Бужирование пищевода: когда показано, методы, ход, результат. Бужирование пищевода: как проводится и чем опасна процедура Бужирование гортани сколько времени длится процедура

1

«Золотым стандартом» консервативного лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода является бужирование в различных модификациях. Нами разработана тактика консервативного лечения послеожоговых рубцовых стриктур. Использовали безопасную методику выполнения бужирования – ортоградное по нити и струне-направителю (236 человек). Пациент предварительно проглатывал капроновую нить, которая проходила за место стриктуры и фиксировалась в желудочно-кишечном тракте. По нити заводили металлический проводник, по которому выполняли ортоградное бужирование эластическими бужами со скошенным каналом для проводника. При суб- и декомпенсированных рубцовых стриктурах, когда невозможно провести проводник за место стриктуры, использовали ретроградное бужирование с наложением гастростомы в модификации А.Ф. Черноусова (19 больных). В последние годы, благодаря появлению гидрофильных проводников с различными наконечниками, удавалось заводить проводник за место стриктуры у всех пациентов с декомпенсированной патологией и выполнять ортоградное бужирование (6 человек). Хорошие и удовлетворительные результаты лечения достигнуты у всех пациентов – восстановлена проходимость пищевода. Встречались следующие осложнения: кровотечения – 3 (1,2 %), перфорация пищевода ‒ 2 (0,8 %), перфорация желудка ‒ 1 (0,4 %). Основная проблема бужирования ‒ это частые эпизоды рестенозирования, которые встречались у 48 (18 %) больных, что потребовало применения дополнительных методов в виде стентирования и выполнения реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе.

бужирование

1. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Эндоскопическое лечение стриктур пищеводных анастомозов. – М.: Профиль, 2006. – 152 с.

2. Мумладзе Р.Б., Сотников В.Н., Сотников А.В. Эндоскопические способы диагностики и лечения рубцовых стенозов пищевода // Российские медицинские вести. – 1998. – Т. 3. – № 1. С. 54–58.

3. Двадцатилетний опыт форсированного бужирования рубцовых стриктур пищевода / Г.Л. Ратнер, В.И. Белоконев, А.Г. Габазов и др. // Хирургия. – 1998. – № 8. – С. 4–6.

4. Скворцов М.Б. Выбор оптимального способа лечения рубцовых сужений пищевода: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1991.

5. Эндоскопическая диагностика и лечение рубцовых стриктур пищевода / В.Н. Сотников, Т.А. Логинова, А.В. Сотников, Г.С. Острецова // Вестник оториноларингологии. – 1995. – № 1. – С. 24–26.

6. Тамулявичуте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. – М., 1986. – 224 с.

7. Бужирование пищевода по металлической струне-проводнику / Г.К. Ткаченко, К.А. Кашкин, Е.С. Кулубеков, В.А. Потапов // Хирургия. – 1981. – № 3. – С. 98–100.

8. Черноусов А.Ф. Хирургия пищевода: рук-во для врачей / А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов. – М.: Медицина, 2000. – 62 с.

9. Gadenstatter M., Nehra D. Achalasia: dilatation or myotomy? A continuing enigma // Am. J. Gastroenterol. – 1997. – Vol. 92. – № 9. – P. 1572–1573.

10. Shah J.N. Benign refractory esophageal strictures: Widening the endoscopist’s role // Gastrointest. Endosc. – 2006. – Vol. 63. – P. 164–167.

11. Watson A. Dilattion of bening of esophageal stricture. // Br. J. Surg. – 1985. – № 2. – P. 153–154.

Для лечения рубцовых сужений пищевода предложены различные методы. Оценивая результаты применения неоперативных методов при рубцовых сужениях пищевода, подавляющее большинство авторов считает, что основным видом лечения остается бужирование, а остальные способы носят вспомогательный характер и могут включаться в комплекс лечебных мероприятий . Эффективность бужирования достигает 70-96 % .

Известно несколько методик бужирования:

а) «вслепую»;

б) по нити;

в) за нить ретроградно;

г) по металлической струне-направителю под рентгенологическим контролем;

д) бужирование под эндоскопическим контролем.

Учитывая большую вероятность перфораций пищевода (до 10 %) и ограниченные лечебные возможности способа бужирования «вслепую», в работах последних лет этот способ рекомендуют исключить из клинической практики . Основным недостатком бужирования пищевода «за нить» является необходимость наложения гастростомы . Это оперативное вмешательство может приводить к различным осложнениям, оказывает отрицательное влияние на психику больных, вызывает нарушение пищеварения, деформирует желудок, что в последующем не всегда позволяет его использовать для проведения пластики пищевода и в 1,2-2,5 % случаев приводит к летальному исходу . А.Ф. Черноусов (2000) рекомендует формировать гастростому в модификации Витцеля на малой кривизне желудка после выполнения мобилизации последней по принципу селективной проксимальной ваготомии с целью сохранения интактной большой кривизны и использования её для будущей пластики пищевода желудочным стеблем .

Бужирование по нити имеет важное преимущество, так как проведение направителя в данном случае не связано с каким-либо риском. Однако нельзя быть уверенным в прочной фиксации нити в кишечнике, за исключением тех случаев, когда ее конец выходит из ануса . Поскольку нить не является жестким направителем, при бужировании нельзя полностью исключить возможность бокового отклонения клюва бужа.

Бужирование по металлической струне с пружинным проводником полыми эластичными бужами проводится следующим образом: сначала через пищевод в желудок под рентгенологическим контролем проводится металлическая струна, затем на нее насаживается полый буж, который плавно проталкивается через стриктуру. Металлический проводник предотвращает отклонение кончика бужа в сторону и, таким образом, уменьшает вероятность перфорации стенки пищевода . Этот способ бужирования позволяет расширить пищевод в 60-80 % случаев . К сожалению, и при способе бужирования по направляющей струне встречаются такие осложнения, как перфорация и кровотечение, а также имеется рентгенологическая нагрузка на врача и больного .

Создание фиброволоконной оптической техники позволило значительно уменьшить травматичность эндоскопических исследований и вмешательств. Часть исследователей при эксцентричных стриктурах пищевода, когда не удается завести направляющую струну, проводят ее через инструментальный канал эндоскопа в желудок, а бужирование выполняют под рентгенотелевизионным контролем. Бужирование рубцовых стенозов пищевода по металлической струне, проводимой через канал фиброэндоскопа и точно установленной в желудке, достаточно безопасно и не требует рентгенологического контроля . Как утверждают Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер (2006), эндоскопические способы бужирования имеют определенные преимущества перед аналогичными вмешательствами, выполняемыми под рентгенологическим контролем: существенно уменьшается или полностью отсутствует лучевая нагрузка на врача и больного; вмешательство может быть выполнено и в тех случаях, когда его невозможно осуществить при использовании рентгенологической методики; имеется возможность визуальной оценки зоны стриктуры и остальных отделов пищевода и желудка непосредственно после окончания сеанса бужирования или баллонной дилатации. За один сеанс бужирования чаще всего нецелесообразно применять более чем 3-4 бужа возрастающего диаметра. Повторный сеанс бужирования в зависимости от состояния больного (исчезновение болевого синдрома) проводят обычно через 1-2 дня. Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер (2006) не отмечали повреждения пищевода при использовании данной методики .

Материалы и методы исследования

В нашей клинике разработана тактика консервативного лечения послеожоговых рубцовых стриктур, позволившая в большинстве случаев отказаться от выполнения пластики пищевода. Из всех известных методов бужирования использовали:

а) ортоградное бужирование по нити и струне-направителю;

б) ортоградное бужирование под эндоскопическим и рентгенологическим контролем;

в) ретроградное бужирование при сформированной гастростоме.

За период 2008-2011 годов методом бужирования пролечен 261 больной. Женщин ‒ 57 (22 %), мужчин ‒ 204 (78 %) человек.

Большинству поступивших пациентов предварительно (в течение 2-4 суток) давали капроновую нить № 3-4 с дробинкой на дистальном конце, которая проходила за место стриктуры и фиксировалась в желудочно-кишечном тракте (чаще выходя из анального отверстия). По проведенной нити заводили проводник с петлей на дистальном конце для нанизания на нить (рис. 1).

Рис. 1. Проводник, нанизанный на нить

Таким образом, нить служила направляющей для металлического проводника, который проводился по ней за место стриктуры. Данная манипуляция получалась максимально безопасной, предотвращала возможную перфорацию в супрастенотическом расширении. По установленному проводнику проводили ортоградное форсированное бужирование полыми эластическими бужами. Манипуляцию приостанавливали при появлении боли, выраженного сопротивления тканей и прожилок крови на буже. За одну манипуляцию, как правило, расширяли просвет пищевода на 3-4 размера, после чего назначали противоотечную терапию, направленную на профилактику эзофагита и образования рубцов.

В процесс работы с бужами мы отказались от использования продольного канала на всем протяжении, так как проведению проводника препятствовало трение, возникающее в узком канале бужа. Иногда проводник застревал. В связи с этим использовали не сплошной канал, а частичный, который начинался от конической части бужа и заканчивался на расстоянии 10 см, открываясь в бок (рис. 2).

Рис. 2. Буж с косым каналом на конце для направления по струне

Преимуществом данного метода является простота его выполнения - исключается рентгенологическая нагрузка на врача и больного, а также данный метод может выполняться в условиях перевязочного кабинета без привлечения дорогостоящей аппаратуры с минимальной травмой для пациента. Методом ортоградного бужирования по нити и струне-направителю пролечено 236 (90,4 %) человек.

При суб- и декомпенсированных рубцовых стриктурах со значительным супрастенотическим расширением выполнить обычное ортоградное бужирование невозможно (не проходит нить, не удается завести металлический проводник, возникает опасность перфорации в супрастенотическом отделе), в таком случае использовали ретроградное бужирование. Накладывали гастростому в модификации А.Ф. Черноусова с целью сохранения большой кривизны желудка для возможной будущей пластики пищевода. После её формирования при помощи эндоскопической ретроградной гастроэзофагоскопии заводили проводник за место стриктуры. Так как методика ретроградного бужирования использовалась при декомепенсированной обструкции, в связи с этим мы первоначально выполняли бужирование пучками нитей с увеличением их количества, доводя диаметр пучка до размера бужей № 24-26 (по принципу бужирования без конца). По мере увеличения диаметра нитей переходили на ретроградное бужирование по струне-направителю, которую проводили через гастростому по нити. Сеансы бужирования повторяли через 3-5 суток. Данным методом пролечено 19 человек. После восстановления проходимости пищевода гастростомическую трубку удаляли, и гастростома самостоятельно закрывалась.

В связи с появлением высокоточной рентгенангиографической аппаратуры и скользких проводников с прямыми и изогнутыми наконечниками в последние годы (2010-2011 года) во всех случаях удавалось пройти за место стриктуры, не прибегая к наложению гастростомы, и выполнить ортоградное бужирование полыми эластическими бужами. Хочется верить, что метод бужирования с использованием гастростомы будет иметь историческое значение или быть резервным в крайне запущенных случаях, когда все другие возможности исчерпаны. С помощью фиброгастродуоденоскопии и рентгеноскопии удавалось завести проводник 6 пациентам за место стриктуры, по которому в последующем выполняли ортоградное бужирование.

Результаты исследования и их обсуждение

Удалось добиться хороших и удовлетворительных результатов - была восстановлена проходимость пищевода у всех пациентов. Основная проблема бужирования - это частые эпизоды рестенозирования, которые встречались у 48 больных. Для их лечения помимо бужирования были использованы методы стентирования - как рассасывающимися, так и металлическими стентами, а также реконструктивно-восстановительные операции.

При выполнении ортоградного бужирования по нити и струне-направителю отмечали следующие осложнения: кровотечения 3 (1,2 %), перфорации пищевода 2 (0,8 %). Борьба с кровотечением провдилась консервативными мероприятиями - оперативного пособия не требовалось. При ортоградном бужировании по нити и струне-направителю мы отмечали не классическую перфорацию кончиком бужа, а перфорацию в дискредитированных тканях пищевода с перипроцессом в результате того, что пищевод «трескался» на толще бужа. Данное осложнение ликвидировано консервативными мероприятиями, так как не было распространения процесса на окружающие органы и ткани за счет ограничивающих его рубцов.

В одном случае (0,3 %) при бужировании пищевода под эндоскопическим и рентгенологическим контролем произошла перфорация желудка концом бужа, так как последний не был фиксирован в теле желудка, и было невозможно контролировать его направление. Пришлось выполнить лапаротомию с ушиванием дефекта желудка. Летальных исходов при выполнении всех видов бужирования не отмечали.

Ни у кого не вызывает сомнения, что неоперативные инструментальные методы лечения рубцовых сужений пищевода и пищеводных анастомозов должны выполняться в хирургических стационарах, имеющих опыт оперативной деятельности на этом органе . Прежде всего это связано с тем, что такие вмешательства могут сопровождаться достаточно серьезными осложнениями (кровотечением или перфорацией пищевода), при которых возникает необходимость в хирургической операции, от сроков проведения которой зависит жизнь больного. К сожалению, в настоящее время далеко не в каждом городе имеются медицинские учреждения с опытом лечения этой категории больных.

Основным методом лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода остается бужирование. Наиболее безопасными способами бужирования признаны: бужирование по струне-направителю и под эндоскопическим контролем. Частота осложнений минимальна, либо вообще отсутствует. Данные способы сопоставимы между сбой и приоритет в выборе того или иного метода зависит от оснащенности стационара, потока больных и квалификации специалистов. Большинство авторов сходятся во мнении, что за одну манипуляцию нет необходимости производить дилатацию более 3-4 размеров бужа с последующим повтором манипуляции через 2-3 суток .

Практика показывает, что при некоторых видах рубцовых стенозов пищевода ортоградное бужирование даже по металлическому направителю представляет большую трудность, а в некоторых случаях - просто невыполнимо. Такие ситуации наблюдаются при резко выраженных и особенно при извилистых рубцовых сужениях пищевода со значительным супрастенотическим расширением мешотчатой формы, при эксцентричном положении входа в суженный участок пищевода, а также при локализации сужения в глоточном и шейном отделе пищевода . В связи с чем возникает необходимость прибегать к наложению гастростомы и выполнению ретроградного бужирования. Однако в связи с появлением скользких и суперскользких проводников с различными изгибами на кончиках удается сократить процент неудачных процедур заведения проводника за место стриктуры и сократить количество паллиативных операций.

Заключение

1. Метод ортоградного бужирования по нити и струне направителю прост в исполнении и может быть использован без применения дорогостоящей аппаратуры и дополнительной лучевой нагрузки на врача и больного.

2. Благодаря применению в практике гидрофильных проводников с прямыми и изогнутыми кончиками в большинстве случаев удается отказаться от наложения гастростомы при сложных извитых стриктурах пищевода.

3. Ретроградные способы бужировния пищевода остаются резервным методом в восстановлении проходимости пищевода, когда все остальные возможности исчерпаны.

Рецензенты:

Ивачев А.С., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой хирургии Пензенского института усовершенствования врачей (Минобрнауки России), г. Пенза;

Сиваконь С.В., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой «Травматология, ортопедия и военно-экстремальная медицина», ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет», медицинский институт, г. Пенза.

Работа поступила в редакцию 14.02.2013.

Библиографическая ссылка

Климашевич А.В., Никольский В.И., Назаров В.А., Богонина О.В., Шабров А.А. ОПТИМАЛЬНЫЙ СПОСОБ БУЖИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДА ПРИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУРАХ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 3-1. – С. 88-91;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31152 (дата обращения: 19.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Позднее лечебное бужирование обычно не требует особой подготовки, необходимо только предварительное эндоскопическое обследование. При обострении эрозивно-язвенного эзофагита проводится его лечение.

схема бужирования пищевода

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

1. Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи.
2. Прободения пищевода.
3. Кровотечение.
4. Сепсис.
5. Полная непроходимость пищевода
6. Нарушения свертывания крови.

Относительные противопоказания:

• Обострение эзофагита.
• Развитие медиастинита.
• Злокачественные новообразования.
• Психические нарушения.
• Тяжелые соматические заболевания.
• Дивертикулы пищевода.

Методики бужирования пищевода

1. Бужирование «вслепую» без рентгенологического и эндоскопического контроля.
2. Бужирование по струне-проводнику.
3. Бужирование под эндоскопическим контролем.
4. Бужирование «без конца» за нить.
5. Ретроградное бужирование через гастростому.

Что из себя представляет пищеводный буж

Пищеводный буж – это трубка длиной 70-80 см, изготовленная из различных материалов. В настоящее время применяются металлические бужи, а также бужи из пластмассы.

Бужи выпускаются комплектом. В набор входят бужи различного диаметра (от 3 мм до 1,5 см), проводники, чистящие приспособления. Бужи в комплекте калиброваны по шкале Шарьера, где каждый номер больше предыдущего на 0,3 мм.

Буж имеет коническую форму или же предусмотрены сменные наконечники (оливы) различного диаметра.

В настоящее время применяются в основном эластичные рентгенконтрастные бужи из поливинилхлорида, имеющие внутри канал для проводника. Такие бужи при нагревании смягчаются, становятся достаточно гибкими и несут меньший риск повреждения стенок пищевода.

Стерилизуют такие бужи погружением в антисептический раствор.

Есть бужи, имеющие по периметру манжетку, раздуваемую воздухом.

Бужирование вслепую

Перед бужированием проводят еще раз эндоскопическое обследование.

Бужирование делают утром натощак через день. Первые несколько процедур проводят местную анестезию глотки спреем или гелем с лидокаином. В последующем анестезия, как правило, не требуется, так как пациент быстро привыкает к данной процедуре.

Буж перед использованием погружается в горячую воду для размягчения, смачивается растительным маслом или глицерином для лучшего скольжения.

Пациент сидит на стуле, голову немного наклоняют вперед, дыхание через нос.

Врач надавливает пальцами левой руки на корень языка и плавно вводит буж в пищевод и в желудок.

Начинают процедуру с бужа, который свободно проходит в просвет стеноза, затем вводят буж большего диаметра. За одну процедуру рекомендовано вводить не более 2-3 бужей, с разницей не более 2 номеров. Если новый калибр бужа проходит с затруднением, возвращаются к прежнему номеру.

Буж оставляют в пищеводе на 2-3 минуты, затем плавно извлекают.

Так постепенно с каждой процедурой увеличивают диаметр вводимых зондов, а также время их нахождения в пищеводе (до 10-15 минут).

Периодически проводится контрольная рентгеноскопия с барием.

Слепое бужирование удобно тем, что больной (при отсутствии неврологических и психических нарушений) может научиться делать его самостоятельно, что значительно облегчает ему плановое амбулаторное бужирование.

При появлении болей, кровянистых выделений, повышения температуры тела бужирование временно прекращается.

Бужирование по струне-проводнику

Это наиболее распространенный и наиболее безопасный способ расширения стриктур пищевода. Применяется у лиц с эксцентрично расположенным, извитым каналом стеноза, выраженным супрастенотическим расширением. У таких пациентов введение гибкого зонда вслепую вызывает затруднения и чревато прободением стенок пищевода.

Струна-проводник – это стальная проволока диаметром около 0,7 мм, имеющая на конце пружинку с гладким наконечником.

Суть метода: по каналу стеноза сначала проводится струна-направитель, а затем по ней – полый пластмассовый буж. Жесткий металлический проводник не дает гибкому бужу согнуться или отклониться в сторону.

Струна может быть введена несколькими способами:

• Под рентгенологическим контролем без применения эндоскопа.
• Через биопсийный канал фиброэндоскопа.
• По гибкому проводнику, диаметром 0,7 мм, предварительно проведенному через эндоскоп.
• Привязанная за конец предварительно проглоченной нити.

Бужирование по нитке

Бужирование пищевода по нитке требует предварительного наложения гастростомы.

Сначала в желудок вводится шелковая нить. Она может быть введена несколькими способами:

1. Проглатыванием.
2. Сверху через эндоскоп.
3. Ретроградно через гастростому.

Обычно нить проглатывают. Для этого к концу нити привязывают грузик (бусину), больной ее глотает, запивает большим количеством воды. Вода проталкивает бусину с нитью в желудок, ее выводят наружу через гастростому.

К ротовому концу нити привязывают буж и тянут за желудочный конец. Диаметр бужей также постепенно увеличивается. Нить оставляется в пищеводе для этих целей на длительное время, конец ее обычно закрепляется за ухом.

Иногда по показаниям буж привязывается к желудочному концу нити и тянется за ротовой конец. Это ретроградное (противоположно направленное) бужирование.

Схемы бужирования

Частота и продолжительность бужирования индивидуальна для каждого пациента.

Схема профилактического бужирования примерно такова: 3 месяца – 3 раза в неделю, 3 месяца – 2 раза в неделю, 3 месяца – 1 раз в неделю, 3 месяца – 1 раз в 2 недели. В общей сложности получается год.

Могут быть и другие схемы, они зависят от состояния пациента, выраженности стеноза, опыта и предпочтений врача.

Некоторые врачи назначают бужирование ежедневно, зонд может оставаться в пищеводе до 2-3 часов, некоторые практикуют методики оставления бужа на всю ночь.

Около 6 месяцев пациент находится в стационаре под контролем медперсонала, затем может быть выписан на амбулаторное лечение.

Питание пациента со стенозом пищевода осуществляется в соответствии с его проходимостью. Вначале это будет только жидкая и полужидкая пища. По мере расширения просвета пищевода возможно добавление и твердой пищи небольшими порциями. Твердая пища служит дополнительным фактором бужирования пищевода.

В ряде случаев питание осуществляется через гастростому.

После расширения просвета до диаметра максимального бужа пациенты переводятся на поддерживающее бужирование максимальным бужом 1 раз в 2-3 месяца на протяжении 2-3 лет.

Осложнения при бужировании пищевода

Возможны следующие осложнения:

• Перфорация и разрыв пищевода (до 11% случаев). Чаще всего возникает при использовании металлических бужей, при слепом зондировании гибкими зондами, при ранении металлической струной-направителем, при форсированном бужировании.
• Кровотечение. Возникает при травмировании бужом изъязвленных стенок пищевода.
• Обострение эзофагита. В разные периоды и в разной степени выраженности это осложнение встречается почти у всех пациентов. При появлении симптомов воспаления пищевода бужирование нужно на время прекратить.
• Рестеноз. На фоне постоянно рецидивирующего или вялотекущего эзофагита происходит развитие новой рубцовой ткани, что приводит к повторным сужениям просвета пищевода. Для профилактики рестенозов иногда используются пищеводные стенты – как рассасывающиеся, так и металлические.
• Хронический склерозирующий медиастенит.

Бужирование у детей

Причинами сужения пищевода у ребенка чаще всего бывает:

1. Врожденная аномалия.
2. Термические или химические ожоги.

Особенности бужирования пищевода у детей.

Видео: бужирование доброкачественных стенозов пищевода у детей

Основные выводы

1. Бужирование остается основным методом лечения стриктур пищевода, особенно послеожоговых.
2. Бужирование пищевода при его сужении – довольно эффективная процедура, при правильно и вовремя начатом проведении эффективность достигает 90%.
3. Бужирование назначается всем, если есть минимальная проходимость пищевода и отсутствуют противопоказания.
4. Сама процедура довольно проста и не требует дорогостоящего оборудования, однако очень важны опыт и квалификация врача.
5. Схема проведения бужирования довольно длительная, до года и более. Необходимо настроиться, так как сохранение пищевода в любом случае лучше его пластики.

Когда в органы трубчатой формы вводят специальные инструменты для диагностики или другой лечебной цели, это называется бужированием. Часто бужирование используют в урологии, оториноларингологии, хирургии и т. д.
В оториноларингологии применяют бужирование, когда необходимо расширить слуховую трубу, полости носа, гортани и глотки. Для того, чтобы определить размер сужения или обтурацию перечисленных органов, также применяют метод бужирования. В некоторых случаях необходимо применить бужирование прямой кишки.

Бужи и виды бужирования

Бужи имеют разную длину, толщину и форму. Это зависит от того, для чего назначают бужирование. Обычно бужи изготавливают из металла, мягкого синтетического материала и резины. Но в некоторых случаях необходимо применение буж в виде трубок. Для бужирования часто приготавливают трубки и различные зонды (используемые в медицине), а также иногда бужирование используют вместе с трахеотомической трубкой.

Бужирование слуховой трубы

Используют тогда, когда наблюдается нарушение ее функций и стойкая непроходимость, чаще всего при воспалении. При этом чаще бужирование проводят, чтобы определить диагноз для выявления степени сужения слуховой трубы.

Бужирование гортани

Для того, чтобы расширить полость гортани, а также сформировать ее просвет, после оперативных вмешательств или травм, деформирующих гортань, применяют бужирование гортани. Если у больного наблюдается отсутствие формирования плотных и обширных рубцов, то в таких случаях нередко применяют бужирование. Такое часто бывает, когда удалили папиллом со значительной поверхности трахеи и гортани. В таких случаях в течение семи - десяти дней врач вводит трубчатый буж, который имеет соответствующую ширину и плотно прилегает к стенкам гортани. В течении одного часа буж находится в трахее и гортани. Больной, у которого удалили буж, всегда нуждается в диагностике и наблюдении с целью возможного выявления тканевых реакций, нарушающих здоровье пациента. Если у детей имеется сужение просвета гортани, то врачи применяют бужирование с помощью специальных металлических интубационных трубок. Часто такой метод используют, если у детей наблюдается отек гортани. В медицине существует специальный интубационный набор трубок с проводником для проведения таких операций.

В некоторых случаях, бужирование гортани производят при помощи метода ларингофиссура. Но такой метод используют, только когда имеются значительные нарушения полости гортани, например, когда происходит тяжелая травма гортани или нарушается ее каркас.

Бужирование полости носа

Используют крайне редко. В основном оно применяется после прошедшей пластической операции по восстановлению ходов носа, а также по восстановлению хоан и наружного носа, после иссечения склеромных рубцов и закрытия щелей твердого неба. Чтобы обеспечить дыхание через нос, доктора используют полые резиновые бужи. Так как возможно появление пролежней, то врачи меняют бужи через каждые 2-3 дня, проводя при этом противовоспалительное лечение. Если произошло иссечение рубцов и склеромных инфильтратов, которые фиксировали мягкое небо стенки глотки сзади, то доктора применяют бужирование носоглотки.

Бужирование прямой кишки

Бужирование прямой и двенадцатиперстной кишки проводится при сужении рубцового происхождения, а также при опухолевом происхождении. Бужирование может являться основным методом лечения, если произошел химический ожог или пептический эзофагит пищевода. Всего имеются два вида бужирования пищевода: раннее и позднее бужирование. Раннее бужирование по другому называют как профилактическое бужирование, его применяют в случае опасного химического ожога на последней стадии. Позднее бужирование применяют при сформированной стриктуре.

Имеются противопоказания пищевода к бужированию в таких случаях, как:

• тяжелый эзофагит;
• пищеводные свищи;
• полное рубцовое заращение;
• перфорация пищевода в анамнезе и дивертикулы пищевода.

Бужирование кишки должно происходить только профессиональными врачами, так как это довольно сложный процесс.

Имеется несколько методик для проведения форсированного бужирования пищевода. Наиболее правильным бужированием пищеводных стриктур будет, когда по металлической струне или проводнику проходят рентгеноконтрастные бужи. Такую процедуру строго рекомендуется проводить под рентгенологическим контролем. Во время проведения бужирования применяют рассасывающую терапию и противовоспалительные средства. Эффективным считается бужирование, когда расширение стриктуры происходит до самого максимального размера, которого будет достаточно на длительный срок.

Бужирование пищевода может быть запрещено. Обычно такое происходит, когда у пищевода возникло самое опасное осложнение. Его называют перфорация пищевода. Она способна вызвать гнойный медиастинит, что может привести к немедленному оперативному лечению. В таких случаях часто встречается пищеводное кровотечение, образовавшееся из-за надрыва слизистой оболочки, а также обострение Эзофагита. Тогда врачи прекращают бужирование и проводят специальную противовоспалительную терапию и несколько дней используют парентеральное питание.

Чаще всего благоприятный прогноз бужирования кишки, пищевода может быть при сегментарных стриктурах, которые не осложнены укорочением пищевода или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Бужирование не является эффективным методом при пептических стриктурах, появившихся в результате проведения операций и протяженных стенозах, возникших после ожогов. Так как эти осложнения нарушают жомно-клапанную функцию кардии.

Бужирование в урологии

Благодаря бужированию в урологии имеется возможность восстановления правильного мочеиспускания при стриктурах уретры как воспалительного, так и травматического генеза. Для женщин при таком бужировании используют оливоподобные бужи, например, при стенозе наружного отверстия уретры. Что же касается мужчин, то здесь используют нитевидные бужи, которые способны свободно проходить через стриктуру уретры прямо в мочевой пузырь. В момент, когда инструмент прошел, на него по очереди накручивают нейлоновые или металлические бужи по увеличению их диаметра.

Стеноз гортани - патологическое сужение, приводящее к прекращению поступления воздуха в дыхательные органы. Клинические симптомы заболевания зависят от выраженности сужения просвета гортани. Основными признаками являются: нарушение дыхания, изменение тембра голоса, свист при дыхании, синюшность кожи. Выявлению заболевания способствует возникновение характерной клинической картины. Дополнительными диагностическими способами являются КТ гортани, анализ мазка из зева, трахеобронхоскопия. При тяжелом течении патологии показано хирургическое вмешательство.

Стремительное возникновение клинической картины этого заболевания не позволяет организму включить компенсаторные функции, которые используются при затяжной форме. Поэтому дефицит кислорода и повышение количества углекислого газа в крови приводит к ухудшению функций всех органов до возникновения полиорганной недостаточности, приводящей к летальному исходу.

Острая форма заболевания у детей и взрослых легко поддается терапии. Если причину развития патологии устранить не удается, после проведения хирургического вмешательства в виде трахеостомии болезнь переходит в хроническую форму. Острая форма заболевания может возникать и на фоне хронической, являясь наиболее опасным ее осложнением.

Стеноз гортани не считается самостоятельным заболеванием, являясь одним из проявлений некоторых патологий. Причины его возникновения подразделяются на локальные и общие. Ко вторым относят инфекции - корь, скарлатина, сифилис, брюшной тиф. Локальные причины развития заболевания делятся на внутренние и внешние. К внешним относятся механические и термические повреждения, огнестрельные раны, проникновение инородных тел, хирургические вмешательства в виде бронхоскопии, гастроскопии и трахеостомии. Среди внутренних факторов можно выделить врожденные аномалии строения гортани, воспалительные и инфекционные поражения (ангина, фарингит, ложный круп. К сужению просвета гортани могут приводить крупные доброкачественные и злокачественные новообразования, парезы, рубцовые изменения в близлежащих тканях (абсцессы глотки, опухоли средостения, рак пищевода, гипертрофия щитовидной железы).

Большое количество патологий, приводящих к стенозу верхних дыхательных путей, обуславливает появление многочисленных специализированных отраслей медицины, занимающихся его выявлением и лечением. К ним относят отоларингологию, онкологию, аллергологию.

Первыми проявлениями патологии являются шумы при дыхании, изменение тембра голоса, затруднением дыхания, при котором человек не может сделать полноценный вдох. Одышка сопровождается уменьшением межреберных пространств и западением ключичных ямок при вдохе. Степень дыхательной недостаточности и наличие других проявлений зависит от типа стеноза. Компенсированная форма заболевания отличается отсутствием симптомов ДН в спокойном состоянии и их возникновением при умеренных и высоких физических нагрузках. Данный тип патологии возникает при смыкании голосовой щели до 5 мм. Кислородная недостаточность при нарушении функций органов дыхания приводит к повышению активности дыхательного отдела головного мозга. Вдохи становятся учащенными и менее глубокими, промежутки между дыхательными движениями становятся короче.

Стадия частичной компенсации возникает при уменьшении голосовой щели до 4 мм. В таком случае одышка может наблюдаться в спокойном состоянии, в процессе дыхания начинают участвовать вспомогательные мышечные группы, при вдохе расширяются крылья носа. Выдохи сопровождаются свистом, кожные покровы бледнеют. Очень часто это состояние характеризуются появлением беспричинного чувства страха.

Стадия декомпенсации отличается значительным сужением голосовой щели, грудные и брюшные мышцы напряжены до предела. Для восстановления функций дыхательной системы пациент старается занять полулежачее положение. Наблюдается синюшность кожных покровов лица и ногтей, охриплость голоса, усиление потоотделения, учащенное сердцебиение.

Асфиксия является терминальной стадией острого стеноза гортани. Наблюдается нестабильное дыхание со свистом, прерывистый пульс, критическое снижение артериального давления, бледность кожи. Голосовая щель полностью закрыта. Паузы между дыхательными движениями со временем увеличиваются, вплоть до полной остановки дыхания. Пациент утрачивает сознание и при неоказании медицинской помощи умирает.

Окончательный диагноз чаще всего ставится на основании имеющихся у пациента симптомов. При этом следует исключить астматический приступ, стеноз трахеи, западение языка при травмах головного мозга, обмороки различного происхождения. Важную роль в диагностике и лечении заболевания у детей и взрослых играет выявление его причины. Для этого проводятся такие процедуры, как КТ гортани, трахеобронхоскопия, рентгенологическое исследование пищевода, анализы мазков из зева.

Способ лечения острого стеноза гортани подбирается в зависимости от его происхождения и стадии. Терапевтические мероприятия направлены на снятие признаков дыхательной недостаточности. Помощь человеку с острым стенозом гортани обычно оказывают врачи скорой помощи. Компенсированный и частично компенсированный типы патологии лечатся с помощью консервативной терапии, для проведения которой больного помещают в стационар. При инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей назначают антибактериальные и противовоспалительные препараты. При отеках гортани используются гормональные и антигистаминные таблетки, а также диуретики. При выявлении дифтерийной палочки вводят анатоксин и противодифтерийную сыворотку. При попадании инородных тел в гортань их извлекают.

Пациента с острым стенозом гортани следует иммобилизировать, помещение необходимо проветрить, обеспечив приток воздуха с достаточной влажностью. Нестабильное эмоциональное состояние больного способствует нарастанию симптомов дыхательной недостаточности, что особенно заметно на примере ребенка. Поэтому курс лечения может включать прием седативных препаратов и антидепрессантов. Для определения степени гипоксемии во время лечения осуществляют постоянный контроль газового состава крови.

Декомпенсированная стадия заболевания считается показанием к проведению экстренного хирургического вмешательства - трахеостомии. Во время операции формируется отверстие в передней части трахеи для установки специальной трубки, через которую будет поступать воздух. Лечение детей заключается в назотрахеальной интубации, при которой трубка в гортань вводится через нос. Такой способ обеспечения поступления воздуха в легкие может использоваться не более 3 суток, так как длительное нахождение трубки в верхних дыхательных путях приводит к их инфицированию.

Хроническое сужение гортани - длительно текущий патологический процесс, вызывающий изменение газового состава крови. Стойкие значительные изменения в тканях гортани и трахеи способствуют уменьшению их просвета. Медленное развитие процесса делает это состояние менее опасным для жизни, чем острый стеноз. Причины развития этого заболевания многообразны. Чаще всего это процессы рубцевания тканей после хирургических вмешательств, механических повреждений или длительной интубации трахеи. Хронический стеноз может возникнуть при раке гортани и пищевода, инфекционном ларингите, химических и термических ожогах, попадании инородного тела в гортань, нарушении иннервации нижних отделов гортани при токсическом неврите, растущей опухоли или после струмэктомии. Признаки заболевания могут усиливаться при климаксе, половом созревании и других состояниях, характеризующихся сменой гормонального фона.

Способствуют сужению гортани спайки, врожденные аномалии строения верхних дыхательных путей, инфекционные поражения гортани (сифилис, туберкулез). Хроническое сужение гортани нередко наблюдается у пациентов, перенесших неправильно выполненную трахеостомию. Если вместо второго-третьего отделов трахеи рассекается первый, а трубка достигает края перстневидного хряща, развивается хондроперихондрит, всегда приводящий к сужению гортани. Постоянное пребывание трахеостомической трубки в гортани и неправильный выбор ее размера также приводят к хроническому стенозу.

Симптоматика во многом зависит от степени выраженности патологического процесса. Медленное развитие заболевания позволяет организму включить компенсаторные механизмы, что помогает поддерживать его жизнедеятельность даже при недостаточности легочного дыхания. К гемодинамическим компенсаторным механизмам относят учащение сердцебиения и повышение тонуса стенок сосудов, что увеличивает объем перекачиваемой крови в несколько раз, повышает скорость кровотока и артериальное давление. Это позволяет обеспечивать непрерывное питание тканей и органов, снижая интенсивность проявлений кислородного голодания. Приспособительные механизмы со стороны сосудов заключаются в задействовании эритроцитов из селезенки, увеличении проницаемости стенок сосудов, способности гемоглобина поглощать большие количества кислорода. Клетки частично переходят на анаэробный способ обмена веществ.

Хронический стеноз гортани негативно влияет на все органы и системы, особенно это касается организма детей. От кислородной недостаточности больше всего страдает центральная нервная система, что приводит к возникновению целого ряда неврологических расстройств.

При нарушении легочного дыхания отмечается застой мокроты в бронхах, приводящий к частому возникновению пневмонии и бронхита. При длительном течении патологического процесса дыхательная недостаточность сочетается с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Выявление заболевания основывается на имеющихся у пациента проявлениях и собранном анамнезе. Исследование гортани может производиться как прямым, так и непрямым способом посредством бронхоскопии и эндоскопии, позволяющих оценить степень поражения тканей.

Способы терапии

Легкие формы затяжного стеноза не требуют специфического лечения, однако пациент должен находиться под постоянным наблюдением лечащего врача. При старении рубца он начинает уменьшаться в размерах, что приводит к усугублению клинической картины стеноза. При стойком стенозе без медицинской помощи обойтись невозможно. По показаниями может проводиться бужирование (постепенное растяжение тканей гортани) бужами разных диаметров и специальными дилататорами в течение нескольких месяцев. При неэффективности такого лечения просвет гортани расширяют хирургическим путем. Пластические операции в области верхних дыхательных путей производятся открытыми методами. Они сложны в исполнении и проводятся в несколько стадий.

Профилактика стеноза не представляет особой сложности. Детей следует оберегать от общения с людьми, больными гриппом и ОРВИ. Рацион питания должен включать большое количество свежих овощей и фруктов, кисломолочных продуктов, злаков, йогуртов. Следует отказаться от употребления продуктов, приводящих к возникновению аллергических реакций - шоколада, сладостей, цитрусовых.

Если стеноз гортани все же развился, не стоит отказываться от стационарного лечения.