Психотерапия систематической десенсибилизацией - форма , служащая целям снижения эмоциональной восприимчивости по отношению к определенным ситуациям. Разработана Дж. Вольпе на базе экспериментов по классическому обусловливанию (Wolpe J. Praxis der Verhaltentherapie, Bern, 1974). Основывается на предположении, что при происходит генерализация , и эмоциональное переживание страха связывается с первоначально нейтральными признаками тех ситуаций, в которых произошло зарождение страха. В силу этого формулируется психотерапевтическая цель - добиться угашения , в качестве которого выступает переживание страха на объективно нейтральные стимулы, связав эти стимулы с приятным подкреплением.
Согласно Вольпе, торможение реакций страха имеет три этапа;
- составление списка пугающих ситуаций или стимулов с указанием их значимости или иерархии;
- обучение какому-либо методу мышечной релаксации с целью формирования навыка создавать физическое состояние, противоположное состоянию при эмоции страха, то есть навыка тормозить реакцию страха;
- поэтапное предъявление пугающего стимула или ситуации в сочетании с применением метода мышечной релаксации. Примером может быть работа с транспортной фобией. Больного обучают, например, методу аутогенной тренировки. Затем больного учат представлять себя находящимся в метро, сохраняя ровное дыхание и расслабленные мышцы. Затем инструктор может спуститься с ним в метро, помогая контролировать дыхание и состояние мышц. Затем инструктор может проехать с больным вместе одну остановку. На следующий день больному предлагается одному спуститься в метро, контролируя дыхание и состояние мышц, на следующий - проехать одну остановку, и так далее до исчезновения реакции страха.
Процедура психотерапии систематической десенсибилизацией состоит из нескольких этапов. На первом этапе пациент обучается методике глубокого расслабления (при помощи гипноза или наркотизации); на втором этапе терапевтом и пациентом составляется так называемый „Лист иерархии страхов“, в начале которого указывается ситуация (или предмет), вызывающая наименьший страх, в конце - наибольший, с промежуточными 8–15 ситуациями; на третьем этапе начинается собственно тренинг десенсибилизации. При этом пациенту, который находится в состоянии полного расслабления, предлагается мысленно воспроизвести такую ситуацию, которая вызывает у него минимальный страх, и постараться „вжиться“ в нее. Таким образом прорабатываются все позиции „Листа иерархии страхов“. Когда данный метод применяется по отношению к маленьким детям, то в качестве положительного подкрепления используют не расслабление, а, например, возможность заниматься с другими детьми, ласка взрослого, лакомства; пугающие же ситуации сценически проигрываются или предъявляются на картинках. Метод имеет наибольший эффект тогда, когда можно достаточно точно определить ту ситуацию (или предмет), в которой произошла фиксация страха (или стыда).
Литература: Свядощ А.М. Неврозы, М., 1982, с. 273–277; Wolpe J. Experimental neuroses as learned behavior, „British J. Psychol.“, 1952, 43, p. 243–268.
Развитие техники систематической десенсибилизации
Долгое время систематическая десенситизация была царицей техник в борьбе с тревогой. Однако в настоящее время идеи Вольпе о трех этапах торможения реакций страха используются достаточно изолированно, а техники работы с тревогой несколько видоизменились. Например, большое распространение получила техника конфронтации с подавлением тревожной реакции (exposure/response prevention). Конфронтация означает помещение клиента в пугающую ситуацию. Обычно при этом у клиента возникает выраженная реакция страха, сопровождающаяся поведением избегания. Согласно теории научения, поведение избегания закрепилось в силу негативного подкрепления, так как приводило к уменьшению реакции страха. Главная цель этого метода - предотвратить реакцию избегания. Запрет на избегание может быть, например, в форме контракта с клиентом на проведение эксперимента, цель которого - убедиться в необоснованности собственных опасений.
Например, можно предложить клиенту с социальными страхами и ожиданием враждебных реакций со стороны окружающих спрашивать на улице у идущих навстречу прохожих, который час. По мере проведения такого эксперимента и получения в основной массе доброжелательных или спокойно-равнодушных ответов клиент убеждается в необоснованности своих опасений (реакция страха не находит подкрепления) и его напряжение на улице спадает, то есть в результате конфронтации с пугающей ситуацией поведение меняется: меняются ожидания и происходит научение. Подробнее см.
Метод систематической десенсибилизации - это метод систематического постепенного уменьшения чувствительности человека к предметам, событиям или людям, вызывающим тревожность, а, следовательно, и систематическое последовательное уменьшение уровня тревожности по отношению к этим объектам.
Метод систематической десенсибилизации может быть полезен для разрешения трудностей в развитии, когда основной причиной выступает неуместная неадекватная тревожность. Метод систематической десенсибилизации показан для применения в следующих случаях:
1. Реакция повышенной тревожности приобретает специфичность, вызывая психофизиологические и психосоматические расстройства (головная боль, дерматозы, желудочно-кишечные расстройства). В этих случаях, составляющих пограничную для детской и клинической психологии область, необходима комплексная помощь ребенку, включая медицинскую, психологическую и психотерапевтическую.
2. Высокая интенсивность тревожности и страхи привели к дезорганизации и распаду сложных форм поведения (например, ребенок, выучивший стихотворение, не смог рассказать его на утреннике). Такие ситуативные «срывы» в поведении ребенка в более тяжелых случаях могут перейти в хронические и приобрести форму «выученной беспомощности». Здесь еще до начала использования метода систематической десенсибилизации необходимо снять или уменьшить воздействие стрессора и дать ребенку отдых, оградив его от повторения проблемных ситуаций.
3. Сильное желание ребенка избежать тяжелых аффективных переживаний, связанных с повышенной тревожностью и страхами приводит к реакции избегания травмирующих ситуаций, как своеобразной форме защиты. Например, ребенок постоянно говорит дома неправду даже на вопросы о его вполне безупречных поступках, потому что испытывает страх и тревожность потерять расположение родителей. Здесь ребенок уже начинает испытывать страх перед ситуацией возможного возникновения страха. Длительное сохранение такого состояния может привести к депрессии.
4. Реакции избегания замещаются дезадаптивными формами поведения. Так, при возникновении страха и тревожности ребенок становится агрессивным, возникают вспышки ярости, неоправданного гнева.
Этапы систематической десенсибилизации:
1. Тренировка умений ребенка переходить в состояние глубокой релаксации. Для этого используется аутогенная тренировка, косвенное и прямое внушение, в некоторых случаях медицинской практики может быть использовано гипнотическое воздействие. При работе с дошкольниками наиболее часто используются методы косвенного и прямого вербального внушения. Игры и игровые упражнения позволяют значительно увеличить возможности эффективного воздействия на ребенка с целью вызвать у него состояние покоя и релаксации. Использование игровой формы позволяет также в специальных упражнениях организовать овладение отдельными элементами аутогенной тренировки даже с детьми дошкольного возраста.
2. Конструирование иерархии стимулов, ранжированных в соответствии с возрастанием степени тревожности, которую они вызывают. Для этого психолог осуществляет беседу с родителями ребенка, в которой выявляются предметы и ситуации, вызывающие страхи у ребенка, используются данные психологического обследования ребенка, а также наблюдения за его поведением. Различают два типа иерархий в зависимости от того, как в них представлены элементы – стимулы, вызывающие тревожность, иерархии пространственно-временного и тематического типа. В иерархии пространственно-временного типа представлен один и тот же стимул (например, Баба-Яга, собака, врач) или ситуация (расстование с мамой, выступлеие на утреннике) в различных временных (отдаленность событий во времени и постепенное приближение времени наступления события) и пространственных (уменьшение расстояния в пространстве) измерениях. То есть при конструировании иерархии пространственно-временного типа создается модель постепенного приближения ребенка к вызывающему страх событию или предмету. За счет конструирования стимульных иерархий обеспечивается строгая индивидуализация коррекционной программы в соответствии со специфическими проблемами ребенка.
3. Собственно десенсибилизация - ребенку, находящемуся в состоянии релаксации, предъявляют стимулы из сконструированной ранее иерархии, начиная с низшего элемента, практически не вызывающего тревожности, и переходя к более высоким. При возникновении даже незначительной тревожности предъявление стимулов прекращается, клиент снова погружается в состояние релаксации и ему предъявляется ослабленная версия того же стимула. Идеально сконструированная иерархия не должна вызывать тревожности при своем предъявлении. Предъявление последовательности элементов иерархии продолжается до тех пор, пока состояние покоя и отсутствия малейшей тревожности у клиента не будет сохраняться даже при предъявлении высшего элемента иерархии.
В детском возрасте тревожность или страхи перед определенными ситуациями и объектами могут быть обусловлены отсутствием у ребенка адекватных способов поведения в этих ситуациях. В таких случаях метод систематической десенсибилизации дополняется техниками научения, разработанными в рамках теории социального научения. Они позволяют расширить поведенческий потенциал ребенка, повысить его социальную компетентность. При этом также предусматривается определенная последовательность включения ребенка в трудную для него ситуацию. Сначала ребенок только наблюдает за поведением взрослого или сверстника, не обнаруживающих ни малейших признаков страха и испуга, затем включается в совместную деятельность со взрослым или сверстником, которая направлена на разрешение трудной ситуации, где постоянно подкрепляются все его даже незначительные достижения и, наконец, самостоятельно имитирует модель «бесстрашного» поведения при эмоциональной поддержки психолога и сверстников - участников группы.
4. Метод поведенческого тренинга
Направлен на обучение ребенка адекватным формам в проблемных ситуациях. Теоретической основой этого метода является бихевиоризм.
Цель поведенческого тренинга - выработка новых поведенческих реакций, отсутствующих в поведенческом репертуаре ребенка. Сторонники этого метода исходят из предположения о том, что причиной значительной доли трудностей, испытываемых ребенком в развитии, является отсутствие адекватных проблемным ситуациям поведенческих умений и навыков. В таких случаях психологическая помощь состоит в повышении уровня «исполнительской компетентности» в отношении определенных ситуаций взаимодействия и общения с социальным окружением и предметным миром.
В рамках поведенческого тренинга можно выделить три основных подхода и соответственно три модификации этого метода: оперантное научение, социальное научение, педагогический подход.
Оперантное научение основано на механизме оперантного обуславливания, суть которого состоит в выработке нового поведения через модификацию уже усвоенных ранее поведенческих реакций утем манипулирования положительным и отрицательным подкреплениями. Наиболее завершенный вид принцип оперантного научения получил в методе жетонов , включающем пять основных компонентов:
Систематическое наблюдение за поведением детей, нуждающихся в коррекции поведения;
Презентация детям образца социально желаемого поведения, описание его и сопоставление с альтернативным образцом асоциального поведения, т. е. детям предъявляются в сравнении двух образцов поведения - «положительного», которому нужно подражать, и «отрицательного», которого следует избегать;
Определение форм эффективного положительного и отрицательного подкрепления для участников коррекционной программы. Например, положительным подкреплением может стать значок, конфета, игрушка, а отрицательным - удаление из игровой комнаты до окончания игрового занятия, ограничение интересной для ребенка деятельности или ограничение участия его в игре и т. д.;
Введение «жетонов» как символов, подтверждающих права ребенка на получение поощрения (положительного подкрепления) или наказания (отрицательного подкрепления), а также правил, по которым «жетоны» обмениваются на привилегии и правил, введения наказаний для ребенка;
Систематический контроль за поведением ребенка, оценка поведения, выдача «жетонов», обмен «жетонов» на оговоренные ранее виды поощрений и наказаний.
Психологический механизм коррекционного воздействия авторы видят в систематическом контроле и немедленном подкреплении поведения ребенка. Из этого следуют ограничения в применении «жетонного» метода - только в строго контролируемой среде, где возможно осуществить незамедлительное подкрепление, значимое для субъекта.
Согласно теории социального научения , существует два пути научения:
1. непосредственным «опытным» путем в результате проб и ошибок самого субъекта. Этот путь неуправляемый, чреват опасностями и неудачами для обучающегося;
2. через подражание социальным моделям - позволяет ребенку приобрести такие формы культурного социального поведения, которые были недоступны в отсутствие образцов и моделей.
Социальное научение может происходить и в результате наблюдения образцов поведения модели и последствий ее действий. Итак, согласно принципам социального научения (А. Бандура), поведенческий тренинг должен быть организован так, чтобы:
1. дети могли наблюдать за эффективным образцом модели,
2. особенности поведения модели, способы регуляции и последствия действий должны быть объективированы и развернуто представлены ребенку,
3. необходимы практика и упражнения - воспроизведение ребенком поведения модели с получением подкрепления и обратной связи, позволяющее ребенку перейти от внешнего контроля и регуляции действий к саморегуляции.
В рамках педагогического подхода поведенческий тренинг включает четыре основные техники, каждая из которых реализуется на соответствующих этапах тренинга. На предварительном этапе формулируются задачи поведенческого тренинга в примерной формулировке «научиться правильному эффективному поведению, приводящему к успеху в такой-то жизненной ситуации». При этом дается развернутое описание жизненной ситуации, составляющей проблему для участников тренинга. На первом этапе поведенческого тренинга участникам демонстрируется образец поведения модели в разыгрываемой проблемной ситуации и организуется обсуждение наблюдаемого поведения. На втором этапе ведущий дает участникам тренинга подробную инструкцию с выделением основных компонентов поведения и существенных для его выполнения условий. Третий этап - практическая отработка поведенческих реакций участниками занятий. Практическая часть представляет собой последовательность упражнений прогрессивно возрастающей трудности (входят как занятия в группе, так и домашние задания). На четвертом этапе участникам предоставляется обратная связь об эффекте их поведения.
Слабые стороны поведенческого тренинга: 1) узость тренинговых программ, нацеленных, как правило, на решение конкретной поведенческой проблемы конкретного круга лиц; 2) проблема переноса нового поведения из ситуации тренинговых занятий в реальную жизнь.
Сказкотерапия
В дошкольном возрасте восприятие сказки становится специфической деятельностью ребенка, обладающей невероятно притягательной силой, позволяющей ему свободно мечтать и фантазировать. Сказкотерапия основывается на механизме идентификации, под которым понимается процесс эмоционального объединения себя с другим человеком, персонажем и присвоение его норм, ценностей, образцов как своих. Воспринимая сказку, ребенок, с одной стороны, сравнивает себя со сказочным героем, и это позволяет ему почувствовать и понять, что не только у него есть такие проблемы и переживания. С другой стороны, посредством ненавязчивых сказочных образов ребенку предлагаются выходы из различных сложных ситуаций, пути решения возникших конфликтов, позитивная поддержка его возможностей и веры в себя. При этом ребенок отождествляет себя с положительным героем, так как его положение более привлекательно по сравнению с другими персонажами.
Директивный подход
Психотерапевтические метафоры подбираются и создаются индивидуально для каждого ребенка в соответствии с его проблемами и целями работы. Первым этапом создания метафоры, сказки является определение желаемого результата, который должен быть, во-первых, конкретным, во-вторых, подконтрольным, зависимым от самого ребенка.
В сказку необходимо включать героев в соответствии с реальными участниками конфликта и устанавливать с ними символические отношения, сходные с реальными. Например, если в реальности основная проблема заключается в несогласованности методов воспитания между родителями, где папа предъявляет завышенные требования к ребенку, тогда как мама всячески защищает и заступается за сына, то сказочный сюжет может разворачиваться между членами команды волшебного корабля, состоящей из строгого капитана, доброго помощника капитана и молодого неумелого юнги.
В 1958 г. вышла книга австрийского психотерапевта Д. Вольпе ""Психотерапия реципрокным торможением"". В теории реципрокного торможения Вольпе речь идет о торможении тревожных реакций с помощью одновременного вызывания других реакций, которые с физиологической точки зрения являются антагонистическими по отношению к тревоге, не совместимы с ней. Если несовместимая с тревогой реакция вызывается одновременно с импульсом, который до сих пор вызывал тревогу, то условная связь между импульсом и тревогой ослабевает.
Такими антагонистическими реакциями по отношению к тревоге являются прием пищи, реакции самоутверждения, половые реакции и состояние релаксации. Самым действенным стимулом в устранении тревоги оказалась мышечная релаксация.
Экспериментируя с животными, Вольпе показал, что происхождение и угасание невротической тревожности, подавляющей полезные адаптивные реакции субъекта, можно объяснить с позиции теории классического обусловливания. Возникновение неадекватной тревожности и фобических реакций, по мнению Вольпе, основано на механизме условно-рефлекторной связи, а угасание тревожности - на механизме контробусловливания в соответствии с принципом реципрокного подавления: если реакцию, противоположную тревожности, можно будет вызвать в присутствии стимулов, приводящих к возникновению тревожности, то это приведет к полному или частичному подавлению реакции тревожности.
Вольпе определял невротическое поведение как закрепившуюся привычку неадаптивного поведения, приобретенного в результате научения. Принципиальное значение отводится тревоге, являющейся составной частью ситуации, в которой происходит невротическое научение, а также составной частью невротического синдрома. Тревога, согласно Вольпе, представляет собой "стойкий ответ автономной нервной системы, приобретенный в процессе классического обусловливания". Вольпе разработал специальную технику, предназначенную для погашения этих условных автономных реакций - систематическую десенсибилизацию.
Он считал, что неадаптивное поведение человека (в том числе невротическое) в значительной своей части определяется тревогой и поддерживается снижением ее уровня. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание: не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. На основании такого предположения Вольпе разработал один из наиболее распространенных в настоящее время методов поведенческой коррекции - метод систематической десенсибилизации.
В экспериментах на животных таким противообусловливающим стимулом является кормление. У человека одним из действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация. Поэтому, если обучить клиента глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обусловливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация клиента и к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх. Такова была логика обоснования этого метода.
Метод систематической десенсибилизации, разработанный Вольпе для преодоления состояния повышенной тревожности и фобических реакций, приобрел известность и широко используется в психологической практике. Вольпе реализовал идею сверхобусловливания в работе с клиентами, испытывающими страхи и фобии, посредством сочетания состояния глубокой релаксации клиента и предъявления ему стимула, в обычной ситуации вызывающего страх, при этом подбирая стимулы по интенсивности так, чтобы реакция тревожности была подавлена предшествующей релаксацией. Таким образом конструировалась иерархия стимулов, вызывающих тревожность, - от стимулов минимальной интенсивности, вызывающих у клиентов лишь легкое беспокойство и
тревогу, до стимулов, провоцирующих сильно выраженный страх и даже ужас. Этот принцип - систематического градуирования стимулов, вызывающих тревожность, и дал название методу систематической десенсибилизации.
Метод систематической десенсибилизации - метод систематического постепенного уменьшения сензитивности (т.е. чувствительности) человека к предметам, событиям или людям, вызывающим тревожность, а следовательно, и систематическое последовательное уменьшение уровня тревожности по отношению к этим объектам. Метод может быть полезен для разрешения трудностей в развитии, когда основной причиной выступает неуместная неадекватная тревожность.
Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызывается представление о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации клиент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации: от самых легких - к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.
Показания для применения метода систематической десенсибилизации
1. У клиента отмечаются монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например страх полета в самолете, поездки в поезде, боязнь змей и др. В случаях множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди, применительно к каждой фобии. Методика десенсибилизации с большим успехом применяется при лечении таких состояний, как фобия животных, страх воды, школьная фобия, страх еды.
2. Повышенная тревожность, возникающая в ситуациях, когда отсутствует объективная опасность или угроза физической и личностной безопасности клиента, характеризуется достаточной продолжительностью или интенсивностью настолько, что доставляет клиенту тяжелые аффективные переживания и субъективные страдания.
3. Реакции повышенной тревожности приобретают специфичность, вызывая психофизиологические и психосоматические расстройства: мигрени, головную боль, бессонницу, желудочно-кишечные расстройства и т.д.
4. Высокая интенсивность тревожности и страхи приводят к дезорганизации и распаду сложных форм поведения. Примером может служить неспособность ученика, прекрасно знающего учебный предмет, справиться с контрольной работой или провал на утреннике в детском саду малыша, выучившего стихотворение, но не сумевшего его продекламировать в нужный момент.
Ситуативные срывы в поведении ребенка в более тяжелых случаях могут перейти в хронические и приобрести форму "выученной беспомощности". Поэтому еще до начала использования метода систематической десенсибилизации необходимо снять или уменьшить воздействие стрессора и дать ребенку отдых, оградив его от повторения проблемных ситуаций.
5. Сильное желание клиента избежать тяжелых аффективных переживаний, связанных с повышенной тревожностью и страхами, приводит к реакциям избегания травмирующих >ситуаций как своеобразной формы защиты. Например, ученик прогуливает уроки, стараясь избежать опроса и контрольных работ при объективно-высокой степени усвоения учебного материала. Или, например, в тех ситуациях, когда ребенок постоянно говорит неправду, даже отвечая на вопрос о его вполне безупречных поступках, потому что испытывает страх и тревожность потерять расположение родителей. Здесь ребенок уже начинает испытывать страх перед ситуацией возможного возникновения страха. Длительное сохранение такого состояния может привести к депрессии.
6. Реакция избегания замещается дезадаптивными формами поведения. Так, при возникновении страха и тревожности ребенок становится агрессивным, возникают вспышки ярости, неоправданного гнева. В младшем школьном и подростковом возрасте могут наблюдаться обращения подростков к алкоголю, наркотикам, токсикомании, к побегам из дома. В более мягком социально приемлемом варианте дезадаптивные реакции принимают форму причудливо-эксцентричного поведения, направленного на то, чтобы стать центром внимания и получить необходимую социальную поддержку.
Этапы процедуры систематической десенсибилизации
1-й этап - овладение клиентом методикой мышечной релаксации и тренировка умения клиента переходить в состояние глубокой релаксации.
2-й этап - конструирование иерархии стимулов, вызывающих тревожность и страх.
3-й этап. Этап собственно десенсибилизации - соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией.
1-й этап. Этот этап является подготовительным. Основной его задачей является обучение клиента способам регуляции состояний напряженности и релаксации. Для этого могут быть использованы различные методы: аутогенная тренировка, косвенное, прямое внушение, а в исключительных случаях - гипнотическое воздействие. При работе с детьми наиболее часто используются методы косвенного и прямого вербального внушения.
2-й этап. Задача - конструирование иерархии стимулов, ранжированных в соответствии с возрастанием степени тревожности, которую они вызывают. В связи с тем что у клиента могут быть различные страхи, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам. Для каждой группы клиент должен составить список: от самых легких ситуаций до самых тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психологом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха такой ситуации (т.е. она не должна быть воображаемой).
Различают два типа иерархии. В зависимости от того, как представлены элементы -стимулы, вызывающие тревожность, различают: пространственно-временные и тематические иерархии.
В пространственно-временной иерархии представлен один и тот же стимул, предмет или человек (например, доктор, Баба Яга, собака, милиционер и т.д.), или ситуация (ответ у доски, расставание с матерью и т.д.) в различных временных (отдаленность событий во времени и постепенное приближение времени наступления события) и пространственных (уменьшение расстояния в пространстве) измерениях. То есть при конструировании иерархии пространственно-временного типа создается модель постепенного приближения клиента к вызывающему страх событию или предмету.
В тематической иерархии стимул, вызывающий тревожность, варьируется по физическим свойствам и предметному значению для того, чтобы сконструировать последовательность различных предметов или событий, прогрессивно увеличивающих тревожность, связанных одной проблемной ситуацией. Таким образом, создается модель достаточно широкого круга ситуаций, объединенных общностью переживаний клиентом тревожности и страха при столкновении с ними. Иерархии второго типа способствуют обобщению умения клиента подавлять излишнюю тревожность при встрече с достаточно широким кругом ситуаций. В практической работе обычно используются иерархии обоих типов: и пространственно-временного, и тематического. За счет конструирования стимульной иерархии обеспечивается строгая индивидуализация коррекционной программы в соответствии со специфическими проблемами клиентов.
Например, у клиента выявляется страх высоты - гибсофобия. Психолог составляет иерархическую шкалу-перечень ситуаций и сцен, которые вызывают у клиента страх, начиная от слабого и до сильно выраженного. На первое место может быть поставлено слово "высота", потом - вид открытой двери на балкон высотного этажа, затем сам балкон, вид асфальта и автомашин под балконом. Для каждой из этих сцен могут быть разработаны более мелкие актуальные для клиента детали.
В качестве примера можно привести 15 сцен из иерархии, составленной для клиента со страхом полетов в самолете:
1. Вы читаете газету и замечаете объявление авиакомпании.
2. Вы смотрите телевизионную программу и видите группу людей, садящихся в самолет.
3. Ваш шеф говорит, что вам нужно совершить деловую поездку на самолете.
4. Остается две недели до вашей поездки, и вы просите секретаря забронировать билет на самолет.
5. Вы в своей спальне укладываете чемодан для поездки.
6. Вы принимаете душ утром перед поездкой.
7. Вы в такси по пути в аэропорт.
8. Вы проходите регистрацию в аэропорту.
9. Вы в зале ожидания и слышите о посадке на ваш рейс.
10. Вы стоите в очереди перед трапом самолета.
11. Вы сидите в своем самолете и слышите, как начинает работать двигатель самолета.
12. Самолет приходит в движение, и вы слышите голос стюардессы: "Застегните ремни, пожалуйста!"
13. Вы смотрите в окно, когда самолет начинает разбегаться по дорожке.
14. Вы смотрите в окно в то время, когда самолет собирается взлететь.
15. Вы смотрите в окно, когда самолет >отрывается от земли.
3-й этап- это собственно десенсибилизация. Перед началом десенсибилизационной работы обсуждается методика обратной связи: информирование клиентом психолога о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее - поднятием пальца левой руки. Затем организуется последовательное предъявление клиенту (находящемуся в состоянии релаксации) стимулов из сконструированной ранее иерархии, начиная с низшего элемента (практически не вызывающего тревожности) и постепенно переходя к более высоким. Предъявление стимулов может осуществляться вербально, in vivo.
При работе со взрослыми клиентами стимулы предъявляются вербально как описание ситуаций и событий. От клиента же требуется представить эту ситуацию в воображении. Представление ситуации осуществляемся согласно составленному списку. Клиент воображает ситуацию 5-7 с. Затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации. Этот период длится до 20 с. Представление ситуации повторяется несколько раз. И если у пациента тревога не возникает" то переходят к следующей, более трудной ситуации.
При возникновении даже незначительной тревожности предъявление стимулов прекращается, клиент снова погружается в состояние релаксации, и ему предъявляется ослабленная версия того же стимула. Отметим, что идеально сконструированная иерархия не должна вызывать тревожности при своем предъявлении. Предъявление последовательности элементов иерархии продолжается до тех пор, пока состояние покоя и отсутствие малейшей тревожности у клиента не будет сохраняться даже при предъявлении высшего элемента иерархии. Так, переходя от ситуации к ситуации по иерархической шкале, клиент достигает самой волнующей и учится купировать ее релаксацией. Посредством тренировок можно достичь такого результата, когда представление о высоте у больного с гибсофобией уже не вызывает страха. После этого тренировки переносят из лаборатории в реальную действительность.
В течение одного занятия отрабатывается 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуаций, возвращаются к предшествующей ситуации. При простых фобиях всего проводится 4-5 сеансов, в сложных случаях - до 12 и более.
Вариантом вербальной десенсибилизации в работе с детьми является методика эмотивного воображения. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых они участвуют. Психолог направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывающими ранее страх.
Методика эмотивного воображения включает четыре стадии:
1. Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.
2. Выявление любимого героя, с которым ребенок легко бы себя идентифицировал. Выяснение фабулы возможного действия, которое он в образе этого героя хотел бы совершить.
3. Начало ролевой игры. Ребенка (с закрытыми глазами) просят вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя.
4. Собственно десенсибилизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлечен в игру, в действие вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующей ситуации и т.д.
При другом варианте систематическая десенсибилизация осуществляется не в представлении, a "in vivo", путем реального погружения в фобическую ситуацию. Метод систематической десенсибилизации "in vivo " заключается в том, что стимулы, вызывающие тревожность, предъявляются клиенту в форме реальных физических объектов и ситуаций. Этот вариант представляет собой большие технические трудности, но, по мнению ряда авторов, он более эффективен, может применяться для клиентов с плохой способностью вызывать представления. В литературе приводится случай, когда человек, страдающий клаустрофобией, научился переносить возрастающее ограничение до такой степени, что чувствовал себя комфортно в застегнутом на молнию спальном мешке. Во всех случаях стрессовая ситуация ассоциируется у пациента с мышечным расслаблением, а не напряжением. Столкнувшись с тревожными обстоятельствами в реальной жизни, человек должен теперь реагировать на нее не страхом, а расслаблением. В зависимости от характера испытываемых клиентом трудностей в этом подходе могут чаще испытываться реальные, нежели воображаемые ситуации.
Десенсибилизация "in vivo" в реальной жизни включает только два этапа: составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизацию (тренировка в реальных ситуациях). В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые могут быть многократно повторены в действительности.
На втором этапе психолог сопровождает клиента, побуждает его усиливать страх согласно списку. Следует при этом отметить, что вера в психолога, чувство безопасности, испытываемое в его присутствии, являются противообусловливающими факторами, повышающими мотивацию к столкновению со стимулами, вызывающими страх. Поэтому методика оказывается эффективной только при наличии хорошего контакта психолога с клиентом.
Вариантом этой методики является контактная десенсибилизация, которая чаще используется в работе с детьми. Также составляется список ситуаций, ранжированных по степени испытываемого страха. Однако на втором этапе кроме побуждения психологом клиента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование - выполнение другим клиентом, не испытывающим данного страха, действий согласно составленному >списку.
Противоположной по механизму воздействия методике десенсибилизации является методика сенсибилизации.
Она состоит из двух этапов.
На 1-м этапе устанавливаются взаимоотношения между клиентом и психологом и обсуждаются детали взаимодействия.
На 2-м этапе создается наиболее стрессогенная ситуация. Обычно такая ситуация создается в воображении, когда клиента просят представить, что он находится в состоянии паники, охватившей его в наиболее страшных для него обстоятельствах, а затем ему дают возможность пережить такую же ситуацию в реальной жизни.
В каком-то смысле этот прием аналогичен обучению ребенка плавать, когда его бросают в воду в самом глубоком месте. Благодаря прямому столкновению с пугающим объектом клиент обнаруживает, что на самом деле объект не является таким уж и страшным. Сенсибилизация задумана как метод, подразумевающий создание у человека очень высоких уровней тревожностей в интенсивной стрессогенной ситуации, в то время как десенсибилизация строится на избегании любых факторов, вызывающих большую, чем минимально допустимую, тревогу.
Метод систематической десенсибилизации
Модель классического обусловливания послужила основой для разработки таких методов коррекции поведения, как аверсивная терапия, метод систематической десенсибилизации, имплосивная («шоковая») терапия. Аверсивная терапия использует механизм подавления (вытеснения) поведенческой реакции за счет отрицательного подкрепления нежелательного поведения. Метод систематической десенсибилизации и имплосивная терапия основываются на механизме актуализации (освобождения) подавленной реакции. Имплосивная терапия, основанная на «наводнении» и шоке, вызванном чрезмерностью отрицательных стимулов и генерализации торможения реакций страха и тревожности, выглядит непривлекательно для детских психологов, предпочитающих избегать любой вероятности дополнительной травматизации клиента в процессе терапии. Метод систематической десенсибилизации является одним из наиболее авторитетных методов поведенческой терапии.
Метод систематической десенсибилизации был разработан в конце 50-х гг. Д.Вольпе для преодоления состояний повышенной тревожности и фобических реакций. С тех пор метод приобрел известность и находит широкое применение в психологической и психотерапевтической практике. Метод был разработан в контексте поведенческого подхода и стал первой попыткой распространения идей бихевиоризма на практику психотерапевтической и психокоррекционной работы.
На основе данных, полученных в экспериментах с животными, Д. Вольпе показал, что происхождение и угасание невротической тревожности, подавляющей адаптивное поведение, могут быть объяснены с позиций теории классического обусловливания. Возникновение неадекватной тревожности и фобических реакций, по мнению Д. Вольпе, основано на механизме условно-рефлекторной связи, а угасание тревожности - на механизме контробусловливания в соответствии с принципом реципрокного подавления. Суть этого принципа состоит в том, что если реакцию, противоположную тревожности, можно будет вызвать в присутствии стимулов, обычно вызывающих тревожность, то это приведет к полному или частичному подавлению реакций тревожности. Д.Вольпе реализовал идею сверхобусловливания в работе с клиентами, испытывающими страхи и фобии, сочетая состояния глубокой релаксации клиента с предъявлением ему стимулов, в обычной ситуации вызывающих страхи. При этом решающее значение имел порядок предъявления и подбор стимулов. Стимулы подбирались по интенсивности так, чтобы реакция тревожности была подавлена предшествующей релаксацией. Иначе говоря, конструировалась иерархия стимулов, вызывающих тревожность, в последовательности от стимулов минимальной интенсивности, вызывающих у клиента лишь легкое беспокойство и тревогу, до стимулов высокой интенсивности, провоцирующих сильно выраженный страх и даже ужас. Этот принцип - принцип систематического градуирования стимулов, вызывающих тревожность - и дал название новому психокоррекционному методу: метод систематической десенсибилизации по аналогии с методом систематической десенсибилизации аллергенов, применяемых в медицине. Метод систематической десенсибилизации - это метод систематического постепенного уменьшения сенситивности, т. е. чувствительности человека к предметам, событиям или людям, вызывающим тревожность. Снижение сенситивности приводит к последовательному систематическому уменьшению уровня тревожности по отношению к этим объектам. Метод систематической десенсибилизации может быть полезен для разрешения трудностей в развитии, когда основной причиной выступает неуместная неадекватная тревожность.
Метод систематической десенсибилизации показан для применения в следующих случаях.
1. При возникновении повышенной тревожности в ситуациях, где объективная опасность или угроза физической и личностной безопасности человека отсутствует. Тревожность характеризуется высокой интенсивностью и продолжительностью, тяжелыми аффективными переживаниями и субъективными страданиями.
2. При возникновении психофизиологических и психосоматических расстройств вследствие высокой тревожности (мигреней, головной боли, дерматозов, желудочно-кишечных расстройств и т.д.). В этих случаях, составляющих пограничную для детской и клинической психологии область, необходима комплексная помощь ребенку, включая медицинскую, психологическую и психотерапевтическую помощь.
3. При дезорганизации и распаде сложных форм поведения вследствие высокой тревожности и страхов. Примером могут служить неспособность ученика, прекрасно знающего учебный предмет, справиться с контрольной работой или «провал» на утреннике в детском саду малыша, выучившего стихотворение, но не сумевшего его продекламировать в нужный момент. В тяжелых случаях ситуативные «срывы» в поведении ребенка могут перейти в хронические и приобрести форму «выученной беспомощности». Здесь до начала использования метода систематической десенсибилизации необходимо снять или уменьшить воздействие стрессора, дав ребенку отдых и оградив его от повторения проблемных ситуаций вызывающих страх и тревогу.
4. При возникновении реакций избегания, когда ребенок, стремясь избежать тяжелых аффективных переживаний, связанных с тревожностью и страхами, предпочитает избегать любых травмирующих стимулов и ситуаций. В этих случаях избегание представляет собой защитную реакцию на стрессор. Например, ученик прогуливает уроки, стремясь избежать опроса и контрольных работ при объективно высокой степени усвоения учебного материала; или ребенок постоянно говорит дома неправду даже на вопросы о его вполне безупречных поступках, потому что испытывает страх и тревожность потерять расположение родителей. Со временем ребенок начинает испытывать страх уже перед самой возможностью возникновения страха («бояться страха»). Длительное сохранение такого состояния может привести к депрессии.
5. При замещении реакций избегания дезадаптивными формами поведения. Так, при возникновении страха и тревожности ребенок становится агрессивным, возникают вспышки ярости, неоправданного гнева. В младшем школьном и подростковом возрасте могут наблюдаться обращения подростка к психоактивным веществам (алкоголю, наркотикам), побеги из дома. В более мягком социально приемлемом варианте дезадаптивные реакции принимают форму причудливого эксцентричного или демонстративно-истероидного поведения, направленного на то, чтобы стать центром внимания и получить необходимую социальную поддержку. Дезадаптивное поведение может выступать в форме особых ритуалов, «магических действий», позволяющих избежать столкновения с вызывающими тревожность ситуациями. В случае возникновения дезадаптивных реакций метод систематической десенсибилизации должен быть использован в комплексе с другими видами психотерапии.
Классическая процедура систематической десенсибилизации осуществляется в три этапа:
1) тренировка умения клиента переходить в состояние глубокой релаксации;
2) конструирование иерархии стимулов, вызывающих тревожность;
3) этап собственно десенсибилизации.
Первый - подготовительный -этап ставит задачу научить клиента способам регуляции состояний напряженности и релаксации, покоя. Здесь могут быть использованы различные методы: аутогенная тренировка, косвенное и прямое внушение, а в исключительных случаях - гипнотическое воздействие. При работе с детьми наиболее часто используются методы косвенного и прямого вербального внушения. Использование игр и игровых упражнений позволяет значительно увеличить возможности эффективного воздействия на ребенка с целью вызвать у него состояние покоя и релаксации. Это и выбор сюжета игры, и распределение ролей, и введение правил, регулирующих переход от активности к релаксации. Использование игровой формы позволяет также в специальных упражнениях организовать овладение отдельными элементами аутогенной тренировки даже детьми дошкольного возраста.
Задача второго этапа состоит в конструировании иерархии стимулов, ранжированных в соответствии с возрастанием степени тревожности, которую они вызывают. Конструирование такой иерархии осуществляется психологом на основании беседы с родителями ребенка, позволяющей выявить объекты и ситуации, вызывающие тревожность и страхи у ребенка, данных психологического обследования ребенка, а также наблюдения за его поведением. Различают два типа иерархий в зависимости от того, как в них представлены элементы - стимулы, вызывающие тревожность: иерархия пространственно-временного и иерархия тематического типа. В иерархии пространственно-временного типа варьируется один и тот же стимул в зависимости от интенсивности вызываемой тревожности. Таким стимулом может быть предмет, человек или ситуация. Например, объект или человек (доктор, Баба-Яга, собака, темнота) и ситуация (ответ у доски, расставание с матерью, выступление на утреннике и т.д.) представлены в различных временных и пространственных измерениях, в силу чего вызывают тревожность разной интенсивности. Временное измерение характеризует отдаленность события во времени и постепенное приближение времени наступления события. Пространственное измерение - уменьшение расстояния и приближение события или объекта, вызывающих страх. Иначе говоря, при конструировании иерархии пространственно-временного типа создается модель постепенного приближения ребенка к вызывающему страх событию или предмету. В иерархии тематического типа стимул, вызывающий тревожность, варьируется по физическим свойствам и предметному значению. В результате конструируется последовательность различных предметов или событий, прогрессивно увеличивающих тревожность, связанных одной проблемной ситуацией, одной темой. Таким образом, создается модель достаточно широкого круга ситуаций, объединенных общностью переживания ребенком тревожности и страха при столкновении с ними. Иерархии тематического типа способствуют обобщению умения ребенка подавлять излишнюю тревожность при встрече с достаточно широким кругом ситуаций. В практической работе обычно используются иерархии обоих типов: и пространственно-временного, и тематического. За счет конструирования стимульных иерархий обеспечивается строгая индивидуализация коррекционной программы в соответствии со специфическими проблемами клиента.
На третьем этапе - собственно десенсибилизации - организуется последовательное предъявление клиенту, находящемуся в состоянии релаксации, стимулов из ранее сконструированной иерархии, начиная с низшего элемента, практически не вызывающего тревожности, и переходя к стимулам, постепенно увеличивающим тревожность. При возникновении даже незначительной тревожности предъявление стимулов прекращается, клиент снова погружается в состояние релаксации, и ему предъявляется ослабленная версия того же стимула. Отметим, что идеально сконструированная иерархия не должна вызывать тревожности при своем предъявлении. Предъявление последовательности элементов иерархии продолжается до тех пор, пока состояние покоя и релаксации не будет сохраняться у клиента даже при предъявлении высшего элемента иерархии. При работе со взрослыми клиентами и подростками стимулы предъявляются вербально как описание ситуаций и событий. От клиента же требуется представить эту ситуацию в воображении. При работе с детьми оперирование образами и представлениями в воображении оказывается весьма затруднительным, поэтому метод систематической десенсибилизации используется «in vivo», т. е. стимулы, вызывающие тревожность, предъявляются ребенку в форме реальных физических объектов и ситуаций. Оптимальной формой подобного предъявления стимулов детям дошкольного и младшего школьного возраста является игра. В игре обеспечивается необходимая визуализация «пугающих» страшных объектов и ситуаций и вместе с тем сохраняется свобода и произвольность ребенка в отношении этих объектов и ситуаций, поскольку они реализуются в воображаемой, «мнимой» ситуации, полностью подвластны ребенку и не представляют ни малейшей реальной угрозы. Игра создает возможность сохранения положительного эмоционального настроя и, соответственно, релаксации за счет переживания удовольствия от самой игры, которая может быть сохранена ребенком даже при встрече с ситуациями, вызывающими страх и тревожность.
В детском возрасте тревожность и страхи перед определенными ситуациями и объектами могут быть обусловлены отсутствием у ребенка адекватных способов поведения в этих ситуациях. В таких случаях метод систематической десенсибилизации дополняется техниками научения, разработанными в рамках теории социального научения (А. Бандура), - техникой моделирования социально-желаемых образцов поведения и техникой социального подкрепления. Благодаря наблюдению моделей адекватного поведения взрослого или сверстника в ситуации, вызывающей страхи у ребенка, и организации социального подкрепления попыток подражать поведению модели, удается не только преодолеть фобии и излишнюю необоснованную тревожность, но и расширить поведенческий репертуар ребенка, повысить его социальную компетентность. Предусматривается определенная последовательность включения ребенка в трудную для него ситуацию. Сначала ребенок только наблюдает за поведением взрослого или сверстника, не обнаруживающих ни малейших признаков страха и испуга. Затем сам включается в совместную деятельность со взрослым или сверстником, в которой постоянно подкрепляются все его даже незначительные достижения и, наконец, пытается самостоятельно имитировать модель «бесстрашного» поведения при эмоциональной поддержке психолога и сверстников - участников группы.
Принцип систематической десенсибилизации находит также выражение в постепенном переходе от одного вида деятельности к другому так, чтобы обеспечить последовательное приближение ребенка от воображаемой «пугающей» ситуации к реальной ситуации, вызывающей тревожность. Например, достаточно хорошо оправдывает себя такая последовательность коррекционной работы: сочинение сказок и историй о бесстрашном герое, преодолевающем все трудности и испытания, затем тематическое рисование, игра-драматизация, разыгрывание сначала условных, а затем и реальных ситуаций, моделирующих адекватное поведение в ситуациях, прежде вызывавших страх у ребенка.
В заключение подчеркнем, что хотя метод систематической десенсибилизации при работе с детьми применяется не очень часто, сам принцип систематической десенсибилизации и важнейшие элементы этого метода органически включены в психокоррекционную работу с детьми - ив метод игровой коррекции, и в арттерапию, - занимая достойное место в арсенале средств оказания психологической помощи в развитии детей.
Психотерапия. Учебное пособие Коллектив авторов
Систематическая десенситизация (десенсибилизация)
Теоретическое обоснование и создание этого метода связано с именем Дж. Вольпе. Метод основан на принципе реципрокного подавления, который сформулирован следующим образом: страх может быть подавлен, если заменяется активностью, которая антагонистична страху. «Если в присутствии вызывающих тревогу стимулов может быть осуществлена реакция, подавляющая тревогу, то она ослабит связь между этими стимулами и реакцией тревоги» (Вольпе Дж., 1962).
При систематической десенситизации негативное поведение (тревога, напряжение) замещается позитивно окрашенной реакцией (релаксацией, спокойствием, чувством контроля над событиями и др.). Поэтому ряд авторов называют систематическую десенситизацию техникой замещения.
При систематической десенситизации клиент постепенно, но с нарастающей интенсивностью соприкасается с ситуациями, вызывающими страх, выполняя адаптивное поведение, которое несовместимо с тревогой. Пациент обучается реагировать на эти ситуации другим поведением, а не только тревогой, страхом. В результате он становится десенситизированным по отношению к ним.
Работа с клиентом начинается с интервью. Интервью проводится в атмосфере, создающей и углубляющей взаимное понимание, раппорт.
Задачи интервью проанализировать историю болезни пациента, чтобы сделать понятным для обоих участников взаимодействия факторы, которые способствовали и способствуют сохранению тревоги, страхов. Эта информация, проясняя модель болезни пациента, также позволяет решить, какой из методов терапии страхов будет избран.
В процессе интервью согласовывается цель терапии, последовательность работы с определенными симптомами, определяется, с какими страхами в первую очередь надо начать работу (эта задача актуальна при наличии у пациента полиморфных фобий).
Цель терапии – уменьшение тревоги или фобических реакций у клиента до уровня, позволяющего ему выполнение своих обязанностей. Поведенческий психотерапевт не ставит перед собой такие задачи, как реконструкция личности пациента, достижение им более высокого уровня эмоционального и психологического функционирования и др. Эти задачи находятся вне компетенции поведенческого терапевта.
К техникам замещения следует отнести и аверзивные техники. Их выделяют в особую подгруппу, поскольку они замещают негативное, преимущественно с точки зрения окружения, но положительно окрашенное, приятное для пациента поведение, такое как алкогольная или лекарственная зависимость, девиантное сексуальное поведение и др.
Техники замещения показаны для работы с преувеличенными, нереалистическими негативными реакциями на объективно нейтральные или даже позитивные ситуации и объекты (неуправляемые тревога, страх, напряжение, отвращение, чувство потери контроля и др.), но чаще всего они используются для работы с тревогой и страхами.
В самой процедуре систематической десенситизации можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации; составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенситизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).
Остановимся на каждом этапе подробнее.
Первый этап – овладение одним из вариантов методики мышечной релаксации. Тренировка в мышечной релаксации проводится убыстренным темпом сравнительно с классической методикой Джекобсона.
Второй этап методики – составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. Практическое значение иерархии состоит в том, что она позволяет работать со страхами малыми шагами в определенное время. Если сравнить процедуру избавления от страха с подъемом по лестнице, то иерархия делает лестницу доступной для подъема.
Составление шкалы начинается со следующей инструкции. Подумайте о наиболее сильном, приближающемся к панике, страхе, с которым мы будем работать, страхе, который вы реально испытывали или можете вообразить, и оцените его в 100/10 баллов. А теперь подумайте о ситуации, в которой этот страх полностью отсутствует, вы спокойны, и поставьте 0 баллов. Затем вспомните ряд других конкретных ситуаций, в которых вы испытали этот же страх, но другого уровня.
Пациенту предлагается записать максимальное число ситуаций, в которых он испытывал страх. Список ситуаций должен быть достаточно длинным, чтобы потом пациент имел возможность проранжировать их по 100– или 10-балльной шкале. Меньшая шкала не должна использоваться. Обязательным условием составления списка ситуаций является реальное переживание страха в такой ситуации в прошлом, то есть ситуация не должна быть придуманной (сконструированной).
Составление иерархии ситуаций страха в ряде случаев может быть очень быстрой процедурой. Это бывает тогда, когда страхи простые и их возрастание связано с одним параметром, например, с высотой. При других фобиях ведущий параметр так же легко выделяется, например, страх пауков – с расстоянием до насекомого. Но часто фобии варьируют больше, чем по одному параметру. Даже «простые» фобии могут различаться по нескольким характеристикам. Уже упомянутый страх пауков может зависеть от расстояния, размеров насекомого, его окраски и др. Чаще всего интенсивность страха зависит от многих параметров объекта или ситуации страха. В таких случаях иерархию составляют, основываясь не на внешних характеристиках, а на оценке интенсивности возникающего у пациента страха. Поэтому при сложных фобиях иерархия ситуаций – это чаще всего субъективная шкала страха . Такая шкала делает понятным, почему в одном списке пациента могут оказаться ситуации, вроде бы имеющие между собой мало общего, например, нахождение в лифте и надевание на шею узкого ожерелья. Примеры таких иерархий представлены ниже.
Фобии, связанные со смертью:
1. Нахождение рядом с гробом покойника – 100.
2. Участие в похоронах на небольшом расстоянии от гроба – 90.
3. Участие в похоронах на отдалении от гроба – 80.
4. Получение известия о смерти молодого человека от сердечного приступа – 70.
5. Проезд мимо кладбища (в зависимости о расстояния) – 55–65.
6. Столкновение с похоронной процессией – 40–50.
7. Столкновение с человеком, несущим похоронный венок – 30–40.
8. Получение информации о смерти пожилого человека – 25.
9. Посещение больницы – 20.
10. Проезд или проход мимо больницы – 10.
11. Столкновение с санитарным транспортом – 5.
В связи с тем что у пациента могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся на определенное число тематических групп. Для каждой группы пациент должен составить список ситуаций от самых легких до самых тяжелых, вызывающих выраженный страх.
Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с врачом. В случае, если шкала будет иметь пропуски, то есть отсутствуют ситуации, оцениваемые определенным баллом, надо предложить пациенту еще раз вспомнить и записать ситуации, которые будут сопровождаться страхами такого уровня (например, при пропуске в шкале ситуаций, оцениваемых примерно на 5 и 6 баллов). После заполнения всей шкалы (или нескольких при полиморфных фобиях) второй этап заканчивается.
Третий этап – собственно десенситизация. Обсуждается общий план лечения, содержание контрольных сцен и методика получения обратной связи от пациента о наличии у него тревоги после предъявления проблемных ситуаций. Чаще всего информация о наличии тревоги дается путем подъема указательного пальца правой руки. Такой способ получения обратной связи используется, поскольку во время сеанса все разговоры запрещены. Пациент должен сообщать о наличии у него малейшей тревоги после любого представления ситуации.
Контрольной является сцена, связанная в прошлом опыте клиента с состоянием глубокого покоя и расслабления. Например, представление себя лежащим на пляже, на берегу моря или реки или лежащим в постели в состоянии полного расслабления или сидящим в таком состоянии в кресле и т. д. Контрольная сцена используется, чтобы снять появившуюся тревогу и отвлечь внимание пациента от фиксации на предъявляемой сцене. Обучение представления контрольных сцен используется для облегчения представления проблемных ситуаций из списка.
Пациент представляет ситуацию 5–7 с, дает обратную связь о наличии тревоги, если она имеется, поднимая указательный палец правой руки. Тогда предъявляется контрольная ситуация в течение примерно 20 с, и весь цикл повторяется вновь. При отсутствии тревоги цикл включает расслабление, предъявление ситуации. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает после трех предъявлений, то переходят к следующей более трудной ситуации из списка.
В течение одного занятия пациенту дается 2–4 ситуации из списка.
Если при переходе к более трудной ситуации из списка у пациента вновь возникает тревога, то работают и заканчивают сеанс на успешной сцене.
Пациент инструктируется воображать сцены как можно ярче и живее, как будто он находится в ней реально, сохраняя при этом состояние глубокой релаксации. Чтобы облегчить представление сцены, терапевт предлагает пациенту зрительно вспомнить ее, постараться увидеть отдельные ее детали, максимально наполнить цветом и светом, как будто она находится прямо здесь, перед глазами, попробовать вспомнить все запахи и звуки, которые сопровождали ее, оживить те ощущения в теле, которые отмечались при столкновении с этой ситуацией или объектом. Обучение умению включать наибольшее число модальностей восприятия для восстановлении наиболее полного образа сцены обычно проводится на контрольных сценах. Если эта задача решена на контрольных сценах, то представление сцен, вызывающих страхи, протекает без особых трудностей.
Средняя продолжительность сеанса около 30 мин. Врач должен планировать сеанс так, чтобы иметь время на беседу для обсуждения сложностей, которые возникают у пациента. Частота сеансов – в среднем 2 сеанса в неделю.
Чтобы уменьшить возможность пациента не сигнализировать о наличии тревоги, полезно через определенные интервалы напоминать ему: «Помните, что при появлении малейшей тревоги, вы должны сигнализировать о ней». Однако отношение терапевта к самому факту частоты предъявления тревоги должно быть нейтральным, не создавать у пациента желания усиливать определенное поведение. Любой сеанс должен заканчиваться всегда на позитивном опыте, на сцене, которая успешно преодолена.
В начале этапа собственно систематической десенситизации пациент должен особо инструктироваться избегать искушения проводить одновременно с десенситизацией в воображении десенситизацию в реальной жизни.
Из книги Экзистенциальная психотерапия автора Ялом ИрвинДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ* К СМЕРТИ Еще одна концепция, на которую терапевт может опереться, имея дело с тревогой смерти, – концепция «десенсибилизации». «Десенсибилизация к смерти» вульгарное выражение с уничижительным оттенком, поскольку в нем глубочайшее человеческое
Из книги Мысленным взором автора Лазарус АрнольдСистематическая десенситизация В 1955 году, когда я учился в аспирантуре в Южной Африке, в Йоханнесбурге, доктор Джозеф Вольпе, профессор психиатрии медицинского факультета Университета Темпле научил меня технике «систематической десенситизации». Этот метод преодоления
Из книги Интегративная психотерапия автора Александров Артур АлександровичСистематическая десенситизация Официальное начало поведенческой терапии связывается с именем Джозефа Вольпе. Вольпе определял невротическое поведение как «закрепившуюся привычку неадаптивного поведения, приобретенного в результате научения». Принципиальное
Из книги Лекции по общей психологии автора Лурия Александр РомановичСистематическая классификация ощущений Выделяя наиболее крупные и существенные группы ощущений, мы можем разбить их на три основных типа:1) интроцептивные;2) проприоцептивные;3) экстрацептивные.Первые объединяют сигналы, доходящие до нас из внутренней среды организма,
Из книги Основы Науки думать. Кн.1. Рассуждение автора Шевцов Александр Александрович Из книги Как победить стресс и депрессию автора Маккей МэтьюВнутренняя десенсибилизация в естественных условиях После того как любое упражнение будет вызывать ощущение тревожности, не превышающее 25 баллов, приступайте к десенсибилизации в условиях реальной жизни. Если у вас нет медицинских противопоказаний, попробуйте
Из книги Мозг и душа автора Амен ДэниелДесенсибилизация движением глаз и репроцессингом (ДДГР) Десенсибилизация движением глаз и репроцессингом (ДДГР) - еще один мощный инструмент разделения эмоциональных связей между прошлым и настоящим. ДДГР помогает оправиться от детских травм, травм после
Из книги Психотерапия. Учебное пособие автора Коллектив авторовСистематическая десенситизация in vivo (в реальной жизни) Систематическая десенситизация в воображении имеет ряд преимуществ сравнительно с систематической десенситизацией in vivo (в реальной жизни).Во-первых, она вызывает тревогу гораздо меньшей степени, чем погружение в
