Приступая к дежурству, медицинская сестра обязана проверить соответствие больных их списку в дневнике отделения, познакомится с вновь поступившими пациентами, получить информацию от сдающей смену сестры или от врача о характере поведения новых больных, дополнительных требованиях по наблюдению, уходу . Соответственно необходимо ознакомится с изменением состояния больных, находящихся в отделении, отменой или дополнительными врачебными назначениями, изменениями в режиме наблюдения. Она должна лично убедится в том, что каждый больной находится на месте, посмотреть, чем он занят. Особое внимание обращается на больных, находящихся на строгом или усиленном режиме наблюдения.
В общении с больными нельзя повышать голос, приказывать что-либо, пренебрежительно относится к их просьбам, игнорировать их обращения, жалобы. Всякое резкое, пренебрежительное обращение с больными способно спровоцировать возбуждение, агрессивные действия, попытки к побегу, самоубийству. Следует воздержаться от обсуждения с больными состояния и поведение других больных, высказывать свою точку зрения на правильность лечения, режима. Нужно регулировать поведение больных, если возникает такая необходимость, очень корректно. Беседа с больными должна касаться только вопросов лечения, быть направленной на уменьшение у них беспокойства, тревоги . У пациентов с галлюцинаторными, бредовыми нарушениями последние могут усилиться, если медперсонал начинает перешёптываться друг с другом, собираться в группы и вести между собой тихие переговоры, споры.
Медицинские сёстры, младший медицинский персонал на дежурствах должны быть одеты в строгий медицинский халат, медицинскую шапочку. Неуместны броские украшения, демонстративные причёски, яркий макияж, и всё, что может привлечь повышенное внимание больных . В карманах халата не должны находится острые предметы, ключи от отделения, шкафов с медикаментами. Пропажа ключей требует принятия срочных мер по их поиску, ибо может повлечь побеги больных из отделения. О пропаже ставятся в известность старшая сестра отделения, лечащий (дежурный) врач .
При поступлении пациентов, по возвращении со свидания с родственниками, с работы, прогулки их необходимо осматривать, изымать всякие предметы, которые могут быть использованы в качестве травмирующих. Осмотру подлежат и передачи от посетителей.
Лечебные манипуляции (раздача лекарств, инъекции, другие процедуры) выполняются согласно назначениям врача в указанные сроки. Необходимо следить, принимают ли пациенты таблетки. Раздача лекарств без контроля за их приёмом не допускается, поэтому медикаменты больными принимаются только в присутствии сестры .
Виды надзора
Используется три вида надзора :
- строгий надзор - назначается больным, психическое состояние которых представляет опасность для них самих или для окружающих. Это больные с агрессивным поведением, в делириозном состоянии, с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, тенденциями к самоубийству, побегу. В палате, где содержатся такие больные, круглосуточно находится медицинский пост, палата постоянно освещается, в ней не должно находится ничего, кроме кроватей;
- усиленное наблюдение - назначается в тех случаях, когда требуется уточнить особенности болезненных проявлений. В усиленном наблюдении нуждаются также больные, получающие инсулинотерапию, электросудорожную и атропинокоматозную терапию, большие дозы психотропных препаратов и соматически ослабленные больные. Оно осуществляется в общих палатах;
- общее наблюдение - назначается тем больным, которые не представляют опасности для себя и окружающих. они могут свободно перемещаться в отделении, выходят на прогулку, активно вовлекаются в трудовые процессы.
Предупреждение суицидальных попыток
Чаще всего суицидальные попытки совершают депрессивные больные, больные с бредовыми и галлюцинаторными переживаниями императивного характера (когда "голоса" приказывают убить себя, выпрыгнуть в окно) . Медицинская сестра должна знать обо всех больных с такими намерениями, быть внимательной к высказываниям пациентов, следить за их попытками раздобыть верёвки, шнурки, режущие предметы, медикаменты. Таких больных не следует оставлять без присмотра.
Отказ больных от еды
Больные могут отказываться от еды по разным причинам. Некоторые из них могут считать пищу отравленной (галлюцинаторно-бредовые расстройства), депрессивные больные не едят из-за нежелания жить, у истериков отказ от пищи носит демонстративный отказ от пищи носит демонстративный характер с целью привлечения внимания . Реже больные отказываются есть в знак протеста. Не могут самостоятельно принимать пищу больные с нарушением сознания (сопор, кома), с кататоническим синдромом.
Во всех случаях в первую очередь необходимо разобраться в мотивах отказа от еды. В ряде случаев эффективны бывают психотерапевтические методы, убеждение, объяснение. Для стимуляции аппетита возможно назначение небольших доз инсулина (4-8 ЕД) подкожно .
При кататоническом ступоре применяется кофеин-бармиловое растормаживание . Внутривенно медленно вводят 5-8 мл 5% раствора барбамила и 1-2 мл 10% раствора кофеина . После этого больные растормаживаются на 15-20 мин и становятся более доступными для кормления.
Особенности ухода за больными, находящимися в кататоническом ступоре
Такие больные должны находится в наблюдательных палатах. Опасность для персонала и других больных они представляют по причине возможности возникновения у них импульсивных, в том числе и агрессивно-разрушительных действий . В силу негативизма эти больные не общаются с персоналом и другими пациентами, не предъявляют жалоб, основное время проводят лёжа в постели. Поэтому принимая смену, сестра должна выяснить поведение больного за истёкшие сутки, тщательно осмотреть его - нет ли пролежней, уплотнений в местах инъекций, проверить состояние полости рта и носоглотки, постели, одежды. Больного необходимо регулярно умывать, обрабатывать полость рта, при неопрятности осуществлять гигиенические подмывания, смену постельного и нательного белья .
Особенности наблюдения и ухода за больными, получающими инсулинокоматозную терапию
Для выполнения назначений при инсулинотерапии в отделении обычно выделяют специально обученную "инсулиновую" медицинскую сестру. В её обязанности входит введение назначенной дозы инсулина, наблюдение за развитием гипогликемического состояния, купирование гипогликемии, последующее наблюдение за больным .
В состоянии лечебной гипогликемии может появляться возбуждение, дезориентировка во времени и месте, отсутствует критика к своим действиям.
Для прерывания гипогликемии внутривенно вводят 40% раствор глюкозы . После окончании сеанса инсулинотерапии пациента необходимо накормить калорийным обедом.
Саенко И. А.
Источники:
- Бортникова С. М.,Зубахина Т. В. Нервные и психические болезни. Серия "Медицина для вас". Ростов н/Д: Феникс, 2000.
- Кирпиченко А. А. Психиатрия: Учеб. для мед. ин-тов. - 2-е изд., перераб. и доп. - Мн.: Выш. шк., 1989.
В психиатрическом отделении светло круглые сутки - даже ночью здесь полностью не выключают свет. Двери в палаты не закрывают ни при каких условиях. В коридоре непрерывное движение: пациенты ходят вперед-назад с отрешенным видом. В такой обстановке проходят будни медсестер и санитарок. С какими трудностями они сталкиваются в своей работе и почему нередко задерживаются в психиатрии на 30-40 лет и более, читайте в материале TUT.BY.
"Многих пациентов госпитализируют неоднократно"
В 4-е женское психиатрическое отделение РНПЦ психического здоровья попадают люди с самыми разными расстройствами. Чаще всего это депрессия и шизофрения, хотя вариантов может быть много, рассказывает заведующая Ирина Шот . Например, именно здесь лечатся женщины с послеродовыми психозами. Во время нашего разговора с врачом одна такая пациентка несколько раз подходила к заведующей и обнимала ее. Ей очень тревожно на душе, объясняет Ирина Анатольевна и прижимает к груди недавно родившую женщину, как своего ребенка.
Старшая медсестра Галина Чучнева показывает нам отделение. По образованию акушерка, она работает здесь уже больше 40 лет и знает в подробностях личную драму большинства пациентов. Отделение, рассчитанное на 65 коек, обслуживает Фрунзенский район Минска и несколько районов области. Многих пациентов госпитализируют сюда неоднократно, а потому тесное знакомство с медиками неизбежно.
На окнах в палатах нет решеток. "Они бы не помешали"
Отделение, в котором разрешили побывать журналистам, закрытого типа. Пациенты не могут выходить на территорию центра без сопровождения медперсонала. По правую сторону коридора разместились палаты, по левую - служебные помещения (комната отдыха, ванная, процедурный кабинет, столовая). Самое оживленное движение - в коридоре.Несмотря на ежедневные прогулки по улице,
пациенты ходят вдоль стены с отрешенным видом. 
В палатах, вопреки стереотипам, нет решеток на окнах. Хотя, по мнению медсестер и санитарок, такие меры предосторожности были бы нелишними. Даже в больничном стационаре не всегда удается спасти человека от самоубийства, хотя случаи суицида здесь происходят значительно реже, чем в обычной жизни. "Сколько случаев было, когда они в окно бросались" , - рассказывают медсестры. "Иногда на полотенцах пытаются вешаться, на халатах, на колготках", - вспоминает санитарка Ирина Крупник . Именно поэтому здесь даже ночью не выключают свет и никогда не закрывают в палатах двери.
Всегда на посту: "Целый день мы наблюдаем"
Недалеко от входной двери находится первый пост медицинских сестер - всего их в отделении два. Дежурство медиков, на первый взгляд, кажется несложным. Одна из задач - наблюдать за состоянием пациентов и вести дневник сестринского наблюдения. "Вон, посмотрите, идет женщина в коричневом", - объясняет принципы работы медсестер Галина Чучнева. "Она еще, как мы говорим, "сырая". То есть прибыла недавно, и лечение еще не подействовало. Она может остановиться и начать сама с собой разговаривать. На это нужно обязательно обращать внимание и записывать в дневник".
С учетом записей врач-психиатр принимает решение о дальнейшем лечении пациента. Наблюдение нужно вести круглые сутки, поскольку состояние пациентов может измениться в любое время. Иногда переживания описываются очень правдоподобно. Старшая медсестра вспоминает про случай, когда больная убедила доктора в том, что у нее дома в деревне остался погибать поросенок. Связались с сельсоветом, подняли всех "на уши" и выяснили, что никакого поросенка у женщины не было и в помине.
Некоторые пациенты постоянно подходят к посту пообщаться, спрашивают, чем можно помочь, зовут гулять, делятся своими жизненными историями. Есть и те, кто не говорит о тревогах и переживаниях медикам. С ними сложнее. Несмотря на специальное медицинское образование, разобраться в ситуации помогает лишь опыт: "Теоретически научить работе с психически больными сложно, это приходит с практикой".
Принцесса Украины и система ПРО: “Иногда вернуть пациентов в адекватное состояние не получается”
Чтобы было понятнее, в какой атмосфере приходится работать медикам, они предлагают пообщаться с "принцессой Украины". Девушка получает лечение в этом психиатрическом отделении уже не первый раз. На следующий день ее должны были выписать. Расстройство у девушки не врожденное, позади - несчастная любовь. Она в подробностях, соблюдая причинно-следственные связи, описывает свое положение: “Я принцесса государства Украина. А если посмотреть глобально, то и Германии тоже. Я такой родилась. Я не воспринимаю молоко, кефир, сливки, поэтому и являюсь принцессой какого-то государства”.
Обращаясь к врачу, девушка напоминает ей о нескольких явных признаках рабства. В первую очередь, это опущенные мочки ушей, которые пациентке очень хочется поднять обратно. "Если вы мне много лет их пытались опустить, то можно их как-то и поднять, чтобы я могла жить и работать. Я же не могу работать с опущенными ушами".
Есть в отделении и "система ПРО", которая защищает землю от ядерных угроз. Еще одна пациентка начинает беседу со вполне адекватного приветствия. Но потом ее мысли путаются, и она начинает болтать обо всем на свете. Причем делать это, по словам медиков, женщина может бесконечно. Все описанные пациентки уже получили лечение и не относятся к "острым". Тем не менее, в полностью адекватное состояние их удается вернуть далеко не всегда. Поэтому в случае с "принцессой" врачи просто контролируют девушку на предмет агрессии к другим людям.
- У меня была пациентка, которая летала по космосу и общалась с инопланетянами,
- рассказывает заведующая отделением Ирина Шот. - Когда я вернула ее в реальность, она заявила: зачем вы это сделали? Ей там было хорошо, а здесь плохо. И вот ты стоишь и думаешь: а кто его знает?
Палата с острыми: "Санитарка не может отлучиться отсюда ни на минуту"
Движемся в глубь коридора и попадаем к "острым пациентам", которые недавно оказались в отделении и еще не получили лечения. Для них выделена отдельная палата, из которой самостоятельно пациенты выходить не могут. Они находятся в состоянии острого психоза или вынашивают суицидальные мысли. Когда состояние пациента улучшается, его переводят в другие палаты.
Рядом с "острыми" находится еще пост младшего персонала. Из-за нехватки людей сегодня здесь дежурит одна санитарка. Ей строго запрещено покидать свое место без замены. "Когда пациенты поступают сюда, поют песни, плачут, смеются", - сетует санитарка Ирина Крупник . "Это вам повезло еще, что сейчас тихо. Иногда тут крик стоит на всю палату".
В палате почти все койки заняты. Некоторые пациенты спят, и, судя по доносящемуся храпу, очень крепко. Медсестры объясняют, что это медикаментозный сон.Женщина предпенсионного возраста прыгает на кровати и машет руками. Галина Чучнева предположила, что пациентка общается с голосами или видит какую-то яркую картинку.
"Нам этого не понять. Однажды ночью больная мне говорит: "Ты что не видишь, вон мужики идут с чемоданами?" Конечно, я этого не вижу. А она боится, ей угрожают".
Рядом с постом санитарки девушка застыла в ступоре. Она может сохранять одно положение часами, а потом неожиданно попытаться уйти. "Пациентка закончила медучилище, играет на пианино, владеет компьютером, но болезнь не учитывает ни социальное положение, ни возраст, ни пол".
Чаще всего, пусковым моментом становится какая-то стрессовая ситуация - развод с мужем, изнасилование, а иногда болезнь наступает без видимых причин. Все это изо дня в день наблюдают сильные духом женщины, в руках которых безопасность пациентов. Иногда - ценой своей.
"Главное - не стоять спиной к пациенту"
В состоянии острого психоза пациенты иногда бывают агрессивными. Главное правило здесь - не стоять спиной к больному, иначе может произойти что угодно. Бывало, пациенты тягали санитарок за волосы, вырывали из ушей серьги, царапались, избивали ногами. "Если женщина видит, например, что идут танки, война, и ей нужно защищать своих детей, она же вас всех уничтожит! А вы, возможно, в этой атаке участвуете, вот она и защищается" , - объясняет действия пациентов старшая медсестра.
Агрессию иногда вызывает необходимость принять лекарство или получить укол. Когда пациенты отказываются от еды и их пытаются кормить, санитарка может получить плевок в лицо или тарелкой по голове. "У нас нет мужчин-санитаров, приходится справляться своими силами. Как только что-то происходит, сразу все бежим на помощь. В исключительных случаях допускается мягко фиксировать больного . Успокаиваем лекарствами и беседой. Сложнее всего с новичками. Потом, в процессе лечения, мы уже узнаем, у кого какие проблемы и чего можно ожидать" , - рассказывает Галина Чучнева.
"Деточка, жизнь горькая, зато конфетка сладкая"
За 40 лет работы в психиатрии старшая медсестра отделения повидала многое. Но больше всего ее впечатлило, когда еще в юные годы к ней сзади подошла больная женщина, взяла за горло и сказала: "Деточка, жизнь горькая, зато конфетка сладкая". А потом положила в руку конфету и отпустила. Галина Чучнева подчеркивает, что такое происходит не каждый день. Большинство пациентов ведут себя хорошо.
Медсестра Екатерина Чайковская вспоминает свой "особенный случай". Когда только устроилась на работу, провожала пациентов на кухню. Один мужчина неожиданно подошел к ней, ударил по лицу и пошел дальше. Так произошло ее знакомство с профессией.
Ольге Березовик
запомнилась "девочка-маугли", которая ела все подряд. Наблюдать за ней нужно было ежесекундно. Окурок, бумажка, пояс от халата - все, что попадалось девочке на глаза, она могла отправить в рот. "Иногда расскажешь такое дома, и тебя после этого не хотят пускать на работу. Поэтому мы стараемся никому ничего не говорить".
Доплаты за "вредность" и урезанные отпуска
За "вредность" работникам психиатрических отделений выплачивают 120 процентов от ставки первого разряда. В зависимости от количества отработанных часов санитарки здесь зарабатывают от 2,5 до 4,5 млн. Медсестрам платят от 3 до 5, 5 млн. Все стараются работать на ставку с четвертью и больше.
Дежурят женщины сутки через двое или трое. "Сутки" разрешили, объясняет Галина Чучнева, потому что некому работать. Приглашают иногородних. "Приходит к нам женщина, посидит немного возле наблюдательной палаты и увольняется. Извиняется, говорит: "Не могу". Остаются только те, кто на самом деле сопереживает и сочувствует пациентам, кому интересно помочь этим больным".
Раньше у медиков, работающих в психиатрии, был еще один бонус - длинные отпуска, 56 рабочих дней. "Сейчас срезали,
- жалуются медсестры. - Осталось 38 календарных дней. Приходишь из отпуска - как будто и не отдыхал. Пенсию льготную тоже собираются убрать. Раньше 10 лет отрабатываем - и в 50 лет идем на пенсию. А теперь уже, говорят, не будет этого. Поэтому и уходят отсюда люди".
В мужском отделении медсестрам помогают пролечившиеся пациенты
В мужском отделении медикам приходится еще тяжелее. В идеале санитарами здесь должны работать мужчины, но они не хотят идти на маленькую зарплату. В день нашего визита на смене была всего одна медсестра и санитарка - они наблюдали за несколькими десятками пациентов. А трое милиционеров охраняли одного больного, который совершил правонарушение и впал в делирий. Когда он выйдет из состояния психоза, его снова отвезут в СИЗО, а медсестра и санитарка останутся с пациентами одни.
Помогают женщинам сами больные - те, на которых уже подействовало лечение, рассказывает старшая сестра отделения Татьяна Сирик
. Она работает здесь уже 30 лет. Говорит, что сейчас стало сложнее выполнять свои обязанности. "Приходят случайные люди, которых надо еще обучать. И вообще не каждый сможет здесь работать. И столы здесь разбивали пациенты вдребезги, и побег совершали, и замахнутся, бывает.
Чтобы общаться с пациентами, нужно уметь сострадать
". 
"Нас считают странными из-за того, что мы понимаем пациентов"
Выбросить из головы происходящее в больнице не получается, откровенничают медсестры. Даже в городе они стараются не подпускать никого к себе сзади. "Иногда идешь по улице, останавливается глаз, и ты видишь, что этот человек был у нас. Или выписался, или еще до нас не дошел".
Случаев, чтобы медики в процессе общения с пациентами сами начали вести себя странно, здесь не припомнят. Но не скрывают: такой стереотип присутствует. "Нас, может быть, считают странными из-за того, что мы понимаем и оправдываем пациентов. Мы обнять их можем, выслушать или погладить по голове. Это ведь люди, в первую очередь".
За последнее десятилетие прирост числа новых больных психическими расстройствами в Беларуси 50%. Каждый год количество новых заболевших увеличивалось на 5%. По данным на 2013 год на учете состоит 291 тысяча пациентов. директора РНПЦ психического здоровья Александра Старцева, каждый третий за свою жизнь нуждается в помощи психиатра или психотерапевта.
Обычное отделение психиатрической больницы состоит из двух половин: беспокойной и спокойной, или санаторной. На беспокойной половине находятся больные в остром состоянии с психомоторным возбуждением или ступором, неправильным поведением, с галлюцинациями и бредом. В этом состоянии больные представляют опасность для себя и окружающих и в силу этого нуждаются в круглосуточном надзоре. Некоторых из них помещают в наблюдательную палату, где имеется постоянный пост, состоящий из санитара (санитарки) и медицинской сестры. На спокойную (санаторную) половину больных переводят в период выздоровления, когда они уже способны себя обслуживать и не представляют опасности для себя и окружающих.
Двери психиатрического отделения постоянно закрыты на специальный замок, ключи от которого имеются только у врачей и медицинского персонала. На окнах - решетки, сетки или небьющиеся стекла. Окна открываются только при наличии решетки, а форточки должны быть расположены за пределами досягаемости больных.
Каковы основные требования к среднему медицинскому персоналу?
Следует избегать яркой косметики и украшений, в особенности бус и серег. Медицинская сестра в отделении носит халат и шапочку или косынку. В отделении одновременно находятся несколько сестер, которые выполняют разные функции. Существуют общие правила, которые обязательны для всего медицинского персонала независимо от выполняемых ими обязанностей. Прежде всего, необходимо терпеливое, доброжелательное и внимательное отношение к больным даже в тех случаях, когда они проявляют агрессивные тенденции. Вместе с тем медицинская сестра должна быть бдительна и постоянно помнить о том, что поступки психически больных бывают неожиданны и вследствие этого иногда приводят к трагическим последствиям. Необходимо следить за тем, чтобы все двери оставались закрытыми, а ключи не попадали в руки больных и их родственников. Больные часто пытаются открывать двери с помощью черенков ложек, щепок, проволоки. Поэтому медицинская сестра периодически проверяет содержимое карманов больных, их прикроватных тумбочек, постелей. Кроме того, все двери отделения должны находиться в поле зрения персонала.
Медицинская сестра должна следить за тем, чтобы в отделении не оставались без присмотра ножницы, лезвия и другие режущие и колющие предметы.
Как распределяются обязанности медицинских сестер психиатрического стационара?
Обязанности сестер в отделении распределяются следующим образом: процедурная, инсулиновая (см. "Инсулинотерапия"), аминазиновая и постовая сестры.
В обязанности процедурной сестры входит выполнение терапевтических назначений, получение и хранение лекарств, вызов консультантов.
Инсулиновая сестра проводит инсулинотепию - один из методов лечения шизофрении.
Что входит в обязанности аминозиновой сестры стационара?
Аминазиновая сестра раздает психотропные средства. Раздача производится в специальной комнате, оборудованной вытяжным шкафом, в котором хранятся уже открытые коробки с лекарствами, там же подготавливаются лекарства для раздачи больным, наполняются шприцы для инъекций. Перед раздачей лекарств, в особенности перед наполнением шприцев, сестра надевает резиновый фартук, поверх него еще один халат и марлевую маску. После окончания раздачи верхний халат, фартук и маску сестра снимает и хранит в специальном шкафу. Шприцы и посуду моют в резиновых перчатках. По окончании работы аминазиновый кабинет тщательно проветривают. Желательно раздачу лекарств и инъекций психотропных средств производить только в пределах специальной аминазиновой комнаты. Больные не должны заходить в нее в отсутствие сестры. Не следует отворачиваться от лотка с лекарствами при их раздаче или разрешать больным самостоятельно брать себе таблетки. Необходимо проверить, проглотил ли больной лекарство. Для этого следует попросить его открыть рот и приподнять язык или шпателем проверить полость рта. Накопленные больным лекарства могут быть использованы с целью самоубийства. Сестра должна следить за тем, чтобы больные не собирали марлю и бинты в тех случаях, когда им накладывают компрессы и повязки. Перевязочный материал также может использоваться для суицидальных попыток.
Что входит в обязанности постовой сестры стационара?
В обязанности постовой сестры входит круглосуточное наблюдение и уход за больными. Она следит за выполнением распорядка дня, длительностью ночного сна и послеобеденного отдыха, лечебного труда, приема пищи, санитарно-гигиеническими мероприятиями.
Как осуществляется уход и наблюдение за больными в психиатрическом стационаре?
Раз в неделю больные принимают ванну и меняют постельное белье. Особое внимание уделяется ослабленным больным, а также больным с суицидальными тенденциями. Ежедневно под наблюдением персонала больных выводят на прогулку в сад, огороженный забором с хорошо запирающейся калиткой, около которой остается пост. Медицинская сестра обязана знать число больных, выводимых на прогулку, и уделять особое внимание тем, кто склонен к побегу и имеет суицидальные мысли. Ежедневно родственники передают больным передачи и в установленные дни и часы приходят на свидания. Медицинская сестра проверяет все, что передается больным. Она не имеет права, минуя врача, передавать записки, разрешать свидания и телефонные разговоры. В передачах и на свиданиях больным не должны передаваться режущие и колющие предметы, продукты в стеклянных банках, возбуждающие напитки, спички, сигареты.
Все продукты сестра хранит в специальном шкафу и выдает больным по мере необходимости. Свои наблюдения за больными сестра заносит в постовой журнал, который передается по смене. В журнале отражаются изменения состояния больных, особенности их поведения и высказываний. В детских и старческих отделениях работа медицинского персонала имеет особенности, Связанные с возрастом больных. В этих случаях основное значение приобретают уход и кормление больного.
Сестринский процесс предусматривает достижение определённых целей в оказании помощи лицам с психическими отклонениями и условно можно выделить 5 этапов.
Первый этап включает в себя сбор анамнеза, физическое обследование, лабораторные данные. Медицинская сестра собирает информацию о пациенте, исследуя все сферы его жизни, и определяет потребность в уходе. Важным аспектом в работе медицинской сестры психиатрического профиля является наблюдение. Общаясь, медсестра обращает внимание на поведение пациента (естественное или наигранное), выражение его лица, интонацию, позу, а также психопатологические расстройства восприятия, мышления, эмоций, сознания, памяти, интеллекта. Сбор информации позволит определить может ли пациент функционировать как независимый человек или он нуждается в посторонней помощи.
На втором этапе определяют проблемы пациента. Различают существующие проблемы, которые пациент переживает в настоящее время (тревога, страх, боль) и потенциальные, которые могут возникнуть при неправильном лечении либо уходе. Важной задачей этого этапа является формулировка сестринского диагноза, который нацелен на выявление ответных реакций организма на заболевание и может быть записан как боль, слабость, беспокойство, тревога, нарушение сна и требующий вмешательства медсестры.
На третьем этапе медсестра составляет план сестринского вмешательства, учитывая индивидуальные особенности пациента. Он представляет собой подробное перечисление действий медицинской сестры, необходимых для осуществления сестринского ухода. Медицинская сестра должна четко представлять себе, личность пациента, его окружение (семья, родственники) и какие цели и задачи она ставит перед собой, чтобы помочь пациенту адаптироваться к новым для него условиям в связи с болезнью.
Четвёртый этап - реализация плана действий. Основной его целью является обеспечение соответствующего ухода согласно составленному плану для удовлетворения потребностей пациента и его быстрейшего выздоровления. Осуществляется он с помощью независимых сестринских вмешательств, когда медсестра предпринимает действия по собственной инициативе (обучение навыкам самоухода и др.), зависимых (предписания врача) и взаимозависимых (совместная деятельность медсестры с другими специалистами, например психологом).
5 этап - оценка результатов ухода. Он заключается в определении эффективности проведенной работы самой медсестрой, пациентом и его родственниками. При анализе результатов ухода оценивается психический, соматический и социальный статус больного и при необходимости пересматривает план сестринских мероприятий с учетом отзыва пациента о полученной помощи.
Медсестра психиатрической помощи, в сравнении с другими сотрудниками лечебного учреждения, проводит больше всего времени с пациентом, в совершенстве знает его переживания, которые связаны как с заболеванием, так и социальными и другими проблемами. Качественный сестринский уход возможен только в случае партнерского отношения между пациентом и ухаживающим персоналом. Необходимый для лечения базис доверия возникает, когда сестра проявляет себя как настоящая личность, принимает пациента таким, как он есть, без оценок, проявляет к пациенту интерес и пытается его понять. Могут возникнуть проблемы, если пациент доверяет медсестре важную информацию, о которой он больше никому не говорил. В этом случае сестра должна дать понять пациенту, что подобные исключительные отношения не допускаются.
В соответствии с этапами сестринского процесса сестра имеет схему для принятия решений и разрешения проблем пациента при оказании сестринской помощи. Диагноз медицинской сестры - неотъемлемая часть ее деятельности.
Возможные сестринские диагнозы психиатрических пациентов:
- 1. Нарушенная адаптация
- 2. Безнадежность.
- 3. Изменение восприятия: зрительного, слухового, тактильного,
обонятельного.
- 4. Нарушение самооценки.
- 5. Нарушение способности к самоанализу, самонаблюдению и
самопознанию.
- 6. Нарушенное общение.
- 7. Социальная изоляция.
- 8. Стрессовый синдром и т.д.
Уход за больными с психическими отклонениями имеет ряд специфических особенностей. Прежде всего, необходимо учитывать, что медсестра имеет дело с человеком, который в силу заболевания не может контролировать свои эмоции и действия. Поэтому ухаживающий персонал за психически больным пациентом должен быть постоянно начеку, чтобы предотвратить возникновение возможных приступов агрессии или припадка. Нельзя обойтись также без таких качеств как терпение, бдительность и находчивость, так как в лечении психических заболеваний очень важно вовремя оказать необходимую помощь и уметь правильно реагировать в
сложившейся ситуации. Уход за больными должен состоять не только из физической, но и из моральной поддержки. Поэтому сестра, ухаживающая за психически больным человеком, обязана быть вежливым, приветливым, ласковым и участливым человеком. При уходе за больными с психическими заболеваниями следует учитывать, что многие из них не могут самостоятельно обслужить себя. Больному необходимо оказывать постоянную помощь в решении, казалось бы, самых простых вопросов: пумыться, одеться, поесть и даже встать с постели.
Прием пищи должен проходить регулярно. Так как люди с нарушением психики тратят много энергии, им необходимо разнообразное питание. Больному человеку следует давать еду небольшими порциями, следя, чтобы
он не поперхнулся. При расстройствах глотания предпочтительно давать жидкую пищу.
Следует следить за графиком приема пищи больного, выдачей лекарственных препаратов, наблюдать за состоянием кожи. Это особенно важно в случаях, когда больной не встает с постели. Желательно коротко остричь ему волосы. Необходимо ежедневно менять белье больного и помогать принимать гигиенические ванны. Уход за больными также включает систематическое вождение пациентов в туалет.
Уход за больными включает наблюдение приема лекарственных препаратов.
Нужно внимательно следить, чтобы пациент сразу принимал лекарства, которые ему дают. Некоторые больные могут собирать лекарство для того
чтобы выпить все сразу, что может привести к отравлению. Обязательно убирают и запирают все острые предметы, лекарства и бытовую химию от человека с психическими отклонениями. Медсестра должна следить за ключами от палаты и отделения. Особенно внимательно нужно следить за больными находящимися в депрессивном состоянии, с суицидальными наклонностями, галлюцинациями или белой горячкой. Такие люди могут попытаться закончить жизнь самоубийством.
В психиатрическом отделении установлен обязательный для всех распорядок дня с точно фиксированным временем утреннего подъема, приема пищи, лекарств и других лечебных процедур, прогулок, трудотерапии, культурных развлечений, отхода ко сну. Медицинские сестры уделяют пристальное внимание организации лечебно-охранительного режима в отделении. Режим способствует нормализации поведения больных, восстановлению часто нарушенного у них ритма сна и бодрствования. Ночной сон больных должен продолжаться 8--9 ч, послеобеденный отдых -- не менее 1 ч; пищу больные принимают 4 раза в день. Длительность лечебного труда зависит от профиля отделения и состояния больных. Больные еженедельно принимают гигиеническую ванну, после чего им меняют постельное и нательное белье. Больным в состоянии психомоторного возбуждения, а также соматически ослабленным, неопрятным, ступорозным назначается постельный режим. Как правило, таких больных помещают в наблюдательную палату или в специальную палату для слабых больных. Лекарства выдаются средним медицинским персоналом строго по назначению врача. Разовая доза медикаментов должна быть принята в присутствии медицинской сестры. В противном случае возникает опасность накопления и приема лекарств, в суицидальных целях. При накладывании повязок, компрессов также необходимо следить, чтобы больной не собирал
бинтов и марли, так как их тоже можно использовать для самоубийства. Если
нет специальных противопоказаний, то больных регулярно, не реже одного раза в день, выводят на прогулку под руководством и наблюдением персонала. Список больных для прогулки визирует врач. Медсестра обязана
знать число больных, выводимых на прогулку. Во время прогулки особое внимание уделяется больным со склонностью к побегу и суициду. Те же правила соблюдаются при сопровождении больных в лечебно-трудовые мастерские, на наружные работы, в клуб и другие помещения. Неотъемлемой частью сестринского процесса, является профилактика возникновения психозов у пациентов, мероприятия по организации четкого режима, а также труда и отдыха пациентов, важная задача медицинской сестры.
Согласно ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТАНДАРТА Сестринское дело в психиатрии (2010 г.),единице профессионального стандарта: «Сестринское обеспечение психиатрической медицинской помощи пациентам в составе многопрофильной медицинской бригады», медицинская сестра в области сестринского дела в психиатрии должна уметь:
· определять приоритетность и очередность выполнения работ при оказании психиатрической помощи пациентам, эффективно распределять свое рабочее время
· взаимодействовать с врачом психиатром, сотрудниками отделения, службами ЛПУ и другими организациями по вопросам ухода в интересах пациента
· соблюдать нормы этики, морали, права и языка при всех видах профессиональных коммуникаций
· владеть приемами терапевтического общения с пациентами при оказании психиатрической помощи
· устанавливать и обсуждать с пациентом определенные границы профессионального общения (ограничение ответственности, времени, ограничение агрессивных поступков, ограничение привязанности)
· поддерживать контакт психически нездорового пациента с реальностью
· развивать у пациентов с психическими нарушениями понимание своего поведения
· способствовать улучшению самосознания
· предоставлять пациентам с психическими расстройствами информацию о правилах внутреннего распорядка психиатрического стационара
· разъяснять правила и условия отправления религиозных обрядов, со действовать осуществлению права совести верующих и атеистов
обеспечивать возможность переписки, подачи жалоб в любые инстанции через администрацию психиатрического отделения
· получать медицинскую информацию и проводить сестринское обследование пациентов с психическими расстройствами
· выявлять проблемы пациентов с психическими расстройствами, определять вид и способ сестринских вмешательств
· планировать и осуществлять мероприятия сестринского ухода в соответствии с отраслевыми стандартами и протоколами сестринского ухода
· выполнять лечебно-диагностические процедуры по назначению врача психиатра в соответствии с отраслевыми стандартами
· осуществлять надзор или обеспечивать дифференцированный режим наблюдения в зависимости от состояния психиатрического пациента
· проводить наблюдение и давать оценку состояния, настроения и поведения пациента с психическими расстройствами в динамике
· контролировать содержание посылок и передач в целях безопасности пациента и других лиц
· организовывать прогулки, обеспечивая безопасность пациентов с психическими расстройствами и других лиц
· проводить обучение семьи
· заполнять документацию установленного образца по результатам работы
· вводить данные в формы учета и отчетности по виду деятельности
проводить итоговую оценку ухода, взаимодействуя с врачом психиатром и другими специалистами психиатрической медико-социальной службы
· определять собственные профессиональные затруднения по виду деятельности и средства их преодоления.
Основные принципы ухода за пациентами с нарушениями психического здоровья на посту строгого надзора и дифференцированного наблюдения
Психически больные в определенных состояниях не способны управлять своими действиями, отдавать себе в них отчет. В поведении они руководствуются болезненными переживаниями, не могут оценить своего состояния. Вследствие этого такие больные могут оказаться опасными для окружающих, для самих себя или стать беспомощными, пострадать от несчастного случая. Поэтому уход за психически больными сопряжен с надзором за их поведением и наблюдением за их состоянием. Осуществляемое персоналом наблюдение необходимо также для выявления симптомов психических расстройств, оценки психического состояния, действия примененных методов лечения. В психиатрических больницах выработана система надзора и наблюдения за больными в зависимости от их состояния. Строгий надзор осуществляется за больными с помрачненным сознанием или с тяжелыми болезненными переживаниями (некоторые формы бреда и галлюцинаций), под влиянием которых больной может пострадать сам (попытки к самоубийству, самокалечение, упорный отказ от пищи и др.), нанести ущерб окружающим или стремиться к побегу. При строгом надзоре больные содержатся в специальной палате под круглосуточным наблюдением персонала и могут покинуть эту палату (для туалета, процедур и т. п.) только в сопровождении персонала. Усиленное наблюдение может осуществляться в обычных палатах за больными, которые требуют пристального внимания персонала в связи с необходимостью отметить проявления психических расстройств, возможностью осложнений, обусловленных как течением самой болезни, так и связанными с применяемыми методами лечения. Усиленное наблюдение назначается по соматическим показателям, а также беспомощным и слабым больным. Остальные больные находятся под общим наблюдением персонала. С развитием системы реабилитации психически больных разработан ступенчатый дифференцированный режим наблюдения. В настоящее время этот режим стал использоваться шире. Наиболее строгий (ограничительный) режим отличается от строгого надзора тем, что больному предоставляется свобода передвижения в пределах отделения, но под непрерывным наблюдением персонала. Кроме того, существует режим дифференцированного наблюдения, режим открытых дверей и частичной госпитализации (по типу дневного или ночного стационара, домашние отпуска и др.). Режим наблюдения сочетается с лечебным режимом охранительным (включая постельный), щадящим и активизирующим (с широким использованием трудотерапии, культтерапии и т. д.).
Работа в психиатрических учреждениях (больницах, полустационарах, диспансерах) предъявляет к персоналу высокие требования и сопряжена с постоянным и значительным напряжением. Во всех ситуациях персонал должен сохранять выдержку и спокойствие, никогда не повышать голоса, не отвечать на выпады больных, терпеливо выслушивать жалобы и болезненные высказывания, не опровергать их, но и не поддакивать больным. Надзор и уход за больными необходимо осуществлять таким образом, чтобы не оскорблять их достоинства, при этом сохранять постоянную бдительность, особенно во время приема больными пищи, процедур, обхода врачей, прогулок, туалета, свиданий с родными.
Вопросы для самоконтроля:
1.Перечислите виды психиатрической помощи.
2.Охарактеризуйте правовые аспекты психиатрии.
3.Расскажите о роли медицинской сестры в организации и оказании сестринской помощи пациентам с психическими расстройствами.
4.Назовите основные принципы ухода за пациентами с нарушениями психического здоровья на посту строгого надзора и дифференцированного наблюдения.
Лекция № 2
Тема 1.2. Основные психопатологические симптомы и синдромы
План лекции:
1.Общая характеристика психических расстройств.
2.Расстройства восприятий и ощущений.
3.Нарушение мышления. Бред и бредовые синдромы.
4.Нарушение памяти. Корсаковский амнестический синдром.
5.Нарушение интеллекта.
6.Расстройства эмоционально-волевой и двигательной сферы.
7.Аффективные расстройства. Депрессивный синдром. Маниакальный синдром.
8.Синдромы нарушенного сознания.
Симптом – повторяющийся у разных больных феномен, указывающий на патологию, болезненное отступление от естественного течения психических процессов, ведущее к дезадаптации.
Синдром – повторяющееся сочетание симптомов, тесно связанных между собой общими механизмами происхождения и характеризующих настоящее состояние больного.
Классификация синдромов
По степени тяжести выделяют 5 уровней синдромов.
1.Невротические и неврозоподобные синдромы:
Астенический;
Обсессивный;
Истерический.
2.Аффективные синдромы:
Депрессивный;
Маниакальный;
Апато-абулический.
3.Бредовые и галлюцинаторные синдромы:
Паранойяльный;
Параноидный;
Синдром психического автоматизма;
Парафренный;
Галлюцинозы.
4.Синдромы нарушенного сознания:
Делириозный;
Онейроидный;
Сумеречное помрачение сознания.
5.Амнестические синдромы:
Психоорганический;
Корсаковский;
Деменции.
В психиатрии принято выделять расстройства невротического и психотического уровня.
Психоз - проявляется тяжелым нарушением психических процессов, при котором человек теряет способность правильно воспринимать и понимать окружающий мир и себя самого.
Признаки психоза: неправильное отражение окружающего мира (бред и галлюцинации);отсутствие критики (сознания болезни); опасное поведение (психомоторное возбуждение, агрессивность и т.д).
Невротические расстройства: больные с неврозом правильно воспринимают мир и себя, они понимают имеющиеся нарушения психики, страдают и не могут избавиться от них усилием воли, их поведение не опасно.
В психиатрии широко используется разделение симптомов на продуктивные и негативные.
К продуктивной симптоматике относят появления у пациентов на фоне заболевания новых функций: бред и галлюцинации, навязчивые идеи, сильное чувство тоски при депрессии, психомоторное возбуждение.
Негативная симптоматика (дефект, минус- симптом) - проявляется утратой имевшихся ранее функций, снижением способностей, ущербом психики: утрата памяти (амнезия), интеллекта (слабоумие), неспособность испытывать яркие эмоциональные чувства (апатия).
