Этиология

Желудочно-кишечные кровотечения возникают как осложнения многих заболеваний и нередко представляют опасность для жизни больного. В настоящее время известно более 100 заболеваний и патологических состояний, которые обусловливают это осложнение; основные из них приведены ниже:

1) поражения желудочно-кишечного тракта: язвы пищевода/желудка/двенадцатиперстной кишки разной этиологии (в том числе симптоматические, медикаментозные), новообразования, дивертикулы; сосудистые эктазии; туберкулезный илеотифлит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, бактериальный колит, геморрой, гельминтозы, травмы, инородные тела;

2) портальная гипертензия: хронические гепатиты и циррозы печени различного генеза; тромбоз в системе воротной вены или печеночных вен; кавернозная трансформация или сдавливание воротной вены и ее ветвей рубцами, опухолями, инфильтратами; констриктивный перикардит;

3) повреждения сосудов: капилляротоксикоз, узелковый периартериит, склеродермия, системная красная волчанка, ревматизм, септический эндокардит, авитаминоз С, геморрагический ангиоматоз: телеангиэктазии, болезнь Рандю-Ослера, атеросклероз, тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов;

4) заболевания системы крови: болезнь Верльгофа, геморрагическая тромбоцитемия, тромбастения, апластическая анемия, острые и хронические лейкозы, гемофилия, афибриногеническая пурпура, гипопротромбинемия, авитаминоз К.

Из наиболее частых причин развития кровотечений, встречающихся в практике врача-терапевта, следует выделить язвы желудка и двенадцатиперстной кишки любой этиологии. Часто фактором, обусловливающим развитие кровотечений, является синдром Мэллори-Вейса, варикозно расширенные вены пищевода, злокачественные новообразования в пищеводе и желудке, эрозии желудка.

Патогенез

Механизм развития желудочно-кишечного кровотечения:
нарушение сосудистого компонента гемостаза (эрозия сосуда извне, разрыв стенки склеротически измененного сосуда, аневризмы или варикозно расширенные вены, тромбоз и эмболия сосудов, повышенная хрупкость и проницаемость капилляров – диапедезные кровотечения)
изменения в системе тромбоцитарного компонента гемостаза (тромбоцитопении и тромбоцитопатии), нарушения системы свертывания крови
в ряде случаев в механизме кровотечения задействованы все компоненты, но в разной степени – в зависимости от характера заболевания

Кровотечения могут возникать на любом участке пищеварительного тракта, поэтому их принято делить в зависимости от источника на:
пищеводное
желудочное
дуоденальное
тонкокишечное
толстокишечное
геморроидальное
либо на:
кровотечения из верхних (из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки)
кровотечения из нижних (кишечные кровотечения) отделов желудочно-кишечного тракта

Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта встречаются значительно реже, чем из верхних его отделов (10-20 и 80-90% случаев соответственно).

Для выяснения причин и источника желудочно-кишечного кровотечения необходимо:
1.оценить динамику жалоб больного
2.произвести дифференциальную характеристику рвотных масс и кала

Цвет рвотных масс зависит от выраженности кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: при обильном кровотечении отмечается кровавая рвота, а при умеренном – рвотные массы будут иметь вид кофейной гущи.

При кровотечении из нижних отделов пищеварительного тракта рвота отсутствует. Для таких кровотечений более характерно наличие крови в кале, которая будет также определяться при пальцевом ректальном исследовании, причем чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения.

При одномоментной потере более 100 мл крови на фоне ускоренного кишечного транзита фекалии будут содержать темную жидкую кровь, а при времени кишечного транзита не менее 6 ч отмечается мелена (дегтеобразный стул).

Если источник кровотечения располагается проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь более или менее равномерно перемешана с калом. Выделение же неизмененной крови, не смешанной с калом, который сохраняет присущую ему коричневую окраску, это чаще признак геморроидального кровотечения или кровотечения, связанного с поражением перианальной области (трещины и др.).
При дифференциальной диагностике каловых масс необходимо исключить применение висмутсодержащих препаратов и красящих веществ (свекла, гречневая каша и др.).

Несмотря на то, что основными признаками кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являются рвота и мелена, необходимо учитывать, что эти симптомы не всегда сразу сопровождают начавшееся кровотечение – как правило, они проявляются сразу только при острых и массивных кровотечениях, а при хронических и не массивных – лишь спустя несколько часов и даже дней после их начала.

Диагностика

Анамнез
При изучении анамнеза необходимо получить сведения о перенесенных заболеваниях и установить факторы, которые могли спровоцировать кровотечение: употребление кортикостероидов, аспирина, нестероидных противовоспалительных средств и других препаратов, которые могли стать виновниками кровотечения; повторная рвота, часто после алкогольной интоксикации (синдром Мэллори-Вейса); наличие в анамнезе симптомов повышенной кровоточивости; контакт с профессиональными вредностями.

Объективное исследование
При осмотре кожных покровов и видимых слизистых оболочек обращают внимание на:
их цвет
наличие телеангиэктазий, гематом, петехий и т. д.

Желтушность кожных покровов и телеангиэктазии (в сочетании с гепатомегалией и асцитом) позволяют заподозрить патологию гепатобилиарной системы и как возможный источник кровотечения – варикозно расширенные вены пищевода.

Гематомы, петехии и другие виды подкожных или внутрикожных геморр агий свидетельствуют о возможности наличия у пациента геморрагического диатеза. При таком предположении необходимо определить симптомы Кончаловского-Румпеля-Лееде и Юргенса, исследовать резистентность капилляров. Особое внимание обращают на сердечно-сосудистую систему (для определения не столько причины кровотечения, сколько тяжести состояния больных), состояние лимфатических узлов, размеры печени и селезенки, наличие асцита, признаков острого живота. Пальпацию живота, как и вообще обследование больного, необходимо проводить осторожно, чтобы не нарушить гемостаз.
Пальцевое исследование прямой кишки обязательно при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение.

Помимо вышеуказанных симптомов, кровотечение, как правило, сопровождается возникновением картины острого малокровия, выраженность которого зависит от скорости и объема кровопотери.

Острой кровопотере (более 500 мл крови) свойственны следующие симптомы:
общая слабость
головокружение
шум и звон в ушах
потемнение в глазах
одышка
боль в области сердца
тахикардия
бледность
повышенная потливость
холодные конечности
сонливость
спутанное сознание
пульс слабого наполнения и напряжения
низкое артериальное давление

Часто больные вынуждены лежать, так как при попытке встать у них возникает обморочное состояние, коллапс, шок.

Кровотечение бывает настолько обильным, что очень быстро может привести к летальному исходу. Однако небольшие однократные кровотечения обычно мало отражаются на состоянии больного и проходят для него незаметно или проявляются такими симптомами, как кратковременная общая слабость, головокружение, мелена.

При хронических кровотечениях наблюдаются симптомы, связанные с хронической анемией:
бледность кожных покровов и слизистых оболочек
усталость
головокружение
глоссит, стоматит
анемия
возможна мелена
характерно отсутствие рвоты с кровью или «кофейной гущей»

Лабораторная диагностика
При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение или при диагностированном кровотечении необходимо провести исследование крови.

Клинический анализ (определение гематокрита, уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы, СОЭ, объема циркулирующей крови). При оценке степени кровопотери необходимо помнить, что на высоте кровотечения или в первые часы после его начала качественный состав крови меняется несущественно. Обычно сразу после кровопотери отмечается только умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (чем тяжелее кровопотеря, тем резче выражен лейкоцитоз), иногда незначительно увеличивается количество тромбоцитов и повышается СОЭ. В дальнейшем (обычно на вторые сутки) происходит разжижение крови тканевой жидкостью, и содержание гемоглобина и эритроцитов снижается, хотя кровотечение может уже остановиться.

Коагулограмма (определение времени свертываемости крови, ретракции кровяного сгустка, протромбинового времени и т. д.). После острых массивных кровотечений отмечается существенное повышение активности свертывающей системы крови.

Биохимические анализы крови (определение содержания мочевины, креатинина). Необходимо отметить, что постоянным спутником желудочно-кишечных кровотечений является повышение уровня мочевины при нормальных показателях креатинина. Это связано с раздражающим и токсическим действием продуктов распада крови, всасывающихся в кишечнике.

Вышеперечисленные анализы крови имеют диагностическое значение при исследованиях в динамике. Обязательным является определение группы крови и резус-фактора.

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое исследование как во время кровотечения, так и после его остановки позволяет установить топический диагноз язвы и обнаружить другие заболевания (новообразования, дивертикулы и др.). Но возможности данного метода ограничены при кровотечениях, возникающих при гастрите, портальной гипертензии, разрыве слизистой оболочки пищевода, у больных с эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки, при кровотечениях из кишечника.

Диагностическую энд оскопию верхних и/или нижних отделов желудочно-кишечного тракта – как во время кровотечения, так и после его остановки. Она является наиболее приемлемым методом. По точности диагностическая эндоскопия значительно превосходит рентгенологическое исследование и позволяет диагностировать поверхностные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которые не могут быть выявлены рентгенологическим методом. Необходимо отметить, что колоноскопия у больных с активным кровотечением из толстого кишечника может быть затруднена, так как требуется тщательная подготовка пациента, восполнение объема циркулирующей крови, адекватная анестезия. Противопоказанием к проведению эндоскопии является агональное состояние больного, когда результаты исследования не могут повлиять на дальнейшую тактику ведения.

Селективную целиакографию и мезентерикографию , как правило, проводят в случае отсутствия изменений при эндоскопическом исследовании и используют для выявления кишечных кровотечений. Но у больных со скоростью кровопотери менее 0,5 мл/мин или при завершившемся кровотечении диагностическая ценность метода невелика.

Радиоизотопное исследование имеет высокую диагностическую ценность для подтверждения кровотечения, но выявить точную локализацию источника кровотечения (особенно в тонком кишечнике) с его помощью не удается, что значительно ограничивает его практическое применение.

Спиральная компьютерная томография с сосудистым контрастированием позволяет выявить источник кровотечения из тонкого и толстого кишечника, но данный метод доступен только в специализированных лечебных учреждениях.

Диагностические вопросы

При обследовании пациентов с предположением наличия кровотечения часто возникают диагностические трудности, так как массивное кровотечение нередко оказывается полной неожиданностью для больного и может быть первым клиническим проявлением язвенной болезни, а отсутствие соответствующих анамнестических данных создает определенные сложности в установлении причины кровотечения. Поэтому для своевременной диагностики кровотечения и обнаружения его источника врачу необходимо помнить следующее.

При внезапном «беспричинном» возникновении общей слабости, головокружении, учащении пульса и снижении артериального давления необходимо в первую очередь исключить кровотечение, а не ограничиваться диагнозом «обморочное состояние».

Нельзя полагать, что кровавая рвота и кал темного цвета - это обязательное проявление начавшегося желудочного кровотечения, но и их отсутствие не исключает желудочно-кишечного кровотечения, по крайней мере, на момент обследования пациента.

При оценке состояния больных (особенно на начальных этапах) основное значение необходимо придавать характеристике пульса и артериального давления, а не только картине крови, так как это поможет определить степень тяжести состояния пациента и правильно выбрать тактику лечения.

Отсутствие динамического наблюдения за состоянием больного и слишком позднее проведение эндоскопического/рентгенологического исследования снижают качество диагностики.

Необходима дифференциальная диагностика желудочно-кишечных, носоглоточных и легочных кровотечений. Тщательное изучение анамнеза, данных перкуссии и аускультации легких, температурной реакции, результатов рентгеноскопии органов грудной клетки и внимательное наблюдение за больными позволяют преодолеть дифференциально-диагностические трудности.

Особенно серьезно следует воспринимать жалобы на всякое усиление боли при кровоточащей язве, так как возможно сочетание желудочно-кишечных кровотечений с другими осложнениями основного заболевания, в частности кровотечения и перфорации.

Кровотечение может иметь неязвенный характер, поэтому диагностически значимы не только подсчет количества тромбоцитов, но и их функциональные характеристики.

Бензидиновая проба (реакция Грегерсена), используемая в целях определения скрытой кровопотери, может быть положительной при небольшой кровоточивости десен, при инвазии власоглавом, после употребления жареного мяса, многих сортов колбас, ветчины, помидоров, яблок, орехов, слив, ананасов, бананов, а также при приеме некоторых медикаментов, содержащих железо и висмут.

Часто больные с кровотечением из тонкого кишечника длительно наблюдаются по поводу железодефицитной анемии неясного генеза (вследствие крайней сложности топической диагностики такого кровотечения).

Обнаружение какого-либо заболевания, способного стать причиной геморрагии еще не означает, что именно с ним в данном случае связана кровопотеря.

Пациентам с тяжелой кровопотерей и выраженными нарушениями гемодинамики всегда необходимо выполнять электрокардиографическое исследование в динамике и определять маркеры некроза кардиомиоцитов, потому что симптомы кровотечения могут маскировать проявления острого коронарного синдрома.

Оценка степени тяжести кровотечений

Для первичной ориентировочной оценки степени тяжести острой кровопотери можно рассчитать шоковый индекс по методу Альговера – отношение частоты пульса в 1 мин к величине систолического артериального давления. В норме он равен 0,5. При показателе 1,0 существует дефицит объема циркулирующей крови 20-30%, 1,5 – 50%, а при 2,0 – 70%. В последующем тяжесть кровотечения более целесообразно оценивать, учитывая одновременно величину артериального давления, частоту пульса, содержание гемоглобина и эритроцитов в периферической крови и др.

Классификации степени тяжести острых желудочно-кишечных кровотечений отличаются значительным разнообразием. Наиболее часто используют деление по тяжести кровопотери:

I степень (легкая) - субъективные и объективные признаки острого малокровия отсутствуют или выражены незначительно (частота пульса до 80/мин, систолическое артериальное давление выше 110 мм рт. ст.), гемоглобин 100 г/л и выше, количество эритроцитов больше 3,5 1012/л, гематокрит более 0,3, дефицит объема циркулирующей крови до 20%, центральное венозное давление (ЦВД) 5-15 см вод. ст.

II степень (средняя) - отчетливые общие симптомы кровопотери (частота пульса 80-100/мин, систолическое артериальное давление 100-110 мм рт. ст.), гемоглобин 80-100 г/л, количество эритроцитов - 2,5-3,5 1012/л, гематокрит 0,25-0,3, дефицит объема циркулирующей крови 20-30%, ЦВД 1-5 см вод. ст.

III степень (тяжелая) - выраженные общие симптомы кровопотери вплоть до отсутствия сознания, состояние геморрагического коллапса (частота пульса более 100/мин, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.), гемоглобин ниже 80 г/л, количество эритроцитов менее 2,5 1012/л, гематокрит менее 0,25, дефицит объема циркулирующей крови до 30-40%, ЦВД менее 1 см вод. ст.

Такое деление позволяет определить врачебную тактику и необходимость неотложного оперативного вмешательства.

Лечебная тактика

Тактика врача любой специальности при предположении наличия кровотечения или при выявлении острых желудочных и кишечных кровотечений должна быть следующей: необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Уточнение локализации и непосредственной причины кровотечения следует проводить только в стационаре – лечение на дому недопустимо, так как судьба пациента во многом определяется ранней диагностикой кровотечения и сроком госпитализации. В стационаре одновременно проводятся диагностические, дифференциально-диагностические и лечебные мероприятия в целях остановки кровотечения, борьба с геморрагическим шоком, восполнение кровопотери, совместное обследование больных хирургом и терапевтом, а по мере необходимости – другими специалистами (гинекологом, инфекционистом и пр.).

При кровопотере I степени необходимости в неотложной операции нет, хотя в ряде случаев ее проведение может быть признано целесообразным.

При кровопотере ІІ степени тяжести применяется активно-выжидательная тактика, то есть проводят консервативное лечение, и если кровотечение удалось остановить, то пациента не оперируют.

Кроме того, консервативное лечение показано , когда причиной кровотечения являются геморрагический диатез, васкулиты и др. (кровотечение, связанное с нарушением физиологических механизмов гемостаза, усилится во время операции), при тяжелом состоянии больного, обусловленном не столько кровопотерей, сколько интеркуррентными заболеваниями (сердечная недостаточность, пороки сердца и др.), или при тяжелом основном заболевании, ставшем причиной кровотечения: неоперабельный рак, тяжелые формы лейкозов и др., а также при категорическом отказе пациента от операции.

При кровотечениях III степени , профузных и повторных кровотечениях хирургическое вмешательство иногда является единственным методом лечения, дающим надежду на спасение больного. От операции приходится воздержаться лишь в том случае, если она противопоказана или неоправданна (например, при раке IV стадии). Кроме того, экстренная операция необходима в случае прободной язвы в сочетании с кровотечением; если кровотечение продолжается более 24 ч и источник его может быть ликвидирован хирургическим путем; отсутствует достаточное количество совместимой крови или неизбежно повторное кровотечение.

Хирургическое лечение является методом выбора при массивных кровотечениях, при продолжающемся кровотечении, при повторных кровотечениях и при сочетанной хирургической патологии. Однако данный вид терапии имеет высокий риск осложнений (в том числе приводящих к смерти).

Эндоскопическое лечен ие применяется в основном при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, при активном артериальном кровотечении (струйном или с медленным выделением крови), кровотечении на фоне острого инфаркта миокарда (у данной группы больных это метод выбора, поскольку хирургическое вмешательство значительно повышает риск смерти).

Показания и методы

Консервативные методы терапии при острых желудочно-кишечных кровотечениях можно разделить на группы, связанные с воздействием на:
местный источник кровотечения
систему гемостаза
восполнение кровопотери

1. Общие мероприятия: строгий постельный режим (обеспечивают полный физический и психоэмоциональный покой пациента), ингаляция кислорода через носовой катетер.

2. Общие гемостатические мероприятия: воздействие на систему гемостаза – назначение октреотида, этамзилата 12,5% раствора 4-6 мл; внутривенно капельно – тромбина, фибриногена 1-2 г в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида, аминокапроновой кислоты, викасола. Следует помнить, что аминокапроновая кислота и викасол начинают действовать только через определенный промежуток времени.
Базовым является внутривенное введение октреотида внутривенно болюсно в дозе 50-100 мкг, потом по 50 мкг/ч внутривенно капельно до 3-5 сут. Применение препарата позволяет контролировать кровотечение путем уменьшения кровотока в сосудах внутренних органов и снижения давления в воротной вене; уменьшения секреции соляной кислоты; повышения способности тромбоцитов к агрегации; повышения активности факторов защиты слизистой оболочки.

3. Восполнение объема циркулирующей крови и улучшение микроциркуляции – внутривенно реополиглюкин в дозе 400-1200 мл в сутки, белковые растворы (альбумин в дозе 80-100 мг), неогемодез – 300-400 мл в сутки, нативная или свежезамороженная плазма. Необходимо четко рассчитывать объемы инфузий, так как чрезмерное введение жидкости со значительным превышением дефицита циркулирующей крови может спровоцировать рецидив кровотечения. При кровотечениях средней и тяжелой степени дополнительно применяют преднизолон до 30 мг в сутки внутривенно капельно.
К внутривенному введению одногруппной крови, эритроцитарной массы прибегают в случаях, требующих быстрой коррекции (при выраженной анемии).
Применение противопоказанных при желудочно-кишечных кровотечениях симпатомиметических и кардиотонических препаратов может способствовать увеличению кровопотери и значительному ухудшению состояния пациента.

4. Воздействие на местный источник кровотечения.
При язвенных кровотечениях показано внутривенное введение фамотидина – 20-40 мг 3-4 раза в сутки (до 160 мг в сутки) или ингибиторов протонного насоса – пантопразол 40-80 мг болюсно, потом капельно 8 мг/ч в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида длительностью до 10 дней с последующим переходом на прием препаратов в форме таблеток. Введение лекарственных средств обеспечивает повышение рН в полости желудка >4,0, что ингибирует разрушение фибрина соляной кислотой, способствует образованию сгустка и уменьшению геморрагических осложнений.
При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода золотым стандартом лечения является эндоскопическое склерозирование вен пищевода. При отсутствии ишемических изменений на электрокардиограмме показано внутривенное введение вазопрессина в дозе 20 МЕ в течение 10 мин в 100 мл 5% глюкозы, после чего переходят на медленную инфузию в течение 4-24 ч со скоростью 20 ЕД/ч до полной остановки кровотечения. Хороший эффект обеспечивает внутривенное применение октреотида по 50 мкг/ч до 3-5 сут. Возможно внутривенное капельное введение нитроглицерина 20-40 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Если применение вазопрессина или октреотида не обеспечивает гемостаза и нет возможности эндоскопического склерозирования вен пищевода, применяют баллонную тампонаду кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода, однако при этом высока вероятность рецидива.

Кишечные кровотечения сопровождаются меньшей летальностью по сравнению с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, потому что у большинства пациентов кровотечение останавливается самопроизвольно. И только если эти кровотечения обильны и не купируются самостоятельно, для их остановки требуется оперативное вмешательство.

Также следует помнить, что лечение необходимо продолжать даже после достижения гепостаза. Так, при кровотечении из хеликобактерассоциированной язвы надо назначить антихеликобактерную и продолжить антисекреторную терапию до заживления язвенного дефекта; в противном случае риск рецидива кровотечения составляет до 30%.
В заключение следует подчеркнуть, что диагностика и лечение больных с желудочно-кишечным кровотечением требует междисциплинарного клинического подхода, предусматривает тесное сотрудничество терапевтов, хирургов и других специалистов.

Желудочно-кишечное кровотечение представлено выделением определенного количества крови поврежденными патологией или эрозией сосудами непосредственно в пищеварительные органы. В зависимости от того, какова степень потери крови и последующая ее локализация, могут проявляться следующие яркие признаки:

• дегтеобразный или черный кал;
• рвота, по консистенции напоминающая кофейную гущу;
• тахикардия;
• холодный пот;
• бледность и головокружение;
• обмороки и общая слабость.

Диагностика описываемого заболевания осуществляется посредством проведения колоноскопии, энтероскопии, лапаротомии. Что касается купирования кровотечения, оно осуществляется хирургическим либо консервативным путем.

По сути, кровотечение ЖКТ является осложнением хронических или острых болезней, которые поражают пищеварительные органы. В большинстве случаев оно несет явную угрозу для жизни человека. Источником столь нежелательного явления может быть толстый или тонкий кишечник, желудок, пищевод и пр.

Причины возникновения

Желудочно-кишечное кровотечение может носить язвенный и неязвенный характер. К первой группе стоит отнести:

1. Повторно возникшие язвы впоследствии проведения резекции части желудка.
2. Многочисленные язвы толстого и тонкого кишечника щелевидной формы, которые появились на фоне сильного воспаления (болезнь Крона).
3. Язвенный неспецифический колит.

Злокачественные и доброкачественные опухоли обычно образуются в поперечно-ободочной кишке, вернее, в ее нисходящем отделе.

Ко второй группе относятся:

• трещины, обнаруженные в прямой кишке;
• хронический геморрой на фоне обострения;
• дивертикулы в кишечнике.

Причины кровотечения

Помимо указанных причин, кал с примесью крови обнаруживается при инфекционных поражениях кишечника, например, туберкулезе, дизентерии, брюшном тифе.

Симптомы

Первый и тревожный симптом, указывающий на желудочно-кишечное кровотечение, это кровь, обнаруживаемая при дефекации или выходящая самостоятельно. Обычно в самом начале заболевания она не выделяется. При этом важно принимать во внимание изменение цвета каловых масс во время приема активированного угля, лекарственных средств, содержащих железо. К подобному изменению приводят и некоторые продукты питания, это может быть гранат, черноплодная рябина, черника, черная смородина.

Признаки кровотечения из ЖКТ

Необходимо помнить, что подобное изменение у детей происходит на фоне заглатывания мокрот или крови во время носового кровотечения, а у взрослых – во время легочного.

Степень кровотечения в ЖКТ обнаруживается по первым признакам:

• резкому понижению артериального давления ;
• побледнению кожи;
• «мушкам» в глазах, головокружению.

Этиология возникновения данной болезни бывает разной и проявляется индивидуально на фоне того или иного диагноза. Основные симптомы желудочно-кишечного кровотечения представлены следующими факторами:

1. Рак прямой или ободочной кишки приводит к хронической анемии, выделение крови не является сильным. Поэтому злокачественные опухоли часто обнаруживаются в результате обследования человека с малокровием. Кал смешивается с кровью и слизью в том случае, если опухоли расположены в левой части толстого кишечника.
2. Язвенный неспецифический колит вызывает у пациента частые позывы к ложной дефекации. Стул становится водянистым, обнаруживается примесь слизи, гноя, крови. На фоне длительного подобного состояния существует риск развития малокровия.
3. На наличие геморроя указывает кровотечение при дефекации или при резкой физической нагрузке, выделения имеют характерный алый цвет. Обычно каловые массы не смешиваются с кровью. К другим признакам данной болезни стоит отнести боль в анальном отверстии, жжение, сильный зуд.

Симптомы заболевания у детей

Желудочно-кишечные кровотечения у детей в большинстве случаев происходят в возрасте до трех лет. Могут проявляться врожденные патологии в виде:

• частичного инфаркта толстого кишечника, связанного с непроходимостью или заворотом;
• удвоения тонкой кишки;
• язвенно-некротического энтероколита.

В таком случае у ребенка ярко выраженным является вздутие живота, наблюдается постоянная рвота, срыгивание. Кал зеленоватого цвета смешан с кровью и слизью. В желудочно-кишечном тракте – острое кровотечение.

Что делать при обнаружении симптомов болезни

Доврачебная первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении состоит из нескольких важных пунктов:

• вызова скорой помощи;
• расположения больного строго в горизонтальном положении со слегка поднятыми ногами;
• предотвращения поступления внутрь организма каких-либо веществ (еды, воды, лекарственных препаратов);
• фиксирования на животе грелки со льдом;
• наличия в помещении свежего и прохладного воздуха;
• регулярного наблюдения за больным.

Если говорить об оказании неотложной помощи при внутреннем кровотечении у детей, она практически ничем не отличается. Усложняется ситуация тем, что малыша успокоить гораздо сложнее, нежели взрослого человека. В том случае, если заболевание вызвано травмой, необходимо максимально точно описать травмирующий фактор доктору. Это может быть химическое вещество, острый предмет и пр.

Что касается оказания экстренной врачебной помощи, она напрямую зависит от характера и силы кровотечения, от общего состояния больного. Наличие артериальной алой крови в большом объеме, которую не удается остановить обычными средствами, является предпосылкой того, что пациент срочно должен быть доставлен в хирургическое отделение.

Лечение заболевания

Желудочно-кишечное кровотечение устраняется двумя способами – использованием консервативных средств или хирургическим путем.

В том случае, если в короткие сроки не удается устранить кровотечение, показана экстренная операция. Желательно до хирургического вмешательства восстановить количество потерянной крови путем инфузионной терапии. В частности, это внутривенное вливание крови либо препаратов, ее заменяющих. Подобная подготовка не проводится, когда имеется явная угроза жизни пациента.

Существует два вида проведения операции, все зависит от медицинских показаний:

• эндоскопический метод, включающий лапароскопию, колоноскопию, ректороманоскопию;
• открытая классическая операция.

Суть лечения представлена тем, что осуществляется перевязка вен желудка и пищевода, устраняется пораженный участок и проводится коагуляция поврежденных сосудов.

Синдром желудочно-кишечного кровотечения подлежит и медикаментозному лечению. В первую очередь больному вводятся кровоостанавливающие препараты. Далее, из ЖКТ эвакуируется скопившаяся кровь, что осуществляется посредством очистительных клизм или при помощи назогастрального зонда. Следующий шаг – восстановление кровопотери и одновременное обеспечение нормальной деятельности жизненно важных органов. Далее, диагностируется непосредственно заболевание и проводится его лечение.

В зависимости от последствий купирования кровотечения пациенту назначается диета, способствующая восстановлению крови, повышению ее свертываемости и улучшающая общее состояние организма.

При заполнении истории болезни в настоящее время принято использовать специальные коды. Данная процедура необходима для удобства и стандартизации диагноза, а также для его конфиденциальности. Поэтому создана система, классифицирующая болезни, она отображается цифровой кодировкой. Так, всевозможные заболевания, касающиеся органов пищеварения, относятся к классу XI: К00-К93.

Кровотечение органов ЖКТ может проявиться в любом возрасте. Оно носит патологический, врожденный, инфекционный характер, часто является угрозой для жизни. Важно при первых же симптомах оказать больному помощь и поместить его в медучреждение.

Catad_tema Язвенная болезнь - статьи

Catad_tema Коагулопатии и кровотечения - статьи

Желудочно-кишечные кровотечения

Опубликовано в журнале:
"Врач", N2, 2002 Овчинников А., доктор медицинских наук, профессор, ММА им. И.М.Сеченова

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К числу самых серьезных ошибок, которые могут иметь весьма тяжелые последствия, относятся недооценка тяжести состояния больного и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Чтобы правильно оценить объем кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять себе, какие изменения возникают в организме при этой патологии.

Патофизиологические нарушения

Острая кровопотеря при ЖКК, как и при любом виде достаточно массивного кровотечения, сопровождается развитием несоответствия между уменьшенной массой циркулирующей крови и объемом сосудистого русла, что приводит к падению общего периферического сопротивления (ОПС), снижению ударного объема сердца (УOC) и минутного объема кровообращения (МОК), падению АД. Так возникают нарушения центральной гемодинамики. В результате падения АД, снижения скорости кровотока, повышения вязкости крови и образования в ней агрегатов эритроцитов нарушается микроциркуляция, изменяется транскапиллярный обмен. От этого в первую очередь страдают белковообразовательная и антитоксическая функции печени, нарушается продукция факторов гемостаза - фибриногена и протромбина, повышается фибринолитическая активность крови. Нарушения микроциркуляции ведут к нарушениям функции почек, легких, головного мозга.

Защитные реакции организма направлены прежде всего на восстановление центральной гемодинамики. Надпочечники реагируют на гиповолемию и ишемию выделением катехоламинов, вызывающих генерализованный спазм сосудов. Эта реакция ликвидирует дефицит заполнения сосудистого русла и восстанавливает ОПС и УОС, что способствует нормализации АД. Возникающая тахикардия увеличивает МОК. Далее развивается реакция аутогемодилюции, в результате чего из интерстициальных депо в кровь поступает жидкость, которая восполняет дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и разжижает застойную, сгущенную кровь. Центральная гемодинамика стабилизируется, восстанавливаются реологические свойства крови, нормализуются микроциркуляция и транскапиллярный обмен.

Определение объема кровопотери и тяжести состояния больного

Тяжесть состояния больного зависит от объема кровопотери, однако при кровотечении в просвет желудка или кишечника судить об истинном количестве излившейся крови не представляется возможным. Поэтому величину кровопотери определяют косвенно, по степени напряжения компенсаторно-защитных реакций организма, используя ряд показателей. Наиболее надежным и достоверным из них является разница ОЦК до и после геморрагии. Исходный ОЦК вычисляют по номограмме.

Гемоглобин косвенно отражает величину кровопотери, но является довольно непостоянной величиной.

Гематокритное число достаточно точно соответствует кровопотере, но не сразу, так как в первые часы после кровотечения пропорционально уменьшаются объемы как форменных элементов, так и плазмы крови. И только после того, как экстравоскулярная жидкость начнет проникать в кровяное русло, восстанавливая ОЦК, гематокрит падает.

Артериальное давление. Потеря 10-15% массы крови не вызывает резких нарушений гемодинамики, так как поддается полной компенсации. При частичной компенсации наблюдается постуральная гипотензия. При этом давление поддерживается близким к норме, пока больной лежит, но оно может катастрофически упасть, когда больной сядет. При более массивной кровопотере, сопровождающейся тяжелыми гиповолемическими расстройствами, адаптационные механизмы не в состоянии компенсировать расстройства гемодинамики. Возникает гипотония в лежачем положении и развивается сосудистый коллапс. Пациент впадает в шок (бледность, переходящая в аспидно-серый цвет, пот, истощение).

Частота сердечных сокращений . Тахикардия - первая реакция на снижение УОС для сохранения МОК, но само по себе тахикардия не является критерием тяжести состояния больного, так как может быть вызвана рядом других факторов, в том числе психогенных.

Шоковый индекс . В 1976 г. М.Альговер и Бурри предложили формулу для расчета так называемого шокового индекса (индекса Альговера), характеризующего тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС и систолического АД. При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Повышение его до 1,0 соответствует дефициту ОЦК, равному 30%, а до 1,5-50% - дефициту ОЦК.

Приведенные показатели необходимо оценивать в комплексе с клиническими проявлениями кровопотери. На основании оценки некоторых из названных показателей и состояния больных В.Стручковым и соавт. (1977) разработана классификация, выделяющая 4 степени тяжести кровопотери:

I степень - общее состояние удовлетворительное; умеренная тахикардия; АД не изменено; Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК - не более 5% от должного;
II степень: общее состояние - средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов, значительная тахикардия, снижение АД до 90 мм рт.ст; Hb - 80 г/л; дефицит ОЦК - 15% от должного;
III степень - общее состояние тяжелое; кожные покровы бледные, холодный, липкий пот; больной зевает, просит пить (жажда); пульс частый, нитевидный; АД снижено до 60 мм рт.ст.; Hb - 50 г/л; дефицит ОЦК - 30% от должного;
IV степень - общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным; длительная потеря сознания; пульс и АД не определяются; дефицит ОЦК - более 30% от должного.

Больные со II-IV степенями тяжести кровопотери нуждаются в проведении инфузионной терапии перед началом диагностических и лечебных манипуляций.

Инфузионная терапия

При кровопотере не более 10% ОЦК переливания крови и кровезаменителей не требуется. Этот объем излившейся крови организм в состоянии полностью компенсировать самостоятельно. Однако следует помнить о возможности повторного кровотечения, способного быстро дестабилизировать состояние больного на фоне напряжения компенсации.

Пациенты со значительным острым ЖКК, особенно находящиеся в нестабильном состоянии, должны быть помещены в отделение интенсивной терапии или реанимации. Необходим постоянный доступ к вене (желательна катетеризация одной из центральных вен), Инфузионная терапия должна проводиться на фоне постоянного мониторного контроля за сердечной деятельностью, АД, функцией почек (количество мочи) и дополнительной оксигенации.

Для восстановления центральной гемодинамики используют трансфузию физиологического раствора, раствора Рингера, базис-раствора. В качестве коллоидного кровезаменителя может быть использован среднемолекулярный полиглюкин. Восстановление микроциркуляции осуществляется с помощью низкомолекулярных коллоидных растворов (реополиглюкин, гемодез, желатиноль). Кровь переливают для улучшения оксигенации (клетки красной крови) и свертываемости (плазма, тромбоциты). Так кок при активном ЖКК необходимо и то, и другое, целесообразно перелить цельную кровь. При остановившемся ЖКК, когда дефицит ОЦК восполнен солевыми растворами, для восстановления кислородной емкости крови и купирования высокой степени гемодилюции целесообразно перелить эритроцитарную массу. Прямые переливания крови имеют значение главным образом для гемостаза. Если нарушено свертываемость, что имеет место у большинства больных с циррозом печени, целесообразно переливать свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу. Пациент должен получать инфузионную терапию до тех пор, пока его состояние не стабилизируется; при этом необходимо количество эритроцитов, обеспечивающее нормальную оксигенацию. При продолжающемся или повторно возникшем ЖКК инфузионную терапию продолжают до полной остановки кровотечения и стабилизации параметров гемодинамики.

Диагностика причин кровотечения

В первую очередь необходимо установить, в верхних или нижних отделах ЖКТ находится источник кровотечения. Кровавая рвота (hemotemesis) указывает на локализацию кровотечения в верхних отделах (выше трейцевой связки).

Рвота может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или так называемой "кофейной гущей". Красная кровь разных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода. От желудочного кровотечения следует отличать легочное. Кровь из легких - более алая, пенистая, не сворачивается, выделяется при кашле. Однако больной может заглатывать кровь из легких или из носа. В этих случаях возможна типичная кровавая рвота и даже рвота "кофейной гущей". Дегтеобразный липкий зловонный стул (мелено), возникающий в результате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов, - признак кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Однако могут быть исключения. Кровотечения из тонкой и даже из толстой кишки также могут сопровождаться меленой, но при наличии 3 условий: 1) достаточное количество измененной крови, чтобы сделать стул черным; 2) не слишком сильное кровотечение; 3) замедленная перистальтика кишки, чтобы хватило времени для образования гематина. Кровавый стул (гематохезия), как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта, хотя при массивном кровотечении из верхних отделов кровь иногда не успевает превратиться в мелену и может выделяться в малоизмененном виде (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления кровотечений из ЖКТ

Характер кровотечения	Возможная причина
Рвота неизмененной кровью со сгустками	Разрыв варикозных вен пищевода; массивное кровотечение из язвы желудка; синдром Мэллори-Вейса
Рвота "кофейной гущей"	Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; другие причины кровотечения в желудке
Дегтеобразный стул (мелена)	Источник кровотечения, скорее всего, в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке; источник кровотечения может находиться в тонкой кишке
Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом	Источник кровотечения, скорее всего, находится в слепой или восходящей толстой кишке
Прожилки или сгустки алой крови в кале обычного цвета	Источник кровотечения - в нисходящей или сигмовидной кишке
Алая кровь в виде капель в конце дефекации	Геморроидальное кровотечение; кровотечение из анальной трещины

Когда возникает вопрос о локализации ЖКК, прежде всего рекомендуют ввести больному зонд в желудок. Аспирированная через зонд кровь подтверждает локализацию источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Но отрицательный результат аспирации не всегда свидетельствует об отсутствии кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта. Кровотечение из луковичной язвы может не сопровождаться появлением крови в желудке. В таких случаях о высокой локализации источника можно судить по другим признакам: наличию гиперреактивных кишечных шумов и повышению содержания азотистых соединений в крови (прежде всего - креатинина и мочевины). Тем не менее диагностика ЖКК нередко весьма сложна, особенно в первые часы от начала заболевания, когда больной уже находится в тяжелом состоянии, а кровавой рвоты нет и дегтеобразного стула ещё не появилось. Если нет ясного представления о наличии и локализации его источника, проводят эндоскопическое исследование.

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

На их долю приходится около 85% всех ЖКК. В Москве, по данным А.Гринберга и соавт. (2000), кровотечения язвенной этиологии в 1988-1992 гг. наблюдались у 10 083 больных, а в 1993-1998 гг. - у 14 700. т.е. частота их увеличилось в 1,5 раза. При этом смертность кок в нашей стране, так и за рубежом, практически не отличается от токовой 40 лет назад; от 10 до 14% больных умирают, несмотря на лечение (А.Гринберг и соавт., 1999; Ю.Панцырев и Д.Федоров, 1999). Причина этого - увеличение доли больных пожилого и старческого возраста с 30 до 50%. Среди них основную массу составляют пожилые пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) по поводу патологии суставов (Э.Луцевич и И.Белов, 1999). Смертность же у больных старше 60 лет в несколько раз выше, чем у молодых. Наиболее высока оно при кровотечении из варикозных вен пищевода - 60% (в среднем - 40%).

Особенно высоких цифр достигает смертность при экстренных операциях на высоте кровотечения - она в 3 раза выше токовой при операциях, выполненных после его остановки. Таким образом, первая задача лечения острых ЖКК - остановить кровотечение и избежать экстренной операции. Решению ее может способствовать эмпирическое лечение, для которого не нужен точный диагноз, требующий достаточно инвазивных манипуляций. Эмпирическое лечение начинается сразу же после поступления больного в отделение реанимации на фоне инфузионной терапии. Особую важность оно приобретает, когда срочно выполнить эндоскопическое исследование в силу розных причин невозможно.

Эмпирическая терапия заключается в промывании желудка ледяной водой из холодильника и парентеральном введении препаратов, снижающих кислотность. Сильно охлажденная жидкость уменьшает кровоток в стенке желудка, и остановка кровотечения, хотя бы временная, достигается при этом у 90% больных. Кроме того, лаваж способствует опорожнению желудка от сгустков крови, что значительно облегчает последующую гастроскопию. Обосновано парентеральное назначение блокаторов гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы, так как по статистике пептические язвы являются самой частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Кроме того, пепсин, способствующий дисагрегации тромбоцитов, инактивируется при высокой желудочной рН, что повышает свертываемость крови при уменьшении кислотности в желудке. Успешно проведенная эмпирическая терапия позволяет выиграть время и адекватно подготовить больного к эндоскопическому обследованию и операции.

Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Ключ к правильному диагнозу еще до эндоскопического исследования может дать хорошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Внутрибрюшинное кровотечение (например, при нарушенной внематочной беременности) подчас проявляется схожими с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику есть основание предположить, что она вызвано кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ.

Наиболее важную информацию дает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); она позволяет не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостатические мероприятия, которые в значительном числе случаев дают возможность остановить кровотечение. Радиоизотопное сканирование (меченная 99 Тс коллоидная сера или альбумин) и ангиография весьма важны в отдельных ситуациях, но большого практического значения не имеют, так как крайне редко могут быть выполнены по экстренным показаниям.

Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их специфическая терапия

Разрыв варикозных вен пищевода (ВВП)

Причиной ВВП является портальная гипертензия, возникающая вследствие внутрипеченочной (цирроз, гепатит) или внепеченочной блокады. Диагностика ВВП несложна; расширенные и извитые вены синюшного оттенка, как правило, достаточно хорошо видны при эзофагоскопии, проводить которую при подозрении на ВВП нужно очень аккуратно, чтобы не вызвать дополнительную травму истонченных стенок вен. Лечение больных с ВВП - наиболее важный фактор снижения летальности при ЖКК. Первая помощь заключается в длительной (1-2 сут) тампонаде вен баллонным зондом и внутривенном введении 1% раствора нитроглицерина (для снижения портального давления) и вазопрессина (препарата гипофиза). Это позволяет на время остановить кровотечение примерно у 60-80% больных. При неэффективности этой меры или угрозе рецидива кровотечения можно предпринять попытку эндоскопической склеротерапии с внутривозальным или паравозальным (что безопаснее) введением склерозантов - 2% раствора тромбовара или варикоцида, 1-3% раствора этоксисклерола (полидоканола), цианакрилатов (гисторил, гистоакрил, цианакрилатклебер), фибринклебера в смеси с иодолиполом в соотношении 1:1. При их отсутствии используют 96% этиловый спирт.

Эндоскопическое лечение ВВП показано у больных старше 60 лет, ранее многократно оперированных, с тяжелой сопутствующей патологией. Условиями относительно безопасного проведения лечебной эзофагоскопии являются стабильная гемодинамика и отсутствие выраженных нарушений функции печени. Осложнения склеротерапии ВВП нередки. К ним относятся изъязвления слизистой оболочки пищевода с кровотечением, гнойный тромбофлебит, некроз слизистой пищевода, перфорация пищевода. Летальность после экстренного склерозировония вен НА фоне продолжающегося кровотечения достигает 25%, после плановой склеротерапии существенно ниже - 3,7%.

Перспективный метод лечения кровотечения из ВВП - эндоваскулярная эмболизация вен пищевода. В сочетании с эндоскопическим склерозированием она позволяет снизить летальность в экстренных случаях до 6-7% (А.Шерцингер,1999).

Шунтирующие операции (портокавальные, спленоренальные мезокавальные и другие анастомозы) выполняют, чтобы направить кровь из пищеводных вен с высоким давлением в системные вены с низким давлением. Однако на высоте кровотечения они весьма рискованны. После шунтирующих операций частота пищеводных кровотечений уменьшается, но смертность остается высокой -больные погибают не от кровотечения, а от печеночной недостаточности и энцефалопатии, вызванной гипераммониемией. Рекомендуется декомпрессия только пищеводных и желудочных вен путем наложения селективного дистольного спленоренального шунта.

Разрыв слизистой кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейса) наблюдается при сильной рвоте. Появление свежей крови при повторной рвоте позволяет предположить эту патологию. Диагноз ставят по данным ЭГДС. Кровотечение может быть довольно интенсивным, но часто останавливается самостоятельно на фоне покоя и гемостатической терапии. При продолжающемся кровотечении оправдана попытка электрокоагуляции кровоточащих сосудов во время эндоскопии. Изредка возникают показания к операции (гастротомия и прошивание сосудов в области разрыва).

Эрозивный эзофагит возникает при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая весьма распространена. Часто в основе заболевания лежит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозии в кардиальном отделе пищевода иногда могут быть причиной кровотечения в просвет пищевода и желудка и проявляться, помимо классической симптоматики ГЭРБ (отрыжка, изжога, боли за грудиной), рвотой с примесью крови.

Дуоденальные, желудочные или маргинальные (после резекции желудка) язвы являются причиной кровотечения у 40-50% больных. Особенно опасны язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, так как они могут быть причиной массивных артериальных кровотечений в результате аррозии ветвей проходящей в этой зоне крупной желудочно-дуоденальной артерии.

Согласно широко распространенной эндоскопической классификации язвенных кровотечений по Форресту, выделяют:
I. Продолжающееся кровотечение: A) профузное (струйное); B) подтекание крови.
II. Состоявшееся кровотечение: A) высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд); B) низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте).
III. Клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена) при отсутствии эндоскопических признаков кровотечения из обнаруженного источника.

Эта классификация позволяет определить лечебную тактику при кровотечениях язвенной этиологии. При профузном кровотечении (IА) показана экстренная операция, так как применение консервативных методов приводит к потере времени и ухудшает прогноз. При подтекании крови из язвы (IВ) оправданы попытки остановить кровотечение через эндоскоп путем моноактивной или биполярной электрокоагуляции с помощью тока высокой частоты, фотокоагуляции аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером, путем аргоново-плазменной коагуляции ионизированным газом или обкалывания язвы этиловым спиртом, Хорошие результаты дает орошение кровоточащей язвы через катетер раствором капрофера - карбонильного комплекса треххлористого железа и эпсилон-аминокапроновой кислоты. Изредка на кровоточащий сосуд накладывают специальные эндоклипсы. При использовании всего перечисленного набора эндоскопических методик, по данным Ю.Панцырева и Е.Федорова (1999), стойкий гемостоз был достигнут у 187 (95%) из 206 больных. У 9 (4,6%) человек гемостаз оказался неэффективным, больные были экстренно оперированы. Экстренная операция показано и при рецидиве кровотечения, возникающем в ближайшие часы после предварительного гемостаза.

При остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (IIА по Форресту) показана неотложная операция в ближайшие сутки, как правило, утром следующего дня. Наиболее оправданная хирургическая тактика при кровоточащей язве желудка - её иссечение или ушивание в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (при отсутствии признаков малигнизации язвы), а при язве двенадцатиперстной кишки - экономная резекция желудка (антрумэктомия) или (у больных с высокой степенью операционного риска) - ушивание язвы с пилоропластикой и селективной ваготомией (Ю.Панцырев, 1986, Ю.Панцырев и Е.Федоров, 1999).

Рецидивные пептические язвы после резекции желудка сравнительно редко являются причиной ЖКК. Обычно они располагаются в месте желудочно-еюнального анастомоза или вблизи него, возникают, как правило, из-за неправильного выбора метода операции и технических погрешностей при её выполнении (Ю.Панцырев, 1986). Особым упорством и интенсивностью отличаются кровотечения при рецидивных язвах, вызванных гипергастринемией при недиагностированном до операции синдроме Золлингера-Эллисона, если во время резекции был оставлен участок антрального отдела желудка. Повторная операция у больных с резецированным желудком весьма сложна, поэтому у них предпочтительны консервативная терапия и эндоскопические методы гемостаза. В целом выбор лечебной тактики определяется интенсивностью кровотечения, принципы лечения не отличаются от таковых у неоперированных больных.

Иногда эрозивно-язвенные кровотечения возникают вследствие солитарных изъязвлений, описанных Дьелафуа. Это небольшие поверхностные язвочки, на дне которых располагается довольно крупная артерия. Аррозия последней приводит к профузному, иногда - смертельному желудочному кровотечению. В основе заболевания, как считают многие авторы, лежат аневризмы мелких артерий подслизистого слоя желудка. Не исключается, что заболевание обусловлено врожденным пороком развития сосудов. Не последнюю роль в его патогенезе играют пептический фактор, механические повреждения слизистой, пульсация подлежащих артерий, гипертония и атеросклероз. Солитарные изъязвления Дьелафуа (СИД) обычно располагаются в кардиальной части желудка параллельно малой кривизне, отступя на 3-4 см.

Заболевание обычно проявляется внезапным массивным кровотечением. Консервативная терапия при СИД чаще всего безуспешна, почти все больные погибают от кровопотери (А.Пономарев и А.Курыгин, 1987). Хирургическое лечение заключается в прошивании стенки желудка до мышечного слоя с перевязкой кровоточащей артерии или в иссечении патологических участков желудочной стенки в пределах здоровых тканей. Эффективной может оказаться эмболизация сосудов.

Острый геморрагический гастрит обычно связывают с приемом медикаментов (аспирина, НПВС) и алкоголя. Геморрагический гастрит часто носит эрозивный характер и нередко развивается как стрессовое состояние у больных с сепсисом, ожогами, тяжелой сочетанной травмой, перитонитом, острой дыхательной недостаточностью, инфарктом миокарда, а также после тяжелых хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде. Провести дифференциальную диагностику острых кровоточащих язв желудка с геморрагическим гастритом можно только с помощью эндоскопического исследования. Остановить кровотечение при остром геморрагическом гастрите очень трудно, так как интенсивно кровоточат, как правило, значительные по площади участки слизистой желудка. Имеет значение профилактическое и лечебное парентеральное применение антацидов и Н-блокаторов, промывание желудка ледяными растворами, орошение слизистой во время эндоскопии раствором капрофера, внутривенное введение гемостатических средств, ингибиторов фибринолиза и вазопрессина, переливание свежей крови и тромбоцитарной массы.

Причиной от 3 до 20% всех ЖКК становятся распадающиеся опухоли желудка. В большинстве наблюдений такие кровотечения характеризуются умеренной кровопотерей, нередко самостоятельно прекращаются, о затем могут вновь возобновляться. Кровавая рвота и классическая мелена не столь часты, как при язвенных кровотечениях, но стул может приобретать темный цвет. Диагноз устанавливают или уточняют при ЭГДС. При запущенные раках возможна стертая, атипичная симптоматика. В диагностике осложненных случаев, помимо эндоскопического исследования, важна роль рентгенографии брюшной полости.

Экстренная помощь заключается в эндоскопической электро- или фотокоагуляции лазером, прижигании концентрированные раствором капрофера. В последующем, а также при неэффективности гемостатической терапии показано хирургическое вмешательство, объем которого зависит от локализации опухоли и стадии ракового процесса.

Полипы желудка редко вызывают острые кровотечения. Массивные кровотечения чаще бывают при таких доброкачественных опухолях, как лейомиома, нейрофиброма и др. При этом они могут быть их первым проявлением (Ю.Панцырев, 1986).

Гемобилия, гематобилия - выделение крови из желчевыводящих путей. Артериобилиарные фистулы образуются вследствие травмы, биопсии печени, печеночных абсцессов, рака, аневризмы печеночной артерии. Нередко наблюдается сочетание признаков ЖКК с печеночными коликами и желтухой. При ЭГДС отмечается наличие крови в двенадцатиперстной кишке и выделение её из фатерова соска. В качестве лечебного мероприятия может быть рекомендовано селективная эмболизация печеночной артерии, а при неэффективности - её перевязка.

Желудочно-кишечный эндометриоз встречается довольно редко. Диагноз позволяют поставить повторные ЖКК, возникающие синхронно с месячными. Появлению мелены или темного стула либо гематохезии предшествуют боли в животе. Эндоскопическое исследование необходимо проводить на высоте кровотечения, но и при этом обнаружить кровоточащий участок желудочной или кишечной слизистой во время ЭГДС или колоноскопии удается крайне редко. С возрастом такие кровотечения уменьшаются и в климактерическом периоде прекращаются.

Аневризмы аорты и ветвей чревной артерии могут при разрыве давать массивные, нередко фатальные кровотечения. Им, как правило, предшествуют небольшие продромальные кровотечения - "предвестники". Описаны дуоденальные кровотечения в результате возникновения аортокишечной фистулы при несостоятельности анастомоза после протезирования аорты по поводу её атеросклеротического поражения и синдрома Лериша.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

В 15% наблюдений ЖКК возникают ниже трейцевой связки, в 1% случаев - в тонкой кишке, в 14% - в толстой и прямой.

Диагностика. Важную информацию может дать внимательный расспрос больного и хорошо собранный анамнез (табл. 2). При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов.

Таблица 2. Диагностическое значение болевого синдрома при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ (А. Шептулин, 2000)

Пальпация брюшной полости и пальцевое исследование заднего прохода обязательны у всех больных. Пальцевое ректальное исследование, по статистике, позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующий этап диагностики - аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстой кишки, рекомендуются назогастральная аспирация через зонд и ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия - самый информативный метод диагностики толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностировано самая разнообразная патология, в том числе и сосудистая.

Мезентериальная артериография при кишечном кровотечении позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения. Ангиография является единственным методом диагностики кровотечения в тонкой кишке, она дает возможность ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериогрофия может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфия с эритроцитами, меченными 99 Тс, или с тромбоцитами, меченными радиоактивным In, - более чувствительный метод; источник кровотечения выявляется даже при относительно небольшой его интенсивности, но для сцинтиграфии требуется много времени и потому ее вряд ли можно считать методом экстренной диагностики. Контрастные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ и их специфическая терапия

Одна из самых частых причин гематохезии у пожилых больных - дивертикулез толстой кишки. Частота этой патологии увеличивается с возрастом; после 70 лет дивертикулы обнаруживают при колоноскопии у каждого 10-го пациента. Образованию дивертикулов способствуют малоподвижный образ жизни, нарушения функции толстой кишки (склонность к запорам), дисбактериоз кишечника, Кровотечения, нередко массивные, осложняют течение дивертикулеза в 10-30% случаев. Считается, что дивертикулы чаще локализуются в нисходящей и сигмовидной кишке, однако они встречаются и в поперечной ободочной кишке, и в правой половине толстой кишки. Кровотечению при дивертикулезе могут предшествовать боли в животе, но часто оно начинается внезапно и болями не сопровождается. Истечение крови может остановиться самостоятельно и рецидивировать спустя несколько часов или суток. Почти в половине случаев кровотечение бывает однократным.

Консервативная терапия (переливание свежей крови, тромбоцитарной массы, введение α-аминокапроновой кислоты, децинона, введение вазопрессина в мезентериальную артерию во время ангиографии) эффективна у большинства больных. В некоторых клиниках после ангиографии применяют чрескатетерную эмболизацию (А.Шептулин, 2000), Если при колоноскопии обнаружен источник кровотечения, что бывает довольно редко, можно рассчитывать и на эффект местных гемостатических мер (электрокоагуляция, орошение капрофером). При продолжающемся или рецидивирующем кровотечении приходится прибегать к хирургическому вмешательству (резекция толстой кишки, объем которой тем меньше, чем точнее топическая диагностика).

При полипах толстой кишки изредка возникают кровотечения в случаях самопроизвольного отрыва ножки полипа или - значительно чаще - при воспалении и изъязвлении его поверхности.

Массивное кровотечение из распадающейся злокачественной опухоли толстой кишки встречается очень редко. Чаще отмечаются хронические перемежающиеся кровотечения в виде небольших "плевков" крови, иногда - в смеси со слизью или - при высоком расположении опухоли - с изменением цвета и консистенции каловых масс.

Кровотечения умеренной или малой интенсивности возможны при неспецифических колитах (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), туберкулезе кишечника и острых инфекционных колитах. Для этих заболеваний характерны боли в животе, предшествующие появлению крови, которая, кок правило, смешана со слизью. В диагностике и дифференциальной диагностике колитических кровотечений важную роль играет колоноскопия, позволяющая выявить различия в эндоскопических проявлениях отдельных заболеваний. Уточнить диагноз помогает морфологическое исследование биоптатов кишечной стенки.

Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов при отеросклеротическом их поражении у стариков, эндартериитах и системных васкулитах у более молодых пациентов, эмболия из полостей сердца (при инфаркте миокарда, пороках сердца) или из аорты (при её атеросклеротическом поражении) могут явиться причинами острых нарушений мезентериального кровообращения, ишемических поражений и геморрагического инфаркта кишечника, проявляющихся выделением довольно большого количества измененной крови. Для таких кровотечений характерны предшествующий им выраженный болевой синдром, тошнота, рвота, иногда - коллаптоидное состояние, а по мере прогрессирования болезни - нарастание симптомов интоксикации, перитонеальные явления.

При геморрагическом инфаркте толстой кишки в зависимости от стадии заболевания колоноскопия выявляет обширные участки отечной, цианотичной или пропитанной кровью слизистой с повышенной кровоточивостью, множественные подслизистые кровоизлияния. Позже появляются поверхностные кровоточащие изъязвления, могут возникать участки некроза с последующим распадом тканей и перфорацией. При высокой окклюзии верхней брыжеечной артерии возможны инфаркт и некроз всего тонкого кишечника и правой половины толстой кишки; при тромбозах нижней брыжеечной артерии в связи с наличием мощных сосудистых коллотералей инфарцирование обычно ограничивается сигмовидной кишкой.

В сложных диагностических ситуациях весьма полезна ангиография - точно устанавливаются характер нарушения кровотока, локализация и протяженность окклюзии, наличие коллатералей. При подозрении на инфаркт кишечника важную диагностическую информацию дает лапароскопия.

Лечение больных с кишечным кровотечением на фоне острых нарушений мезентериольного кровообращения, как правило, оперативное. Поскольку кровь в просвете кишки обычно появляется на стадии инфаркта кишечника, что свидетельствует о декомпенсации мезентериального кровообращения, выполняют резекцию необратимо измененных участков кишки, которую дополняют вмешательством на брыжеечных сосудах с целью восстановления кровообращения жизнеспособных остающихся отделов (В.Савельев и И.Спиридонов, 1986).

Довольно редкая причина кишечных кровотечений - геморрагический ангиоматоз толстой и тонкой кишки, которым проявляется ангиодисплазия, известная под названием болезни (синдрома) Рандю-Ослера-Вебера. Диагностику облегчает современная видеоколоноскопия с высоким разрешением, позволяющая обнаружить даже мелкие изменения сосудистого рисунка слизистой.

Капиллярные и кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии тонкой и толстой кишки (артериовенозные мальформации), по данным А.Шептулина (2000), являются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Клинически заболевание проявляется главным образом кровотечениями из прямой кишки во время дефекации и вне зависимости от неё. При кавернозных гемангиомах возможны массивные кровотечения, сопровождающиеся коллапсом. Изредка отмечаются боли в нижних отделах живота, усиливающиеся перед кровотечением. Для ангиом прямой кишки характерны ложные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения, временами возникают запоры. Дифференциальная диагностика с другими причинами гематохезии, особенно с кровоточащими неспецифическими колитами, туберкулезом кишечника, геморроем, очень непроста.

Основную роль в диагностике гемонгиом толстой кишки играют ректосигмоскопия и колоноскопия. При эндоскопическом исследовании выявляют синюшно-багровый цвет слизистой кишки на ограниченном участке, отсутствие типичной складчатости, расширенные, извитые, выбухающие сосуды, образующие неправильной формы сплетения, четко отграниченные от неизмененных участков слизистой. Биопсия таких образований может привести к массивному кровотечению, остановить которое бывает очень трудно. Основным и наиболее радикальным методом лечения гемангиом кишечника является хирургический, хотя, по мнению В.Федорова, лечебная тактика требует дифференциального подхода. При развитии массивного кровотечения из низкорасположенных гемангиом М.Аничкин и соавт. (1981) производили эмболизацию и перевязку верхней прямокишечной артерии, что останавливало кровотечение, хотя и временно. При незначительном и периодически повторяющемся кровотечении, не сказывающемся на общем состоянии больного, допустима выжидательная тактика. После прекращения выделения крови небольшие ангиомы дистольных отделов толстой кишки могут быть удалены методом электроэксцизии или подвергнуты склеротерапии.

Самая частая причина ректального кровотечения - геморрой. Геморроем страдает более 10% взрослого населения, выделение свежей крови из прямой кишки - один из основных его симптомов. Алая кровь при геморрое обычно становится заметной в конце акта дефекации. Кал сохраняет обычный цвет. Кровотечение может сопровождаться болями и чувством жжения в заднем проходе, которые усиливаются во время дефекации и после нее. Нередко геморроидальные узлы выпадают при натуживании. При массивных геморроидальных кровотечениях требуется активная гемостатическая терапия. При повторных кровотечениях рекомендуют гливенол внутрь (по 1 капсуле 4 раза в день) и свечи с тромбином или с адреналином. Возможно применение инъекций склерозирующих препаратов. Радикальным методом лечения являются различные виды геморроидэктомии. Сходную клиническую картину дает трещина заднего прохода. Для дифференциальной диагностики с геморроидальным кровотечением, как правило, достаточно пальцевого ректального исследования и аноскопии.

Значительные кровотечения в детском возрасте могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикула Меккеля. Клиническая картина очень похожа на проявления острого аппендицита, диагноз у большинство больных устанавливается во время аппендэктомии. У детей первых 2 лет жизни выделение из заднего прохода порции крови со слизью (имеющей вид малинового желе) в сочетании с беспокойством и криком является основным симптомом инвагинации толстой кишки - острого заболевания, весьма частого в этом возрасте. Для его диагностики, а иногда и лечения применяют воздушную ирригоскопию (дозированное введение воздуха в толстую кишку под контролем рентгеновского экрана).

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

проф. А.А.Шептулин

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составляют примерно 80-70% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. Клиническое значение кровотечений определяется также и высокими показателями летальности, которые на протяжении последних лет устойчиво сохраняются на уровне 5-10%.

Этиология

Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их относительная частота приведены в табл.1.

Наиболее частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ являются эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторами риска этих кровотечений служат пожилой возраст больных (старше 65 лет), а также прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Например, прием данных лекарственных средств в сочетании с наличием в анамнезе язвенной болезни повышает риск развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ по сравнению с общей популяцией в 17 раз.

Отдельную группу составляют кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Как правило, они наблюдаются у больных с циррозом печени, но могут возникать и при других заболеваниях, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии (в частности, при тромбозе воротной или селезеночной вен). Их развитию способствуют высокое давление в системе воротной вены, значительные размеры варикозных узлов, их эрозирование (при сопутствующем рефлюкс-эзофагите), выраженное снижение функциональной активности печени, продолжающееся злоупотребление алкоголем.

В качестве редких причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ могут выступать ангиодисплазия сосудов желудка и кишечника (болезнь ВебераОслераРандю), разрыв аневризмы аорты (обычно в просвет двенадцатиперстной кишки), туберкулез и сифилис желудка, гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие), инородные тела желудка, опухоли поджелудочной железы (вирсунгоррагия), повреждения желчных протоков или разрыв сосудистых образований печени (гемобилия), нарушения свертывания крови (например, при фульминантной печеночной недостаточности, тромбоцитопенические состояния при остром лейкозе) и др.

Основными клиническими признаками кровотечений из верхних отделов ЖКТ (прямыми симптомами) являются рвота с кровью (гематемезис) и черный дегтеобразный стул (мелена) (табл. 2).

Рвота с кровью отмечается обычно при значительной по объему кровопотере (более 500 мл) и, как правило, всегда сопровождается меленой. Артериальное пищеводное кровотечение характеризуется рвотой с примесью неизмененной крови. Кровотечение из варикозных вен пищевода нередко бывает профузным и проявляется рвотой с кровью темно-вишневого цвета. При желудочном кровотечении в результате взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина рвотные массы имеют вид кофейной гущи. Правда, при выраженной гипохлоргидрии, а также в тех случаях, когда желудочное кровотечение бывает профузным, рвотные массы сохраняют примесь неизмененной крови.

Мелена нередко сопутствует рвоте с кровью, но может наблюдаться и без нее. Мелена характерна для кровотечений из двенадцатиперстной кишки, но нередко встречается и при более высоко расположенных источниках кровотечения, особенно если оно происходит достаточно медленно. В большинстве случаев мелена обнаруживается не ранее чем через 8 ч после начала кровотечения, причем кровопотери объемом 5080 мл может быть уже достаточным для ее появления. При менее обильном кровотечении, а также при замедлении пассажа кишечного содержимого кал приобретает черную окраску, но остается оформленным.

При появлении темной окраски стула следует иметь в виду возможность псевдомелены, которая наблюдается при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, а также употреблении в пищу черники и черной смородины.

При ускоренном (менее 8 ч) транзите содержимого по кишечнику и кровопотере объемом свыше 100 мл кровотечение из верхних отделов ЖКТ может проявляться выделением с калом алой крови (гематохезия) , которое считается более характерным для кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Примерно у 5% больных язвенной болезнью гематохезия может быть единственным клиническим симптомом язвенного кровотечения.

К общим симптомам (непрямым признакам) кровотечений из верхних отделов ЖКТ относятся общая слабость, головокружение, ощущения шума в ушах и потемнения в глазах, одышка, сердцебиение. В ряде случаев непрямые симптомы желудочно-кишечных кровотечений могут предшествовать возникновению мелены и рвоты с кровью или же выступать на передний план в клинической картине. Если выделение алой крови с калом обусловлено кровотечением из нижних отделов ЖКТ, то непрямые симптомы (сердцебиение, головокружение, общая слабость и др.) возникают после гематохезии, а не предшествуют ее появлению.

Оценка тяжести

О тяжести желудочно-кишечного кровотечения в первые часы его развития можно судить по степени падения артериального давления, выраженности тахикардии, дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК). Необходимо помнить, что снижение содержания гемоглобина, обусловленное гемодилюцией, начинает выявляться лишь через несколько часов после возникновения кровотечения. В оценке дефицита ОЦК помогает определение шокового индекса (ШИ) по методу Альговера, (определяемого как частное от деления частоты пульса на величину систолического давления) (табл. 3).

В зависимости от объема кровопотери и величины дефицита ОЦК выделяют 3 степени тяжести острого кровотечения из ЖКТ (табл. 4).

Диагноз и дифференциальный диагноз

В диагностике кровотечений из верхних отделов ЖКТ и выяснении их причины помогают тщательный сбор анамнеза заболевания, например, выявление наличия в прошлом язвенной болезни, приема нестероидных лекарственных препаратов или антикоагулянтов, злоупотребления алкоголем (при синдроме МаллориВейсса), обнаружение признаков, характерных для цирроза печени (асцит, пальмарная эритема, гепато- и спленомегалия, гинекомастия) или других заболеваний (телеангиоэктазии на коже и слизистых оболочках при синдроме ВебераОслераРандю).

При обследовании больных с подозрением на гастроинтестинальное кровотечение осуществляют динамический контроль лабораторных показателей (уровня гемоглобина, гематокрита, содержания эритроцитов и тромбоцитов, уровня протромбина, фибриногена, времени кровотечения и др.), обязательно определяют группу крови и резус-фактор, проводят комплексное инструментальное исследование, имеющее своей целью установление источника кровотечения.

При наличии у больного рвоты с кровью и мелены, в первую очередь выполняют эзофагогастродуоденоскопию, которая должна быть по возможности неотложной, поскольку от своевременности выявления источника кровотечения часто зависит прогноз больного. Предварительное введение назогастрального зонда подтверждает наличие крови в содержимом желудка. Необходимо иметь в виду, что отсутствие примеси крови в промывных водах желудка еще не исключает возможности гастроинтестинального кровотечения (например, при локализации источника кровотечения в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки).

Эндоскопическое исследование позволяет верифицировать источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ в 70% случаев. В зависимости от эндоскопической картины у больных язвенной болезнью выделяют активное и состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение (табл. 5). В свою очередь, активное кровотечение может эндоскопически манифестироваться как струйное артериальное кровотечение (так называемый тип Forrest Ia), кровотечение с медленным выделением крови (тип Forrest Ib), кровотечение с медленным выделением крови из-под прилегающего тромба. Состоявшееся кровотечение эндоскопически характеризуется обнаружением тромба или поверхностно расположенных сгустков крови в области дна язвы с видимым участком некровоточащего кровеносного сосуда (тип Forrest II). В ряде случаев (тип Forrest III) при эндоскопическом исследовании выявляются эрозивно-язвенные поражения уже без каких-либо признаков состоявшегося кровотечения (рис. 15).

Эндоскопические изменения позволяют судить о риске возникновения ранних рецидивов кровотечения (табл. 6).

Если при проведении эндоскопии источник кровотечения выявить не удается, применяются ангиография и сцинтиграфия, способные обнаружить, например, наличие ангиодисплазии.

Общие принципы лечения больных с острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ предполагают немедленную госпитализацию больного в хирургическое отделение, максимально быстрое восстановление ОЦК с помощью постановки внутривенного катетера и последующей массивной инфузионной терапии, проведение гемостатической терапии, применение свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы при наличии нарушений свертываемости крови.

Общие принципы

консервативного лечения больных

с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ

l Экстренная госпитализация

l Восстановление ОЦК

l Гемостатическая терапия

l Гемотрансфузии

Расчет доз крови (по 500 мл)

по формуле: n=10-x,

где х исходное содержание

гемоглобина в г%)

l Лекарственные препараты

Н 2 -блокаторы

ингибиторы протонной помпы

транексамовая кислота

секретин

соматостатин

Гемотрансфузии проводятся при возникновении шока, а также при падении уровня гемоглобина ниже 100 г/л. При наличии картины шока добавляют еще 4 дозы крови, а при возобновлении кровотечения после его первоначальной остановки еще 2 дозы.

Эффективность использования Н 2 -блокаторов и протонной помпы для лечения желудочно-кишечных кровотечений в настоящее время оценивается противоречиво. Однако, учитывая способность данных препаратов повышать уровень интрагастрального рН, применение их при язвенных кровотечениях можно считать оправданным. Ранитидин вводят капельно или струйно по 50 мг (фамотидин в дозе 20 мг) каждые 68 ч, омепразол внутривенно капельно в дозе 40 мг в сутки.

При лечении кровотечений из верхних отделов ЖКТ возможно также применение транексамовой кислоты (внутривенно в дозе 1015 мг на 1 кг массы тела) препарата, обладающего антифибринолитической активностью, ингибирующего связывание плазминогена и активирующего превращение плазмина в фибрин.

В лечении эрозивно-язвенных кровотечений (типа Forrest Ib) хороший эффект дает применение секретина или соматостатина. Секретин вводится внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе фруктозы в дозе 800 ЕД (или 12 ЕД на 1 кг массы тела) в сутки и способствует остановке кровотечения в 8095% случаев. Соматостатин вводится с помощью непрерывной инфузии в дозе 250 мкг/ч. Продолжительность применения секретина и соматостатина должна составлять не менее 48 ч.

Обнаружение при эндоскопическом исследовании признаков активного язвенного кровотечения (струйного или с медленным выделением крови) служит показанием к применению эндоскопических методов остановки кровотечения , которые в таких случаях эффективно снижают риск повторных кровотечений, показатели летальности, частоту экстренных хирургических вмешательств.

Чаще всего используют различные термоактивные способы эндоскопической остановки кровотечения, основанные на том, что действие высокой температуры приводит к коагуляции белков тканей, сжатию просвета сосуда и уменьшению кровотока. К таким методам относятся лазертерапия, мультиполярная электрокоагуляция, термокоагуляция. С гемостатической целью применяют также инъекционное введение в область язвы различных склерозирующих и сосудосуживающих препаратов (растворов адреналина, полидоканола, этанола и др.). Методом выбора при эндоскопическом лечении язвенных кровотечений в настоящее время считаются электрокоагуляция, термокоагуляция, инъекционная склеротерапия, а также комбинированное применение термокоагуляции и инъекционной склеротерапии.

В тех случаях, когда эндоскопические методы остановки язвенных кровотечений оказываются неэффективными (кровотечение продолжается или же для стабилизации показателей гемодинамики и уровня гемоглобина требуется более 6 доз крови в сутки), прибегают к хирургическому лечению. При дуоденальных язвах обычно применяют селективную проксимальную ваготомию (СПВ) с прошиванием кровоточащего сосуда, при язвах желудка операцию резекции желудка по БильротI или иссечение язвы в сочетании с СПВ. Альтернативой традиционным способам хирургического лечения являются лапароскопические операции, сопровождающиеся более низкими показателями летальности и меньшими сроками восстановительного лечения в послеоперационном периоде.

При высоком операционном риске могут быть использованы ангиографические методы лечения, включающие в себя инфузию вазопрессина и эмболизацию. Внутриартериальное вливание вазопрессина вызывает вазоконстрикцию и приводит к остановке язвенного кровотечения в 50% случаев. Эмболизирующие материалы (например, абсорбируемая желатиновая губка) вводят в кровоточащую артерию через катетер.

Лечение больных с кровотечениями

из варикозно расширенных вен пищевода

С целью профилактики возникновения или нарастания симптомов печеночной энцефалопатии ограничивают содержание белка в пищевом рационе до 40 г в день, назначают лактулезу внутрь (по 1020 мл в сутки) и в виде клизм (2 раза в день), неомицин (по 1,0 г 4 раза в день внутрь).

Для остановки кровотечения используют сосудосуживающие препараты (вазопрессин, терлипрессин, соматостатин, октреотид). Вазопрессин вначале вводят внутривенно (в течение 20 мин) в дозе 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы, после чего переходят на медленное вливание препарата, вводя его в течение 424 ч со скоростью 20 ЕД в 1 ч до полной остановки кровотечения. Комбинация вазопрессина с глицерил-тринитратом позволяет уменьшить выраженность системных побочных явлений вазопрессина. Триглицил-вазопрессин применяют вначале в виде болюсной инъекции в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг каждые 6 ч.

При небольшом по объему кровотечении из варикозных вен пищевода и стабильных показателях гемодинамики целесообразно проведение эндоскопической склерозирующей терапии. Паравазальное или интравазальное введение склерозантов (полидоканола или этоксисклерола) способствует остановке кровотечения более чем у 70% больных.

При массивном кровотечении, когда проведение склерозирующей терапии оказывается невозможным из-за плохой видимости, прибегают к баллонной тампонаде варикозных узлов пищевода с помощью зонда СенгстейкенаБлейкмора или (при локализации варикозных вен в фундальном отделе желудка) зонда ЛинтонаНахласса. Зонд устанавливают на срок не более 1224 ч. Хороший эффект удается получить у большинства больных, однако у некоторых пациентов после удаления зонда возможно возобновление кровотечения.

Невозможность остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, его быстрые рецидивы после первоначального гемостаза, а также необходимость применения больших доз консервированной крови (свыше 6 доз в течение 24 ч) служат показаниями к хирургическому лечению. При циррозах печени классов А и В по Чайльду чаще применяют шунтирующие операции, при циррозе класса С транссекцию пищевода.

Летальность при кровотечениях из варикозных узлов во многом зависит от функционального состояния печени и достигает при циррозе класса С по Чайльду 50%.

Профилактика

Профилактика кровотечения из верхних отделов ЖКТ включает в себя своевременное выявление и лечение заболеваний, способных осложняться желудочно-кишечными кровотечениями. Так, проведение эрадикационной противоязвенной терапии снижает вероятность развития рецидивов язвенной болезни и соответственно уменьшает частоту язвенных кровотечений.

Необходимо строже учитывать показания к назначению лекарственных средств, оказывающих неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку желудка (в частности, нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов). Профилактическое назначение мизопростола, Н 2 -блокаторов или ингибиторов протонной помпы уменьшает риск развития медикаментозных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При опасности возникновения стрессовых язв (например, при распространенных ожогах, нейрохирургических операциях) целесообразно применение антацидных препаратов .

Профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода сводится к своевременному проведению шунтирующих операций (в частности, трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования) или склерозирующей терапии, снижающих риск возникновения данных кровотечений. С превентивной целью показано также применение небольших доз b-блокаторов или нитратов, снижающих давление в портальной системе.

Литература

1. Ивашкин В.Т. Патогенез гастропатии, обусловленной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. 1994; 1: 1114.

2. Киценко Е.А. Тактика ведения и медикаментозная терапия больных с портальной гипертензией. Рос. журн. гастроэнерол. гепатол. 1997; 5: 1418.

3. Jensen DM. New developments in the diagnosis and treatment of severe upper gastrointestinal bleeding Current topics in gastroenterology and hepatology (Ed. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart- New York, 1990; 422.

4. Levine JS, Klor H.-U., Oehler G. Gastroenterologische Differentialdiagnostik. Stuttgart New York, 1995.

5. Swain CP. Upper gastrointestinal haemorrhage Recent advances in gastroenterology (Ed. R.E.Pounder). Edinbugh London Madrid Melbourne New York Tokyo, 1992; 9: 13550.

6. Wagner PK. Gastroduodenal bleeding. Symptoms and signs, diagnosis, therapy. Hoechst Meducation Update. Frankfurt am Main, 1988.

7. Walt RP. Upper gastrointestinal bleeding Recent advances in gastroenterology (Ed.R.E.Pounder). Edinburgh London Melbourne New York, 1990; 8: 10116.

Контрольные задачи

(Правильных ответов может быть несколько)

1. Какие из перечисленных факторов способствуют развитию кровотечений из эрозивно-язвенных поражений желудка?

А. Высокая секреция соляной кислоты.

Б. Пожилой возраст больного.

В. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Г. Наличие сопутствующего рефлюкс-эзофагита.

Д. Наличие дуоденогастрального рефлюкса желчи.

Правильные ответы: Б, В. Риск развития желудочно-кишечных кровотечений значительно возрастает у пожилых лиц, особенно при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.

2. Какие из перечисленных факторов способствуют развитию кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода?

А. Высокая степень портальной гипертензии.

Б. Значительные размеры варикозных узлов.

В. Наличие сопутствующего рефлюкс-эзофагита.

Г. Наличие маркеров репликации вирусов гепатита В или С.

Д. Наличие сопутствующей печеночной гастропатии.

Правильные ответы: А, Б, В. Возникновению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода способствуют высокая степень портальной гипертензии, большие размеры варикозных узлов, их эрозирование (при сопутствующем рефлюкс-эзофагите), резкое снижение функциональной активности печени, продолжающееся злоупотребление алкоголем.

3. От каких факторов зависит цвет рвотных масс при желудочно-кишечном кровотечении?

А. От локализации источника кровотечения.

Б. От быстроты развития кровотечения.

В. От приема некоторых лекарственных препаратов.

Г. От состояния моторики желудочно-кишечного тракта.

Д. От уровня секреции соляной кислоты.

Правильный ответ: А, Б, Д. Цвет рвотных масс при желудочно-кишечном кровотечении определяется локализацией источника кровотечения (пищевод, желудок), темпами его развития, уровнем секреции соляной кислоты (при профузном кровотечении, а также выраженной гипохлоргидрии связывания гемоглобина с соляной кислотой не произойдет и образования солянокислого гематина, придающего рвотным массам цвет кофейной гущи, не будет).

4. В каких случаях при язвенных кровотечениях целесообразно проведение эндоскопического гемостаза?

А. При активном струйном кровотечении из язвы.

Б. При активном медленном кровотечении из язвы.

В. При обнаружении видимого кровеносного сосуда в дне язвы.

Г. При обнаружении тромба в дне язвы.

Д. Во всех перечисленных случаях.

Правильный ответ: А, Б, В. Обнаружение при эндоскопии признаков активного (струйного или медленного) язвенного кровотечения, а также видимого сосуда в дне язвы свидетельствует о высоком риске возникновения рецидива кровотечения и служит показанием для проведения эндоскопического гемостаза. Риск возобновления кровотечения при наличии тромба в дне язвы невелик, поэтому эндоскопический гемостаз в указанной ситуации не проводится.

стат

Рис. 3. Тромб в основании язвы (тип Forrest II).

Рис. 4. Видимый участок кровеносного сосуда в язве (тип Forrest II).

Рис. 5. Язва желудка без признаков свежего кровотечения (тип Forrest III).

Из этой статьи вы узнаете о причинах, проявлениях, методах выявления и терапии грозного осложнения различных патологических состояний желудочно-кишечного тракта – кровотечении. В зависимости от месторасположения бывает кровотечение желудочное, кишечное, эзофагальное.

Дата публикации статьи: 11.02.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Желудочное кровотечение – истекание в просвет желудка крови. Точный источник кровянистых выделений можно установить только применяя специальные методы исследования, поэтому используется термин «желудочно-кишечное кровотечение».

Желудочно-кишечный тракт условно подразделяется на два отдела: верхний и нижний. К верхнему относят: пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку.

Эта статья посвящена кровотечениям в желудке, так как здесь происходит 80–90% всех кровянистых выделений пищеварительной системы. На долю желудочных приходится половина из них.

Кровотечение начинается из-за разрушения поверхности слизистой оболочки органа, или разрыве, или аррозии (разъедания тканей) стенки сосудов. Иногда причину кровотечения можно устранить полностью, иногда – лишь сохранить удовлетворительное состояние пациента.

К какому врачу обращаться:

• Острое обильное кровотечение требует экстренной госпитализации и лечения в хирургическом стационаре. Также к хирургу обращаются при кровянистых выделениях из прямой кишки.
• При симптомах заболеваний пищеварительной системы получают лечение у терапевта или гастроэнтеролога.
• Наличие кровоточивости, синяков, петехий (пятен на коже, обусловленным капиллярным кровоизлиянием) – повод обратиться к врачу-гематологу (специалисту по крови).
• Возникновение общих онкологических признаков – крайнего истощения, болей, изменений аппетита – требует обследование у онколога.

Любое опасно. Отсутствие или запоздалое лечение может привести к летальному исходу.

Виды желудочных кровотечений

Причины, приводящие к кровотечениям желудка

Возможных процессов и патологий, приводящих к разрушению стенок сосудов, более 100.

Основные 4 группы:

1. Болезни желудочно-кишечного тракта

2. Кровотечения, обусловленные портальной гипертензией

• Хронические гепатиты;
• цирроз печени;
• закупорка воротной или печеночных вен;
• уменьшение сечения вен за счет действия опухолей, рубцов.

3. Повреждения кровеносных сосудов

• Варикозная болезнь пищевода, верхней трети желудка;
• геморрагический васкулит;
• атеросклероз;
• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка);
• склеродермия;
• сердечно-сосудистая патология.

4. Патология крови и кроветворения

• Апластическая анемия;
• гемофилия;
• тромбоцитопения;
• лейкозы;
• геморрагические диатезы.

Нажмите на фото для увеличения

Зачастую наблюдается сочетание двух и более факторов.

Симптомы желудочного кровотечения

Тип признаков, возникающих при наличии открытого кровотока в желудке, и мощность их проявления определяются размерами открытой раны и длительностью процесса.

Общие симптомы желудочного кровотечения связаны с уменьшением кровоснабжения органов. Неспецифичные признаки, характерные при внутреннем кровоизлиянии в любую полость организма:

1. слабость, вялое реагирование на происходящее, вплоть до обморока при массивном кровотечении;
2. бледность кожи, синюшность (посинение) пальцев, носа, носогубного треугольника;
3. избыточная потливость – гипергидроз;
4. головокружение, неустойчивость походки;
5. мелькание «мушек», шум в ушах.

Частота пульса увеличивается, наполнение и напряжение падают, тонометр фиксирует снижение давления.

Рвота с кровью, как и изменения стула, самые характерные внешние проявления описываемого травмированного состояния кровеносной системы ЖКТ.

Рвота чаще со свернувшейся кровью – «кофейная гуща», так как на нее действует соляная кислота желудка. Появление алой крови может свидетельствовать либо и кровотечении из пищевода, либо о профузном (обильном) желудочном.

Стул у пациентов становится черного или очень темного цвета – мелена, за счет свернувшейся и частично переваренной крови.

Кроме перечисленных симптомов, наблюдаются проявления заболевания или состояния, приведших к возникновению кровопотери.

Методы диагностики

Обследование пациента с подозрением или явными признаками кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта начинается со сбора жалоб и данных анамнеза.

На постановку предварительного диагноза влияют прием человеком медикаментов, пищи, сопутствующие заболевания.

Лабораторные анализы помогают оценить степень кровопотери:

• общеклинический анализ крови – количество форменных элементов, наличие анемии;
• биохимический анализ крови – оценка функции печени, почек;
• анализ кала на скрытую кровь;
• коагулограмма – показатели свертывающей системы крови.

Наиболее информативными считаются инструментальные методы обследования:

При обследовании пациента с симптомами внутреннего кровотечения необходимо исключить другую патологию: инфаркт миокарда, внематочную беременность у женщин, носовые кровотечение и кровохарканье.

Лечение кровотечений из желудка

Врачебная тактика, объем манипуляций зависят от интенсивности кровотечения и состояния, к нему приведшего.

Незначительные хронические кровопотери возможно лечить консервативно у того специалиста, в компетенцию которого входит заболевание, явившееся причиной данного состояния.

Обильная рвота с кровью, спутанность и потеря сознания требуют незамедлительного вызова «Скорой помощи» и госпитализации пациента.

Консервативное

• Человеку назначают строгий постельный режим, холод на эпигастральную область (пузырь со льдом).
• Применяют промывание желудка холодной водой с последующим введением через зонд адреналина. Это способствует спазму сосудов и остановке кровотечения.
• Одновременно приступают к внутривенному введению гемостатических (кровоостанавливающих) средств и вливанию растворов для поддержания объема циркулирующей крови.
• Назначают препараты железа для коррекции анемии.
• При массивной кровопотере используют переливание компонентов крови – свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.
• Проводят симптоматическое лечение по показаниям.

Эндоскопическое

Благоприятный способ малоинвазивного вмешательства – эндоскопические манипуляции. Они могут служить диагностической процедурой и одновременно позволяют оказать лечебное воздействие.

• При проведении ФЭГДС и обнаружении кровоточащей язвы, последнюю обкалывают растворами адреналина или норадреналина.
• Небольшие поврежденные участки слизистой желудка прижигают с помощью лазерной или электрокоагуляции.
• Более обширные очаги поражения прошивают хирургическими нитями или металлическими клипсами.

Такие манипуляции легче переносятся пациентами, препятствуют дополнительной потере крови при открытых операциях, но могут применятся только при незначительных кровотечениях.

Хирургическое

Хирург выбирает открытый или лапароскопический доступ, исходя из целей операции и общего состояния больного.

После перенесенного хирургического лечения пациенту назначают щадящую диету, которую постепенно расширяют.

Первая помощь

При проявлении симптомов кровотечения из ЖКТ требуется экстренная медицинская помощь. Следует учитывать, что при скрытой потери крови в органах ЖКТ болей в районе желудка не возникает в 90% случаев.

До приезда бригады скорой помощи нужно предпринять следующие действия, чтобы облегчить состояние пациента:

1. Уложить больного спиной на твердую или относительно твердую поверхность. При нахождении больного на полу - оставить на месте, на кровать не перемещать.
2. При рвоте контролировать поворот головы в сторону для исключения захлебывания рвотными массами.
3. Обеспечить холод в район желудка (ледяной пузырь или, как подручное средство, замороженные продукты, бутылка с холодной водой). При использовании льда или замороженных продуктов, контролировать температуру охлаждаемого участка, чтобы не допустить обморожения.
4. Абсолютно исключить прием пищи и жидкости. В случае непреодолимой жажды предложить ледяной кубик
5. При наличии тонометра, контролировать показания давления. Падение артериального давления ниже 100 мм рт. ст может свидетельствовать о переходе кровопотери из удовлетворительной в более тяжелую фазу, требующей первоначальной инфузионной терапии.

По приезду скорой сообщить о проявившихся симптомах, о показаниях АД и предоставить список лекарственных препаратов, которые принимал пациент для контроля на наличие антикоагулянтов и нестероидных противовоспалительных средств, прописываемых при лечении суставов.

При необходимости бригада врачей на месте выполнит все необходимые манипуляции для стабилизации состояния больного и выполнит его транспортировку в горизонтальном положении до медицинского учреждения, где будет оказана вся требуемая помощь, соответствующая состоянию и предварительному диагнозу пациента.

Осложнения желудочного кровотечения

Обильное кровотечение в желудке может вызвать нарушение функционирования всего организма в целом.

К частым осложнениям относят:

1. развитие геморрагического шока;
2. выраженную анемию;
3. острую почечную недостаточность;
4. полиорганную недостаточность.

Предотвратить развитие осложнений может своевременное обращение за медицинской помощью. Промедление в некоторых случаях стоит пациенту жизни.

Прогноз при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта

Прогноз определяется объемом кровопотери и причинами данного состояния.

• При незначительных изменениях и коррекции основного заболевания прогноз благоприятный.
• Обильное истечение крови, злокачественный процесс имеют неблагоприятный прогноз.

Профилактика желудочного кровотечение только одна: адекватное лечение основного заболевания и соблюдение рекомендаций лечащего врача.