Холодовая травма. Холодовая травма – виды, степени, стадии отморожений в медицинской классификации Холодовая травма классификация

Холодовая травма

АННОТАЦИЯ

Данная тема является актуальной, имеет медицинскую и социально- экономическую значимость, так как затрагивает лиц работоспособного зрелого возраста. Рост холодовой травмы и отчетливая тенденция к ее омоложению, характерные для России, имеют место и в г. Орске. Большое количество пациентов с тяжёлыми формами холодовой травмы, нуждающихся в длительном хирургическом лечении, требуют от средних медработников глубоких знаний по данной теме и высокой профессиональной компетентности. недостаточная информированность и грамотность населения по вопросам профилактики холодовой травмы требуют от средних медицинских работников усиления разъяснительной и санитарно-просветительской работы, переноса акцента с лечения этой патологии на её профилактику.

Реферат знакомит студентов с региональным компонентом данной группы патологии, что позволит им в будущем ответственнее относиться к своим профессиональным обязанностям.

Тема теоретически обоснована. Исследовательской группой разработаны практические рекомендации по профилактике холодовой травмы, предназначенные для проведения просветительской профилактической работы в «Школе пациента» на базе поликлинического звена.

1.актуальность проблемы

Тема «Холодовая травма» является одной из наиболее значимых тем в процессе подготовки среднего медработника при изучении хирургии и травматологии. Поражение холодом возможно в различных климатических зонах. Холодовая травма актуальна не только для районов Крайнего Севера и Сибири, но нередко наблюдается и в районах с относительно высокой среднегодовой температурой. В мирное время холодовая травма встречается не часто, с ней поступает 0,07% хирургических больных. Однако незнание особенностей клиники и лечения данной патологии может привести к тому, что у пострадавших возникнут необратимые изменения в тканях, а затем стойкая инвалидность. Не исключен и летальный исход.

Оказание неотложной доврачебной медицинской помощи при холодовой травме занимает значительное место в повседневной деятельности фельдшера. Исход повреждений, особенно тяжелых и опасных, часто решается в течение нескольких минут после происшествия и зависит, прежде всего, от своевременности и качества оказания неотложной помощи, которую получит пострадавший. От фельдшера, оказавшегося рядом с пострадавшим, требуются немедленные и точные действия, предпринимать которые приходится в самых разнообразных условиях. Поэтому средний медработник должен обладать необходимым минимумом знаний по теме, владеть приемами клинической диагностики и оказания неотложной доврачебной медицинской помощи пострадавшим, осуществлять правильную транспортировку и грамотный уход в хирургическом стационаре.

Литературный обзор проблемы

Холодовая травма - это результат длительного действия холода на организм пострадавшего. Патологические процессы начинают развиваться при снижении тканевой температуры до 35-33є С. Холодовое поражение может возникнуть и при температуре окружающей среды выше 0є С, что имеет важное практическое значение, особенно осенью и весной. Холод может оказывать на организм человека общее и местное действие. Общее действие холода приводит к общему охлаждению (замерзание), а местное вызывает отморожение. Течение и исход общего охлаждения, а также тяжесть отморожений зависят от условий окружающей среды и общего состояния организма пострадавшего. Выраженность холодового поражения прямо связана с длительностью пребывания пострадавшего в условиях низкой температуры. Смертельное охлаждение при температуре 0°С у поверхности тела пострадавшего человека чаще всего наступает через 10-12 ч.

Предрасполагающие факторы Холодовой травмы

1. Погодно-климатические факторы и состояние окружающей среды:

-низкие температуры;

Ветер;

-высокая влажность окружающей среды;

-пребывание в воде: в воде охлаждение происходит намного быстрее, так как ее теплоемкость в 4 раза, а теплопроводность в 25 раз выше теплоемкости и теплопроводности воздуха.

Общее состояние организма пострадавшего:

Истощение;

-заболевания ССС;

Авитаминозы;

Возраст;

-гипергидроз стоп;

-состояние алкогольного опьянения;

-состояние после тяжёлой физической работы.

2.патогенез Холодовой травмы

Патологические изменения, возникающие при замерзании, протекают в 2 фазы:

I фаза характеризуется стимуляцией всех физиологических механизмов, направленных на усиление теплообразования и уменьшение теплоотдачи. В реакции на холодовое раздражение участвует симпатико-адреналовая система, увеличивается сердечный выброс и развивается генерализованный артериолоспазм. Повышаются мобилизация гликогена печени и содержание глюкозы в крови. Эти компенсаторные изменения направлены на увеличение теплопродукции и уменьшение теплоотдачи. Однако запасы энергии в организме быстро истощаются, а длительный артериолоспазм приводит к гипоксии тканей, развитию метаболического ацидоза, что сопровождается изменениями функций ЦНС со спутанностью сознания, бредом, судорогами.

II фаза характеризуется прогрессирующим снижением температуры тела и угасанием жизненных функций организма. Истощение энергетических ресурсов и сопутствующая циркуляторная гипоксия усугубляют нарушения функции ЦНС. В результате происходит угнетение терморегулирующих механизмов. Организм утрачивает способность поддерживать свою температуру на постоянном уровне. Возникает «биологический нуль» жизнедеятельности: температура ткани такова, что обратимо прекращается ее специфическое функционирование. Дыхание останавливается при снижении температуры тела до 15-20°С. После прекращении дыхания сердечная деятельность еще сохраняется в течение нескольких минут. Растянутость процесса умирания и отсутствие при непродолжительном охлаждении необратимых изменений в тканях - отличительные черты смерти при общем охлаждении. Они обусловливают успешность своевременно начатых реанимационных мероприятий.

Изложенные механизмы замерзания позволяют понять, почему наиболее подвержены воздействию холода лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, а также перенесшие тяжелую физическую нагрузку. По статистике 67,7% погибших от замерзания находились в состоянии алкогольного опьянения, а в 28,3% случаев общее охлаждение сочеталось с физическим перенапряжением. Чрезмерная физическая нагрузка способствует быстрому истощению энергетических ресурсов организма и потере тепла в связи с расширением сосудов и повышенным потоотделением. Принятие спиртных напитков в условиях пониженной температуры окружающей среды, вопреки бытующему мнению не только не помогает избежать замерзания, но с самого начала драматическим образом вмешивается в защитные механизмы увеличения теплопродукции и уменьшения теплоотдачи. Алкоголь, как известно, даже в незначительных дозах расширяет сосуды мелкого и среднего калибра, срывая компенсаторный артериолоспазм и способствуя потере тепла. Нарушается мобилизация энергоресурсов за счет снижения уровня глюкозы крови при принятии алкоголя. Значительные дозы алкоголя вызывают общую анестезию, эйфорию, не позволяя человеку вовремя почувствовать замерзание и критически отнестись к опасности переохлаждения. Дальнейший прием алкоголя оказывает на ЦНС, в том числе на сосудодвигательный и терморегулирующий центры, угнетающее действие. Таким образом, при приеме алкоголя на холоде ускоряется замерзание и достижение «биологического нуля» жизнедеятельности в результате встречных процессов раннего срыва компенсаторных механизмов и общей анестезии с потерей критического отношения к опасной ситуации, а также токсического воздействия алкоголя на ЦНС, угнетающего, в частности, сосудодвигательный и терморегулирующий центры.

3.Отморожение

Под отморожением понимается локальное, ограниченное по площади поражение тканей, возникшее под воздействием низких температур. Наиболее часто страдают от действия холода открытые части тела (нос, уши) и конечности. В зависимости от глубины поражения тканей отморожения разделяют на 4 степени: I, II - поверхностные, III, IV - глубокие. В клиническом течении выделяют скрытый и реактивный периоды.

Патогенез

Ведущими в патогенезе отморожений являются сосудистые изменения. Длительный спазм периферических сосудов обусловливает нарушение микроциркуляции, тромбообразование и трофические расстройства, ведущие в конечном итоге к локальному некрозу. При обширных поражениях всасывание в кровь продуктов распада из зоны некроза вызывает тяжелую общую реакцию организма и может привести к развитию почечной недостаточности.

Клиника отморожений.

I период - скрытый (дореактивный): длится до момента согревания. В этот период нельзя определить степень тяжести, т.к. независимо от глубины поражения клинические симптомы одинаковы: отмороженный участок белого цвета, холодный, малочувствительный (специфическое ощущение холода, покалывание и жжение в области поражения, чувство ползания мурашек) или бесчувственный.

II период - реактивный. Наступает после согревания отмороженного участка. В этот период различают 4 степени поражения.

Степень тяжестиГлубина пораженияКлинические признакиI степеньПоверхностный слой эпидермисаОтёк, бледно-цианотичная окраска, боль, нарушение функции, чувствительность сохраненаII степеньЭпидермис и верхний слой дермыОтёк, багрово-цианотичная окраска, пузыри, заполненные прозрачным экссудатом, боль, нарушение функции, чувствительность снижена. В ряде случаев отслоенный эпидермис можно снять с пальца в виде футляра, иногда вместе с ногтемIII степеньЭпидермис, дерма и верхний слой подкожно-жировой клетчаткиОтёк, багрово-цианотичная окраска, пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом (дно пузырей синюшно-багровое), боль, нарушение функции, чувствительность отсутствует IV степеньЭпидермис, дерма, подкожно-жировая клетчатка и глубжележащие слои вплоть до костейОтёк, багрово-цианотичная окраска, темные, дряблые пузыри, дно которых нечувствительно к аппликации спирта, окрашено в багровый цвет и имеет типичный сосудистый рисунок. На 8 - 10-е сутки могут образовываться вторичные пузыри, заполненные мутной жидкостью. В дальнейшем происходит мумификация или развивается влажная гангрена

В клинической картине глубоких (III, IV степень) отморожений различают 4 стадии:

I стадия - стадия некротических изменений продолжается от начала согревания до появления отчетливой демаркационной линии.

II стадия - стадия отторжения омертвевших тканей. В области демаркационной борозды (отморожение IV степени) возникает отторжение с обильным гнойным отделяемым. Если граница некроза проходит по линии суставов, наступает самопроизвольное (при консервативном лечении) отторжение пораженной части конечности с обнажением суставных поверхностей. У ряда больных в этой стадии могут усиливаться боли из-за присоединения осложнений типа неврита и т. п.

III и IV стадия - стадия рубцевания и эпителизации.

Общее охлаждение (замерзание)

Общее охлаждение, или замерзание, - такое состояние организма человека, при котором под влиянием неблагоприятных внешних условий температура тела опускается до 35°С и ниже. При снижении температуры тела (гипотермия) в организме развиваются функциональные расстройства с резким угнетением всех жизненных функций вплоть до полного их угасания.

Клинически различают 3 степени общего охлаждения:

I степень - адинамическая: умеренная гипотермия. Температура тела снижена до 32 - 30°С. Пострадавший заторможен, нередко эйфоричен, речь затруднена, скандирована, движения скованы, отмечается мышечная дрожь. Кожные покровы бледные. Артериальное давление нормальное, появляется тенденция к брадикардии.

II степень - ступорозная: значительная гипотермия. Температура тела снижается до 29 - 27°С. Пострадавший резко заторможен, возможна утрата сознания. Зрачковые рефлексы сохранены. Пострадавший находится в характерной позе эмбриона. Кожа бледная, с мраморным рисунком. Артериальное давление может быть повышено, но чаще отмечается гипотензия. Частота сердечных сокращений падает до 40 в минуту. Дыхание редкое и поверхностное.

III степень - судорожная: предельная гипотермия. Температура тела ниже 24-26°С. Сознание всегда утрачено. Кожа бледная, выраженное окоченение, иногда оледенение, что может сопровождаться одновременным отморожением лица и крупных сегментов конечностей. Артериальное давление не определяется. Пульс сохранен только на магистральных сосудах. Тоны сердца глухие. Возможны судороги, рвота, тризм жевательной мускулатуры. Зрачки сужены, реакция на свет ослаблена или отсутствует. Дыхание очень редкое, поверхностное. Рефлексы с верхних дыхательных путей угнетены. При дальнейшем охлаждении наступает полное прекращение дыхания, а затем остановка сердца. Несмотря на тяжесть состояния пострадавших, находящихся в III степени общего охлаждения, своевременное начало реанимационных мероприятий может вернуть их к жизни.

5.Неотложная доврачебная помощь при холодовой травме

1. Прекратить действие холодового фактора.
2. Открытые отмороженные участки растереть ватой, смоченной спиртом, наложить асептические повязки. Недопустимо растирание отмороженных участков снегом. Это не только не способствует согреванию, а наоборот, еще более охлаждает пораженные ткани, температура которых всегда выше температуры снега. Кроме того, при растирании снегом кожа может быть повреждена мелкими кристаллами льда, что способствует развитию инфекционных осложнений, в том числе рожистого воспаления. На закрытые участки наложить термоизолирующие повязки поверх одежды.
3. Транспортная иммобилизация.
4. Пострадавшего укутать одеялом, на подмышечные впадины и на паховые складки в проекции крупных кровеносных сосудов приложить тёплые грелки. Если пострадавший в сознании дать горячее питьё.
5. Ввести в/в раствор новокаина 0,25% -10 мл., но-шпу-2 мл. для восстановления периферического кровообращения.
6. Ввести в/в глюкозу 40%- 40 мл. для восполнения энергии.
7. Начать инфузию подогретых солевых растворов.
8. Обеспечить транспортировку пострадавшего в травмпункт или в хирургический стационар в положении сидя или лёжа в зависимости от состояния пострадавшего.

Лечение холодовой травмы

I. Общее лечение:

.Согревание пострадавшего:

-согревание производится в ванной или другой емкости (ведро, таз и т.д.). Температуру воды следует повышать постепенно (в течение 15 - 20 мин) - с 36 - 37 до 39 - 40єС. Более быстрое согревание или использование высоких температур нецелесообразно из-за возможного усугубления расстройств микроциркуляции (увеличение отека, образование новых пузырей) с углублением и распространением некроза. Кроме того, охлаждённые ткани очень чувствительны к перегреванию из-за нарушения под воздействием холода механизмов естественной терморегуляции. При температуре выше 40єС могут возникнуть ожоги, что усугубит течение раневого процесса. Для более эффективного улучшения кровообращения в пораженных тканях осторожно массируют конечность от периферии к центру в теплой воде. Как правило, через 30-40 мин после начала согревания кожа вне участков некроза розовеет, становится теплее. После этого конечность осушают, обрабатывают 70% спиртом и накладывают асептическую повязку.

-Пострадавшего укладывают в подогретую постель, прикладывают тёплые грелки в проекции крупных кровеносных сосудов.

Конечности придают возвышенное положение.

3. Для улучшения периферического кровообращения вводят никотиновую кислоту 1%- 1мл, в/в глюкозу 40% -40 мл, 10 - 15 мл 0,25% раствора новокаина. Новокаин способствует устранению спазма сосудов, улучшает трофику, снижает болевые ощущения.

Для уменьшения сосудистой проницаемости внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция.

Для устранения ацидоза осуществляют внутривенное введение 200 - 300 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.

Инфузионная и дезинтоксикационная терапия.

Антибактериальная терапия.

Для предупреждения острой почечной недостаточности выполняют паранефральную двустороннюю новокаиновую блокаду.

По показаниям вводят сердечно-сосудистые и другие средства.

При легком общем охлаждении данного комплекса мероприятий обычно достаточно для ликвидации острых нарушений, вызванных действием холода. Пострадавших со средним и тяжелым общим охлаждением госпитализируют в реанимационное отделение, где проводится терапия, направленная на ликвидацию нарушений сердечной и дыхательной деятельности, отека мозга, легких, острой почечной недостаточности. После выведения из критического состояния больных переводят в профильный стационар, так как у пострадавших с общим охлаждением любой степени в реактивном периоде нередко отмечаются вялость, чувство усталости, может сохраниться некоторая скованность движений. Возможны также простудные явления, нарушения гемодинамики, неврологического статуса и других функций организма, требующие специального лечения.

II. Местное лечение:

-Поверхностные отморожения I - II степени лечат консервативно. Повязки меняют каждые 2 - 3 дня. При отморожении II степени пузыри лучше не трогать или, при значительных их размерах, можно при соблюдении правил асептики надрезать и удалить содержимое для профилактики инфицирования. Однако в случаях воспалительных осложнений пузыри обязательно удаляют с последующим наложением повязок с раствором антисептика. При правильном лечении заживление ран происходит в течение 1 - 3 недель без каких-либо функциональных и косметических дефектов.

-Местное лечение глубоких отморожений должно способствовать быстрому отторжению омертвевших тканей, предупреждению инфекционных осложнений и подготовке ран к операции. Осуществляют туалет пораженных участков, вскрывают пузыри, полностью удаляют отслоившийся эпидермис и после обработки раны 3% раствором перекиси водорода накладывают повязку с антисептиком. При отморожении III степени пораженные ткани удаляют по мере их отторжения (поэтапные некрэктомии). Поскольку в большинстве случаев дефект кожи невелик, происходит самостоятельное заживление ран с образованием рубцов, которые могут быть причиной косметических, а иногда и функциональных нарушений. В связи с этим, особенно при ширине гранулирующей раны более 5 см, необходимо произвести операцию свободной кожной пластики. При отморожении IV степени длительное консервативное лечение не оправдано, так как приводит к образованию изъязвляющихся рубцов, деформации, формированию конической культи, непригодной к протезированию. Кроме того, длительное сохранение некротизированных тканей может стать причиной тяжелых общих инфекционных осложнений, сепсиса. Уже к концу 1-й недели после травмы необходимо приступить к первому этапу оперативного лечения - рассечению на всю глубину погибших мягких тканей (некротомия). Эта операция способствует оттоку отечной жидкости и раненого отделяемого. При этом улучшается течение раневого процесса и общее состояние больных: уменьшается воспалительная реакция окружающих тканей, более четко выявляется граница омертвения, снижается температура тела и т. д. Все это позволяет уже через 5 - 7 дней осуществить следующий этап оперативного лечения - некрэктомию, т.е. удаление нежизнеспособных тканей. Указанные операции (некротомия и некрэктомия) не являются окончательными, а представляют собой лишь подготовку к последующему оперативному формированию культи, которое целесообразно проводить через 3 - 4 недели после отморожения. За это время четко определяется зона некроза, купируется воспаление и нормализуется местное кровообращение.

Реабилитация: физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура для восстановления функции пораженной конечности и нормализации жизненно важных систем организма.

Экспериментальное исследование

холодовой травма патология медицинский

Исследовательская группа предприняла попытку выяснить уровень заболеваемости холодовой травмой в г.Орске и основные причины её возникновения. Экспериментальное исследование осуществлялось группой из 2 человек. Базой исследования являлись ССМП г. Орска и Городская хирургическая больница № 2 г. Орска.

Цели исследования:

Анализ заболеваемости холодовой травмой и её доля в структуре повреждений по г. Орску за последние 3 года.

Анализ факторов, способствующих развитию холодовой травмы у пострадавших.

В ходе исследования получены следующие результаты:

1.Анализ заболеваемости холодовой травмой и её доля в структуре повреждений по г. Орску (Данные городской ссмп)

№Вид повреждения2011 год 2012 год 2013 годК-воУд. весК-воУд. весК-воУд. вес1.Раны221733,2%253832,8%257232,3%2.ЧМТ141921,2%161520,8%171021,5%3.Ушибы, растяжения130019,5%155020%157219,7%4.Переломы124818,6%141418,3%145318,2%5.Термические ожоги1852,8%2933,8%2973,7%6.Вывихи2043,1%2232,8%2413,1%7.Холодовая травма971,5%981,3%1021,3%8.Электротравма90,1%160,2%170,2%Всего:667977477964

Анализ данных таблицы свидетельствует о продолжающемся росте числа повреждений в г. Орске, причем холодовая травма занимает 7-е место в структуре повреждений.

2.Анализ заболеваемости холодовой травмой и её доля в структуре повреждений по г. Орску за 2013 г. (Данные городской хирургической больницы № 2)

№Вид поврежденияКоличество пациентоввзрослыедетиК-воУд. весК-воУд. вес1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14Переломы верхних конечностей. Переломы нижних конечностей. Переломы ребер. Переломы позвоночника. Переломы таза. Вывихи. Травматические ампутации. Ушибы. Раны. Разрывы сухожилий. Политравма. Ожоги. Отморожения. Острая ЧМТ125 383 91 40 76 24 40 185 184 42 158 64 51 4076,7% 20,5% 4,9% 2,1% 4,1% 1,3% 2,1% 9,9% 9,8% 2,2% 8,4% 3,4% 2,7% 21,9%162 59 - 13 1 10 13 79 71 15 32 44 2 2730,6% 11,2% - 2,5% 0,2% 1,9% 2,5% 15% 13,4% 2,8% 6,1% 8,3% 0,4% 5,1%Всего:1870528

Анализ данных таблицы выявил, что в структуре повреждений, нуждающихся в стационарном лечении, холодовая травма стоит на 10 месте.

Исследовательской группой проведён экспресс-опрос пострадавших с холодовой травмой, получавших стационарное лечение в городской хирургической больнице № 2. Результаты экспресс-опроса выглядят следующим образом.

№факторы, способствующие развитию холодовой травмыУдельный вес пациентов1.Погодно-климатические факторы.100%2.гипергидроз стоп.54%3.состояние алкогольного опьянения.80%4.Нефункциональность обуви и одежды.62%

Диаграмма № 1. Факторы, способствующие развитию холодовой травмы у пострадавших.

Полученные данные свидетельствуют:

1.О значительной доле холодовой травмы в структуре повреждений по г. Орску.

2.Об актуальности данной проблемы в г. Орске.

.О необходимости усиления разъяснительной и санитарно-просветительской работы с населением по профилактике холодовой травмы на уровне поликлинического звена.

Исследовательской группой разработаны: «Практические рекомендации по профилактике холодовой травмы». Исследовательской группой подготовлены: обучающий альбом «холодовая травма», памятка «Профилактика холодовой травмы» и санбюллетень «Профилактика холодовой травмы», предназначенные для проведения разъяснительной и санитарно-просветительской работы с населением г. Орска и для проведения занятий в «Школе пациента» на базе поликлинического звена г. Орска.

Предназначены для проведения санитарно-просветительской работы с населением г. орска и для проведения занятий в «Школе пациента» на базе поликлинического звена г. Орска.

Подготовлены под руководством преподавателя высшей категории по хирургии Галицкой И. А.

В основе профилактики холодовой травмы лежит устранение предрасполагающих факторов. Предрасполагающие факторы холодовой травмы:

1. Погодно-климатические факторы и состояние окружающей среды: низкие температуры,

ветер, высокая влажность окружающей среды, пребывание в воде (в воде охлаждение происходит намного быстрее, так как ее теплоемкость в 4 раза, а теплопроводность в 25 раз выше теплоемкости и теплопроводности воздуха).

Общее состояние организма пострадавшего: истощение, заболевания ССС, авитаминозы, возраст, гипергидроз стоп, состояние алкогольного опьянения, состояние после тяжёлой физической работы.

Функциональность обуви и одежды.

Профилактика холодовой травмы заключается в выполнении следующих рекомендаций:

.Перед выходом из дома в холодное время года посмотрите на показания термометра или прослушайте прогноз погоды и оденьтесь в соответствии с температурой воздуха. Учитывайте скорость ветра и влажность воздуха, т. к. ветреная погода и высокая влажность воздуха даже при не очень низкой температуре способствуют развитию холодовой травмы.

.Ваша одежда и обувь должны быть функциональными. Слишком свободная или слишком тесная обувь и одежда ускоряют наступление холодовой травмы. Одевайтесь как "капуста", чтобы между слоями одежды всегда была прослойка воздуха, отлично удерживающая тепло. Верхняя одежда обязательно должна быть непромокаемой.

.Не выходите на мороз без варежек, шапки и шарфа. Лучший вариант - варежки из влагоотталкивающей и непродуваемой ткани с мехом внутри. Перчатки же из натуральных материалов хоть и удобны, но от мороза не спасают. Щеки и подбородок можно защитить шарфом.

.В ветреную холодную погоду перед выходом на улицу открытые участки тела смажьте кремом.

.Всегда одевайтесь по сезону и в соответствии с погодными условиями, даже если ненадолго покидаете помещение или пользуетесь машиной. Помните, что машина может поломаться и вы окажетесь беззащитными перед действием холода. Если у вас заглохла машина вдали от населенного пункта или в незнакомой для вас местности, лучше оставаться в машине, вызвать помощь по телефону или ждать, пока по дороге пройдет другой автомобиль.

.Не носите на морозе металлических (в том числе золотых, серебряных) украшений - колец, серёжек, т.к. металл остывает гораздо быстрее тела до низких температур, вследствие чего возможно его"прилипание" к коже. Кроме того, кольца на пальцах затрудняют нормальную циркуляцию крови. старайтесь избегать контакта голой кожи с металлом на морозе.

.Не мочите кожу - вода проводит тепло значительно лучше воздуха. Не выходите на мороз с влажными волосами после душа.

.Не принимайте алкоголь в качестве согревающего средства при пребывании на холоде. Принятие спиртных напитков в условиях пониженной температуры окружающей среды, вопреки бытующему мнению не только не помогает избежать замерзания, но с самого начала драматическим образом вмешивается в защитные механизмы увеличения теплопродукции и уменьшения теплоотдачи. Алкоголь, даже в незначительных дозах расширяет сосуды мелкого и среднего калибра, способствуя потере тепла. Нарушается мобилизация энергоресурсов за счет снижения уровня глюкозы крови при принятии алкоголя. Значительные дозы алкоголя вызывают общую анестезию, эйфорию, не позволяя человеку вовремя почувствовать замерзание и критически отнестись к опасности переохлаждения. Дальнейший прием алкоголя оказывает на ЦНС, в том числе на сосудодвигательный и терморегулирующий центры, угнетающее действие. По статистике 67,7% погибших от замерзания находились в состоянии алкогольного опьянения.

.Помните, что чрезмерная физическая нагрузка перед выходом на холод способствует быстрому истощению энергетических ресурсов организма и потере тепла в связи с расширением сосудов и повышенным потоотделением, что ускоряет наступление холодовой травмы. В таких ситуациях перед выходом на улицу рекомендуется выпить сладкий чай и покушать

-Холодовая травма является актуальной проблемой хирургии и имеет медицинскую, морально-этическую и социально - экономическую значимость.

-разъяснительная и санитарно-просветительская работа с населением по профилактике холодовой травмы является важным направлением в работе фельдшера.

.Влажные ноги способствуют развитию отморожений даже при температуре около 0оС, поэтому, если вы страдаете гипергидрозом стоп (повышенная потливость), используйте

раствор формидрона или пасту Теймурова для лечения этого заболевания, положите в обувь теплые стельки, а вместо хлопчатобумажных носков надевайте шерстяные - они впитывают влагу, оставляя ноги сухими.

.Пользуйтесь помощью друга: следите за любыми заметными изменениями в цвете лица друга, особенно за ушами, носом и щеками, а он или она будут следить за вашими.

.Как только на прогулке вы почувствовали переохлаждение или замерзание конечностей, необходимо как можно скорее зайти в любое теплое место (магазин, кафе, подъезд) для согревания и осмотра потенциально уязвимых для отморожения мест.

13.при планировании прогулки учитывайте возраст: у детей теплорегуляция организма еще не полностью настроена, а у пожилых людей и при некоторых болезнях эта функция бывает нарушена, поэтому эти категории более подвержены холодовой травме. Отпуская ребенка гулять в мороз на улице, помните, что ему желательно каждые 15-20 минут возвращаться в тепло и согреваться. Бывает полезно на длительную прогулку на морозе захватить с собой пару сменных носков, варежек и термос с горячим чаем.

.Ведите здоровый образ жизни, регулярно занимайтесь физкультурой для поддержания сердечно-сосудистой системы и периферических кровеносных сосудов в хорошем состоянии.

15.Откажитесь от курения или не курите на морозе, т. к. никотин приводит к спазму периферических кровеносных сосудов и способствует развитию холодовой травмы.

16.Регулярно употребляйте витамины, т. к. авитаминозы являются фактором риска по развитию холодовой травмы.

МЫ ВЫРАЖАЕМ НАДЕЖДУ НА ТО, ЧТО ЭТИ ПРОСТЫЕ СОВЕТЫ ПОЗВОЛЯТ ВАМ ИЗБЕЖАТЬ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ И СОХРАНИТЬ СВОЁ ЗДОРОВЬЕ. ВАШЕ ЗДОРОВЬЕ - В ВАШИХ РУКАХ!

библиографический список

1. Руководство для врачей СМП под редакцией профессора А. В.Тараканова. М., 2001 г.
2. Юсков В. Н. Хирургия в вопросах и ответах. М., 2000 г.
3. Хоронько Ю. В., Савченко С. В. Справочник по неотложной хирургии. М., 1999 г.
4. Астафуров В. Н. Диагностический справочник хирурга. Ростов-на-Дону, «Феникс», 2003
5. Петров С. В. Общая хирургия. С - П., 2005 г.
6. Справочник по травматологии под. ред. Краснова А.Ф. М., 2004г.
7. Фишкин А. В. Справочник по травматологии. М., 2005 г.
8. Джерелей Б. М. Справочник фельдшера. Донецк, «Сталкер», 2005 г.
9. Макшанов И. Я. Хирургическая операция. Минск, «Книжный дом», 2002 г.

12. Возьмитина А. В., Усевич Т. Л. Медсестра хирургического профиля. Ростов - на - Дону. «Феникс», 2002 г.

Стецюк В. Г. Сестринское дело в хирургии. М., «АНМИ», 2013 г.

14. Справочник по хирургии под ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера. Питер, 2005 г.

Бурых М. П. Технология хирургических операций. М., 2005 г.

16. Справочник по анестезиологии и реанимации. Под ред. А. А. Бунятяна. М., 1982 г.

Неотложная хирургическая помощь при травмах. Под ред. Б. Д. Комарова. М., 2004 г.

Руководство для врачей скорой помощи. Под ред. В. А. Михайловича. М., 2006 г.

19. Электронный атлас анатомии человека. Режим доступа: http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Limbs.20. Слесаренко С.В., Бадюл П.А. К вопросу о необходимости стандартизации помощи при отморожениях// Хирургия - 2007. - №4. - С. 6-10.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

Отморожение - повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры. В годы ВОВ отморожения в Советской Армии составили 1-3%, а в немецко-фашистской - 10% санитарных потерь (Гамов В.С.). В 16-й немецкой армии, блокировавшей Ленинград зимой (1941-1942), от холода пострадали 19 694 человека. В мирное время отморожения несравненно более редки, а самым частым фактором, способствующим отморожению, является алкогольное опьянение. Потеря реальной оценки собственного состояния и погодные условия, а в ряде случаев и впадение в коматозное состояние в условиях холодной погоды плюс одновременное повышение теплоотдачи, вследствие расширения сосудов, вызванного приемом алкоголя, способствуют быстрому развитию отморожений и общему замерзанию.

В большинстве случаев отморожению подвергаются периферические части тела (лицо, стопы, уши, нос и т.д.). Первое место по частоте отморожений занимает I палец стопы, на втором месте находятся пальцы кисти. От воздействия низких отрицательных температур при сухом морозе страдают преимущественно открытые или периферические участки тела. Непосредственно повреждается клеточная протоплазма с последующим некрозом или дегенерацией тканей. При длительном перемежающемся воздействии влажного холода, часто имеющем место в весеннее время, усиливается отдача тепла. Это ведет к развитию так называемой «траншейной стопы», являющейся классическим примером отморожения IV степени при температуре выше нуля. В результате вазомоторных и нервно-трофических расстройств могут развиваться деструктивные изменения вплоть до некроза тканей, влажной гангрены и сепсиса.

Контактные отморожения возникают при непосредственном соприкосновении обнаженных участков тела (чаще рук) с резко охлажденными металлическими предметами. Такие отморожения чаще наблюдаются в военное время у танкистов, ракетчиков, летчиков и др.

Под озноблением понимают разновидность хронического отморожения преимущественно открытых частей тела (кисти рук, лицо, уши и т.п.), нередко возникающего под влиянием систематических, но нерезких и непродолжительных охлаждений. Наиболее подвержены озноблению люди, перенесшие в прошлом отморожения. Клинически ознобление выряжается отеком, цианозом, зудом и парестезией пораженной кожи. В более тяжелых случаях могут развиваться трещины и язвы на коже, вторичные дерматозы и дерматиты.

В возникновении различных форм отморожений и их тяжести большое значение имеет не только продолжительность действия холода, но и многочисленные сопутствующие факторы: повышенная влажность воздуха и ветреная погода в холодное время года, нарушение кровообращения в конечностях от сдавливания тесной обувью, одеждой, перетяжка конечности кровоостанавливающим жгутом, повышенная потливость ног, промокшая одежда и обувь, нервнопсихическая подавленность, физическое утомление, истощение, кровопотеря, шок и т.п.

К настоящему времени предложено несколько классификаций местной холодовой травмы или отморожений. Так, Т.Я. Арьев (1943; 1966) предлагает различать:

1) отморожения от сухого мороза;

2) контактные отморожения, возникающие при субкритической тканевой температуре;

3) «траншейную стопу»;

4) ознобление.

Одной из наиболее последовательных классификаций, построенной по этиологическому признаку, на наш взгляд, является классификация, предложенная Б.С. Вихриевым и соавт. (1991), различающая отморожения, возникающие:

1) от действия холодного воздуха.

2) при длительном периодическом охлаждении во влажной среде («траншейная стопа»).

3) при погружении в холодную воду (иммерсионная стопа).

4) от контакта с охлажденными до низкой температуры предметами (-40 °С).

При воздействии холода на ткани, афферентная импульсация, возникающая в терморецепторах, поступает по проводящим нервным путям в центры терморегуляции, расположенные в гипоталамусе. Возникает ответная нейрогуморальная адаптивная реакция, направленная на поддержание температурного гомеостаза. Возникающий спазм периферических сосудов приводит к уменьшению теплопотери с поверхности тела и поддержанию кровоснабжения жизненно важных внутренних органов: сердца, мозга, почек, печени и др. Характерно возникновение мышечной дрожи и других адаптивных реакций, направленных на поддержание необходимой температуры внутренних органов. При продолжении действия холода возникает стаз крови, агрегация форменных элементов в капиллярах охлаждаемых зон. Микротромбоз в капиллярах и при неблагоприятных условиях восходящий тромбоз артериол и стволовых артерий более характерны для момента согревания и в первые часы после него. В некоторых случаях отмечается повреждение стенок сосудов. Между тем клетки тканей, находящихся в состоянии охлаждения, снижают свои обменные процессы. После согревания потребность клеток в увеличении метаболизма резко возрастает, однако адекватная доставка кислорода и необходимых питательных веществ в неблагоприятных случаях может быть существенно затруднена из-за возникающего расстройства кровообращения. Вследствие этого именно ишемия тканей, возникающая в момент согревания и первые часы после него, становится основной причиной развития последующего некроза.

Механизм возникновения повреждения тканей во многом предопределяет клиническое течение холодовой травмы. Поэтому и при развитии отморожений, и при общей холодовой травме различают дореактивный период (до согревания) и реактивный период (после согревания).

Дореактивный период при местной холодовой травме обычно скуден по своей клинической симптоматике. Отмечается побледнение и похолодание кожи, потеря чувствительности или парестезии в виде покалывания, жжения и т.д. Определение глубины повреждения в периоде охлаждения чрезвычайно затруднено.

После согревания клиническая картина становится гораздо многообразней. Развивается отек кожи, через некоторое время появляются пузыри, при глубоких отморожениях возникает некроз тканей. Одним из ранних благоприятных признаков поверхностного повреждения является потепление и восстановление чувствительности после согревания. Усиление болей и отсутствие чувствительности после согревания характерны для глубоких отморожений.

Глубина и площадь повреждения тканей при отморожениях в реактивном периоде часто становится ясной не сразу, а лишь спустя некоторое время. Учитывая трудность точного клинического определения глубины и распространения отморожений в начальный период, для диагностики используют специальные методы исследования, определяющие состояние кровообращения в обмороженных областях: тепловизионную термографию, сцинтиграфию, ангиографию. При подозрении на гибель мышц может быть информативным биохимический тест на креатининкиназу - фермент, поступающий в кровь при распаде мышечной ткани.

Реактивный период при глубоких отморожениях часто разделяют на ранний и поздний, характеризующийся развитием некротических процессов. Следует отметить, что при развитии некроза клиническое течение местных изменений соответствует течению раневого процесса, характерного для всех некротических ран. Поэтому ряд авторов (Котельников В.П., 1988; Вихриев Б.С. и соавт., 1991, и др.) выделяют в этот период фазу воспаления, фазу развития некроза и его ограничения, фазу рубцевания и эпителизации ран.

По глубине поражения, отморожения согласно принятой в нашей стране классификации (Арьев Т.Я., 1940) разделяют на четыре степени. I-II степень относят к поверхностным отморожениям, III-IV степень - к глубоким.

При I степени поражаются поверхностные слои кожи. Признаки некроза микроскопически не определяются. После согревания бледная кожа становится на некоторое время красной или синюшной, может отмечаться шелушение. Нормализация состояния кожи происходит в течение одной недели.

При II степени погибает часть эпидермиса, что приводит к его отслаиванию и образованию пузырей, наполненных экссудатом, чаще светлым. Граница омертвения проходит не глубже сосочково-эпителиального слоя кожи. Примерно через неделю такие пузыри спадаются, а еще примерно через две-три недели наступает полное восстановление кожного покрова.

При III степени граница некроза тканей проходит в нижних слоях дермы или на уровне подкожной жировой клетчатки. Образующиеся пузыри часто содержат геморрагический экссудат, дно их некротизировано, нередко сине-багрового цвета, нечувствительно к болевым раздражениям. После отторжения омертвевших тканей образуются гранулирующие раны.

При отморожениях IV степени некротизируются и подлежащие мягкие ткани, нередко с вовлечением костно-суставного аппарата. При глубоких повреждениях отморожения часто сопровождаются общей реакцией организма, пораженная часть тела резко отекает, становится темной, при неблагоприятном течении возможно развитие гангрены.

Следует отметить, что разграничение тканей при глубоких отморожениях на поврежденные - собственно зону некроза и на здоровые, примыкающие к ним, не вполне соответствует действительности. При глубоких отморожениях Т.Я. Арьев предлагает различать 4 зоны поражения. Первая зона - это область некроза. Примыкающую к ней зону он охарактеризовал как вторую зону необратимых дегенеративных изменений, где выжившие клетки обладают недостаточной способностью к регенерации, что проявляется при спонтанном заживлении отморожений образованием длительно не заживающих ран и трофических язв. Третья зона - зона обратимых дегенеративных изменений, где клетки восстанавливают свой регенеративный потенциал, и где заживление происходит без особых проблем. Четвертая зона поздних восходящих процессов представляет собой область поздних патологических изменений, возникающих в восходящих анатомо-физиологических образованиях (эндартерииты, тромбофлебиты, остеопороз и др.). Такое разделение во многом прогнозирует клиническое течение глубокой местной холодовой травмы и определяет тактику лечения (возможность развития трофических язв и др.).

При глубоких отморожениях течение раневого процесса нередко осложняется развитием абсцессов, флегмон и гнойных затеков. Учитывая, что отморожения чаще всего локализуются в области стоп и кистей, имеющих в своем составе большое количество суставов, покрытых относительно тонким кожно-жировым слоем, при отморожениях IV степени часто развиваются поражения костносуставного аппарата в виде гнойных артритов, остеомиелитов и др. Возможно развитие лимфангита, лимфаденита, рожистого воспаления, тромбофлебита и др. Общие осложнения - шок, токсемия, гнойно-резорбтивная лихорадка и сепсис - чаще всего встречаются при относительно обширных глубоких отморожениях, распространяющихся выше голеностопного, лучезапястного суставов, или, в случаях одновременного поражения, нескольких участков тела.

Нередкими последствиями глубоких отморожений становятся контрактуры суставов, артрозы, остеопороз, хронические остеомиелиты, невриты, облитерирующий эндартериит и др. Социальный и медицинский прогноз при отморожениях IV степени зависит от наличия осложнений, обширности поражения и уровня ампутации.

Иммерсионная (погруженная) стопа. Поражение наступает вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде - холодной воде. Наблюдается главным образом при ведении боевых действий на море. Уже во время пребывания в воде быстро наступает чувство онемения, затруднены движения пальцами, появляются судороги икроножных мышц, отек дистальных отделов конечностей. После прекращения действия холода отмечается мраморность кожи, нарастает отек (не удается снять обувь). О тяжести развившихся изменений можно судить в реактивной стадии (через 2-5 ч). При поражении I степени патологические изменения (отек, гиперемия, боли) ликвидируются через 10-12 дней. Для поражения II степени характерно распространение отека до уровня коленных суставов, появление множественных пузырей на синюшно-красной коже, ослабление силы мышц. Эти нарушения длятся от 2 до 5 мес. При поражении III степени отек держится долго, кожа приобретает сине-зеленый цвет, появляется влажный некроз. Окончательная диагностика глубины и распространенности омертвевших тканей возможна лишь после демаркации некроза. Отмечаются явления общей интоксикации. В поздние сроки нередко развивается нейроваскулит с дегенеративными изменениями и рубцовым перерождением мышц, поражением сосудов по типу эндартериита.

Холодовая травма - травма, основным повреждающим фактором которого является действие низкой температуры (холода) на организм в целом или локально.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Различают факторы вызывающие холодовую травму и факторы способствующие к ее развитию.

К факторам вызывающим холодовую травму можно отнести:

высокая влажность воздуха

сильный ветер

низкая температура окружающей среды и др.

К факторам способствующим к развитию травмы относятся:

плохое кровообращение в пораженных холодом участках организма(облитерирующий эндартериитом, варикозное расширение вен, заболевания сердечно-сосудистой системы, неподвижное положение, тесная обувь)

сниженная устойчивость к низким температурам (ранее перенесенные термические поражения, травмы конечностей и др.)

сниженная резистентность организма (усталость, авитаминоз, нарушение метаболизма, истощение и т.д.)

зачастую причиной является длительное пребывание на морозе лиц в состоянии алкогольного опьянения.

При воздействии холода на весь организм в целом, говорят об общем охлаждении организма (замерзании), а при локальном воздействии холода - о местном поражении (отморожении).

Общее охлаждение (гипотермия, замерзание) – снижение температуры организма до 35гр. С и ниже, сопровождается нарушением обмена и угнетением жизненно-важных функций организма.

Гипотермия является следствием нарушения теплового баланса и развивается в тех случаях, когда в организме теплоотдача превышает теплопродукцию.

В процессе развития гипотермии выделяют фазы компенсации и декомпенсации терморегуляции.

В фазе компенсации уменьшается теплоотдача и увеличивается теплопродукция. Теплопродукция обеспечивается в основном мышечной дрожью и повышением тонуса мышц.

В фазе декомпенсации преобладает теплоотдача, при этом резко снижается активность организма и интенсивность обмена веществ. Угнетается функции цнс. Быстро возникающая сонливость лишает замерзающего возможности активно бороться с дальнейшим охлаждением.

Различают 3 степени тяжести замерзания:

1 степень (легкая) (адинамическая стадия)- характеризуется снижением температуры тела до 34°С. Сопровождается побледнением или же легким цианозом кожных покровов, бледность губ, ознобом, появлением «гусиной кожи», замедлением пульса, артериальное давление (АД) остается в норме или незначительно повышается, дыхание, как правило, не учащено, пострадавший ощущает сильную слабость, его движения медленны, вялы, речь затруднена.

2 степень (средняя) (ступорозная стадия)- характеризуется снижением температуры тела до 26–33°С. Кожа бледная, синюшная, холодная на ощупь, иногда имеет мраморную окраску. Движения резко затруднены, наблюдаются сильная сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Снижено артериальное давление, значительно замедлен пульс и пульс слабого наполнения и дыхание редкое поверхностное.

3 степень (тяжелая) (судорожная стадия)- характеризуется снижением температуры тела до 26°С и менее. Сознание отсутствует, возможны судороги (тризм), верхние конечности согнуты в локтевых суставах попытки распрямить их встречают сильное сопротивление, нижние конечности приведены к животу, мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная, синюшная, холодная. Пульс очень редкий, слабого наполнения, иногда прощупывается лишь на сонных или бедренных артериях. АД резко снижено или не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, прерывистое, хриплое. Тоны сердца глухие. Зрачки сужены, не реагируют или слабо реагируют на свет.

Первая помощь:

При легкой степени охлаждения помощь ограничивается помещением пострадавшего в теплое помещение, сменой мокрого одежды, дачей горячего питья, пищи. Не следует давать алкоголь, который способствует усилению торможения ЦНС.

Оказание медицинской помощи при выраженном охлаждении начинают с слр, при необходимости. При удовлетворительном состоянии проводят согревание пострадавшего в теплой ванне с постепенным повышением температуры с 24 до 40 °С, одновременно делают общий массаж, пассивные движения в суставах всех конечностей, поят горячим чаем. Пострадавшего тепло укутывают. Алкоголь давать нельзя, можно использовать лишь в растираниях.

При ступорозной степени замерзания проводят инфузионную терапию, направленную на восполнение энергетических ресурсов организма, устранение метаболического ацидоза и улучшение микроциркуляции. Внутривенно вводят раствор Рингера, натрия хлорида 0.9%, 10% раствор глюкозы с инсулином и 0,25% раствором новокаина (глюкозо-новокаиновая смесь), 20 мл-40% р-ра глюкозы в\в, 4% раствор натрия гидрокарбоната (коррекция ацидоза после взятия анализа крови на КЩС). Желательно вводить растворы, подогретые до температуры тела (+37-38 °С). Для уменьшения сосудистого спазма и улучшения микроциркуляции используют но-шпу 2 мл (или 2 таблетки внутрь) или папаверин 2 мл-2% раствора (или 1 таблетку внутрь). Антигистаминные препараты: тавегил 2 мл или супрастин При брадикардии вводят атропин (0.5-1.0 мл 0,1% раствора).

При транспортировке бригадой скорой медицинской помощи пострадавшим проводят ингаляцию кислородо-воздушной смеси.

При оказании помощи пострадавшим с общим охлаждением судорожной степени больного интубируют и переводят на ИВЛ. Инфузионная терапия включает препараты, описанные выше. По показаниям водят глюкокортикостероиды (преднизолон). При резкой гипотензии показано введение вазопрессоров (допамин 200 мг капельно на 250 мл-0.9% NaCl). На фоне инфузии теплых растворов глюкозы с инсулином – введение витаминов С и группы В, коррекция ацидоза.

Смертельным считается снижение температуры тела до 22 °С.

Отморожение - повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры. В большинстве случаев отморожению подвергаются периферические части тела (лицо, стопы, уши, нос и т.д.). В зависимости от условий охлаждения и клинического течения выделяют следующие виды поражений:

отморожения от действия холодного воздуха;

отморожения по типу «траншейной стопы» (Траншейная стопа. Развивается вследствие длительного (не менее 3–4 суток) охлаждения во влажной среде, перемежающегося с неполным согреванием охлажденных участков стоп (в мокром снегу, в болотах и влажных тропиках). Первыми признаками такого отморожения являются боли в суставах стоп, парестезии различного характера и нарушения всех видов чувствительности (так называемая болевая анестезия). Пораженный ходит, наступая на пятки. Кожа стоп бледная восковидная. Образуются сливные пузыри, наполненные желтой или геморрагической жидкостью. Формируется влажный струп, отторгающийся с выраженным нагноением и интоксикацией.)

отморожения по типу «иммерсионной стопы» (Наблюдается главным образом при кораблекрушениях на море в холодное время года и катапультировании летного состава в воду. Поражение развивается вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде, температура которой колеблется от -1,9 до +8° С. Тяжесть травмы зависит от температуры воды и длительности пребывания в ней. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду наступает чувство онемения, затруднение и болезненность движений пальцев, судороги икроножных мышц. Через 2–5 часов после прекращения холодового воздействия начинается реактивная стадия. При поражении I–II степени отмечаются гиперемия кожи, выраженная отечность голеней, образуются множественные пузыри. Появляются боли, нарушения чувствительности мягких тканей, снижается сила мышц. При поражении III–IV степени гиперемия кожи и пузыри образуются значительно позднее, формируется влажный струп.);

контактные отморожения (Контактные отморожения возникают при непосредственном соприкосновении обнаженных участков тела (чаще рук) с резко охлажденными металлическими предметами.)

кроме того, известны формы хронической травмы, обусловленные длительным воздействием холода (ознобления, холодовой нейроваскулит и др.). Под озноблением понимают разновидность хронического отморожения преимущественно открытых частей тела (кисти рук, лицо, уши и т.п.), нередко возникающего под влиянием систематических, но нерезких и непродолжительных охлаждений.

Различают 4 степени тяжести отморожения:

1 степень - поражение кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Кожа отечная, гиперемирована, Темно-синий или багрово-красный цвет кожи. Отмечаются боль, покалывание и зуд. В последующем наблюдается незначительное шелушение эпидермиса. Остается повышенная чувствительность отмороженных участков к холоду.

2 степень - происходит гибель до росткового слоя кожи и появляются пузыри (в результате некроза поверхностных участков кожи). Содержимое пузырей – прозрачное с геморрагическим оттенком, консистенция его иногда желеобразная. Заживление – без грануляций и рубцов.

3 степень - происходит омертвение всей толщи кожи, жировой клетчатки и мягких тканей. Появляются пузыри с темным содержимым. Заживление – с образованием грануляций и рубцов.

4 степень - некроз всей толщи мягких тканей и костных структур, сосуды спазмированы (В результате длительного спазма сосудов протекают необратимые изменения в отмороженных тканях.) Продолжительность заживления до 1 года, образование обширных рубцов и ампутационных культей.

Периоды развития воспалительного процесса при отморожении

В дореактивный период развивается спазм сосудов с последующей ишемией. Основой патогенетического лечения местной холодовой травмы является:

Наложение термоизолирующих повязок на пораженный участок тела или сегмент конечности на срок не менее 24 часов;

Отказ от мероприятий, направленных на преждевременное согревание поверхностных слоeв охлажденных тканей (массаж, теплые ванночки, согревающие компрессы и т.д.). Такое согревание снаружи приводит к восстановлению тканевого метаболизма без сопутствующего восстановления кровотока;

Проведение вазоактивной регионарной (внутриартериальной, внутривенной или внутрикостной) и системной инфузионной терапии с применением ангиолитиков, антиоксидантов, дезагрегантов, антикоагулянтов. Таким образом, за счет стимуляции регионарного кровотока обеспечивается согревание конечности или ее сегмента как бы изнутри;

Иммобилизация пораженных конечностей;

Общее согревание пострадавшего.

В ранний реактивный период развивается реперфузионный синдром (токсические компоненты в кровь попадают при восстановлении кровотока), который связан с отогреванием ишемизированных тканей. Основой патогенетического лечения должны быть инвазивные мероприятия, применяемые при высокотемпературных термических повреждениях, в сочетании с местным повязочным лечением, антибактериальной и теплофизической терапией и выполнением по показаниям оперативных вмешательств, направленных на максимальное сохранение жизнеспособных тканей.

В поздний реактивный период выполняются все необходимые консервативные и оперативные мероприятия, направленные на уменьшение интоксикации, профилактику и борьбу с инфекцией, удаление нежизнеспособных тканей и реконструктивные восстановительные операции, направленные на восстановление утраченного кожного покрова и мягкий тканей, реваскуляризацию поврежденных глубоких анатомических структур.

Первая помощь при обморожении

При ее оказании пользуются методами, которые обеспечивают быстрое восстановление кровообращения. Пострадавшего доставляют в теплое помещение. Согревают конечности (здоровой и отмороженной) в течение 40-60 мин. в ванне с постепенным повышением температуры воды от 20 до 40°С. При первой стадии обморожения моют отмороженные конечности с мылом и проводят массаж от периферии к центру, продолжающийся до потепления и покраснения кожи, поврежденные и прилегающие участки кожи смазывают 5% настойкой йода и покрывают спиртовой повязкой. Конечности придают возвышенное положение. Укутывание обмороженных участков подручными средствами. Теплое питье.

При обморожении II-IV степени быстрое согревание, массаж или растирание делать не следует. Наложите на поражённую поверхность теплоизолирующую повязку (слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли, а сверху клеёнку или прорезиненную ткань). Поражённые конечности фиксируют с помощью подручных средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), накладывая и прибинтовывая их поверх повязки. В качестве теплоизолирующего материала можно использовать ватники, фуфайки, шерстяную ткань и пр. Пострадавшим дают горячее питьё, горячую пищу, по таблетке аспирина, анальгина, по 2 таблетки "Но-шпа" и папаверина.

Для ускорения согревания и десенсибилизации - в/в 10 мл 10% р-ра хлорида кальция, сердечнососудистые, обезболивающие и антигистаминные препараты - по показаниям. При нарушении дыхательной функции проводится ИВЛ.

Не рекомендуется растирать больных снегом, так как кровеносные сосуды кистей и стоп очень хрупки и поэтому возможно их повреждение, а возникающие микроссадины на коже способствуют внесению инфекции. Нельзя использовать быстрое отогревание обмороженных конечностей у костра, бесконтрольно применять грелки и тому подобные источники тепла, поскольку это ухудшает течение обморожения. Неприемлемый и неэффективный вариант первой помощи - втирание масел, жира, растирание спиртом тканей при глубоком обморожении.

Понятие холодовой травмы

Холодовая травма встречается относительно не­часто, с ней поступает всего лишь 0,07 % хирурги­ческих больных. Однако незнание особенностей проявлений и оказания первой помощи при холодовой травме может привести к тому, что у постра­давших возникнут необратимые изменения в тка­нях, а затем стойкая инвалидность. Не исключен и смертельный исход.

Выраженные нарушения процессов жизнедея­тельности начинают развиваться при снижении тканевой температуры до 35–33°С, при температуре ниже 25°С биологические реакции практически прекращаются.

Хотя чаще всего холодовые поражения развива­ются при отрицательных температурах. Однако они могут возникать и при температуре ок­ружающей среды выше 0°С, в частности при тем­пературе воздуха +(5–8)°С в сочетании с боль­шой скоростью ветра и относительной влажностью воздуха, превышающей 70-80 %. Развитию холодового поражения способствуют факторы, вызывающие нарушения кровообращения в тех или иных участках тела (например, тесная обувь).

Наиболее быстро холодовая травма развивается при контакте тела с водой, имеющей низкую тем­пературу. Пребывание в водоеме с температурой до 10°С за несколько минут может привести к ги­бели неадаптированного к экстремальным воздей­ствиям организма (для сравнения следует отметить, что на воздухе при температуре 0°С смертельное охлаждение может наступить через 10–12 часов).

У лиц, находящихся в состоянии физического переутомления, признаки холодовой травмы наступают в более короткие сроки. Факторами, снижающими сопротивляемость организма воздействию низких температур, явля­ются состояние сильного алкогольного, наркотического опьянения.

Различают местную (собственно отморожение) и общую (охлаждение или замерзание) реакцию организма на воздействие холода. Нередко у пост­радавших одновременно отмечаются и местные, и общие проявления холодовой травмы.

Отморожение

Под отморожением понимается локальное пора­жение тканей, возникающее под воздействием низ­ких температур. Отморожения в зависимости от глубины поражения тканей разделяют на 4 степе­ни: I и II – поверхностные, III и IV – глубокие.

В скрытом периоде проявления отморожений одинаковы при всех степенях. Жалобы сводятся к специфическому ощущению холода, покалыванию и жжению в области поражения. Пострадавшего могут беспокоить зуд, ломота в суставах. Затем наступает полная утрата чувствительности. Гипе­ремия (покраснение) отмороженных участков сме­няется резким побледнением. Кожные покровы умеренно отечны. Ни глубины, ни распространен­ности поражения тканей в этом периоде опреде­лить нельзя. Пузыри, позволяющие судить о степени отморожения, появляются, как правило, на вторые сутки и позже. В связи с этим в большинстве случаев требуется не менее 5–7 дней для точного определения глубины повреждения

тканей. Каким бы легким отморожение ни казалось, очень важно на ранних этапах оказать гра­мотную доврачебную помощь пострадавшему.

В реактивном периоде , наступающем после согревания, начинают развиваться признаки пора­жения, в том числе некроза и воспаления.

При отморожении I степени наблюдаются побледнение, сменяемое по мере согревания покрас­нением с синюшным оттенком, отечность кожных покровов, болевые ощущения в виде интенсивных болей или легкого покалывания и чувство «полза­ния мурашек».

При отморожении II степени появляются пу­зыри, наполненные прозрачной жидкостью, дном которых служит внутренний непораженный слой кожи, чувствительный к прикладыванию тампо­на, смоченного спиртом. Чаще пузыри образуются на периферических участках конечностей. В ряде случаев отслоенный эпидермис (верхний слой кожи) можно снять с пальца в виде футляра, иногда вме­сте с ногтем. Кожа в области пузырей покраснев­шая, отечна на большом протяжении.

При отморожении III степени пузыри содер­жат кровянистую жидкость, их дно синюшно-баг­ровое, нечувствительно к аппликации спирта.

При отморожении IV степени обнаруживаются темные, дряблые пузыри, их дно нечувствительно к аппликации спирта, окрашено в багровый цвет и имеет типичный сосудистый рисунок. На 8–10 сут­ки могут образовываться вторичные пузыри, на­полненные мутной жидкостью.

Первоочередной задачей экстренной доврачебной помощи при отморожениях является прекращение воздействия низкой температуры на пострадавший учас­ток тела, его «корректное» согревание.

Первичное согревание начинается в теплом по­мещении без использования грелок, теплой воды и т.д. (в период, когда невозможно установить степень отморожения, интенсивное согревание может привести к активному всасыванию про­дуктов некроза, если у пострадавшего развилось глубокое повреждение тканей ). Если по мере со­гревания пузыри не появляются и восстанавлива­ется чувствительность кожных покровов, допус­тимо несильное растирание отмороженных участ­ков теплой чистой рукой или мягкой тканью с выполнением движений от периферии к центру.

Затем пострадавший участок желательно обрабо­тать спиртом, смазать стерильным вазелиновым маслом и наложить асептическую повязку, утеп­лив ее ватой.

При подозрении на глубокое отморожение (не восстанавливается чувствительность тканей) мас­саж категорически противопоказан. После наложе­ния стерильной повязки необходимо произвести транспортную иммобилизацию (обеспечить непод­вижность пострадавшей конечности) и срочно до­ставить пострадавшего в лечебное учреждение.

Недопустимо растирание отмороженных участ­ков тела снегом, так как кристаллики льда могут оказать значительный повреждающий эффект на кожу, с измененными в результате отморожения свойствами.

После проведения местных процедур пострадав­шему необходимо дать горячее сладкое питье (чай, кофе и т. д.).

Несмотря на то, что отморожение начинается как мест­ный процесс, накопление в тканях продуктов некроза мо­жет привести к тяжелейшим общим нарушениям, следст­вием которых может стать стойкая инвалидизация или даже смертельный исход. После оказания доврачебной помощи необходимо экстренно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Общее охлаждение

Воздействие низких температур на весь организм в течение времени, превышающего компенсатор­ные возможности механизмов терморегуляции, приводит к общему

охлаждению (замерзанию), при котором больше всего страдают центральная не­рвная и сердечно-сосудистая системы.

В отличие от отморожения при общем охлажде­нии наблюдаются характерные признаки и в скры­том периоде, то есть в то время, когда сохраняется сниженная температура тела. В развитии процессов общего охлаждения мож­но выделить 4 фазы:

· 1-я фаза – вследствие выраженного спазма пе­риферических сосудов и увеличения теплопродук­ции, температура тела даже несколько повышает­ся (до 37 °С);

· 2-я фаза – несмотря на максимальную тепло­продукцию (активные движения, мышечная дрожь), температура тела снижается на 1–2°С. Кожные покровы бледные, пульс слабый с умеренно сни­женной частотой (56–60 в 1 минуту), сознание яс­ное, рефлексы сохранены. Наблюдается легкое воз­буждение;

· 3-я фаза – температура тела снижается до 27– 34°С. Двигательная активность резко падает. Теп­лопродукция снижается. Мышечная дрожь сменя­ется параличом мышц. Болевая чувствительность исчезает. Сознание затемнено, спутано, рефлексы ослаблены. Амплитуда дыхательных движений снижена. При падении температуры тела ниже 30°С развиваются нарушения сердечного ритма;

· 4-я фаза – температура тела падает ниже 27°С. Дыхание не определяется. Пульс на пе­риферических артериях отсутствует. Рефлексы не определяются. Болевой чувствительности нет. При прогрессировании охлаждения наступает смерть.

Важно знать, что клиническая смерть, наступив­шая в результате общего охлаждения организма, имеет несколько большую продолжительность, чем при других механизмах, приводящих к умиранию. Особо необходимо отметить, что клиническая смерть, явившаяся следствием охлаждения от по­гружения человека в «ледяную» воду, может длить­ся до 40–60 мин (по некоторым данным до 2 ча­сов). Эти факты необходимо учитывать при оказа­нии помощи пострадавшим, имеющим признаки замерзания.

Экстренная доврачебная помощь осуществляет­ся в объеме, зависящем от фазы общего охлаж­дения. При проявлениях 1-й фазы специальные мето­ды лечения не требуются. Перевод пострадавшего в теплое помещение приводит к быстрой нормали­зации его состояния.

Если отмечаются признаки 2-й фазы общего ох­лаждения (температура тела 34–35°С), согревание должно быть более активным, с обязательным использованием горячего, сладкого питья (чая, на­стоя плодов шиповника) в объеме до 1 л в течение 30–40 мин.

При охлаждении 3-й фазы наряду с согревани­ем пострадавшего, требуется немедленное начало развернутой медикаментозной терапии на уровне квалифицированной врачебной помощи.

Признаки 4-й фазы общего охлаждения являются показателями для начала сердечно-легочной реанимации, осуществляемой на фоне согревания пострадавшего. Комплекс реанимационных меро­приятий проводится в течение времени, необходимого для восстановления пульса на периферических артериях, возобновления ритмичного дыхания с отчетливыми движениями грудной клетки и по­явления реакции зрачков на свет. Перечисленные признаки эффективной реанимации могут быть зафиксированы при достижении температуры тела 33–35°С. Нередко искусственную вентиляцию лег­ких и непрямой массаж сердца продолжают и в ходе транспортировки пострадавшего.

Воздействие холода на организм человека в результате неспособности адаптироваться к нему может производить различные травмы - охлаждения, замерзания, обморожения.

Среди населения Беларуси холодовые травмы являются довольно частым явлением, хотя и носят спорадический характер.

Холодовые травмы чаще всего случаются зимой, в Беларуси число пострадавших от воздействий холода за зимний сезон составляет порядка 3000 человек.

Есть несколько основных факторов, которые влияют на развитие отморожений и их характер: погодные условия, состояние теплоизоляции конечностей, общее состояние организма, нарушения кровообращения.

Возникновению обморожений способствуют низкие температуры, влажность и ветер: они усиливают теплоотдачу организма и существенно снижают термоизолирующие свойства обуви и одежды.

Холодовые поражения возникают вследствие нарушений микроциркуляции в организме человека, которые провоцируются ношением тесной обуви, нахождением человека в длительном обездвиженном состоянии. Лица, которые имеют различные травмы, заболевания конечностей или сосудистые заболевания, перенесли кровопотери, находятся в усталом состоянии или в стрессовой ситуации, в состоянии алкогольного опьянения, в большей степени подвержены холодовым травмам.

Холодовые травмы можно разделить на местные и общие: при местных травмах повреждения локализуются в одной или нескольких частях тела, а при общих поражается весь организм.

В зависимости от глубины поражения тканей, холодовые травмы могут быть классифицированы как поверхностные или глубокие. Поверхностные отморожения диагностируются, если от воздействия холода пострадали кожные покровы и подкожные ткани. Глубокие отморожения характеризуются поражением сухожилий, мышц, нервов и даже костей.

К поверхностным отморожениям относятся отморожения I и II степеней.

Отморожение I степени

Обычно наступает при непродолжительном воздействии холода. Проявляется бледностью, синюшностью кожных покровов, иногда, так называемой, мраморностью. Некротических изменений кожи не возникает, все возникшие повреждения тканей обратимы. После согревания кожные покровы приобретают красноватый, а иногда и багрово-красный оттенок. Субъективно может быть незначительный отек мягких тканей, болевые ощущения в виде покалывания, жжения и онемения пораженного участка. По прошествии 5-7 дней после отморожения может быть незначительное шелушение кожи, сопровождающиеся кожным зудом и болями, чаще незначительными.

Отморожение II степени

Возникает при более продолжительном воздействии холода. Имеются все вышеописанные изменения, характерные для I-й степени отморожения, которые будут наблюдаться и при всех остальных степенях отморожений, а наиболее характерным признаком возникновения отморожения данной степени является наличие на коже пузырей, наполненных прозрачным серозным содержимым; дно пузырей чувствительно к раздражениям, например аппликациям спирта.

Восстановление целостности кожных покровов более длительное и составляет в среднем 1-2 недели, может сопровождаться незначительным повышением температуры, ознобами, плохим сном, иногда, болями по ночам. При отсутствии осложнений в виде вторичной инфекции процесс протекает без образования грануляций, не оставляет после себя видимых рубцов, однако длительное время могут сохраняться чувствительные расстройства.

К глубоким отморожениям относятся отморожения III и IV степени.

III степень отморожений

(с деструктивно-дегенеративными изменениями и некрозом тканей) сопровождается образованием в начальном периоде пузырей наполненных темно-бурым кровянистым содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительно к раздражениям. При III-й степени отморожений происходит развитие некроза кожи с последующим образованием грануляций и рубцов. Процесс восстановления длительный и может достигать 1-го месяца.

Отморожение IV степени

(остеонекроз) сопровождается тотальным омертвлением всех тканей, в том числе и кости. Отёк мягких тканей развивается сразу после согревания и быстро увеличивается. Температура кожи на отмороженном участке значительно ниже, чем на окружающих здоровых тканях. Часто имеется сочетание с отморожениями I-III степеней с соответствующими изменениями. Имеется выраженная общая реакция организма на холодовое воздействие: повышение температуры, сильные боли по ночам, изменения в анализах крови. Данная степень отморожений отличается замедленным, вялым течением восстановительных процессов, сопровождается длительными стойкими сосудистыми и нервно-трофическими расстройствами.

Общее переохлаждение организма характеризуется:

• повышением температуры тела,
• усиленным потоотделением,
• замедлением движений,
• ознобом (интенсивной дрожью),
• нарушением координации,
• затруднением речи,
• редким, поверхностным дыханием,
• слабым пульсом,
• неудовлетворительным общим состоянием,
• потерей сознания.

Первая помощь пострадавшим и самопомощь при отморожениях

В случае получения отморожений необходимо следовать следующим правилам:

• обеспечить пострадавшему лицу надлежащие условия: человек должен находиться в теплом чистом сухом помещении;
• пострадавшего следует укрыть теплыми пледами, одеялами, чтобы остановить потерю тепла организмом;
• согреть пораженные конечности любыми способами: можно опустить их в теплую воду (примерно 16 градусов по Цельсию), а затем постепенно повышать ее температуру. Но при появлении на кожных покровах пузырей, заполненных жидкостью, не стоит согревать пораженные участки с помощью принятия ванны и ванночек; можно прибегнуть к согреванию сухим теплом (применять грелки);
• после проведения вышеперечисленных манипуляций пораженные участки необходимо закрыть стерильной повязкой и утеплить;
• по возможности пострадавшему необходимо выпить горячие напитки (горячие, а е горячащие);
• не следует растирать травмированную холодом кожу, особенно, если на ее поверхности образовались или лопнули пузыри. Пузыри нельзя вскрывать самостоятельно в домашних условиях, так как это грозит развитием гнойных осложнений.

Если образовавшиеся на коже пузыри лопнули сами, то сразу после этого на них следует наложить асептическую повязку. Рекомендуется накладывать повязку с мазями, в состав которых входит антисептик или антибиотик.

В зависимости от серьезности нарушений общего состояния и повреждений отдельных участков тела пострадавшего принимается решение о его госпитализации.

Лечение больных с тяжелыми формами отморожений производится в стационаре, в домашних условиях стоит обеспечить им покой и тепло. Помните, что при отморожениях развиваются некротические изменения кожи и других тканей, потому необходимо как можно быстрее обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Профилактикой отморожений служит соблюдение техники безопасности при нахождении на улице в холодное время года. Отправляясь на мороз, помните, что на вас должно быть надето несколько слоев сухой одежды, ваша обувь должна иметь теплые сухие стельки и соответствовать погодным условиям, быть по размеру, т. е. не тесной. Прячьте под одеждой как можно больший процент тела: закрывайте уши, шею, щеки, руки. По возможности, находитесь на улице максимально короткое время. Если вы планируете провести долгий промежуток времени в холодных условиях, то заранее запаситесь горячим чаем и едой. При появлении ощущений замерзания, утрате чувствительности конечностей, поспешите в теплое помещение.

Первая помощь при переохлаждениях: как помочь себе и другим

При возникновении первых симптомов переохлаждения нужно немедленно обеспечить пострадавшему условия для прекращения теплоотдачи организмом: извлечь человека из снега, воды, холодного пространства, перенести в теплое помещение.

Дальнейшими первоочередными мероприятиями по оказанию помощи должны быть:

• смена одежды: необходимо снять мокрую или обледеневшую одежду и надеть сухую и теплую, укрыть пострадавшего одеялом, использовать дополнительные источники тепла для поднятия температуры тела. Для утепления одежды и обуви нужно использовать любые доступные предметы: бумагу, пакеты, фольгу и так далее;
• при возможности можно организовать прием теплой ванны, температуру воды нужно повышать постепенно;
• обеспечение горячего питья и еды для пострадавшего лица;
• в полевых условиях для обогрева пострадавшего можно использовать тепло тела другого человека: для этого всем телом нужно прижаться к человеку, пострадавшему от переохлаждения,
• вызов службы скорой медицинской помощи.

Стоит помнить, что главным принципом оказания помощи является: «не навредить». При оказании помощи пострадавшим от переохлаждения и отморожений категорически запрещается:

• принимать радикальные меры по отогреванию: нельзя использовать горячую воду, открытый огонь;
• пытаться согревать человека изнутри, давая ему выпить алкогольные напитки (это вызывает потерю тепла);
• растирать человека: это провоцирует отток холодной крови с периферии к внутренним органам. Так человек будет продолжать охлаждаться изнутри.