Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) – системное доброкачественное заболевание не уточненной этиологии, характеризующееся развитием тканевых реакций продуктивного типа с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем без казеоза с исходом в рассасывание или в интерстициальный фиброз.
Этиология: достоверно не определена, выявлена генетическая предрасположенность (HLA-А1, В8, В13) к болезни.
Патогенез : воздействие неизвестного этиологического фактора –> накопление в альвеолах и интерстиции легких активных альвеолярных макрофагов –> гиперпродукция ИЛ-1, активатора плазминогена, фибронектина и др. –> скопление лимфоцитов, моноцитов, фибробластов и их активация –> лимфоидно-макрофагальная инфильтрация легких –> альвеолит –> эпителиоидно-клеточные гранулемы (центральная часть – из эпителиодных и гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса, по периферии – лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, фибробласты) –> фиброзирование гранулем с развитием диффузного интерстициального фиброза легких.
Основные рентгенологические формы саркоидоза:
1. Саркоидоз внутригрудных л. у.
2. Саркоидоз внутригрудных л. у. и легких
3. Саркоидоз легких
4. Саркокидоз органов дыхания, комбинированный с поражением других органов
5. Генерализованный саркоидоз с поражением органов дыхания
Международная классификация саркоидоза:
Стадия I – медиастинальная (лимфожелезистая) форма – двустороннее увеличение бронхопульмональных л. у., реже – л. у. других групп (трахеобронхиальных, паратрахеальных) до 3-5 см в диаметре с четкими полициклическими контурами; периаденит, изменения в легочной ткани, сдавление органов средостения отсутствуют
Стадия II – медиастинально-легочная форма – сочетанное поражение внутригрудных л. у. и легочной ткани диффузно-интерстициального или очагового характера
Стадия III – легочная форма – выраженные изменения в легочной ткани в виде густой диссеминации в средних отделах на фоне пневмосклероза и эмфиземы; при прогрессировании процесса эти изменения выявляются на всем протяжении легочной ткани
Стадия IV – легочной фиброз с признаками «сотового легкого»
Клиническая картина саркоидоза:
– заболевают преимущественно женщины в возрасте 20-40 лет
– начало заболевания может быть Бессимптомное (саркоидоз выявляется случайно при флюорографии), Постепенное (жалобы на общую слабость, потливость ночью, сухой кашель, боли в межлопаточной области, прогрессирующая одышка), Острое (кратковременное повышение температуры тела в течение 4-6 дней, мигрирующие боли в крупных суставах, одышка, боль в грудной клетке, сухой кашель, увеличенные, безболезненные, не спаянные с кожей периферические л. у., лимфаденопатия средостения, узловатая эритема в области бедер, голеней, разгибательной поверхности предплечья).
Острое начало может протекать в виде синдромов: 1) Лефгрена – лимфаденопатия средостения, повышение температуры тела, узловатая эритема, артралгия, увеличение СОЭ и 2) Хеерфордта-Вальденстрема – лимфаденопатия средостения, повышение температуры тела, паротит, передний увеит, парез лицевого нерва.
– наиболее характерно Первично-хроническое течение заболевания (вначале поражаются легкие, затем другие органы; у ½ больных спонтанное выздоровление), реже – Вторично-хроническое течение (развивается вследствие трансформации острого течения; прогноз неблагоприятный).
– поражение внутригрудных л. у . (увеличиваются чаще прикорневые бронхопульмональные, трахеобронхиальные, паратрахеальные л. у. > 1,5 см – лимфаденопатия средостения); Увеличение периферических л. у. (чаще шейных и надключичных) – безболезненны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, плотноэластические, никогда не изъязвляются, не нагнаиваются, не распадаются и не образуют свищей
– поражение бронхопульмональной системы:
А) поражение легких – сухой или малопродуктивный с небольшим выделением слизистой мокроты кашель, боли в грудной клетке, прогрессирующая одышка; при развитии фиброза и эмфиземы легких значительно ослабевает везикулярное дыхание
Б) поражение бронхов – малопродуктивный кашель, рассеянные сухие, реже мелкопузырчатые хрипы; при бронхоскопии – эктазии сосудов (патогномично для саркоидоза)
В) поражение плевры в виде сухого или экссудативного с большим количеством лимфоцитов в экссудате плеврита
– поражение органов пищеварения : увеличение и болезненность околоушной железы; поражение печени (ощущение тяжести в правом подреберье, сухость и горечь во рту, печень увеличена, плотная, поверхность гладкая)
– поражение селезенки вплоть до гиперспленизма с лейкопенией, тромбоцитопенией, гемолитической анемией
– поражения сердца – саркоидозная инфильтрация, гранулематоз и фиброз миокарда: одышка, боли в области сердца при физической нагрузке, сердцебиения, перебои, аритмии, расширение границы сердца влево, глухость тонов, систолический шум в области верхушки, признаки сердечной недостаточности
– поражение костно-суставной системы : неинтенсивные боли в костях (из-за остеопороза), обратимые асептические артриты крупных суставов, проявляющиеся преимущественно болями
– поражение нервной системы – периферическая нейропатия: снижение чувствительности в области голеней и стоп, снижение мышечной силы; саркоидозный менингит; поражение спинного мозга с развитием периферических параличей
– поражение кожи – узловатая эритема (болезненные красноватые узлы в подкожной клетчатке бедер, голеней, разгибательной поверхности предплечий с изменениями цвета кожи над ними от красного до желтовато-зеленого), гранулематозный саркоидоз кожи (мелко- или крупноочаговые эритематозные бляшки на коже тыльных поверхностей кистей, стоп, лица, в области старых рубцов), саркоид Дарье-Руссо (плотные безболезненные узлы 1-3 см в диаметре шарообразной формы в подкожной клетчатке, не сопровождающиеся изменениями кожи)
– поражения глаз в виде переднего и заднего увеитов, конъюнктивита, помутнения роговицы, катаракты, глаукомы и др.
Диагностика саркоидоза органов дыхания:
1. Лучевая диагностика (обзорная рентгенография и томография средостения в прямой и боковой проекциях):
а) внутригрудная аденопатия – двустороннее расширение средостения и корней легких за счет увеличения л. у., удлинение тени корней; на томограмме внутригрудные л. у. в виде крупных конгломератов с четкими контурами, округлой или овальной формы
б) диссеминация – наличие в легочной ткани рассеянных теней гранулем от милиарных до 0,7-1,0 см, более тесно расположенных у междолевой плевры, аксиллярных зонах
в) инфильтрация (пневмоническое поражение) – инфильтративные изменения за счет альвеолита, которые могут перекрывать тени легочного поля и гранулем
г) интерстициальные изменения – мелкосетчатая ситовидная деформация легочного рисунка с дальнейшим развитием в диффузный фиброз и эмфизему
2. Радиоизотопное сканирование легких с цитратом Ga-67 – накапливается в пораженных л. у., легких, др. пораженных органах
3. Фибробронхоскопия с биопсией – позволяет обнаружить специфические гранулемы без казеоза
4. Медиастиноскопия, торакоскопия или открытая биопсия легких – проводятся в случае, когда другими методами диагноз поставить не удалось
5. Лабораторные исследования и пробы:
А) ОАК: иногда эозинофилия, абсолютная лимфопения
Б) БАК: определяется поражением внутренних органов; повышено содержание АПФ (уровень коррелирует с активностью процесса), лизоцима
В) иммунограмма: колебания активности натуральных киллеров, снижение фагоцитарной функции лейкоцитов, увеличение абсолютного количества В-лимфоцитов с гиперпродукцией ряда иммуноглобулинов, ЦИК.
Г) проба Квейма: 0,15-0,2 мл стандартного саркоидозного АГ вводят в/к в область предплечья, через 3-4 недели место введения АГ иссекается (обязательно с подкожной клетчаткой) и исследуется гистологически; реакция положительна при развитии типичной саркоидозной гранулемы
Д) проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л: отрицательная
Дифференциальный диагноз : медиастинальная форма – с ТБ внутригрудных л. у., медиастинальной формой лимфогранулематоза, различными видами лимфом, лимфомой Кастлемана (ангиофолликулярной гиперплазией л. у.), иерсиниозом, фелинозом; легочно-медиастинальная форма – с диссеминированным ТБ острого и подострого течения, бронхоальвеолярных раком, легочно-медиастинальной формой лимфогранулематоза, гемосидерозом, гистиоцитозом Х, кониозом, экзогенным аллергическим альвеолитом, лимфогенным карциноматозом, лимфоматоидным гранулематозом; легочная форма – с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, поражением легких при системных заболеваниях соединительной ткани, васкулитах, микозами и др.
Лечение саркоидоза:
1. ГКС – показаны при: а) наличии внелегочных проявлений; б) ухудшении зрения; в) поражении миокарда; г) поражении ЦНС; д) прогрессирующем течении заболевания; е) рецидивах болезни с выраженными клиническими проявлениями и нарушениями функции внешнего дыхания; ж) гиперкальциемии, гиперкальциурии: начальная доза преднизолона 15-20 мг/сут, со 2-ого месяца терапии – снижение дозы до поддерживающей 5-10 мг/сут в течение 6-36 мес; возможна интермиттирующая терапия – 25-30 мг/сут преднизолона внутрь через день с постепенным снижением дозы на ¼ таблетки каждые 7 дней до 7,5 мг/сут к 6 мес. терапии; при поражении слизистой бронхов, бронхообструкции – ингаляционные ГКС (флутикозон, будесонид).
2. При неэффективности ГКС – цитостатики: метотрексат 10-25 мг/неделю, азатиоприн 100-150 мг/сут, циклофосфамид 50-150 мг/сут
3. При поражении кожных покровов, слизистой носа – «малые иммунодепрессанты»: делагил 750 мг/сут, плаквенил 200-400 мг/сут 5-6 мес
4. При неэффективности ГКС и наличии интерстициального фиброза – антифибротическая терапия: интерферон гамма 1b 100 мг п/к ежедневно 6 мес.
5. Антицитокиновая терапия пентоксифиллином 25 мг/кг в течение 6 мес. (ингибирует выработку альвеолярными макрофагами ФНОa), антиоксидантными комплексами в течение 2 мес.
Гистологическая реакция при активном саркоидозе состоит по существу в образовании узелков из скоплений больших тесно расположенных, бледно окрашенных гистиоцитов («эпителиоидные» клетки). На ранних стадиях характерно, что все узелки находятся в одинаковой фазе развития. Среди гистиоцитов обычно видны единичные многоядерные гигантские клетки, а на периферии бугорка часто имеется некоторое количество лимфоцитов (рис. 28). Кроме того, в цитоплазме гигантских клеток видны различного типа включения. Их может быть 3 вида:
1. Тельца Schaumann, округлые или овальные, различного размера - от диаметра лейкоцита до 100 мк. Более крупные из этих телец (иногда называемые конхоидными тельцами) представляются образованными из концентрических базофильных пластинок, которые, по-видимому, содержат кальций и железо.
2. Описаны кристаллические включения с двойным преломлением, могущие содержать кальций и железо.
3. Звездчатые включения, название которых говорит само за себя.
Рис. 28. Гистологическое строение саркоидного бугорка.
В саркоидозных бугорках некроз не возникает или бывает лишь минимальным. Вследствие этого ретикулин между гистиоцитами и вокруг бугорков остается интактным. Его наличие является важным пунктом дифференциации от туберкулезных бугорков. В срезах и в посевах из них не обнаруживаются кислотоупорные бациллы, за редкими исключениями, которые можно объяснить предсуществующей, сосуществующей или последующей независимой инфекцией.
Однако поражения при саркоидозе неспецифичны и могут возникать при туберкулезе и при таких различных заболеваниях, как проказа , третичный сифилис, грибковая инфекция (например, гистоплазмоз) и бериллиоз . Локальная саркоидозная реакция с такими же гистологическими проявлениями иногда наблюдается вблизи поражений, связанных с карциномой (часто в регионарных лимфатических узлах), лимфо-мой, грибковыми инфекциями , травмой и химическими повреждениями. Примером последних являются липоидный некробиоз и циркониевая гранулема. Цирконий, входящий в состав палочек дезодоратора, служит, как установлено, причиной хронического подмышечного дерматита вследствие развития специфической реакции гиперчувствительности. Эта «местная саркоидная тканевая реакция» отличается от общего саркоидоза обычно отсутствием угнетения или отрицательной реакции гиперчувствительности туберкулинового типа (с возможным исключением лимфомы) и отрицательной пробой Kveim. Отсутствие каких-либо саркоидозных изменений в других тканях и органах - дополнительных! дифференциально-диагностический признак.
Саркоидозные бугорки могут полностью рассосаться. При излечении после длительного течения клеточные бугорки замещаются фиброзной тканью. При хроническом саркоидозе фолликулы с характерными признаками могут находиться среди полей бессосудистой фиброзной ткани. Склероз фолликула обычно начинается с периферии с образованием отдельных гиалиновых глыбок, которые сливаются в пояс вокруг бугорка, и гиалиноз распространяется центростремительно, пока не захватит весь фолликул .
Участки с положительной пробой Квейма и саркоидозные поражения были подвергнуты ряду электронномикроскопических исследований . Видимые под электронным микроскопом эпителиоидные клетки расположены тесно. У их краев имеется множество складок и межклеточных выростов . Все клетки имеют большое количество митохондрий, свидетельствующих о высокой активности метаболических процессов. В некоторых клетках видны мелкие темные включения - вид зерен, а также возможно наличие больших, бледных, вакуолеобразных включений, вероятно, содержащих белок. Очень темное волокнистое вещество между клетками имеет вид коллагена. В гигантских клетках обнаруживают неправильные, периферически расположенные ядра. Общим мнением было, что гигантские клетки обладают замедленной и низкой метаболической активностью, однако большое количество митохондрий фактически подтверждает, что эти клетки обладают высоким уровнем обменных процессов.
При реакции Квейма, как и при саркоидозных поражениях, имеются сложные связи между оболочками эпителиоидных клеток и множественные митохондрии. Содержащие белок интрацитоплазматические вакуоли, которые можно видеть в саркоидозных узлах, не были так широко представлены в наших собственных исследованиях очагов, полученных при пробе Квейма. Межклеточный коллаген является признаком, общим для обоих; имеется предположение, что при реакции Квейма коллаген на самом деле включен внутрь клеточной субстанции благодаря деятельности цито-плазматических ресничек на периферии эпителиоидных клеток .
Саркоидоз
Саркоидоз (болезнь Бенье – Бека – Шаумана) – доброкачественное системное заболевание неустановленной этиологии, в основе которого лежит образование эпителиоидно-клеточных гранулем без казеоза, при отсутствии микобактерий туберкулеза. При саркоидозе в 95–100% поражаются лимфатические узлы (периферические, внутригрудные, мезентериальные), в 80–86 – легкие, в 65 – селезенка и печень, в 40 – кожа, в 30 – мышцы, в 20 – глаза и сердце, в 19% – кости, почки и другие органы (нервная система, слюнные железы). Этиология саркоидоза до настоящего времени остается неизвестной. Большинство исследователей считают саркоидоз полиэтиологическим заболеванием.
Классификация саркоидоза органов дыхания
В соответствии с международными соглашениями стадии болезни определяются на основе данных рентгенологического исследования грудной клетки:
0-я стадия : изменения на рентгенограммах отсутствуют;
1-я стадия : двусторонняя прикорневая лимфоаденопатия;
2-я стадия : двусторонняя прикорневая лимфоаденопатия и изменения в легочной паренхиме;
3-я стадия : изменения в легочной паренхиме без двусторонней прикорневой лимфоаденопатии;
4-я стадия : фиброзные изменения в легочной ткани, включая формирование «сотового» легкого.
К 0-й стадии отнесятся пациенты, у которых отсутствуют изменения на рентгенограммах грудной клетки, однако имеются экстраторакальные проявления саркоидоза.
Первую стадию называют медиастинальной, или саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ). Она характеризуется двусторонним симметричным увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов, реже поражаются трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфоузлы.
Вторая стадия является медиастинально-легочной, или саркоидозом ВГЛУ и легких. На фоне уменьшения или сохранения изменений во ВГЛУ в легочной ткани появляются: очаги размером 6–10 мм, участки инфильтрации по ходу сосудов и бронхов, преимущественно вокруг корней, в средних и нижних зонах легких, оставляя свободными верхушки.
Третья и четвертаяя стадии (саркоидоз легких) характеризуются дальнейшим нарастанием поражения легочной ткани при отсутствии выраженных изменений во ВГЛУ. Возможно развитие густой мелкоочаговой диссеминации, убывающей в апико-каудальном направлении, различных по форме и величине фокусных и конгломератных изменений с постепенным формированием «сотового» легкого, нарастание пневмофиброза и цирротических изменений преимущественно в средних и прикорневых отделах легких с обеих сторон.
Клиническая картина
Болезнь возникает преимущественно (80%) у лиц в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Саркоидоз органов дыхания может протекать в острой или хронической форме. При хронической форме начало заболевания часто бессимптомное (35–40% больных) – патология выявляется при профилактическом флюорографическом обследовании. Возможно также малосимптомное начало заболевания, при котором больные могут жаловаться на слабость, утомляемость, потливость, которые развиваются постепенно, субфебрильную температуру, «летучие» боли в суставах. Встречается сухой кашель, дискомфот за грудиной. По мере прогрессирования заболевания появляется одышка.
Для острой формы саркоидоза наряду с лимфоаденопатией средостения характерны: повышение температуры до 38–39 °С в течение короткого срока (5–7 дней), боли в суставах, появление узловатой эритемы на голенях, изредка – на руках, увеличение периферических лимфатических узлов, боли в грудной клетке, сухой кашель, похудание. Острое начало всегда сопровождается повышением СОЭ до 40–50 мм/ч.
Симптомокомплекс, включающий лимфаденопатию средостения, повышение температуры тела, узловатую эритему, артралгии и увеличенную СОЭ, получил название синдрома Лефгрена (Lofgren ) по имени ученого, описавшего его у больных саркоидозом в 1946 г. Синдром Лефгрена встречается примущественно у женщин до 30 лет.
В 10–12% случаях острое начало саркоидоза характеризуется появлением синдрома Хеерфордта (Heerfordt, 1909 г.) в виде подострого или хронического увеита, увеличения околоушных и других групп слюнных желез, пареза черепно-мозговых нервов, преимущественно n. facialis.
Острое и подострое начало заболевания может характеризоваться синдромом Микулича – саркоидным поражением слезных и слюнных желез, что приводит к уменьшению слезо– и слюноотделения и к появлению сухости во рту.
Сравнительно редко наблюдается синдром Морозова – Юнглинга , при котором развивается множественный кистовидный остит с поражением конечных фаланг пальцев рук и ног, где образуются мелкие кисты.
При физикальном обследовании больных саркоидозом данные скудные. Состояние больных обычно не страдает. Некоторые из них имеют склонность к полноте. На коже встречается узловатая эритема. Периферические лимфоузлы увеличены чаще в надключичных, шейных, подмышечных, реже – в локтевых и паховых группах. Лимфоузлы не спаяны между собой и окружающими тканями, плотноэластической консистенции, безболезненные при пальпации, не имеют склонности к распаду и образованию свищей (в отличие от туберкулеза). Перкуторно может отмечаться укорочение звука в межлопаточном пространстве и парастернально. Аускультативная картина легких при начальных стадиях саркоидоза обычно не отличается от нормы. Может выслушиваться ослабленное дыхание. В стадии формирования «сотового» легкого появляется крепитация.
При генерализованном саркоидозе наряду с картиной диссеминации в легких нередко на первый план выступают симптомы, обусловленные внелегочными локализациями процесса. Особенно тяжелыми являются саркоидоз печени и селезенки, почек, центральной нервной системы и сердца.
В клиническом анализе крови для больных саркоидозом наиболее характерно наличие лейкопении и лимфопении. Из биохимических изменений встречаются гипергаммаглобулинемия, снижение альбуминно-глобулинового коэффициента, повышение содержания кальция в крови и моче. Микобактерии туберкулеза в исследуемом материале отсутствуют, чувствительность к туберкулину – низкая и отрицательная, так же как и серологические реакции на наличие противотуберкулезных антител.
Рентгенологически при саркоидозе ВГЛУ отмечается расширение тени средостения и корней легких. Поражение обычно имеет двусторонний характер. У 2/3 больных встречается уплотнение междолевой плевры. На томограммах средостения лимфоузлы представляются в виде крупных конгломератов, контуры их четкие, лимфоузлы имеют округлую или овальную форму.
Рентгенологическая картина саркоидоза легких и ВГЛУ характеризуется изменениями легочного рисунка сетчатого характера и образованием очаговых теней, обусловленных формированием гранулем. Изменения имеют двустороннюю локализацию с преимущественным распределением в средненижних отделах легких.
Рентгеносемиотика при саркоидозе легких без видимого увеличения ВГЛУ характеризуется наличием очаговых теней и интерстициальных уплотнений в легких, чаще – в верхнесредних отделах легких и более густо – в кортикальных отделах легких. При развитии выраженного пневмосклероза формируется картина «сотового» легкого, возможно образование крупных булл, напоминающих туберкулезные каверны.
При бронхоскопии выявляют: диффузное набухание слизистой оболочки и ее гиперемию, гиперваскуляризацию, бугорковые высыпания на слизистой оболочке, небольшие стенозы бронхов, обусловленные инфильтративным или пролиферативным поражением слизистой; косвенные признаки увеличения ВГЛУ (расширение бифуркации трахеи, выбухание стенок бронхов).
Бронхоальвеолярный лаваж позволяет выявить особенности цитограммы бронхоальвеолярного смыва (БАС). Нормальная цитограмма характеризуется следующим клеточным составом: альвеолярные макрофаги – 85–87%, лимфоциты – 7–10, нейтрофилы – 2–5%. При активном течении саркоидоза независимо от локализации отмечаются высокий лимфоцитоз – до 80% и появление до 10% нейтрофилов.
Проба Квейма заключается во внутрикожном введении саркоидного антигена, полученного из пораженных саркоидозом органов (гомогенатов удаленной селезенки или ВГЛУ). Реакция считается положительной, если через 3–4 недели после внутрикожного введения 0,1 мл антигена Квейма в области предплечья или бедра образуется папула, состоящая из саркоидных гранулем, наличие которых подтверждается гистологическим исследованием.
Гистологическая диагностика. Наиболее простым и доступным методом является трансбронхиальная биопсия слизистой, подслизистой стенки бронха, прилежащего к ней лимфатического узла и даже легкого при проведении фибробронхоскопии. Можно также провести биопсию кожи, периферических лимфатических узлов, при необходимости – печени, селезенки, щитовидной железы. Основным патоморфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидная гранулема , состоящая почти исключительно из эпителиоидных клеток и единичных гигантских клеток Пирогова – Лангханса, с узким лимфоидноклеточным ободком по периферии, без очагов творожистого некроза в центре, без МБТ, но иногда с наличием асептического некроза.
(болезнь Бенье-Бека-Шаумана) - доброкачественное системное заболевание, характеризующееся появлением в органах и тканях неказеинфицированных, без перифокального воспаления эпителиоидно-клеточных гранулем при отсутствии в них микобактерий туберкулеза. При саркоидозе чаще всего поражаются лимфатические узлы, периферические и висцеральные, внутригрудные лимфатические узлы и легкие, печень и селезенка, реже - кожа, мышцы, глаза, кости, нервная система, сердце, слюнные железы. За последние годы в ряде стран отмечается увеличение числа заболеваний саркоидозом: в Северной Америке и Европе, в странах, расположенных у Балтийского и Северного морей. Заболевание реже встречается в южных странах с жарким климатом. Заболеваемость составляет от 12 до 20 на 100 000 населения, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины В основном встречается саркоидозу лиц молодого и среднего возраста, редко - у детей и стариков.
Этиология неизвестна, но в качестве этиологических факторов рассматривались многочисленные возбудители: микобактерий, грибы, спирохеты, простейшие, гистоплазма, вирусы, а также аллергические факторы, однако подтвердить их роль в генезе саркоидоза не удалось. Не исключается и гипотеза о туберкулезной природе заболевания, о значении в развитии саркоидоза атипичных микобактерий и L-форм. Большинство авторов считают саркоидоз полиэтиологическим заболеванием, связанным с нарушением реактивности и генетическими факторами.
Патогенез заболевания также недостаточно изучен. Поскольку процесс почти всегда начинается с поражения внутригрудных лимфатических узлов, можно предположить, что распространение его происходит лимфогенным путем, причем постепенно поражаются поверхностная и глубокая сеть лимфатических сосудов легких и сеть кровеносных сосудов. Именно поэтому саркоидные гранулемы в легких локализуются чаще всего по ходу кровеносных и лимфатических сосудов и в периваскулярной ткани.
Известно, что большая роль в патогенезе саркоидоза принадлежит иммунологическим механизмам.
Патологическая анатомия саркоидоза хорошо изучена. Основным патоморфологическим признаком саркоидоза является саркоидная гранулема. Она состоит из двух зон: центральной, включающей в основном эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса, а также единичные макрофаги, гистиоциты и лимфоциты, и периферической, представляющей скопление лимфоцитов, некоторого количества свободно расположенных коллагеновых волокон и единичных макрофагов, фибробластов, плазматических клеток В периферической зоне локализуются лимфатические и кровеносные сосуды синусоидного или капиллярного типа. Саркоидная гранулема характеризуется отсутствием перифокального экссудативного воспаления, наличием периферической лимфоцитарной зоны, отсутствием творожистого некроза в центре гранулемы, ранним появлением кольцевидного склероза с гиалинозом в периферической зоне гранулемы. Саркоидная гранулема в своем развитии проходит 3 фазы: гиперпластическую, характеризующуюся пролиферацией ретикулярных клеток стромы лимфатического узла, гранулематозную, когда происходит окончательное формирование саркоидной гранулемы, и фиброзно-гиалиновую, при которой развиваются гиалинизация и склероз.
В первой и второй фазах развития гранулема может регрессировать самостоятельно или под влиянием проводимой терапии с полным рассасыванием или образованием мелкого гиалинового рубца. Основным клеточным элементом гранулемы являются эпителиоидные клетки. При электронно-микроскопических и гистохимических исследованиях установлено, что они богаты органеллами, митохондриями, полисахаридными включениями и РНК, обладают большой активностью внутриклеточного синтеза белка. Центральные зоны гранулем могут иногда подвергаться фибриноидному набуханию с некробиозом соединительнотканных структур, но, как правило, без выпадения фибрина и коагуляционного некроза, т. е. казеоза.
Зона некробиоза всегда остается, свободной от отложения извести и угольной пыли.
Заболевание характеризуется наличием Т-клеточного иммунодефицита, причем происходит уменьшение в периферической крови количества Т-лимфоцитов, сопровождающееся абсолютной лимфопенией, установленной при исследовании клинического анализа крови при активном течении процесса.
Имеется прямая зависимость между степенью изменения состояния системы Т-лимфоцитов и активностью и тяжестью течения процесса в легких. Данные о количестве и функциональной активности В-лимфоцитов, т. е. о гуморальном иммунитете, при саркоидозе разноречивы. Чаще отмечается увеличение числа В-лимфоцитов в периферической крови при прогрессировании процесса по сравнению с фазой его обратного развития, а также увеличение содержания иммуноглобулинов, особенно IgG и IgM. При активном саркоидозе часто в крови обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы и специфические антитела (к антигену Квейма). Серологические реакции (РНГА, РСК) с туберкулином у большинства больных отрицательны.
Классификация саркоидоза органов дыхания строится на основании рентгенологической картины заболевания.
В настоящее время в практике здравоохранения пользуются чаще всего классификацией А. Г. Хоменко и соавт. Основные клинико-рентгенологические формы саркоидоза по этой классификации следующие: 1) саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов; 2) саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов; 3) саркоидоз легких; 4) саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражением других органов; 5) генерализованный саркоидоз с поражением органов дыхания. Последняя форма встречается редко.
Кроме того, в классификации отражены фазы развития процесса (активная, регрессии, стабилизации), а также характер течения заболевания (абортивное, замедленное, прогрессирующее, хроническое) и его осложнения (стеноз бронха, гипопневматоз, ателектаз, дыхательная и сердечная недостаточность и др.). В классификации учитываются и остаточные изменения после стабилизации процесса или его излечения: пневмосклероз, эмфизема (буллезная и диффузная), адгезивный плеврит, фиброз корней легких (с обызвествлением или без обызвествления внутригрудных лимфатических узлов).
Клиническая картина саркоидоза органов дыхания характеризуется большим разнообразием в зависимости от формы, фазы заболевания и характера его течения. У впервые выявленных больных начало может быть ост рым, подострым, постепенным, но чаще всего оно бывает бессимптомным. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов, без явного поражения легочной ткани, протекает бессимптомно у 40-50 % больных, остро и подостро - у 15-25 % и малосимптомно - у 25 %. При бессимптомном течении процесса заболевание выявляется при профилактической флюорографии; постепенное и подострое течение характеризуется появлением субфебрильной температуры, общей слабости, ноющих болей (за грудиной и в межлопаточном пространстве), острое - высокой температурой тела, артралгиями, узловатой эритемой (синдром Лёфгрена); кашель и одышка нарастают по мере прогрессирования процесса в легких. При начальных формах саркоидоза легких может отмечаться появление внелегочных локализаций (поражение глаз, кожи, периферических лимфатических узлов), иногда наблюдаются синдромы Херфорда (подострый или хронический увеит, увеличение околоушных слюнных желез, парез лицевого нерва) и Юнглинга - Морозова (множественный кистовидный остит). Хронические формы саркоидоза легких - диффузные, прогрессирующие - характеризуются волнообразным течением, когда за обострением процесса следует ремиссия. В этих случаях возможно присоединение неспецифической инфекции, туберкулеза или аспергиллеза. Прогрессирование процесса в легких приводит к диффузному пневмосклерозу, эмфиземе, легочно-сердечной недостаточности. Генерализованные формы сопровождаются чаще всего сочетанием поражения легких, глаз, кожи, печени и селезенки, которые в редких случаях заметно увеличиваются.
Диагностика. Основывается на изучении клинико-рентгенологической картины, лабораторных, функциональных, бронхологических, гистологических и иммунологических исследований. Рентгенологически при саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов чаще всего наблюдается двустороннее симметричное увеличение прикорневых лимфоузлов, реже - трахеобронхиальных и паратрахеальных, причем прикорневые узлы образуют крупные конгломераты эллипсоидной формы, четко очерченные, с полициклическими контурами. Иногда на томограммах определяется увеличение лимфоузлов в разветвлениях бронхов II порядка и по ходу правой легочной артерии. Довольно часто увеличиваются бифуркационные, редко - парааортальные лимфоузлы.
Симптомов сдавления органов, даже при значительном увеличении внутригрудных лимфоузлов, не отмечается; осложнения в виде ателектазов очень редки.
Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и легких характеризуется, наряду с увеличением внутригрудных лимфоузлов, появлением в легочной ткани крупнопятнистого рисунка в прикорневых, мелкопятнистого - в средних и субкортикальных зонах легкого и мелких очаговых теней чаще в средних и нижних и реже - в верхних отделах легких. Иногда появляются тени, сгруппированные в крупные фокусы: справа в процесс вовлекается междолевая плевра, которая на боковых снимках выглядит в виде косой линейной тени. Легочная форма саркоидоза рентгенологически проявляется отсутствием увеличения прикорневых лимфоузлов, множественными очаговыми тенями, которые локализуются не только в средних и нижних отделах, но и в верхней доле, на фоне пневмосклероза и эмфиземы.
На томограммах определяются пневмоцирроз, деформация бронхов, мелкие и крупные буллы, чаще в верхних отделах и субплеврально.
В периферической крови отмечаются лейкопения, лимфопения, моноцитоз и увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч. В активной фазе течения наблюдаются гипергаммаглобулинемия, гиперкальциемия, повышение церулоплазмина в сыворотке крови, усиление процесса перекисного окисления липидов, что характеризуется повышением в крови содержания его продуктов - диеновых конъюгатов и малоновых альдегидов, что способствует развитию пневмосклероза.
При бронхоскопии положительные находки встречаются у 76 % больных, применение биопсии повысило их до 86 %. Наиболее характерными признаками саркоидоза являются расширение сосудов слизистой оболочки бронхов в виде густой крупнопетлистой сети, напоминающей картину сетчатки глаза, уплощение карины бифуркации трахеи, сглаженность ее скатов, выбухание медиальных стенок главных бронхов за счет увеличения бифуркационных лимфоузлов и саркоидные поражения самих бронхов в виде высыпания бугорков, бляшек, изредка - бородавчатых разрастаний. У 1 / 3 больных при бронхоскопическом исследовании обнаруживается неспецифический эндобронхит, чаще атрофический.
Иммунодиагностика имеет немаловажное значение в комплексном обследовании больных саркоидозом легких. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ отрицательна у большинства больных, как и серологические реакции с туберкулином и фосфатидным антигеном (РНГА, РПК, РИФ). Тест Квейма, заключающийся в развитии типичного саркоидного бугорка в коже на месте внутрикожного введения саркоидного антигена, приготовленного из пораженных саркоидозом лимфоузлов или селезенки, оказывается положительным у 70 % больных. При активном течении саркоидоза отмечается снижение числа Т-лимфоцитов, повышение В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, особенно IgG, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, а также увеличение концентрации лизоцима и ангиотензин-конвертирующего фермента. Во всех затруднительных случаях диагностики процесс должен подтверждаться путем гистологического исследования биоптата, полученного при бронхоскопии, медиастиноскопии, прескаленной биопсии, закрытой и открытой биопсии легких, биопсии кожи, периферического лимфоузла и т. д.
Лечение. Основным методом лечения является применение кортикостероидных гормонов. В связи с возможной спонтанной регрессией заболевания (в 20-30 %) от лечения преднизолоном можно воздержаться при бессимптомном течении впервые выявленного саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов, особенно при беременности у женщин, когда изменение гормонального фона может способствовать регрессии процесса. Показаниями для лечения преднизолоном являются: подострое и острое течение начальных форм саркоидоза органов дыхания; малосимптомное или бессимптомное при наличии лейкопении, лимфоцитоза, моноцитоза, гиперкальциурии и рентгенологических признаков прогрессирования процесса, диффузные формы саркоидоза легких с постоянным нарастанием пневмофиброза, обострения и рецидивы всех его форм, поражение бронхов, внелегочные локализации (саркоидоз глаз, кожи и др.), дыхательная недостаточность, атипичные формы. Рекомендуется применять длительные курсы преднизолона - до 2-3 лет и более, даже при начальных формах, но это может обусловить резистентность и лекарственную зависимость, частые осложнения самой гормональной терапии и обострения сопутствующих заболеваний. Предложены две более оптимальные схемы комплексного лечения саркоидоза, сокращающие сроки применения гормонов, обеспечивающие их лучшую переносимость и полную регрессию процесса или благоприятные исходы с минимальными остаточными изменениями в легких путем использования иммуномодуляторов, антиоксидантов и стимулирующих препаратов.
При первой схеме назначается преднизолон в течение первых 4-6 нед по 40 мг с постепенным снижением суточной дозы на 5 мг каждые 2-4 нед, т. е. всего 6-8 мес, а при медленной регрессии процесса его поддерживающие дозы (5-10 мг) применяются еще 3-6 мес и более. Одновременно назначаются иммуномодуляторы - делагил или плаквенил (0,25 1-2 раза в день), антиоксиданты - витамин Е (0,2 2-3 раза в день), натрия тиосульфат (0,5-1,0 3 раза в день или внутривенно 30 % раствор по 10 мл ежедневно или через день - всего 30-40 инъекций), аэрозоли гидрокортизона (25-50 мг с 3-5 мл 10% салюзида - 20-30 ингаляций), витамины С, В, Вб, диуретики, препараты калия на фоне богатой белками диеты, анаболические стероиды (неробол, метиландростендиол и др.) - через 2 мес после начала лечения преднизолоном. После 4 мес такой терапии в стационаре положительная клинико-рентгенологическая динамика отмечается у большинства больных. Второй этап лечения проводится в санаторных и амбулаторных условиях в течение 4-6 мес в зависимости от первоначального эффекта. Назначается стимулирующая и рассасывающая терапия: делагил или плаквенил, этимизол и левамизол, натрия тиосульфат, ионофорез новокаина с алоэ на межлопаточную область (6-8 сеансов) при наличии ноющих болей в груди вследствие спаечных процессов медиастинальной плевры. Противопоказаниями для лечения преднизолоном (первая схема) служат сопутствующие заболевания: тяжелые формы диабета и гипертонической болезни, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, непереносимость преднизолона.
При использовании второй схемы лечения, которая назначается при наличии противопоказаний для применения больших доз преднизолона, в качестве основного препарата назначается пресоцил по 2 таблетки 3 раза в день, который содержит 0,75 мг преднизолона, 40 мг делагила и 200 мг салициловой кислоты. Таким образом, суточная доза преднизолона составляет 4,5 мг, т. е. менее 1 таблетки чистого преднизолона. Пресоцил назначается в сочетании с делагилом (по 1 таблетке в день), витаминами Е, С, В, Вб, натрия тиосульфатом (внутривенно - 30-40 введений), аэрозолями гидрокортизона и салюзида (всего 30-40 ингаляций). Стационарный этап продолжается 3-4 мес, после чего при положительной динамике процесса проводится такая же стимулирующая терапия, как и при первой схеме лечения в течение 6-8 мес. Противопоказаниями для применения этой схемы лечения являются значительное снижение остроты зрения, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта, обострение холецистита.
При хронических диффузных формах саркоидоза легких клинико-рентгенологическое улучшение процесса после комплексного лечения наблюдается лишь у 14 % больных. Рецидивы заболевания после излечения были отмечены у 5 % больных через 2-4 года и позднее. В последние годы предлагается лечение саркоидоза БЦЖ, бекотидом, спленином, пирогеналом и др. Летальность при саркоидозе составляет 0,5 %. Причиной летальных исходов является легочно-сердечная недостаточность или присоединение неспецифической инфекции и туберкулеза.
Прогноз саркоидоза легких и других органов у большинства больных благоприятный. Он зависит от формы и фазы процесса, от своевременного выявления начальных форм саркоидоза легких и его внелегочных локализаций, от индивидуального выбора и применения достаточно длительной комплексной терапии с учетом ее переносимости и характера сопутствующих заболеваний, от регулярного врачебного контроля и правильной организации труда и отдыха.
Диспансерное наблюдение. Больные саркоидозом органов дыхания должны находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера в специально выделенной группе учета 1 и 2. 1-я группа имеет 2 подгруппы: в 1А группе (активный саркоидоз) больные наблюдаются 2 года, в 1Б - с обострениями и рецидивами также в течение 2 лет. Во 2-й группе учета наблюдаются больные неактивным саркоидозом и с остаточными изменениями после излечения (2 года). Больные хроническими формами саркоидоза наблюда: ются постоянно. Экспертиза трудоспособности проводится в специализированных ВТЭК. 18 % больных хроническими диффузными формами саркоидоза органов дыхания имеют инвалидность.
Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина
Проблемы дифференциальной диагностики саркоидоза.
С.А. Бабанов, д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
Саркоидоз - системное заболевание с хроническим течением, характеризующееся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях. По современным представлениям, саркоидоз является болезнью нарушенной иммунореактивности с особой реакцией организма на воздействие различных факторов окружающей среды. Число больных саркоидозом во всем мире постоянно увеличивается. В России показатель распространенности саркоидоза достигает 20 на 100 000 населения. Данные американских исследователей свидетельствуют о том, что у лиц черной расы саркоидоз встречается в 10–17 раз чаще, чем у белых. Крайне редки случаи среди индейцев, эскимосов, жителей Новой Зеландии. Саркоидоз встречается несколько чаще у женщин, чем у мужчин (в 53–66 % случаев, по разным данным).
Возраст 80 % больных составляет 20–40 лет, хотя известно, что болезнь может развиться в любом возрасте. Большой комплекс исследований по изучению клинических особенностей течения саркоидоза выполнен в клинике терапии и профессиональных заболеваний Первого МГМУ имени И.М. Сеченова под руководством академика РАМН Н.А. Мухина. История изучения саркоидоза начинается с работ известного датского профессора-дерматолога Цезаря Бека (1845–1917), который описал 24 случая «милиарного люпоида», в некоторых случаях в процесс вовлекались легкие, конъюнктива, кости, лимфатические узлы, селезенка и слизистая носа, что подчеркивало мультисистемный характер заболевания. Впервые термин «саркоидоз» был использован в наиболее известной работе Бека Multiple Benign Sarcoid of the Skin. Он обнаружил гистологические признаки саркоидоза в материалах биопсии кожи, описал кожные узелки, состоящие из компактных образований, «состоящих из эпителиоидных клеток с большими, бледными ядрами, а также гигантских клеток». В 1899 году Бек установил, что кожные проявления саркоидоза могут сочетаться с иритом, конъюнктивитом, поражением слизистой оболочки носа, околоушных и подчелюстных желез. В России саркоидоз впервые описал Я.Н. Соколов в 1904 году, А.А. Боголепов - в 1910 г. Привычный и патогномоничный в понимании современных врачей симптом саркоидоза - двустороннюю лимфа- денопатию корней легких - в 1916 году описал Шауманн (J. Shaumann). В 1917 го- ду он объединил все описанные ранее случаи саркоидоза и предложил термин «доброкачественный лимфогранулематоз». В 1934 году на съезде дерматологов в Страсбурге был введен термин «болезнь Бенье - Бека - Шауманна», но уже в 1948 году на конференции в Вашингтоне был принят термин «саркоидоз».
Этиология саркоидоза
Вирусологи европейских стран и России ищут связь саркоидоза с аденовирусами, вирусами коревой краснухи, вирусом Коксаки В. Считается, что причина саркоидоза кроется в сочетании генетической предрасположенности с воздействием окружающей среды. Саркоидоз чаще встречается у некурящих, чем у курильщиков. Важна роль экологических и профессиональных факторов.
Патоморфология саркоидоза
Основным патоморфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидная гранулема, которая состоит почти исключительно из эпителиоидных клеток, единичных гигантских клеток Пирогова - Лангханса, с узким ободком лимфоцитов вокруг бугорка, без очагов творожистого некроза в центре и перифокального воспаления вокруг. Характерной особенностью саркоидной гранулемы является наличие в ней кровеносных сосудов синусоидного или капиллярного типа, что отличает ее от туберкулезного бугорка. Гиперпластическая фаза развития саркоидоза характеризуется пролиферацией ретикулярных клеток стромы лимфатического узла. Через 4–6 недель происходит формирование саркоидной гранулемы - гранулематозная фаза. В дальнейшем происходит рассасывание гранулемы без остаточных изменений или развиваются гиалинизация и склероз-фиброзно-гиалиновая фаза.
Классификация
Все существующие классификации саркоидоза легких строятся на основании рентгенологических данных. Известна классификация (Рабухин А.Е. и др., 1975; Костина З.И. и др., 1975), согласно которой он делится на три формы (стадии). I стадия, или начальная внутригрудная лимфожелезистая форма , характеризуется двусторонним симметричным поражением бронхопульмональных лимфоузлов (ЛУ), реже поражаются трахеобронхиальные лимфоузлы и еще реже - паратрахеальные. Могут поражаться также лимфатические узлы, расположенные в разветвлениях бронхов II порядка, по ходу нижней ветви легочной артерии справа. II стадия, или медиастинально-легочная форма , характеризуется поражением внутригрудных лимфоузлов и легочной ткани ретикулярного и очагового характера. Различают два варианта этой формы. При первом отмечается наличие увеличенных прикорневых лимфоузлов, а также очаговых затенений в средних отделах легких на фоне крупнопетлистого и линейно-тяжистого легочного рисунка. Второй вариант характеризуется отсутствием увеличенных прикорневых лимфоузлов, которые могут определяться только томографически в связи с небольшим увеличением или вообще не определяться. В легочной ткани на фоне крупнопетлистого рисунка в прикорневой зоне или мелкопетлистого в субкортикальных отделах располагаются мелкоочаговые тени, которые концентрируются в основном вокруг ворот легких и в средних и нижних отделах, оставляя свободными только надключичные зоны. III стадия, или легочная форма , характеризуется выраженными изменениями в легочной ткани при отсутствии увеличения внутригрудных ЛУ. В средних отделах легких отмечается густая диссеминация на фоне пневмосклероза и эмфиземы. При прогрессировании процесса очаговые и конгломерирующие изменения появляются на всем протяжении легочной ткани, причем нарастают пневмофиброз и эмфизема.
Согласно МКБ-10, саркоидоз отнесен к классу III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм» и подразделяется следующим образом.
D86 Саркоидоз
D86.0 Саркоидоз легких
D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов
D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов
D86.3 Саркоидоз кожи
D86.8 Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций
D86.9 Саркоидоз неуточненный
Клиника
Саркоидоз, как и другие системные заболевания, характеризуется большим разнообразием клинических проявлений, которые возникают на разных этапах болезни в зависимости от ее формы, давности и фазы. Среди клинических проявлений можно выделить симптомы общего порядка (повышение температуры, слабость и др.), а также проявления, обусловленные поражением того или иного органа или группы органов. Эти симптомы принято делить на две большие группы:
1. Обусловленные поражением органов дыхания.
2. Обусловленные поражением других органов при внеторакальных формах саркоидоза.
В большинстве случаев поражаются внутригрудные лимфатические узлы, бронхи и легкие (саркоидоз органов дыхания); возможны комбинированное поражение двух-трех органов, генерализованная форма саркоидоза с вовлечением многих органов и тканей, внегрудная форма саркоидоза. Саркоидоз органов дыхания чаще начинается бессимптомно и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании легких. По мере развития болезни появляется сухой кашель, иногда боль в груди, затем ведущей становится жалоба на одышку вначале при повышенной, потом при обычной физической нагрузке. Могут выявляться жесткое дыхание и сухие хрипы. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить увеличение внутригрудных лимфатических узлов (преимущественно двустороннее), очаговоподобные тени в легких, диффузную инфильтрацию легочной ткани, плевральную реакцию. При длительном прогрессирующем течении процесса формируется фиброз легких, снижается их жизненная емкость, нарастает дыхательная недостаточность (одышка возникает даже в покое, появляется диффузный цианоз, усиливающийся во время физической нагрузки); нередко можно выявить симптом «барабанных пальцев». Перкуторно определяются высокое стояние нижних границ легких и ограничение их дыхательной экскурсии. Над нижними и средними отделами легких нередко выслушиваются однородные по калибру и звучности влажные хрипы трескучего тембра.
Для генерализованной формы саркоидоза характерны жалобы на слабость, утомляемость, снижение аппетита, отмечаются похудание, боли в суставах. Выявляются признаки поражения органов и тканей, например увеличения печени, периферических лимфатических узлов, при рентгенологическом исследовании - изменения органов грудной полости и т.д.; возможен субфебрилитет. Из внегрудных проявлений чаще наблюдаются саркоидоз кожи, саркоидозный гепатит (без значительных нарушений функций печени), поражение селезенки, периферических лимфатических узлов (в большинстве случаев шейных, которые увеличены, но безболезненны и не спаяны с окружающими тканями), костей скелета (диффузный остеопороз, кистозные изменения, чаще в дистальных фалангах пальцев кистей и стоп), глаз (саркоидозный иридоциклит с вовлечением сетчатки и сосудистой оболочки глаза, иногда зрительного нерва). Реже встречаются саркоидозный миокардит (проявляется аритмиями и быстро развивающейся сердечной недостаточностью), менингит и менингоэнцефалит (протекают тяжело, как правило, со смертельным исходом), невриты (часто лицевого нерва). В течении саркоидоза обычно прослеживаются фазы обострения и ремиссии. В период обострения болезни нарастает общая слабость, возникают боли в мышцах и суставах; увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ), наблюдаются лейкоцитопения, лимфоцитопения, моноцитоз. Как проявление гиперкальциемии возможны жажда, полиурия, тошнота, запоры.
Диагностика
Сочетание клинических проявлений и характерного рентгенологического симптомокомплекса, выявляемого как при стандартном рентгенологическом исследовании, так и при проведении компьютерной томографии (КТ) легких, позволяет диагностировать саркоидоз органов дыхания в 30–40 % случаев. Так, при саркоидозе легких возможно обнаружение следующих рентгенологических симптомов.
Внутригрудная лимфаденопатия. На рентгенограмме выявляют расширение тени средостения за счет увеличенных лимфатических узлов (чаще бронхопульмональных, чем медиастинальных). Изменения чаще всего симметричны, но может быть и явная асимметрия. Лимфаденопатия может быть обратимой. Именно I тип саркоидоза дает до 90 % спонтанных ремиссий. В то же время в узлах могут происходить необратимые изменения вплоть до очаговой кальцинации или кальцинации по типу «скорлупы ореха».
Симптом «матового стекла» - различной степени снижение прозрачности легочной ткани, которое отражает процесс саркоидозного альвеолита, что было доказано многими исследованиями с проведением бронхоальвеолярного лаважа. Этот признак может быть единственным на ранних стадиях болезни либо сочетаться с лимфаденопатией.
Симптом диссеминации. Наиболее частым признаком саркоидоза II–III типа на КТ легких являются мелкоочаговые тени. В легочной ткани выявляют множество рассеянных очаговых теней - от милиарных до 0,7 см. Мелкие очаги, представляющие собой слияния эпителиоидных гранулем, коррелируют с перибронховаскулярными, перилобулярными и центролобулярными изменениями в областях лимфатических сплетений. Чаще всего эти тени прилежат к костальной, междолевой или межсегментарной плевре и более тесно располагаются в аксиллярных зонах. При саркоидозе расположение очагов преимущественно «перилимфатическое», что характерно также для пневмокониоза и амилоидоза, но не для милиарного туберкулеза, при котором расположение очагов носит случайный характер.
Симптом локальной тени. При пневмоническом рентгенологическом симптомокомплексе отмечены ложные «фокусы» - саркоидомы - скопления гранулем на ограниченном участке легкого в пределах субсегмента или сегмента в сочетании с инфильтративно-дистелектатическими уплотнениями. Локальные изменения при саркоидозе принято считать атипичными, в этих случаях саркоидоз распознают достаточно поздно.
Тем не менее отсутствие гистологического подтверждения часто является источником диагностических ошибок, которые имеют место у 40–50 % больных. Верификацию саркоидоза осуществляют на основании гистологического исследования биоптатов пораженных органов. Достаточно информативным методом (80 %) является трансбронхиальная внутрилегочная биопсия, позволяющая получить для гистологического исследования фрагмент легочной ткани. Более информативны (до 95 %), но и более травматичны медиастиноскопия и медиастинотомия.
Известен и другой специфический метод подтверждения диагноза саркоидоза - проба Квейма, предложенная в 1941 г. Гомогенат ткани пораженного лимфоузла или селезенки больного саркоидозом (антиген Квейма) вводят обследуемому внутрикожно. В месте введения через месяц формируются саркоидные гранулемы, которые обнаруживают при гистологическом исследовании иссеченного участка кожи. Информативность метода составляет 60–70 %. В настоящее время проба Квейма используется редко в связи со сложностью, длительностью и опасностью переноса инфекции.
В гемограмме могут иметь место как лейкопения, так и умеренный лейкоцитоз, а также абсолютная лимфопения и моноцитоз. Гиперкальциурия и гиперкальциемия наблюдается у 15– 20 % больных. Лимфоцитоз в бронхоальвеолярном смыве характерен как для активного саркоидоза при наличии изменений в легких, так и для саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов без рентгенологически выявляемых изменений в легочной ткани, поэтому бронхоальвеолярный лаваж информативен при всех формах саркоидоза.
В соответствии с Международным соглашением по саркоидозу (ATS/ERS/WASOG Statement on sarcoidosis, 1999) морфологический диагноз саркоидоза легких основан на трех главных признаках: присутствии хорошо сформированной гранулемы и ободка из лимфоцитов и фибробластов по наружному ее краю; перилимфатическом интерстициальном распределении гранулем (именно это делает трансбронхиальную биопсию чувствительным диагностическим методом) и исключении других причин образования гранулем.
Саркоидоз необходимо дифференцировать с идиопатическим и экзогенным фиброзирующим альвеолитом, фиброзными изменениями в легких при хроническом активном гепатите, с другими гранулематозами легких (гистиоцитоз X, диссеминированный туберкулез легких, пневмокониозы, пневмомикозы). Следует также проводить дифференциальную диагностику с легочными проявлениями при системных васкулитах (при диффузных болезнях соединительной ткани: узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера и других некротизирующих ангиитах; при идиопатическом гемосидерозе легких и синдроме Гудпасчера). Также нужно дифференцировать саркоидозы с легочными изменениями при альвеолярном протеинозе, альвеолярном микролитиазе, первичном амилоидозе легких, кальцификации (оссификации) легких. Сходная рентгенологическая картина наблюдается и при легочных диссеминациях опухолевой природы (бронхиолоальвеолярный рак, карциноматоз первичный и метастатический; поражение легких при лимфогранулематозе, лейкозах; лейомиоматозе легких).
В этих случаях особенно важно учитывать своеобразие клинической картины указанных заболеваний. Необходимо исследование функции внешнего дыхания, проведение фибробронхоскопии, стандартной рентгенографии легких, КТ, магнитно-резонансной томографии (при подозрении на сосудистый генез изменений в легких), специфических лабораторных исследований.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Его этиология неясна. Относится к заболеваниям, характеризующимся диффузным прогрессирующим фиброзом легких с прогрессирующей одышкой, развитием дыхательной недостаточности по рестриктивному типу, выраженной сердечной недостаточности, с формированием хронического легочного сердца. Гистоморфологически определяется диффузный пневмосклероз с утолщением межальвеолярных перегородок при незначительной выраженности десквамации альвеолярных клеток, с нарушением архитектоники легочных структур и образованием кистозных полостей разных размеров. При остром течении больные погибают в течение первых двух лет от начала заболевания, при подостром - живут 2–4 года, хроническом - более 4 лет. При остром или подостром течении на фоне неоднократно рецидивирующих пневмопатий с температурной реакцией, мелкопузырчатых, незвучных, рассеянных хрипов в легких, упорно нарастающей инспираторной одышки состояние больных быстро ухудшается, несмотря на применение глюкокортикоидной терапии. При хроническом течении по мере формирования диффузного пневмосклероза нарастает инспираторная одышка, прогрессирующая с течением времени, несмотря на лечение.
Карциноматоз легких обычно возникает вследствие метастазирования лимфогенным и гематогенным путями первичного ракового узла, расположенного в молочной, щитовидной, поджелудочной железах, желудке, легких.
Дифференциальная диагностика саркоидоза и карциноматоза легких наиболее затруднена при мелкоочаговой форме последнего. В отличие от саркоидоза клиническая картина карциноматоза легких значительно более тяжелая и нередко сопровождается интоксикацией. У больных наблюдается выраженная дыхательная недостаточность. На рентгенограммах легких выявляются полиморфные очаговые тени с нечеткими контурами. Отсутствует «обрубленность» корней легких. Отмечаются быстрое прогрессирование процесса в легких и изменения в периферических лимфатических узлах. Для уточнения диагноза необходимо исследовать мокроту на наличие атипичных клеток, а при увеличении периферических лимфатических узлов показана их биопсия.
Диссеминированный туберкулез легких возникает вследствие распространения туберкулезной инфекции по кровеносным, лимфатическим путям и бронхам. По течению различают острые, подострые и хронические формы туберкулезной диссеминации. К острым формам диссеминированного туберкулеза относят и милиарный туберкулез.
Саркоидоз приходится дифференцировать главным образом с хронической, реже - с подострой и острой формами диссеминированного туберкулеза. Подострая и хроническая формы диссеминированного туберкулеза, как и многие острые респираторные заболевания (грипп, острый бронхит и др.), вначале могут сопровождаться катаральными явлениями в верхних дыхательных путях и бронхах, общим недомоганием, повышенной утомляемостью, лихорадкой. Нередко отмечается реакция серозных оболочек в виде рецидивирующего сухого или экссудативного плеврита и обнаруживается туберкулезный процесс в других органах. Рентгенологическая картина при подострой и хронической формах диссеминированного туберкулеза имеет некоторое сходство с таковой при саркоидозе - наблюдается двустороннее и симметричное расположение многочисленных мелкоочаговых теней. В то же время туберкулезные очажки на рентгенограммах в отличие от изменений при саркоидозе характеризуются полиморфизмом, нечеткостью контуров, различной величиной и плотностью, а также преимущественной локализацией в верхних отделах легких. Корни легких при хронической форме диссеминированного туберкулеза обычно подтянуты кверху. Важно учитывать и динамику рентгенологических изменений.
Для дифференциальной диагностики саркоидоза и диссеминированного туберкулеза, помимо клинико-рентгенологических данных, следует использовать также результаты туберкулиновых проб.
