Реферат: Методические рекомендации составлены доцентом кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией Казанского государственного медицинского университета Ф. Г

Оперативное лечение заболеваний бедренной артерии назначается при острой закупорке сосуда тромбом или атеросклеротической бляшкой, при низкой эффективности консервативной терапии. Для восстановления кровотока может быть проведено удаление препятствия (тромбэмболэктомия, эндартерэктомия) через открытый или внутрисосудистый доступ. С целью предотвращения рецидива сужения просвета устанавливают стент, протез или заплату (профундопластика).

Читайте в этой статье

Какую могут провести операцию на бедренной артерии

Если упустить время, благоприятное для хирургического лечения, то развивается омертвление тканей – гангрена с необходимостью экстренной ампутации конечности.

Реваскуляризация (восстановление проходимости артерии) осуществляется путем проведения таких оперативных вмешательств:

• эндартерэктомия (удаление и внутреннего слоя стенки);
• (дилатация) с установкой стента (стентирование);
• (замена пораженного участка собственной веной или искусственным протезом);
• (создание обходного пути питания тканей);
• паллиативные методы (удаление узлов симпатической нервной системы, создание отверстий в кости);
• профундопластика (наложение заплаты).

Когда выполняется процедура профундопластика, ее особенности

Операция назначается для уменьшения ишемии нижней конечности при сужении бедренной артерии. Она может перевести 3 и 4 стадию атеросклероза во 2 или даже 1. Этого обычно бывает достаточно для заживления язвенных дефектов и повышения переносимости физических нагрузок.

Метод профундопластики предусматривает возобновление нормального движения крови по глубокой артерии бедра с помощью пластического расширения просвета. Для увеличения диаметра сосуда к нему подшивают заплату из собственной вены, артерии. В качестве материала также может быть использована обработанная оболочка сердца телят (ксеноперикард) или синтетическая ткань из фторопласта.

Профундопластику назначают как самостоятельно, так и в комбинации с удалением холестериновой бляшки и поясничных симпатических узлов. Обычно после вскрытия суженного сегмента проводится извлечение тромба, эмбола или атероматозных масс, пораженная часть рассекается. Для заполнения дефекта и увеличения диаметра артерии в нее вшивается заплата. Затем хирург проверяет герметичность соединения и кровоток в конечности, сшивает рану послойно.

Подготовка к вмешательству

Любые операции назначают после всестороннего обследования. Для этого рекомендуется сдать:

• общие анализы крови и мочи;
• анализ крови на холестерин, содержание глюкозы, почечные и печеночные пробы, коагулограмму;
• тесты на сифилис, ВИЧ-инфекцию;
• кровь на группу и резус-фактор.

Также всем пациентам проводится флюорография и . Для установления места закупорки и степени нарушения кровообращения обязательными исследованиями считается УЗИ с допплерографией, с рентгенологическим или томографическим контролем.

При обнаружении сопутствующих болезней может быть использована и дополнительная диагностика.

За неделю до операции сосудистый хирург определяет возможность приема пациентом противовоспалительных, гормональных средств, препаратов, которые могут повлиять на свертываемость крови. Минимум за 3 дня требуется полностью прекратить курение и употребление алкогольных напитков. Непосредственно перед днем проведения хирургического вмешательства исключается ужин, ограничивается питьевой режим.

Смотрите на видео о лечении атеросклероза артерий нижних конечностей:

Выполнение операции

В зависимости от полученных данных обследования врач выбирает способ проведения операции. Для этого он оценивает общее состояние пациента и степень атеросклеротического поражения нижней конечности, угрозу гангрены, возможность использования общего наркоза, контрастного вещества, последующей длительной терапии антикоагулянтами.

Дилатация со стентированием

Показана при локальном сужении бедренной артерии или при ее закупорке. Проводится внутрисосудистым методом под контролем рентгенографии. Через прокол сосуда вводится баллон, который в месте стеноза расширяется, раздавливает холестериновую бляшку. В проблемном сегменте устанавливают сетчатую трубку из металлической проволоки (стент) для предотвращения перекрывания сосуда.

Протезирование

Проводится под общим обезболиванием открытым доступом. Часть артерии бедра удаляется, а на место возникшего дефекта вшивают отрезок большой подкожной вены. При этом нужно учесть направление ее клапанов, они не должны препятствовать передвижению крови. В некоторых случаях может быть необходим искусственный сосудистый протез.

Тромбэмболэктомия

Показана при обнаружении сгустка крови или части холестериновой бляшки, которая перекрыла бедренную артерию. Операция может быть проведена непрямым методом – тромб извлекают из сосуда при помощи специального захвата.

При прямой артериотомии сосуд разрезается, в него заводят зонд с баллончиком на конце (типа Фогарти). Он продвигается за пределы закупорки, а затем баллончик надувают, а катетер вместе с тромботическими массами или эмболом извлекают. На артерию после полного очищения накладывают .

Эндартерэктомия

Применяется при атеросклеротическом поражении бедренной артерии. Обтурирующая (закупоривающая) бляшка иссекается вместе с частью внутренней оболочки сосуда. При открытом доступе операция проводится под визуальным контролем. При полузакрытом способе на пораженном сегменте артерии делают небольшой надрез, в него вводят хирургический инструментарий, которым удаляют атероматозные массы.

Шунтирующие операции

Заключаются в создании обходного пути кровоснабжения нижней конечности. В ходе операции соединяют проходимые участки бедренной и подколенной артерии при помощи собственной вены пациента или сосудистого протеза. Операция проводится под общим наркозом или спинномозговым обезболиванием.

При высоком операционном риске традиционных операций хирург может проложить длинный тоннель под кожей пациента от подключичной артерии до бедренной (в верхней трети бедра). В этих местах сосудистый протез соединяют с выделенными сосудами, а на коже груди, брюшной стенки и в паховой зоне его подшивают для предотвращения смещения и перекручивания.

Операции для временного облегчения симптомов

Паллиативные хирургические вмешательства не могут полностью избавить пациента от ишемии нижней конечности, но приносят на какое-то время облегчение самочувствия.

Остеоперфорация

В бедренной кости делают отверстия под общей или спинномозговой анестезией. Это приводит к раскрытию мелких сосудов, расширению артерий, активизации резервных капилляров.

За счет костной системы улучшается микроциркуляция и обходной путь кровообращения.

Симпатэктомия

Может быть местной – удаляется участок внешней оболочки сосуда, который содержит нервные волокна или рассекают симпатические нервы, подходящие к пораженной артерии. Это приводит к постоянному расслаблению сосудистой стенки, ликвидации локального спазма.

Результат сохраняется обычно непродолжительный промежуток времени, так как постепенно иннервация восстанавливается. Также может быть удален поясничный узел со стороны ишемизированной конечности.

Восстановление после

При проведении операции под общей или спинномозговой анестезией пациента переводят в послеоперационную палату, где контролируют показатели кровообращения и состояние нервной системы. При местном обезболивании наблюдение продолжается в условиях хирургического отделения.

Важным моментом является исследование пульсации артерий на оперированной конечности, выявление признаков возможных осложнений.

Больным на этом периоде проводится противовоспалительная и обезболивающая терапия. Часто рекомендуется прием антиагрегантов – Аспирина и Плавикса для предотвращения тромбирования оперированного участка.

В домашних условиях важно не допустить перенапряжения и застоя крови в ногах. Поэтому как можно раньше должно начинаться постепенное расширение двигательной активности. Врач дает рекомендации по допустимому расстоянию, которое нужно пройти каждый день.

Показана лечебная гимнастика и ношение для профилактики венозной недостаточности и отечности.

Медикаментозная терапия включает препараты для разжижения крови – продолжается прием антиагрегантов, при высоком риске образования тромба рекомендуют или Синкумар . Для улучшения периферического кровообращения назначается Трентал, Курантил, Берлитион. Показана нормализация содержания холестерина в крови при помощи гиполипидемических средств (Ловастатин, Вазилип) и диетического питания.

Добиться хорошего восстановления и предотвратить повторные эпизоды нарушения питания нижних конечностей возможно при соблюдении рекомендаций:

• отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
• нормализация веса тела;
• и содержанием сахара, ;
• прием назначенных лекарственных препаратов;
• регулярные занятия физкультурой;
• исключение из питания жирной и жареной пищи животного происхождения, мясных наваров, кондитерских изделий. Основу рациона должны составлять овощи, фрукты, цельнозерновые каши. Допускается приготовление рыбы в отварном и запеченном виде, включение в меню нежирных молочных продуктов, орехов.

Оперативное лечение атеросклероза бедренных артерий показано пациентам со 2б и 3 стадией процесса. В зависимости от локализации холестериновой бляшки или места тромбоэмболии могут быть выполнены прямые и непрямые методы их извлечения. Для профилактики последующего сужения просвета артерии в нее устанавливают стент, протез, накладывают заплату.

Если местное удаление невозможно или малоэффективно, то прокладывается обходной путь кровоснабжения ноги – шунтирование. Паллиативные методы с временным результатом предусматривают трепанацию бедренной кости или удаление симпатических волокон и узлов. Успех реабилитации зависит от коррекции образа жизни и профилактического лечения, регулярного наблюдения врачом.

Читайте также

Если вдруг появилась хромота, боль во время хождения, то эти признаки могут указать на облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. В запущенном состоянии болезни, которая проходит в 4 стадии, может потребоваться операция по ампутации. Какие возможны варианты лечения?

При выраженной ишемии облегчить состояние пациента и наладить кровообращение не так просто. Поможет шунтирование сосудов нижних конечностей. Однако как и любое вмешательство на ногах, оно имеет противопоказания.

Понятие окклюзия бедренной артерии включает закупорку просвета и некроз тканей. Она может быть поверхностной, подколенной или развиться с обеих сторон. Без срочной помощи в дальнейшем придется ампутировать ногу.

В некоторых ситуациях протезирование артерий может спасти жизнь, а их пластика - предотвратить тяжелые осложнения многих заболеваний. Может быть выполнено протезирование сонной, бедренной артерии.

Проводится МСКТ артерий нижних конечностей при подозрении на их изменения, после операции. Может быть выполнена совместно с ангиографией с контрастированием для сосудов ног, брюшной аорты.

Обнажение наружной подвздошной ар­терии внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову. Больной лежит на спине с приподнятым тазом. Разрез мягких тканей проводят параллельно паховой связке и выше нее на 2 см. Длина разреза 10-15 см, его середина должна совпа­дать с линией проекции артерии, которая проходит между пупком и серединой па­ховой связки. Разрезают кожу, подкож­ную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы жи­вота. Оттягивают кверху нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота. Рассекают поперечную фасцию и проникают в слой рыхлой предбрюшин-ной клетчатки. Брюшинный мешок и се­менной канатик оттесняют вверх и кнут-. ри. На передней поверхности m. Шор-soas, ближе к его медиальному краю, располагаются наружная подвздошная артерия и вена. Последняя лежит кнутри от артерии.

В случае перевязки или облитерации артерии коллатеральное кровообраще­ние развивается за счет анастомозов ветвей внутренней подвздошной артерии (а. iliaca inlerna, а. obturatoria, а. glutea inferior) с ветвями глубокой артерии бедра (аа. circumflexa femoris medialis et lateralis), а также за счет анастомозов наружной и внутренней половых арте рий.

Обнажение бедренных артерии и нер­ва. Проекционную линию бедренной ар­терии (линия Кена) проводят от середи­ны паховой связки к tuberculum adducto-rium медиального мыщелка бедренной кости. Нижнюю конечность при этом сгибают в коленном и тазобедренном суставах и ротируют кнаружи. Опера­тивный доступ к бедренной артерии мо­жет быть осуществлен сразу же под па­ховой связкой, в бедренном треугольнике или в приводящем канале.

Обнажение бедренных артерии и нер­ва под паховой связкой. Разрез произво­дят по проекционной линии сосудисто-нервного пучка длиной 8-10 см. Его на­чинают на паховой связке или на 1-2 см выше нее и ведут книзу. Б. В. Петров­ский предложил Т-образный разрез. Раз­резают кожу, подкожную клетчатку, по­верхностную фасцию. Находят нижний край паховой связки и hiatus saphenus - место впадения большой подкожной ве­ны ноги (v. saphena magna} в v. femoraHs. По желобоватому зонду рассекают по­верхностный листок широкой фасции бедра и подходят к сосудисто-нервному пучку. Наиболее медиально располага­ется вена, латеральнее артерия и наи­более латерально - бедренный нерв (рис. 244). При перевязке бедренной ар­терии лигатуру накладывают ниже мес­та отхождения глубокой артерии бедра. Наложение лигатуры до отхождения а. profunda femoris часто ведет к разви­тию гангрены конечности. Коллатераль­ное кровообращение восстанавливается через анастомозы нижней ягодичной ар­терии и латеральной артерии, огибаю­щей бедренную кость, а также запира-тельной артерии с медиальной артерией, огибающей бедренную кость.

Обнажение бедренной артерии ц п. sa-phenus в бедренном (скарповском) тре­угольнике. Проекционная линия артерли

та же. Разрез но проекционной линии длиной 8-10 см (рис. 245). Нижний ко­нец разреза находится у вершины бед­ренного треугольника (13-15 см от па­ховой связки). Рассекают кожу, подкож­ную клетчатку, поверхностную фасцию. По зонду разрезают собственную фас­цию, образующую влагалище для порт­няжной мышцы. Последнюю оттягивают кнаружи. Разрезают заднюю стенку вла­галища и подходят к сосудисто-нервному пучку. Наиболее поверхностно находит­ся п. saphenus, далее - бедренные арте­рия и вена.

Коллатеральное кровообращение вос­станавливается за счет глубокой арте­рии бедра.

Обнажение бедренной артерии и п. ш-pkenus в приводящем (гунтеровом) ка­нале. Проекционная линия та же. Разрез ведут вдоль легко прощупываемого сухо­жилия большой приводящей мышцы бед­ра (рис: 246). Середина разреза должна соответствовать переднему отверстию приводящего канала, которое находится на 13-15 см выше медиального мыщел­ка бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. По зонду рассекают собствен­ную фасцию бедра, портняжную мышцу оттягивают кнутри, открывая lamina vastoadductoria и переднее отверстие ка­нала, через которое выходят п. saphenus

и нисходящая коленная артерия (а. ge-nus descendens). По зонду, введенному в переднее отверстие канала, рассекают membrana vastoadductoria. Наиболее по­верхностно находится подкожный нерв, за ним бедренные артерия и вена. Колла­теральное кровообращение развивается за счет глубокой артерии бедра и арте­риальной коленной суставной сети.

Обнажение седалищного нерва в яго­дичной области. Положение больного на животе или здоровом боку. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят дугообразно, начиная от передней верхней ости подвздошной кости, далее кпереди от большого верте­ла бедренной кости через ягодичную складку на бедро. Рассекают собствен­ную фасцию и сухожилие большой яго­дичной мышцы, пальцами проникая под мышцу и рассекая нижнюю часть ее. Оттягивают вверх и медиально большой кожно-мышечный лоскут, раздвигают клетчатку, покрывающую мышцы сред­него слоя ягодичной области. Находят грушевидную мышцу (m. piriformis), у нижнего края которой, выйдя из подгру-шевидного отверстия, располагается се­далищный нерв.

Обнажение седалищного нерва на бед­ре. Больной лежит на животе. Проекци­онная линия разреза идет сверху вниз от середины расстояния между седалищ-

ным бугром и большим вертелом бедрен­ной кости до середины подколенной ям­ки. Разрез длиной 10 - 12 см проводят по проекционной линии. Разрезают ко­жу, подкожную клетчатку, поверхност­ную и широкую фасции бедра, прони­кают в пространство между полусухо-жильной и полуперепончатой мышцами медиально и двуглавой мышцей бедра латерально. Раздвигая эти мышцы и клетчатку, находят ствол седалищного нерва.

Обнажение подколенной артерии и большеберцового нерва в подколенной ямке. Положение больного на животе, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез длиной 10 - 12 см проводят по длинной диагонали ромба подколенной ямки немного кнутри, чтобы не ранить малую подкожную вену (v. saphena par-va) (рис. 247). Иногда производят изо­гнутый разрез. Разрезают кожу, подкож­ную клетчатку, поверхностную и собст­венную фасции. Поверхностно распо­ложенный в клетчатке подколенной ямки п. tibialis оттягивают кнаружи. Глубже и несколько медиальнее открывается подколенная вена и тотчас под ней меди­альнее, почти на сумке коленного суста­ва, - подколенная артерия. В случае пе­ревязки подколенной артерии лигатуру накладывают ниже места отхождения верхних латеральной и медиальной ко-

ленных артерий (аа. genus superior me-dialis et 1а1егаНз),таккак их выключение приводит к тяжелым расстройствам кро­вообращения. Коллатеральное кровооб­ращение восстанавливается через арте­риальную коленную суставную сеть.

Обнажение подколенной артерии че­рез жоберову ямку. Поскольку подколен­ная артерия занимает наиболее глубокое положение, доступ к ней чаще всего осу­ществляют через жоберову ямку. Этот доступ предохраняет от повреждений су­ставные ветви подколенной артерии. Жоберова ямка хорошо выявляется при согнутой в коленном суставе конечности и образована спереди - сухожилием большой приводящей мышцы, сзади - сухожилиями полуперепончатой и полу­сухожильной мышц, сверху - - краем портняжной мышцы и снизу - медиаль­ным мыщелком бедренной кости и меди­альной головкой икроножной мышцы. Положение больного - на спине, конеч­ность отведена и ротирована кнаружи. Линия разреза проходит по краю сухо­жилия большой приводящей мышцы бед­ра от верхнего края медиального мыщел­ка бедренной кости кверху длиной 6--8 см (рис. 248). Рассекают кожу, под­кожную клетчатку и поверхностную фасцию. После вскрытия собственной фасции бедра оттягивают портняжную мышцу медиально, сухожилие большой приводящей мышцы бедра - кпереди, а сухожилия полуперепончатой, полусухо­жильной и тонкой мышц - кзади. Ту­пым путем в рыхлой клетчатке подко-

ленной ямки отыскивают подколенную артерию. Подколенная вена и больше-берцовый нерв остаются вне операцион­ной раны, т. е. более поверхностно и ла­терально.

Коллатеральное кровообращение раз­вивается через артериальную коленную суставную сеть.

Обнажение общего малоберцового нер­ва. Общий малоберцовый нерв, являясь ветвью п. ischiadicus, располагается в подколенной ямке латеральное основного сосудисто-нервного пучка. Далее он пе­реходит на нереднелатеральную поверх­ность голени, огибает сзади и снизу го­ловку малоберцовой кости, располагаясь под собственной фасцией голени. Здесь, под головкой малоберцовой кости, общий малоберцовый нерв делится на поверх­ностную и глубокую ветви.

Положение больного - на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез начинают на уровне су­хожилия двуглавой мышцы бедра, ведут вниз и вперед, огибая сзади головку малоберцовой кости. Позади и ниже го­ловки разрезают собственную фасцию голени, обнажая нерв, лежащий ниже головки малоберцовой кости.

Обнажение передней болынеберцовой артерии и глубокого малоберцового нер­ва. Проекционную линию сосудисто-нер­вного пучка проводят от середины рас­стояния между бугристостью болыпе-берцовой кости и головкой малоберцовой кости к середине расстояния между ло­дыжками. Разрез - по проекционной ли­нии длиной 6-8 см (рис. 249). Рассека­ют кожу, подкожную клетчатку, поверх­ностную и собственную фасции. Нахо­дят межмышечный промежуток между передней болынеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Перед­няя большеберцовая артерия располага­ется глубоко на membrana interossea, глубокий малоберцовый нерв -- лате-ральнее артерии. При обнажении сосу­дисто-нервного пучка в нижней трети голени необходимо помнить, что он рас­полагается между передней болыпебер-цовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы. Нерв находится медиальнее артерии. Коллатеральное кровообращение восстанавливается за

счет задней болынеберцовой артерии и ее ветвей.

Обнажение задней болынеберцовой артерии и большеберцового нерва в сред­ней трети голени. Проекционную линию сосудисто-нервного пучка проводят свер­ху от точки, отстоящей на 1 см кнутри от медиального края большеберцовой кости до середины расстояния между ме­диальной лодыжкой и пяточным сухо­жилием (внизу) (рис. 250}. Конечность согнута в коленном суставе и ротирова­на кнаружи. Разрез - по проекционной линии длиной 6-8 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По зонду рассекают собствен­ную фасцию и сдвигают кзади икронож­ную мышцу. На дне раны открывается камбаловидная мышца, которую разре­зают, направляя острие скальпеля на кость. Раздвигают тупыми крючками во­локна мышцы, вскрывают глубокую пластинку собственной фасции голени и обнажают сосудисто-нервный пучок. Большеберцовый нерв располагается ла-теральнее артерии.

Обнажение задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва позади медиальной лодыжки большеберцовой кости. Проекционная линия сосудисто-нервного пучка та же. Разрез дугообраз­ный длиной 5-6 см, огибающий меди­альную лодыжку сзади (рис. 251). Рас-

секают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По зонду рас­секают удерживатель сухожилий-сгиба­телей (retinaculum musculorum flexo-rum). Расширяют рану, отыскивают между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца стопы сосудисто-нервный пучок.

Болыпеберцовый нерв располагается кзади от а. tibialis posterior. Коллате­ральное кровообращение восстанавлива­ется за счет ветвей передней больше-берцовой и малоберцовой артерий.

Обнажение тыльной артерии стопы и глубокого малоберцового нерва. Проек­ционную линию артерии проводят от се­редины расстояния между лодыжками (вверху) до первого межплюсневого про­межутка (внизу) (рис. 252). Разрез по проекционной линии длиной 5 -6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Собственную фасцию рассекают по зонду немного кнаружи от сухожильного влагалища длинного разгибателя большого пальца стопы. Находят сосудисто-нервный пу­чок, в котором нерв располагается кнут-ри от артерии. Коллатеральное крово­обращение восстанавливается за счет ветвей задней болыпеберновой артерии.

Бифуркационное аорто-бедренное протезирование или шунтирование является хирургическим вмешательством по восстановлению кровоснабжения нижних конечностей. Заключается в установке между бедренными артериями и аортой протеза (шунта) в обход закупоренного отрезка. Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (АББШ) выполняется при закупорке терминального отдела аорты и/или подвздошных артерий.

Операция выполняется под общим обезболиванием. Если он размещается параллельно с пораженными сосудами, то это шунтирование. Если полностью заменяет собой закупоренные артерии, то это протезирование.

Показания:

1. Аневризма инфраренального отдела аорты более 40 мм в диа- метре.

2. Разрыв аневризмы инфраренального отдела аорты.

3. Окклюзионные поражения инфраренального отдела аорты, магистральных артерий c хронической ишемией нижних конечностей 2Б, 3, 4 степени (по Фонтену - А. В. Покровскому).

Показания к одномоментным вмешательствам на аорто-бедренном и бедренно-подколенном сегментах:

1. Малый диаметр глубокой артерии бедра (менее 3 мм).

2. Пролонгированный стеноз на протяжении всей глубокой артерии бедра

3. Плохие перетоки из глубокой артерии бедра в систему подколен- ной артерии, выявляемые при ангиографии.

Противопоказания:

1. Острые нарушения коронарного кровообращения (до 3 месяцев после инфаркта миокарда).

2. Острые нарушения мозгового кровообращения (до 6 недель после острого нарушения мозгового кровообращения).

3. Выраженное нарушение функции печени. 4. Выраженное нарушение функции почек (исходный уровень сы- вороточного креатинина свыше 150 мкм/л).

Доступы к инфраренальному отделу аорты при окклюзионных поражениях и аневризме :

1. Забрюшинный доступ по Робу;

2. Срединная лапаротомия;

3. Левосторонняя торакофренолюмботомия по 9-му межреберью.

Доступ к бедренным артерия м осуществляют через латеральный полуразрез под паховой связкой. Доступ к подколенной артерии выше щели коленного сустава осуществляют при выполнении реконструкции выше щели коленного сустава, когда подколенная артерия, по данным ангиографии, контрастируется на всем протяжении. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8-10 см проводят по краю сухожилия m. adductor magni от верхнего края мыщелка бедра сверху. В ямке Жобера тупым и острым путем мобилизуют подколенную артерию на протяжении 3-4 см. Доступ к подколенной артерии и проксимальным отделам задней большеберцовой и малоберцовой артерий ниже щели коленного сустава. Ориентирами являются медиальный край большеберцо- вой кости и медиальная головка икроножной мышцы. Кожный раз- рез длиной 10-12 см проводят вдоль медиального края большебер- цовой кости, отступив 1 см кзади от него. Начало разреза располагается на 1 см ниже tuberositas tibia. После рассечения собственной фасции медиальную головку икроножной мышцы отводят медиаль- но (нога должна быть согнута в коленном суставе), при этом в небольшом слое рыхлой клетчатки подколенную артерию выделяют из сосудисто-нервного пучка и берут на держалки. Надсекая верхне-медиальный край камбаловидной мышцы у внутреннего края большеберцовой кости, обнажают малоберцовую и заднюю большеберцовую артерию.

Техника операций на брюшной аорте

Протезирование аорты

После системной гепаринизации при низкой и средней окклю- зии аорту выделяют, пережимают, пересекают тотчас выше места окклюзии. Окклюзированный дистальный сегмент аорты прошивают двухрядным швом. Накладывают проксимальный анастомоз по типу конец в конец между аортой и основной браншей бифуркационного протеза мононитью 3, 0 непрерывным обвивным швом. При небольшом диаметре аорты формируют косой анастомоз. После окончания анастомоза пережимают бранши протеза и проверяют герме- тичность центрального анастомоза. При необходимости накладыва- ют дополнительные П-образные швы на тефлоновой прокладке. При низкой окклюзии брюшной аорты и стенозе нижней брыжеечной артерии следует сохранить и реконструировать нижнюю брыжеечную 8 артерию. Для этого аорту пересекают ниже отхождения нижней брыжеечной артерии и рассекают переднюю стенку. Выполняют эндартерэктомию из нижней брыжеечной артерии и накладывают косой анастомоз между аортой и основной браншей протеза. При высо- кой окклюзии аорты предпочтительнее использовать срединную лапаротомию или торакофренолюмботомию, так как часто необходима тромбэктомия из просвета аорты. Аорту пересекают на 3-4 см ниже места окклюзии. При этом зажим на окклюзированную аорту не накладывают из-за опасности смещения и эмболизации почечных артерий кусочками интимы и тромба. Ушивают дистальный сегмент окклюзированной аорты. Пережимают аорту выше почечных артерий. Окклюзированную аорту продольно рассекают по левой боко- вой стенке. Выполняют открытую эндартерэктомию из аорты и устьев почечных артерий. После этого накладывают анастомоз с про- тезом по типу конец в конец. Аорто-бедренное шунтирование При реконструкции методом шунтирования проксимальный анастомоз между протезом и аортой накладывают по типу «конец в бок». При этом достаточно выдедить лишь передне-боковую поверхность аорты. Аорту пережимают выше и ниже места анастомоза. Возможно пристеночное отжатие аорты зажимом Сатинского. Аорту рассекают по передней стенке, глыбы кальция или пристеночные тромбы удаляют. Протез срезают косо и анастомоз начинают шить с дистального угла. Длина проксимального анастомоза 30 мм. Пос- ле окончания анастомоза на короткое время ослабляют зажим на аорте и проверяют герметичность анастомоза. Пережимают у основания бранши протеза, снимают зажим с аорты, восстанавливая кро- воток по нижним конечностям. Следующий этап - создание тоннеля для проведения браншей протеза на бедра. Мочеточники должны остаться над протезом, бранши должны быть над подвздошными артериями. После выведения браншей на бедра, контролируя перекру- чивание, формируют дистальные анастомозы. При сохра- ненном антеградном кровотоке анастомоз с бедренной артерией по типу «конец в бок». Если антеградный кровоток отсутствует, то анастомоз формируют по типу «конец в конец».

Перед завершением анастомозов выполняют пробные кровопускания из бранши и всех артерий с последующим отмыванием тромбов. Все раны послойно 9 ушивают с обязательным дренированием ран на бедрах и забрюшин- ного пространства. Техника резекции аневризмы инфраренального отдела аорты с внутрипросветным протезированием Первоначально выделяют аорту проксимальнее аневризмы, при этом освобождают только переднюю и боковые ее стенки. Аналогично мобилизуют терминальный отдел аорты или подвздошные ар- терии. После гепаринизации аорта тотчас выше шейки аневризмы медленно под контролем артериального давления пережимается. На нижнюю брыжеечную артерию накладывают зажим «бульдог». После пережатия подвздошных артерий аневризматический мешок продоль- но вскрывается, удаляют тромботические массы и изнутри проши- вают устья функционирующих поясничных артерий. Заднюю стенку аорты не пересекают. Линейный или (при поражении подвздошных артерий) бифуркационный протез анастомозируют с аортой изнутри полости аневризмы непрерывным обвивным швом нитью 3, 0. Зажим раскрывают, проверяют герметичность анастомоза. После отсечения избытка протеза накладывают анастомоз с дистальной частью аор- ты или подвздошными артериями (бифуркационный протез).

При поражении подвздошных артерий бранши протеза выводят на бедра и анастомозируют с предварительно выделенными бедренными ар- териями. При сохраненной проходимости, но плохом кровотоке в нижней брыжеечной артерии ее имплантируют в протез на площад- ке из стенки аорты. После пуска кровотока по нижней брыжеечной артерии стенки аневризматического мешка частично иссекают и сши- вают над протезом для изоляции его от кишечника. Забрюшинное пространство дренируют. Раны послойно ушивают. Техника операций на магистральных артериях нижних конечностей Техника операции бедренно-подколенного шунтирования (протезирования) выше щели коленного сустава Выполняют при окклюзии поверхностной бедренной артерии, но сохранной подколенной артерии. После выделения бифуркации общей бедренной артерии и подколенной артерии в месте выхода из гунтерова канала формируют дистальный анастомоз по типу конец 10 в бок (конец в конец при отсутствии антеградного кровотока) транс- плантата с подколенной артерией непрерывным обвивным швом мо- нофиламентной нитью 5/0 или 6/0. Длина анастомоза около 15 мм. Затем трансплантат проводят по ходу сосудисто-нервного пучка на верхнюю треть бедра и формируют проксимальный анастомоз:

1. При сохраненной проходимости поверхностной бедренной арте- рии в верхней трети анастомоз формируют по типу конец трансплан- тата в бок общей бедренной артерии с переходом на начальный от- дел поверхностной бедренной артерии;

2. При окклюзии поверхностной бедренной артерии непосредственно в устье артерию отсекают, прошивают дистальный конец, а разрез от устья продлевают на 1, 5-2, 0 см по передней стенке общей бедренной артерии и формируют косой анастомоз с общей бедренной артерией. Анастомоз формируют монофиламентной нитью 5/0, в качестве пластического материала предпочтение отдают синтетическим протезам.

• Правая бедренная артерия служит стандартным доступом для катетеризации левых отделов сердца.
• Артерию определяют папьпаторно ниже паховой связки. Идеальным местом для пункции служит точка приблизительно на 3 см ниже паховой связки и немного латеральнее сосуда.
• Место доступа необходимо хорошо обезболить с помощью местных анестетиков (обычно 10 мл 2% или 20 мл 1% лидокаина). Необходимо предупредить пациента о чувстве покалывания или временном онемении ноги, которое может возникать при воздействии лидокаина на бедренный нерв.
• Выполняют маленький (3-5 мм) разрез кожи над местом доступа. Нижележащие ткани разводят в стороны, обычно при помощи изогнутого зажима типа «москит».
• Пункцию артерии выполняют по методу Сельдингера. Медленно вводят полую иглу. Часто, еще до пункции сосуда, через иглу ощущают пульсацию артерии. Пульсирующий кровоток при прокалывании сосудистой стенки подтверждает правильность положения в просвете артерии. На этом уровне в просвет сосуда в направлении сердца вводят проводник диаметром 0,9 мм. Эту манипуляцию выполняют под рентгеноскопическим контролем.
• Затем иглу извлекают, а по проводнику вводят гемостатический порт (обычно размером 5-8 Fr). Гемостатический порт позволяет вводить проводник и катетер в бедренную артерию, избегая избыточного кровотечения в месте пункции.

Удаление порта

• Порт можно удалить либо сразу после ангиографии, либо, если назначен гепарин, спустя 4-6 ч после исследования.
• Гемостаз можно обеспечить, прижав место пункции рукой, или при помощи компрессионных приспособлений (например, Femstop).
• Приспособления для восстановления целостности стенки сосуда (например, angioseal или perclose) дают возможность раньше удалять порт у пациентов, получающих антикоагулянты, а также позволяют снизить количество осложнений, связанных с кровотечением.

Осложнения

• Рассечение бедренной артерии.
• Образование псевдоаневризмы бедренной артерии.
• Эмболия дистального отдела.
• Гематома.
• Кровоизлияние или гематома в забрюшинном пространстве (особенно при высокой пункции бедренной артерии над паховой связкой).

Сосудистый доступ: лучевая артерия

В настоящее время при выполнении коронароангиографии широко применяется доступ через лучевую артерию. Данный доступ имеет ряд преимуществ, в том числе обеспечивает снижение количества сосудистых осложнений, а также возможность свободного движения пациента сразу же после завершения исследования. Выбор лучевого доступа у пациента должен включать пальпаторное определение лучевой артерии для подтверждения наличия пульсации и пробу Аллена. При отсутствии хорошего кровоснабжения по локтевой артерии лучевой доступ использовать нельзя.

Методика доступа через лучевую артерию

• Получают согласие пациента.
• Проводят пробу Аллена.
• Снимают с руки все украшения, выбривают необходимый участок и обрабатывают антисептиком.
• Местная анестезия: через иглу размером 25G вводят 1-2 мл 2% лидокаина (введение такого количества анестетика достаточно для
  обезболивания и в то же время не изменяет анатомию указанной области).
• Пульсацию артерии определяют пальпаторно указательным и средним пальцем, после чего поднимают указательный палец и проводят пункцию артерии под углом 45°. Пункцию артерии необходимо проводить как можно проксимальнее, с осторожностью, чтобы не повредить удерживатель сгибателей.
• При получении пульсирующего тока крови через иглу в просвет сосуда вводят проводник.
• Обычно для введения порта выполняют небольшой разрез кожи. Рассекать кожу следует с осторожностью, чтобы не повредить лучевую артерию. В связи с этим разрез выполняют продольно, а не поперечно, чтобы не допустить полного пересечения артерии.
• Выпускают множество длинных и коротких портов, преимущество длинных - уменьшение травматизации лучевой артерии.

Осложнения

• Спазм лучевой артерии. Самое частое осложнение пункции лучевой артерии и введения порта. Существует множество методов, с помощью которых пытаются предотвратить спазм артерии.
• Тщательный отбор пациентов. Следует избегать пациентов с малым диаметром лучевой артерии или пациентов, у которых сложно определить расположение лучевой артерии.
• Если необходимо, следует обеспечить достаточную седацию пациента, поскольку боль может спровоцировать спазм.
• Использование для введения непосредственно в лучевую артерию «лекарственного коктейля». Описано множество различных рецептов. Мы используем 1 мг изосорбида динитрата, 2,5 мг верапамила и 2500 ЕД гепарина, разбавляя смесь физиологическим раствором до 10 мл. Может потребоваться повторное введение нитратов или верапамила (до 5 мг) непосредственно в порт или катетер.

Введение коротких портов переносится легче. Некоторые порты имеют гидрофильное покрытие, которое теоретически должно уменьшать спазм и доставлять меньше трудностей при удалении порта. Перед извлечением из дуги аорты через лучевой доступ необходимо во всех случаях распрямить катетер с помощью проводника.

Проба Аллена

Ручное сдавление:

• Сдавливают лучевую и локтевую артерии.
• Просят пациента разомкнуть и сомкнуть пальцы в кулак (при этом кисть бледнеет).
• Освобождают локтевую артерию.
• Пробу Аллена считают положительной, если ладонь принимает нормальный цвет в течение 10 с (подтверждается, что кровоток по локтевой артерии не изменен).

Плетизмография:

• Прикрепляют датчик для плетизмографии (пульсоксиметрии).
• Сдавливают лучевую и локтевую артерии (плетизмографическая кривая сглаживается).
• Освобождают локтевую артерию.
• Пробу считают положительной, если плетизмографическая кривая возвращается к нормальной амплитуде (подтверждается, что кровоток по локтевой артерии не нарушен).

Ведение места сосудистого доступа

Удаление порта бедренной артерии

Эту манипуляцию должен проводить только квалифицированный специалист. После выполнения диагностической коронарной ангиографии, если гепарин не назначен или назначен в малой дозе, порт можно удалять сразу. Прижимают кожу чуть выше места прокола кожи на 5-10 мин. После ангиопластики принято выжидать 4-6 ч. Снижение активированного времени свертывания менее 150 с указывает на уменьшение эффекта системной гепаринизации, что позволяет удалить порт. Для уменьшения риска связанных с кровотечением осложнений могут быть использованы бедренные зажимы.

Удаление порта лучевой артерии

Удаляют сразу как при диагностической ангиографии, так и после ангиопластики, поскольку расположение артерии позволяет легче обеспечить ее сдавление. Используются компрессионные приспособления.

Устройства для восстановления целостности стенки сосуда

До последнего времени единственным методом предотвращения кровотечения из места сосудистого доступа оставалась механическая компрессия в паховой области. Применение более крупных портов и широкое распространение ингибиторов рецепторов гликопротеина llb/llla привело к повышению риска кровотечения и сложностям при остановке кровотечения. В настоящее время предложено множество приспособлений для восстановления целостности сосуда, предназначенных для удобства пациента и уменьшения частоты связанных с пункцией осложнений.

Приспособления для восстановления целостности сосуда шовного типа

PercloseP (Abbot Vascular, США) помогает наложить швы на место пункции. Основание приспособления соответствует форме артерии; иглы расположены выше основания в специальном держателе и выдвигаются специальным поршнем. «Клинчер» (сшивающий механизм), выполняющий функцию затягивания узлов, завершает формирование скользящего хирургического шва.

Приспособления для восстановления целостности сосуда на основе коллагена

К приспособлениям данного типа относят механизмы, в которых применяют пробки из биологически растворимого коллагена, вводимые в место артериотомии через порт. К таким приспособлениям относят VasoSeaP (Datascope Corp., США) и Angio-Seaf (St. Jude Medical, США).

Другие механические приспособления для восстановления целостности сосуда

Особенностью устройства StarClose является применение клипс Nitinof, разработанных для обеспечения процесса первичного заживления и надежного восстановления целостности стенки сосуда в месте пункции после диагностического или лечебного вмешательства Применяемые клипсы сопоставляют ткани по окружности в 360°, обеспечивая быстрое заживление и остановку кровотечения.

Приспособления для закрытия сосуда на основе медицинских препаратов

Clo-Sur P.A.D. (Medtronic, США) - приспособление, содержащее природный биополимер полипролата ацетат. Он обладает коагуляционной способностью при контакте с гепаринизированной кровью. Приспособление помещают вокруг места пункции и удаляют гемостатический порт. Место плотно прижимают, пока кровотечение не остановится.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Оперативный доступ для выделения дистального отдела бедренной артерии или проксимального отдела подколенной артерии проводят на наружной поверхности нижней трети бедра в его латеральной бороздке при согнутом положении колена. При этом рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасции в области между сухожилием двуглавой мышцы бедра и подвздошно-берцовым трактом, ближе к последнему. Оперативный доступ применяют при шунтировании дистального отдела бедренной артерии или проксимального отдела подколенной артерии с передней большеберцовой артерией. Способ позволяет упростить операцию, снизить травматичность тканей и продолжительность операции.

Изобретение относится к области сосудистой хирургии и может применяться для восстановления кровотока в голени и стопе при окклюзии дистального отдела подколенной артерии и задней большеберцовой артерии путем шунтирования между дистальным отделом бедренной артерии или проксимальным отделом подколенной артерии и сохранившей проходимость передней большеберцовой артерией. Известен способ оперативного доступа для выделения дистального отдела бедренной артерии и проксимального отдела подколенной артерии через жоберову ямку с внутренней стороны ноги путем рассечения кожи и подкожной клетчатки. Переднюю большеберцовую артерию выделяют из разреза на наружной поверхности голени в верхней ее трети, отступая на 2 - 3 см кнаружи от гребня большеберцовой кости, в щели между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Шунт между указанными артериями на бедре и передней большеберцовой артерией проводят в подкожной клетчатке . В результате выделения дистального отдела бедренной артерии и проксимального отдела подколенной артерии описанным выше способом тоннель для шунта располагается либо по косой линии, либо по спирали к передней большеберцовой артерии, что способствует турбулизации в кровотоке, приводящей к тромбозу. Кроме того, возникает необходимость в шунте большой длины, что при изготовлении его из аутовены не всегда возможно, а расположение его в подкожном тоннеле не предохраняет от травм и сдавливания. В качестве прототипа выбран способ оперативного доступа для выделения дистального отдела бедренной артерии и проксимального отдела подколенной артерии через жоберову ямку с внутренней стороны ноги путем рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции. Сформированный при этом канал для шунта располагается по ходу окклюзированных артерий . И хотя такое расположение шунта является более физиологичным и надежным, однако, появляется необходимость в дополнительном разрезе, что делает операцию более продолжительной и травматичной. Поэтому целью предлагаемого изобретения является упрощение способа, снижение травматичности тканей и продолжительности операции. Поставленная задача решается тем, что в известном способе оперативного доступа для выделения дистального отдела бедренной артерии или проксимального отдела подколенной артерии при шунтировании с передней большеберцовой артерией путем рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции, согласно изобретению рассечение проводят между сухожилием двуглавой мышцы и подвздошно-берцовым трактом, ближе к последнему, на наружной поверхности нижней трети бедра в его латеральной бороздке при согнутом положении колена. В источниках научной и патентной информации не выявлены сведения об оперативном доступе для выделения дистального отдела бедренной артерии или проксимального отдела подколенной артерии путем рассечения кожи, подкожный клетчатки и фасции между сухожилием двуглавой мышцы и подвздошно-берцовым трактом, ближе к последнему, на наружной поверхности нижней трети бедра в его латеральной бороздке при согнутом положении колена. Поэтому совокупность существенных признаков, обеспечивающая достижение поставленной цели, является новой и соответствует современному техническому уровню выполнения оперативного доступа для выделения дистального отдела бедренной артерии или проксимального отдела подколенной артерии. Сформированный в результате осуществления оперативного доступа тоннель позволяет спрямить траекторию расположения шунта, уменьшить вероятность возникновения тромбоза. Кроме того, глубина тоннеля обеспечивает надежную защиту шунта тканями, прикрывающими его. Пример осуществления предлагаемого оперативного доступа приводится ниже. Больной М. , 49 лет поступил с диагнозом: облитерирующий атеросклероз артерий правой нижней конечности с окклюзией артерии голени П Б стадии; сахарный диабет. На артериограммах правой нижней конечности было видно четкое изображение общей и поверхностной бедренной артерии и проксимального отдела подколенной артерии. Изображение нижележащих отделов подколенной артерии и задней большеберцовой артерии отсутствовало. Передняя большеберцовая артерия в верхней трети голени имела достаточно широкий просвет и многочисленные коллатерали. С согласия больного было выполнено обходное шунтирование аутовенной между проксимальным отделом подколенной артерии и верхней третью передней большеберцовой артерии. Операцию проводили 16.05.1994 г. под интубационным наркозом. Доступом в верхней трети правой голени в проекции передней большеберцовой артерии были рассечены кожа и фасция, разведены мышцы, обнажена и выделена передняя большеберцовая артерия. Она не пульсировала и имела диаметр до 5 мм. Стенка ее не была изменена. Выполнили артериографию. На артериограммах артерия ниже места выделения неравномерно сужена, но имела многочисленные коллатерали. На наружной поверхности нижней трети правого бедра на 1,5 см выше двухглавой мышцы произвели продольный разрез кожи, клетчатки и фасции. Из клетчатки подколенной ямки выделили проксимальный отдел подколенной артерии, которая пульсировала и не имела изменений. Затем на правом бедре была выделена и иссечена большая подкожная вена, делятированная нагнетанием 0,25%-ного раствора новокаина. Диаметр делятированной вены составлял 4 - 5 мм. Вену реверсировали, наложили анастомоз между ее концом и боком передней большеберцовой артерии. Затем вену провели в глубине тканей к проксимальному отделу подколенной артерии и анастомозировали с ним также по принципу "конец в бок". После снятия турникетов появилась отчетливая пульсация вшитой вены (шунта) и передней большеберцовой артерии. В послеоперационный период больному вводили гемакорректоры, инсулин, антибиотики. На девятый день после операции больной стал активно нагружать ногу, не испытывал болей в икроножной мышце. При этом на реконструкции голень и стопа стали теплыми наощупь. При осмотре через 8 месяцев после операции пульсации в большеберцовой артерии была четкой, больной не предъявлял жалоб на самочувствие. Предлагаемым способом было прооперировано трое больных с благоприятными отдаленными результатами. Источники информации 1. Говорунов Г.В. и др. Результаты шунтирования артерий аутовеной ниже коленного сустава. Вестник хирургии, 1977, N 3, с. 15 - 19. 2. Наувлишвили Г.А., Бохуа Н.К. Обходное шунтирование в лечении окклюзионных поражений бедренных и подколенных артерий. - Хирургия, 1974 N 5, с. 39 - 42.

Формула изобретения

Способ оперативного доступа для выделения дистального отдела бедренной артерии или проксимального отдела подколенной артерии при шунтировании с передней большеберцовой артерией путем рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции, отличающийся тем, что рассечение проводят между сухожилием двуглавой мышцы и подвздошно-берцовым трактом, ближе к последнему, на наружной поверхности нижней трети бедра в его латеральной бороздке при согнутом положении колена.