Коморбидность в кардиологии. Приверженность к лечению

Для цитирования: Симпозиум «Мифы и реальность. Риск сердечно-сосудистых осложнений у коморбидного больного» // РМЖ. 2017. №25. С. 1837-1840

Представлены результаты симпозиума «Мифы и реальность. Риск сердечно-сосудистых осложнений у коморбидного больного» в рамках Российского национального конгресса кардиологов, на котором обсуждались проблемы подбора эффективного лечения у пациентов с артериальной гипертонией и коморбидными состояниями.

24 октября 2017 г. в Санкт-Петербурге в рамках Российского национального конгресса кардиологов состоялся симпозиум «Мифы и реальность. Риск сердечно-сосудистых осложнений у коморбидного больного», на котором обсуждались проблемы подбора эффективного лечения у пациентов с артериальной гипертонией и коморбидными состояниями.

Первым на симпозиуме выступил д.м.н., профессор кафедры кардиологии ФДПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Е.Е. Аверин с докладом на тему «Мифы и реальность: обзор мирового опыта лечения АГ».

В своем докладе профессор Е.Е. Аверин представил последние статистические данные по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в мире и в Российской Федерации (РФ), в т. ч. представленные на 27-м ежегодном конгрессе Европейского общества по артериальной гипертензии (АГ) (ESH) в Милане. При анализе было выявлено, что в РФ смертность от ССЗ не самая высокая в мире, однако необходимо продолжение работы для дальнейшего снижения данного показателя, причем особое внимание должно уделяться пациентам с коморбидными заболеваниями.
В последние годы наблюдается неуклонный рост числа пациентов с коморбидными состояниями. Так, по прогнозам, по сравнению с предыдущим годом количество пациентов с ожирением возрастет на 40%, что приведет к увеличению риска развития АГ, сахарного диабета (СД), ишемической болезни сердца (ИБС), заболеваний почек и других патологий. Одни из первых забили тревогу педиатры, которые ожидают в ближайшие годы увеличения числа подростков (10–15 лет) с ожирением, что приведет во взрослом возрасте к более раннему развитию ССЗ и связанных с ними коморбидных состояний.
Профессор Е.Е. Аверин указал новые целевые показатели, к которым необходимо стремиться у данной когорты пациентов согласно современным рекомендациям:
артериальное давление (АД) у пациентов с СД – ниже 140/85 мм рт. ст., у пациентов с заболеваниями почек – 130/80 мм рт. ст.;
значение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) – до 1,5 ммоль/л (прежний целевой уровень – 1,8 ммоль/л);
частота сердечных сокращений (ЧСС) при ИБС в пределах 55–60 уд/мин;
поддержание уровня гликемии в соответствии с целевыми значениями для молодого, среднего возраста и пожилых пациентов.
Как известно, антигипертензивная терапия может повышать риск развития СД 2-го типа. 23 февраля 2017 г. была опубликована работа, в которой проводился анализ всех 5 групп антигипертензивных препаратов и их комбинаций при лечении АГ, а также их влияния на риск развития СД. По результатам исследования, только 2 группы препаратов – сартаны и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) обладают профилактическим эффектом в отношении развития СД. При этом в перечне лекарств, рекомендуемых к назначению, рамиприл занял 4-е место, а амлодипин – 12-е место.
В опубликованных статьях 2013 и 2016 гг. приведены данные по эффективности применения комбинации рамиприл+амлодипин (Эгипрес ® , ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия) и влиянию на метаболические показатели: было отмечено улучшение гликемии натощак, снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), ЛПНП, триглицеридов и отсутствие ухудшения течения СД и других заболеваний.
Профессор Е.Е. Аверин также осветил результаты европейских проспективных многоцентровых исследований RAMONA и RAMSES с участием более 12 тыс. пациентов.
В исследовании RAMSES проводилась оценка эффективности и безопасности комбинации рамиприл+амлодипин более чем у 6 тыс. пациентов с метаболическим синдромом (МС), у 99% из которых был повышен риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО): 40% пациентов страдали табакозависимостью, треть пациентов – ожирением, треть – СД, более чем у 60% была выявлена дислипидемия, у части пациентов – гиперурикемия. В результате применения комбинации рамиприл+амлодипин отмечено снижение суточного систолического АД
(АДсист.) на 17%, диастолического (АДдиаст.) – на 19%. Было отмечено, что чем точнее пациент выполнял рекомендации по применению препарата, тем лучше были результаты по достижению целевых показателей. По результатам суточного мониторирования АД, за 6 мес. произошло снижение дневного и ночного АД: АДсист. –‒ на 12%, АДдиаст. – на 10–11%. Таким образом, применение комбинации рамиприл+амлодипин привело к снижению как систолического, так и диастолического АД.
В каждом из этих исследований были выделены отдельные подгруппы пациентов –‒ с СД и МС. 55–75% пациентов достигли целевых значений АД при применении комбинации рамиприл+амлодипин. В подгруппе СД 2-го типа было отмечено снижение систолического и диастолического АД уже через 4 мес. после начала терапии: АДсист. снизилось на 26 мм рт. ст., АДдиаст. – на 12 мм рт. ст.
Особенностью комбинации рамиприл+амлодипин (Эгипрес ®) является удобство дозирования. На сегодняшний день существует 4 варианта дозировок препарата: 5/5, 5/10, 10/5, 10/10 мг рамиприла/амлодипина соответственно, что позволяет повысить приверженность к терапии у пациентов.
Профессор Е.Е. Аверин привел результаты исследования в Польше с участием 45 тыс. пациентов, находящихся на антигипертензивной терапии. До включения в исследование целевое значение АД удалось достичь лишь у 23% пациентов, при переводе пациентов на фиксированную комбинацию рамиприл+амлодипин частота достижения целевых значений у пациентов увеличилась в 3,5 раза (до 80% пациентов). Для выявления причины такого значительного эффекта был проведен опрос среди европейских врачей, который показал, что пациенты, как и во всех других странах мира, могли полностью не соблюдать назначение врачей, пропускать прием препарата, самостоятельно менять дозировки или вовсе прекращать применение лекарственного средства. В таких случаях наиболее важную роль играет период полувыведения амлодипина (около
45 часов): при пропуске приема фиксированного препарата сохранялся «резерв» для поддержания целевого АД. Данное свойство фиксированной комбинации особенно актуально у пациентов с когнитивными нарушениями.
Также исследовалась приверженность терапии спустя 1 год от назначения свободной или фиксированной комбинации. По результатам выявлено различие в приверженности терапии около 59%: приверженность фиксированной комбинации выше в 1,5 раза по сравнению с таковой при приеме свободной комбинации. Оценка приверженности при переходе с монотерапии (1 таблетка) на фиксированную терапию (1 таблетка) показала, что приверженность фиксированной комбинации была больше на 80% по сравнению с приверженностью монотерапии. Режим приема фиксированной комбинации пациенты соблюдали на протяжении 270 дней лечения, монотерапии – 190 дней. Таким образом, применение фиксированных комбинаций не только позволяет достичь целевого уровня АД, но и увеличить приверженность терапии.
В фокусе внимания исследования RAMONA были пациенты с АГ и снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), у которых типична трудность достижения целевых значений. По результатам исследования чем ниже СКФ, тем труднее достижение целевого АД. В исследовании
RAMIPROT был доказан дозозависимый нефропротективный эффект рамиприла, причем при разделении максимальной суточной дозы 10 мг на 2 приема (утро/вечер) нефропротективный эффект увеличивался.
Была изучена особо тяжелая группа больных – пациенты со значительным снижением СКФ. Результаты
6-летнего наблюдения за 136 тыс. пациентов показали, что при использовании комбинированной антигипертензивной терапии, основанной на рамиприле, риск развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности снижается на 8%, число госпитализаций – на 25%, смертность – на 56%.
Исследование переносимости комбинации рамиприл+амлодипин в Польше с участием 24 тыс. пациентов показало очень благоприятный профиль: при монотерапии отечный синдром наблюдался у 30% пациентов, при использовании фиксированной комбинации (благодаря влиянию рамиприла на тонус сосудов) частота этого побочного эффекта снижалась.
Докладчик сделал вывод, что комбинация рамиприл+амлодипин позволяет снизить риск развития СД (в т. ч. у пациентов с МС), достигнуть целевых значений как систолического, так и диастолического АД, увеличить приверженность пациентов к терапии, улучшить переносимость лечения. Данная комбинация может применяться у сложных пациентов с хроническими почечными заболеваниями.
Работу симпозиума продолжил доцент кафедры психиатрии ВМедА им. С.М. Кирова, д.м.н. Е.С. Курасов с докладом «Тревожно-депрессивные расстройства и артериальная гипертензия: миф или реальность».

Е.С. Курасов отметил тесную взаимосвязь соматических заболеваний и психических расстройств. Распространенность депрессии в популяции в среднем составляет около 18%, а у пациентов с кардиологическими заболеваниями –‒ до 50%, при этом сочетание кардиологической патологии и депрессии встречается у 20–50% пациентов.
Современный взгляд на взаимосвязь психических и соматических расстройств был отражен в 369-м бюллетене ВОЗ, в котором отдельно подчеркивается не только значительный вклад депрессивных расстройств в общую заболеваемость, но и взаимосвязь депрессии и ССЗ: ССЗ могут приводить к развитию депрессии и наоборот.
Распространенность тревожно-депрессивных расстройств преобладает у пациентов с ССЗ, при этом депрессия неоспоримо увеличивает смертность от инфаркта миокарда (ИМ) в 5-летней перспективе.
В настоящее время общее число пациентов с депрессией в РФ достигает 8 млн. человек, 70% из них не имеют установленного диагноза, при этом только 1,5 млн человек получают должную терапию. У пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами наблюдается порочный круг: уровень тревожности достигает панического уровня и переходит в депрессию, что, в свою очередь, еще больше усиливает тревожную симптоматику и снижает результаты лечения соматического заболевания.
Взаимосвязь психических и соматических заболеваний часто встречается в практике терапевта, при этом депрессивные расстройства оказывают негативное влияние на соматику:
провоцируют соматические заболевания, повышают риск возникновения и ухудшения течения АГ, ИБС и пр.;
ухудшают результаты лечения;
снижают приверженность пациентов (комплаентность) терапии;
увеличивают срок пребывания в стационаре;
являются причиной феномена «вращающихся дней» в кардиологии, когда у пациента после «выхода во внешний мир» появляются тревога и ухудшение состояния и следует повторная госпитализация в стационар.
Основой для формирования психических нарушений у кардиологических больных являются нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси: гипоталамус посредством стимуляции выделения адренокортикотропных гормонов запускает цепь гормонального стресса. При хроническом стрессе могут развиваться заболевания: АГ, СД, нарушения мозгового кровообращения и др.
При этом наиболее важны 4 вида взаимосвязей:
1) психосоматические заболевания – когда психическое расстройство влияет на развитие соматического;
2) реакция личности на болезнь (нозогенные расстройства);
3) депрессия – следствие органического поражения центральной нервной системы;
4) соматизированная (маскированная) депрессия.
Отмечается, что выраженность неврологической симптоматики увеличивается на фоне АГ. Реализация данного механизма осуществляется через вегетативный симпатический отдел нервной системы.
Е.С. Курасов отмечает, что с 1930-х годов при лечении тревожных психических расстройств использовались психотропные препараты (в частности, барбитураты), в настоящее время на первое место вышли транквилизаторы (анксиолитики). Выделяют три поколения транквилизаторов:
1-е поколение: мепробамат, бенактизин и др., при использовании которых отмечается «поведенческая» токсичность (слабость, нарушения координации и др.);
2-е поколение – бензодиазепины, при длительном применении формируется привыкание, при прекращении приема препарата – синдром отмены;
3-е поколение – буспирон.
Грандаксин (ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия) не ухудшает когнитивные и психомоторные функции, хорошо метаболизируется, не вызывает зависимости. Назначается при соматических заболеваниях (в т. ч. при АГ) в дозировке от 50 до 300 мг/сут, причем возможно назначение в II и III триместрах беременности.
Буспирон («Спитомин», ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия) из норадреналин-серотониновой группы, оказывает противотревожное и легкое антидепрессивное действие (в т. ч. у кардиологических больных), при этом по эффективности не уступает диазепаму. Проявление сонливости ниже, чем у других представителей группы. Возможно длительное применение препарата (до 1 года). Особенностью является кумулятивный эффект: после первого приема препарата значимый эффект не наблюдается, после 1-й недели применения эффект нарастает.
Особое значение в лечении заболевания, по мнению докладчика, занимает психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая терапия. Однако многие пациенты
отказываются от данного вида лечения из-за предубеждений и/или нежелания признавать проблему, в связи с чем на первый план выходит фармакотерапия, к которой постепенно присоединяется психотерапия.
Таким образом, совместное ведение пациента кардиологом и психиатром, назначение фармакологических и психотерапевтических методов лечения приводят к улучшению самочувствия и качества жизни этих пациентов.

С заключительным докладом «Новые возможности коррекции риска сердечно-сосудистых осложнений» выступил председатель сессии д.м.н., профессор, руководитель отдела профилактической фармакологии ФГБУ «НМИЦ ПМ» С.Ю. Марцевич.
АГ – фактор риска развития ССЗ и смертности от ССЗ. Современные рекомендации (2013) определяют главную цель лечения ‒ снижение риска развития ССЗ и смертности от данных заболеваний, достижение целевых значений АД (140/90 мм рт. ст.). Стратегия лечения зависит не только от цифр АД, но и от риска.
Согласно современным рекомендациям, существует следующий алгоритм назначения терапии:
монотерапия показана пациентам с невысоким риском развития ССО и невысокими цифрами АД;
комбинированная терапия показана пациентам со средним и высоким риском развития ССО, причем назначается с первых дней лечения.
С точки зрения клинициста, целесообразно назначение препаратов по отдельности, однако увеличение числа лекарственных средств и разброс времени их приема снижает приверженность терапии. В этом случае актуально применение фиксированных комбинаций, которые повышают комплаентность и снижают риск назначения врачом неверных комбинаций.
Для оценки приверженности пациентов к лечению были использованы данные двух амбулаторных регистров: в 1-й регистр вошли пациенты, пришедшие на амбулаторный прием в г. Рязани, во 2-й регистр – пациенты, пришедшие на прием в специализированный научный центр (проводился в лечебной организации докладчика). Анализ показал, что достоверно значимых различий при выборе стратегии лечения АГ нет. Однако достижение целевого АД в 2 раза чаще наблюдалось во 2-м регистре. Анализ показал, что причина была не в назначаемых препаратах, а в приверженности лечению. В 1-м регистре практическому врачу поликлиники было трудно контролировать соблюдение режима лечения пациентами. Врачи научного центра лучше разбирались в проблеме приверженности терапии и имели возможность контролировать ее. Дальнейший анализ показал, что 15% больных в обоих регистрах была назначена фиксированная комбинация, в остальных случаях врачи назначали комбинированную терапию отдельными препаратами.
Профессор С.Ю. Марцевич сообщил о новой на современном фармацевтическом рынке комбинации рамиприл+амлодипин (Эгипрес ® , ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия). По мнению докладчика, рамиприл – недостаточно широко известен в РФ, хотя на Западе является часто назначаемым препаратом с хорошей доказательной базой. Добавление рамиприла к стандартной терапии АГ позволяет существенно снизить риски развития ССО (смертность, ИМ, инсульт и пр.).
Задачами наблюдательного исследования ГРАНАТ с участием нескольких лечебных центров стали изучение эффективности и безопасности назначения комбинированных препаратов и приверженности терапии этими комбинированными препаратами.
В исследовании ГРАНАТ-1 изучались также аспекты приверженности антигипертензивной терапии пациентов с АГ и МС на примере фиксированной комбинации рамиприл+амлодипин.
В исследовании применялся дополнительный метод оценки – шкала комплаентности Мориски-Грин, которая представляет собой клинико-психологическую методику, предназначенную для предварительной оценки комплаентности и скринингового выявления недостаточно комплаентных больных в рутинной врачебной практике.
По результатам исследования, у пациентов с изначально низкой приверженностью лечению по шкале Мориски-Грин благодаря возможности титрования (удобная форма выпуска препарата, наличие 4-х вариантов фиксированной комбинации с различными дозировками компонентов), достижению целевых цифр АД и регулярным посещениям врача приверженность значительно увеличилась в конце исследования.
В исследовании ГРАНАТ-2 приняли участие пациенты с АГ и ХОБЛ, которым противопоказана терапия бета-блокаторами. У данной группы пациентов подбор дозы препарата начинался с минимальных дозировок с постепенным титрованием. По результатам работы комплаентность также увеличилась. Важность приверженности терапии подтверждает факт, что низкая комплаентность ведет к ухудшению результатов лечения, в т. ч. долгосрочных.
В заключение профессор С.Ю. Марцевич, опираясь на высказывание известного американского кардиолога Нормана Каплана «когда говорят о плохой приверженности терапии, то надо говорить о трех игроках – враче, больном, лекарстве», подчеркнул, что при грамотном выборе лекарственного препарата (фактор врача), возможности удобного применения, хорошей эффективности, переносимости (фактор лекарства), следовании рекомендациям врача (фактор пациента) возможно достичь хороших результатов лечения.

В 2011 - 2015 годах состоялось 132 мероприятия в 33 городах Рос- сии: Астрахань, Барнаул, Белгород, Владивосток, Волгоград, Воронеж, Екатерин- бург, Иваново, Ижевск, Иркутск, Кемерово, Краснодар, Красноярск, Курск, Махачкала, Москва, Нижний Новгород, Новокузнецк, Новосибирск, Омск, Орел, Оренбург, Пермь, Самара, Ставрополь, Томск, Тюмень, Улан-Уде, Уфа, Хабаровск, Челябинск, Чита, Ярославль.

В общей сложности в этих мероприятиях приняли участие более 10 000 врачей кардиологов, терапевтов, общей врачебной практики (семейной медицины), функциональной диагностики и скорой медицинской помощи.

В 2013 году был начат проект «КардиПро», призванный внедрить новые методы интерактивного обучения врачей. Интерактивная форма проведения меро- приятий помогает не только легко и надолго запомнить материал Рекомендаций и исследований, но и наглядно проиллюстрировать возможность их применения. Так за 2013 - 2016 годы в Москве было проведено более 70 мероприятий в 15 поликлиниках и клинико-диагностических центрах: № 8, 23, 52, 79, 115, 125, 176, 195, Управления делами Президента, Министерства иностранных дел, КДЦ 3, 4, 5 и т.д. За эти два года в мероприятиях в Москве приняли участие более 1000 врачей.

Кроме мероприятий, организованных в рамках проекта КардиоПро, члены нашей секции активно принимали участие в региональных конференциях в Москве, Самаре, Ростове-на-Дону, Таганроге, Нальчике, Туле, Переславле-Залесском, Саратове, Рязани, Нижнем Новгороде, Челябинске, Уфе, Казани, Липецке, Пермь.

Образовательная деятельность

В 2011-2015 годах секция организовала проведение 32 образователь- ных мероприятий по диагностике и лечению больных с сочетанной патоло- гией в 11 регионах Российской Федерации. Они включали в себя 4-5 часо- вой цикл 45 минутных лекций по наиболее актуальным и сложным вопро- сам сочетанных заболеваний в сочетании с клиническими разборами. Использовался способ интерактивного участия слушателя в обучении, который заключался в том, что каждому врачу выдавался пульт дистанци- онной связи. Во время лекции с интервалом 15 минут врачам предлагалось ответить на вопросы прослушанного материалы, нажимая на клавиши пульта дистанционной связи. На экране появлялись правильные и непра- вильные ответы и общий результат ответов всех присутствующих. Исполь- зование интерактивной связи позволяло существенно повысить мотивацию врачей к обучению.

Члены секции приняли участие в создании национальных рекомендаций «Кардиоваскулярная профилактика», проведена подготовительная работа по разработке национальных рекомендаций «Коморбидность пожилого возраста». В 2014 году были выпущены учебно-методические пособия для практикующих врачей «Тактика ведения больных с тромбозами: тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен» и «Хроническая ишемическая болезнь сердца».

Члены нашей секции выступали на международных мероприятиях как с устными, так и с постерными докладами: Европейские конгрессы кардиологов 2011(Париж), 2013 (Амстердам), 2014 (Барселона); 2015 (Лондон), Конгресс по артериальной гипертензии 2014 (Афины), Конгресс по метаболической терапии 2014 (Краков), Конгресс по сердечной недостаточности 2014 (Афины).

Одной из характерных тенденций современной клинической медицины является резкое увеличение числа больных с параллельно текущими хроническими или острыми заболеваниями, имеющими общую патогенетическую связь – коморбидными заболеваниями. В настоящее время, такие заболевания приобретают все большую вариабельность. Часто, в результате возникновения у больных подобного рода заболеваний, врач, не имея достаточных знаний, навыков и опыта может не увидеть скрытую причину болезни, поставить неправильный диагноз, а, следовательно, и назначить неэффективное лечение, чем не только не поможет больному, но и, возможно, усугубит текущую клиническую картину заболевания. К сожалению, современная медицина все чаще сталкивается с подобного рода ситуациями. Кроме того, в последнее время многие люди в России пренебрегают и даже избегают квалифицированной медицинской помощи, и пытают решить возникающие проблемы со здоровьем самостоятельно, не имея понятия о причине возникших жалоб. Именно поэтому, проблема, поднимаемая в этой статье актуальна и важна не только для медицинских специалистов, но и для потенциальных пациентов. Поэтому цель данной статьи – привлечь внимание к проблеме коморбидности и самих коморбидных заболеваний.

хроническая болезнь почек

коморбидность

коморбидные заболевания

сердечно-сосудистые заболевания.

1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Кардиоренальные соотношения и риск сердечно-сосудистых заболеваний // Вестник РАМН. - 2003. - 11. - 50–55.

2. Белялов Ф.И. Ишемическая болезнь сердца и нарушение функции почек. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2017;13(3):409-415.

3. Корж А.Н. Кардиоренальный синдром у больных с ИБС// журнал «Почки». – 2015 – №11 – С. 45-51

4. Шутов А.М. // Клиническая медицина. – 2014. – Т.92, №5. – С.5–10.

5. Барбук О.А. Кардиоренальный синдром: основные проблемы диагностики и лечения. Медицинские новости. – 2018. – №3. – С. 60–65.

6. Лопаткин Н.А. , Деревянко И.И. неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии // Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 20.12.1997 стр. 2. (22)

7. Костюкевич О.И. Артериальная гипертензия и почки: вместе навеки? Можно ли разорвать порочный круг? // Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 12.10.2010 / стр. 1332.

8. Иногамова В. В., Гиясова З. Ш. Факторы риска заболеваний почек и мочевыводящих путей в современных условиях // Молодой ученый. - 2016. - №10. - С. 486-490.

9. Агранович Н. В. Научно-организационное обоснование развития профилактического направления в системе оказания нефрологической помощи населению: Автореф. дис. …д-ра мед.наук. - Москва, 2006. - 31 с.

10. Лозинский Е.Ю., Шмыкова И.И., Лозинская Л.М., Елисеева Е.В. Лекарственная нефропатия // ТМЖ. 2005. №2.

11. Оленко Елена Сергеевна, Кодочигова Анна Ивановна, Киричук Вячеслав Федорович, Субботина Вера Григорьевна, Лифшиц Владимир Борисович, Симонова Екатерина Александровна. Факторы риска развития хронической болезни почек // Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012. №4.

12. Камышникова Л.А., Ефремова О.А., Пивовар Р.С. Особенности кардиоренальных взаимоотношений у больных с хронической болезнью почек. Современное состояние проблемы // Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. 2017. №5 (254).

13. Лазебник Л. Б. Старение и полиморбидность. Новости медицины и фармации. 2007; 1 (205).

14. Brugts J.J., Boersma E., Chonchol M., et al. The Cardioprotective Effects of the Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Perindopril in Patients With Stable Coronary Artery Disease Are Not Modified by Mild to Moderate Renal Insufficiency. J Am CollCardiol. 2007;50:2148-55.

15. Kato K., Yonetsu T., Abtahian F. Nonculprit coronary plaque characteristics of chronic kidney disease // Circ Cardiovasc Imaging. 2013. № 6 (3). Р. 448-56.

16. Khalique O., Aronow W.S., Ahn C., et al. Relation of Moderate or Severe Reduction in Glomerular Filtration Rate to Number of Coronary Arteries Narrowed >50% in Patients Undergoing Coronary Angiography for Suspected Coronary Artery Disease. Am J Cardiol. 2007;100:415-6.

17. Testani JM, McCauley BD, Kimmel SE, Shannon RP. Characteristics of patients with improvement or worsening in renal function during treatment of acute decompensated heart failure // Am. J. Cardiol. - 2010. - Vol. 106, № 12. P. 1763-9.

Понятие коморбидности первым в 1970 году ввел американский врач A.R. Feinstein: “коморбидность - это любая отдельная нозологическая форма/единица, существовавшая, существующая или могущая появиться в ходе клинического течения индексного (исследуемого) заболевания у пациента”. Описывая клинические случаи, многие авторы часто противопоставляют друг другу понятия коморбидности и мультиморбидности, определяя первую как множественные заболевания, связанные доказанным единым патогенетическим механизмом, а вторую как множественные заболевания, не связанные между собой доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами . Согласно данным, факторы, влияющие на развитие коморбидности, могут разделяться на внешние и на внутренние. К внешним факторам относятся: ятрогения, социальный статус, экология. К внутренним же относятся: хроническая инфекция, воспаление, системные метаболические изменения, генетическая предрасположенность, Сходные причины и патогенетические механизмы нескольких болезней, перенесенные ранее заболевания.

«Причинная коморбидность вызвана параллельным поражением различных органов и систем, которое обусловлено единым патологическим агентом; это, например, алкогольная висцеропатия у больных с хронической алкогольной интоксикацией, патология, ассоциированная с курением, или системное поражение при коллагенозах.
Осложненная коморбидность является результатом основного заболевания и поражением через некоторое время органов-мишений. Примерами этого вида коморбидности являются хроническая почечная недостаточность вследствие диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа или же развитие инфаркта головного мозга в результате осложненного гипертонического криза у больных гипертонической болезнью.
Ятрогенная коморбидность проявляется при вынужденном негативном воздействии врача на пациента при условии заранее установленной опасности той или иной медицинской процедуры. Широко известен глюкокортикостероидныйостеопороз у больных, длительное время получающих терапию системными гормонами, а также лекарственный гепатит в результате химиопрофилактики туберкулеза легких, назначенной по поводу виража туберкулиновых проб.
Неуточненная коморбидность предполагает наличие единых патогенетических механизмов развития заболеваний, составляющих комбинацию, но требует проведения ряда исследований, подтверждающих гипотезу исследователя или клинициста. Примером, так называемой, случайной коморбидности является сочетание ишемической болезни сердца и желчнокаменной болезни. При этом «случайность» и на первый взгляд алогичность указанных комбинаций в скором времени могут быть объяснены с клинических и научных позиций».

Одним из таких проявлений коморбидных заболеваний является хроническая болезнь почек (ХБП). ХБП включает в себя целую группу известных нозологий, таких как гломерулонефрит, врожденные нефропатии, хронический пиелонефрит, поликистозная болезнь почек, интерстициальный нефрит, а также бессимптомные и малосимптомные поражения почек. В данный момент, ХБП рассматривается не только как самостоятельная патология, но и как фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Подтверждение этому было получено при исследовании скорости почечной фильтрации (СПФ) 31914 пациентов с артериальной гипертензией с одним или несколькими факторами риска ИБС. В зависимости от результатов исследования, все пациенты были разделены на три категории: высокая СПФ (более 90 мл/мин), умеренная СПФ (60-89 мл/мин) и низкая СПФ (менее 60 мл/мин), включающей лиц с III и IV степенью ХБП. Было установлено, что ИБС чаще всего встречатся у лиц с низкой и умеренной СПФ (15,4%).

Таким образом, исследователями было установлено, что нарушение почечной функции напрямую связано с высоким риском развития различных сердечно-сосудистых заболеваний. К ним относятся: внезапная сердечная смерть (ВСС), стенокардия, фибрилляция предсердий (ФП), острый инфаркт миокарда (ОИМ), кальцификация клапанного аппарата сердца, сердечной недостаточность и другие. Однако одной из главных причин смерти среди пациентов ссердечно-сосудистыми патологиями является ишемическая болезнь сердца (ИБС), доля которой составляет около 50% . Именно поэтому коморбидность - чрезвычайно актуальная проблема для всего современного медицинского сообщества, особенно для врачей-терапевтов и кардиологов.

Явление двустороннего взаимодействия почек и сердца, при нарушении функций одного из которых оказывается непосредственное патофизиологическое влияние на функции другого связанного органа или систему органов, а также отягощении факторов рисков получило название «кардиоренальный синдром» (КРС). Часто сосуществуя вместе, эти патологии усугубляют и смазывают общую клиническую картину у пациента, все чаще приводя к летальному исходу.

Согласно современным представлениям, группа Acute Dialysis Quality Initiative выделила пять типов КРС:

1-й - острый КРС. Характеризуется острым ухудшением функции сердца, приводящее к повреждению или дисфункции почек. Такой тип встречается при остром коронарном синдроме (ОКС) в 9-19% случаев, а при кардиогенном шоке - в 70% случаев . Развитие острого почечного повреждения (ОПП) приводит к большему числу общей и кардиальной смерти больных, более продолжительной госпитализацией и частотой повторных госпитализаций, а также прогрессированием ХБП при ее наличии . Механизм развития этого типа обусловлен снижением сердечного выброса и/или значительного повышением венозного давления. Как следствие нарушается перфузия почек, что приводит к возникновению «застойной почки», и к ишемической болезни почек.

2-й - хронический КРС. Возникает при хронической сердечной недостаточности (ХСН), приводящей к повреждению или дисфункции почек. Почечная дисфункция довольно широко распространена среди пациентов с ХСН (45-63,6%). При этом типе основным поражающим фактором является длительнаягипоперфузия почек.

3-й - острый ренокардиальный синдром. Характеризуется острым нарушением почечных функций (гломерулонефрит, пиелонефрит, острая обструкция мочевыводящих путей, острый канальцевый некроз и иные заболевания), что приводит к острому коронарному повреждению и/или дисфункции сердечной мышечной ткани. Такой вид КРС чаще всего наблюдается у пациентов отделения реанимации и часто приводит к летальному исходу. Основные патогенетические механизмы влияния на состояние сердечно-сосудистой системы:

Перегрузка организма жидкостью приводит к развитию острой сердечной недостаточности (ОСН).

Гиперкалиемия может привести к аритмии и остановке сердца.

Ацидоз, развивающийся при почечной недостаточности, оказывает отрицательный инотропный эффект и повышает риск развития аритмий .

4-й - хронический ренокардиальный синдром. При данном синдроме характерно влияние пораженных почек на снижение сердечной функции, гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ). По мере нарастания степени тяжести ХБП происходит прогрессирование ГЛЖ, развитие сердечной недостаточности, ускорение развития атеросклероза, кальцификация сосудистого русла. Чрезвычайно высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, может быть связан с сочетанным воздействием как традиционных, так и почечных факторов риска.

5-й - вторичный КРС. Это системная патология, приводящая к сочетанной сердечной и почечной дисфункции, развитию острых или хронических системных расстройств. Спектр состояний, которые одновременно приводят к острому/хроническому патологическому взаимодействию между сердцем и почками, чрезвычайно разнообразен: системные и инфекционные заболевания, опухоли, осложнения лекарственной терапии, амилоидоз, сахарный диабет и т.д. Точных данных о распространении данного варианта КРС нет или они очень скудны.

Для того, чтобы избежать развития КРС и, непосредственно, ХБП необходимо учесть все факторы риска и предрасположенности, как со стороны окружающей среды, так и со стороны сердечно-сосудистой системы. Поэтому все факторы риска можно разделить на потенциально модифицируемые и немодифицируемые. К немодифицируемым факторам риска относятся: генетическая предрасположенность, исходно низкое число нефронов, возраст, группа крови, половые особенности. К потенциально модифицируемым факторам относятся:

Острая урогенитальная инфекция . Острая урогенитальная инфекция является одним из самых распространенных факторов риска. В зависимости от глубины поражения возбудителями различают инфекции верхнего (пиелонефрит, острый гломерулонефрит, абсцесс почки) и нижнего (цистит, уретрит) отделов, которые в свою очередь подразделяются на мужские (орхит, простатит) и женские (вульвит) мочеполовые инфекции. Согласно другой классификации, выделяют осложненные и неосложненные инфекции. Осложненные инфекции мочеполовых путей возникают у больных с различными обструктивными уропатиями (разные формы мочекаменной болезни, поликистоз почек, различные аномалии развития и расположения почек). Неосложненные инфекции же, наоборот, возникают у больных без осложнений и/или без обструктивных уропатий.

Артериальная гипертензия (АГ). Хроническая АГ отрицательно влияет на нормальную работу почек, поражая эпителий и субэпителиальную область, что, в дальнейшем, приводит к развитию нефросклероза, а также к ишемии, атрофии канальцев нефронов. [7] При гипертоническом ангиосклерозе происходит сужение просвета приносящей артерии клубочка тем самым уменьшая эффективный почечный кровоток и вызывая гиперфильтрацию. В последующем гиперфильтрация усугубляется, уменьшается приток крови в клубочковые капилляры и развивается гломерулярная ишемия, длительное воздействие которой приводит к разрушеию эндотелиоцитов и, как следствие, развивается нефроангиосклероз.

Табакокурение, алкоголизм . На данный момент достоверно доказан тот факт, что табакокурение и алкоголизм являются одним из крупнейших факторов риска развития многих сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, ХСН, ИБС), которые, в свою очередь, способствуют появлению и прогрессированию ХБП.

Беспорядочная половая жизнь . При исследованиях зависимости заболеваемости пиелонефритом и частоты незащищенных половых актов была обнаружена прямая связь. При интенсивной половой жизни часто возникает раздражение тканей полового члена, повышает ее восприимчивость к инфекции и способствует механическому попаданию возбудителей из зоны промежности в уретру и по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь. Кроме того большое количество половых актов с разными половыми партнерами может способствовать ослаблению местной и иммунной защиты.

Нерациональный прием лекарственных препаратов (анальгетики, НПВП, др). Крупной проблемой является неконтролируемый прием препаратов, разрешенных к безрецептурному отпуску. Около 14% людей длительно по разным поводам (боли в суставах, мышцах, мигрень и т.д), часто без назначения врача, принимают ненаркотические анальгетики (анальгин, фенацетин, парацетамол) и нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, ибупрофен, пиразолоны). В таких условиях возникают и прогрессируют анальгетические нефропатии, характеризующиеся как хронические заболевания, которые включают в себя сосочковые некрозы, атрофия коркового вещества и капиллярный склероз. . Для возникновения данного вида патологии имеет значение не столько доза препарата, сколько длительность приема и чувствительность организма пациента к нему. Я.Н. Залькалис и Н.Н. Журавлева, проводившие скрининговое обследование, выявили патологический мочевой синдром у 1262 человек. 20,08% из них принимали нестероидные препараты и анальгетики. Мочевой синдром при хронических медикаментозных поражениях почек характеризовался снижением относительной плотности мочи, протеинурией, лейкоцитурией и эритроцитурией. Среди лиц, принимавших эти средства, наиболее частым (19,6%) оказалось снижение относительной плотности мочи. 71,34% больных с выявленной протеинурией систематически принимали анальгетики.

Осложненное течение беременности и родов . Часто отягощенный гинекологический анамнез у матери (хронические воспалительные заболевания гениталий, гормональные нарушения, эндометриоз) способствует внутриутробному и постнатальному инфицированию у плода. Другим важным фактором является патологическое течение беременности. В него входит угроза прерывания, вирусные и бактериальные инфекции как у матери, так и у плода, артериальная гипертензия, острые патологии мочеполовой системы, полученные во время беременности - циститы, острые или хронические нефриты) что является фактором риска появления аномалий развития мочевой системы, дисфункции мочевой системы, энуреза, пузырно-мочеточникового рефлюкса. .

Также необходимо отметить, что заболевания сердца и почек могут иметь общие традиционные факторы риска, которые непосредственно оказывают существенное влияние на риск развития и патогенез ССЗ. Также многие инфекционные заболевания, такие как малярия, гепатит С, синдром приобретенного иммунодефицита оказывают влияние на почки, следовательно, увеличивают риск развития ХБП.

Среди основных поражающих факторов сердечно-сосудистой системы и почек можно выедлить следующие: активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), симпато-адреналовой системы (САС) и изменение в почечной экскреции натрия. Действие этих факторов по отдельности или в совокупности обуславливает развитие многих клинических патологий ССЗ (ОИМ, ИБС, ВСС, ФП, АГ и др.), а также прогрессирование ХБП. При изменении почечной функции появляются вышеперечисленные механизмы, усугубляющие течение почечной патологии и ССЗ.

Иное отрицательное влияние ХБП на развитие и протекание ИБС обусловлено атеросклеротическим поражением коронарных артерий у пациентов. Выяснилось, что у пациентов с ХБП и у пациентов, не имеющих это заболевание, имеются значительные различия не только в степени развития атеросклероза коронарных артерий, но и в строении самой атеросклеротической бляшки . Частота и тяжесть стенозирующего поражения коронарных артерий возрастают по мере снижения скорости клубочковой фильтрации. Патологические изменения при ХБП характеризуются неравномерным истончением интимы и медии коронарных артерий, их кальцинозом. Хроническое воспаление и гиперфосфатемия являются основными причинами прогрессирования атеросклероза коронарных артерий у пациентов с ХБП. Гиперфосфатемия и ассоциированный с ней вторичный гиперпаратиреоидизм вызывают нарушение эластичности сосудистой стенки, отложение в них ионов Ca2+ и последующую пролиферацию гладких мышц.

Рассмотрев все вышесказанное, можно прийти к выводу, что коморбидные заболевания ухудшают состояния больного, ухудшают прогноз и увеличивают расходы на лечение. Следовательно, оценка коморбидности у больных, имеющих ХБП и ССЗ, является важной составляющей клинического обследования. Раннее выявление данной сочетанной патологии позволит врачу учитывать различные особенности при выборе тактики лечения, не допустить дальнейшего развития обеих патологий, а также помочь больному исключить из его жизни многие факторы риска развития данных заболеваний. Именно поэтому медицинскому сообществу так необходимо более пристально рассмотреть данную проблему под разными углами, чтобы в последующем времени снизить риск развития как сердечно-сосудистых заболеваний, так и заболевания мочеполовой системы.

Библиографическая ссылка
Плаксин Н.С., Богданова Т.М. КОМОРБИДНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК // Международный студенческий научный вестник. – 2018. – № 5.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=19188 (дата обращения: 31.01.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
медицинские науки
Усачева Елена Владимировна , кандидат наук, доцент, специалист
Городская поликлиника №4, Омск
Сукончик Анна Олеговна , специалист
Клиническая медико-санитарная часть №9, Омск

СОСУДИСТЫЕ СОБЫТИЯ
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
АТЕРОСКЛЕРОЗ
ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ
АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ
АТЕРОГЕННАЯ ДИСЛИПИДЕМИЯ
КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ

В статье представлены современные данные о распространенности сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета, приведены данные о механизмах, способствующих прогрессированию атеросклероза у пациентов с сахарным диабетом, особенности антитромбоцитарной терапии, показана роль приверженности к лечению у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарным диабетом.
Проблемы оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в условиях территориальной поликлиники крупного промышленного города
Вопросы организации первичной медико-санитарной помощи на дому населению территориальной поликлиники
Силовые качества студентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы
Формирование здорового образа жизни посредством занятий лыжным спортом

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания прочно закрепились в лидерах по причине смертности как в Российской Федерации, так и во всем мире. Коэффициент смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) в России в 2014 г. составил 492,3 на 100 тыс. населения, при этом в трудоспособном возрасте (16-59 лет) - 80 на 100 тыс. населения . По данным американских исследователей, увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в мире с 1990 по 2013 гг. на 55 % обусловлено старением населения .

С увеличением продолжительности жизни людей сопряжено увеличение распространенности факторов сердечно-сосудистого риска и коморбидных состояний, особенно - сахарного диабета (СД). Так в Российской Федерации в 2014 г. зарегистрировано 4,2 млн. пациентов с СД, что на 24% выше по сравнению с 2010 г., из них 3,7 млн. пациентов с СД 2 типа . По данным мета-анализа, включившего 37 проспективных когортных исследований, установлено, что смертность от ИБС при наличии СД значительно выше (5,4%), чем без него (1,6%) .

У пациентов с СД течение ИБС тяжелее, повторные сердечно-сосудистые события возникают гораздо чаще, нежели у людей, не имеющих данной патологии . Высокая распространенность данных заболеваний среди населения обусловливает высокую инвалидизацию и смертность, что в свою очередь определяет значительные экономические потери государства в связи с высокой стоимостью лечения, расходами на выплату пособий по временной и стойкой утрате трудоспособности, недопроизведенным внутренним валовым продуктом.

Рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по особенностям лечения больных с сочетанием СД и ССЗ мало. Ведение данной категории пациентов рекомендовано на основании исследований, посвященных сердечно-сосудистой патологии без СД или СД без ССЗ. Однако, учитывая высокую распространенность сочетанной патологии (СД и ИБС), необходима разработка мер вторичной профилактики согласно рекомендациям доказательной медицины именно для данной категории пациентов с определением адекватных доз препаратов, целевых значений клинических и лабораторных показателей, мероприятий немедикаментозного характера.

Механизмы, способствующие прогрессированию атеросклероза, у пациентов с сахарным диабетом

Как известно, СД сам по себе является фактором риска развития ИБС. Сложные патофизиологические процессы, которые возникают при нарушении углеводного обмена, ведут к оксидативному стрессу и сосудистому воспалению, что является одним из ведущих звеньев в патогенезе атеросклероза. Развивающаяся при СД инсулинорезистентность приводит к активному высвобождению свободных жирных кислот в результате липолиза в печени, повышению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, что также способствует развитию и прогрессированию атеросклеротического поражения сосудов.

Независимым предиктором сердечно-сосудистого риска у больных с СД 2 типа является дислипидемия . Для пациентов с СД характерно наличие смешанной атерогенной дислипидемии, при которой отмечается повышение уровня триглицеридов и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП). Результаты рost-hoc-анализа исследования PROVE-IT TIMI 22, проведенного в когорте пациентов, которые достигли целевого уровня ХС ЛПНП на фоне лечения аторвастатином, но имели при этом повышенный уровень ТГ, показали, что у этих больных сердечно-сосудистый риск на 27% выше по сравнению с таковым у пациентов без триглицеридемии (PROVE-IT TIMI 22). Post-hoc-анализ исследования TNT показал, что, несмотря на достижение целевого уровня ХС ЛПНП при использовании аторвастатина, риск значимых сердечно-сосудистых событий у пациентов со сниженным ХС ЛПВП на 64% выше по сравнению с таковым у пациентов, у которых ХС ЛПВП был в норме. Однако обосновывающие эту тактику лечения дислипидемии исследования (PROVE-IT TIMI 22 и TNT) получены у больных острым коронарным синдромом и стабильной коронарной болезни сердца, соответственно. Фактических данных о сравнительной эффективности лечения дислипидемии у пациентов с ИБС и СД или с ИБС без СД не проводилось.

Кроме атерогенной дислипидемии для пациентов с СД также как и для пациентов с ИБС характерно нарушение гемостаза. Гипергликемия запускает ряд сложных реакций, ведущих к дисфункции тромбоцитов (увеличение адгезии, активации и агрегации), а также увеличения уровня активатора плазминогена-1, факторов VII, XII . Поскольку риск атеротромбоза у пациентов с СД изначально высок, подход, и выбор антиагрегантной терапии в профилактике сердечно-сосудистых событий у этой категории пациентов должен иметь свои особенности.

Антитромбоцитарная терапия

Согласно существующим рекомендациям ЕОК и ВНОК в качестве препарата первой линии для профилактики сосудистых событий у пациентов с ИБС рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты в малых дозах. Однако в мировой научной медицинской практике накоплены сведения о наличии у ряда пациентов аспиринорезистености. По результатам многочисленных исследований установлено, что резистентность к аспирину встречается в 5% - 40% случаев в зависимости от популяции . Особенно данный вопрос актуален в тех случаях, когда у пациента повторяется сосудистая катастрофа, несмотря на проводимую антитромбоцитарную терапию и оказываемую высокотехнологичную медицинскую помощь.

В последние годы активно обсуждается вопрос о связи между резистентностью к антитромбоцитарным препаратам и полиморфизмом генов, проведены обширные исследования по исследованию генных полиморфизмов в этой области . Результаты противоречивы, что обусловлено огромной неоднородностью исследований с точки зрения дизайна исследования, типологии включенных пациентов и конечных клинических точек. По данным литературы резистентность к аспирину в большей степени связана с полиморфизмом генов рецепторов тромбоцитов группы гликопротеинов - GPIIIa и GPIa. Было высказано предположение, что полиморфизм GPIIIa (Pl A - Pro33Leu) модулирует функции тромбоцитов и приводит к повышению их реактивности . Данные пациенты достоверно имеют повышенный риск сердечно-сосудистых тромбозов и им, соответственно, необходимо назначение больших доз аспирина. Полиморфизм GPIa (C807T) способствует повышению скорости адгезии тромбоцитов к коллагену 1 типа. В обширном исследовании, охватившем 2237 немецких мужчин, было установлено преобладание 807Т-аллеля у лиц, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), по сравнению с контрольной группой (OR = 1,57). В группе мужчин моложе 49 лет OR возрастал до 4,92. 807Т-аллель ассоциирует и с 2–3-кратным повышением риска ишемического инсульта у мужчин моложе 50 лет и женщин в возрасте до 45 лет. Таким образом, эти данные позволяют рассматривать 807Т-аллель как генетический фактор риска ранних артериальных тромбозов. Однако, как и в случае других полиморфных локусов, существует ряд исследований, в которых не было обнаружено ассоциаций 807Т-аллеля с ИМ или атеросклерозом .

Препаратом выбора при непереносимости аспирина является клопидогрел (исследование CAPRIE, 1996). Данный препарат относится к группе тиенопиридинов, взаимодействует с рецепторами тромбоцитов P2Y12. Однако к клопидогрелю также существует резистентность (от 5% до 40%). Клопидогрел является пролекарством, превращение его в активную форму осуществляется в печени при участии цитохрома Р450. Вследствие длинного пути преобразования вещества, резистентность к данному препарату может быть обусловлена полиморфизмами генов на следующих этапах: во-первых, за счет полиморфизма цитохрома CYP 2С19 (особенно 2 С19*2), который входит в группу ферментов цитохрома Р450; во-вторых, при взаимодействии непосредственно с рецепторами тромбоцитов (полиморфизм P2Y12 или P2Y1); в-третьих, полиморфизмом Р-гликопротеина (MDR1), который осуществляет АТФ-зависимый транспорт через цитоплазматическую мембрану .

Учитывая данные особенности, разработан и активно используется новый антитромбоцитарный препарат: тикагрелор . Назначение данного препарата рекомендовано при остром коронарном синдроме, чрескожных коронарных вмешательствах совместно с малыми дозами ацетилсалициловой кислоты, продолжительность лечения составляет от 6 месяцев до 12 месяцев в зависимости от вида установленного стента (голометаллический стент, стент с лекарственным покрытием первого или второго поколения). Наличие резистентности к данному препарату пока не изучалась.

Двойная антитромбоцитарная терапия «аспирин+клопидогрел» рекомендована при остром коронарном синдроме и чрескожных коронарных вмешательствах. По рекомендациям Европейского общества кардиологов данное сочетание показано при невозможности использования тикагрелора вследствие финансовой несостоятельности пациента.

Назначение двойной антитромбоцитарной терапии «аспирин+клопидогрел» более чем через 12 месяцев после сосудистого события с целью вторичной профилактики дискутируется. Ряд исследований не подтвердили достоверной пользы в отношении клинических исходов у пациентов со стабильным течением ИБС, с другой стороны при ретроспективном анализе у пациентов, перенесших ранее инфаркт миокарда, польза оказалась достоверной (исследование CHARISMA, 2007).

В 2015 г. закончилось исследование PEGASUS –TIMI-54, результаты его были представлены на Американской коллегии кардиологов в апреле того же года. В исследовании приняло участие 21162 пациентов, которые имели в анамнезе ранее перенесенный ИМ давностью от 1 до 3 лет. При анализе результатов исследования получены данные о том, что риск сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсульта при лечении тикагрелором в дозе 60 мг 2 раза в сутки в сочетании с малыми дозами аспирина достоверно снижается . В ноябре 2015 г. FDA зарегистрировало данную комбинацию препаратов и дозировок для профилактики сосудистых событий у пациентов, перенесших ранее ИМ, а в феврале 2016 г. зарегистрирована в странах ЕС.

В соответствие с Клиническими рекомендациями по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям рабочей группы Европейского общества кардиологов (ESC) в сотрудничестве с Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD) исследований, специально посвященных действию антитромбоцитарных препаратов при СД проведено не было, поэтому сейчас рекомендуется применять его ежедневно в дозе 75–162 мг, то есть так же как у пациентов без СД. Учитывая патогенетические особенности заболеваний и высокую вероятность первичных и повторных сосудистых событий у пациентов при сочетании ИБС и СД, необходимо дальнейшее исследование, обсуждение и разработка рекомендаций по применению антитромбоцитарной терапии именно у данной категории пациентов.

Приверженность к лечению

Приверженность к лечению - основополагающая проблема в лечении пациента с любой патологией. Особенно сложно это при сочетании ИБС и СД. Barotelli S. и Dell’Orfano H. (2010г.) разделили причины низкой приверженности лечению у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на три большие группы:

коммуникативные (преклонный возраст пациента, наркомания или алкоголизм, низкая грамотность, языковые барьеры, психические заболевания).

мотивационные (недостаточное понимание/осознание серьезности заболевания, недостаточное представление о необходимости приема препаратов и их пользе, боязнь токсических действий препаратов или побочных действий).

социально-экономические (неадекватное медицинское страхование, бедность и безработица, высокая стоимость лечения).

Преодоление этих препятствий у пациентов с ИБС и СД осложняется еще и тем, что прогрессируют макро- и микроангиопатии и, соответственно, прогрессируют когнитивные нарушения, а на этом фоне прием рекомендованных препаратов нерегулярен .

Повышение приверженности пациентов к лечению и, тем самым, осуществление вторичной профилактики сосудистых событий должно осуществляться на разных уровнях. Необходимо широкое воздействие на популяционном уровне: социальные ролики по телевидению, радио, социальных сетях, информирующие людей о ССЗ и СД, методах профилактики и лечения в доступной для понимания форме. Моделью подобного может стать программа Stent for life, которая работает уже в 20 странах, но в Российской Федерации пока не получила широкое распространение. Программа посвящена информированию населения по острому коронарному синдрому (его проявления и действия, которые необходимо предпринять при возникновении симптомов) и чрескожному коронарному синдрому. Данный проект особенно успешно осуществлен в Португалии:

% респондентов вызвали бы скорую помощь при появлении симптомов инфаркта миокарда;

зарегистрировано снижение количества поступлений пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в непрофильные клиники (62% в 2011 г. и 48% в 2013г.).

Известно, что приверженность лечению у пациентов даже после перенесенного сосудистого события остается невысокой , хотя отмечается тенденция к ее повышению и существуют гендерные различия: приверженность лечению выше среди женщин, возможно именно с этим связано и более длительная продолжительность их жизни.

Имеются некоторые сложности определения приверженности лечению. Чаще всего используют непрямые методы, так как они более доступны и дешевы - это опросники. Но, к сожалению, подобного рода оценки имеют ряд недостатков: не всегда объективны, охватывают не все аспекты контроля лечения пациента, особенно при наличии коморбидных состояний, сложно унифицировать для различных популяционных групп. Считается, что одним из путей повышения приверженности к лечению является снижение количества принимаемых таблеток, что в свою очередь позволяет повысить дисциплинированность, а также снизить экономические затраты.

Безусловно, для повышения приверженности лечению особое внимание необходимо уделять непосредственному общению пациента и врача. По мнению некоторых специалистов необходимо увеличение продолжительности приема пациента, обеспечение доступности консультативной помощи, мотивирование врачей на профилактическую работу, и тем самым создание условий для доверительных отношений между врачом и пациентом.

Таким образом, СД ассоциируется с более тяжелым течением ИБС, что обусловлено наличием атерогенной дислипидемии и характером поражения коронарных сосудов в виде диффузного поражения преимущественно дистальных отделов артерий. На сегодняшний день оптимальный режим антитромбоцитарной терапии у пациентов при сочетании ИБС и СД не установлен, а развивающиеся при СД когнитивные нарушения приводят к снижению приверженности пациентов к лечению. Данные особенности коморбидной патологии (ИБС+СД), несомненно, отражаются на результатах лечения данных пациентов, что диктует необходимость проведения исследований, посвященных данной проблеме.

Список литературы
Здравоохранение в России 2015 г.: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2015/zdrav15.pdf.
Roth G.A. Forouzanfar M.H., Moran A.E. et al. Demographic and epidemiologic drivers of global cardiovascular mortality. N Engl J Med, 2015, 372(14), 1333-41.
Nishimura R., Nakagami T., Sone H. et al. Relationship between hemoglobin A1c and cardiovascular disease in mild-to-moderate hypercholesterolemic Japanese individuals: subanalysis of a large-scale randomized controlled trial. Cardiovasc Diabetol, 2011, 10. - 58 p.
Norhammar A., Tenerz A., Nilsson G. et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet, 2002, 359, 2140–2144.
Bartnik M., Ryden L., Ferrari R. . et al. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J, 2004, 25, 1880–1890.
Lenzen M., Ryden L., Ohrvik J. et al. Diabetes known or newly detected, but not impaired glucose regulation, has a negative influence on 1-year outcome in patients with coronary artery disease: a report from the Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J, 2006, 27, 2969–2974.
Ярбеков Р.Р., Сигаев И.Ю., Керен М.А. и др. сахарный диабет и другие предикторы возникновения неблагоприятных осложнений у больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. - 2015. - Т.16. - № 6. - С. 21-27.
Grant P.J. Diabetes mellitus as a prothrombotic condition. J Intern Med, 2007, 262, 157–172.
Ferreiro J.L, Angiolillo D.J. Diabetes and antiplatelet therapy in acute coronary syndrome. Circulation, 2011, 123, 798–813.
Wong S., Appleberg M., Ward C.M., Lewis D.R. Aspirin resistance in cardiovascular disease: a review. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004, 27, 456–465.
Gum P.A., Kottke-Marchant K., Welsh. P.A. et al. A prospective, blinded determination of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol, 2003, 41, 961–965.
Voetsch B., Loscalzo J. Genetic determinants of arterial thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2004, 24, 216–29.
Watkins H., Farrall M. Genetic susceptibility to coronary artery disease: from promise to progress. Nat Rev Genet, 2006, 7, 163–173.
Ye Z., Liu E.H., Higgins J.P. et al. Seven haemostatic gene polymorphisms in coronary disease: meta-analysis of 66,155 cases and 91,307 controls. Lancet, 2006, 367, 651–658.
Ajjan R., Grant P.J. Coagulation and atherothrombotic disease. Atherosclerosis, 2006, 186, 240–259.
Smith A., Patterson C., Yarnell J. et al. Which Hemostatic Markers Add to the Predictive Value of Conventional Risk Factors for Coronary Heart Disease and Ischemic Stroke? The Caerphilly Study. Circulation, 2005, 112,:3080–3087.
Di Castelnuovo A., de Gaetano G., Benedetta Donati M., Iacoviello L. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Polymorphism and Coronary Artery Disease. American Journal of Pharmacogenomics, 2005, 5(0), 93–99.
Macchi L., Christiaens L., Brabant S. et al. Resistance in vitro to low-dose aspirin is associated with platelet PlA1 (GP IIIa) polymorphism but not with C807T (GPIa/IIa) and C-5T Kozak (GP Ibalpha) polymorphisms. J Am Coll Cardiol, 2003, 42, 1115–1119.
Cooke G.E., Liu-Stratton Y., Ferketich A.K. et al. Effect of platelet antigen polymorphism on platelet inhibition by aspirin, clopidogrel, or their combination. J Am Coll Cardiol, 2006, 47, 541– 546.
Cuisset T., Frere C., Quilici J. et al. Lack of association between the 807 C/T polymorphism of glycoprotein Ia gene and post-treatment platelet reactivity after aspirin and clopidogrel in patients with acute coronary syndrome. Thromb Haemost, 2007, 97, 212–217.
Angiolillo D.J., Ferna´ndez Ortiz A., Bernardo E. et al. Variability in platelet aggregation following sustained aspirin and clopidogrel treatment in patients with coronary heart disease and influence of the 807C/T polymorphism of the glycoprotein Ia gene. Am J Cardiol, 2005, 96, 1095–1099.
Воронина Е.Н., Филипенко М.Л., Сергеевичев Д.С., Пикалов И.В. Мемранные рецепторы тромбоцитов: функции и полиморфизм. Вавиловский журнал генетики и селекции. - 2006. - Т. 10. - № 3. - С. 553-564.
Collet J-P., Hulot J-S., Pena A. et al. Cytochrome P450 2C19 polymorphism in young patients treated with clopidogrel after myocardial infarction: a cohort study. Lancet, 2009, 373(9660), 309–317.
Mega J.L., Close S.L., Wiviott S.D. et al. Genetic variants inABCB1 and CYP2C19 and cardiovascular outcomes after treatment with clopidogrel and prasugrel in the TRITONTIMI 38 trial: a pharmacogenetic analysis. Lancet, 2010, 376(9749), 1312–1319.
Mega J.L., Simon T., Anderson J.L, et al. CYP2C19 Genetic Variants and Clinical Outcomes With Clopidogrel: A Collaborative Meta-Analysis. Circulation, 2009, 120, S598-b-9.
Bansilal S., Bonaca M.P., Cornel J.H. et al. Ticagrelor for Secondary Prevention of Atherothrombotic Events in Patients With Multivessel Coronary Disease. J Am Coll Cardiol, 2018, 71(5), 489-496.
Наумова Е.А., Семенова О.Н., Строкова Е.В. и др. Оценка приверженности пациента к длительному лечению с точки зрения его сознательного и несознательного поведения. «Инновация в науке»: материалы 15 международной заочной научно-практической конференции, 2012. – 196 c.
Строкова Е.В., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Динамика аффективных расстройств на фоне длительного приема аторвастатина, отношение к болезни и приверженность к лечению статином пациентов с высоким риском развития ИБС. Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6.; URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=5004.
Нелидова А.В., Усачева Е.В., Замахина О.В., Супрун Е.В. Факторы, влияющие на приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом в отдаленном периоде сосудистого события. Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 4. - С. 364.