Классификация инотропных средств. Классификация и механизм действия инотропных препаратов

Адреналин . Этот гормон образуется в мозговом слое надпочечников и адренергических нервных окончаниях, является катехоламином прямого действия, вызывает стимуляцию сразу нескольких адренорецепторов: а 1 -, бета 1 - и бета 2 - Стимуляция а 1 -адренорецепторов сопровождается выраженным вазоконстрикторным действием - общим системным сужением сосудов, в том числе прекапиллярных сосудов кожи, слизистых оболочек, сосудов почек, а также выраженным сужением вен. Стимуляция бета 1 -адренорецепто­ров сопровождается отчетливым положительным хронотропным и ино­тропным эффектом. Стимуляция бета 2 -адренорецепторов вызывает расшире­ние бронхов.

Адреналин часто бывает незаменим в критических ситуациях, посколь­ку он может восстановить спонтанную сердечную деятельность при асистолии, повысить АД во время шока, улучшить автоматизм работы сердца и сократимость миокарда, увеличить ЧСС. Этот препарат купирует бронхоспазм и нередко является средством выбора при анафилактическом шоке. Используется в основном как средство первой помощи и редко - для дли­тельной терапии.

Приготовление раствора. Адреналина гидрохлорид выпускается в виде 0,1 % раствора в ампулах по 1 мл (в разведении 1:1000 или 1 мг/мл). Для внутривенной инфузии 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, что создает концентрацию, равную 4 мкг/мл.

Дозы при внутривенном введении:

1) при любой форме остановки сердца (асистолия, ФЖ, электромеханическая диссоциация) начальная доза - 1 мл 0,1 % раствора адре­налина гидрохлорида, разведенного в 10 мл изотонического раство­ра натрия хлорида;

2) при анафилактическом шоке и анафилактических реакциях - 3-5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Последующая инфузия со скоростью от 2 до 4 мкг/мин;

3) при стойкой артериальной гипотензии начальная скорость введе­ния - 2 мкг/мин, при отсутствии эффекта скорость увеличивают до достижения требуемого уровня АД;

4) действие в зависимости от скорости введения:

Менее 1 мкг/мин - сосудосуживающее,

От 1 до 4 мкг/мин - кардиостимулирующее,

От 5 до 20 мкг/мин - а -адреностимулирующее,

Более 20 мкг/мин - преобладающее а-адреностимулирующее.

Побочное действие: адреналин может вызвать субэндокардиальную ишемию и даже инфаркт миокарда, аритмии и метаболический ацидоз; малые дозы препарата могут привести к острой почечной недостаточности. В связи с этим препарат не находит широкого применения для длительной внутривенной терапии.

Норадреналин . Естественный катехоламин, являющийся предшественником адреналина. Синтезируется в постсинаптических окончани­ях симпатических нервов, осуществляет нейромедиаторную функцию. Норадреналин стимулирует а -, бета 1 -адренорецепторы, почти не воздействует на бета 2 -адренорецепторы. Отличается от адреналина более сильным вазоконстрикторным и прессорным действием, меньшим стимулирующим влия­нием на автоматизм и контрактильную способность миокарда. Препарат вызывает значительное повышение периферического сосудистого сопро­тивления, снижает кровоток в кишечнике, почках и печени, вызывая вы­раженную ренальную и мезентериальную вазоконстрикцию. Добавление малых доз дофамина (1 мкг/кг/мин) способствует сохранению почечного кровотока при введении норадреналина.

Показания к применению: стойкая и значительная гипотензия с падением АД ниже 70 мм рт.ст., а также при значительном снижении ОПСС.

Приготовление раствора. Содержимое 2 ампул (4 мг норадреналина гидротартрата разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, что создает концентрацию 16 мкг/мл).

Первоначальная скорость введения 0,5-1 мкг/мин методом титрования до получения эффекта. Дозы 1-2 мкг/мин увеличивают СВ, свыше 3 мкг/мин - оказывают вазоконстрикторное действие. При рефракторном шоке доза может быть увеличена до 8-30 мкг/мин.

Побочное действие. При длительной инфузии могут развиться почечная недостаточность и другие осложнения (гангрена конечностей), связан­ные с вазоконстрикторным воздействием препарата. При экстравазальном введении препарата возможно появление некрозов, что требует обкалывания участка экстравазата раствором фентоламина.

Допамин . Это предшественник норадреналина. Он стимулирует а- и бета-рецепторы, оказывает специфическое воздействие только на дофаминергические рецепторы. Действие этого препарата во многом зависит от дозы.

Показания к применению: острая сердечная недостаточность, кардиогенный и септический шок; начальная (олигурическая) стадия острой по­чечной недостаточности.

Приготовление раствора. Допамина гидрохлорид (дофамин) выпускается в ампулах по 200 мг. 400 мг препарата (2 ампулы) разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. В дан­ном растворе концентрация допамина составляет 1600 мкг/мл.

Дозы при внутривенном введении: 1) начальная скорость введения 1 мкг/(кг-мин), затем ее увеличивают до получения желаемого эффекта;

2) малые дозы - 1-3 мкг/(кг-мин) вводят внутривенно; при этом допамин действует преимущественно на чревную и особенно почечную область, вы­зывая вазодилатацию этих областей и способствуя увеличению почечного и мезентериального кровотока; 3) при постепенном увеличении скорости до 10 мкг/(кг-мин) возрастают периферическая вазоконстрикция и легоч­ное окклюзионное давление; 4) большие дозы - 5-15 мкг/(кг-мин) стиму­лируют бета 1 -рецепторы миокарда, оказывают опосредованное действие за счет высвобождения норадреналина в миокарде, т.е. оказывают отчетливое инотропное действие; 5) в дозах свыше 20 мкг/(кг-мин) допамин может вызвать спазм сосудов почек и брыжейки.

Для определения оптимального гемодинамического эффекта необходимо мониторирование показателей гемодинамики. Если возникает тахи­кардия, рекомендуется снизить дозы или прекратить дальнейшее введение. Нельзя смешивать препарат с бикарбонатом натрия, поскольку он инактивируется. Длительное применение а - и бета-агонистов снижает эффектив­ность бета-адренергической регуляции, миокард становится менее чувстви­тельным к инотропному воздействию катехоламинов, вплоть до полной ут­раты гемодинамического ответа.

Побочное действие: 1) повышение ДЗЛК, возможно появление тахиаритмий; 2) в больших дозах может вызвать выраженную вазоконстрикцию.

Добутамин (добутрекс). Это синтетический катехоламин, оказывающий выраженное инотропное действие. Основной механизм его дейст­вия - стимуляция бета -рецепторов и повышение сократительной способнос­ти миокарда. В отличие от допамина у добутамина отсутствует спланхнический вазодилатирующий эффект, но имеется тенденция к системной вазодилатации. Он в меньшей степени увеличивает ЧСС и ДЗЛК. В связи с этим добутамин показан при лечении сердечной недостаточности с низким СВ, высоким периферическим сопротивлением на фоне нормального или повышенного АД. При использовании добутамина, как и допамина, возможны желудочковые аритмии. Возрастание ЧСС более чем на 10 % от ис­ходного уровня может вызвать увеличение зоны миокардиальной ишемии. У больных с сопутствующими поражениями сосудов возможны ишемические некрозы пальцев. У многих пациентов, получавших добутамин, отме­чалось повышение систолического АД на 10-20 мм рт.ст., а в отдельных случаях - гипотензия.

Показания к применению. Добутамин назначают при острой и хронической сердечной недостаточности, обусловленной кардиальными (острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок) и некардиальными причинами (острая недостаточность кровообращения после травмы, во время и после хирургической операции), особенно в тех случаях, когда среднее АД выше 70 мм рт.ст., а давление в системе малого круга выше нормальных величин. Назначают при повышенном давлении наполнения желудочка и риске перегрузки правых отделов сердца, ведущих к отеку легких; при снижен­ном МОС, обусловленном режимом ПДКВ при ИВЛ. Во время лечения добутамином, как и другими катехоламинами, необходим тщательный контроль за ЧСС, ритмом сердца, ЭКГ, уровнем АД и скоростью влива­ния. Гиповолемия должна быть устранена до начала лечения.

Приготовление раствора. Флакон добутамина, содержащий 250 мг пре­парата, разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы до концентрации 1 мг/мл. Солевые растворы для разведения не рекомендуются, поскольку ионы СГ могут препятствовать растворению. Не следует смешивать раствор добутамина с щелочными растворами.

Побочное действие. У больных с гиповолемией возможна тахикардия. По данным П. Марино, иногда наблюдаются желудочковые аритмии.

Противопоказан при гипертрофической кардиомиопатии. Из-за короткого периода полураспада добутамин вводят непрерывно внутривенно. Действие препарата наступает в период от 1 до 2 мин. Для создания его устойчивой концентрации в плазме и обеспечения максимума действия требуется обычно не более 10 мин. Применение ударной дозы не рекомендуется.

Дозы. Скорость внутривенного введения препарата, необходимая для повышения ударного и минутного объема сердца, колеблется от 2,5 до 10 мкг/(кг-мин). Часто требуется увеличение дозы до 20 мкг/(кг-мин), в более редких случаях - свыше 20 мкг/(кг-мин). Дозы добутамина выше 40 мкг/(кг-мин) могут быть токсичными.

Добутамин можно использовать в сочетании с допамином для повышения системного АД при гипотензии, увеличения почечного кровотока и мочеотделения, предотвращения риска перегрузки малого круга кровообращения, наблюдаемой при введении только допамина. Короткий период полувыведения стимуляторов бета-адренергических рецепторов, равный нескольким минутам, позволяет очень быстро адаптировать вводимую дозу к потребностям гемодинамики.

Дигоксин . В отличие от бета-адренергических агонистов гликозиды наперстянки имеют длительный период полувыведения (35 ч) и элиминируются почками. Поэтому они менее управляемы и их применение, особенно в отделениях интенсивной терапии, сопряжено с риском возможных осложнений. Если удерживается синусовый ритм, их применение противопоказа­но. При гипокалиемии, почечной недостаточности на фоне гипоксии про­явления дигиталисной интоксикации возникают особенно часто. Инотропное действие гликозидов обусловлено ингибицией Na-K-АТФазы, что свя­зано со стимуляцией обмена Са 2+ . Дигоксин показан при фибрилляции предсердий с ЖТ и пароксизмальной мерцательной аритмии. Для внутри­венных инъекций у взрослых применяют в дозе 0,25-0,5 мг (1-2 мл 0,025 % раствора). Вводят его медленно в 10 мл 20 % или 40 % раствора глюкозы. При неотложных ситуациях 0,75-1,5 мг дигоксина разводят в 250 мл 5 % раствора декстрозы или глюкозы и вводят внутривенно в течение 2 ч. Необ­ходимый уровень препарата в сыворотке крови равен 1-2 нг/мл.

ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

В качестве быстродействующих вазодилататоров используют нитраты. Препараты этой группы, вызывая расширение просвета сосудов, в том числе коронарных, оказывают влияние на состояние пред- и постнагрузки и при тяжелых формах сердечной недостаточности с высоким давлением наполнения существенно повышают СВ.

Нитроглицерин . Основное действие нитроглицерина - рас­слабление гладкой мускулатуры сосудов. В низких дозах обеспечивает венодилатирующий эффект, в высоких дозах - также расширяет артериолы и мелкие артерии, что вызывает снижение ОПСС и АД. Оказывая прямое сосудорасширяющее действие, нитроглицерин улучшает кровоснабжение ишемизированной области миокарда. Использование нитроглицерина в комбинации с добутамином (10-20 мкг/(кг-мин) показано у пациентов с высоким риском развития ишемии миокарда.

Показания к применению: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность при адекватном уровне АД; легочная гипертензия; высо­кий уровень ОПСС при повышенном АД.

Приготовление раствора: 50 мг нитроглицерина разводят в 500 мл рас­творителя до концентрации 0,1 мг/мл. Дозы подбирают методом титрования.

Дозы при внутривенном введении. Начальная доза - 10 мкг/мин (низкие дозы нитроглицерина). Постепенно дозу увеличивают - каждые 5 мин на 10 мкг/мин (высокие дозы нитроглицерина) - до получения отчетливо­го влияния на гемодинамику. Высшая доза - до 3 мкг/(кг-мин). При пере­дозировке возможны развитие гипотензии и обострение ишемии миокар­да. Терапия прерывистыми введениями часто бывает более эффективной, чем при длительном введении. Для внутривенных вливаний не следует применять системы, изготовленные из поливинилхлорида, поскольку зна­чительная часть препарата оседает на их стенках. Используют системы из пластика (полиэтилен) или стеклянные флаконы.

Побочное действие. Вызывает превращение части гемоглобина в метгемоглобин. Повышение уровня метгемоглобина до 10 % приводит к развитию цианоза, а более высокий уровень опасен для жизни. Для понижения высо­кого уровня метгемоглобина (до 10 %) следует внутривенно ввести раствор метиленового синего (2 мг/кг в течение 10 мин) [Марино П., 1998].

При длительном (от 24 до 48 ч) внутривенном введении раствора нитроглицерина возможна тахифилаксия, характеризующаяся снижением лечебного эффекта в случаях повторного введения.

После применения нитроглицерина при отеке легких возникает гипоксемия. Снижение РаО 2 связывают с увеличением шунтирования крови в легких.

После использования высоких доз нитроглицерина нередко развивает­ся этаноловая интоксикация. Это обусловлено применением в качестве растворителя этилового спирта.

Противопоказания: повышенное внутричерепное давление, глаукома, гиповолемия.

Натрия нитропруссид - быстродействующий сбалансированный вазодилататор, расслабляющий гладкую мускулатуру как вен, так и артериол. Не оказывает выраженного влияния на ЧСС и сердечный ритм. Под влиянием препарата снижаются ОПСС и возврат крови к сердцу. Одновремен­но увеличивается коронарный кровоток, возрастает СВ, но потребность миокарда в кислороде снижается.

Показания к применению. Нитропруссид является средством выбора у больных с выраженной гипертензией на фоне низкого СВ. Даже незначительное снижение ОПСС при ишемии миокарда со снижением насосной функции сердца способствует нормализации СВ. Нитропруссид прямого влияния на сердечную мышцу не оказывает, является одним из лучших препаратов при лечении гипертонических кризов. Применяется при ост­рой левожелудочковой недостаточности без признаков артериальной гипотензии.

Приготовление раствора: 500 мг (10 ампул) натрия нитропруссида раз­водят в 1000 мл растворителя (концентрация 500 мг/л). Хранят в хорошо защищенном от света месте. Свежеприготовленный раствор имеет коричневатый оттенок. Потемневший раствор для применения не пригоден.

Дозы при внутривенном введении. Начальная скорость введения от 0,1 мкг/(кг-мин), при низком СВ - 0,2 мкг/(кг-мин). При гипертоническом кризе лечение начинают с 2 мкг/(кг-мин). Обычная доза 0,5 - 5 мкг/(кг-мин). Средняя скорость введения - 0,7 мкг/кг/мин. Высшая терапевтическая доза - 2-3 мкг/кг/мин в течение 72 ч.

Побочное действие. При длительном применении препарата возможна интоксикация цианидами. Это связано с истощением в организме запасов тиосульфита (у курильщиков, при нарушениях питания, дефиците витамина B 12), принимающего участие в инактивации цианида, образующегося при метаболизме нитропруссида. При этом возможно развитие лактат-ацидоза, сопровождающегося головной болью, слабостью и артериальной гипотензией. Возможна также интоксикация тиоцианатом. Цианиды, образующие­ся в процессе метаболизма нитропруссида в организме, превращаются в тиоцианат. Накопление последнего происходит при почечной недостаточ­ности. Токсичная концентрация тиоцианата в плазме равна 100 мг/л.

Контрольная работа

"Инотропные и ангиотропные препараты"

С какой целью применяют сердечнососудистые препараты?

При помощи сердечнососудистых препаратов, находящихся в арсенале современного врача, можно воздействовать на все компоненты сердечного выброса и перфузию органов.

Путем назначения тех или иных препаратов можно повлиять на преднагрузку (конечно-диастолический объем), постнагрузку (периферическое сосудистое сопротивление), силу и частоту сердечных сокращений и даже на кровоснабжение миокарда, его оксигенацию и потребность в кислороде. В основе понимания механизмов работы сердца и действия препаратов лежит теория Франка-Старлинга. Она устанавливает прямую зависимость между преднагрузкой (длиной мышечного волокна) и силой последующего сокращения сердечной мышцы. Согласно этой теории до определенного момента (точка окончательной декомпенсации) увеличение преднагрузки ведет к увеличению сердечного выброса.

Объясните возможности и пределы действия препаратов, которые изменяют тонус сосудов

Преднагрузку можно изменить при помощи препаратов, которые расширяют или сужают сосуды, при этом наиболее важным является изменение объема венозного русла, или сосудов-емкостей. Помимо этого, артериальные вазодилататоры улучшают сократимость пораженного миокарда за счет уменьшения постнагрузки и периферического сопротивления. Однако у вазодилататоров, в отличие от препаратов инотропной поддержки, отсутствует положительное инотропное действие.

Положительное действие артериальных вазодилататоров в большинстве случаев ограничено их параллельным воздействием на венозное русло (выраженное в меньшей степени), которое приводит к снижению преднагрузки желудочков.

Поддержание преднагрузки инфузионной терапией является важным моментом, особенно при наличии венодилатации. Единственным исключением из этого правила является вазодилататор никардипин, действие которого значительно ограничено системной циркуляцией (см. вопрос 24).

Опишите действие сердечно-сосудистых препаратов

Все сердечно-сосудистые препараты по механизму действия можно разделить на антагонисты и агонисты. Взаимодействуя с рецептором, который чаще всего находится на поверхности клеточной мембраны, агонисты изменяют его конфигурацию, что, в свою очередь, вызывает каскад внутриклеточных реакций. В результате всего вышесказанного развивается тот или иной клинический эффект. Антагонисты, напротив, блокируют рецепторы на поверхности клеточной мембраны и за счет этого предотвращают нежелательное действие агонистов.

Назовите симпатомиметики, которые часто применяются в практической медицине. Какова их роль?

Симпатомиметики, применяемые при сердечной недостаточности

Большинство сердечнососудистых препаратов, которые применяют практикующие врачи для получения положительного инотропного эффекта или повышения сосудистого тонуса, особенно при критических состояниях, являются симпатомиметическими аминами. В их состав входит р-фенилэтиламин. Все симпатомиметики по химическому строению можно разделить на две группы: катехоламины и те препараты, которые не являются катехоламинами. Основанием для такого деления служит, соответственно, наличие или отсутствие в их структуре катехоламиновой составляющей или, проще говоря, наличие в бензольном кольце гидроксильной группы в 3-м и 4-м положениях. Действуют симпатомиметики через систему адренергических рецепторов.

Какова классификация адренергических рецепторов? Какой физиологический ответ развивается при их стимуляции?

Адренергические рецепторы (АР) можно разделить на две группы: аир. Те, в свою очередь разделены на подгруппы. С позиций классической фармакологии выделяют а,-, а 2 -, Рг и р 2 -адренергические рецепторы в зависимости от их действия на сердечно-сосудистую систему. Однако современные генетические технологии позволяют различать дополнительные подтипы. Классификация АР в хронологическом порядке их выявления и в зависимости от изменений, которые возникают при их стимуляции (в сердечнососудистой системе и со стороны бронхов), представлена на рисунке.

Насколько селективными являются сердечно-сосудистые препараты, действующие на АР?

Большинство агонистов и антагонистов АР, которые применяются на практике, не являются строго селективными. Так, например, допамин может действовать на все типы АР и на допаминовые рецепторы в зависимости от скорости введения (см. вопрос 28).

Какие факторы обусловливают кровоснабжение миокарда и его потребность в кислороде (ПМ0 2)?

Доставка кислорода к миокарду зависит от содержания кислорода в артериальной крови и коронарной перфузии. Последняя, в свою очередь, зависит от ЧСС (чем меньше ЧСС, тем дольше длится диастола, во время которой поддерживается субэндокардиальный кровоток в левом желудочке), диастолического АД (от которого зависит коронарное перфузионное давление) и коронарного кровотока (который регулируется интенсивностью метаболических процессов в миокарде, системой ауторегуляции и тонусом коронарных сосудов). ПМ0 2 зависит от преднагрузки, постнагрузки, силы сердечных сокращений и ЧСС. Рост преднагрузки (увеличение диаметра желудочка) или инотропная поддержка увеличивают ПМОг - Уменьшение постнагрузки обусловливает снижение сопротивления ударному объему и, таким образом, ведет к снижению ПМ0 2 за счет улучшения оксигенации и кровоснабжения миокарда. Все это происходит до тех пор, пока кровоснабжение не ухудшится из-за снижения МОК. Увеличение ЧСС оказывает прямо противоположное действие на кровоснабжение миокарда и ПМ0 2 .

Перечислите препараты, которые часто принимают пациенты с заболеваниями сердечнососудистой системы

Гликозиды. 4. р-блокаторы.

Диуретики. 5. Блокаторы кальциевых каналов.

Коронарные вазодилататоры (нитраты).6. Ингибиторы АПФ.

Какие из вышеперечисленных препаратов применяются при лечении ИБС?

Основой медикаментозной терапии ИБС являются 3 группы препаратов: нитраты, блокаторы кальциевых каналов и р-блокаторы.

Что является основной целью инотропной поддержки? Охарактеризуйте идеальный препарат с положительным инотропным действием.

Увеличение МОК за счет повышения сократимости миокарда.

Уменьшение размеров желудочков, напряжения миокарда и, таким образом, снижение ПМ0 2 .

Оптимизация перфузии тканей и АД.

Снижение легочного сосудистого сопротивления и нагрузки на правые отделы сердца.

Идеальный препарат должен оказывать инотропную поддержку, не увеличивая при этом ЧСС, не повышая потребности миокарда в кислороде. Он не должен обладать аритмогенным действием и повышать АД.

Расскажите о механизме действия сердечных гликозидов (СГ).

Основным фактором, обусловливающим развитие сердечной недостаточности, является нарушение распределения внутриклеточного кальция. СГ связываются с а-субъединицей натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы сарколеммы. Тем самым нарушается процесс переноса ионов через мембрану и повышается содержание ионов натрия и кальция внутри клетки. Повышение содержания в клетке ионов натрия обеспечивает более активное связывание ионов кальция с сократительными белками. Ионы натрия уменьшают транспорт кальция из клетки и за счет этого также повышают содержание кальция в клетки. Кальций связывается с тропонином С. Тропонин С - это регулирующий белок, непосредственно связанный с миозином. Повышается количество перекрестных связей между актином и миозином. Это приводит к усилению сократительной функции. Сила сокращений прямо пропорциональна числу точек приложения на тропомиозине, которые заняты ионами кальция.

В чем заключается положительное действие СГ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН)?

СГ повышают сократимость миокарда, снижают конечно-систолический объем и конечно-систолическое давление. Уменьшение размеров сердца снижает напряжение миокарда, ПМ0 2 и уменьшает проявления стенокардии. Помимо этого, СГ уменьшают системное сосудистое сопротивление и тонус венозных сосудов у пациентов с ХСН, положительно влияют на ПМ0 2 . Фактически, те дозы СГ, которые благотворно влияют на ХСН, не обладают значимым положительным инотропным действием. Улучшение самочувствия наступает в результате изменения рефлекторного ответа организма на ХСН.

Назовите факторы, предрасполагающие к передозировке СГ.

Преклонный возраст.

Гипотиреоз.

Гипоксия.

Гипокалиемия.

Гипомагниемия.

Гипокальциемия.

Применение некоторых лекарственных препаратов (пропранолол, амиодарон, верапа-мил, хинидин).

Опишите клиническую картину передозировки СГ.

Со стороны сердечно-сосудистой системы она обусловлена повышением автоматизма (при этом новый источник импульса практически всегда расположен в атриовентрикулярном узле или в желудочках) и развитием атриовентрикулярной блокады. Экстракардиальные симптомы (преимущественно неврологические) включают в себя появление (в порядке значимости) тошноты, рвоты, диареи, дезориентации, делирия и судорог.

Как лечить передозировку СГ?

Лечение включает в себя медикаментозную терапию и нормализацию электролитного баланса. При тяжелой интоксикации аритмии, вызванные СГ, могут потребовать назначения лидокаина, новокаинамида, фентоина, пропранолола и даже проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ). Однако в этих случаях сама ЭИТ может привести к возникновению смертельно опасных аритмий. Решить эту проблему можно применением минимально достаточного разряда и введением лидокаина для подавления желудочковой аритмии.

ИНОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ (буквально-вменяющее силу»),изменение амплитуды сердечных сокращений под влиянием различных физиологических и фармакологических агентов. Положительное И. действие, т. е. увеличение амплитуды сердечных сокращений, вызывается раздражением акцелерато-ров; отрицательное И. д.-получается при раздражении блуждающих нервов. Соответствующие эффекты дают ваго- и симпати-комиметические яды и ионы солей. Однако И. д. того или иного агента зависит от ряда условий: рН, состава промывной жидкости" или крови, внутрисердечного давления, частоты сердцебиений, а потому обязательным условием для наблюдения И. д. является работа при постоянных условиях (искусственно возбуждаемый ритм сердца и т. д.), Инотропия различных отделов сердца может изменяться независимо от инотропия остальных отделов. И. П. Павлову удалось найти в plexus cardiacus собаки веточку, дающую положительный инотропный эффект на одном только левом желудочке. Более подробно изучены пути И. д. Гофманом (Hofmann): он нашел, что специфическими «инотропными нервами» лягушечьего сердца являются нервы междужелудочковой перегородки, раздражение которых дает чисто инотропный эффект без хронотропных изменений; после перерезки этих нервов раздражение общего ваго-симпатического ствола уже не дает никакого инотропного действия. И. д. солей. Соли калия оказывают отриц. И. д.; этого эффекта не наблюдается после атропинизации. Натрий в больших концентрациях действует так же; однако это действие может зависеть от того, что гипертонич. растворы вообще обладают отрицательным И. д. Уменьшение содерзкания NaCl в промывной жидкости дает +И. д. Литиевые и аммониевые соли оказывают +И. д.; рубидий действует подобно калию. Кальций действует +инотропно и даже ведет к систолич. остановке. Отсутствие кальция в промывной жидкости дает отрицательный инотропный эффект. Барий и стронций в общем действуют подобно Са. Магний действует антагонистически по отношению как к Са, так и к К. Соли тяжелых металлов дают отрицат. ино-тропное действие. Однако действие вышеупомянутых солей может отсутствовать или ■ извращаться при изменении рН промывной жидкости и после предварительной обработки сердца другими (часто антагонистическими) средствами.-Из анионов можно отметить отрицательное И. д. йодистых соединений, молочнокислых и цианистых солей, малые дозы которых действуют однако +инотропно. Наркотики и алкоголь действуют отрицательно инотропно; в очень малых дозах +И. Углеводы (глюкоза) при прибавлении к промывной жидкости (как источник энергии) дают на изолированном сердце +И.д. Дигиталис влияет на инотро-пию не только косвенно (действуя на сосуды и вегетативную нервную систему), но и непосредственно влияя на мышцу сердца (малые дозы - положительно, большие - отрицательно), особенно на левый желудочек. Адреналин, уменьшая лятентный период сокращения и укорачивая систолу, обычно дает +И. д.; этот эффект у лягушки менее выражен, чем у теплокровных. Однако и здесь, как впрочем в отношении многих вегетативных ядов, все зависит от дозы и от состояния сердца. Действие камфоры также зависит от дозы: малые дают +И. д., большие -И. д.; оно особенно ясно выражено на патологически измененных сердцах. Кокаин в очень малых дозах действует положительно инотропно, в больших - отрицательно. Атропин по новейшим наблюдениям Киша (Kisch) в первой фазе своего действия возбуждает n. vagus и дает поэтому отрицательное И. д. Яды группы мускарина действуют подобно раздражению блуждающего нерва. Вератрин и стрихнин, примененные в малых дозах, дают +И. д. Кофеин на инотропию действует гл. обр. косвенно, изменяя часто- ту сердцебиений; но при утомленном сердце примененный в небольших дозах, он действует прямо на мышцу сердца + инотропно. (О соотношении между инотропный, дромо-тропным и хронотропным действиями-см. соотв. слова.) Лит.: As her L., Intrafcardiales Nervensystem (Hndb. d. norm, u.path. Physiologie, hrsg. v. A. Bethe, G. Bergmann u.a., B. VII, T. 1, В., 1926); Hofmann P., tlber die Funktion der Scheidenwandner-ven des Froschberzens, Arch. f. d. ges. Physiologie, B. LX, 1895; Kisch В., Pharmakologie des Herzens (Hndb. d. norm. u. path. Physiologie, h sg. v. A. Bethe, G. Bergmann u. a., B. VII, T. 1, В., 1926); Pav-1 о f f I., Ober den Einfluss des Vagus auf die Arbeit der linken Herzkammer, Arch. 1. Anat. u. Phvsiologie. 1887, p. 452; S t r a u b W., Die Digitalisgruppe (Hndb. d. experimentellen Pharmakologie, hrsg. v. A. Heffter, B. II, Halfte 2, В., 1924).А. Зубков.

Инотропные препараты - группа ЛС, которые увеличивают силу сокращения миокарда.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Сердечные гликозиды (см. раздел «Сердечные гликозиды»).
Негликозидные инотропные лекарственные средства.
✧ Стимуляторы β 1 -адренорецепторов (добутамин, допамин).
✧ Ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон ℘ и милринон ℘ ; в Российской Федерации они не зарегистрированы; разрешены только для коротких курсов при декомпенсации кровообращения).
✧ Сенситизаторы кальция (левосимендан).

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Стимуляторы β 1 -адренорецепторов
Препараты этой группы, введенные внутривенно, влияют на следующие рецепторы:
β 1 -адренорепторы (положительное инотропное и хронотропное действие);
β 2 -адренорецепторы (бронходилатация, расширение периферических сосудов);
дофаминовые рецепторы (увеличение почечного кровотока и фильтрации, дилатация брыжеечных и коронарных артерий).
Положительное инотропное действие всегда сочетается с другими клиническими проявлениями, что может оказывать как положительное, так и отрицательное воздействие на клиническую картину ОСН. Добутамин - селективный β 1 -адреномиметик, однако он также оказывает слабое действие на β 2 - и α 1 -адренорецепторы. При введении обычных доз развивается инотропный эффект, поскольку β 1 -стимулирующее действие на миокард преобладает. Препарат
независимо от дозы не стимулирует дофаминовые рецепторы, следовательно, почечный кровоток возрастает только вследствие увеличения ударного объема.

Ингибиторы фосфодиэстеразы. Препараты этой подгруппы, повышая сократимость миокарда, приводят также к снижению ОПСС, что позволяет влиять одновременно на преднагрузку и постнагрузку при ОСН.

Сенситизаторы кальция. Препарат этой группы (левосимендан) повышает сродство Са 2+ к тропонину C, что усиливает сокращение миокарда. Он также обладает сосудорасширяющим действием (снижение тонуса вен и артерий). У левосимендана существует активный метаболит со сходным механизмом действия и периодом полувыведения, равным 80 ч, что обусловливает гемодинамический эффект в течение 3 сут после однократного введения препарата.

Клиническое значение
Ингибиторы фосфодиэстеразы могут увеличивать смертность.
При острой левожелудочковой недостаточности на фоне острого ИМ назначение левосимендана сопровождалось снижением смертности, достигнутым в первые 2 нед после начала лечения, которое сохранялось и в дальнейшем (на протяжении 6 мес наблюдения).
Левосимендан имеет преимущества перед добутамином в отноше нии действия на показатели кровообращения у больных с тяжелой декомпенсацией ХСН и низким сердечным выбросом.

ПОКАЗАНИЯ
Острая сердечная недостаточность. Их назначение не зависит от наличия венозного застоя или отека легких. Существует несколько алгоритмов для назначения инотропных препаратов.
Шок на фоне передозировки вазодилататоров, кровопотери, обезвоживания.
Инотропные препараты следует назначать строго индивидуально, обязательно оценивать показатели центральной гемодинамики, а также изменять дозу инотропных препаратов в соответствии
с клинической картиной.

Дозирование
Добутамин. Начальная скорость инфузии составляет 2–3 мкг на 1 кг массы тела в минуту. При введении добутамина в сочетании с вазодилататорами необходим контроль давления заклинивания легочной артерии. Если больной получал бета -адреноблокаторы, то действие добутамина разовьется только после элиминации бета -адрено блокатора.

Алгоритм применения инотропных препаратов (национальные рекомендации).

Алгоритм применения инотропных препаратов (Американская ассоциация кардиологов).

Допамин. Клинические эффекты допамина дозозависимы.
В низких дозах (2 мкг на 1 кг массы тела в минуту и менее при пересчете на тощую массу тела) препарат стимулирует D 1 - и D 2 -рецепторы, что сопровождается расширением сосудов брыжейки и почек и позволяет повысить СКФ при рефрактерности к действию диуретиков.
В средних дозах (2–5 мкг на 1 кг массы тела в минуту) препарат стимулирует β 1 -адренорецепторы миокарда с увеличением сердечного выброса.
В высоких дозах (5–10 мкг на 1 кг массы тела в минуту) допамин активирует α 1 -адренорецепторы, что приводит к увеличению ОПСС, давления наполнения ЛЖ, тахикардии. Как правило, высокие дозы назначают в неотложных случаях для быстрого повышения САД.

Клинические особенности:
тахикардия всегда более выражена при введении допамина по сравнению с добутамином;
расчет дозы проводят только на тощую, а не на общую массу тела;
стойкие тахикардия и/или аритмия, возникшие при введении «почечной дозы», свидетельствуют о слишком высокой скорости введения препарата.

Левосимендан. Введение препарата начинают с нагрузочной дозы (12–24 мкг на 1 кг массы тела в течение 10 мин), а затем переходят на длительную инфузию (0,05–0,1 мкг на 1 кг массы тела). Увеличение ударного объема, снижение давления заклинивания легочной артерии дозозависимы. В ряде случаев возможно увеличение дозы препарата до 0,2 мкг на 1 кг массы тела. Препарат эффективен только при отсутствии гиповолемии. Левосимендан совместим с β -адреноблокаторами и не приводит к росту числа нарушений ритма.

Особенности назначения инотропных препаратов больным с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности
Негликозидные инотропные препараты из-за выраженного неблагоприятного влияния на прогноз можно назначать только в виде коротких курсов (до 10–14 дней) при клинической картине стойкой артериальной гипотензии у пациентов с выраженной декомпенсацией ХСН и рефлекторной почкой.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Тахикардия.
Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.
Последующее усиление дисфункции левого желудочка (вследствие увеличения потребления энергии для обеспечения возрастающей работы миокарда).
Тошнота и рвота (допамин в высоких дозах).

Инотропные препараты - это препараты, повышающие сократимость миокарда. К наиболее известным инотропным препаратам относятся сердечные гликозиды. В начале XX века почти вся кардиология «держалась» на сердечных гликозидах. И даже в начале 80-х гг. гликозиды оставались основными лекарственными средствами в кардиологии.

Механизм действия сердечных гликозидов - блокада натрий-калиевого «насоса». В результате увеличивается поступление ионов натрия в клетки, усиливается обмен ионов натрия на ионы кальция, это, в свою очередь, вызывает увеличение содержания ионов кальция в клетках миокарда и положительный инотропный эффект. Кроме этого гликозиды замедляют АВ-проведение и урежают ЧСС (особенно при мерцательной аритмии) - за счет вагомиметического и антиадренергического действия.

Эффективность гликозидов при недостаточности кровообращения у больных без мерцательной аритмии оказалась не очень высокой и даже подвергалась сомнению. Однако в специально проведенных исследованиях было показано, что гликозиды оказывают положительное инотропное действие и клинически эффективны у больных с нарушенной систолической функцией левого желудочка. Предикторами эффективности гликозидов являются: увеличение размеров сердца, снижение фракции выброса и наличие III тона сердца. У больных без этих признаков вероятность эффекта от назначения гликозидов невысока. В настоящее время больше не применяется дигитализация. Как выяснилось, основным в действии гликозидов является именно нейровегетагивное влияние, которое проявляется при назначении малых доз.

В наше время показания к назначению сердечных гликозидов четко определены. Гликозиды показаны при лечении тяжелой хронической сердечной недостаточности , особенно если у больного имеется мерцательная аритмия . И не просто мерцательная аритмия , а тахисистолическая форма мерцательной аритмии . В этом случае гликозиды являются препаратами первого выбора. Основным сердечным гликозидом является дигоксин. Другие сердечные гликозиды в настоящее время почти не используются. При тахисистолической форме мерцательной аритмии дигоксин назначают под контролем частоты сокращений желудочков: цель - ЧСС около 70 в минуту. Если на фоне приема 1,5 таблетки дигоксина (0,375 мг) не удается снизить ЧСС до 70 в минуту, добавляют Р-блокаторы или амиодарон. У больных с синусовым ритмом дигоксин назначают, если имеется выраженная сердечная недостаточность (стадия II Б или III-IV ФК) и недостаточен эффект от приема ингибитора АПФ и диуретика. У больных с синусовым ритмом при сердечной недостаточности дигоксин назначают в дозе 1 таблетка (0,25 мг) в день. При этом пожилым людям или больным, перенесшим инфаркт миокарда , как правило, достаточно половины или даже четверти таблетки дигоксина (0,125-0,0625 мг) в день. Внутривенно гликозиды назначают крайне редко: только при острой сердечной недостаточности или декомпенсации хронической сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой мерцательной аритмии .
Даже в таких дозах: от 1/4 до 1 таблетки дигоксина в день сердечные гликозиды способны улучшить самочувствие и состояние тяжелых больных с выраженной сердечной недостаточностью . При приеме более высоких доз дигоксина наблюдается увеличение смертности больных с сердечной недостаточностью . При легкой сердечной недостаточности (стадия II А) гликозиды бесполезны.
Критериями эффективности гликозидов являются улучшение самочувствия, урежение ЧСС (особенно при мерцательной аритмии), увеличение диуреза, повышение работоспособности.
Основные признаки интоксикации: возникновение аритмий , потеря аппетита, тошнота, рвота, снижение веса. При использовании малых доз гликозидов интоксикация развивается крайне редко, в основном при сочетании дигоксина с амиодароном или верапамилом, которые повышают концентрацию дигоксина в крови. При своевременном выявлении интоксикации обычно достаточно временной отмены препарата с последующим уменьшением дозы. При необходимости дополнительно используют хлорид калия 2 %-200,0 и/или сульфат магния 25 %-10,0 (если нет АВ-блокады), при тахиаритмиях - лидокаин, при брадиаритмиях - атропин.

Кроме сердечных гликозидов существуют негликозидные инотропные препараты. Эти препараты применяют только в случаях острой сердечной недостаточности или при тяжелой декомпенсации больных с хронической сердечной недостаточностью . К основным негликозидным инотропным препаратам относятся: допамин, добутамин, адреналин и норадреналин. Эти препараты вводят только внутривенно капельно для того, чтобы стабилизировать состояние больного, вывести его из декомпенсации. После этого переходят на прием других лекарственных средств.

Основные группы негликозидных инотропных препаратов:
1. Катехоламины и их дериваты: адреналин, норадреналин, допамин.
2. Синтетические симпатомиметики: добутамин, изопротеренол.
3. Ингибиторы фосфодиэстеразы: амринон, милринон, эноксимон (такие препараты, как иимобендан или веснаринон, кроме ингибирования фосфодиэстеразы прямо влияют на натриевый и/или кальциевый ток через мембрану).

Таблица 8
Негликозидные инотропные препараты

Препарат	Начальная скорость инфузии, мкг/мин	Примерная максимальная скорость инфузии
Адреналин		10 мкг/мин
Норадреналин		15 мкг/мин
Добутамин (добутрекс)
Изопротеренол
		700 мкг/мин
Вазопрессин

Норадреналин. Стимуляция 1- и α-рецепторов вызывает усиление сократимости и вазоконстрикцию (но коронарные и церебральные артерии при этом расширяются). Часто отмечается рефлекторная брадикардия.

Допамин . Предшественник норадреналина и способствует освобождению норадреналина из нервных окончаний. До- паминовые рецепторы расположены в сосудах почек, брыжейки, в коронарных и церебральных артериях. Их стимуляция вызывает вазодилатацию в жизненно важных органах. При инфузии со скоростью примерно до 200 мкг/мин (до 3 мкг/кг/мин) обеспечивается вазодилатация («почечная» доза). При увеличении скорости инфузии допамина более 750 мкг/мин начинает преобладать стимуляция α-рецепторов и вазоконстрикторный эффект («прессорная» доза). Поэтому рационально вводить допамин со сравнительно невысокой скоростью - примерно в диапазоне от 200 до 700 мкг/мин. При необходимости более высокой скорости введения допамина пробуют подключить инфузию добутамина или переходят на инфузию норадреналина.

Добутамин. Селективный стимулятор 1-рецепторов (однако отмечается и незначительная стимуляция 2- и α-рецепторов). При введении добутамина отмечаются положительный инотропный эффект и умеренная вазодилатация.
При рефрактерной сердечной недостаточности применяют инфузию добутамина продолжительностью от нескольких часов до 3 сут (к концу 3-х суток обычно развивается толерантность). Положительный эффект периодической инфузии добутамина у больных с тяжелой сердечной недостаточностью может сохраняться довольно долго - до 1 месяца и более.