Такое злокачественное новообразование, как рак мочевого пузыря, наблюдается и , и у женщин с умеренной частотой. В среднем за год из 200 тысяч женщин болезнь впервые регистрируется у семи. Такая локализация (расположение) опухоли занимает 18-е место по частоте встречаемости у женского населения.
Женщины все чаще заболевают раком этого органа. За последние 10 лет прирост заболеваемости составил около 14%. Чаще диагностируются начальные стадии болезни (I и II), но нередки случаи и запущенного течения, связанные с поздним обращением. За счет выявления болезни на поздних стадиях, когда формируются метастазы в других органах, смертность в течение года после впервые установленного диагноза составляет до 30%.
Причины заболевания
Точно неизвестно, почему у женщин возникает это образование. Не найдено каких-либо специфичных хромосомных изменений (мутаций), которые бы отвечали за развитие именно такой опухоли. Считается, что развитие новообразования связано с некоторыми генетическими изменениями, например, трисомией (утроением) седьмой хромосомы. Генетическая обусловленность болезни активно изучается.
Известны факторы, увеличивающие риск женщины заболеть. Это возраст старше 60 лет, курение, контакт с некоторыми химическими веществами на производстве (вторичные ароматические амины, полициклические ароматические углеводороды).
Болезнь чаще поражает женщин, длительное время страдавших инфекциями мочеполовой системы. Одним из факторов риска является уростаз, или застой мочи. Он может быть вызван, например, мочекаменной болезнью. Говоря об уростазе, нужно отметить, что женщине никогда нельзя терпеть желание помочиться. Не стоит откладывать визит в туалет, если появилось ощущение наполнения мочевого пузыря. Это поможет в профилактике не только рака, но и множества других урологических заболеваний.
Установлена связь между употреблением фенацетина и циклофосфамида и повышенной заболеваемостью. В настоящее время фенацетинсодержащие обезболивающие препараты сняты с производства, в частности, и по этой причине.
Действие ионизирующего излучения (радиации) повышает риск заболевания.
Отмечена интересная и пока необъяснимая зависимость между частотой развития опухоли и количеством в пище белков и поваренной соли. Женщинам не следует увлекаться протеиновыми коктейлями и прочими источниками большого количества белков. Нужно придерживаться баланса в питании. Доказано, что употребление растительного масла, продуктов с содержанием каротина (например, моркови), повышение поступления в организм калия и витамина С снижает риск развития болезни.
Опухоли пузыря разнообразны по микроскопическому строению. Они довольно часто метастазируют по лимфатическим сосудам, прежде всего в тазовые лимфоузлы. Отдаленные метастазы чаще встречаются у больных с запущенными формами болезни и поражают печень, легкие, кости, надпочечники.
Клиническая картина
Видимая кровь в моче может быть признаком рака мочевого пузыря.Чаще всего первое проявление болезни у женщин – видимая глазом примесь крови в моче (макрогематурия). Преимущественно она имеет тотальный характер, то есть отмечается в течение всего мочеиспускания. Лишь при расположении опухоли в области шейки пузыря (месте выхода из него мочеиспускательного канала) кровь может появляться лишь в конечной порции мочи (терминальная гематурия).
Кровь может свертываться в полости пузыря и вызывать острую задержку мочи, закупоривая мочеиспускательный канал. Это проявляется чувством переполнения, распирания в надлобковой области.
Часто с мочой выделяются сгустки крови неопределенной формы.
Частый признак опухоли – дизурия, то есть нарушение ритма и частоты мочеиспускания. Оно становится частым, начинает появляться и в ночные часы, объем выделяемой за один акт мочи уменьшается.
Дизурические нарушения возникают при вторичной инфекции мочевыделительной системы. Они часто встречаются при одной из форм рака – carcinoma in situ.
Боль внизу живота, в надлобковой области появляется при вторичной инфекции (), а также при задержке мочи. Она наблюдается и на поздних стадиях в результате прорастания стенки органа опухолью. Рост опухоли сопровождается появлением постоянных болей в крестце и промежности.
Если новообразование расположено в верхней части пузыря, при росте оно может сдавливать устья мочеточников, через которые поступает моча из почек. В результате мочеточники расширяются, в них возникает застой мочи. Присоединяется вторичная инфекция, развивается . Исход этого процесса – формирование , которая проявляется изменением количества выделяемой мочи, повышением артериального давления, признаками интоксикации (отравления) организма.
Если устья мочеточников полностью перекрываются, возникает анурия, полное отсутствие мочи.
Метастазы в тазовые лимфоузлы клинически проявляются при больших размерах. Они сдавливают лимфатические сосуды, что приводит к отекам нижних конечностей вплоть до развития слоновости.
Отдаленные метастазы имеют соответствующую клинику: боли в правом подреберье, постоянный кашель, боли в костях и так далее.
Присоединяются признаки раковой интоксикации: снижение аппетита, потеря веса, ухудшение общего состояния.
Диагностика
Если предполагается новообразование мочевого пузыря, то женщине проводят цистоскопию: осмотр внутренней поверхности органа с помощью специального инструмента, цистоскопа. Эта процедура не очень приятна, но особого дискомфорта или боли не вызывает. Осмотрев слизистую оболочку, врач может увидеть новообразование и взять биопсию – кусочек ткани для последующего микроскопического исследования. Биопсия подтвердит или исключит диагноз.
К сожалению, не всегда при цистоскопии можно увидеть опухоль, особенно при ее малом размере. В этом случае помогает флюоресцентный контроль. Через цистоскоп в полость пузыря вводят специальное вещество, накапливающееся в клетках опухоли. При освещении синим светом опухолевая ткань выглядит розовой и хорошо заметна. Такой метод позволяет выявить новообразование в 90% случаев.
Обязательно исследуют мочу в поисках атипичных, то есть злокачественных клеток. Они обнаруживаются не во всех случаях рака. В среднем лишь у четырех из десяти больных в моче обнаруживаются атипичные клетки.
Существуют лабораторные тесты, позволяющие обнаружить в моче маркеры опухоли, то есть какие-то специфичные для нее вещества: антиген BTA, BTA-TRAK-тест, определение NMP-22, теломеразы, хемилюминесценции гемоглобина. Чувствительность этих методов, то есть способность выявить опухоль, составляет от 53 до 72%.
В стандарт обследования включено ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно помогает выявить новообразование, оценить его расположение, размеры, глубину поражения стенки пузыря. Исследование позволяет изучить структуру почек и мочеточников, исключить расширение последних. Выполняется также УЗИ органов забрюшинного пространства и брюшной полости для исключения метастазов.
Для анализа прорастания лучше использовать трансуретральное ультразвуковое исследование. Чувствительность этого метода достигает 90%.
Самые точные методы диагностики, позволяющие оценить распространенность опухоли и определить тактику лечения, - компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки (легких) и костей.
Во многих случаях полезную информацию о функции мочевыделительной системы дает экскреторная урография.
Лечение
Выбор метода лечения осуществляется онкологом на основании данных об опухоли, ее агрессивности, величине, наличии метастазов и многих других факторов. Возможны следующие варианты лечения в разных комбинациях:
- при поверхностных опухолях возможно проведение резекции (частичного удаления) органа;
- введение в пузырь вакцины БЦЖ, убивающей раковые клетки, особенно при опухоли carcinoma in situ;
- радикальная цистэктомия, включающая у женщин удаление мочевого пузыря, матки и придатков, а при поражении шейки удаляется и мочеиспускательный канал; в течение 5 лет после операции живут до 60% пациентов.
После цистэктомии существуют три технических решения проблемы мочевыведения:
- создание на брюшной стенке отверстия – стомы, требующего ношения мочеприемника;
- выведение мочеточников в изолированный отдел кишечника;
- формирование искусственного пузыря – оптимальный вариант, позволяющий больной сохранять самостоятельное контролируемое мочеиспускание.
При невозможности или отказе от операции пациентке проводят лучевую терапию в сочетании с назначением химиотерапевтических препаратов. Возможна и изолированная химиотерапия. В зависимости от стадии, на которой была обнаружена болезнь, долгосрочная выживаемость больных при этих видах лечения колеблется от 30 до 50%. Примерно у половины больных болезнь удается победить, наступает длительное безрецидивное течение.
Опухоли мочевого пузыря составляют 1,5-3% всех опухолей и 30% всех опухолей мочевой системы. У мужчин они наблюдаются в 3-4 раза чаще, чему женщин. Чаще всего они обнаруживаются у людей старше 40 лет. Эпителиальные опухоли составляют 95% всех новообразований мочевого пузыря.
Этиология опухолей мочевого пузыря, как и новообразований других органов, остается невыясненной.
Специфическим этиологическим фактором профессиональных опухолей мочевого пузыря являются производные анилина - бензидин, α-нафтиламин, β-нафтиламин, пары которых проникают в организм через кожу и дыхательные пути и выделяются почками в виде гидролизованных аминов. Последние оказывают канцерогенное действие на эпителий мочевыводящих путей, вызывая его пролиферацию. Ввиду того что моча, содержащая канцерогенные амины, дольше всего задерживается в мочевом пузыре, влияние их на слизистую оболочку пузыря наиболее выражено. Такого рода «анилиновые» опухоли возникают при длительном воздействии канцерогенных аминов и встречаются у работников анилиновой промышленности или у лиц, имеющих постоянный контакт с анилиновыми красками.
Иногда (довольно редко) опухоли мочевого пузыря возникают вследствие длительного раздражения его, например при , камне, язве.
Эпителиальные новообразования мочевого пузыря принято делить на три категории: 1) папиллома, 2) папиллярный рак, 3) плотный рак.
Папиллома представляет собой опухоль ворсинчатого строения на тонкой ножке, исходящую из слизистого и подслизистого слоев пузыря. Тонкие ворсины разветвляются наподобие древесной кроны. Слизистая оболочка вокруг опухоли не изменена. Гистологически строма ножки и разветвлений опухоли состоят из фиброзного тяжа с проходящим в центре его кровеносным сосудом. Строма покрыта тремя эпителиальными слоями - цилиндрическим, переходным и плоским. Последний является наружным. Уже в самой ранней стадии существования папиллярные опухоли обнаруживают склонность к обсеменению слизистой оболочки пузыря и к рецидивированию после их удаления, т. е. черты, свойственные злокачественным опухолям.
Папиллярный рак . Рано или поздно «типичная» папиллома обнаруживает тенденцию к малигнизации и инфильтрирующему росту в толщу стенки пузыря. Ножка опухоли становится более толстой и короткой, ворсины ее утолщаются, слизистая оболочка вокруг основания опухоли становится отечной, иногда видны идущие к ней сосуды, сдавленные опухолью. Гистологически обнаруживаются атипичные формы и полиморфизм клеток, увеличенное число ядер, неправильные митозы.
Опухоль прорастает мышечный слой пузыря, по внешнему виду сохраняя папиллярное строение. Такие опухоли принято называть папиллярным раком. По мере роста опухоль углубляется в толщу стенки, постепенно утрачивая ворсинчатое строение.
Плотный рак - мясистая, лишенная ворсин опухоль, мало выдающаяся в просвет пузыря. Вокруг опухоли слизистая оболочка гиперемирована, буллезно отечна. Эта опухоль глубоко прорастает в толщу пузырной стенки, нередко в околопузырную клетчатку и дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, в печень, легкие и кости. Гистологически она представляет собой плоскоклеточный, значительно реже железистый рак.
Таким образом, папиллома мочевого пузыря является потенциально злокачественной, при папиллярной форме рака злокачественность становится явной. Плотная форма рака пузыря наиболее злокачественна. Из приведенного следует, что практически все эпителиальные опухоли мочевого пузыря следует рассматривать как злокачественные. Они представляют собой стадии единого бластоматозного процесса.
По инструкции Министерства здравоохранения СССР опухоли мочевого пузыря делятся на 4 стадии.
Стадия I . Небольшая ограниченная опухоль, не инфильтрирующая мышечный слой мочевого пузыря.
Стадия II . Распространенная опухоль с инфильтрацией мышечного слоя.
Стадия III . Опухоль занимает половину мочевого пузыря, прорастает его и спаивается с соседними органами. Устья мочеточников свободны. Метастазы в лимфатических узлах.
Стадия IV . Опухоль распространяется на устья мочеточников, прорастая соседние ткани и органы. Видны обширные местные и отдаленные метастазы. Отмечается кахексия.
Подкомитет Международного противоракового союза (UICC) предложил свою классификацию опухолей мочевого пузыря под названием «TNM». Буквой Т (tumor) обозначается наличие опухоли, а цифровой приставкой к ней, например Т1, Т2 и т. д. - глубина инфильтрации. T1 означает инфильтрацию слизистой оболочки, Т2 - внутренней половины мышечного слоя, Т3 - всего мышечного слоя, Т4 - околопузырной клетчатки. При поражении лимфатических узлов прибавляется буква N (noduli), при наличии метастазов - буква М. Например: T3N + М - поражение всего мышечного слоя и лимфатических узлов с наличием метастазов.
Глубина прорастания опухолью стенки пузыря определяет степень злокачественности ее, клиническое течение и исход. Это вытекает из особенностей лимфоснабжения мочевого пузыря. Обильная и разветвленная лимфатическая сеть мочевого пузыря сосредоточена в его мышечном слое и околопузырной клетчатке. При прорастании опухолью мышечного слоя, а тем более околопузырной клетчатки распространение опухолевых клеток, т. е. метастазирование, неизбежно (рис. 107).
Рис. 107. Глубина инфильтративного роста опухолей мочевого пузыря и метастазы их (схема).
1 - слизистая; 2 - подслизистый слой; 3 - мышечный слой; 4 - околопузырная клетчатка; 5 - лимфатические узлы; светлые - непораженные, черные - пораженные; а, б, в, г, д - стадии инфильтративного роста.
Самым частым симптомом опухоли мочевого пузыря является гематурия, обычно макро-, редко микроскопическая. Причиной макрогематурии является нарушение целости сосуда или распад опухоли. В отдельных случаях, при интенсивном кровотечении, пузырь заполняется сгустками крови, затрудняющими мочеиспускание или вызывающими острую задержку мочи. При инфильтрирующих опухолях гематурия менее интенсивна, чем при папилломах.
При неинфильтрирующих опухолях гематурия внезапно появляется и прекращается, не сопровождаясь никакими расстройствами. В одних случаях она повторяется редко (через много лет), в других часто.
Опухоль, расположенная вблизи устья мочеточника, нарушающая отток мочи, может вызвать тупые или острые боли в области почки.
Прерывание струи мочи, затрудненное мочеиспускание или полная задержка мочи наблюдаются при опухолях, расположенных в шейке пузыря.
Опухоли, инфильтрирующие стенку пузыря и вовлекающие в процесс заложенные в ней нервные окончания, вызывают болевые ощущения, особенно при сокращении стенки пузыря в конце мочеиспускания.
Постепенно дизурия нарастает, возникают мучительные тенезмы, постоянные боли в области мочевого пузыря. Дизурия усугубляется почти закономерным присоединением инфекции к распадающемуся раку пузыря. Развивается и пиелонефрит на почве стаза мочи при сдавлении опухолевым инфильтратом устьев мочеточников.
– это группа эпителиальных и неэпителиальных новообразований, исходящих из различных слоев стенки мочевого пузыря и растущих внутрь его полости. Неоплазии могут проявляться гематурией различной интенсивности, учащенным мочеиспусканием и ложными позывами, болезненностью. Диагностика требует проведения УЗИ, цистоскопии с биопсией, нисходящей цистографии. Лечение при доброкачественных опухолях хирургическое - трансуретральное удаление новообразований, резекция мочевого пузыря.
Общие сведения
Группа доброкачественных опухолей мочевого пузыря включают в себя эпителиальные (полипы, папилломы) и неэпителиальные (фибромы, лейомиомы, рабдомиомы, гемангиомы, невриномы, фибромиксомы) новообразования. Новообразования мочевого пузыря составляют около 4-6% всех опухолевых поражений и 10% среди прочих заболеваний, диагностикой и лечением которых занимаются специалисты в сфере клинической урологии . Опухолевые процессы в мочевом пузыре диагностируются преимущественно у лиц старше 50 лет. У мужчин опухоли мочевого пузыря развиваются в 4 раза чаще, чем у женщин.
Причины
Причины развития опухолей мочевого пузыря достоверно не выяснены. Большая значимость в вопросах этиологии отводится воздействию производственных вредностей, в частности, ароматических аминов (бензидина, нафтиламина и др.), поскольку высокий процент новообразований диагностируется у рабочих, занятых в лакокрасочной, бумажной, резиновой, химической промышленности.
Провоцировать образование опухолей может длительный застой (стаз) мочи. Содержащиеся в моче ортоаминофенолы (продукты конечного обмена аминокислоты триптофана) вызывают пролиферацию эпителия (уротелия), выстилающего мочевыводящий тракт. Чем дольше моча задерживается в мочевом пузыре и чем выше ее концентрация, тем более выражено опухолегенное действие содержащихся в ней химических соединений на уротелий. Поэтому в мочевом пузыре, где моча находится сравнительно долго, чаще, чем в почках или мочеточниках, развиваются различного рода опухоли.
Патанатомия
Полипы мочевого пузыря - папиллярные образования на тонком или широком фиброваскулярном основании, покрытые неизмененным уротелием и обращенные в просвет органа. Папилломы мочевого пузыря – зрелые опухоли с экзофитным ростом, развивающиеся из покровного эпителия. Макроскопически папиллома имеет сосочковую бархатистую поверхностью, мягкую консистенцию, розовато-беловатый цвет. Иногда в мочевом пузыре выявляются множественные папилломы, реже - диффузный папилломатоз.
Классификация
По морфологическому критерию все доброкачественные опухоли мочевого пузыря делятся на эпителиальные и неэпителиальные. Подавляющая часть новообразований (95%) - эпителиальные. К доброкачественным эпителиальным неоплазиям относятся папилломы и полипы. Эти типы опухолей имеют много переходных форм и довольно часто малигнизируются. Кроме того, группа доброкачественных неэпителиальных новообразований мочевого пузыря представлена фибромами, миомами, фибромиксомами, гемангиомами , невриномами , которые в урологической практике встречаются относительно редко.
Симптомы
Опухоли мочевого пузыря часто развиваются незаметно. Наиболее характерными клиническими проявлениями служат гематурия и дизурические расстройства. Наличие крови в моче может выявляться лабораторно (микрогематурия) или быть видимым глазом (макрогематурия). Гематурия может быть однократной, периодической или длительной, но всегда должна являться поводом для незамедлительного обращения к урологу.
Дизурические явления обычно возникают при присоединении цистита и выражаются в учащении позывов на мочеиспускание, тенезмах, развитии странгурии (затрудненного мочеиспускания), ишурии (острой задержке мочеиспускания). Боли при опухолях мочевого пузыря, как правило, ощущаются над лобком и в промежности и усиливаются в конце мочеиспускания.
Осложнения
Большие опухоли мочевого пузыря или полипы на длинной подвижной ножке, расположенные поблизости от мочеточника или уретры, могут перекрывать их просвет и вызывать нарушение опорожнения мочевых путей. Со временем это может привести к развитию пиелонефрита , гидронефроза, хронической почечной недостаточности , уросепсису, уремии. Полипы и папилломы могут перекручиваться, сопровождаясь острым нарушением кровообращения и инфарктом опухоли. При отрыве опухоли отмечается усиление гематурии.
Новообразования являются фактором, поддерживающим рецидивирующие воспаления мочевых путей – циститы , восходящие уретеро-пиелонефриты. Вероятность озлокачествления папиллом особенно велика у курильщиков. Папилломы мочевого пузыря склонны к рецидивированию через различные периоды времени, при этом рецидивы отличаются большей злокачественностью, чем ранее удаленные эпителиальные неоплазии.
Диагностика
Для выявления и верификации опухолей мочевого пузыря производится УЗИ, цистоскопия , эндоскопическая биопсия с морфологическим исследованием биоптата, цистография, КТ. УЗИ мочевого пузыря является неинвазивным скрининговым методом для диагностики новообразований, выяснения их расположения и размеров. Для уточнения характера процесса эхографические данные целесообразно дополнять компьютерной или магнитно-резонансной томографией.
Основная роль среди визуализирующих исследований мочевого пузыря отводится цистоскопии - эндоскопическому осмотру полости пузыря. Цистоскопия позволяет осмотреть стенки мочевого пузыря изнутри, выявить локализацию опухоли, размеры и распространенность, выполнить трансуретральную биопсию выявленного новообразования. При невозможности забора биоптата прибегают к выполнению цитологического исследования мочи на атипические клетки.катетеризация мочевого пузыря на 1-5 суток в зависимости от обширности операционной травмы, назначение антибиотиков, анальгетиков, спазмолитиков.
Реже (при язвах, пограничных новообразованиях) возникает необходимость в трансвезикальной (на открытом мочевом пузыре) электроэксцизии опухоли, частичной цистэктомии (открытой резекции стенки мочевого пузыря) или трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря.
Прогноз и профилактика
После резекции опухолей мочевого пузыря цистоскопический контроль выполняется каждые 3-4 месяца в течение года, в течение последующих 3-х лет – 1 раз в год. Выявление папилломы мочевого пузыря служит противопоказанием к работе во вредных отраслях промышленности. К стандартным мерам профилактики относится соблюдение питьевого режима с употребление не менее 1,5 – 2 л жидкости в сутки; своевременное опорожнение мочевого пузыря при позывах к мочеиспусканию, отказ от курения.
