Эндометриоз — лечение и симптомы. Эндометриоз у подростков: симптомы и методы лечения

представляет собой гормональнозависимые патологические разрастания железистой ткани матки (эндометрия) за ее пределами: в яичниках, в маточных трубах, в толще матки, в мочевом пузыре, на брюшине, в прямой кишке и других, более отдаленных органах. Фрагменты эндометрия (гетеротопии), разрастаясь в других органах, претерпевают такие же циклические изменения, как и эндометрий в матке, в соответствии с фазами менструального цикла. Эти изменения эндометрия проявляются болью, увеличением пораженного органа в объеме, ежемесячными кровянистыми выделениями из гетеротопий, нарушением менструальной функции, выделениями из молочных желез, бесплодием.

МКБ-10

N80

Общие сведения

– патологическое доброкачественное разрастание ткани, морфологически и функционально схожей с эндометрием (слизистой оболочкой матки). Наблюдается как в различных отделах половой системы, так и вне ее (на брюшной стенке, слизистой мочевого пузыря, кишечника, брюшине малого таза, легких, почках и др. органах). Клинические проявления зависят от локализации процесса. Общие симптомы - боли, увеличение эндометриоидных узлов, кровянистые выделения из наружных участков перед менструацией и во время ее. Генитальный эндометриоз может стать причиной образования кист яичников , нарушения менструального цикла , бесплодия .

Эндометриоз является третьим по частоте встречаемости гинекологическим заболеванием, после воспалительных процессов и миомы матки . Эндометриоз в большинстве случаев возникает у женщин в репродуктивном периоде, т. е. в возрасте 25-40 лет (около 27%), встречается у 10% девочек во время становления менструальной функции и в 2-5% у женщин в климактерическом возрасте. Трудности диагностики, а в ряде случаев и бессимптомное течение эндометриоза позволяют предположить, что встречается заболевание гораздо чаще.

Общие сведения и классификация эндометриоза

Проявления эндометриоза зависят от расположения его очагов. В связи с этим эндометриоз классифицируется в соответствии с локализацией. По локализации выделяют генитальную и экстрагенительную формы эндометриоза. При генитальной форме эндометриоза гетеротопии локализуются на тканях половых органов, при экстрагенитальной – вне репродуктивной системы.

В генитальной форме эндометриоза различают:

• перитонеальный эндометриоз - при поражении яичников, тазовой брюшины, маточных труб
• экстраперитонеальный эндометриоз, локализующийся в нижних отделах половой системы - наружных половых органах, во влагалище, влагалищном сегменте шейки матки, ректовагинальной перегородке и т. д.
• внутренний эндометриоз (аденомиоз), развивающийся в мышечном слое матки. При аденомиозе матка становится шаровидной формы, увеличенной в размерах до 5-6 недели беременности.

Локализация эндометриоза может быть смешанной, это встречается, как правило, при запущенности заболевания. При экстрагенитальной форме эндометриоза очаги гетеротопий возникают в кишечнике, пупке, легких, почках, послеоперационных рубцах. В зависимости от глубины и распространения очаговых разрастаний эндометрия различают 4 степени эндометриоза:

• I степень - очаги эндометриоза поверхностные и единичные;
• II степень - очаги эндометриоза более глубокие и в большем количестве;
• III степень - глубокие множественные очаги эндометриоза, эндометриоидные кисты на одном или обоих яичниках, отдельные спайки на брюшине;
• IV степень - множественные и глубокие очаги эндомериоза, двусторонние большие эндометриоидные кисты на яичниках, плотные спайки, прорастание эндометрия в стенки влагалища и прямой кишки. IV степень эндометриоза характеризуется распространенностью и выраженностью поражения, трудно поддается лечению.

Также существует общепринятая классификация аденомиоза матки (внутреннего эндометриоза), в развитии которого выделяют четыре стадии по степени поражения мышечного слоя (миометрия):

• I стадия – начальное прорастание миометрия;
• II стадия – распространение очагов эндометриоза на половину глубины мышечного слоя матки;
• III стадия – прорастание всей толщи миометрия вплоть до серозной оболочки матки;
• IV стадия – прорастание стенок матки и распространение очагов эндометриоза на брюшину.

Эндометриоидные очаги могут различаться по размерам и форме: от округлых образований величиной в несколько миллиметров до бесформенных разрастаний несколько сантиметров в диаметре. Обычно они имеют темно-вишневый цвет и отделены от окружающих тканей соединительнотканными белесоватыми рубцами. Очаги эндометриоза становятся заметнее накануне менструации благодаря своему циклическому созреванию. Распространяясь на внутренние органы и брюшину, участки эндометриоза могут прорастать глубоко в ткани или располагаться поверхностно. Эндометриоз яичников выражается в появлении кистозных разрастаний с темно-красным содержимым. Гетеротопии обычно располагаются группами. Степень эндометриоза оценивают в баллах с учетом диаметра, глубины прорастания и локализации очагов. Эндометриоз нередко является причиной спаечных процессов в малом тазу, ограничивающих подвижность яичников, маточных труб и матки, приводит к нарушениям в менструальном цикле и бесплодию.

Причины эндометриоза

Среди специалистов нет единого мнения о причинах развития эндометриоза. Большинство из них склоняется к теории ретроградной менструации (или имплантационной теории). Согласно этой теории, у части женщин происходит попадание менструальной крови с частичками эндометрия в брюшную полость и маточные трубы – так называемая, ретроградная менструация. При определенных условиях там эндометрий прикрепляется к тканям различных органов и продолжает циклически функционировать. При отсутствии беременности эндометрий из матки отторгается в ходе менструации, тогда как в других органах происходит микрокровоизлияние, вызывающее воспалительный процесс.

Т.о., женщины, имеющие такую особенность, как ретроградная менструация, предрасположены к развитию эндометриоза, однако не во всех случаях. Повышают вероятность эндометриоза такие факторы, как особенности в строении маточных труб, иммунодепрессия, наследственность. Роль наследственной предрасположенности к развитию эндометриоза и передачи его от матери к дочери очень высока. Зная о своей наследственности, женщина должна соблюдать необходимые меры профилактики. Способствуют развитию эндометриоза оперативные вмешательства на матке: хирургическое прерывание беременности , прижигание эрозий, кесарево сечение и др. Поэтому после любых операций на матке необходимо врачебное наблюдение для своевременного выявления отклонений в репродуктивной системе.

Другие теории развития эндометриоза, не имеющие широкого распространения, рассматривают в качестве его причин генные мутации, отклонения в функции клеточных ферментов и реакции рецепторов к гормонам.

Симптомы эндометриоза

Течение эндометриоза может быть разнообразным, в начале возникновения – бессимптомным, и вовремя выявить его наличие можно только при регулярных профосмотрах. Однако, существуют достоверные симптомы, указывающие на наличие эндометриоза.

• Тазовая боль.

Сопровождает эндометриоз у 16-24% пациенток. Боль может иметь четкую локализацию или разлитой характер по всему тазу, возникать или усиливаться непосредственно перед менструацией или присутствовать постоянно. Часто тазовая боль вызвана воспалением, развивающимся в органах, пораженных эндометриозом.

• Дисменорея – болезненные менструации.

Наблюдается у 40-60% пациенток. Максимально проявляется в первые трое суток менструации. При эндометриозе дисменорея часто связана с кровотечением в полость кисты и повышением в ней давления, с раздражением брюшины кровоизлияниями из очагов эндометриоза, спазмом сосудов матки.

• Болезненный половой акт (диспареуния).
• Боли при дефекации или мочеиспускании.
• Дискомфорт и боль во время полового сношения особенно выражена при локализации очагов эндометриоза во влагалище, стенке ректовагинальной перегородки, в области крестцово-маточных связок, маточно-прямокишечном пространстве.
• Меноррагия – обильные и продолжительные менструации.

Наблюдается у 2-16% больных эндометриозом. Часто сопровождает аденомиоз и сопутствующие заболевания: миому матки, поликистоз яичников и др.

• Развитие постгеморрагической анемии

Происходит вследствие значительной хронической кровопотери при менструациях. Характеризуется нарастающей слабостью, бледностью или желтушностью кожи и слизистых, сонливостью, утомляемостью, головокружением.

• Бесплодие.

У больных с эндометриозом составляет 25-40%. Пока гинекология не может точно ответить на вопрос о механизме развития бесплодия при заболевании эндометриозом. Среди наиболее вероятных причин бесплодия называют изменения в яичниках и трубах вследствие эндометриоза, нарушение общего и местного иммунитета, сопутствующее нарушение овуляции. При эндометриозе следует вести речь не об абсолютной невозможности наступления беременности, а о низкой ее вероятности. Эндометриоз резко уменьшает шансы выносить ребенка и может спровоцировать самопроизвольный выкидыш, поэтому ведение беременности при эндометриозе должно осуществляться с постоянным врачебным контролем. Вероятность наступления беременности после лечения эндометриоза колеблется от 15 до 56% в первые 6-14 месяцев.

Осложнения эндометриоза

Кровоизлияния и рубцовые изменения при эндометриозе вызывают развитие спаечных процессов в малом тазу и органах брюшной полости. Другим частым осложнением эндометриоза служит формирование эндометриоидных кист яичников, заполненных старой менструальной кровью («шоколадные» кисты). Оба этих осложнения могут вызывать бесплодие. Сдавление нервных стволов может привести к различным неврологическим нарушениям. Значительные кровопотери в ходе менструаций вызывают анемизацию, слабость, раздражительность и плаксивость. В ряде случаев встречается злокачественное перерождение очагов эндометриоза.

Диагностика эндометриоза

При диагностике эндометриоза необходимо исключить другие заболевания половых органов, протекающих со сходной симптоматикой. При подозрении на эндометриоз необходим сбор жалоб и анамнеза, при котором показательными являются боли, информация о перенесенных заболеваниях половых органов, операциях, наличии гинекологической патологии у родственников. Дальнейшее обследование женщины при подозрении на эндометриоз может включать в себя:

• гинекологическое исследование (влагалищное, ректовагинальное, в зеркалах) наиболее информативно накануне менструации;
• кольпоскопию и гистеросальпингоскопию для уточнения места и формы поражения, получения биопсии тканей;
• ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости для уточнения локализации и динамической картины при лечении эндометриоза;
• спиральную компьютерную томографию или магнитный резонанс с целью уточнения характера, локализации эндометриоза, его взаимосвязи с другими органами и т. д. Точность результатов этих методов при эндометриозе составляет 96%;
• лапароскопию , позволяющую визуально осмотреть очаги эндометриоза, оценить их количество, степень зрелости, активность;
• гистеросальпингографию (рентгеновские снимки маточных труб и матки) и гистероскопию (эндоскопический осмотр полости матки), позволяющих диагностировать аденомиоз с точностью до 83%;
• исследование опухолевых маркеров СА-125, РЭА и СА 19-9 и РО-теста, показатели которых в крови при эндометриозе увеличиваются в несколько раз.

Лечение эндометриоза

При выборе метода лечения эндометриоза руководствуются такими показателями, как возраст пациентки, количество беременностей и родов, распространенность процесса, его локализация, выраженность проявлений, наличие сопутствующих патологий, необходимость возникновения беременности. Методы лечения эндометриоза делятся на медикаментозные, хирургические (лапароскопический с удалением очагов эндометриоза и сохранением органа или радикальный – удаление матки и оофорэктомия) и комбинированные.

Лечение эндометриоза преследует цель не только устранение активных проявлений заболевания, но и его последствий (спаечных и кистозных образований, психоневрологических проявлений и т. д.). Показаниями к консервативному лечению эндометриоза являются его бессимптомное течение, молодой возраст пациентки, пременопауза, необходимость сохранения или восстановления детородной функции. Ведущей в медикаментозном лечении эндометриоза является гормонотерапия следующими группами препаратов:

• комбинированными эстроген-гестагенные препаратами.

Эти препараты, содержащие малые дозы гестагенов, подавляют выработку эстрогенов и овуляцию. Показаны на начальном этапе эндометриоза, т. к. не эффективны при распространенности эндометриоидного процесса, кистах яичников. Побочное действие выражается тошнотой, рвотой, межменструальными кровянистыми выделениями, болезненностью молочных желез.

• гестагенами (норэтистерон, прогестерон, гестринон, дидрогестерон).

Показаны на любой стадии эндометриоза, непрерывно – от 6 до 8 месяцев. Прием гестагенов может сопровождаться межменструальным кровомазанием, депрессивным состоянием, болезненностью молочных желез.

• антигонадотропными препаратами (даназол и др.)

Подавляют выработку гонадотропинов в системе гипоталамус-гипофиз. Применяются непрерывным курсом в течение 6-8 месяцев. Противопоказаны при гиперандрогении у женщин (избытке андрогенных гормонов). Побочным действием служат потливость, приливы, изменения в весе, огрубение голоса, повышение жирности кожи усиление интенсивности роста волос.

• агонистами гонадотропных релизинг-гормонов (трипторелин, гозерелин и др.)

Преимуществом препаратов данной группы в лечение эндометриоза является возможность применения препаратов один раз в месяц и отсутствие серьезных побочных эффектов. Агонисты релизинг-гормонов вызывают подавление процесса овуляции и содержания эстрогенов, ведущее к подавлению распространения очагов эндометриоза. Кроме гормональных препаратов в лечении эндометриоза применяются иммуностимуляторы, симптоматическая терапия: спазмолитики, анальгетики, противовоспалительные средства.

Органосохраняющее хирургическое лечение с удалением гетеротопий показано при средней и тяжелой стадиях течения эндометриоза. Лечение направлено на удаление очагов эндометриоза в различных органах, эндометриоидных кист, рассечение спаек. Проводится при отсутствии ожидаемого эффекта от медикаментозной терапии, наличии противопоказаний или непереносимости медикаментов, наличии очагов поражения диаметром более 3 см, нарушении функций кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, почек. В практике часто сочетается с медикаментозным лечением эндометриоза. Проводится лапароскопическим или лапаротомическим доступами.

Радикальное хирургическое лечение эндометриоза (гистерэктомия и аднексэктомия) проводится пациенткам в возрасте после 40 лет при активном прогрессировании заболевания и неэффективности консервативно-хирургических мероприятий. К сожалению, радикальные меры при лечении эндометриоза требуются 12% пациенток. Операции производятся лапароскопическим или лапаротомическим способами.

Эндометриоз имеет склонность к рецидивированию процессов, в ряде случаев заставляя прибегать к повторному оперативному вмешательству. Рецидивы эндометриоза встречаются у 15-40% пациенток и зависят от распространенности процесса в организме, его тяжести, локализации, радикальности проведения первой операции.

Эндометриоз является грозным заболеванием для женского организма, и только его выявление в ранние сроки и упорное лечение приводит к полному избавлению от недуга. Критериями излеченности эндометриоза служат удовлетворительное самочувствие, отсутствие болей и других субъективных жалоб, отсутствие рецидивов в течение 5 лет после прохождения полного курса лечения.

В детородном возрасте успешность лечения эндометриоза определяется восстановлением или сохранением детородной функции. При современном уровне хирургической гинекологии, широком использовании щадящих лапароскопических методик такие результаты достигаются у 60% пациенток с эндометриозом в возрасте от 20 до 36 лет. У пациенток с эндометриозом после радикальных операций заболевание не возобновляется.

Профилактика эндометриоза

Чем ранее при появлении первых симптомов эндометриоза женщина приходит на консультацию гинеколога , тем вероятнее полное излечение и отсутствие необходимости оперативного вмешательства. Попытки самостоятельного лечения или выжидательная тактика в случае эндометриоза абсолютно не оправданы: с каждой последующей менструацией в органах появляются новые очаги эндометриоза, образуются кисты, прогрессируют рубцовые и спаечные процессы, происходит снижение проходимости маточных труб.

Основными мероприятиями, направленными на профилактику эндометриоза, являются:

• специфическое обследование девочек-подростков и женщин с жалобами на болезненные менструации (дисменорею) с целью исключения эндометриоза;
• наблюдение пациенток, перенесших аборт и другие хирургические вмешательства на матке для устранения возможных последствий;
• своевременное и полное излечение острой и хронической патологии гениталий;
• прием оральных гормональных контрацептивов.

Риск развития эндометриоза выше у следующих групп женщин:

• отмечающих укорочение менструального цикла;
• страдающих нарушениями обменных процессов, ожирением, излишним весом;
• использующих внутриматочные контрацептивы;
• в возрасте после 30-35 лет;
• имеющих повышенный уровень эстрогенов;
• страдающих иммунодепрессией;
• имеющих наследственную предрасположенность;
• перенесших операции на матке ;
• курящих женщин.

В отношении эндометриоза, как и многих других гинекологических заболеваний, применимо строгое правило: лучшее лечение заболевания – это его активная профилактика. Внимание к своему здоровью, регулярность медицинских осмотров, своевременная терапия гинекологической патологии позволяют застать эндометриоз в самой начальной стадии или вовсе избежать его возникновения.

Код МКБ-10

До настоящего времени эндометриоз остается одной из наиболее актуальных проблем медицины, он занимает в структуре гинекологических заболеваний третье место после воспалительных заболеваний и миомы матки .

Несмотря на то что заболевание впервые было описано более полутора веков назад и все это время являлось объектом пристального изучения, до настоящего момента остаются неясными многие звенья патогенеза и отсутствует единая классификация эндометриоза.

Эндометриоз — гормонозависимое заболевание, развивающееся на фоне нарушения иммунного гомеостаза, сущность которого заключается в разрастании ткани, сходной по своему строению и функциям с эндометрием, но находящейся за пределами границ нормального расположения слизистой оболочки матки .

Клинические проявления эндометриоза вообще и аденомиоза в частности разнообразны и зачастую мало специфичны. Чаще всего имеют место менометроррагия, дисменорея, хроническая тазовая боль различной интенсивности, бесплодие .

Для успешной диагностики заболевания необходимо проведение комплексного обследования с использованием разнообразных методик — ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, а также лабораторных анализов .

Большинство этих исследований инвазивны, проводятся при наличии определенных показаний и порой не дают однозначных результатов, а их информативность и специфичность не абсолютны .

Нечеткость клинической картины, трудности диагностики эндометриоза, а также несвоевременное обращение пациенток к врачу приводят к тому, что выявляются в основном запущенные формы заболевания.

Одной из сложнейших проблем остается лечение аденомиоза. Все имеющиеся на данный момент сведения о лекарственной терапии аденомиоза нельзя назвать обнадеживающими, исходя из наличия рецидивов заболевания после отмены терапии, а также результатов лечения бесплодия .

Социально-экономический аспект эндометриоза обусловлен не только частым развитием бесплодия, но и онкологической предрасположенностью — в настоящее время аденомиоз принято считать предраковым заболеванием .

До недавнего времени аденомиоз считался заболеванием женщин позднего репродуктивного возраста, однако в последнее время появилось достаточное количество наблюдений, свидетельствующих об «омоложении» заболевания .

Для оптимизации ранней диагностики и терапии аденомиоза в подростковом возрасте нами были обследованы 67 девочек с клиникой ювенильного маточного кровотечения (ЮМК) в возрасте от 11 до 18 лет. В процессе обследования все пациентки были разделены на две группы: в первую группу вошла 41 больная с ЮМК без признаков аденомиоза. Вторую группу образовали 26 девочек с ЮМК, у которых был диагностирован аденомиоз.

По нашим данным, болевой синдром чаще присутствовал у девочек с ЮМК и признаками аденомиоза (в 42,3 % случаев), чем у пациенток с ЮМК без таковых (в 17,1 % случаев). Однако основными жалобами в обеих группах были длительные (у 76,9 % больных с аденомиозом и 82,9 % больных с ЮМК), обильные (76,9 % случаев для больных аденомиозом и 87,9 % случаев для больных с ЮМК), ациклические (у 34,6 % и 58,4 % обследованных соответственно) кровяные выделения. Выявлена тенденция к увеличению выраженности и частоты болевого синдрома и уменьшение интенсивности кровотечения у девочек с аденомиозом старше 15 лет по сравнению с детьми младше 15 лет и обратная тенденция у подростков с ЮМК.

Таким образом, на основании жалоб практически невозможно заподозрить у подростка с клинической картиной ЮМК наличие аденомиоза.

Состояние детей при поступлении в отделение в 97,1 % случаев было средней тяжести. Тяжелое состояние имело место у 2 девочек (2,9 %) с ЮМК без признаков аденомиоза за счет выраженности анемии и обусловленных ею клинических симптомов.

По данным использованных индексов (МРИ, Quetelet), средние значения массы тела больных ЮМК девочек с признаками аденомиоза не превышали нормальных показателей и достоверно не отличались от соответствующих показателей их сверстниц с ЮМК без признаков аденомиоза. Тем не менее при индивидуальном анализе была выявлена тенденция к избыточной массе тела в старшем возрасте, более выраженная у больных аденомиозом: с 6,2 до 20,0 % и с 6,9 до 16,8 % соответственно.

При клиническом осмотре девочек из обеих групп каких-либо патологических изменений со стороны бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта выявлено не было.

Для оценки полового развития высчитывался суммарный балл полового развития. Суммарные баллы полового развития существенно не различались у девочек обеих групп и соответствовали таковым у здоровых детей 14-15 лет. Имело место опережение полового развития у девочек 11-13 лет с ЮМК без признаков аденомиоза. Низкие средние баллы при оценке полового развития у обследованных девочек старше 15 лет в обеих группах (9,3±0,2 для больных ЮМК с признаками аденомиоза и 9,3±0,1 для больных ЮМК без признаков аденомиоза при норме 11,6 и выше) оказались обусловлены сниженным коэффициентом Ме, так как у всех обследованных были нерегулярные, болезненные, нарушенные менструации, что соответствует Ме2.

При гинекологическом осмотре оценивали анатомическое строение клитора, больших и малых половых губ, гимена и их окраску, цвет слизистой входа во влагалище, выделения из влагалища. Каких-либо пороков развития и/или патологических аномалий органов, изменений окраски слизистой у обследованных девочек не выявлено.

Таким образом, на основании анализа жалоб пациенток, клинического и гинекологического осмотров не удается выявить каких-либо значимых различий между больными с ЮМК с признаками аденомиоза и без признаков аденомиоза.

Для уточнения диагноза, определения степени поражения репродуктивной системы необходимо проведение комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследований.

При анализе анамнестических данных удалось установить, что семейный анамнез у пациенток обеих групп не был отягощен по наследственным заболеваниям и заболеваниям с наследственной предрасположенностью. Документально было подтверждено наличие аденомиоза у матери и бабушки одной (3,8 %) из пациенток с ЮМК и признаками аденомиоза. Различные нарушения менструальной функции имели место у 16 (61,5 %) матерей пациенток второй группы и у 24 (58,5 %) матерей девочек первой группы. При анализе течения беременности и родов у матерей девочек из обеих групп каких-либо закономерностей выявить не удалось.

Рентгенологическое обследование подтвердило соответствие костного возраста паспортному у всех обследованных детей.

Многие авторы указывают на склонность к пищевой и лекарственной аллергии пациенток с аденомиозом . По нашим данным, пищевая аллергия в виде кожных высыпаний имела место у 3 (11,5 %) девочек, страдающих ЮМК с признаками аденомиоза, и у 7 (17,0 %) с ЮМК без признаков аденомиоза и была представлена аллергической реакцией на цитрусовые и шоколад. Что касается лекарственной непереносимости, аллергические реакции на медицинские препараты практически в 2 раза чаще выявлялись у подростков, находившихся в клинике по поводу ЮМК без признаков аденомиоза (14,6 % и 7,7 % соответственно). Таким образом, исходя из результатов проведенного исследования нет оснований говорить о повышенной аллергизации больных ЮМК с признаками аденомиоза.

В обследованной группе какие-либо оперативные вмешательства девочкам с ЮМК с признаками аденомиоза не проводились.

Беременностей, диагностических или лечебных манипуляций на матке (выскабливания, прижигание эрозий шейки матки и т. д.) в анамнезе у пациенток обследованных групп не было. Соответственно, мы можем говорить о том, что инструментальные манипуляции на матке, возможно, и являются фактором риска развития аденомиоза, но не являются обязательным условием его развития.

По данным анамнеза, наиболее распространенными заболеваниями в обеих группах были высоко контагиозные детские инфекции (ветряная оспа — 69,2 % больных ЮМК с признаками аденомиоза и 73,2 % больных с ЮМК без признаков аденомиоза, краснуха — 11,5 % и 24,4 % соответственно, корь — 11,5 % и 4,9 % соответственно).

Обращает на себя внимание тот факт, что девочки второй группы несколько чаще болели различными инфекционными заболеваниями по сравнению с пациентками из первой группы (ОРВИ — 92,3 % больных аденомиозом и 75,6 % больных с ЮМК, хроническая ЛОР-патология — 57,6 % и 43,9 % соответственно).

При определении возраста менархе каких-либо закономерностей выявить не удалось. Средний возраст менархе составил для больных ЮМК с признаками аденомиоза 12,44 ± 0,22 года, для девочек с ЮМК без признаков аденомиоза — 12,03 ± 0,17 года, что статистически достоверно не отличается от среднего возраста менархе здоровых женщин европейской части России (А.С. Гаспаров, 1997).

При анализе данных анамнеза заболевания обращал на себя внимание тот факт, что кровотечения с момента начала менархе чаще начинались у девочек с ЮМК и признаками аденомиоза, чем у больных с ЮМК без признаков аденомиоза — в 76,9 и 58,5 % случаев соответственно.

Данная госпитализация была первичной для одной (3,8 %) девочки с ЮМК и признаками аденомиоза и для 5 (12,0 %) пациенток с ЮМК без признаков аденомиоза. Все остальные дети ранее госпитализировались для обследования и лечения от 1 до 4 раз. Проводимая терапия включала циклические курсы витаминотерапии, а также у 25 (96,2 %) больных второй группы и у 36 (88,0 %) девочек первой группы — гормональную терапию. Гормональная терапия достоверно чаще и большим количеством курсов (и, соответственно, более длительно) проводилась больным с ЮМК с признаками аденомиоза.

При поступлении в стационар показатели содержания гемоглобина свидетельствовали о наличии анемии I степени у пациенток обеих групп, при этом показатели гемоглобина были несколько ниже у девочек с ЮМК без признаков аденомиоза всех возрастов, хотя различия статистически недостоверны.

Каких-либо других патологических изменений, по данным общего анализа крови, у обследованных детей выявлено не было.

Всем девочкам при поступлении в стационар проводились коагулограмма и определение уровня тромбоцитов в общем анализе крови. Патологических изменений системы гемостаза ни у одной пациентки выявлено не было.

При поступлении в стационар все девочки прошли гинекологический осмотр и бимануальное объективное гинекологическое обследование с целью выявления симптомов аденомиоза — увеличения размеров матки, шаровидной формы матки, болезненности и шероховатости ее поверхности.

Гинекологический осмотр не выявил у обследованных девочек пороков развития наружных половых органов. Расположение матки у подавляющего большинства обследованных в обеих группах было срединным. Размеры матки у большей части девочек оказались в пределах возрастной нормы (у 61,5 % больных ЮМК с признаками аденомиоза и у 68,3 % девочек с ЮМК без признаков аденомиоза). Увеличение размеров матки имело место у больных обеих групп, но достоверно чаще наблюдалось у девочек второй группы (38,5 % и 29,3 % соответственно). Именно у этих больных чаще выявлялась болезненность при пальпации матки (19,2 % и 2,4 % соответственно) и области яичников (24,1 % и 9,8 % соответственно).

При бактериоскопическом исследовании отделяемого из половых путей было отмечено, что у больных с ЮМК без признаков аденомиоза чаще встречаются и более выражены воспалительные изменения в виде повышения числа лейкоцитов в поле зрения и изменения состава микрофлоры, чем для девочек с ЮМК с признаками аденомиоза. На фоне проведения противовоспалительной терапии результаты контрольных анализов демонстрируют купирование воспаления у больных с ЮМК без признаков аденомиоза. Изменения у пациенток с ЮМК с признаками аденомиоза (чаще всего минимальные) практически полностью сохраняются.

Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики обследования всем девочкам в обеих группах проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза трансабдоминальным датчиком.

Одним из ведущих ультразвуковых критериев аденомиоза у взрослых является увеличение размеров матки . Мы провели оценку трех размеров матки: ширины, переднего-заднего размера и длины тела матки.

В среднем ширина матки ( ) оказалась увеличена только у девочек 11-12 лет с ЮМК без признаков аденомиоза. У девочек старшего возраста (13 лет и старше) ширина матки в среднем остается в пределах возрастной нормы в обеих группах. Отмечено, что с возрастом у девочек с ЮМК без признаков аденомиоза степень увеличения ширины матки снижается, а у больных ЮМК и признаками аденомиоза, наоборот, нарастает.

Средние показатели переднего-заднего размера матки ( ) оказались повышены по сравнению с нормальными в возрасте от 11 до 14 лет включительно в обеих группах больных. Тенденция к уменьшению данного показателя отмечена среди старших по возрасту пациенток.

Данные по оценке длины тела матки представлены в . Среди пациенток 11-14 — без признаков аденомиоза отмечено увеличение длинника тела матки, в возрасте 15 лет и старше показатель не превышал возрастной нормы. При наличии признаков аденомиоза размеры длины матки оказались увеличены у девочек 13 лет и 15-18 лет, а у 14-летних не превышали нормальных показателей. При этом степень увеличения больше у больных с признаками аденомиоза.

С целью определения имеющихся тенденций мы провели сравнительный анализ результатов УЗИ у детей, имеющих увеличенные размеры матки. Анализ не выявил однозначно достоверных различий между пациентками первой и второй групп:

• размеры матки были увеличены далеко не у всех больных аденомиозом;
• число подростков, имевших увеличенные размеры матки, было практически равным в обеих группах;
• для обеих групп оказалось характерно увеличение размеров матки в основном за счет переднего-заднего размера.

Таким образом, один из основных ультразвуковых критериев аденомиоза (увеличение размеров матки) не может быть признан достоверным при диагностике аденомиоза у подростков. Тем не менее на основании анализа полученных данных можно констатировать, что у пациенток с ЮМК с увеличением возраста и, соответственно, длительности заболевания, а также степени распространенности процесса, при наличии аденомиоза отмечается увеличение размеров матки, в отличие от пациенток с ЮМК без признаков аденомиоза.

Увеличение М-эхо было выявлено у 100 % обследованных в группе с ЮМК и признаками аденомиоза, у девочек без признаков аденомиоза в 63,4 % случаев (26 обследованных). Следует отметить, что размеры эндометрия при наличии у пациенток признаков аденомиоза достоверно больше отличались от нормальных значений, чем у больных только с ЮМК (на 192,9 ± 33,8% и 121,7 ± 20,2 % от нормальных показателей соответственно).

Среди ультразвуковых характеристик М-эхо у девочек с ЮМК с признаками аденомиоза достоверно чаще выявлялись неоднородность и уплотненность М-эхо, неровность и нечеткость контуров, жидкостные включения. Ни у одной больной с ЮМК без признаков аденомиоза не имела места уплотненность М-эхо.

Ультразвуковые симптомы, описываемые как наиболее часто встречающиеся и достоверные у взрослых больных (неравномерность толщины эндометрия, округлость формы матки, асимметричное утолщение одной из стенок матки) у девочек-подростков практически не выявляются.

При анализе свойств миометрия их изменения были отмечены только у 8 (30,8 %) пациенток с ЮМК и признаками аденомиоза 16-17 лет и у одной (2,4 %) девочки с ЮМК без признаков аденомиоза и имели неоднородный характер: визуализировались гипер- и гипоэхогенные участки. Следовательно, ориентироваться на изменение ультразвуковых свойств миометрия как на основной симптом аденомиоза можно только у пациенток старше 15 лет.

Значительно реже, чем увеличение размеров матки, выявляется увеличение размеров яичников, при этом у девочек-подростков с ЮМК без признаков аденомиоза, по данным УЗИ, увеличение размеров яичников наблюдается несколько чаще, однако различая недостоверны.

Всем больным с длительными, ациклическими кровяными выделениями, имевшим в анамнезе от 1 до 4 курсов гормональной терапии, не давшей эффекта, были проведены гистроскопия и раздельное диагностическое выскабливание. При проведении гистероскопии у 26 (38,8 %) пациенток были выявлены эндометриоидные ходы и диагностирован аденомиоз. При этом у 13 (50 %) больных второй группы выявлялись эндометриоидные ходы в умеренном количестве, чаще всего на стенках полости матки, а у 19,2 % обследованных — по всей поверхности. Шероховатость стенок матки, считающаяся наиболее достоверным признаком аденомиоза у взрослых, была выявлена у единственной больной (3,8 %) 17 лет.

Во всех случаях проводилось гистологическое исследование полученного при гистероскопии материала. У всех больных с ЮМК и признаками аденомиоза выявлялась железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, что совпадает с литературными данными .

У девочек с ЮМК без признаков аденомиоза в 65,9 % случаев также была диагностирована железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. В 14,6 % случаев (6 пациенток) определялся полип эндометрия, у 8 девочек (19,8 %) имели место гистологические признаки эндометрита.

При проведении контрольного УЗИ органов малого таза на 5-7-е сутки после раздельного диагностического выскабливания у пациенток с ЮМК без признаков аденомиоза имеет место выраженное снижение как частоты увеличения размеров матки и М-эхо, так и степени увеличения (в % от нормальных размеров). Практически у всех девочек с ЮМК и признаками аденомиоза сохраняются увеличенные размеры матки и М-эхо, степень выраженности увеличения снижается незначительно.

Гормональное обследование было проведено всем 26 девочкам с ЮМК и признаками аденомиоза. Исследование уровней прогестерона, пролактина, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) в крови каких-либо значимых изменений не выявило. Уровни пролактина, прогестерона и ФСГ у больных с признаками аденомиоза оставались в пределах возрастных норм с незначительными индивидуальными отклонениями. Прослеживается некоторая тенденция к снижению уровня ЛГ во всех возрастных группах.

Необходимо отметить, что исследование проводилось у незначительного количества больных в одной точке, поэтому можно говорить только об имеющихся тенденциях. Для более точного изучения гормонального гомеостаза необходимо проведение суточного мониторинга в разные фазы менструального цикла.

В настоящее время как один из скрининговых методов обследования предлагается определение уровня онкомаркеров СА 125 и СА 19-9 . Однако, по нашим данным, средние показатели СА 125 и СА 19-9 не превышали нормальных и при индивидуальном анализе ни у одной из девочек при наличии признаков аденомиоза не зафиксировано повышение уровня как СА 125, так и СА 19-9. Отмечено, что у девочек старше 15 лет уровень СА 125 достоверно выше, чем у пациенток младшего возраста.

По данным ряда исследователей, для больных аденомиозом в качестве сопутствующей патологии характерно развитие синдрома вегетососудистой дистонии, астенических и депрессивных состояний . Всем девочкам, вошедшим в исследуемую группу, были проведены компьютерная электроэнцефалография, реоэнцефалография, кардиоинтервалография и консультации невропатолога/психоневролога. Каких-либо значимых органических изменений выявлено не было.

На основании проведенного обследования можно говорить о том, что у девочек, страдающих ЮМК и с признаками аденомиоза, достоверно чаще по сравнению с больными ЮМК без признаков аденомиоза, имеют место напряжение и/или срыв адаптационных механизмов (в том числе вегетативной нервной системы) и развитие синдрома вегетососудистой дистонии, астенических и тревожно-депрессивных состояний. По нашим данным, для девочек с ЮМК и признаками аденомиоза нормальный вегетативный гомеостаз не характерен.

Практически все авторы, описывающие случаи эндометриоза у девочек-подростков, указывают на наличие у пациенток пороков развития, чаще всего почек . Всем детям было проведено УЗИ органов брюшной полости, почек, сердца. Каких-либо грубых пороков развития выявить не удалось.

Таким образом, на основании данных проведенного исследования нами выделена группа риска по развитию аденомиоза у подростков — это девочки пубертатного возраста с жалобами на длительные обильные ациклические кровяные выделения (особенно, при начале кровотечений с момента менархе), получавшие более одного курса гормональной терапии без эффекта. Достоверных особенностей анамнеза, клинической картины, обследования (гормональный профиль, уровень онкомаркеров, УЗИ органов малого таза), которые позволяли бы заподозрить аденомиоз, девочки младше 15 лет практически не имеют. У пациенток старше 15 лет могут быть визуализированы ультразвуковые признаки изменений миометрия, не носящие однородного характера (гипер- и гипоэхогенные участки). Решающее значение имеет выявление при гистероскопии эндометриоидных ходов.

В программу комплексного обследования девочек-подростков из группы риска при подозрении на внутренний эндометриоз должны входить:

• тщательный сбор анамнеза жизни с акцентом на следующие факторы:

  Наличие у родственниц по материнской линии эндометриоза и/или жалоб на длительные, болезненные менструации (если женщины не обследованы);

  Перенесенные заболевания (детские инфекции, особенно корь, частые заболевания верхних и нижних дыхательных путей), наличие хронической патологии ЛОР-органов;

• тщательный сбор анамнеза заболевания с акцентом на следующие факторы:

  Начало кровотечений с момента менархе;

  Повторные курсы терапии (особенно гормональной), не давшие эффекта;

• стандартные клинический (с определение антропометрических показателей) и гинекологический (с определением баллов полового развития, ректальным обследованием) осмотры;
• лабораторное обследование: общий анализ крови с определением количества тромбоцитов, коагулограмма, биохимический анализ крови (с определением уровня сывороточного железа), гормональный профиль (ЛГ, ФСГ, пролактин, прогестерон);
• УЗИ органов малого таза с определением размеров и характеристик матки (эндометрия и миометрия), М-эхо, яичников;
• гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с проведением гистологического исследования полученного материала;
• УЗИ органов брюшной полости и почек;
• консультация невропатолога (психоневролога) и неврологическое обследование (по показаниям).

Все девочки, вошедшие в исследование, поступали в отделение с клинической картиной ЮМК, по поводу чего им проводилась стандартная гемостатическая терапия. При этом в определении объема комплексной терапии учитывали силу кровотечения, степень анемии, особенности физического и полового развития, гормональный фон, показатели коагулограммы, предполагаемую причину развития кровотечения, данные УЗИ.

Основными целями проводимой терапии были остановка кровотечения, лечебные мероприятия, направленные на регуляцию менструального цикла и нормализацию гомеостаза. Назначались:

• средства, сокращающие матку: окситоцин по 0,3 мл 2 раза в день внутримышечно и 1 раз в день по 1 мл на 200 мл 5 % глюкозы внутривенно, капельно;
• кровоостанавливающие средства: викасол 0,01 г (1,0 мл) внутримышечно, глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день перорально, эпсилон-аминокапроновая кислота 5 % раствор 100 мл внутривенно капельно;
• препараты, укрепляющие сосудистую стенку: аскорбиновая кислота 1 мл 2 раза в день внутримышечно;
• антианемические препараты: феррум лек по 2 мл внутримышечно 1 раз в 3-4 дня под контролем сывороточного железа;
• общеукрепляющая и витаминотерапия: витамины В1 и В6 5 % раствор по 1 мл внутримышечно, кокарбоксилаза по 100 мг ежедневно;
• физиотерапия: СМТ на область шейных лимфатических узлов 2 раза в день, курс — 2 дня.

При неэффективности проводимой терапии в сочетании с комплексом жалоб, данных анамнеза и обследования проводилась гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.

Перед гистероскопией пациенткам с повышенным содержанием лейкоцитов в мазках к лечению добавлялась противовоспалительная терапия метронидазолом 0,25 г х 3 раза в день и нистатин по 500 000 ЕД 3 раза в день в течение 7 дней.

После гистероскопии назначалась гормональная терапия. Длительность гормональной терапии зависела от наличия признаков аденомиоза при гистероскопии. При отсутствии признаков аденомиоза гормонотерапия проводилась низкодозированными и микродозированными препаратами марвелон, фемоден, мерсилон, новинет, логест по 1 таблетке во второй половине дня в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом. Курс гормонотерапии составлял 3 месяца с последующим курсом циклической витаминотерапии.

С 5-го по 15-й день менструального цикла:

• фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день;
• глутаминовая кислота по 1 таблетке 3 раза в день;
• витамин Е по 100 МЕ утром через день;
• витамин В1 по 1 ампуле перорально утром; С 16-го по 25-й день менструального цикла:
• аскорбиновая кислота по 1 мл внутримышечно утром;
• витамин Е по 200 МЕ ежедневно утром.
• витамин В6 по 1 ампуле перорально утром.

Длительность курса циклической витаминотерапии составляла от 3 до 6 мес. Контроль УЗИ гениталий проводился после окончания курса гормонотерапии и циклической витаминотерапии.

При выявлении аденомиоза назначалась длительная гормонотерапия эстроген-гестагенным препаратом нон-овлон на 2-3 мес по 1 таблетке на ночь в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом. На фоне приема нон-овлона проводилось постоянное, не реже 1 раза в 1,5 мес исследование биохимии крови с определением уровня билирубина, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, а также определялся уровень холестерина и сывороточного железа. При повышении уровня билирубина и печеночных ферментов назначали эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день во время еды. Через 2-3 мес переходили на более низкодозированные препараты, такие, как ригевидон, фемоден, марвелон, по 1 таблетке на ночь на 21 день курсом 3-6 мес. Контроль УЗИ гениталий проводился через 6-8 мес.

В заключение подчеркнем следующие моменты.

• Девочки-подростки с ювенильными маточными кровотечениями составляют группу риска по развитию аденомиоза.
• Внутренний эндометриоз выявляется у 38,8 % девочек-подростков с клинической картиной ювенильного маточного кровотечения.
• Алгоритм обследования у девочек с ювенильным маточным кровотечением должен включать УЗИ органов малого таза, гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.
• УЗИ органов малого таза не позволяет выявить каких-либо однозначных характерных признаков аденомиоза у девочек-подростков младше 15 лет и может использоваться только как вспомогательное исследование в комплексной программе.
• Уровень СА 125 и СА 19-9 у девочек-подростков с аденомиозом не превышает нормальных показателей. Определение уровня онкомаркеров СА 125 и СА 19-9 целесообразно только в плане дальнейшего динамического наблюдения.
• Гистероскопия является единственным достоверным методом диагностики аденомиоза у девочек-подростков.
• Лечение девочек-подростков с аденомиозом должно быть комплексным, включать длительную гормональную терапию (не менее 6 мес), циклическую витаминотерапию, антиоксиданты, общеукрепляющую терапию.

Литература

1. Адамян Л. В., Андреева Е. А. Генитальный эндометриоз: клиника, диагностика, лечение: Методические рекомендации. М., 1997. 30 с.
2. Адамян Л.В., Андреева Е. Н. Клинико-генетические аспекты аденомиоза// Акуш. и гинек. 1999. №3. С. 38-43.
3. Бреусенко В. Г., Каппушева Л. М., Мишиева О. И. и др. Эндоскопические критерии аденомиоза// Тезисы доклада конгресса (Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки). М., 1997. С. 52-53.
4. Ищенко А. И., Кудрина Е. А., Эндометриоз. Диагностика и лечение. М., 2002. 101с.
5. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Каппушева Л. М. Гистероскопия. Москва. ГЭОТАР. 1999. 176 с.
6. Терешин А.Т., Сорокина Л. В., Албасова А. В. Современные методы лечения генитального эндометриоза. Пятигорск, 1999. 48 с.
7. Шнайдерман М. С. Современные подходы к диагностике внутреннего эндометриоза: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. 136 с.

Т. М. Логачева
Д. А. Бижанова, доктор медицинских наук, профессор
Т. Г. Дядик
РДКБ, РГМУ, Москва

Часто подростки периодически испытывают боль в животе, так называемую тазовую боль. Обратившись к педиатру с жалобами, подростку могут поставить диагноз «Хроническая Тазовая Боль».Самой распространенной причиной возникновения боли в области живота является — эндометриоз у подростков, что зачастую приводит к бесплодию . Причины бесплодия женщин известны многим, поэтому как только почувствуете острые боли в животе немедленно обращайтесь к врачу. О симптомах и последствиях читайте ниже.

Что такое эндометриоз и признаки заболевания?

Эндометриоз – это самое распространенное гинекологическое заболевание, при котором происходит разрастание эндометрия — слизистой маточной оболочки и прилегающих органов.

Признаки данного заболевания следующие:

1. Периодические боли в области живота в течение долгого периода времени (три и более месяцев).
2. Тазовую боль невозможно купировать никакими анальгетиками.
3. Обильные и болезненные менструации.

Причина возникновения эндометриоза не установлена до сих пор. Одни ученые считают, что заболевание возникает из-за забрасывания менструальных выделений с клетками эндометрия в полость кишечника. Другие видят причину в гормональных нарушениях, третьи – в генетической предрасположенности. Еще есть мнение, что эндометриоз появляется из-за снижения иммунитета человека или метаплазии эндометрия, то есть когда одна ткань превращается в другую.

Чаще всего эта болезнь встречается у молодых женщин репродуктивного возраста – от 25 до 45 лет. Но 10% случаев данного заболевания приходится на подростков, на детей школьного возраста. И число заболевших только увеличивается.

Интенсивность болевых ощущений зависят от степени эндометриоза, от его вида.

Классификация эндометриоза

Различают несколько видов этого заболевания:

1. Генитальный. Эндометриозом поражены органы малого таза: матка, придатки, яичники, трубы, влагалище, половые губы, а также брюшина.
2. Экстрогенитальный. При этом виде заболевания поражены кишечник, мочеполовая система, легкие.
3. Смешанный вид. При этом поражаются практически все органы человеческого организма.

У подростков чаще всего встречается генитальный вид эндометриоза. Этот вид заболевания имеет несколько стадий развития болезни:

1. Начальная стадия – поражена слизистая оболочка до миометрия.
2. Вторая стадия – поражается слизистая до ½ миометрия.
3. Третья стадия характеризуется поражением слизистой оболочки до серозного покрова.
4. Последняя стадия – происходит поражение брюшины.

Симптомы и последствия эндометриоза

Симптомами наличия эндометриоза у детей школьного возраста являются:

1. Боли в животе.
2. Запор, диарея.
3. Нерегулярная менструация.
4. Тошнота.

Эндометриоз может привести к осложнениям в виде:

1. Анемия.
2. Образование спаек.
3. Возникновение кист.
4. Бесплодие.
5. Злокачественные опухоли.

Диагностика и лечение заболевания у подростков

У подростков для выявления эндометриоза на ранних стадиях используют метод УЗИ и МРТ. Парадокс состоит в том, что именно начальная стадия эндометриоза дает интенсивные тянущие боли. Поэтому чем раньше будет определена стадия заболевания, тем скорее можно будет начать лечение.

Лечение назначает гинеколог. На ранних стадиях эндометриоза подросткам назначаются лекарственные препараты, чаще всего гормонального характера. Если исследования показали среднюю или выше средней стадию заболевания, то ребенку назначается операция – лапароскопия (вмешательство микрохирургического типа).

Лучшее лекарство от эндометриоза – его профилактика. Она заключается в правильном питании, в регулярных физических нагрузках, в предотвращении стрессовых ситуаций.

ВВЕДЕНИЕ — Эндометриоз относится к присутствию эндометриальных желез и стромы эндометрия вне полости матки и мускулатуры. Эти эктопические эндометрия имплантаты, как правило расположены в малом тазу, но может произойти практически в любом месте в организме. Заболевание может быть связан со многими тревогу и изнурительных симптомов, или это может быть бессимптомным. Несмотря на многочисленные исследования, значительная полемика остается относительно заболеваемости, патогенеза, естественной истории, и оптимального лечения этого расстройства.

http://drmedvedev.com/

Эта тема будет обсуждать эндометриоз специально у подростков. Заболевание у взрослых рассматриваются отдельно:

(См. » патогенез, клиника и диагностика эндометриоза » .)
(См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » .)
(См. » Диагностика и лечение яичников эндометриоза » .)
(См. » гонадотропин рилизинг гормона для долгосрочного лечения эндометриоза » .)
(См. » патогенеза и лечения бесплодия у женщин с эндометриозом » .)
(См. » Репродуктивное хирургии для женского бесплодия » .)
(См. » Грудной эндометриоз » .)
Распространенность — Распространенность эндометриоза в общей популяции не известно; по разным оценкам в зависимости от изучаемой популяции (симптоматической или бессимптомной) и метода диагностики (клинической против хирургическое) . Болезнь была обнаружена в 25 до 38 процентов подростков с хронической тазовой болью и 47 процентов из тех, с хронической тазовой болью, что пройти лапароскопию . Распространенность среди подростков, перенесших лапароскопию для тазовой боли не контролируется с оральные контрацептивы контрацепции (OCS) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) составляет от 50 до 70 процентов .

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ — Две трети взрослых женщин с отчета эндометриоза, что их симптомы начали в возрасте до 20 . Хотя это было принято считать, что эндометриоз подарил только после многих лет менструации, это было неправильно: симптоматические случаи были зарегистрированы до менархе у девочек, которые имеют некоторый развитие груди, а другие вскоре после менархе .

Некоторые подростки могут иметь генетическую предрасположенность к развития эндометриоза. В одном исследовании 123 пациентов с гистологически доказано эндометриоз, первой степени родственниц пострадавших пациентов были значительно более вероятно, были диагностированы с эндометриозом, чем родственников управления (7 против 1 процента) .

Патогенез — Многие теории были предложены для объяснения этиологии эндометриоза. Ни один теория не объясняет все случаи, и все теории помогают объяснить некоторые аспекты заболевания. Типы и частоты патогенетические механизмы могут быть разными у подростков и постпубертатном / premenarchal эндометриоз, чем во взрослой эндометриоза. Вполне вероятно, что причиной эндометриоза является многофакторной, при участии нескольких из предложенных механизмов. (См. » патогенез, клиника и диагностика эндометриоза » , раздел « Патогенез ».)

Следующие теории о патогенезе эндометриоза были предложены:

Имплантация или ретроградной менструации теория предполагает, что ткани эндометрия из матки льется во время менструации и транспортируется через маточные трубы, что позволяет получить доступ к, и имплантации на, тазовые структуры .

Эта теория подтверждается тем фактом, что эндометриоз встречается чаще всего в зависимой части таза. Кроме того, обструктивные врожденные аномалии женских половых путей, которые повышают ретроградный ток были связаны с эндометриозом в подростковой популяции [ 9,13,14 ] . В качестве примера, одна серия определили шесть подростков с müllerian аномалий и эндометриоза . Самый молодой пациент был 12 -летний с вагинальным атрезия и двурогой матки, который разработал гематокольпос, скорее всего, с последующей ретроградной потока, ведущего к ее эндометриоза. Ремонт этого типа обструктивной аномалии была связана с разрешением эндометриоза [ 14 ] , но по нашему опыту, это не было верно во всех случаях.
Эндометриоз в местах за пределами таза объясняется распространение эндометрия клеток или тканей через лимфатические сосуды и кровеносных сосудов .
Целомический теория метаплазия предполагает, что целомический (перитонеальный) полость содержит недифференцированные клетки или клетки, способные dedifferentiating в эндометриальной ткани . Эта теория основана на эмбриологического исследований, демонстрирующих, что все органы малого таза, в том числе эндометрия, являются производными от клеток, выстилающих целомическую полость. Поддержка этой теории вытекает из наблюдений эндометриоза в premenarchal девочек, которые имеют некоторое развитие груди [ 8,17,18 ] .
Прямое теория трансплантации является вероятным объяснением эндометриоза, который развивается в эпизиотомии, гистеротомии и других хирургических рубцов.
Теория клеточный иммунитет, который является наиболее недавно предложил гипотеза предполагает, чтодефицит клеточного иммунитета позволяет эктопической эндометриальной ткани пролиферировать .
Клинические проявления — Благодарность из клинических проявлений эндометриоза в подростка может уменьшить продолжительность времени между презентацией пациента и клинической диагностики, которая в среднем составляет девять лет . В идеале, ранняя диагностика и лечение эндометриоза будет задерживать прогрессирование заболевания , и уменьшить негативные долгосрочные последствия этого заболевания (хронические боли, эндометриоза, бесплодия) , и тем самым улучшить качество жизни подростков и женщин с этим расстройством.

Подростки с эндометриозом, как правило, есть и ациклические и циклические боли (тяжелой, прогрессивный дисменорея) (таблица 1) ; изолированные циклическая боль наименьшее общее представление боль . Симптомы кишечника (например, прямой кишки боль, запор, болезненная дефекация, которые могут быть циклическими, ректальное кровотечение) и симптомы мочевого пузыря (например, расстройство мочеиспускания, срочности, гематурия) также распространены , в то время яичников эндометриоза и бесплодия редки у подростков.

В противоположность этому, взрослые с эндометриозом обычно имеют циклический боль, и настоящее с дисменорея, диспареуния, тазовой массой, бесплодие, или хронической тазовой боли. (См. » патогенез, клиника и диагностика эндометриоза » , раздел « Клинические особенности » .)

Дифференциальный диагноз — Причины боли в области таза у подростков включают аппендицит, воспаление тазовых органов, Mullerian неполадок с оттока обструкции, грыжи, заболевания кишечника, и психосоциальных проблем. Этиология и оценка хронической боли в этой популяции подробно описаны отдельно. (См. » Оценка ребенка и подростка с хронической боли в животе » , раздел « Дифференциальная диагностика ».)

Первоначальная оценка

История — Вопросы, которые должны быть рассмотрены истории перечислены на рисунке (таблица 2) . Имея пациент вести дневник документирования частоту и характер ее боли поможет определить, является ли боль циклическая, и если это связано с кишечника или функции мочевого пузыря. Пациенты с историей сексуального или физического насилия, могут подвергаться повышенному риску развития хронической тазовой боли , но это не должно препятствовать дальнейшей оценки для эндометриоза.

Физическое обследование — Цель физического обследования, чтобы определить этиологию боли и, чтобы исключить опухоли яичников или аномалию половых путей. Подход к abdominopelvic экспертизы зависит от пациента. Хотя важно, это не может быть возможно выполнить полный гинекологический осмотр во всех подростков. Для подростков, которые не ведут активную половую жизнь, ректальное — осмотр брюшной полости может быть лучше переносится, чем вагинальный — брюшной (т.е. бимануальной) экспертизы; бимануальное гинекологический осмотр не является обязательным требованием для оценки подростков тазовой боли. Q- наконечник может быть вставлен во влагалище к документу проходимости и исключить обструктивные или частично обструктивные аномалии, такие как поперечной перегородки, вагинального или неперфорированный microperforate плевы, влагалища агенезией, или затрудненных hemivagina . Аномалии присутствуют примерно в 5 процентов этих пациентов .

Осмотр брюшной полости, как правило, нормальное. На гинекологического осмотра, подростки редко имеют маточно-крестцовый узловатость, общий вывод у взрослых с этим заболеванием, но боль в куль-де -мешок является распространенным явлением. Увеличение придатков может быть ощутимым, еслиэндометриома присутствует, но эти массы также редки у подростков . Ультразвуковое исследование должно быть выполнено, чтобы увеличить ограниченное физическое обследование и определить / исключить причины abdominopelvic боли, кроме эндометриоза. (См. » обработки изображений исследования » ниже.)

Nongynecologic физические данные, которые наблюдаются чаще у женщин с эндометриозом имеют рыжий цвет волос, сколиоз, и диспластические невусы [ 26-28 ] .

Лаборатория — Лабораторные тесты, чтобы рассмотреть включают:

Общий анализ крови и скорость оседания эритроцитов, что может предполагать наличие острого или хронического воспалительного процесса
Анализ мочи и моча культуры для выявления боль, происходящих в мочевых путях (например, цистит, камень)
Испытания и тесты для передаваемых половым путем (гонорея, хламидиоз), беременность при необходимости
СА 125 наиболее часто используется в качестве биомаркеров рака яичников, но может быть повышен в других условиях, в том числе эндометриоза. Сыворотки СА 125 уровень не является полезным скрининг-тест из-за его высокой скорости ложных срабатываний (табл. 3) . Он был использован иногда, чтобы следить за ходом болезни у пациентов, которые гистологически или визуально подтвержденных эндометриоз во время операции , но мы предпочитаем полагаться на доклад пациента симптомов следовать эндометриоз, и не использовать CA 125 в клиническом лечении. (См. » патогенез, клиника и диагностика эндометриоза » , раздел « Serum CA 125 ‘ .)

Исследования по визуализации — У взрослых женщин с эндометриозом, сонография может определить эндометриома, который является одним из презентаций заболевания. Воображение менее полезны в диагностике эндометриоза у подростков с эндометриоза редко встречаются и типичные поражения подростков эндометриоза не могут быть оценены с помощью ультразвука. Однако, ультразвук может быть полезен для выявления / исключения несколько структурных причин тазовой боли у подростков, таких как яичников кручения или кровоизлияния, опухоли, аномалии половых путей, и аппендицита. (См. отдельные отзывы тему) .

Магнитно-резонансная томография может быть полезным, чтобы лучше определить ненормальность подозреваемого по УЗИ, но не должны использоваться в качестве теста изображений первой линии из-за его счет и низкой чувствительности для обнаружения брюшины повреждения или постановка эндометриоз [ 30-32 ]. Компьютерная томография такженечувствительны тест в диагностической оценки эндометриоза, еслиэндометриома не идентифицируется. (См. » Диагностика и лечение яичников эндометриоза » .)

Суд над медикаментозной терапии дисменореи

НПВП и гормональная терапия — Лечение дисменореи уместно до рассмотрения хирургического вмешательства для диагностики / лечения эндометриоза у подростков с дисменореей и / или кто испытывает трудности, участвующих в нормальной деятельности, не хватает школы, или избегая внеклассных мероприятий из-за боли в области таза. Трехмесячный экспериментальный нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) является разумным подходом, когда оценка боли предполагает неострой гинекологическое источник, например первичной дисменореи или эндометриоза (табл. 4) [ 24 ] . Препарат должен быть запущен до ожидаемого начала сильной боли, если это возможно. (См. » Первичная дисменорея у подростков » .)

Гормональная терапия, такие как циклический низких доз комбинации эстрогена / прогестина оральные контрацептивы (ОК) , или прогестина только терапии (устный, инъекционный, или имплантируемые) , следует с НПВП . Использование гормональной терапии приводит к decidualization и последующей атрофией и эктопической эндометриальной ткани eutopic , тем самым уменьшая кровотечение и, в свою очередь, уменьшая кровотечение, связанных с болью. Эти агенты особенно полезны в подростков также необходимости контрацепции. Влагалищное кольцо и трансдермальный контрацептивный пластырь и другие примеры методов комбинированной гормональной контрацепции и приемлемые альтернативы ОК. Все эти методы являются безопасными и эффективными, если дано циклически или в расширенном или непрерывного цикла [ 33-35 ] . Расширенный режим цикл был успешным в женщин, чьи боль не ответил на циклической терапии, но связано с более внеплановой кровотечения. (См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » , раздел « эстроген- прогестин оральные контрацептивы » и «Обзор лечения эндометриоза » , раздел « Начальный подход» и « гормональной контрацепции для подавления менструации » и » Контрацепция: Обзор вопросов, относящихся к подросткам » , раздел о ‘ Extended циклу или непрерывного использования таблеток » .)

Если боль не решает с НПВП и гормональной терапии, то дальнейшее обследование необходимо определить, является ли эндометриоз этиология боли.

Гонадотропин рилизинг гормона — Для взрослых женщин, у которых Эндометриоз является подозреваемой причиной боли, группа экспертов высказал мнение, что суд над медикаментозной терапии с агонистом ГнРГ оправдано при условии, что нет никаких других показания к операции (например, подозрительный массовой придатков) . Использование эмпирическая из гонадотропин рилизинг гормона (ГнРГ) агониста позволяет пациентам с хронической тазовой болью и высокой вероятностью эндометриоза избежать диагностической хирургической процедуры, прежде чем начать эту терапию. Дозы описаны ниже (см. ‘ агонистов ГнРГ ‘ ниже) .

Плацебо-контролируемое рандомизированные исследования подтвердили эффективность такого подхода . Единственное рандомизированное исследование, что напрямую сравнивать использование агониста ГнРГ (госерелина) в низких дозах циклических ОК у взрослых женщин с тазовой боли, связанной с эндометриозом показали, что оба препарата при условии, значительное облегчение боли, но гозерелин превосходил для лечения диспареунией [ 38 ] .

Мы не используем эмпирические агонистов ГнРГ для подростков 18 лет и младше, потому что у нас есть опасения по поводу возможных неблагоприятных долгосрочных эффектов на формирование костной и минеральной плотности костной ткани . Кроме того, некоторые родители не знакомы с суда над эмпирической терапии из-за беспокойства по поводу использования лекарства с неблагоприятными побочными эффектами без точного диагноза. Американский колледж акушеров и гинекологов не одобряет использование эмпирической ГнРГ агонистами для лечения предполагаемой эндометриоза у молодых женщин в возрасте до 18 , но считает это вариант для согласию женщин в возрасте 18 лет и старше . Самые костной массы у женщин накоплен к 18 годам .

Пациенты, которые не терапия для дисменореи — окончательный диагноз должен быть установлен перед введением дальнейшее лечение Подросткам, не имеющим постоянные боли после трех до шести месяцев гормональной терапии и НПВС для лечения дисменореи . Лапароскопия является золотым стандартом для диагностики эндометриоза.

Когда боль не проходит, несмотря на дисменорея терапии, мы говорим с подростком и ее семьи, чтобы определить количество боли, что она переживает. Мы полагаем, что, если ее боль мешает деятельности ее повседневной жизни или помещает ее в невыгодное положение в ученых, спорта, или общественной деятельности по сравнению с другими, то она должна пройти лапароскопию для окончательного диагноза. Как правило, лапароскопия выполняется после трех до шести месяцев боли , но ждать так долго может помешать школы и общественной деятельности. Таким образом, это может быть необходимо, чтобы продолжить лапароскопической оценки раньше. В операции, до 70 процентов подростков с хронической тазовой болью, которая не ответила на судебное разбирательство НПВП и циклических ОК находят, есть эндометриоз . Эти данные взяты из исследований в начале 1990-х. На основе достижений в области лапароскопической визуализации с высоким разрешением цифровой техники, текущий курс, скорее всего, выше.

Диагностический (и терапевтическая) лапароскопия — Если гинеколог выполняет лапароскопию, он или она должны иметь опыт работы на пациентов в этом возрасте, в противном случае педиатрический гинеколог или детский хирург необходимо проконсультироваться. Диагностическая лапароскопия с последующей направление к специалисту для радикальной операции помещает пациента чрезмерному риску от двух анестезии. Таким образом, хирургическая процедура должна быть как диагностической и терапевтической, хирургической управления эндометриоза.

Это особенно важно для достижения хорошего косметического результата у подростков. Чтобы свести к минимуму видимых рубцов,лапароскоп троакара могут быть размещены через вертикальный разрез прямо в пупок. Дополнительные оперативные порты должны быть расположены симметрично 1 до 2 см выше лобкового симфиза так, что лобковые волосы будут расти на сайт (ы) разреза.

Гинеколог, работающих на подростка с тазовой боли, должны быть ознакомлены с появлением эндометриоза имплантатов в этой возрастной группе. Имплантаты имеют переменную морфологии (рис. 1) , который был описан в пересмотренном Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) классификации эндометриоза .

Единственный сериал, который объективно сравнению очагов эндометриоза у подростков и у взрослых найдены красные поражения пламени были более распространены и порошок ожога поражения реже у подростков, чем у взрослых пациентов . Это согласуется с презумпцией, что порошок ожога поражения представляют старые, более продвинутые имплантатов. Четкие и красные поражения могут быть более болезненными (таблица 5) поражения эндометриоза [ 43 ] . Перитонеальные окна или дефекты также распространены в подростков и должны быть признаны в качестве диагностики эндометриоза.

Необходимо соблюдать осторожность, чтобы определить тонкие патологии эндометрия, которые часто появляются, как ясные, блестящие брюшины пузырьки. Визуализация через жидкую среду, например, физиологический раствор, может способствовать обнаружению . После того как все повреждения были расположены, жидкость удаляется, так что повреждения могут быть удалена или вырезали.

Если никаких доказательств эндометриоза не определены,задний куль-де -мешок биопсии, чтобы исключить присутствие микроскопических заболеваний должны быть выполнены и может идентифицировать поражений не отображаются на лапароскопии. Одно исследование неориентированных биопсии нашел низкую распространенность микроскопического эндометриоза , в то время как другой сообщили о значительном скорость у взрослых [ 46 ] . Наш опыт в детской больнице, Бостон, является то, что мы находим микроскопический эндометриоза у 3 процентов девочек-подростков с хронической тазовой болью не реагируют на традиционную терапию и с визуально нормальных таза .

Эндометриоз следует устроили в соответствии с пересмотренной ASRM классификации эндометриоза (рис. 1) для облегчения последующей деятельности и сравнение, если в будущем операция проводится . Хотя большинство подростков, присутствующие с АГ I к болезни II , в одной из серий, 11 из 36 подростков с эндометриозом была болезнь этап IV . В общем, стадии заболевания не коррелирует со степенью боли. При консультировании пациентов после операции, важно помнить, что тяжесть симптомов не коррелирует со степенью или места поражения (табл. 6) .

Хирургическое лечение — Большинство взрослых женщины испытывают снижение боли после хирургического лечения [ 48,49 ] . Там нет крупных исследований в подростков.

Electrocautery , endocoagulation или лазерной абляции или резекция имплантатов должны быть выполнены во время диагностической лапароскопии . У взрослых с АГ I или болезни II , нет никакой разницы в результатах с удалением против абляции эндометриоза . Лизис спаек также выполняется во время операции. Лапаротомия требуется редко. Любые крупные Эндометритные кисты должны быть удалены, с сохранением столько ткани яичников, как это возможно. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения мочеточников, крупных кровеносных сосудов, кишечника и мочевого пузыря. (См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » , раздел « Консервативной хирургии » .)

Тем не менее, одна операция не является адекватным средством для лечения эндометриоза, поскольку может быть микроскопической остаточной болезни, которые должны быть подавлены с медикаментозной терапии . Симптомы вернется в течение одного года приблизительно в 50 процентов взрослых женщин, которые получают только хирургическое лечение [ 36,48,52,53 ].

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ЛЕЧЕНИЕ — Там нет долгосрочных последующие данные, описывающие естественную историю необработанной эндометриоза сначала обнаруженного у подростков; мы не знаем, доля эндометриоза, который будет прогрессировать до более поздних стадиях заболевания при отсутствии лечения.

Общее мнение состоит в том, что подростки с гистологически подтвержденным эндометриозом должны получать медицинскую помощь после хирургического абляции / резекции, пока они не завершили деторождение . По сравнению с eutopic эндометрия, эндометриоидные имплантанты характеризуются перепроизводством простагландинов и местного производства эстрогенов и цитокинов, которые синергии деятельности друг друга, способствуют имплантации эктопического эндометрия, и вызвать боль, связанную с эндометриозом. Основанием для медицинской терапии является ингибирование синтеза простагландинов, decidualization и последующей атрофией остаточного внематочной ткани эндометрия и уменьшение яичников производства эстрогена, тем самым подавляя рост и активность эктопического эндометрия.

Целью медикаментозной терапии является управление боль из-за остаточной болезни, позволяют пациенту комфортно работать в ее повседневной деятельности, и подавить прогрессирование заболевания, что может отражаться на плодовитости. Долгосрочные последующие данные у подростков показывают, что эндометриоз, что хирургическим путем выявлено и уничтожено, а затем следуют медикаментозной терапии, как правило, не к прогрессу [ 22,54 ]. Есть ограниченные данные о ходе подростков, которые проходят полный иссечение видимого эндометриоза, но не предпринимают послеоперационную гормональную подавление .

Эффективность лечения следует регулярно оценивать, задавая пациенту оценить ее боль по шкале от 0 до 10 при каждом визите. Она должна знать, что она не может стать безболезненной, но ее препараты могут быть скорректированы, чтобы максимизировать облегчение боли и содействовать участию в школе и общественной деятельности. Группы поддержки для подростков с эндометриозом имеются в наличии и могут быть полезны (www.youngwomenshealth.org) .

Несколько медицинских методов лечения доступны, каждый с разным рисков, выгод и профилей побочных эффектов [ 56 ] . Выбор лечения зависит от тяжести симптомов пациента, степени заболевания и соблюдения. Хотя многочисленные варианты были описаны для лечения эндометриоза [ 4,39 ] , сочетание гормональной терапии или ГнРГ агонисты обычно используются для терапии первой линии. Для подростков с подтвержденным эндометриозом, мы предлагаем как терапии в тех возрастов 16 или более, но использовать только непрерывные комбинации гормональную терапию в тех в возрасте до 16 лет из беспокойства о влиянии агонистов ГнРГ на формирование нормальных костей и плотности костной ткани [ 57] .

Непрерывная гормональная терапия — использование непрерывной гормональной терапии после операции может замедлить прогрессирование болезни и контролировать оставшуюся боль . (См. » НПВП и гормональную терапию » выше.)

Комбинация эстрогена / прогестина — Комбинированная терапия может быть использована для подавления менструации и для подавления эндометриоза и эндометриоза связано боли вызвать состояние » псевдо- беременности » . Монофазным прогестин доминирующим таблетки является наиболее эффективным для подавления менструации. Это важно для подростков, чтобы напомнить, что для этого лечения, чтобы быть успешным, таблетки должны быть приняты в то же время ежедневно. Обычно мы рекомендуем 6:00 вечера, 7:00 вечера, или 8:00 вечера. Мы рекомендуем, чтобы таблетки не следует принимать при пробуждении, так как большинство подростков не вставать в то же время в будние дни и в выходные дни. Если пилюля принята поздно, как представляется, повышенный риск кровотечения прорыва.

Прогестины — Прогестины подавляют рост эндометриоидных тканей, вызывая первоначальную decidualization и атрофию возможного. Они также ингибируют секреции гипофиза гонадотропин и яичников выработку гормонов, в результате чего мягко гипоэстрогенной состоянии по отношению к норме.

Наиболее часто используемые гестагенные агенты:

Норэтиндронацетата (от 5 до 15 мг в день перорально)
Медроксипрогестерона ацетат (от 30 до 50 мг в день через рот)
Депо медроксипрогестерона ацетат (150 мг внутримышечно через одного до трех месяцев)
Каждый из этих методов лечения улучшает симптомы в около 80 до 100 процентов пациентов с эндометриозом [ 58-61 ] . Этоногестрел подкожного имплантата также успешно используется; но опыт ограничен [ 62-65 ] . (См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » , раздел « прогестины ».)

Потенциальные назойливых побочные эффекты прогестинов включают увеличение веса, вздутие живота, депрессию и внеплановые кровотечения ; Однако многие пациенты переносят эту терапию очень хорошо [ 61 ] . Оральный прогестин терапии следует рассматривать до долгосрочных внутримышечных инъекций так, что побочные эффекты могут быть выявлены и решены или лекарство легко прекратить.

Использование долгосрочный из депо медроксипрогестерона ацетата было показано, что приведет к потере плотности костной ткани, который является обратимым после отмены прогестина. (См. » Depot медроксипрогестеронацетат для контрацепции » , раздел « уменьшение плотности костной ткани » .)

Агонисты ГнРГ — ГнРГ агонисты могут быть предписаны для подростков, с лапароскопически подтвержденным эндометриозом, которые по крайней мере, 16 лет. Мы предпочитаем депо леупролид ацетат (11,25 мг внутримышечно каждые три месяца) ; это всегда дается с дополнительными задней терапии. Мы используем три месяца формулировку по улучшению соблюдения терапии. Некоторые пациенты, которые получают один месяц формулирование опыт ожидаемый » вспышка эффект » (повышенная боль и кровотечение), а затем не возвращаются для своего второго один месяц инъекции. С трехмесячного формулировке, пациенты, которые увеличили боль и кровотечение с вспышечной эффекта будет иметь агонист ГнРГ в их системе в течение трех месяцев и, таким образом продолжать получать от последующего подавления. Nafarelin назальный спрей (один из слоеного два раза в день интраназально) является альтернативой агонистов ГнРГ; Однако соблюдение часто непредсказуема в подростковой популяции. (См. » гонадотропин рилизинг гормона для долгосрочного лечения эндометриоза » .)

Более 90 процентов пациентов станет аменорея и гипоэстрогенной на этой дозе леупролида . Побочные эффекты включают приливы, головные боли, трудности со сном, перепады настроения, депрессия, и сухость влагалища; Поэтому, мы не используем агониста ГнРГ терапию без надстройки задней терапии. Месячные обычно возвращают от 60 до 90 дней после прекращения внутримышечной леупролида терапии.

Как правило, первоначальное лечение с агонистом ГнРГ продолжают в течение шести месяцев. По завершении этого начального шестимесячного курса агониста ГнРГ терапии, пациент должен затем выбрать курс лечения. Она может вернуться в непрерывной комбинированной гормональных контрацептивов, как описано выше. Если она не в состоянии терпеть постоянное сочетание гормональные или прогестерона только терапию, то долгосрочный использование агониста ГнРГ с надстройкой спине могут быть предписаны (см. ниже) . Базовая оценка плотности костной ткани получается после первоначальных шести до девяти месяцев терапии и затем повторяется каждые два года. Если плотность костной ткани остается стабильным, то оценка повторяется каждые два года в то время как пациент получает агонистов ГнРГ.

Добавить обратной терапию -использование надстройки задней терапии может помочь облегчить побочные эффекты агонистов GnRH без снижения их эффективности, при условии, что надстройка обратно режим не предполагает высоких доз эстрогена . Добавить — обратно терапия основана на « эстрогена порогового гипотезы », который демонстрируется на рисунке (рис. 2) [ 68] . В принципе, адекватная половых стероидов (эстроген плюс прогестин, или в одиночку прогестин) предоставляется для предотвращения значительного деминерализации костей, но не достаточно, чтобы стимулировать рост эндометриоидной ткани.

Опции для половых стероидных гормонов добавить обратной терапии, используемой в взрослых женщин включают [ 69,70 ] :

Норэтиндронацетата (5 мг в сутки) в одиночку, или
Конъюгированный эстроген (0,625 мг) плюс либо норэтиндрон ацетат (5 мг) или медроксипрогестерона ацетат (5 мг ежедневно)
Удовлетворенность пациентов выше с использованием норэтиндрона сравнению с другими вариантами (табл. 7) .

Безопасность — Безопасность долгосрочного использования агониста ГнРГ с дополнительными задней терапии у подростков находится под следствием . Одно исследование выполняется последовательный кости минеральной плотности экзамены в 36 подростков приема агониста ГнРГ с норэтиндронацетата надстройки задней . Плотность костной ткани была сохранена с этим лечение в течение 11 месяцев означает период лечения, но сохранение плотности костной ткани была лучше в бедре, чем в позвоночнике. На бедре, 6 предметов была ПРО Z- балл от -1,0 до -2,0 SD , а 2 имели Z- счет ≤ -2,0 SD . В позвоночника, 11 субъектов имели ПРО Z- балл от -1,0 до -2,0 SD , а 3 были Z- счет ≤ -2,0 SD .

Даназол — даназол является 17 -альфа- ethinyltestosterone производным инструментом, который создает ациклическое среды. Его механизмы действия включают ингибирование секреции гипофиза гонадотропин, прямой ингибирование эндометриоидных роста имплантата и прямое торможение яичников ферментов, ответственных за производство эстрогена. (См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » , раздел « даназолом ‘ .)

Эффективность даназол в лечении легкой и умеренной эндометриоза эквивалентна из различных агонистов ГнРГ [ 72-78 ]. Более 80 процентов пациентов испытывают облегчение или улучшение симптомов боли в течение двух месяцев лечения . Большие Эндометритные кисты и спайки не реагируют; операция является предпочтительным для лечения этих поражений.

Большинство женщин, принимающих даназол имеют побочные эффекты, которые зависит от дозы. Побочные эффекты включают увеличение веса, мышечные судороги, снижение размера груди, акне, гирсутизм, жирная кожа, снизился высокий уровень липопротеинов низкой плотности, необратимое понижение тембра голоса, повышение уровня печеночных ферментов, приливы, изменения настроения, и депрессию . Андрогенные побочные эффекты связаны со снижением секс- гормон-связывающего глобулина уровни, что приводит к увеличению свободного тестостерона.

Надоедливым непереносимых побочных эффектов являются общей причиной отмены препарата [ 80 ] . Хотя агонисты ГнРГ также связаны с побочными эффектами, пациенты, использующие эти препараты сообщить лучшее качество жизни, чем те, кто принимает даназол . Учитывая профиль побочных эффектов, даназол, вероятно, будет плохо переносится подростков, и, таким образом не используется в управлении эндометриоза в подростковой популяции.

Нестероидные противовоспалительные средства — НПВС полезны вспомогательных агентов для лечения тазовой боли, связанной с эндометриозом. В животных моделях хирургически индуцированной брюшной / перитонеального эндометриоза, НПВП дифференциально заторможенном создании поражения и роста, в результате чего значительно снижается бремени болезней [ 82,83 ]. Этот эффект также может возникнуть у человека [ 84,85 ]. Нестероидные терапии, такие как противовоспалительных и антиангиогенных наркотиков, являютсяновой областью исследования в лечении эндометриоза . (См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » , раздел « Анальгетики ».)

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

ЛИТЕРАТУРА

1. Vercellini P, Fedele L, Arcaini L, et al. Laparoscopy in the diagnosis of chronic pelvic pain in adolescent women. J Reprod Med 1989; 34:827.
2. Kontoravdis A, Hassan E, Hassiakos D, et al. Laparoscopic evaluation and management of chronic pelvic pain during adolescence. Clin Exp Obstet Gynecol 1999; 26:76.
3. Laufer MR. Gynecologic Pain: Dysmenorrhea, Acute and Chronic Pelvic Pain, Endometriosis, and Premenstrual Syndrome. In: Pediatric & Adolescent Gynecology, 6th ed, Emans SJ, Laufer MR (Eds), Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2012. p.238.
4. Reese KA, Reddy S, Rock JA. Endometriosis in an adolescent population: the Emory experience. J Pediatr Adolesc Gynecol 1996; 9:125.
5. Laufer MR, Goitein L, Bush M, et al. Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol 1997; 10:199.
6. Ballweg ML. Big picture of endometriosis helps provide guidance on approach to teens: comparative historical data show endo starting younger, is more severe. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16:S21.
7. Laufer, MR. Premenarcheal endometriosis without an associated obstructive anomaly: Presentation, diagnosis, and treatment. Fertil Steril 2000; 74:S15.
8. Goldstein DP, deCholnoky C, Leventhal JM, Emans SJ. New insights into the old problem of chronic pelvic pain. J Pediatr Surg 1979; 14:675.
9. Yamamoto K, Mitsuhashi Y, Takaike T, et al. Tubal endometriosis diagnosed within one month after menarche: a case report. Tohoku J Exp Med 1997; 181:385.
10. Simpson JL, Elias S, Malinak LR, Buttram VC Jr. Heritable aspects of endometriosis. I. Genetic studies. Am J Obstet Gynecol 1980; 137:327.
11. Sampson, JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14:422.
12. Sanfilippo JS, Wakim NG, Schikler KN, Yussman MA. Endometriosis in association with uterine anomaly. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:39.
13. Meyer, R. Uber entzundliche neterope epithelwucherungen im weiblichen Genetalg ebiet und uber eine bis in die Wurzel des Mesocolon ausgedehnte benigne Wucherung des Dar mepithel. Virch Arch Pathol Anat 1909; 195:487.
14. Marsh EE, Laufer MR. Endometriosis in premenarcheal girls who do not have an associated obstructive anomaly. Fertil Steril 2005; 83:758.
15. Batt RE, Mitwally MF. Endometriosis from thelarche to midteens: pathogenesis and prognosis, prevention and pedagogy. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16:337.
16. Gleicher N, el-Roeiy A, Confino E, Friberg J. Is endometriosis an autoimmune disease? Obstet Gynecol 1987; 70:115.
17. Dmowski WP, Braun D, Gebel H. Endometriosis: genetic and immunologic aspects. Prog Clin Biol Res 1990; 323:99.
18. Doyle JO, Missmer SA, Laufer MR. The effect of combined surgical-medical intervention on the progression of endometriosis in an adolescent and young adult population. J Pediatr Adolesc Gynecol 2009; 22:257.
19. Walling MK, Reiter RC, O’Hara MW, et al. Abuse history and chronic pain in women: I. Prevalences of sexual abuse and physical abuse. Obstet Gynecol 1994; 84:193.
20. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion. Number 310, April 2005. Endometriosis in adolescents. Obstet Gynecol 2005; 105:921.
21. Cramer DW, Hornstein MD, Ng WG, Barbieri RL. Endometriosis associated with the N314D mutation of galactose-1-phosphate uridyl transferase (GALT). Mol Hum Reprod 1996; 2:149.
22. Hornstein MD, Thomas PP, Sober AJ, et al. Association between endometriosis, dysplastic naevi and history of melanoma in women of reproductive age. Hum Reprod 1997; 12:143.
23. Woodworth SH, Singh M, Yussman MA, et al. A prospective study on the association between red hair color and endometriosis in infertile patients. Fertil Steril 1995; 64:651.
24. Pittaway DE, Fayez JA. The use of CA-125 in the diagnosis and management of endometriosis. Fertil Steril 1986; 46:790.
25. Stratton P, Winkel C, Premkumar A, et al. Diagnostic accuracy of laparoscopy, magnetic resonance imaging, and histopathologic examination for the detection of endometriosis. Fertil Steril 2003; 79:1078.
26. Tanaka YO, Itai Y, Anno I, et al. MR staging of pelvic endometriosis: role of fat-suppression T1-weighted images. Radiat Med 1996; 14:111.
27. Ha HK, Lim YT, Kim HS, et al. Diagnosis of pelvic endometriosis: fat-suppressed T1-weighted vs conventional MR images. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:127.
28. Kistner, RW. Treatment of endometriosis by inducing pseudo-pregnancy with ovarian hormones. Fertil Steril 1959; 10:539.
29. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, et al. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril 2003; 80:560.
30. Miller L, Notter KM. Menstrual reduction with extended use of combination oral contraceptive pills: randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2001; 98:771.
31. Gambone JC, Mittman BS, Munro MG, et al. Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis: proceedings of an expert-panel consensus process. Fertil Steril 2002; 78:961.
32. Ling FW. Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis. Pelvic Pain Study Group. Obstet Gynecol 1999; 93:51.
33. Vercellini P, Trespidi L, Colombo A, et al. A gonadotropin-releasing hormone agonist versus a low-dose oral contraceptive for pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril 1993; 60:75.
34. Propst AM, Laufer MR. Endometriosis in adolescents. Incidence, diagnosis and treatment. J Reprod Med 1999; 44:751.
35. Matkovic V, Jelic T, Wardlaw GM, et al. Timing of peak bone mass in Caucasian females and its implication for the prevention of osteoporosis. Inference from a cross-sectional model. J Clin Invest 1994; 93:799.
36. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997; 67:817.

Многие женщины наверняка слышали про такую болезнь, как эндометриоз. Что это такое, однако, знают далеко не все представительницы прекрасного пола. Хотя наверняка почти всем известно, что это – распространенная гинекологическая патология. Также не является секретом тот факт, что довольно часто эндометриоз матки встречается у женщин, страдающих бесплодием.

Эндометриоз матки – что это такое?

Суть болезни заключается в патологическом разрастании эндометрия. Эндометрий, говоря доступным языком, это слизистая оболочка внутренней полости матки. Эндометрий необходим женщине для прикрепления оплодотворенной яйцеклетки к матке и развития плода.

Несмотря на то, что причиной болезни является патология маточной ткани, тем не менее, нередко болезнь затрагивает не только матку. Эндометриоз – это такое заболевание, которое может обнаруживаться и в тканях других органов, причем, не только половых. Причиной этого является распространение клеток эндометрия по организму, что делает это заболевание похожим на онкологические. В зависимости от локализации очагов разрастания слизистой оболочки выделяют генитальную форму заболевания (в которую включают, в частности, и эндометриоз матки) и экстрагенитальную.

Распространенность болезни

Наиболее часто эндометриоз матки встречается у женщин в возрасте 25-30 лет. Однако, вопреки распространенному мнению, это заболевание возникает не только у половозрелых женщин. Симптомы болезни могут отмечаться и у девочек-подростков, и у женщин в менопаузе. В крайне редких случаях недуг может встречаться даже у мужчин.

Причины развития заболевания у женщины

Для появления заболевания необходимы два основных фактора: наличие клеток эндометрия, врожденное или вследствие заброса с менструальными выделениями, в непредназначенных для этого местах, и гормональные нарушения, сопровождающиеся повышенной секрецией эстрогенов яичниками.

На данный момент существует несколько версий, объясняющих причины распространения частиц тканей эндометрия и, как следствие, распространения очагов болезни в организме женщины. Среди них выделяют следующие:

• транспортировка клеток эндометрия из матки во время менструации;
• распространение частиц тканей, уже пораженных эндометриозом, с током лимфы;
• остатки эмбриональных тканей в других органах.

При переносе клеток эндометрия во время менструации они могут закрепляться в тканях шейки матки, на стенках влагалища, наружных половых органах. Кроме того, существует так называемая ретроградная менструация, способствующая забросу тканей эндометрия в яичники, полость брюшины, органы малого таза

Теория распространения частиц тканей с током лимфы, объясняет локализации патологических очагов в органах и тканях, не связанных иными путями распространения с маточной полостью.

Эмбриональная теория гласит, что зачатки эмбриональной ткани мочеполовой системы могут не быть трансформированы и способны оставаться в других органах в малом количестве, развивая патологическую активность под воздействием неблагоприятных факторов.

На вероятность развития болезни может влиять и наследственная предрасположенность.

Значительно повышают вероятность развития патологических очагов разрастания эндометрия следующие факторы:

• частые инфекционные, воспалительные процессы в брюшной полости, органах малого таза и репродуктивной системы;
• новообразования, опухоли, ;
• инвазивные процедуры (кесарево сечение, хирургические вмешательства, аборты, чистка полости матки, оперативное лечение эрозии шейки матки и т. п.);
• родовой процесс с осложнениями;
• эндокринные нарушения, гормональные дисбалансы различной этиологии;
• , нарушения иммунной защиты;
• курение, чрезмерное употребление алкоголя, кофеинсодержащих напитков и препаратов.

Эндометриоз, симптомы и лечение

Симптоматическая картина может быть невыраженной, смазанной, соответствовать признакам иных заболеваний и дисфункций. У части женщин болезнь протекает без видимых симптомов. Специфических признаков, присущих только данному заболеванию, не существует, однако заподозрить разрастание эндометрия в оболочке матки и репродуктивных органах можно по следующим проявлениям:

• болезненные ощущения, порой выраженные и длительные, внизу живота, отдающие в пах, в поясницу, так называемые «хронические тазовые боли»;
• усиление болезненности при половом акте, дефекации, гинекологических осмотрах;
• продолжительные болезненные менструации с обильными выделениями (вплоть до анемичных состояний), нарушения менструального цикла;
• первичное, вторичное бесплодие.

Если ткани эндометрия располагаются вне репродуктивных органов женщины, то, в зависимости от места локализации, могут отмечаться такие клинические симптомы, как носовое кровотечение, наличие крови в слюне, моче, мокроте, кале, слезах, выделение крови из пупка и т. п.

Тактика лечения во многом зависит от локализации, а также стадии болезни. В некоторых случаях достаточно консервативного лечения при помощи гормональных препаратов, в других требуется операция.

Симптомы и лечение у женщин после 40

Возникновение заболевания у женщин старше 40 лет чаще всего связано с нарушениями иммунитета. Наиболее часто встречающиеся симптомы в период менопаузы:

• тазовая боль, прежде всего, во время менструаций,
• обильные кровотечения во время менструаций,
• боль при дефекации или мочеиспускании,
• нарушения стула,
• симптомы интоксикации и повышенная температура,

Анализ симптомов и лечение у женщин старше 40 лет должно проводиться специалистом, самолечение в данном случае опасно. Не все методы лечения, пригодные для молодых пациенток, подходят для женщин после 40. Чаще всего применяется консервативное лечение, прием гормональных и обезболивающих препаратов.

Классификация заболевания

В большинстве случаев заболевание классифицируется по месту возникновения. Наиболее часто встречается патология, связанная с телом матки (примерно в 90% случаев). Этот вид заболевания называется внутренним генитальным. Остальные виды, при которых, например, наблюдается поражение яичников или брюшины, называются наружными. Однако нередко внутренний тип заболевания сочетается с наружным.

Эндометриоз матки – симптомы, назначаемое лечение

Разрастание эндометрия тела матки также нередко называют аденомиозом. Эта болезнь характеризуется разрастанием клеток эндометрия, прорастанием их в мышечный слой матки, вплоть до серозной оболочки. При подобном явлении отмечаются значительные кровопотери в менструальный период, маточные кровотечения, влекущие развитие анемии, выраженный болевой синдром. Нередко аденомиоз сопровождается бесплодием, препятствуя наступлению беременности и/или процессу вынашивания.

Лечение начинают с назначения курса гормональных препаратов. При отсутствии эффективности прибегают к хирургическому лечению (оперативным манипуляциям по прижиганию или удалению очагов разрастания эндометрия). При выраженных показаниях и угрозе для здоровья запущенные стадии могут требовать оперативного удаления матки или же ее части.

Эндометриоз шейки матки

Увеличение количества случаев разрастания эндометрия в шейке матки специалисты связывают с процедурами хирургического лечения эрозии шейки. Если прижигание или иная манипуляция проводились в предменструальный период, есть вероятность вживления клеток эндометрия в процессе их транспортировки с менструальными выделениями.

Типичным симптомом при такой локализации являются межменструальные кровянистые выделения; возможны болезненные месячные.

Лечение данного типа заболевания также базируется на гормональной терапии. При необходимости применяются оперативные методы лечения, в частности, прижигание и иссечение очагов патологического разрастания эндометрия.

Эндометриоз яичника – симптомы и лечение

Поражение тканей яичников эндометриоидными кистами – одна из распространенных форм болезни. В подобном случае нарушается репродуктивная функция организма: кисты яичников создают препятствия процессу овуляции.

Если заболевание поражает яичники, то эта ситуация чревата истощением резерва фолликулов, женским бесплодием. Основным симптомом являются резкие, колющие боли внизу живота, особенно во время или после полового акта. Патология яичников диагностируется при помощи ультразвукового исследования. Необходима дифференциация эндометриоидной и функциональной кист, для чего обследование проводится несколько раз в течение менструального месячного цикла.

При подтверждении диагноза назначается оперативное лечение методом лапароскопии. При лечении удаляется часть измененных тканей и сама киста. Если эндометрий поражает яичники в значительном объеме, то прибегают к удалению яичника.

Заболевание с локализацией в брюшине

При локализации очагов разрастания эндометрия в полости таза, брюшине, но вне половых органов, говорят о перитонеальном типе заболевания. Этиология его возникновения связана с транспортировкой клеток эндометрия при ретроградной менструации, прорастании клеток из иных очагов эндометриоза сквозь ткани пораженных органов, а также при отклонениях в период развития плода.

Симптоматика проявляется болевыми ощущениями в тазовой области, возникающими или усиливающимися во время полового акта, дефекации, в период менструации. Диагностика данной формы заболевания затруднена, чаще всего очаги выявляются во время операции, которая выполняет как диагностическую, так и терапевтическую функцию.

Для лечения данного типа заболевания используются гормональные препараты, иммуномодуляторы. Если по истечению полугода оказывается, что консервативные методы лечения неэффективны, назначается операция.

Причины и симптомы разрастания эндометрия в области влагалища

Эндометриоз матки может распространяться не только на шейку органа, но и во влагалище, особенно при наличии в нем воспалительных процессов, ран, ссадин, нарушающих целостность поверхности.

Клиническая картина заболевания состоит из болезненных ощущений и кровянистых выделений при половом акте, локализации болей во влагалище при менструациях.

Диагностика проводится при гинекологическом обследовании пациенток и взятии материала на исследования.

Преимущественно применяется медикаментозное лечение, в частности, назначаются гормональные препараты. При отсутствии эффективности от курса медикаментов используется хирургическая методика лечения, заключающаяся в манипуляциях по иссечению и прижиганию очагов.

Ректовагинальная форма

При данной форме заболевания наблюдается развитие эндометрия в области половых органов, тела и шейки матки, влагалища. Кроме того, клетки эндометрия поражают кишечник, в частности, прямую кишку.

Данная разновидность болезни отличается выраженным болевым синдромом, особенно при дефекации, а также кровянистыми включениями в кале в дни менструации. Диагностика проводится методом ректального исследования, лечение хирургическое.

Особенности патологического процесса в области мочевого пузыря

Поражение стенок мочевого пузыря эндометрием встречается достаточно редко. Среди причин развития данной формы болезни выделяют ретроградный заброс крови с клетками эндометрия во время менструации, прорастание эндометрия сквозь стенку матки, распространение клеток эндометриоидными кистами других органов.

Нередка ситуация, когда заболевание протекает бессимптомно и диагностируется только при проведении хирургической операции брюшной области по иным показаниям. Однако при разрастании эндометрия на задней стенке мочевого пузыря или в устье мочеточников возможны затруднения, боль при мочеиспускании, учащение позывов, чувство тяжести, особенно в предменструальный период.

Такая клиническая картина часто приводит к ошибочной диагностике и лечению от цистита. Для облегчения постановки верного диагноза необходимо обращать внимание на корреляцию симптомов и менструального цикла. Окончательная диагностика проводится с помощью метода цистоскопии.

Осложнения и профилактика

Если не принимать меры по лечению болезни, то она грозит бесплодием. Подобное явление случается примерно с половиной пациенток. Бесплодие может быть обусловлено следующими факторами:

• нарушение овуляции по причине гормональных изменений;
• возникновение эндометрия в маточных трубах, а также воспалительные процессы, провоцируемые поражением органов малого таза, приводят к непроходимости, деформации труб, что препятствует оплодотворению яйцеклетки;
• при внутриматочном разрастании эндометрия нарушается процесс имплантации яйцеклетки, что ведет к прерыванию беременности на ранних сроках;
• при поражении яичников кистозное образование препятствует созреванию фолликулов и провоцирует истощение овариального резерва;
• очаги болезни не только негативно влияют на здоровье женщины, но и выделяют вещества, токсичные для плода.

Вынашивание затруднено гормональными нарушениями, а роды при поражении органов репродуктивной системы нередко проходят патологически, с осложнениями, опасными для здоровья.

К другим наиболее распространенным осложнениям относят анемию вследствие регулярной кровопотери, перитонит, а также поражение нервных волокон в очагах эндометрия, приводящее к неврологическим расстройствам.

Один из важнейших факторов, провоцирующих заболевание – снижение иммунитета. Специалисты рекомендуют: чтобы не заболеть, необходимо правильно питаться, отказаться от вредных привычек и не пренебрегать физической активностью.

Регулярное посещение гинеколога, осмотр состояния шейки, влагалища, правильный подбор контрацептивов помогут избежать заболевания или обнаружить и вылечить эндометриоз и иные болезни на ранней стадии.