глубину.

После инъекции в орбиту, наблюдается по опыту Брауна быстро проходящая protrusio bulbi с отеком верхнего века. Осложнений при этом не бывает. Так как инъекция орбиты производится по Брауну вдоль костной стенки вне circulus tendineus и мышечной воронки bulbus oculi, то влияния на n. opticus и на nn. ciliares не наблюдалось. По Кределю, в связи с инъекцией орбиты, отмечалось появление амавроза, длящегося около десяти минут. Оно могло быть вызвано адреналином или самим местным анестетиком. Войно-Ясенецкий наблюдал проходящий амавроз, который наступил только день спустя после операции и был вызван воспалительным отеком орбиты. Этот случай должен рассматриваться как следствие местной анэстезии, произведенной по поводу эмпиемы лобной пазухи.

Ретробульбарная блокада

Для анестезии глазного яблока при энуклеации или экзентерации, необходимо производить ретробульбарную блокаду nn. ciliares и ggl. ciliare.

Lowenstein с этой целью вкалывал иглу у середины латерального края орбиты, на глубину 4½ см в орбиту, между глазным яблоком и конъюнктивой; здесь он, поворачивал иглу в медиальную сторону, подходил к n. opticus и ganglion ciliare. Он вводил здесь 1 мл 1% раствора кокаина с адреналином. Далее он вводил ½ мл того же раствора вокруг глазного яблока.

Siegrist инъецировал изогнутыми иглами ретробульбарную клетчатку кругом, из четырех точек укола конъюнктивы.

Mende для ретробульбарной блокады рекомендовал вводить за глазное яблоко иглу из двух точек укола, височной и носовой, вблизи места входа зрительного нерва и nn. ciliares; он вводил около 2 мл 1 или 2% раствора новокаина с адреналином. Кроме того вводилось 1 мл того же раствора субконъюнктивально около места прикрепления прямой мышцы.

Seidel инъецировал 1-2 мл 1 % раствора новокаин с адреналином субконъюнктивально, вокруг глазного яблока. Затем он вводил из четырех точек 1 мл раствора ретробульбарно сквозь конъюнктиву и 1 мл того же раствора во время проникания иглы в ретробульбарную ткань.

Блокада второй ветви тройничного нерва

Вторая ветвь тройничного нерва — n. maxillaris, при ее прохождении на основании черепа через foramen rotundum, может быть достигнута инъекционной иглой различными путями. Этот нервный ствол, проходит в горизонтальном направлении из foramen rotundum в крылонебную ямку, которую он проходит в направлении canalis infraorbitalis. Пройдя этот канал, он появляется как n. infraorbitalis из одноименного отверстия.

Можно теперь попасть во вторую ветвь тройничного нерва у foramen rotundum или на внутриглазничном пути, или как пробовали прежде, вкалывая иглу под скуловую дугу и продвигая ее вдоль задней поверхности верхней челюсти в fossa pterygopalatina.

Глазничный путь, по данным Hartel, был сперва предложен Payer, но приведен в исполнение и методически разработан первым. Хартель называет этот путь «осевой пункцией foramen rotundum».

Если на черепе, на латеральной части нижнего края глазницы проводят иглу прямо вглубь, то попадают через fissura inferior в canalis infraorbitalis, между клиновидной костью и верхней челюстью; в конце этого канала лежит foramen rotundum. Сначала игла натыкается на некоторое препятствие у planum pterygoideum клиновидной кости.

Если теперь вести иглу вдоль этого препятствия вверх и на середине, то достигается foramen rotundum.

Расстояние foramen rotundum от нижнего края глазницы, равно, приблизительно 4-5 см.

Так как foramen rotundum очень узко и полностью заполнен n. maxillaris, то игла встречает сильное противодействие и инъекция требует достаточного давления. Если попасть в нерв, то пациент чувствует боль расходящуюся по области иннервации второй ветви тройничного нерва.

Внутриглазничная блокада второй ветви тройничного нерва по Хартелю

Орбитальная блокада второй ветви тройничного нерва в foramen rotundum

По Хартель техника внутриглазничной блокады n. maxillaris в foramen rotundum следующая:

Игла вкалывается на нижнем крае глазницы, посередине между sutura zygomaticomaxillaris наружным нижним краем глазницы. Указательным пальцем левой руки глазное яблоко оттесняется кверху и игла проводится между пальцем и нижней стенкой глазницы сагиттально и горизонтально вглубь, пока она после прохождения fissura orbitalis inferior не наткнется на глубине 4-5 см на planum pterigoideum клиновидной кости. От этого костного препятствия нащупывается проход вглубь по направлению вверх и внутрь пока не появятся жалобы на боль иррадиирующую в область n. maxillaris. Попав иглою в foramen rotundum, ее проводят в него еще на несколько миллиметров и инъецируют при некотором давлении ½ мл 2% раствора новокаин с адреналином. При удавшейся инъекции наступает тотчас же обезболивание всей области, иннервируемой второй ветвью тройничного нерва.

Направление вводимой иглы показано на фото выше стрелкой.

Осложнения

При правильной технике могут быть избегнуты повреждения как глазного яблока, так и n. opticus, но по Hartel возможны гематомы. Глазничный путь ко второй ветви тройничного нерва проходим лишь у 90% черепов.

Блокада второй ветви тройничного нерва по Брауну

Блокада второй ветви тройничного нерва в foramen rotundum с уколом под скуловой дугой

Блокада n. maxillaris в fossa pterygopalatina из точки укола, лежащей под скуловой дугой, была выполнена впервые Matas в 1900 году. Schlosser использовал этот метод для алкоголизации тройничного нерва при невралгии, a Браун (Braun) применил эту технику для местной анестезии.

По Hartel, только в 33% случаев удается этим путем проникнуть острием иглы в foramen rotundum, в большинстве же случаев действие блокады объясняется прониканием местного анестетика к нерву через диффузию в рыхлой жировой ткани fossa pterygopalatina.

По Брауну техника блокады n. maxillaris с нижнего края скуловой дуги следующая:

Игла вкалывается под нижним углом скуловой кости и продвигается внутрь и кверху. Она скользит вдоль tuber maxillare и если он слишком изогнут, то точка укола должна быть выбрана более кзади. Иногда игла цепляется за большое крыло клиновидной кости; тогда нужно осторожно изменить направление. На глубине 5-6 см попадают в ямке на нерв.

Браун инъецировал в это место при незначительном продвижении и вытягивании иглы 5 мл 1% раствора новокаин с адреналином. При вытягивании он вводил еще 5 мл того же раствора за верхнюю челюсть, чтобы вызвать сжимание ветвей art. maxillaris. Если попасть правильно в n. maxillaris, то пациент опять же чувствует распространенную боль в лице. Если продвижение иглы вдоль tuber maxillare представляет затруднения, то приходится при некоторых обстоятельствах сделать новый укол, более под серединой скуловой кости и водить двойную дозу раствора новокаина с адреналином, то есть 10 мл 1% раствора, чтобы анестетик мог путем диффузии достигнуть нерва.

На фото выше игла вколота в foramen rotundum из под скуловой дуги; стрелка показывает направление.

Особенности

Перед инъекцией рекомендуется, как и при всех блокадах ветвей тройничного нерва, ориентироваться предварительно по черепу и наметить направление иглы. Последнее легко фиксировать при обезболивании 2 ветви тройничного нерва, линией которая представляется проведенной от 1 или 2 малого коренного зуба нижней челюсти, косо через череп на середину черепной крышки.

Руководство этой направляющей линией (смотрите фото выше) часто очень полезно анестезиологам. Техника этого метода подхода к foramen rotundum сравнительно проста, надежна и поэтому рекомендуется многими специалистами.

Блокада верхнечелюстного нерва по Ostwalf

Следует еще упомянуть о методе обезболивания n. maxillaris по Ostwalf, который вкалывает иглу со стороны полости рта за последним моляром и продвигает ее вперед вдоль planum infratemporale, попадая в fossa pterygoidea.

Блокада верхнечелюстного нерва по Offerhaus

Следующий метод обезболивания верхнечелюстного нерва — по Offerhaus. Он измеряет циркулем расстояние между серединами обеих скуловых дуг и, вычитая из полученного измерения расстояние между верхними альвеолярными отростками за коренными зубами, определяет на сколько отстоит foramen rotundum от своей точки укола. Последняя находится или над или под серединой скуловой кости.

Блокада третьей ветви тройничного нерва

Третья ветвь тройничного нерва, область чувствительной иннервации которой уже был рассмотрен в одной из статей на нашем сайте, выходит на основание черепа через foramen ovale.

Блокада нижнечелюстного нерва по Ostwalt

Ostwalt, чтобы сделать алкоголизацию тройничного нерва, вводил изогнутую под углом иглу при открытом рте за третьим верхним моляром через m. pterygoideus и достигал foramen ovale.

Блокада нижнечелюстного нерва по Schltisser

Schltisser применяет, также для целей алкоголизации третьей ветви n. trigeminus, другой способ. Он вводит иглу у переднего края m. masseter, прокалывает щеку и достигает полости рта. Здесь он нащупывает иглу посредством введенного в рот пальца, и проталкивает ее дальше, к большому крылу клиновидной кости. Острие должно находиться теперь в нескольких миллиметрах от foramen ovale. Способ этот тем плох, что при неправильном выполнении блокады можно проколоть слизистую оболочку рта.

Блокада нижнечелюстного нерва по Брауну

Harris, Alexander, Offerhaus и Braun избирают для достижения foramen ovale поперечный путь.

По Брауну точка укола лежит под серединой скуловой кости. Игла продвигается в косом направлении в череп. И тут лучше всего иметь около себя макет черепа, на котором косое направление фиксировано другой иглой.

Техника

Игла вкалывается до proc. pterygoideus; ее острие отстоит теперь приблизительно на 1 см от foramen ovale. Глубина вколотой иглы отмечается, и последняя тогда вытягивается до подкожной клетчатки, поворачивается на небольшой угол назад и вводится опять на ту же глубину. Тогда ее острие находится у foramen ovale.

В тот же момент, пациент ощущает боль, распространяющуюся в нижнюю челюсть. В этом месте Браун вводил 5 мл раствора новокаина с адреналином. Эта техника, используемая Брауном, очень легка в исполнении и надежна, но, как указал Hartel, вариации основания черепа могут иногда создавать препятствия.

Блокада нижнечелюстного нерва по Hartel

Блокада третьей пары тройничного нерва у foramen ovale (штрихованная стрелка обозначает наклон иглы, необходимый, чтобы подойти к ganglion). Блокада гассерова узла (ganglion Gasseri).

Очень достоин внимания метод достигать foramen ovale спереди, разработанный Hartel и рекомендуемый для блокады гассерова узла (ganglion Gasseri). Этот метод аналогичный технике Schltisser с успехом применялся автором довольно продолжительное время. Он отличается от техники Schltisser тем, что избегается прокалывание иглой слизистой оболочки рта. Канюля проводится к tuber maxillae под скуловой костью по щеке, на высоте верхних моляров, между восходящей ветвью нижней челюсти и tuber maxillare к planum infratemporale. Hartel пользовался этим путем, чтобы пройти через foramen ovale к гассерову узлу.

Данный метод Хартеля, одинаковый для блокады третьей ветви тройничного нерва и гассерова узла, состоит в следующем:

На щеке, на высоте альвеолярного края второго верхнего моляра, под скуловой дугой накладывается широкий желвак, так что точка укола может быть при желании немного изменена. Здесь вкалывается в кожу длинная тонкая игла, около 10 см длины. Указательный палец левой руки вводится в полость рта; правая рука управляет иглой. При дальнейшем продвижении последней, острие проходит между краем нижней челюсти и tuber maxillare. Благодаря тому, что игла с помощью введенного в рот пальца обходит вокруг m. buccinator, слизистая оболочка полости рта остается неповрежденной. Если теперь игла попадает в fossa infratemporalis, то прокалывается m. pterygoideus externus и достигается planum infratemporale.

Достигнутая глубина должна равняться 5-6 см. Это место легко отметить.

Особенности

Лучше всего перед инъекцией измерить длину иглы и испробовать расстояние на черепе. Тут же устанавливается одновременно и направление оси иглы. Не зная этого направления нельзя с уверенностью попасть в foramen ovale.

Hartel делал на своей игле небольшой подвижный указатель, который фиксировался на любом расстоянии. Такое дополнение без сомнений облегчает всю блокаду третьей ветви тройничного нерва, но оно не обязательно.

Очень важно отметить помимо глубины направление вводимой иглы. По Hartel, при рассматривании спереди, продолженная в воображении ось проходит через зрачок глаза, одноименной стороны. При рассматривании же сбоку игла указывает на tuberculum articulare скуловой дуги, то есть продолженная в воображении ось, проходит через эту точку.

В fossa infratemporalis перекрещивается arteria maxillaris interna. Опасность ее поранить или последствия при случайном повреждении не очень велики. При использовании тонких игл и при прямом умелом вкалывании их, не случается осложнений с артерией. Хартель и Георг Гиршель в своей практике ни разу не наблюдали гематомы.

Перед продвижением иглы из fossa infratemporalis в foramen ovale, для того, чтобы ориентироваться относительно глубины проникновения, Hartel устанавливал указатель на своей игле на 1,5 см от уровня кожи у места укола.

При желании блокировать n. mandibularis тройничного нерва у foramen ovale, без проникания в костный канал к гассерову узлу, нет надобности вводить иглу так круто, как выше описано, и ее нужно вкалывать под скуловой дугой в более горизонтальном направлении к protuberantia occipitalis.

На фото выше игла введена под скуловой дугой в foramen ovale. Ось, которая отмечена стрелкой, указывает на protuberantia occipitalis externa. Это направление легко отметить на черепе и запомнить. Внешняя точка укола на щеке находится приблизительно на 2,5 см кнаружи от угла рта.

Георг Гиршель по этому методу всегда достигал с успехом третьей ветви тройничного нерва у foramen ovale. При рассматривании спереди направление иглы то же, как и при методе, приведенном Hartel, острие удлиненной в воображении иглы, указывает на зрачок того же глаза (фото ниже).

Направление иглы при блокаде тройничного нерва (n. mandibularis) в foramen ovale (при рассматривании спереди)

При методе введения иглы через foramen ovale к ganglion Gasseri, как это было выше описано по Hartel, направление воображаемой оси при рассмотрении сбоку иное. Игла имеет более крутой ход, как видно на фото , где она зарисована в виде стрелы, проходящей через foramen ovale. Кверху направление ведет больше к темени черепа, в то время как внизу оно ведет удлиняясь к foramen mentale нижней челюсти. Это изменение направления зависит от анатомического строения костного канала для третьей ветви тройничного нерва, который открывается в более крутом направлении.

Для обезболивания третьей ветви тройничного нерва достаточно 5 мл 1-2% раствора анестетика. При правильном попадании иглой в нерв, пациент указывает на боль, распространяющуюся на язык и нижнюю челюсть.

9107 0

Блокада двигательных ветвей тройничного нерва по Егорову

Среди многочисленных способов блокады ветвей нижнеиелюстного нерва широкое распространение получили подскуловые методы.

Этот подход является сравнительно коротким и более доступным для продвижения иглы к ветвям тройничного нерва.

При изучении анатомических препаратов и гистотопографических срезов автор установил, что под нижним краем скуловой дуги послойно располагаются кожа, подкожная жировая клетчатка, иногда околоушная слюнная железа, жевательная и височная мышцы.

Соответственно задней половине вырезки нижней челюсти между внутренней поверхностью височной мышцы и наружной поверхностью нижнего отдела одноименной кости располагается узкая прослойка клетчатки, которая идет постепенно расширяясь книзу и на уровне вырезки нижней челюсти отделяет медиальную поверхность жевательной и височной мышц от латеральной крыловидной мышцы.

Ширина прослойки клетчатки крыловидно-височного пространства на препаратах взрослых колеблется от 2 до 8 мм. На препаратах новорожденных она представлена в виде узкого слоя шириной 1-2 мм. Полоса этой клетчатки внизу сливается с клетчаткой крыловидно-челюстного пространства, последняя доходит до нижнего края нижнечелюстного отверстия.

Сверху тонкая прослойка клетчатки иногда располагается между основанием черепа и латеральной крыловидной мышцей, а также между верхней и нижней головками этой мышцы. В описанных слоях клетчатки располагаются двигательные ветви нижнечелюстного нерва.

Следует отметить, что расстояние от наружной поверхности нижнего края скуловой дуги до клетчатки верхнего отдела крыловидно-височного пространства у взрослых людей подвержено весьма значительным индивидуальным колебаниям (15-35 мм) (П. М. Егоров).

Существующие подскуловые способы блокады ветвей нижнечелюстного нерва (Берше и др.) не учитывают широкого диапазона изменчивости пространственных соотношений между органами и тканями, расположенными по пути продвижения иглы. Проведенные автором исследования позволяют внести определенную точность в методику блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва со стороны нижнего края скуловой дуги и у каждого пациента индивидуализировать глубину вкола иглы и.депонировать раствор анестетика только в клетчатке крыловидно-височного пространства.

Автор установил, что в качестве ориентира для выключения двигательных ветвей нижнечелюстного нерва со стороны нижнего края скуловой дуги целесообразно использовать латеральную поверхность чешуи височной кости, находящейся почти в одной вертикальной плоскости с клетчаткой крыловидно-височного пространства.

Сущность этого способа заключается в следующем: пациент находится в стоматологическом кресле. Голова его повернута в противоположную сторону. Большим пальцем левой руки врач определяет расположение головки нижней челюсти и переднего ската суставного бугорка. Для этого он просит пациента открыть и закрыть рот, подвигать нижней челюстью из стороны в сторону.

Определив расположение суставного бугорка, врач просит пациента закрыть рот, затем, не снимая пальца с суставного бугорка, обрабатывает кожу спиртом или настойкой йода. Под нижний край скуловой дуги он вкалывает иглу непосредственно кпереди от основания суставного бугорка и продвигает ее несколько вверх (под углом к коже в 65-75°) до контакта с наружной поверхностью чешуи . (рис. 27,1), отмечает глубину погружения иглы в мягкие ткани и извлекает ее до скуловой дуги на себя. Затем устанавливает иглу перпендикулярно к коже или несколько книзу и вновь погружает ее в мягкие ткани на отмеченное расстояние (рис. 27,2; 28).

Рис. 27. Путь, проходимый иглой, при блокаде двигательных ветвей тройничного нерва по Егорову. Схема среза, проведенного во фронтальной плоскости через правую половину головы взрослого человека впереди суставного бугорка.
1 - определение глубины погружения иглы (до упора в чешую височной кости); 2 - положение иглы при введении раствора анестетика у подвисочного гребня; 3 - жевательная мышца; 4 - ветвь нижней челюсти; 5 - скуловая дуга; 6 - височная мышца; 7 - медиальная крыловидная мышца; 8 - латеральная крыловидная мышца; 8 - крыловидно-челюстное пространство; 9 - крыловидно-челюстное пространство; 10 - парафарингеальное пространство; 11 - подчелюстная слюнная железа.

Рис. 28. Положение шприца при введении раствора анестетика (по Егорову).

Конец иглы оказывается у вершины подвисочного гребня, в крыловидно-височном клетчаточном пространстве. Здесь проходят нервы, в крыловидно-височном клетчаточном пространстве. Здесь проходят нервы, иннервирующие височную и жевательные мышцы. По щелевидному промежутку, отделяющему верхнюю головку латеральной крыловидной мышцы от основания черепа, имеется прямая связь с клетчаткой подвисочной ямки, в которой располагаются другие двигательные и чувствительные ветви нижнечелюстного нерва.

Для выключения двигательных ветвей нижнечелюстного нерва с целью снятия спазма и боли в жевательных мышцах вполне достаточно ввести 1-1,5 мл 0,5% раствора анестетика без сосудосуживающих веществ. Анестетик вводят медленно, в течение 2-3 мин.

К концу введения анестетика пациенты нередко отмечают значительное улучшение открывания рта, уменьшение или прекращение боли в покое и при движениях нижней челюсти. Благоприятные результаты, наступившие после блокады двигательных ветвей тройничного Нерва, подтверждают диагноз синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Одновременно эта блокада является хорошей лечебной процедурой, снимающей боль на 1,5-2 ч, иногда на более длительный период времени. Однако чаще менее интенсивная тупая боль появляется вновь. Проведение 4-6 блокад с интервалом в 2-3 дня наряду с другими способами лечения (лечебная гимнастика, аутогенная тренировка и др.) приводит к прекращению болей и восстановлению полного объема движений нижней челюсти.

Депо анестетика создают в зоне расположения сосудисто-нервных пучков жевательной, височной, латеральной крыловидной мышц. Это обстоятельство имеет немаловажное значение, так как в области введения раствора анестетика в течение 48-72 ч отмечается местное повышение температуры на 1-2°С.

Простота техники и отсутствие осложнений при проведении более 5 тысяч блокад убедили нас в высокой эффективности этого диагностического и лечебного метода. После проведения курса лечения блокадами у 32 % пациентов с резким болевым синдромом мы наблюдали прекращение болей и нормализацию функций височно-нижнечелюстного сустава на длительный период времени.

У пациентов со слабо выраженными симптомами синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (небольшая боль или щелканье в суставе и др.) мы отмечали благоприятные результаты от медикаментозной терапии, лечебной физической культуры и других способов лечения без блокады двигательных ветвей тройничного нерва слабыми растворами анестетика.

П.М. Егоров, И.С.Карапетян

Так как при невралгии тройничного нерва могут происходить изменения в самом внутреннем волокне, то прием классических обезболивающих препаратов может не оказать нужный эффект. В таком случае помочь может метод под названием блокада тройничного нерва. Она представляет собой медицинскую процедуру, направленную на устранение болевого синдрома, вызванного воспалительным процессом.

При первых признаках воспаления тройничного нерва, лечение сначала начинают с приема противосудорожных, противовоспалительных, спазмолитических препаратов.

Процедура блокады назначается в следующих случаях:

• Расширены кровеносные сосуды;
• Сильно повышена потливость;
• Покрасневшие кожные покровы.

Самая частая причина выражается в сильном болевом синдроме, который препятствует нормальной жизнедеятельности пациента. Так, например, боль может возникать при самых обыденных процессах, таких как: пережевывание пищи, чистка зубов, во время разговора. В этом случае, блокада ветвей тройничного нерва становится единственным решением быстро вернуться к нормальной жизни. Причинами таких сильных болевых ощущений могут стать различные инфекционные заболевания, мигрени, воспалительный процесс гайморовых пазух.

Также причинами проведения блокады являются диагностированные неврит или невринома. Последняя представляет собой опухолевое образование тройничного нерва. Оно, как правило, не смотря на доброкачественный характер в большинстве случаев, провоцирует ярко выраженные болевые ощущения, устранение которых тяжело поддаются медикаментам.

Во время процедуры врач вводит при помощи шприца обезболивающий препарат. Но для того, чтобы лекарственное средство действительно подействовало, необходимо правильно определить пораженную ветвь тройничного нерва. Для каждой из них определена своя зона введения инъекции.

Интересен факт, что блокаду осуществляют не только для избавления пациента от сильно ощутимой боли, но и в диагностических целях. Прибегают к процедуре перед операцией на поврежденный тройничный нерв.

Для того, чтобы определить, верно ли была определена пораженная зона, в которую подразумевается хирургическое вмешательство, в нее делается укол с анестетиком. Если после этого пациент чувствует облегчение и боль становится менее выраженной или вовсе исчезает, то область была определена правильно. Такой метод позволяет не допустить медицинскую ошибку.

Центральная блокада

Центральная блокада тройничного нерва осуществляется для следующих узлов:

• Гассеров узел. Процедура для этой зоны усложняется тем, что гассеров узел находится непосредственно в черепной коробке. Инъекции вводят через щеку в области второго коренного зуба. Игла должна обогнуть челюсть и пройти в полость черепа через отверстие, располагающееся в зоне крылонебной ямки. Процедура проводится с применением внутривенной седации, так как подразумевает значительные болевые ощущения, и аппарата узи для контроля введения иглы. Побочным эффектом обезболивания может стать временное онемение половины лица, которое проходит примерно через 8-12 часов;
• Крылонебный узел. Методика блокирования данного узла осуществляется в случае поражения второй или третьей ветви тройничного нерва. Как правило, такое состояние сопровождается покраснениями кожных покровов, повышенным слюноотделением и слезоточивостью. Для осуществления блокады пациента укладывают на бок на горизонтальную поверхность. Иглу шприца вводят через щеку примерно на расстоянии 3 см от ушной раковины по диагонали. Глубина ввода иглы варьируется в 3,5-4 см. Седация в этом случае не требуется.

Техника блокады тройничного нерва требует высокого профессионализма и абсолютной точности. В случае неправильно проведенной техники результатом может стать парализация лицевых мышц.

Если пораженными оказываются отдаленные ветви тройничного нерва, болевые ощущения, как правило, менее выражены.

Блокада в этом случае производится для одного из следующих нервов:

• Нижнечелюстной. Анестетик вводится через ротовую полость, а именно через слизистую оболочку в зоне крылочелюстной складки. Данная область располагается между 7 и 8 коренными зубами нижней челюсти;
• Подглазничный. Данный нерв локализуется примерно на 1 см ниже от нижнего края глаза. Боль при его защемлении ощущается в зоне верхней губы и крыльев носа. Иглу вводят в носогубную складку на уровне клыковой ямки;
• Подбородочный. Боль в этом случае охватывает область подбородка и нижней губы. Блокаду осуществляют путем введения инъекции в области подбородочного отверстия, примерно между 1 и 2 коренными зубами нижней челюсти;
• Надглазничный. Этот нерв напрямую отвечает за чувствительность лба и основания носа. Обезболивающий укол осуществляют в область внутренней стороны надбровной дуги. Для того чтобы определить точное место ввода иглы, необходимо провести небольшие постукивания подушечками пальцев. Там где боль ощущается наиболее выражено, и есть нужное место.

При вводе анестетика, боль исчезает практически сразу. Если врачом соблюдается правильная техника процедуры, то риск побочных эффектов сводится к нулю.

Внутрикостная блокада

Тригеминальная костная блокада проводится с применением местной анестезии. Во время процедуры специальную внутрикостную иглу вводят в надкостницу, после чего в губчатую костную ткань попадает анестетик. Под воздействием инъекции давление в костном канале, где располагается пораженный нерв, уменьшается. А также происходит стимуляция микроциркуляции сосудов.

Противопоказаниями к данной процедуре являются:

• Протекающие инфекционные заболевания в острой стадии;
• Наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы;
• Нарушения процесса свертываемости крови.

Средний срок лечебного эффекта составляет 2 месяца. Только у 5% пациентов процедура не имеет положительного результата.

Побочные эффекты проявляются достаточно редко. Выражаться они могут в следующих явлениях:

• Аллергическая реакция на используемые препараты;
• Раздражение гайморовой пазухи;
• Осложнения в виде инфекционных заболеваний. Как правило, они имеют не серьезный характер, и быстро лечатся без применения антибиотиков.

Для процедуры блокады при невралгии тройничного нерва используются местные анестетики. Они являются основным компонентом, так как способны купировать болевой синдром. Дополнительно могут применяться противовоспалительные, противосудорожные препараты, а также лекарственные средства, направленные на регенерацию нервов и устранение болезненных импульсов, возникающих в вегетативных узлах.

Стандартным лекарственным комплексом для проведения блокады может служить сочетание Новокаина 1-2%, противовоспалительного гормона Гидрокортизона и питающего нерв витамина В12, например, в виде Цианокобаламина.

Новокаин 1-2% – стандартный препарат для блокады троичного нерва

Применяемые для процедуры медицинские препараты имеют очень большое разнообразие.

Поэтому их подразделяют на следующие группы:

• Пахикарпин. Используется в случае поражения нервных узлов. Его применение способствует устранению спазматических болей в области сосудистой стенки, а также улучшению нервной проводимости. Если у пациента выражены явные вегетативные нарушения, то данный препарат также уместно использовать для проведения блокады;
• Холиноблокаторы. Оказывают действие, аналогичное Пахикарпину;
• Кортикостероидные гормоны. Они направлены на устранение имеющегося воспалительного процесса в тканях организма. Как правило, при приеме гормонов данной группы купирование болевых ощущений требует времени. А вот регенерация пораженных нервов происходит гораздо быстрее. Наиболее популярными препаратами данной группы являются Гидрокортизон и Кеналог;
• Витамины группы В. Они также нередко вводятся в раствор для инъекций. Витамины не только воздействуют на саму причину невралгии, но и оказывают положительное воздействие на состояние организма в целом, например, укрепляют иммунную систему.

Процедуру блокады можно сделать в большинстве медицинских центров. На сегодняшний день она является достаточно доступным методом устранения болевого синдрома при невралгии.

А. Показания. Блокада лицевого нерва показана при спазмах лицевых мышц, а также при герпетическом поражении нерва. Кроме того, ее применяют при не­которых офтальмологических операциях (см. гл. 38).

Б. Анатомия. Лицевой нерв покидает полость черепа через шилососцевидное отверстие, в кото­ром его и блокируют. Лицевой нерв обеспечивает вкусовую чувствительность передних двух третей языка, а также общую чувствительность барабан­ной перепонки, наружного слухового прохода, мягкого нёба и части глотки.

Точка вве­дения иглы находится сразу впереди сосцевидного отростка, ниже наружного слухового прохода и на уровне середины ветви нижней челюсти (см. гл. 38).

Нерв расположен на глубине 1-2 см и блокируется введением 2-3 мл местного анестетика в область шилососцевидного отверстия.

Г. Осложнения. При слишком глубоком введе­нии иглы возникает риск блокады языкоглоточно-го и блуждающего нерва. Необходимо тщательное выполнение аспирационной пробы, так как лицевой нерв расположен в непосредственной близости к сонной артерии и внутренней яремной вене.

Блокада языкоглоточного нерва

А. Показания. Блокада языкоглоточного нерва по­казана при болях, обусловленных распространени­ем злокачественной опухоли на основание языка, надгортанник, нёбные миндалины. Кроме того, блокада позволяет дифференцировать невралгию языкоглоточного нерва от невралгии тройничного нерва и невралгии, обусловленной поражением узла коленца.

Б. Анатомия. Языкоглоточный нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие медиально от шиловидного отростка и затем проходит в перед­немедиальном направлении, иннервируя заднюю треть языка, мышцы и слизистую оболочку глотки. Блуждающий нерв и добавочный нерв также покида­ют полость черепа через яремное отверстие, проходя рядом с языкоглоточным нервом; к ним тесно при­лежат сонная артерия и внутренняя яремная вена.

В. Методика выполнения блокады. Использу­ют иглу размером 22 G и длиной 5 см, которую вво­дят сразу сзади от угла нижней челюсти (рис. 18-5).

Рис. 18-5. Блокада языкоглоточного нерва

Нерв расположен на глубине 3-4 см, стимуляция нерва позволяет точнее ориентировать иглу. Инъ­ецируют 2 мл раствора анестетика. Альтернатив­ный доступ осуществляют из точки, расположен­ной посередине между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти, над шиловидным отрост­ком; нерв расположен непосредственно спереди от шиловидного отростка.

Г. Осложнения. Осложнения включают дисфа-гию и блокаду блуждающего нерва, что приводит к ипсилатеральному параличу голосовой связки и тахикардии соответственно. Блокада добавочного и подъязычного нервов вызывает ипсилатералъный паралич трапециевидной мышцы и языка соответ­ственно. Выполнение аспирационной пробы по­зволяет предотвратить внутрисосудистую инъек­цию анестетика.

Блокада затылочного нерва

А. Показания. Блокада затылочного нерва показа­на для диагностики и лечения затылочной голов­ной боли и невралгии затылочного нерва.

Рис. 18-6. Блокада затылочного нерва

Б. Анатомия. Большой затылочный нерв образо­ван задними ветвями шейных спинномозговых нер­вов C 2 и C 3 , в то время как малый затылочный нерв формируется из передних ветвей этих же нервов.

В. Методика выполнения блокады. Большой затылочный нерв блокируют введением 5 мл ра­створа анестетика приблизительно на 3 см лате-ральнее затылочного выступа на уровне верхней выйной линии (рис. 18-6). Нерв расположен медиальнее затылочной артерии, которую часто можно пропальпировать. Малый затылочный нерв блоки­руют введением 2-3 мл анестетика еще латераль-нее по верхней выйной линии.

Г. Осложнения. Существует незначительный риск внутрисосудистой инъекции.

И простые анальгетики практически не снимают ее.

О способе лечения

Блокада гассерова или крылонебного узла тройничного нерва, или его ветвей, в некоторых случаях может быть единственным способом лечения, который помогает избавить пациента от боли. Помимо местноанестезирующего препарата при проведении блокад используют ганглиоблокаторы и холинолитики, кортикостероидные гормоны и нейротропные средства.

Блокада тройничного нерва может быть как лечебной, так и диагностической. Во втором случае ее проводят перед , связанной с разрушением периферических узлов или одной из ветвей тройничного нерва, чтобы убедиться в том, что источник патологической болевой импульсации определен верно. Если после введения местноанестезирующего препарата в область, где будет выполнено пересечение нерва, боль исчезает, блокада будет эффективной.

Центральные блокады узлов тройничного нерва

К центральным относят блокаду гассерова и крылонебного узла, а также второй и третьей ветвей в крылонебной ямке:

• Блокада гассерова узла – технически сложная манипуляция, так как этот узел находится внутри черепа. Эта процедура показана при невралгии центрального генеза, чаще как диагностическая перед проведением его чрезкожной деструкции. Поскольку инъекция сама по себе может быть болезненной, чаще всего ее проводят под внутривенной седацией. Игла вводится через коду щеки на уровне второго коренного зуба, огибает верхнюю челюсть и в области крылонебной ямки проникает в полость черепа через овальное отверстие. Положение иглы контролируется с помощью рентгеноскопии или УЗИ. Боль проходит сразу же после введения анестетика, в течение 6-12 часов может сохраняться онемение соответствующей половины лица.

• Блокада крылонебного узла проводится, если боль локализована в зоне иннервации II или III ветви тройничного нерва и сопровождается вегетативными нарушениями (покраснением кожи, слезотечением или гиперсаливацией). Это менее инвазивная в сравнении с блокадой полулунного ганглия процедура, поэтому она может проводиться без дополнительного анестезиологического пособия. Пациента укладывают набок пораженной стороной вверх. Игла вводится через кожу щеки на 3 см “кпереди” от козелка ушной раковины, по нижнему краю скуловой дуги на глубину 3,5-4 см в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей. Из этого же доступа врач может селективно блокировать верхнечелюстной (у круглого отверстия) или нижнечелюстной (у овального) нерв.

Блокада тройничного нерва

Периферические блокады отдельных ветвей тройничного нерва

При вторичных симптоматических формах невралгии чаще достаточно периферического обезболивания нижне- или верхнечелюстного, подбородочного, под- или надглазничного нерва:

• Нижнечелюстной нерв можно блокировать с помощью внутриротовой инъекции анестетика. Иглу вводят через слизистую оболочку в области крылочелюстной складки, которая располагается за третьими молярами между верхней и нижней челюстью. Таким же образом, немного изменив траекторию иглы, врач может изолированно блокировать язычный нерв;

• Подглазничный нерв, отвечающий за чувствительность кожи верхней губы и крыла носа, блокируется на уровне клыковой ямки. Игла вводится через кожу в области носогубной складки и продвигается к подглазничному отверстию, которое расположено на 1 см ниже нижнеглазничного края;

• Блокада подбородочного нерва помогает устранить болевые ощущения в области кожи подбородка и нижней губы. Иглу вводят через кожу на уровне подбородочного отверстия, которое располагается между корнями первого и второго премоляра нижней челюсти;

• Блокада надглазничного нерва, отвечающего за чувствительность кожи лба и основания носа, проводится у внутреннего края надбровной дуги. Точкой выхода нерва считают место, где при пальпации возникает болезненность или парестезии по ходу ветви.

Препараты для блокады тройничного нерва

Основная группа препаратов для блокады периферических нервов – местные анестетики. Они отключают проведение болевой чувствительности, за счет чего и достигается обезболивающий эффект. Помимо этого используются специфические препараты для блокады проведения в вегетативных узлах, а также средства, уменьшающие выраженность симптомов воспаления и способствующие регенерации поврежденного нерва:

• Холиноблокаторы платифиллин и пахикарпин вводятся для того, чтобы блокировать проведение вегетативных сигналов на уровне узла. При этом устраняется спазм сосудистой стенки и улучшается трофика нервного волокна. Добавление к раствору для блокады этих веществ также целесообразно при наличии выраженных вегетативных нарушений во время приступа;

• Кортикостероидные гормоны: гидрокортизон и кеналог помогают снизить выраженность реактивного воспаления в нервного волокна и периневральных тканей, за счет чего обеспечивают более глубокий, длительный и стойкий обезболивающий эффект;

• группы В вводятся в раствор для инъекции с целью нормализации функции периферического нерва.

Раньше активно использовались спирт-новокаиновые блокады, которые выполнялись с целью разрушения участка периферического нерва, что приводило к прекращению болевой импульсации. В настоящее время от этой процедуры постепенно отказываются из-за высокой вероятности рецидивов, обусловленных развитием рубцовых изменений в нервном волокне.