Правую границу абсолютной тупости определяют после того, как определена правая граница относительной тупости сердца. Палец-плессиметр устанавливают вертикально в IV межреберье на границе относительной тупости и передвигают его влево от притупленного звука до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию). Перкуторный удар наносят по дистальной ногтевой фаланге пальца плессиметра.
Обратите внимание! В норме правая граница абсолютной тупости сердца расположена по левому краю грудины.
Левая граница абсолютной тупости определяют после того, как определена левая граница относительной тупости сердца. Палец-плессиметр устанавливают в 5 межреберье на левой границе относительной тупости и перемещают его кнутри до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию).
Запомните! В норме левая граница абсолютной тупости расположена на 1-2 см. кнутри от границы относительной тупости.
Для определения верхней границы абсолютной тупости сначала определяют верхнюю границу относительной тупости сердца. Затем палец-плессиметр располагают на верхней границе относительной тупости и передвигают его вниз (от 3 межреберья) между стернальной и парастернальной линиями до перехода перкуторного звука в тупой.
Обратите внимание! В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца располагается на уровне нижнего края хряща 4 ребра.
Увеличение абсолютной тупости сердца у здоровых людей наблюдается при высоком стоянии диафрагмы (у гиперстеников, при метеоризме, асците, беременности). В момент глубокого выдоха, при наклонах верхней части туловища вперед происходит смещение кнаружи передних краев легких, что увеличивает площадь абсолютной тупости сердца. Такие изменения, как пневмосклероз, обтурационный ателектаз, спаечный процесс приводят к увеличению абсолютной тупости сердца за счет смещения ее границ в сторону поражения. При наличии в плевральной полости жидкости или газа границы абсолютной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную поражению. Увеличение границ абсолютной тупости сердца также может быть обусловлено за счет резкой гипертрофии и дилятации правого желудочка, а также при смещении сердца вперед, например, при опухоли заднего средостенья.
Уменьшение абсолютной тупости сердца в физиологических условиях выявляется при глубоком вдохе. К экстракардиальным причинам уменьшения абсолютной тупости сердца можно отнести эмфизему легких, приступ бронхиальной астмы, низкое стояние диафрагмы (спланхоптоз, у астеников).
Определение границ сосудистого пучка
Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева - легочная артерия и часть дуги аорты. Границы сосудистого пучка определяются во 2-м межреберье тихой перкуссией. Палец-плессиметр ставят во второе межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости и постепенно передвигают его к грудине до появления притупленного звука (рисунок 6). Границу отмечают по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. Таким же образом производят перкуссию слева. В норме справа граница сосудистого пучка проходит по правому краю грудины, слева - по левому краю грудин
Рисунок 6.
Запомните! В норме размер сосудистого пучка равен 5-6 см.
Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения, увеличении вилочковой железы, сморщивании краев легких, ателектазе верхней доли легких. Увеличение тупости во 2 межреберье вправо имеет место при аневризме восходящего отдела аорты (при гипертонической болезни, атеросклерозе, сифилитическом мезааортите), влево - при расширении устья легочной артерии (пороки митрального клапана).
Исследование сосудов
Врачи древности уделяли большое внимание исследованию пульса, придавая ему большое диагностическое значение, в Китае это наука, обучение которой занимает десятилетие, и диагноз ставиться исключительно основываясь на исследовании пульса. Авиценна в «Каноне врачебной науки» также отмечал на различные изменения свойств пульса, в частности: «На всякого вида перебои указывает неровный пульс, переходящий пределы неравномерности в отношении большой и малой величины, быстроты, медленности».
Научную основу учение о пульсе получило после открытия Гарвеем кровообращения. В настоящее время исследование пульса не утратило своего диагностического значения, это то, чем практикующий врач занимается ежедневно. По сути, это исследование проводится каждому пациенту.
Пульс – это периодические колебания объема сосудов, связанные с динамикой их кровенаполнения и давления в них в течение одного сердечного цикла.
Иначе, это периодическое, соответствующее систоле сердца расширение, а затем некоторое спадение сосудов.
Различают:
1. Артериальный пульс
2. Венный пульс
3. Капиллярный пульс
Происхождение пульса связано с циклической деятельностью сердца. Систолический объем крови, попадая в аорту из левого желудочка, приводит к растяжению ее начальной части, повышению в ней давления, которое снижается в диастолу. Колебания давления распространяются по аорте и ее ветвям в виде волн, растягивающим ее стенки. Распространение пульсовой волны связано со способностью стенок артерий к эластическому растяжению и спадению. Скорость распространения пульсовой волны колеблется от 4 до 13 м/с. Во время систолы ток крови ускоряется, в диастолу замедляется. Амплитуда колебаний и форма пульсовой волны изменяются по мере ее продвижения от центра к периферии. Пульсирующий характер кровотока имеет значение в регуляции кровообращения в целом. Частота и амплитуда пульсации влияют на тонус сосудов как путем прямого механического воздействия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, так и путем афферентной импульсации с барорецепторных зон.
Методы исследования пульса:
2. Пальпация
3. Сфигмография
У здоровых людей в спокойном состоянии осмотр не дает существенной информации о характере пульса. У лиц астенического телосложения может быть заметна пульсация сонных артерий и передаточная пульсация в яремной ямке. Пульс сонных и периферических артерий часто становится видимым:
В норме:
· При физической или эмоциональной нагрузке
При патологии:
1. При недостаточности аортального клапана (пульсация сонных артерии «пляска каротид»);
2. При лихорадке;
3. При анемиях;
4. При тиреотоксикозе.
Пальпация - основной метод исследования артериального пульса.
Места определения пульса:
1. Височная артерия
2. Сонная артерия
3. Плечевая артерия
4. Подмышечная артерия
5. Лучевая артерия
6. Подключичная артерия
7. Артерия тыла стопы
8. Бедренная артерия
9. Подколенная артерия
10. Задняя большеберцовая артерия
Для пальпаторного определения загрудинной (ретростернальной) пульсации (рис.7) ладонь правой руки кладут продольно на грудину, заводят концевую фалангу среднего пальца в яремную ямку и ощупывают ее. Больной должен при этом опустить голову и поднять плечи. При наличии загрудинной пульсации аорты в яремной ямке пальпируются синхронные с пульсом ритмичные толчки в направлении снизу вверх. Загрудинная пульсация наиболее выражена при аневризме дуги аорты или ее атеросклеротическом поражении, а также при артериальной гипертензии и недостаточности аортального клапана. Кроме того, загрудинная пульсация, вызванная усиленным сердечным выбросом, нередка при тиреотоксикозе и нейроциркуляторной дистонии.
Пальпация периферических артерий:
Пальпация периферических артерий позволяет выявить в первую очередь, нарушение их проходимости. Одновременно пальпируют обе одноименные артерии. Для этого кончики указательного, среднего и безымянного пальцев располагают параллельно ходу артерии в месте ее типичной локализации. Прежде всего сравнивают наполнение пульса с обеих сторон, затем определяют состояние сосудистой стенки, наличие болезненности и воспалительных изменений кожи над сосудом. Вначале ощупывают височные артерии (рис.8 а). Извитость пульсирующей височной артерии, уплотнение ее стенки (симптом «червячка») характерна для атеросклероза.
Сонная артерия (хорошо пальпируется по внутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего щитовидного хряща) (рис.8б). Исследование пульса сонных артерий следует проводить осторожно, поочередно, начиная с незначительного надавливания на артериальную стенку, из-за опасности возникновения каротидного рефлекса, вследствие которого может развиться острое замедление сердечной деятельности вплоть до ее остановки и значительное снижение артериального давления. Клинически это проявляется головокружением, обмороком, судорогами (синдром каротидного синуса).
Плечевую артерию пальпируют в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча непосредственно над локтевой ямкой при выпрямленной руке (рис.9 а).
Подмышечная артерия пальпируется в подмышечной ямке на головке плечевой кости при отведенной до горизонтального уровня руке (рис.9 б).
Подключичная артерия определяется непосредственно над ключицей у наружного края кивательной мышцы либо в латеральном отделе подключичной ямки.
Имеет значение и исследование пульса на артерии тыла стопы Исчезновение в этой артерии ощущения ее пульсации является одним из важных признаков облитерирующего эндартериита, в дальнейшем могущего привести к гангрене нижней конечности. Пальпируется она на тыльной поверхности стопы в проксимальной части I межплюсневого промежутка.
Бедренная артерия (рис. 10 б) хорошо прощупывается в паховой области, легче при выпрямленном бедре с небольшим его поворотом кнаружи.
Пульс подколенной артерии (рис. 10 а) прощупывается в подколенной ямке в положении больного лежа на животе с согнутыми под прямым углом в коленных суставах ногами.
Задняя большеберцовая артерия пальпируется вдоль заднего края медиальной лодыжки.
Рисунок 7.
Рисунок 8.
Рисунок 9.
Рисунок 10.
Рисунок 10.
 |
Пальпация артерий позволяет определить следующие свойства пульса:
1. Одинаковость (равномерность)
2. Ритмичность
3. Частоту
4. Состояние эластичности сосудистой стенки
6. Наполнение пульса
7. Дефицит пульса
8. Величину пульса
Исследование пульса на лучевой артерии:
Методика исследования: Обычно определение пульса ведется ощупыванием лучевой артерии в нижнем отделе радиальной кости между ее шиловидным отростком и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Это проводится кончиками 2,3,4 пальцев руки исследователя. Пульс на правой руке пациента определяют левой рукой, на левой руке – правой. Кисти больного при исследовании пульса должны быть расслаблены и находиться на уровне сердца. После обнаружения лучевой артерии ее слегка прижимают к кости и тогда отчетливо ощущается биение пульса (рисунок 11).
Рисунок 11.
 |
Одинаковость (равномерность) пульса:
Пальпацию пульса начинают с определения одинаковости пульса на обеих руках. В норме пульс одинаков (p. aequalis). Если это так, дальнейшее исследование проводят на одной руке. При определенных условиях пульс становится различным (p. differens). Различные патологические процессы могут деформировать артериальный сосуд на пути распространения пульсовой волны, вызвав одностороннее уменьшение силы удара при одновременном его запаздывании или без него.
Причины появления различного пульса:
1. Односторонние аномалии строения и расположения сосудов на периферии
2. Сдавление артерий опухолями, рубцами, увеличенными лимфатическими узлами
3. Аневризма аорты
4. Опухоли средостения
5. Загрудинный зоб;
6. Митральный стеноз (при нарушении тока крови через суженное левое атриовентрикулярное отверстие, происходит гипертрофия, а затем и дилятация левого предсердия. Увеличенное левое предсердие сдавливает левую подключичную артерию, при этом на левой руке имеется гораздо меньшее наполнение пульса (симптом Попова)).
Запомните! При наличии различного пульса дальнейшее исследование его характеристик проводят с той стороны, где пульс определяется четче.
Ритмичность пульса:
Методика определения: Для установления ритмичности пульса 2, 3, 4 пальцы пальпирующей руки устанавливают на лучевую артерию, а большой палец на переднюю поверхность предплечья с тыльной стороны. Правильный ритм пульса определяется чередованием пульсовых ударов, следующих друг за другом через одинаковые интервалы времени (p. regularis) и с одинаковыми амплитудами – равномерный (eurhythmia) пульс. Различного рода отклонения от этого носят название аритмий, а пульс – название аритмичного (p. irregularis), пульсовые волны становятся различными по величине – неравномерный (p. inaequalis) пульс. К этой особенности пульса, в частности, относится наблюдаемый при значительном истощении сократительной функции миокарда альтернирующий пульс – p. alternans , заключающийся в чередовании сравнительно больших пульсовых ударов со слабо ощутимыми и считающийся прогностически неблагоприятным симптомом.
Некоторые виды аритмий довольно легко улавливаются при пальпации:
1. Дыхательная аритмия , при которой пульс учащается при вдохе и замедляется на выдохе. При задержке дыхания пульс становится ритмичным.
2. Желудочковая экстрасистолия , при которой ощущаются внеочередные пульсовые волны, меньшие по наполнению, после которых возможно запаздывание последующей пульсовой волны на достаточно длительный промежуток времени (компенсаторная пауза).
3. Предсердная экстрасистолия, при которой возникают внеочередные (дополнительные) пульсовые удары, заменяющие компенсаторную паузу.
4. Пароксизмальная тахикардия, которая всегда внезапно начинается в виде приступа и также внезапно заканчивается. Приступ может длиться от нескольких секунд до нескольких часов. При этом пульс достигает частоты до 200 и более ударов в минуту.
5. Атриовентрикулярная блокада сердца обычно характеризуется тем, что число ударов в минуту уменьшено. От синусовой брадикардии пульс при блокаде сердца отличается тем, что нередко бывает менее 40 в 1 минуту, чего синусовые нарушения ритма практически никогда не дают. При неполной атриовентрикулярной блокаде характерно периодическое выпадение пульсовых ударов, причем это может следовать с определенной закономерностью и связано с существованием т.н. периодов Венкебаха-Самойлова. Однако все вышеописанные нарушения ритма пульса могут получить правильную трактовку только после электрокардиографического исследования, которое помогает точно установить характер нарушения ритма.
Частота пульса:
Ведут подсчет пульса на лучевой артерии за 15 или 30 секунд если пульс ритмичен и в течение 1 минуты, если он аритмичен. В норме частота пульса 60-80 в 1 минуту. Но во многом этот критерий зависит от возраста, пола, роста. У новорожденных частота пульса достигает 140 ударов в 1 минуту. Частота пульса тем больше, чем выше пациент. У одного и того же пациента в зависимости от времени принятия пищи, движений, глубины дыхательных движений, эмоционального состояния, положения тела частота пульса постоянно изменяется.
Пульс с частотой более 80 в 1 минуту (тахисфигмия) называется частым
(p. frequens) . При уменьшении пульса менее 60 в 1 минуту (брадисфигмия) пульс называют редким (p. rarus).
Частый пульс встречается:
В норме:
При физических и эмоциональных нагрузках;
При патологии:
1. при синусовой тахикардии;
2. при сердечной недостаточности;
3. при падении АД;
4. при анемии;
5. при тиреотоксикозе;
6. при пароксизмальной тахикардии;
7. при интоксикации;
8. при болевых ощущениях;
9. при лихорадке (повышение температуры на 1 градус дает учащение
пульса на 8-10 ударов в 1 минуту).
При брюшном тифе, туберкулезном менингите пульс при значительно повышенной температуре мало ускоряется, происходит отставание частоты пульса от температуры, характерное для этих заболеваний. Напротив, при перитоните, дифтерии, миллиарном туберкулезе, эндомиокардитах пульс по частоте значительно опережает нередко умеренную лихорадку.
Редкий пульс (p. rarus) встречается:
В норме:
1. во время сна;
2. у спортсменов;
3. при отрицательных эмоциях
При патологии:
1. при блокаде проводящей системы сердца;
2. при понижении функции щитовидной железы;
3. при повышенном внутричерепном давлении;
4. при гипербилирубинемии (механической ипаренхиматозной желтухе).
Иногда брадикардия встречается в начале острого менингита, при болевых ощущениях, шоке, при быстром повышении артериального давления во время острого нефрита, после быстрого удаления большого количества жидкости из плевральной или брюшной полостей, при обмороке, при повышенном внутричерепном давлении.
Дефицит пульса:
Дефицит пульса (p. dtficiens) - это несоответствие между числом сердечных сокращений и числом пульсовых волн на периферии. Он определяется пальпаторно-аускультативным методом.
Существуют 2 методики его определения:
1-й способ: если исследование проводит 1 человек: раструб фонендоскопа устанавливается на область верхушки сердца для подсчета числа систолических ударов сердца, а другой рукой определяют пульс на лучевой артерии. В течение 1 минуты подсчитываются те удары сердца, которые не реализовались в пульсовую волну на лучевой артерии.
2-й способ: Исследование проводят два человека: в этом случае один подсчитывает число сердечных сокращений за 1 минуту, другой - пульс в это же время. Затем подсчитывают разницу между ними.
1. Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена:
а) по правому краю грудины;
б) * по левому краю грудины;
в) на 3 см кнутри от правой срединно-ключичной линии;
г) по окологрудинной линии справа.
2. Правый контур относительной тупости сердца образован:
а) дугой аорты;
б) * верхней полой веной;
в) легочной артерией;
г) правым желудочком;
д) * правым предсердием.
3. Левый контур относительной тупости сердца образован:
а) * ушком левого предсердия;
б) * легочной артерией;
в) * левым желудочком;
г) правым желудочком;
д) дугой аорты.
4. Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо обусловлено:
а) * дилятацией правого желудочка;
б) дилятацией левого желудочка;
в) * дилятацией правого предсердия;
г) дилятацией левого предсердия;
д) аневризмой аорты.
5. Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо может быть обусловлено:
а) правосторонним пневмотораксом;
б) * левосторонним пневмотораксом;
в) правосторонним гидротораксом;
г) * левосторонним гидротораксом;
д) * правосторонним обтурационным ателектазом;
е) левосторонним обтурационным ателектазом.
6. Смещение левой границы относительной тупости сердца влево обусловлено:
а) левосторонним пневмотораксом;
б) левосторонним гидротораксом;
в) * левосторонним обтурационным ателектазом;
г) * правосторонним пневмотораксом;
д) * правосторонним гидротораксом;
е) правосторонним обтурационным ателектазом.
7. У больного отмечается смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи. Это обусловлено:
а) дилятацией правого предсердия;
б) дилятацией левого предсердия;
в) * дилятацией левого желудочка;
г) * дилятацией правого желудочка;
д) дилятацией левого желудочка и правого предсердия.
8. При дилятации левого предсердия границы сердца изменяются следующим образом:
а) расширение поперечника относительной тупости сердца влево;
б) расширение поперечника относительной тупости сердца вправо;
в) * верхняя граница относительной тупости сердца на уровне 2 ребра;
г) * верхняя граница абсолютной тупости сердца на уровне 3 ребра;
д) левая граница абсолютной тупости сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
9. Увеличение площади абсолютной тупости сердца не характерно для:
а) * эмфиземы легких;
б) гипертрофии и дилятации правого желудочка;
в) опухоли заднего средостения;
г) дилятации правого желудочка;
д) * пневмоторакса.
10. Увеличение площади абсолютной тупости сердца характерно для:
а) * дилятации правого желудочка;
б) дилятации левого желудочка;
в) дилятации левого предсердия
г) дилятации правого предсердия;
д) гипертрофии левого желудочка.
11. Укажите патологические конфигурации сердца:
а) * митральная;
б) «капельное» сердце;
в) * аортальная;
г) * трапециевидная;
д) пульмональная.
12. Признаком аортальной конфигурации сердца являются:
а) выбухание кнаружи верхней части правого контура сердца;
б) * подчеркнута талия сердца;
в) сглажена талия сердца;
г) * выбухание кнаружи левого контура сердца в 4-5 межреберьях.
13. Признаками митральной конфигурации сердца являются:
а) * выбухание кнаружи верхней части левого контура сердца;
б) выбухание кнаружи правого контура сердца в 3-4 межреберьях;
в) * сглажена талия сердца;
г) выбухание кнаружи левого контура сердца в 4-5 межреберьях.
14. Для гипертрофии левого желудочка характерно:
а) * смещение левой границы относительной тупости влево;
б) * высокий, сильный, резистентный верхушечный толчок;
в) ограниченный верхушечный толчок;
г) * куполообразный верхушечный толчок;
д) отрицательный верхушечный толчок.
Нормальная конфигурация сердца: нормальные границы относительной и абсолютной тупости, нормальные длинник и поперечник сердца, талия сердца не изменена, определяются кардиодиафрагмальные углы (особенно правый).
Ширина сердца - сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый - из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца в верхнюю границу относительной тупости сердца и второй - из точки печеночно-сердечного угла.
Поперечник относительной тупости сердца равен 11—13 см. Контуры тупости сердца можно обозначить точками на теле больного, отмечая границы тупости по наметившимся притуплениям. Соединив их, получают контуры относительной тупости.
Диагностическое значение. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Увеличение размера поперечника сосудистого пучка наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.
ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА. ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. РАЗМЕРЫ СЕРДЦА. ДЛИННИК, ПОПЕРЕЧНИК СЕРДЦА, ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.
Границы относительной тупости сердца.
Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы. Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье. Следующий этап исследования - палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука. Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья. Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье - это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол.
Верхняя граница сердца . Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия.
Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе. При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии. Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам. В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье.
Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку. В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным. Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта. Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления. Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца.
Измерение размеров сердца.
По М.Г. Курлову : длинник сердца - это расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца. Поперечник сердца - это сумма двух расстояний: правой и левой границ сердца от срединной линии тела. По Я.В. Плавинского: рост пациента делят на 10 и вычитают 3 см для длинника и 4 см - для поперечника сердца. Граница абсолютной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией. Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости. По наружному краю пальца делают отметку. В нормальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по IV ребру. Правую траншу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных состояниях она совпадает с левым краем грудины.
Измерение ширины сосудистого пучка. Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия. Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа. В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Колебания возможны от 4-4,5 до 6,5-7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента. Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов
Сохранить в соцсетях:Относительная тупость сердца – область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При определении границ относительной тупости сердца определяется притупленный перкуторный звук.
Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием и определяется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной тупости образована ушком левого предсердия и частично левым желудочком. Она определяется на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии, в норме в V межреберье. Верхняя граница расположена в норме на III ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 11–12 см.
Абсолютная тупость сердца – область сердца, плотно прилегающая к грудной стенке и не прикрытая легочной тканью, поэтому перкуторно определяется абсолютно тупой звук. Для определения абсолютной тупости сердца применяется методика тихой перкуссии. Границы абсолютной тупости сердца определяют, исходя из границ относительной тупости. По тем же ориентирам продолжают перкутировать до появления тупого звука. Правая граница соответствует левому краю грудины. Левая граница расположена на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, т. е. на 4 см от левой срединноключичной линии. Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на IV ребре.
При гипертрофии левого желудочка левая граница сердца смещается латерально, т. е. на несколько сантиметров влево от левой срединно-ключичной линии и вниз.
Гипертрофия правого желудочка сопровождается смещением правой границы сердца латерально, т. е.
вправо, а при смещении левого желудочка возникает смещение левой границы сердца. Общее увеличение сердца (оно связано с гипертрофией и дилатацией сердечных полостей) сопровождается смещением верхней границы вверх, левой – латерально и вниз, правой – латерально. При гидроперикарде – накоплении жидкости в полости перикарда – возникает увеличение границ абсолютной тупости сердца.
Поперечник сердечной тупости составляет 12–13 см. Ширина сосудистого пучка – 5–6 см.
После перкуссии необходимо провести пальпаторное определение верхушечного толчка – он соответствует левой границе относительной тупости сердца. В норме верхушечный толчок расположен на уровне V межреберья на 1–2 см кнутри от левой срединноключичной линии. При гипертрофии и дилатации левого желудочка, формирующего верхушечный толчок, его локализация и основные качества изменяются. К таким качествам относят ширину, высоту, силу и резистентность. Сердечный толчок в норме не пальпируется. При гипертрофии правого желудочка он пальпируется слева от грудины. Дрожание грудной клетки при пальпации – «кошачье мурлыканье» – характерно для пороков сердца. Это диастолическое дрожание над верхушкой при митральном стенозе и систолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе.
1-й способ. Соблюдая основные правила топографической перкуссии, палец-плессиметр устанавливают вертикально во II-ом межреберье на уровне правой среднеключичной линии и перкутируют по направлению к грудине от ясного звука до появления притупленного тона. Используя ту же методику, проводят перкуссию по III-IV межреберьям.
2-ой способ. Так как на положение границ сердечной тупости влияет высота стояния диафрагмы, предварительно находят верхнюю границу печеночной тупости. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально в межреберье и проводят перкуссию сверху вниз по межреберьям по правой окологрудинной (среднеключичной) линиям. Переход перкуторного звука от ясного к тупому соответствует искомой границе печени (в норме на V-ом ребре). Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше (в IV-е межреберье), ставят его параллельно определяемой правой границе сердца (вертикально) и продолжают перкуссию в медиальном направлении. После этого проводится перкуссия по III-II межреберьям.
Смещение относительной сердечной тупости вправо:
Кардиальная патология – гипертрофия и дилатация правого желудочка и предсердия;
Экстракардиальная патология – патологически высокое стояние диафрагмы, левосторонний гидро- или пневмоторакс, правосторонний обтурационный ателектаз.
Левая граница относительной сердечной тупости. Перед перкуссией проводят пальпацию верхушечного толчка, который в норме располагается в IV- V межреберье.
Соблюдая основные правила топографической перкуссии, палец-плессиметр устанавливают вертикально в IV- V-ом межреберье на уровне левой передней подмышечной линии и перкутируют по направлению к грудине от ясного звука до появления притупленного тона. Используя ту же методику, далее проводят перкуссию по IV-III-II межреберьям.
Смещение относительной сердечной тупости влево:
Кардиальная патология – гипертрофия и дилатация левого желудочка и предсердия, правого желудочка (в этом случае левый желудочек отодвигается влево увеличенным правым);
Экстракардиальная патология – патологически высокое стояние диафрагмы, право-сторонний гидро- или пневмоторакс, левосторонний обтурационный ателектаз.
Увеличение относительной сердечной тупости в обе стороны наблюдается при диффузном поражении сердечной мышцы (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия).
Границы относительной сердечной тупости и поперечный размер сердца
| Граница | Возраст ребенка | |||
| До 2 лет | 2-7 лет | 7-12 лет | Старше 12 лет | |
| Правая | Правая пара- стернальная линия | Кнутри от правой парастернальной линии | Посередине между правой парастернальной и правой стернальной линиями | Посередине между правой парастернальной и правой стернальной линиями, ближе к последней, в дальнейшем - правая стернальная линия |
| Верхняя | II ребро | 2-й межреберный промежуток | III ребро | III ребро или 3-й межреберный промежуток |
| левая | 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии | 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии | На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии | На левой среднеключичной линии или 0,5 см кнутри от нее |
| Поперечный размер | 6-9 см | 8-12 см | 9-14 см | 9-14 см |
Границы абсолютной сердечной тупости . Методика определения почти аналогична описанной методике установления границ относительной сердечной тупости. Отличие заключается в следующем: после установления притуплённого перкуторного звука по трем границам относительной сердечной тупости необходимо продолжать перкуссию до тех пор, пока не будет выявлен более тупой звук - это граница абсолютной сердечной тупости сердца, где оно не прикрыто легочной тканью.
2. Абсолютная сердечная тупость. Для определения границ абсолютной сердечной тупости применяется тишайшая перкуссия.
Правая граница абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр вертикально устанавливают на уже определенную правую границу относительной сердечной тупости в IV межреберье и перемещают его медиальнее до появления тупого перкуторного тона. В норме правая граница абсолютной сердечной тупости располагается по левому краю грудины.
Левая граница абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр вертикально устанавливают на уже определенную левую границу относительной сердечной тупости в V межреберье и перемещают его в медиальном направлении (к грудине) до появления тупого перкуторного тона. В норме левая граница абсолютной сердечной тупости располагается на 1-2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Верхняя граница абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально у левого края грудины во II межреберье и перкутируют вниз до появления тупого перкуторного тона. В норме верхняя граница абсолютной сердечной тупости располагается на уровне IV ребра.
Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости встречается при экстракардиальной патологии – эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы, пневмоторакс, пневмоперикардиум, низкое стояние диафрагмы.
Увеличение границ абсолютной сердечной тупости встречается при:
Кардиальной патологии – гипертрофии и дилатации правого желудочка, экссудативном перикардите;
Экстракардиальной патологии – патологически высоком стоянии диафрагмы, диффузном пневмосклерозе (сморщивание легких), при лево- или правостороннем плеврите, обтурационном ателектазе, опухолях заднего средостения (приближение сердца к передней грудной стенке).
Границы абсолютной сердечной тупости и поперечный размер сердца
3.Сосудистый пучок , который образован аортой и легочной артерией с одной стороны, верхней полой веной с другой, в норме не выходит за пределы грудины. Определение его границ проводят во II-ом межреберье последовательно справа и слева от среднеключичной линии к грудине до появления притупленного перкуторного звука. В норме ширина сосудистого пучка 5-6 см.
Смещение границ сосудистого пучка кнаружи отмечается при расширении или удлинении аорты.
4. Поперечный размер сердца - это сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца (до 1,5 лет определяется по 3-му, после 1,5 лет - по 4-му межреберным промежуткам) и от середины грудины до левой границы сердца (аналогично в зависимости от возраста по 4-му и 5-му межреберным промежуткам).
Границы относительной сердечной тупости с возрастом ребенка относительно уменьшаются, а поперечный размер сердца - увеличивается.
Аускультация
| Последовательность аускультации сердца | ||
| Порядок выслушивания точек | Место выслушивания | Участок сердца, от которого проводятся звуковые явленияв данное место выслушивания |
| Первая (I) | Область верхушки | Митральный клапан |
| Вторая (II) | Второй межреберный промежуток справа от грудины | Клапаны аорты |
| Третья (III) | Второй межреберный промежуток слева от грудины | Клапаны легочной артерии |
| Четвертая (IV) | Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, несколько вправо | Трехстворчатый клапан |
| Пятая (V = точка Боткина-Эрба*) | Место прикрепления III-IV левых ребер к краю грудины | Клапаны, митральный и аорты |
В норме во всех пяти местах выслушиваются I и IIтоны.
Первый тон - это сумма звуковых явлений, обусловленная следующими компонентами:
- клапанный - колебания при закрытии двух- и трехстворчатого клапанов, а также небольшое значение имеет открытие клапанов аорты и легочной артерии;
Мышечный - сокращение мышц желудочков;
Сосудистый - колебания стенок аорты и легочной артерии;
Предсердный- напряжение мышц предсердий.
В основе II тона лежит клапанный компонент - закрытие и напряжение полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Меньшее значение имеют открытие предсердно-желудочковых клапанов, вибрация стенок аорты и колебание потоков крови.
Таким образом, I тон возникает в начале сокращения желудочков - систолы, и он называется систолический , второй - в начале заполнения желудочков кровью - диастолы, и называется диастолический .
Более чем у половины детей после II тона, т.е. в начале диастолы, выслушивается тихий и короткий III тон. Причиной его возникновения является растяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови. III тон лучше всего выслушивается у подростков в горизонтальном положении в пятом месте выслушивания. В вертикальном положении он исчезает.
У детей, чаще спортсменов, иногда выслушивается слабый IV тон - предсердный, связанный с сокращением предсердий.
Звучание тонов у детей зависит от возраста .
В течение первых 2-3 дней жизни ребенка в первом месте выслушивания II тон несколько преобладает (т.е. более сильный) над I, затем эти тоны выравниваются (становятся одинаковыми по силе звука). С 2-3 мес. грудного периода и на протяжении всей жизни I тон становится сильнее II.
Можно отличить эти тоны по нескольким признакам:
1) со 2-3-го месяца жизни веским показателем является только что указанный признак - I тон сильнее II;
2) немаловажное значение имеет пауза между тонами: продолжительность систолы между I и II тонами короче, нежели продолжительность диастолы между II тоном и последующим Iтоном;
3)при ослабленных тонах сердца, тахикардии вышеуказанные признаки являются неинформативными. В таком случае можно одновременно с аускультацией провести пальпацию верхушки сердца - верхушечный толчок совпадает с I тоном - или (при невысокой частоте пульса) можно одновременно пропальпировать пульсовый удар на сонной артерии - он тоже совпадает с I тоном.
Во втором и третьем местах выслушивания , т.е. на основании сердца, в течение 1-го года жизни I тон сильнее II. Затем эти тоны по громкости уравниваются. На 3-м году жизни звучание тонов изменяется - II тон преобладает над I на протяжении всей жизни.
Преимущество звучания I тона над II в грудном периоде обусловлено низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. Иногда у детей вместо одного тона (I или II) могут выслушиваться два коротких тона. В таком случае идет речь о раздвоении или расщеплении тона.
Раздвоением называется такое деление тона, когда между этими короткими тонами имеется непродолжительная, но четко выслушиваемая пауза.
Расщеплением называется такой вариант деления тона, когда он выслушивается нечистым, вроде бы из двух частей, но пауза между ними не прослушивается.
Причинами раздвоения тонов сердца является неодновременное сокращение правого и левого желудочков или несинхронное закрытие клапанов.
Итак, при аускультации сердца необходимо выяснить наличие, характеристику I и II тонов (в 5 точках - в норме они ясные и ритмичные), отличить один от другого, установить интенсивность их звучания, при наличии - расщепление и раздвоение, а также возможные шумы .
Семиотика нарушений, определяемых аускультативно.
Изменения тонов сердца
Ослабление (приглушенность) тонов сердца у здорового ребенка может быть при чрезмерном надавливании раструбом стетоскопа на грудную клетку. К приглушенности внесердечного происхождения приводят истощение и ожирение ребенка, отек грудной стенки и эмфизема легких.
При врожденных и приобретенных пороках сердца, экссудативном перикардите и миокардите тоны будут приглушены из-за нарушения сердечной деятельности.
Большое диагностическое значение имеет ослабление I тона на верхушке, что является одним из главных признаков недостаточности митрального клапана (при указанном пороке как митрального, так и других клапанов створки не способны полностью сомкнуться - звук при аускультации будет более тихим). Аналогично приглушенность II тона над аортой выслушивается при недостаточности клапанов аорты.
Ослабление II тона над аортой возникает при стенозе клапанов аорты. Внимание! Ослабление возможно только при значительном кальцинозе и уменьшении подвижности створок аортального клапана. При указанном недостатке за счет аортального компонента иногда выслушивается ослабление I тона на верхушке.
Может быть ослабление I тона на верхушке при стенозе митрального клапана также при уменьшении подвижности створок.
Усиление (акцент) тонов сердца - тоже нередкие аускультативные данные. Акцент обоих тонов - это усиленная работа здорового сердца при эмоциональном возбуждении, физической нагрузке, наклоне туловища вперед.
Акцент возникает при более высоком размещении диафрагмы, когда легочные края отходят от сердца, а также при тонкой грудной стенке. Иногда выслушивается при наличии близкой к сердцу воздушной полости, когда тоны усиливаются за счет резонанса в ней (легочная каверна, большое количество воздуха в желудке).
Акцент I тона на верхушке (громкий, хлопающий) может выслушиваться при митральном стенозе и II тона над аортой - при стенозе клапанов аорты (усилено звучание склерозированных клапанов, если - внимание! - подвижность створок сохранена).
Акцент II тона над аортой развивается при артериальной гипертензии (активное закрытие створок клапанов аорты).
Акцент II тона над легочной артерией - это признак активного захлопывания створок ее клапанов, который часто возникает на фоне застоя крови в малом кругу кровообращения и повышенного давления в нем. Бывает при:
Стенозе митрального клапана, при котором затруднено движение крови из левого предсердия в левый желудочек;
Недостаточности митрального клапана - в результате возвращения части крови из желудочка в предсердие;
Открытом боталловом протоке - больше крови поступает в легочную артерию через открытый артериальный проток в связи с большим давлением в аорте;
Дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок - часть крови в правое предсердие и правый желудочек поступает из соответственно левого предсердия и левого желудочка, так как в последних давление больше; а в дальнейшем больше крови течет в легочную артерию.
Таким образом:
1) акцент II тона над аортой наиболее часто является признаком гипертрофии левого желудочка (развивается на фоне продолжительного повышенного давления в большом кругу кровообращения);
2) акцент II тона над легочной артерией рассматривается как признак гипертрофии правого желудочка (возникает в результате продолжительного повышения давления в малом кругу кровообращения).
Раздвоение (расщепление) тонов сердца возникает при неодновременном закрытии клапанов (митрального и трехстворчатого, аорты и легочной артерии) или при несинхронном сокращении левого и правого желудочков. Раздвоение может быть физиологического и патологического генеза:
- физиологическое раздвоение чаще всего касается IIтона, т.е. связано с неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии.
Шумы сердца
Шумы (англ. murmer) сердца - это аускультативно определяемые дополнительные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы. В детском возрасте шумы выслушиваются часто - у 2-10% новорожденных детей школьного возраста. На ФКГ они определяются почти у 100% здоровых детей. Аускультативно необходимо установить следующие критерии шума : систолический (выслушивается во время систолы - относительно короткой паузы между I и II тонами) или диастолический (выслушивается во время диастолы - относительно длинной паузы между II и I тонами);
При выслушивании шума необходимо определить :
Его отношение к фазам сердечного цикла (систола или диастола);
Его характер (сила, длительность, тембр);
Место наилучшего выслушивания (punctum maximum);
Направление его проведения, иррадиации (за пределы области сердца).
