Интраназальные стероиды препараты. Что такое кортикостероиды: список препаратов, показания к применению

Средняя оценка

На основе 0 отзывов

Кора надпочечников выполняет секретирующую функцию, продуцируя кортикостероиды . Это биологически активные гормоны, включающие минерал (альдостерон) и глюкокортикоиды ( , кортизон).

Естественные кортикостероиды контролируют следующие процессы в организме:

1. метаболизм минералов (задерживают ионы натрия и выводят калий);
2. процесс полового созревания;
3. обмен липидов, белков и углеводов;
4. реакции стресса;
5. течение беременности;
6. блокируют выработку медиаторов воспаления.

Синтетические кортикостероиды обладают свойствами, аналогичными для природных гормонов.

Задайте свой вопрос врачу-неврологу бесплатно

Ирина Мартынова. Закончила Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко. Клинический ординатор и невролог БУЗ ВО \"Московская поликлиника\".

Они способны устранять симптомы воспалительного процесса (обезболивать, снимать отек и покраснение, местно снижать температуру). Синтетические молекулы кортикостероидов встраиваются в цикл естественных для организма реакций метаболизма, выводя из них природные гормоны, что нарушает работу коры надпочечников и гормональный баланс в целом. В связи с этим, препараты на основе синтетических кортикостероидов назначаются врачом, когда негормональные медикаменты не эффективны.

Формы выпуска синтетических кортикостероидов

Синтетические кортикостероиды имеют следующие формы выпуска:

• таблетки (капсулы);
• растворы в ампулах для инъекций;
• топические кортикостероиды, которые применяют наружно (мази, кремы);
• формы для ингаляций.

Остановимся подробно на самых востребованных и назначаемых препараторах.

Преднизолон таблетки

Имеют мощный противоаллергический и противовоспалительный эффект. Медикамент противопоказан при язвенной патологии желудка и кишечника, в период вакцинации, при гипертонии и склонности к образованию тромбов в сосудах.

Цена на упаковку из 100 штук составляет около 120 рублей. Преднизолон может иметь жидкую форму для инъекции кортикостероидов.

Целестон

В качестве активного компонента имеет бетаметазон. Таблетки не назначают при следующих патологиях: после инфаркта миокарда, при гипертонии, эндокринных нарушениях, при глаукоме, при тяжелых инфекциях (сифилисе, туберкулезе), остеопорозе, полиомиелите. Угнетает естественные иммунные реакции.

Противовоспалительное воздействие в 30 раз результативнее по сравнению с гидрокортизоном.

Кенакорт таблетки

Препарат действует стабилизирующее на мембраны клеток, устраняет симптомы воспаления и аллергии. Не применяют при психозе, хроническом нефрите, сложных инфекциях и грибковых поражениях.

50 таблеток по 10 мг стоят около 200 рублей.

В качестве активного компонента в составе присутствует дипропионат бетаметазона. Инъекции препаратом действенны при следующих патологиях: шоковое состояние различной природы, при отеке мозга, при острой недостаточности надпочечников. «Дипросан» противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам состава, при инфекционных поражениях, при заболеваниях пищеварительных органов, гипотериозе, гипертонии, при сложной патологии почек и печени.

1 ампула медикамента стоит около 200 рублей.

Кеналог

Активный компонент препарата – . Лекарство выгодно отличается щадящим воздействием на организм, отсутствием влияния на работу гипофиза и минеральный метаболизм в организме.

Коробка с 5 ампулами препарата стоит около 400 рублей.

Активный компонент средства – метилпреднизолон. Противопоказан при грибковых поражениях и индивидуальной непереносимости.

Топические кортикостероиды для наружного применения

Топические кортикостероиды классифицируют следующим образом:

• слабой активности (« », «Локоид», «Кортейд»);
• умеренно активные («Афлодерм», «Эсперсон», «Латикорт»);
• высокоактивные («Кутерид», «Кутивейт», «Элоком»);
• очень высокоактивные («Дермовейт», «Клобетазол»).

Самые используемые мази на основе кортикостероидов

Локоид

Активный компонент гидрокортизон обладает противозудным, противовоспалительным действием, устраняет отеки.

30 гр препарата имеют стоимость около 300 рублей.

Лоринден С

Состав обладает противомикотическим действием. Применяется при аллергических и воспалительных процессах, осложненных грибковым компонентом.

Цена за тюбик начинается с 330 рублей.

Фторокорт – мазь на основе триамцинолона

Она прекрасно снимает зуд, отек и покраснение.

Стоимость тубы около 250 рулей.

Фуцидин Г

Кроме гидрокортизона в составе средства присутствует фузидовая кислота, оказывающая антибиотическое воздействие. Состав применяется для детей после 2 лет .

Крем обойдется в 450 рублей, мазь – в 400.

Нюансы применения топических средств

• Выбор средства зависит от выраженности, локализации и глубины процесса. Он должен осуществляться врачом;
• в зависимости от динамики процесса на коже проводится коррекция с изменением препарата выбора;
• после снятия симптоматики осуществляют переход на средство без гормонов.

Ингаляционные формы кортикостероидов

Кортикостероиды в форме растворов для ингаляции эффективно снижают проницаемость мембран , ограничивают выход протеолитических ферментов за пределы лизосом. Высокая концентрация вещества создаются локально в стенках бронхиального действия, что позволяет минимизировать системный эффект.

Назальные кортикостероиды эффективно устраняют воспалительные и аллергические проявления, применяются в виде ингаляций через нос.

Бекламитозон (Альдецим, Бекотид, Беклокорт)

Активное вещество снижает секрецию простагландинов и продукцию патологического экссудата. Противопоказанием служит детский возраст до 6 лет, индивидуальная непереносимость.

Флакон на 200 мкг Бекламитазона стоит 300 – 400 рублей.

Бекламитазон-назаль, Беконазе

Применяются как назальные кортикостероиды, устраняя отек и гиперемию в слизистой носа.

Флакон «Беконазе» стоит около 300 рублей.

Флунизалид (Ингакорт)

Эффективен при бронхиальной астме, обструктивном бронхите и хроническом рините.

Противопоказан в 1 триместре беременности, для детей до 5 лет, при грибковых поражениях, активной форме туберкулеза.

Основные побочные эффекты кортикостероидов

Если длительно применять кортикостероиды, побочные эффекты развиваются в большинстве случаев.

Препараты:

• нарушают ионный состав биологических жидкостей организма, способствуя защелачиванию крови;
• провоцируют развитие стероидного сахарного диабета;
• задерживают жидкость, нарушая работу сердечной мышцы;
• потеря ионов калия приводит к мышечной слабости, а кальция – к остеопорозу, склонности к переломам;
• снижают иммунные реакции, повышая восприимчивость к инфекциям;
• провоцируют недостаточность коры надпочечников;
• увеличивают риск развития язвенного поражения желудка, кишечника.

Частные случаи применения кортикостероидов

Детский возраст

Топические кортикостероиды назначают детям с осторожностью . Чем меньше ребенок тем больше отношение площади поверхности к массе тела и риск развития системных патологий (задержка развития, нарушение гормонального баланса, угнетение надпочечников). Детям до года назначают мази, которые содержат не более 1% активного гидрокортизона, можно применять «Дерматол».

После 2 лет разрешен «Мометазон».

При беременности

Во время беременности кортикостероиды назначаются в исключительных случаях, когда результат применения превышает возможные риски для плода.

Это следующие ситуации:

• угроза преждевременного рождения малыша;
• активная форма ревматизма;
• внутриутробная гиперплазия коркового слоя надпочечников у плода.

Кортикостероиды при местном кратковременном применении практически не проникают в грудное молоко

Если дозы препаратов высокие, то это может стать причиной нарушения развития ребенка и угнетения работы гормональной системы.

При бронхиальной астме

Кортикостероиды эффективны при бронхиальной астме. Они снимают симптомы воспаления, но не расширяют бронхи. Данные медикаменты применяют во время приступов, когда другие средства не действенны. После купирования приступа дозу активного компонента снижают постепенно (в 2 раза каждые 4 дня). При бронхиальной астме показаны кортикостероиды в форме для ингаляций. Это: «Беклозон Эко», «Будесонид Форте», «Пульмикорт», «Пульмикорт Турвухалер», «Флютиконазола Пропионат».

При аллергии

При сложных формах аллергии действенны кортикостероиды, их назначают системно и местно. Список препаратов: «Бетаметазон», «Преднизолон», « », а также их аналоги.

При поллинозах и аллергических ринитах помогают интраназальные аэрозоли («Флюкатизон», «Беконазе», «Пропионат»).

Организм человека - это сложная, непрерывно функционирующая система, способная продуцировать активные вещества для самостоятельного устранения симптомов болезней и защиты от негативных факторов внешней и внутренней окружающей среды. Эти активные вещества называются гормонами и, помимо защитной функции, они также помогают регулировать множество процессов в теле.

Что такое глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды (глюкокортикоиды) - это гормоны кортикостероиды, вырабатываемые корой надпочечников. За выделение этих стероидных гормонов отвечает орган гипофиз, продуцирующий в кровь особое вещество - кортикотропин. Именно оно стимулирует кору надпочечников выделять большое количество глюкокортикоидов.

Врачи-специалисты полагают, что внутри клеток человека существуют специальные медиаторы, отвечающие за реакцию клетки на химические вещества, действующие на неё. Именно так они объясняют механизм действия любых гормонов.

Глюкокортикостероиды обладают весьма обширным действием на организм:

• оказывают антистресовое и противошоковое действия;
• ускоряют деятельность механизма адаптации человека;
• стимулируют выработку кровяных телец в костном мозге;
• увеличивают чувствительность миокарда и сосудов, провоцируют повышение артериального давления;
• повышают и оказывают положительное действие на глюконеогенез, происходящий в печени. Организм может самостоятельно купировать приступ гипогликемии, спровоцировав выброс стероидных гормонов в кровь;
• повышают анаболизм жиров, ускоряют обмен полезных электролитов в организме;
• оказывают мощное иммунорегулирующее действие;
• понижают высвобождение медиаторов , оказывая антигистаминный эффект;
• оказывают мощное противовоспалительное действие, уменьшая активность ферментов, вызывающих деструктивные процессы в клетках и тканях. Подавление медиаторов воспаления приводит к уменьшению обмена жидкостями между здоровыми и пораженными клетками, в результате чего воспаление не разрастается и не прогрессирует. Кроме того ГКС не дают вырабатываться белкам липокортинам из арахидоновой кислоты - катализаторам воспалительного процесса;

Все эти способности стероидных гормонов коры надпочечников были обнаружены учеными в лабораторных условиях, благодаря чему произошло успешное внедрение глюкокортикостероидов в фармакологическую сферу. Позже было отмечено противозудное действие гормонов при наружном применении.

Искусственное добавление глюкокортикоидов в тело человека внутренним или наружным способом помогает организму быстрее справиться с большим количеством проблем.

Несмотря на высокую эффективность и пользу этих гормонов, современные фармакологические индустрии используют исключительно их синтетические аналоги, поскольку контикостероидные гормоны, применяемые в чистом виде, могут провоцировать большое количество негативных побочных эффектов.

Показания к приему глюкокортикостероидов

Глюкокортикостероиды назначаются врачами в тех случаях, когда организму требуется дополнительная поддерживающая терапия. Эти лекарственные средства редко назначают в качестве монотерапии, в основном они входят в комплекс лечения определенного заболевания.

Чаще всего показания к применению синтетических гормонов глюкокортикоидов включают в себя следующие состояния:

• организма, в том числе вазомоторный ринит;
• и предастматические состояния, ;
• кожные воспаления различной этиологии. Глюкокортикостероиды применяются даже при инфекционных поражениях кожи, в сочетании с препаратами, способными справиться с микроорганизмом, спровоцировавшим болезнь;
• любого происхождения, в том числе травматические, вызванные потерей крови;
• , и другие проявления патологий соединительных тканей;
• существенное снижение вследствие внутренних патологий;
• длительное восстановление после пересадок органов и тканей, переливания крови. Стероидные гормоны данного типа помогают организму быстрее приспособиться к инородным телам и клеткам, существенно повышая толерантность;
• глюкокортикостероиды включены в комплекс восстановления после и лучевой терапии онкологии;
• , пониженная способность их коры провоцировать физиологическое количество гормонов и другие эндокринные заболевания в острой и хронической стадиях;
• некоторые болезни желудочно-кишечного тракта: , ;
• аутоиммунные заболевания печени;
• отек мозга;
• заболевания глаз: кератиты, роговицы¸ ириты.

Принимать глюкокортикостероиды нужно только после назначения врача, поскольку при неправильном приеме и неточно рассчитанной дозе эти лекарства способны быстро спровоцировать опасные побочные эффекты.

Синтетические стероидные гормоны могут вызывать синдром отмены - ухудшение самочувствия больного после прекращения приема лекарств, вплоть до глюкокортикоидной недостаточности. Чтобы этого не произошло, врач рассчитывает не только терапевтическую дозу лекарственных средств с глюкокортикоидами. Ему нужно также выстроить схему лечения с постепенным повышением количества лекарственного вещества для купирования острой стадии патологии, и понижением дозы до минимальной после перехода пика заболевания.

Классификация глюкокортикоидов

Длительность действия глюкокортикостероидов была замерена специалистами искусственно, по способности разовой дозы конкретного лекарственного средства угнетать адренокортикотропный гормон, активизирующийся практически при всех перечисленных выше патологических состояниях. Такая классификация подразделяет стероидные гормоны данного типа на следующие виды:

1. Короткодействующие - подавляют активность АКТГ на срок чуть более суток (Кортизол, Гидрокортизон, Кортизон, Преднизолон, Метипред);
2. Средней продолжительности - срок действия приблизительно 2 суток (Траимцинолон, Полькортолон);
3. Препараты длительного действия - эффект сохраняется дольше 48 часов (Батметазон, Дексаметазон).

Кроме того, существует классическая классификация препаратов по способу их введения в организм больного:

1. Пероральные (в таблетках и капсулах);
2. назальные капли и спреи;
3. ингаляционные формы лекарственного средства (чаще всего применяются астматиками);
4. мази и кремы для наружного применения.

В зависимости от состояния организма и типа патологии может быть назначена как 1, так и несколько форм лекарственных средств, содержащих глюкокортикостероиды.

Список популярных препаратов-глюкокортикостероидов

Среди множества лекарственных средств, содержащих в своем составе глюкокортикостероиды, специалисты доктора и фармакологи выделяют несколько препаратов различных групп, отличающихся высокой эффективностью и низким риском провоцирования побочных эффектов:

Обратите внимание

В зависимости от состояния пациента и стадии развития болезни подбирается форма лекарственного средства, дозы и длительность применения. Использование глюкокортикостероидов обязательно происходит под постоянным контролем врача для отслеживания любых изменений в состоянии больного.

Побочные эффекты глюкокортикостероидов

Несмотря на то, что современные фармакологические центры работают над повышением безопасности лекарственных средств, содержащих гормоны, при высокой чувствительности организма пациента могут проявиться следующие побочные эффекты:

• повышенная нервная возбудимость;
• бессонница;
• , вызывающее дискомфорт;
• , тромбоэмболии;
• и кишечнике, воспаления желчного пузыря;
• повышение веса;
• при длительном использовании;

Пациенты, страдающие серьезными кожными, в том числе и хроническими заболеваниями, хорошо знают о существовании кортикостероидов (кортикоидов или КС).

К препаратам этой группы обращаются для лечения аллергических высыпаний, различных дерматитов .

Те, кому кортикостероиды назначаются впервые, опасаются: не слишком ли сильное лекарство рекомендует врач?

Известный россиянам по популярным телепередачам доктор Мясников убежден: если проблема серьезная, гормоносодержащие препараты необходимо использовать, а уже затем, постепенно, переходить к более легким лекарствам. Главное – строго следовать рекомендациям врача.

Кортикостероиды есть в каждом организме, они вырабатываются надпочечниками и участвуют в обменных процессах.

Фармацевтам удалось синтезировать это вещество и создать препараты, направленные на подавление в организме различных болезненных симптомов.

Кортикостероиды условно делят на две группы, разница между которыми – в сфере их воздействия.

Первую группу представляют глюкокортикоидные гормоны , они отвечают за углеводный, белковый, а также жировой обмен. Узнать подробнее о том, что такое глюкокортикостероиды, а также ознакомиться со списком препаратов можно .

Во вторую группу входят гормоны минералокортикоидные , они участвуют в водно-солевом обмене. Выписывая пациенту кортикостероидные лекарства, врач, как правило, имеет в виду глюкокортикоиды.

Кортикостероидная терапия имеет целью блокировку образования в организме веществ под названием «простагландины», которые дают старт к началу воспалительного процесса.

Трудность в работе фармацевтов заключалась в том, что простагландины имеются в разных клетках и тканях организма, наделены всевозможными функциями, далеко не все из которых причиняют здоровью человека вред.

Главный плюс современных лекарств – их избирательное воздействие на организм , направленное только на те участки, которые требуют медицинского вмешательства.

Кстати, кортикостероидные инъекции сегодня успешно применяются и в ветеринарии для собак и кошек, если приходится иметь дело с сильными воспалениями.

Благодаря способности препаратов-кортикостероидов снимать отек и воспаление, успокаивать зуд, их часто назначают для лечения кожных заболеваний.

Еще одна область применения лекарств этой группы – урология. Используемые при фимозе (так называют заболевание, при котором отверстие крайней плоти значительно сужается) кортикостероиды помогают пациенту обойтись без хирургического вмешательства.

При эзофагите (заболевании пищевода) быстрее идет восстановление поврежденной слизистой оболочки, устраняются симптомы изжоги и боль во время глотания. Эффективно лекарство и при гастрите.

Кортикостероиды выписывают при ревматизме, при артрите, при гайморите, при бронхиальной астме и пневмонии , при некоторых заболеваниях крови и наличии новообразований, для лечения отита и болезней глаз (например, при конъюнктивите, ирите, иридоциклите), различных вирусных инфекций и неврологических проблем.

Лекарства этой группы активно используются и в стоматологии , а также для лечения больных с диагнозом «паралич лицевого нерва».

Мази и крема, изготовленные на основе кортикостероидов, разделяют на 4 группы в зависимости от того, какие гормоны входят в состав препаратов.

Это классы: слабый, умеренный, сильный и очень сильный. В отдельную категорию выделены комбинированные препараты.

Слабый

Мазь и крем этого класса производятся с использованием преднизолона и гидрокортизона.

Умеренный

В основе лекарственных препаратов этого класса такие компоненты, как предникарбат, флуметазон.

Сильный

Сильнодействующие препараты этого класса имеют в своей основе синтетические гормональные препараты галометазон, метазон, бетаметазон, метилпреднизолон.

Очень сильный

Эта группа лекарств имеет в своей основе клобетазол пропионит.

Комбинированный

В эту группу (а точнее – подкласс) входят средства, в которых наряду с кортикостероидами отмечено содержание веществ, которые могут противостоять бактериальной и грибковой инфекции.

Примеры комбинированного препарата – мази «Флуцинар», «Белосалик».

Формы выпуска

Учитывая широкий спектр применения кортикостероидов для лечения разных болезней, фармацевты обеспечили достаточное разнообразие форм этих препаратов:

• оральные кортикостероиды (для приема внутрь) – таблетки, капсулы;
• для уколов – жидкие препараты в ампулах;
• для локального использования (топические препараты) – мази, кремы, гели, линименты, порошки;
• ингаляционные кортикостероиды – аэрозоль, спрей;
• назальные и интраназальные средства – спрей, капли в нос;
• для глаз – глазные капли.

Выбор среди множества кортикостероидных препаратов надо оставить за врачом : он лучше понимает состояние здоровья пациента и знает, какое влияние на организм окажет то или иное лекарство, в чем заключается механизм действия, возможные последствия и осложнения от использования препаратов этой группы, особенно если предполагается их длительный прием.

Однако лечение может стать более эффективным, если пациент достаточно полно владеет информацией о тех лекарствах, которые ему выписаны.

Вот лучшие препараты, наиболее часто назначаемые:

Приобретая в аптеке лекарства, следует точно указывать их названия.

Например, помимо препарата Фуцидин Г, есть просто Фуцидин. И это не препараты-заменители, у каждого из них – свое, особое назначение.

О том, как правильно принимать лекарство, как его использовать, чтобы польза была максимальной, расскажет врач. Но некоторые общие правила стоит запомнить.

Если врач прописал таблетки , первую желательно принять в 6 часов утра, следующую – не позднее 14-ти: именно по такому «расписанию» поступали бы в кровь природные кортикостероиды.

Прием лекарства надо совместить с приемом пищи. Кстати, в меню необходимо внести некоторые изменения, обогатив его белками. А вот углеводов и соли в блюдах должно быть минимальное количество.

Дополнительно потребуются препараты кальция и с витамином D – это поможет уберечь организм от остеопороза. Жидкости следует выпивать в сутки до полутора литров. Алкоголь категорически противопоказан.

Уколы делают строго по указаниям доктора – в той дозировке и в том количестве, какое обозначено в рецепте. Передозировки особенно опасны, так как могут привести к побочным реакциям.

Оптимальная продолжительность лечения кортикостероидными препаратами – от пяти до семи дней, а самая длительная – до трех месяцев.

Однако медики относятся к таким продолжительным срокам с большой осторожностью, чтобы в организме не начали происходить необратимые процессы, не нарушились бы функции каких-либо органов.

Индивидуально для каждого пациента врач подбирает методику лечения. Она может быть:

Использование детьми и женщинами при беременности

Риск побочных реакций на препараты этой группы особенно велик у детей. Если доктор и прописывает ребенку кортикостероидную мазь, то на минимальный по длительности курс и для обработки очень небольших участков кожи.

Детям до года разрешены препараты, содержащие не более одного процента гидрокортизона.

Начиная с двухлетнего возраста можно использовать мазь Метазон – у нее пролонгированное действие, поэтому смазывать больной участок кожи достаточно один раз в сутки. При атопическом дерматите эффективна мазь Адвантан.

При беременности гормональные средства используют только в ситуациях, когда ожидаемый результат лечения «перекроет», причем значительно, возможный риск от применения этого лекарства.

Желательно использовать менее опасные для будущей мамы мази слабой или умеренной силы.

Предлагаем ознакомиться с видео об использовании местных глюкокортикостероидов при атопическом дерматите у детей:

Противопоказаниями к применению кортикостероидов являются:

Проблемы можно получить также при неграмотном использовании препаратов, нарушении дозировок и сроков лечения.

Среди побочных эффектов : потеря кожей эластичности, угревые высыпания, активный рост волос на лице, образование растяжек, участков, лишенных естественной пигментации.

Есть также риск ослабления иммунитета, увеличения веса тела, отечности, повышения уровня сахара в крови, у женщин – нарушения менструального цикла.

Иногда бесконтрольное использование кортикостероидов приводит к глазным заболеваниям, к депрессиям, может даже измениться внешность больного в результате атрофии отдельных мышц или жировых отложений на лице.

В Стандартах, рекомендованных в обновленном в 2010 году документе ARIA, упоминается о сезонном (кратковременном, интермиттирующем) и хроническом (персистирующем, круглогодичном) рините и трех степенях его тяжести - легкая, средне-тяжелая, тяжелая (3). Согласно последним официальным рекомендациям ВОЗ, упомянутым в документе ARIA, также выделяют две формы аллергического ринита - интермиттирующий и персистирующий, а также две степени градации тяжести тяжести - легкий и умеренный/тяжелый (Таблица 1)(2,3).Четкая корреляция между сезонным возникновением аллергенов и клинической картиной заболевания, полностью оправдывает такую классификацию.

Таблица 1. Классификация аллергического ринита (Жерносек В.Ф.,по материалам ARIA,2011) (2,3)

Поскольку сезонный ринит всегда вызывается определенным аллергеном, во время обострения заболевания и с появлением новых симптомов можно с точностью определить этот аллерген. Сложнее его определить при хроническом рините, который может проявляться как аллергическая реакция на клещей, споры плесени, шерсть животных. В свою очередь, кратковременный ринит имеет свои патогенетические особенности. Краткосрочные контакты с аллергенами приводят к типичным зависимым от дегрануляции тучных клеток и высвобождению гистамина симптомам: зуду, кашлю, насморку. При хроническом рините симптоматика зависит от клеточной поздней стадии аллергической реакции, связанной с эозинофильной инфильтрацией, в итоге приводящей к отеку слизистой оболочки носа и дыхательных путей. Таким образом, пациент может болеть кратковременным ринитом пару раз в год на фоне персистирующего аллергического воспаления и наоборот - хроническим ринитом во время сезонной аллергии(4). Определение периодического и хронического ринита делает невозможным одновременное распознавание какого-либо из них у пациента, потому что они «не пересекаются»: периодический ринит длится до 4 дней в неделю или до 4 недель в году, хронический - более 4 дней в неделю и в течение более четырех недель в году (4).

Стандарты лечения

По разным оценкам, в мире АР страдает от 10 до 25% населения (1).В крупнейшем польском исследовании ECAP, целью которого было изучении эпидемиологии аллергических заболеваний в Польше, было выявлено, что около 12-13% польской популяции (около 4 миллионов населения) нуждаются в постоянном принятии препаратов для лечения аллергического ринита. Правильное лечение АР является залогом остановки прогресса заболевания до бронхиальной астмы. В многочисленных исследованиях было доказано, что правильное лечение аллергического ринита с использованием ГКС позволяет уменьшить количество госпитализированных больных во время обострения у них астмы (5).

Реккомендуемое ARIA лечение, в первую очередь, ограничивает контакт с аллергеном, а при появлении симптомов - системные антигистаминные препараты, антилейкотриены, антихолинергические лекарства, системные кортикостероиды, а также специфическую иммунотерапию (3). Кроме того, развитие аллергической реакции может быть предотвращено путем введения препаратов IgE , хотя они еще малодоступны ввиду их высокой стоимости(5).

Каждый из видов лечения играет свою роль в терапии АР. Часть препаратов убирает симптомы, без влияния на сами аллергены и индуцированное ими воспаление: симпатомиметики сужают слизистую оболочку носа, а антихолинергические препараты способствуют формированию экссудата. Механизмы действия различных групп препаратов имеют важные терапевтические последствия (Таблица 2). Стандарты ARIA при приступах ринита, связанных с выбросом гистамина, рекомендуют, в первую очередь, антигистаминные препараты (АГ), местно и системно, в связи с их быстрым терапевтическим эффектом и высокой эффективностью блокировки гистамин-ассоциированных симптомов. Тем не менее, на хронический ринит эти лекарства действуют очень слабо.

Эозинофильный характер заболевания указывает на необходимость назначения глюкокортикоидных препаратов.

Необходимость назначения глюкокортикоидов

Кохрановский мета-анализ, который сравнивает две основные группы препаратов, используемых при аллергическом рините - антигистаминные препараты и глюкокортикоиды, -показывает, что длительное применение глюкокортикоидов имеет преимущество над применением антигистаминных препаратов (7). Особенно благоприятный эффект глюкокортикоиды имеют в лечении отека слизистой оболочки носовых раковин.

Рекомендации Американской Академии Аллергии, Астмы и Иммунологии, Американского колледжа Аллергии и Иммунологии и соответствующие рекомендации большинства европейских государств определяют интраназальные глюкокортикоиды как первую линию терапии(4). Антилейкотриеновые препараты указаны в качестве дополнительной терапии ринита, сочетающегося с астмой (Таблица 3)

Одной из основных проблем является сопутствующий аллергическому конъюнктивиту (АК) АР. Особенно часто наличие двух заболеваний наблюдается у пациентов, страдающих аллергией на сезонные аллергены (пыльцу трав и деревьев). В этой группе сосуществование обоих вышеуказанных аллергических воспалений составляет более 75% . Реже конъюнктивит может выступать и при чувствительности к бытовым аллергенам. Типичные симптомы острого аллергического конъюнктивита (покраснение глаз, слезотечение, зуд) обнаруживаются при долгом и\или внезапном контакте с большим количеством аллергенов, находящихся в воздухе или при переносе аллергена на конъюктиву, например, при вытирании глаз руками. Как правило, терапия сочетанного АК\АР, основана на пероральных и / или антигистаминных глазных каплях или кромонах (в виде глазных капель). Однако в последнее время все большую и важную роль в противовоспалительном лечении как отека носового эпителия, так и отека конъюктивы, приобретают интраназальные глюкокортикостероиды (6).

Клиническая эффективность интраназальных глюкокортикостероидов

Интраназальные глюкокортикостероиды (кортикостероиды, глюкокортикоиды) (ГКСи) были введены в клиническую практику для лечения АР в конце 60-х годов прошлого века. Первые препараты (дексаметазон и беклометазон) были первоначально выпущены в виде капель, а по истечению нескольких лет - в виде назальных спреев. Именно большое количество побочных эффектов при системном применении глюкокортикоидов привело к появлению различных новых форм ГКС. В 70-е годы прошлого века появились такие препараты, как беклометазондипропионат (1972), флунизолид (1975) , а затем, в начале 80 - х годов -будесонид. Почти 20 лет назад на рынок вышли новые препараты: триамцинолон, флутиказона пропионат и мометазона фуроат. В последнее десятилетие стали широкодоступными препараты нового поколения - циклезонид и флутиказона фуроат (8).

ГКСи воздействуют на многие компоненты воспалительнoго процесса в слизистой оболочке носа у пациентов с АР, препятствуя скоплению и миграции ключевых клеток, участвующих в аллергическом воспалении, тормозя секрецию многих медиаторов воспаления, особенно в поздней фазе воспалительной реакции, связанной с эозинофилами. Всестороннее действие ГКС на очаг воспаления приводит к раннему (слабому) и позднему (очень сильному) торможению аллергической реакции в слизистой оболочке носа (8).

Эти свойства ГКСи обуславливают их клиническое значение как самой сильной группы противовоспалительных препаратов при лечении АР. Было доказано, что ГКСи существенно уменьшают симптомы АР, такие как чихание, заложенность носа, зуд, ринорею, как при периодической (сезонной), так и при хронической форме заболевания (2) . Очень важно, что эти препараты убирают ощущение окклюзии (закупорки) носа и проблемы с дыханием, повышая качество жизни пациентов с АР (Таблица 2).

• Периодическом АР - средней / тяжелой стадии (в качестве альтернативных препаратов)
• Хроническом АР - легкой стадии (в качестве альтернативных препаратов)
• Хроническом АР - средней / тяжелой стадии (как одну из возможных групп препаратов)

Однако, несмотря на рекомендации ГКСи в качестве возможных либо альтернативных групп препаратов, многие исследования показали, что ГКСи являются наиболее эффективными в лечении АР и у детей, и у взрослых. Они снижают не только субъективные симптомы АР, но и влияют на объективные показатели проходимости носовых ходов. Было выявлено, что эти препараты подавляют рост носового сопротивления у детей с сезонным АР в сезон цветения трав и появления пыльцы, и очень быстро увеличивают приток воздуха к носовым ходам у пациентов с аллергией на пыльцу (8). У пациентов с хроническим АР в результате применения ГКСи также значительно улучшались утренние и вечерние значения притока воздуха и площадь поперечного сечения носа (измерение с помощью метода акустической ринометрии у пациентов с круглогодичным АР (4). Мета-анализы на протяжении последних 10 лет показали преимущество в клинической эффективности ГКСи по сравнению с антигистаминными препаратами первого и второго поколения в лечении АР (8).

Фармакологические свойства интраназальных кортикостероидов

Каждый вид ГКСи имеет определенные свойства, которые определяют его фармакокинетический профиль и его фармакодинамическую активность. Совокупность этих свойств определяет другие клинические эффекты каждого вида ГКСи. Это касается и эффективности влияния на симптомы АР, и безопасности применения их местно и системно. Ключевыми особенностями ГКСи, определяющими их клиническую эффективность и безопасность, являются (8):

• Сродство с рецептором к ГКС (рГКС) (относящееся к силе действия препарата)
• Степень связывания с белками плазмы
• Системный клиренс
• Распределение в плазме
• Липофильность
• Биодоступность.

Сродство с рГКС

Из имеющихся сегодня в арсенале клинических средств ГКСи самое сильное сродство к рГКС имеет флутиказона фуроат (ФФ), чуть меньше - мометазона фуроат. Другие препараты данной группы имеют значительно меньшую степень сродства к рГКС. Это означает, что существует возможность использовать более низкие дозы ФФ по сравнению с будесонидом или флутиказона пропионатом, чтобы получить равноценный клинический эффект. Клинические исследования подтвердили эти предположения - меньшая доза ФФ является более эффективной - для купирования симптомов АР требовалась доза ФФ в 27,5 мг, в то время как доза будесонида или флутиказона пропионата составляла 50 мг(8).

Селективность по отношению к рГКС

Еще одной важной особенностью любого ГКСи является селективность по отношению к рГКС. И в этом случае ФФ имеет самую высокую селективность среди вышеупомянутых ГКСи. Показатель селективности для ФФ (активность ГКС по отношению к рГКС к активности ГКС по отношению к минералокортикостероидному рецептору) составляет около 850, в то время как для флутиказона пропионата - примерно 585, мометазона фуроата - около 18 , будесонида- около 9(8). Высокая селективность является ключевым фактором, определяющий низкий риск побочных эффектов ФФ, связанных с активацией других рецепторов, кроме рецепторов к рГКС

Липофильность

Это свойство является важным фактором, определяющим растворимость препарата, поскольку только растворимый препарат может проникать через клеточную мембрану. Соединения с большой липофильностью быстрее проникают через слизистую оболочку и дольше остаются в тканях носа, что увеличивает шансы на больший клинический эффект препарата (4). Однако высокая липофильность ГКСи может быть и причиной повышения риска местных побочных эффектов. Поэтому идеальным решением для данной группы является препарат с высокой липофильностью, низкой системной абсорбцией и высокой системной очисткой (8). Таким критериям соответствуют: мометазона фуроат, флутиказона пропионат, циклезонид и ФФ,а остальные препараты из группы ГКСи обладают гораздо меньшей липофильностью (4).

Биодоступность

Другим важным параметром с точки зрения безопасности применения ГКСи является биодоступность, включающая в себя как назальную биодоступность, так и биологическую доступность из желудочно-кишечного тракта. С этой точки зрения этой характеристики разные ГКСи значительно отличаются друг от друга. Чтобы понять различные аспекты системной биодоступности отдельного ГКСи, нужно проанализировать его метаболизм. Большая часть препаратов вводится интраназально (70-90 % дозы), проглатывается, поступая в печень. Остаток распределяется в тканях носа (10-30 %), где оказывает свой клинический эффект и попадает в системный кровоток. Там, в зависимости от степени связывания с белками плазмы, остается фракция свободного ГКС, от которой зависят возможные условия для возникновения любых системных побочных эффектов. Следует учитывать, что некоторые ГКСи в процессе метаболизма в печени образуют активные метаболиты, увеличивающие пул свободного препарата в крови. Этот эффект не присущ циклезониду, флутиказона пропионату и ФФ, что делает применение данных препаратов выгодным с точки зрения безопасности (8).

Чем выше системная биодоступность (суммарная носовая и пероральная биодоступность) у данного ГКС, тем выше его системное воздействие и системные побочные эффекты. Однако следует помнить, что системная биодоступность не является определяющим и единственным фактором в возникновении системных побочных эффектов. Тем не менее, это означает, что у пациентов, принимавших ГКСи с очень низкой системной биодоступностью, может наблюдаться меньше системных побочных эффектов по сравнению с другими ГКСи, что особенно важно при лечении АР у детей.

Флутиказона фуроат (ФФ) - ГКСи нового поколения

Работы по синтезу и запуску на рынок «идеального интраназального глюкокортикоида», который соответствовал бы всем перечисленным требованиям к эффективности и безопасности, велись с 2000 года. В 2008г на европейском рынке появился препарат, обладающий уникальными фармакологическими свойствами, приближенный к «идеальному ГКСи" - флутиказона фуроат (ФФ). Ключевыми его особенностями являются очень высокое сродство к рГКС, очень высокая селективность в отношении рКГС (продолжительное действие в тканях носа), очень низкая биодоступность, почти полная элиминация препарата из организма после первого цикла метаболизма в печени, и очень высокая степень связывания с белками плазмы (4). Флутиказона фуроат быстро выводится путем экстенсивного метаболизма первого прохождения с участием цитохрома Р450 и изофермента 3A4. Только 1-2% препарата выводится с мочой. Можно предположить, что метаболизм глюкокортикостероидов имеет тот же метаболический путь, что и некоторые другие препараты, подвергающиеся печеночному метаболизму (например, кетоконазол). Тем не менее, отличные результаты фармакодинамики ФФ, указывают на сравнительно небольшое увеличение его уровня в крови при одновременном введении других препаратов, метаболизирующихся через систему цитохрома Р450. ФФ быстро выводится из кровотока (плазменный клиренс = 58,7 л / ч). Период полураспада после внутривенного введения в среднем составляет 15,1 часов(4).

Одной из главных особенностей ФФ является уникальный характер связи с рецептором. ФФ был получен путем синтеза частиц флутиказона с фуроатом. В результате появился принципиально новый глюкокортикоид с ярко выраженными противовоспалительными свойствами и высоким сродством к рГКС. По сравнению с другими кортикостероидами, этот препарат лучше влияет на целостность слизистой оболочки носовых путей, снижая ее проницаемость в ответ на механическое раздражение, ингибируя фактор транскрипции (NF- KB) лучше по сравнению с другими глюкокортикоидами. В исследованиях на животных в дозе 30 мкг ФФ показал полное ингибирование притока эозинофилов в ткани легких, что выше, чем у флутиказона пропионата(11).

Высокая эффективность ФФ при лечении различных форм АР была подтверждена и у взрослых, и у детей (2,4). ФФ действует очень быстро, так как после первого дня у пациентов с аллергией на пыльцу наблюдалось уменьшение интенсивности клинических симптомов. Максимальный эффект в этой группе больных был достигнут после 10-12 дней лечения (2). В многочисленных исследованиях (в общей сложности более 3000 человек с сезонным и круглогодичным ринитом) ФФ продемонстрировал значимое различие в контроле симптомов ринита и конъюнктивита по сравнению с плацебо (8). При этом было показано, что препарат не влияет на внутриглазное давление и имеет незначительные побочные эффекты. При 12- месячном лечении круглогодичного аллергического ринита в исследовании, проводившемся с участием 605 пациентов, системные побочные эффекты были выявлены не чаще, чем в группе плацебо. В этом исследовании, как и во многих других, побочные эффекты имели локальный характер, например, кровянистые выделения носовой полости, реже - эпителиальные язвы. В целом побочные эффекты проявились всего у 10 % респондентов(10).

Все имеющиеся на сегодняшний день исследования подтверждают хорошую переносимость и местную высокую безопасность ФФ и у взрослых, и у детей, и у подростков. Резюме по трем исследованиям по переносимости и безопасности местного применения ФФ у детей недавно было представлено Giavina - Bioanchi et al. (8) Симптомы и расстройства, на которые жаловались пациенты или которые обнаруживали врачи, выступали с одинаковой частотой в группах, принимающих меньшую дозу ФФ (55 мг / день), или более высокую дозу ФФ (110 мг / сут) и в группе, принимающей плацебо (р > 0,05).

Наиболее важными системными побочными эффектами, возникающими в результате длительного приема ФФ, отмеченными в ходе исследований, были некоторое замедление скорости роста детей и подавление активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси Однако авторы сделали вывод, подтвержденный как многими предыдущими, так и последующими исследованиями, которые не показали значимых неблагоприятных последствий длительного приема ФФ на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси у взрослых и у детей в возрасте 2-11 лет (4,8).

Особенно интересные результаты возникли при тестировании ФФ в лечении АР с сопутствующими глазными симптомами. Уже с середины 80-х годов прошлого века высказывались гипотезы о благотворном влияния ГКСи на глазные симптомы у пациентов с сезонным аллергическим ринитом и конъюнктивитом (риноконъюнктивитом) (9) , но механизм этого влияния до сих пор не изучен до конца. Некоторые ГКСи, и в особенности ФФ, в течение сравнительно короткого времени применения уменьшают основные симптомы аллергического конъюнктивита у пациентов с АР на пыльцу. В одном из исследований было показано, что слезотечение значительно снижается уже на вторые сутки, а зуд в глазах и покраснение - на четвертые сутки терапии (9). Эффективность механизма контроля глазных симптомов до конца неясна, но результаты клинических испытаний в этом случае весьма перспективные. В стандартах ARIA 2010 года нет никаких убедительных рекомендаций к использованию интраназальных глюкокортикостероидов в лечении аллергического конъюнктивита, но упоминается положительный эффект от этого лечения(3). Последние данные по ФФ свидетельствуют в поддержку интраназальной терапии этим препаратом при риноконъюктивите, с целью контроля носовых и глазных симптомов, причем эффективность и препарата в отношении последних может зависеть от степени сродства к рецепторам слизистой оболочки носа(6).

Таким образом, ФФ является глюкокортикостероидом, который благодаря своему высокому сродству с рецептором рГКС, проявляет уникальные свойства: высокий профиль безопасности при низких суточных дозах (110 мг у взрослых и 55 мг у детей), необходимых всего 1 раз в сутки, что способствует приверженности пациентов к лечению, минимум побочных эффектов при длительном курсе лечения и стойкое сохранение противовоспалительного эффекта.

Заключение

АР является распространенным заболеванием, решающее значение в эффективности терапии которого является своевременная диагностика и правильно подобранное лечение. Стандарты ARIA 2010г в первую очередь рекомендуют ограничение контакта с аллергеном, а при появлении симптомов АР - применение системные антигистаминных препаратов, антилейкотриенов, антихолинергических средств и системных кортикостероидов. Однако исследования последних лет убедительно свидетельствуют в пользу того, что интраназальное применение ГКС является наиболее эффективным способом лечения АР. Интраназальные глюкокортикоиды (ГКСи) эффективно влияют на симптомы АР - чихание, зуд, заложенность носа, ринорея - у детей и взрослых как при сезонном, так и при круглогодичном рините. Наиболее эффективными и безопасными ГКСи являются препараты нового поколения с высоким сродством к рецепторам к ГКС, низкой биодоступностью и минимумом побочных эффектов. К таким препаратам относится препарат нового класса - флутиказона фуроат (ФФ), имеющий уникальные возможности в лечении сезонного и круглогодичного ринита, а также идеальный профиль эффективности и безопасности.

Список литературы

1. Е.М.Дитятковская. Роль кромонов в лечении аллергического ринита. Аллергология и пульмонология,№246,2008.
2. Жерносек В.Ф.Новые возможности лечения аллергического ринита.Медицинские новости, № 5,2011.Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Guidelines 2010 - V. 9/8/2010
3. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision
4. B.Samoliński.Flutykortyzonu furoinian - nowy glokokortykosteroid w terapii alergicznego nieżytu nosa.Alergia, # 3, 2008.
5. Adams RJ.; Fuhlbrigge AL;Finkelstein JA. i wsp. "Intranasal steroids and the risk of emergency departament visits for asthma"; Journal Allergy Clinical Immunology, 2002; 109(4): 636-642.
6. Yáńez A.; Rodrigo GJ. "Intranasal corticosteroids versus topical H1 receptor ...with meta-analysis"; Ann Allergy Asthma Immunol., 2002; 89(5): 479-84.
7. Nathan RA. The pathophysiology, clinical impact, and management of nasal congestion in allergic rhinitis. Clin Ther. 2008 Apr;30(4):573-86.
8. A.Emeryk, M.Emeryk.Glikokortykosteroidy donosowe w terapii ANN - podobieństwa i różnice.Alergia, # 1,2009.
9. L. Bielory, C. H. Katelaris, S. Lightman, R. M. Naclerio, Treating the Ocular Component of Allergic Rhinoconjunctivitis and Related Eye Disorders. Medscape General Medicine. 2007;9(3):35
10. Rosenblut A.; Bardin PG.; Muller B. et al "Long-term safety of fluticasone furoate nasal spray in adults and adolescents with perennial allergic rhinitis", Allergy, 2007; 62(9): 1071-1077 33.
11. Salter M, Biggadike K, Matthews JL, West MR, Haase MV, Farrow SN, Uings IJ, Gray DW. Pharmacological properties of the enhanced-affinity glucocorticoid fluticasone furoate in vitro and in an in vivo model of respiratory inflammatory disease. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2007 Sep;293(3):L660-7. Epub 2007 Jun 15.