Ретроградный заброс крови в брюшную полость. Эндометриоз или менструальные боли? Генетическая или иммунологическая теории

Эндометриоз матки является третьим по частоте среди всех гинекологических заболеваний. Патология стала активно изучаться в 19 веке, когда появились первые упоминания о болезни в литературе. В те времена большая часть женщин климактерического возраста страдала болями внизу живота и беспричинными кровотечениями из влагалища.

Активное изучение гиперпролиферации эндометрия началось в 20 веке. Вследствие этого заболевание можно считать «молодым», поэтому его причины остаются неизученными.

По статистике патология встречается у 15% женщин после 40 лет и в репродуктивном возрасте. Болезнь опасна не только вероятностью бесплодия, но и раковым перерождением патологических узлов. Грозное осложнение недуга при длительном течении – раковое перерождение патологических узлов.

Эндометриоз – это такое заболевание, которое сложно лечить, но последствия у него серьезные. Чтобы избавиться от него, следует проводить длительную консервативную терапию. Но даже она редко приносит облегчение. Более предпочтительным способом избавления от недуга является оперативное выскабливание эндометрия.

Тем не менее, консервативные способы редко оказываются эффективными. Чтобы полностью вылечить эндометриозное разрастание слизистой оболочки, может понадобиться несколько операций.

Выскабливание может быть диагностическим и лечебным. В первом случае манипуляция проводится для получения биопсийного материала тканей. При этом клетки берутся на гистологическое изучение под микроскопом. С его помощью можно будет установить степень злокачественности эндометриальной ткани и выявить его раковое перерождение на начальных стадиях.

Чтобы понимать, как лечить патологию, следует внимательно изучить возможные причины и провоцирующие факторы.

Эндометриоз тела матки – какие причины его обуславливают

Эндометриоз тела матки является одним из самых загадочных и распространенных гинекологических болезней. Его частота постепенно возрастает, но, сколько бы исследований не проводили ученые, выявить этиологию не удалось.

Считается, что частые инфекционные болезни, нарушения гормональной сферы, воспалительные изменения придатков у молодых девушек становятся причиной патологического разрастания эндометрия матки после 20 лет.

Теорий возникновения недуга много, но все они не нашли клинического подтверждения. Вследствие этого врачам при лечении нужно учитывать все существующие этиологические факторы.

Обычно у большинства женщин нет заметных симптомов ретроградной менструации. Более того, это условие является общим и происходит часто. Это состояние просто описывается как обратный поток некоторой менструальной крови. Вместо выхода из матки и влагалища кровь поднимается по фаллопиевым трубкам и отложениям в брюшной полости. Обычно это безопасно, но врачи считают, что это может быть одной из потенциальных причин эндометриоза у небольшого процента женщин.

Если существуют какие-либо симптомы ретроградной менструации, они могут включать снижение менструального цикла и более короткие периоды. Альтернативно, отсутствие кровотечения с нормальными симптомами периода, такими как спазмы, раздражительность, вздутие живота и изменения кожи, может указывать на состояние. В большинстве случаев поток назад и вперед является одновременным, и любой ретроградный поток не может наблюдаться.

Несколько женщин, которые уделяют пристальное внимание менструальному циклу, видят немного меньше потока или могут иметь период, который немного короче. Это может быть особенно заметно, если женщины выполняют перевернутые и извилистые позы йоги при менструации, что может вызвать обратный поток. С другой стороны, у большинства женщин наблюдается хотя бы небольшая ретроградная менструация, и большинство из них не практикуют йогу.

Когда люди задают вопросы о симптомах ретроградной менструации, они могут действительно интересоваться симптомами эндометриоза. Это условие, которое заставляет эндотелиальные клетки, которые составляют подкладку матки, мигрировать в другие части тела и распространяться. Поскольку менструальная кровь содержит эти клетки, когда они депонируются в брюшной полости, а не во влагалище, это может вызвать рост эндотелиальной ткани за пределами матки.

Симптомы эндометриоза, которые не всегда проявляются вначале, могут включать боль в области таза, нижней части спины и нижней части живота, а также нерегулярные тяжелые периоды. Некоторые женщины страдают диареей или запорами. Из-за рубцевания клетки могут образовываться при их распространении, также может ухудшаться плодовитость.

Однако нельзя предположить, что эндометриоз является осложнением или даже одним из симптомов ретроградной менструации. Это может быть область, заслуживающая внимания, особенно для женщин с эндометриозом. Некоторые врачи предположили, что небольшие хирургические поправки к фаллопиевым трубкам могут уменьшить количество эндотелиальных клеток, депонированных в брюшной полости.

Большинство женщин не должны беспокоиться о том, испытывают ли они в настоящее время или будут развивать это состояние. Тем не менее, имеет смысл рассказать врачам о серьезной боли в области таза, повторных пропущенных периодах или значительных изменениях в поведении менструального цикла. Они могут указывать на другие условия, такие как беременность, заболевания, передаваемые половым путем, вагинальные инфекции или воспалительные заболевания таза.

Эндометриоз - это заболевание, характеризу-ющееся появлением ткани, аналогичной эндометрию, за пределами слизистой тела матки. Самая частая локализация очагов эндометриоза - брюшина и органы малого таза.

Рис. Множественные очаги поражение при эндометриозе. Синим указаны множественные очаги эндометриоза.

Эндометриоз - тяжелое заболевание. Ведущими учеными мира признано, что эндометриоз - болезнь 21 века. Имеет место "омоложение" заболевания, то есть втречается все более в раннем возрасте (в том числе и у девочек).

Тяжесть заболевания различна - от нескольких небольших очагов на брюшине, покрывающей неизмененные органы малого таза, до больших эндометриоидных кист яичников и выраженно-го спаечного процесса, полностью изменяющих анатомию малого таза.

Рис. Единичные эндометриоидные гетеротопии на брюшине малого таза (указаны стрелками) при лапароскопии. Интраоперационная фотография.

Эндометриоидные гетеротопии в различной степени реагируют на изме-нения уровня гормонов яичников. Циклические кровотечения из эндометриоидных гетеротопий способствуют возникновению локальной воспа-лительной реакции и формированию фиброзной ткани, что в дальнейшем приводит к образова-нию спаек между органами.

Рис. Лапароскопия. Массивный спаечный процесс при эндометриозе. Хорошо видны множественные свисающие спайки в виде "колонн" и висящих тяжей между задней стенком матки (наверху) и органами брюшной полости (внизу).

Локализация эн-дометриоидных гетеротопии в ткани яичников приводит к формированию эндометриоидных кист яичников (эндометриомы).

Частота встречаемости.

Распространенность эндометриоза среди жен-щин детородного возраста достигает 15-70%. Большинство больных эндометриозом - жен-щины детородного возраста, хотя заболевание может встречаться у подростков и женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию. Больные принадлежат к самым разным этническим и социальным груп-пам. Частота эндометриоза особенно высока при хронической боли внизу живота и бесплодии (20-90%). В отсутствие жалоб эндометриоз вы-является у 3-43 % женщин (заболевание диагно-стируется при лапароскопии или лапаротомии). Столь значительное различие в данных, приво-димых разными авторами, зависит от того, какой метод использовался для диагностики.

1 из 10 женщин репродуктивного возраста страдает от эндометриоза (Rogers et al. Reprod.Sci 2009)

1 761 687 000 женщин в возрасте 15-49 лет (World Bank Population Protection Tables by Country and Group, 2010)

176 млн. женщин сегодня болеют эндометриозом.

Многие исследователи отмечают, что распро-страненность данного заболевания на протяже-нии последних лет увеличилась. Однако это мо-жет быть следствием более частого применения лапароскопии при диагностике болей и выявле-ния при этом ранних стадий эндометриоза. По-видимому, связь между распространенностью эн-дометриоза, возрастом пациентки и симптомами заболевания отсутствует.

Этиология и патогенез.

Первые описания эндометриоза относятся к X в., однако его истинная распространенность была выяснена относительно недавно.

Эндометриоз - эстрогензависимое заболе-вание. Происхождение очагов эндометриоза и причины их диссеминации до конца неизвест-ны. Существует несколько теорий, объясняю-щих процесс развития эндометриоза. Имеются клинические данные, подтверждающие правоту каждой из этих теорий. Однако ни одна теория в отдельности не может объяснить локализацию всех эндометриоидных гетеротопии.

Имплантационная теория: ретроградный заброс и имплантация менструальной крови.

Имплантационная теория предложена Дж. Сэмпсоном в середине 20-х гг. прошлого века. Согласно этой теории, очаги эндометриоза образуются в результате заброса клеток эндоме-трия, отторгнувшихся во время менструации, в брюшную полость через маточные трубы. Эту те-орию подтверждают многочисленные клиниче-ские и экспериментальные данные. Происходит ретроградный заброс жизнеспособных частиц эндометрия (железы и ткань) с менструальной кровью и последующая имплантация на поверх-ности брюшины. Регургитация менструальной крови наблюдается у 70-90% женщин, при-чем у больных эндометриозом она встречается чаще. У 59-79% женщин во время менструации и в ранней фолликулярной фазе менструаль-ного цикла в брюшной полости обнаруживают клетки эндометрия, способные размножаться в культуре. В пользу имплантационной теории свидетельствует и преимущественная локализа-ция очагов эндометриоза: яичники, пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубление, крестцово-маточные связки, задняя поверхность матки и задние листки широкой связки матки. Свидетельством в пользу данной теории также служит частое выявление эндометриоза у жен-щин с различными аномалиями половых орга-нов, при которых нарушен отток менструальной крови через влагалище.

Метапластическая теория: трансформация целомического эпителия.

Согласно теории метаплазии целомического эпителия очаги, эндометриоза развиваются из остатков целомического эпителия, находящихся среди клеток мезотелия. Эта теория не получила серьезного экспериментального и клинического подтверждения.

Индукционная теория развивает теорию мета-плазии целомического эпителия. Согласно дан-ной теории, метаплазия обусловлена действием неизвестных эндогенных факторов. Эта теория доказана в эксперименте на кроликах, но клинические наблюдения и эксперименты на обезьянах не подтвердили ее.

Генетическая или иммунологическая теории.

Предполагают, что генетические или иммун-ные факторы могут изменять восприимчивость женского организма, создавая условия для фор-мирования эндометриоза. Риск эндометриоза возрастает в 7 раз, если этим заболеванием стра-дает родственница первой степени. Эндометриоз возникает у 75% однояйцовых близнецов, мате-ри которых страдают этим заболеванием.

Считается, что эндометриоз наследуется полигенно. Выявлена его связь с аутоиммунными заболеваниями, например, системной красной волчанкой, и определенными аллелями НLА.

Иммунные нарушения. Ретроградная мен-струация наблюдается у многих женщин, однако далеко не у всех из них развивается эндометриоз. Вероятно, имплантация и пролиферация клеток эндометрия происходят в тех случаях, когда эти клетки не удаляются из брюшной полости. Ряд авторов показал, что при эндометриозе сниже-на клеточная цитотоксичность по отношению к собственным клеткам эндометрия. Однако эти исследования трудно сравнивать друг с другом, поскольку они использовали разные методики, а условия в эксперименте существенно отлича-лись от таковых в организме человека. Трудно себе представить, что клетки эндометрия в нор-ме являются мишенями для иммунной системы. Единой точки зрения об активности лимфоцитов при эндометриозе нет. Одни авторы указывают, что она снижена, в то время как другие не отме-чают этого даже при тяжелом эндометриозе. Воз-можно, это объясняется значительными колеба-ниями активности лимфоцитов под действием разных факторов, в частности, курения, лекар-ственных средств, физической нагрузки.

Бесплодие при эндометриозе связывают с по-вышением активности перитонеальных макро-фагов, которая приводит к снижению подвижно-сти сперматозоидов и увеличению их фагоцито-за. На функции сперматозоидов влияют цитокины, выделяемые макрофагами, в первую очередь фактор некроза опухолей. Он же, по-видимому, способствует имплантации клеток эндометрия. Показано, что в физиологических дозах фактор некроза опухолей способствует прикреплению клеток эндометрия к мезотелию in vitro. Макрофаги и целый ряд других клеток синтезируют эпидермальный фактор роста. Макрофагальные факторы роста также стимулируют пролифера-цию клеток эндометрия.

Гематогенная и лимфогенная теории.

Согласно этим теориям, можно объяснить редкие случаи нахождения очагов эндометриоза за пределами брюшной полости.

Эндометриоз яичников может возникать как вследствие ретроградной менструации, так и в результате распространения клеток эндометрия по лимфатическим сосудам. Этот, а также гема-тогенный путь распространения, по-видимому, приводят к поражению органов вне малого таза. Оно наблюдается редко, всего в 1-2% случа-ев. Описаны очаги эндометриоза на вульве, во влагалище, на шейке матки. Встречается экстрагенитальный эндометриоз на аппендиксе, сигмовидной и петлях тонкой кишки, в легких, на плевре, коже (послеоперационные рубцы, па-ховые складки, пупок, конечности, глаз).

Очевидно, что сочетание нескольких указан-ных теорий позволяет объяснить развитие эктопи-ческой эндометриальной ткани и формирование полноценных эндометриоидных гетеротопии.

Рис. Эндометриоз коньюнктивы глаза. Фото:

Рис. Кровотечение при эндометриозе из обоих ушей и глаза и темнокожей девочки 20ти лет. Фото: 2 nd European Congress on Endometriosis in Berlin 2013.

Классификация.

По локализации различают эндометриоз:

Генитальный: внутренний (аденомиоз) и на-ружный;

Экстрагенитальный: мочевой пузырь, ки-шечник, почки, легкие, пупок, мозг, нервы, глаза, послеоперационные рубцы.

К наружному эндометриозу относятся:

внутрибрюшинный (перитонеальный) - яичники, маточные трубы, брюшина;

экстраперитонеальный - наружные поло-вые органы, влагалище, шейка матки, ретроцервикальная область.

Наиболее приемлемой является классифи-кация Асоsta (1973) , согласно которой выде-ляют малые, средние и тяжелые формы эндо-метриоза.

Малые формы:

единичные гетеротопии на брюшине (без рубцов и спаек);

редкие имплантаты на поверхности яичника без рубцов и спаек;

отсутствие перитубарных спаек.

Средние формы:

включение в процесс одного или обоих яич-ников с несколькими поверхностными поражениями, рубцовой ретракцией и образо-ванием кист;

с минимальными периовариальными и перитубарными спайками;

поверхностные имплантаты на брюшине с рубцеванием и ретракцией, но без инвазии в соседние органы.

Тяжелые формы:

вовлечение в процесс одного или обоих яич-ников с формированием кист размером бо-лее 2x2 см;

поражение яичников с выраженным пери-овариальным или перитубарным спаечным процессом;

поражение одной или обеих маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением их проходимости;

поражение тазовой брюшины с облитера-цией прямокишечно-маточного углубле-ния;

поражение маточно-крестцовых связок и прямокишечно-маточного углубления с облитерацией;

вовлечение в процесс кишечника и/или мо-чевых путей.

В настоящее время используется исправлен-ная и дополненная классификация эндометриоза, предложенная Американским обществом по проблемам фертильности. Данная класси-фикация учитывает размер и глубину инфиль-трации очагов эндометриоза на яичниках и брюшине, наличие, характер и распространен-ность спаечного процесса в области придатков матки, а также степень облитерации прямоки-шечно-маточного углубления и не учитывает клинические проявления эндометриоза, на-пример боли и бесплодие. Степень распростра-нения наружного генитального эндометриоза, согласно данной классификации, оценивают в баллах: I степень распространения - 1-5 бал-лов; II степень - 6-14 баллов; III степень - 16-30 баллов; IV степень - свыше 40 баллов.

Рис. Лапароскопия. Наружный эндометриоз 6 баллов.

Рис. Лапароскопия. Наружный эндометриоз 10 баллов.

В настоящее время разрабатывается новая классификация эндометриоза. К сожалению, единой классификации эндометриза, принятой во всем мире, пока не существует. Идут активные поиски в этом направлении.

Клиническая картина.

Эндометриоз следует исключать у всех больных с бесплодием, альгоменореей, диспареунией и хронической болью внизу живота. Следует пом-нить, что это заболевание может протекать бес-симптомно.

Для больных эндометриозом характерна раз-нообразная симптоматика. Некоторые симптомы могут меняться в зависимости от локализации эндометриальных поражений, однако корреля-ция между интенсивностью симптомов и лапаро-скопической картиной заболевания отсутствует. Заболевание может быть диагностировано слу-чайно во время проведения хирургической опе-рации, либо при обследовании по поводу бес-плодия. Возможно выявить связь некоторых симптомов с локализацией эндометриоидных гетеротопии, однако часто прямая корреляция с локализацией поражений отсутствует.

Многие из симптомов эндометриоза харак-терны для других распространенных гинеколо-гических заболеваний, либо патологии мочепо-лового или желудочно-кишечного трактов. Этим объясняется тот факт, что поставить диагноз у многих больных эндометриозом можно лишь через длительное время после начала появления симптомов. Часто до постановки правильного диагноза больных эндометриозом лечат от дру-гих заболеваний или предполагается, что имею-щаяся симптоматика обусловлена выраженны-ми психосоматическими нарушениями. Наличие циклически повторяющегося во время менстру-ации кровотечения из прямой кишки, мочевого пузыря или пупка патогномонично для эндоме-триоза соответствующей локализации.

Боль.

Эндометриоз следует исключить в первую оче-редь при вторичной и первичной альгоменорее. Наличие спастической дисменореи может слу-жить основанием для предположения об эндо-метриозе, особенно, если она бывает настолько сильной, что приводит к временной нетрудоспо-собности, а обычные обезболивающие препара-ты оказываются неэффективными. Еще более увеличивает подозрение на наличие у пациентки эндометриоза сочетание указанного симптома с болями после менструации, тазовыми болями в течение менструального цикла, интенсивной болью при половом акте (диспареуния).

Боль на-чинается до менструации и сопровождает ее. Как правило, боль двусторонняя. Характерная лока-лизация боли в сочетании с другими специфиче-скими симптомами наблюдается при поражении мочеточников, мочевого пузыря и прямой киш-ки. Интенсивность боли не соответствует тяже-сти эндометриоза. Она может отсутствовать при распространенном эндометриозе и быть очень сильной при минимальной форме заболевания. Сильная боль внизу живота и диспареуния ха-рактерна для ретроцервикального эндометриоза. Боль при эндометриозе связана с инфильтрацией тканей, местным воспалением брюшины, ско-плением менструальной крови в очагах, спаеч-ным процессом и склерозом.

Бесплодие.

Известно, что 30-40% больных эндометрио-зом предъявляют жалобы на бесплодие. Имеют-ся данные о снижении вероятности наступления беременности в течение одного менструального цикла до 5-11 % при легком эндометриозе. По данным других исследований, она колеблется от 4 до 20% при минимальном и легком эндоме-триозе. Вероятность наступления беременности рассчитывается как отношение общего числа беременностей к числу менструальных циклов, в течение которых она могла наступить. В норме этот показатель равен 25%.

Патогенез бесплодия является многофактор-ным. Еще предстоит установить, как наличие не-скольких небольших эндометриоидных гетерото-пии приводит к бесплодию. При тяжелой степени эндометриоза бесплодие более легко объяснимо, учитывая частые анатомические нарушения за счет спаечного процесса вокруг яичников и раз-рушения ткани яичников эндометриомой. Для объяснения причины бесплодия при эндометри-озе средней степени выдвигался ряд возможных механизмов, а именно: эндокринные нарушения, включая ановуляцию, нарушение секреции про-лактина, синдром лютеинизации неовулировав-шего фолликула, нарушения функции спермато-зоидов или ооцитов.

До настоящего времени нет простого объясне-ния тому, как эндометриоз средней степени тя-жести может препятствовать зачатию. В связи с этим многие исследователи ставят под сомнение эффективность любого вида медикаментозного либо хирургического лечения данной стадии за-болевания. Очевидно, что терапия эндометрио-за показана, если у больной, кроме бесплодия, имеются симптомы, связанные с эндометриозом. В то же время признано, что для эндометриоза характерно упорное течение и частое прогрессирование с течением времени. Некоторые иссле-дователи склоняются к тому, что предлагаемая на ранних стадиях терапия может предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания, ко-торое, в конечном счете, может привести к механическому нарушению функции труб и яич-ников. На основе целого ряда данных было сделано заключение о том, что эндометриоз не может являться при-чиной бесплодия, кроме как за счет механиче-ского повреждения. Данный взгляд основан на неэффективности медикаментозного лечения больных эндометриозом с целью повышения ча-стоты зачатия в плацебо-контролируемых иссле-дованиях.

Ультразвуковая диагностика эндометриоза.

На Втором Европейском Конгрессе по Эндометриозу в Берлине (2013г.), где мне удалось побывать, ведущими учеными было признано, что правильная диагностика эндометриоза производится с большой задержкой. Между началом проявления заболевания эндометоризом и его правильной диагностикой составляет в среднем, по мировым исследованиям, около 7 лет.

Рис. Задержка диагностики эндометриоза составляет до 7 лет.

Ультразвуковая диагностика аденомиоза:

Аденомиоз I ст.

Толщина матки 4,6±0,6 см; Различие толщины стенок 0,3±0,2 см
Гипоэхогенная зона вокруг эндометрия
Гипо- и анэхогенные структуры 1-2 мм в области базального слоя
Неравномерность толщины базального слоя
Зазубренность или изрезанность базального слоя
В миометрии у базального слоя гиперэхогенные участки до 0.3 см

Рис. При аденомиозе I ст. нет специфической картины при УЗИ и МРТ.

Рис. Картина МРТ при аденомиозе I ст. не имеет специфической картины.

Типичная клиника при аденомиозе I ст.:

Болезненные менструации
Кровотечения
Сочетается с бесплодием и невынашиванием
Клинические проявления могут отсутствовать

Аденомиоз II ст.

Толщина матки 5,1±0,7 см
Различие толщины стенок 0,8±0,3 см
В миометрии у базального слоя зона повышенной эхогенности различной толщины
Наличие в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений 0.2-1.1 см, иногда содержащих взвесь.

Рис. Эхо-графическая картина при эндометриозе 2 ст. Стенки матки утолщены, асимметричны.

Аденомиоз III ст.

Толщина матки 6,0±1,2 см
Различие толщины стенок 2.0±1,2 см
В миометрии гиперэхогенная зона более чем на половину толщины стенки
Наличие в гиперэхогенной зоне анэхогенных включений 0.2-0,6 см, иногда содержащих взвесь
Признак вертикальных полос
Снижение звукопроводимости

Рис. Абдоминальное сканирование. Передняя стенка матки утолщена. Полость матки отклонена кзади, деформирована на всем протяжении. Определяется признак вертикальных полос.

Рис. Узловая форма аденомиоза.

Эндометриоидные кисты яичников

Чувствительность и специфичность:

F. Ubaldi (1998) 90,0% и 96.7 %
J.L. Alcazar (1997) 88.9%, 91%
Плотная капсула
Размеры от 1-2 см до гигантских
Гипоэхогенное мелкозернистое содержимое (гомогенная взвесь)
Аваскулярны
Иногда пристеночные включения различной формы по типу псевдовегетаций (отложения детрита)
В 1/3 случаев двухстороннее поражение

Рис. Две эндометриоидные кисты яичника, прилежащие друк к другу, создавая впечатление о двухкамерной кисте.

Рис. Трехмерная реконструкция при эндометриоидных кистах яичниках.

Ультразвуковая диагностика I-II ст. наружного эндометриоза:

Низкая информативность метода (А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов)
Чувствительность не превышает 1-2% (Буланов М.Н.)
"Малые" формы поражения не видны на УЗИ (не отражают реальной картины заболевания)
Объективная оценка затруднена
Высокая субъективность метода (опыт, нацеленность врача, класс диагностической аппаратуры)

Ультразвуковая диагностика III-IV ст. эндометриоза:

Высокая чувствительность и специфичность
Возможность использовать единый методологический подход
Четкие и информативные критерии
Возможности ультразвуковой диагностики III-IV ст. эндометриоза близки с МРТ
МРТ: очередь, дорого, часто неинформативно
УЗИ: во всех учреждениях (доступно, информативно)

Ретроцервикальный и глубокий инфильративный эндометриоз:

Контуры эндометриоидных инфильтратов неровные, нечеткие.
Характерная особенность контуров: со стороны тела и шейка матки (плотные структуры) контуры образования чаще более четкие и ровные (85%, собственные данные).
При наличии вовлечения стенок кишечника и яичников - зазубренность, размытость контура.
Болезненность при осмотре

Специфичная картина (несмещаемое образования неправильной, чаще продолговатой, иногда овоидной формы):

Рис. В проекции заднего свода влагалища определяется эндометриоидный инфильтрат неправильной формы.

Рис. Эндометриоидный инфильтрат ретроцервикальной области с вовлечением кишечника, правого яичника. В правом яичнике эндометриоидная киста.

Рис. Эндометриодный инфильтрат передней брюшной стенки через 2 года псле кесарева сечения.

Рис. В просвете мочевого пузыря определяется солидно-кистозное образование, исходит из задней стенки мочевого пузыря, последняя плотно припаяна к матке. Признаков прорастания стенки пузыря нет. Цистоскопия: биопсия - эндометриоидный инфильтрат.

Перспективы ультразвуковой диагностики при эндометриозе:

Рис.Новые возможности: использование множественных полостных датчиков при лапароскопии и лапаротомии.

Рис. Микроконвексный высокочастотный датчик в полости прямой кишки.

Заключение:

УЗИ обладает высокой информативностью при эндометриозе.
Правильное использование технических навыков - повышает чувствительность.
Обладание знаниями - качественная расшифровка результата (повышает специфичность).
Правильное использование методологии исследования выявило высокую специфичность и чувствительность метода (сопоставима с МРТ)

Как улучшить диагностику эндометриоза?

Цель исследования (найти эндометриоз!).
Работа в комманде (коммуникация и кооперация).
Приглашать врача ультразвуковой диагностики в OR (OR - operating room, операционная).
Знание анатомии и нозологии (кругозор).
Длительное наблюдение за конкретным случаем (запись исследования до, интра, после операции, через несколько лет).
Опыт учит тех, кто способен обучаться!

С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2014

Есть женские заболевания, которые редко проявляются, и обнаруживаются только при возникновении осложнений. Жалобы у больных отсутствуют, или настолько не выражены, что трудно подумать о серьезной патологии. Одно из таких заболеваний – эндометриоз, симптомы которого нужно знать каждой женщине.

Ткани организма имеют разное строение, время регенерации клеток мышц, кожи и других отличается, и может зависеть от степени их повреждения. Но есть группа клеток, а именно клетки слизистой матки, которые регенерируют каждый месяц у женщин и, отторгаясь, выводятся из организма с менструальной кровью. Если по каким бы то ни было причинам, их обнаруживают в других органах, то ставится диагноз эндометриоза.

Причины возникновения эндометриоза у женщин

Есть несколько гипотез, объясняющих, как клетки эндометрия попадают в другие ткани организма:

ретроградная менструация. Это обратный ток менструальной крови, которая по трубам попадает в полость живота и клетки эндометрия находят там благоприятные условия, чтобы прижиться и продолжать размножаться;
оперативные вмешательства у женщин. Во время оперативных вмешательств или диагностических, лечебных процедур (кесарево сечение, выскабливание, прижигание эрозий шейки), на раневую поверхность заносятся клетки эндометрия, и имплантируются в нее;
иммунологические нарушения. Это не совсем причина, а больше предрасполагающий фактор, для возникновения эндометриоза. Так как иммунологическая система, обязана следить за всеми чужеродными или несвойственными для данной ткани организма клетками и уничтожать их, то при эндометриозе, этого не происходить. Или иммунная система дает сбой, или причиной бывает ослабление ее функций, пока точно не выяснено.

Это интересно! В некоторых случаях клетки эндометрия обнаруживаются в отдаленных органах. Например, в плевральной полости, слезных железах. Считают, сто их распространение происходит по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Выделены факторы, увеличивающие риск возникновения этого заболевания у женщин:

возраст . Чаще заболевание обнаруживается в возрасте 40–45 лет, но может быть и у девочек подростков и в период менопаузы. Реже возникает, есть женщина, самостоятельно родила нескольких детей;
оперативные вмешательства или лечебные процедуры . Риск возникновения эндометриоза у женщин, перенесших операции на матке (миома, кесарево сечение, и другие) выше. В группу риска также входят больные с заболеваниями шейки матки (эрозия) и органов малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, яичники, фаллопиевы трубы) лечебные или диагностические процедуры у которых проводились накануне или в период менструации. Распространение клеток эндометрия на другие органы и кожу, редкое явление, но встречаются больные и с такими нарушениями;
наследственные факторы . При обследовании больной, в анамнезе часто встречаются случаи подобной патологии у близких родственников;
особенности строения женских органов . У больных эндометриозом могут быть выявлены нарушения, препятствующие нормальному оттоку менструальной крови (загиб матки, изменения в строении фаллопиевых труб), которые позволяют распространиться клеткам эндометрия ретроградно, в брюшную полость и на другие органы;
ослабление иммунной системы .

Виды и степени эндометриоза у женщин

Степень поражения органов и расположение участков эндометрия позволяет выделить некоторые формы эндометриоза:

внутренний. К нему относятся все заболевания, при которых эндометрий располагается не только в матке, но и других репродуктивных органах. Так, он может развиваться в фаллопиевых трубах, на слизистых шейки, влагалища или цервикального канала;
экстрагенитальный. Это заболевания, при которых клетки эндометрия обнаруживаются в брюшной полости, в органах малого таза, позади шейки матки. Чаще встречается их распространение на прямую кишку, мочевой пузырь, а рубцовые ткани после оперативных вмешательств. Реже их можно обнаружить в плевре.

Внутренний эндометриоз имеет 4 степени, которые характеризуются локализацией и уровнем прорастания в ткани:

первая – прорастаний в ткани нет, клетки расположены на поверхности органов – внутренний эндометриоз 1 степени лечится консервативно;
вторая – очаг поражения один, но есть прорастание внутрь тканей органов;
третья – несколько очагов с прорастанием в органы;
четвертая – глубокие изменения, прорастания в соседние органы, спайки, кисты.

Важно! Именно от степени эндометриоза может зависеть лечение, которое нужно проводить при этом заболевании, Поэтому раннее выявление заболевания помогает сохранить функции репродуктивных и других органов.

Какими симптомами проявляется внутренний эндометриоз

Симптомы и признаки эндометриоза зависят от локализации и степени распространения заболевания. Иногда эта женская болезнь протекает бессимптомно и может выражаться только болями в период менструации. При заболевании можно выделить следующие симптомы:

болезненность в области малого таза, тянущие боли, которые появляются за 4–5 до месячных и продолжаются во время них (дисменорея);
непонятные темно-коричневые выделения, наряду с кровью во время месячных. В норме они бывают только вначале, но при эндометриозе могут появиться и позже;
боль при сексе. Чаще встречается, если очаг расположен в шейке, влагалище или прямой кишке. Бывают кровотечения во время полового акта;
боль при опорожнении кишечника, кал может быть с прожилками крови. Нужно проводить дифференциальную диагностику с геморроем. Кровь в каловых массах отсутствует, если разрастания находятся между прямой кишкой и шейкой матки;
болезненное мочеиспускание, возможна гематурия. Возникает при поражении мочевого пузыря;
анемия и обильные менструации. Это можно рассматривать как осложнение эндометриоза;
нарушения работы желудочно-кишечного тракта (запоры);
бесплодие. Некоторые авторы считают его симптомом болезни, но фактически это осложнение.

Другие симптомы и признаки эндометриоза появляются при возникновении осложнений и связаны с ними.

Осложнения эндометриоза у женщин

Чем опасен эндометриоз? Конечно, осложнениями. Внутренний эндометриоз может вызвать:

бесплодие . Чаше вызвано разрастанием эндометрия в маточных трубах и изменениями в матке, это снижает их проходимость труб, нарушает процесс имплантации яйцеклетки и может привести к выкидышу;
кисты . Они образуются как в яичниках, так и в других органах (почках, в брюшной или плевральной полости) организм пытается ограничить очаг соединительной тканью, но со временем киста может увеличиться до таких размеров, что произойдет разрыв, и содержимое попадет в брюшную полость, это может вызвать еще одно осложнение – перитонит;
. Ежемесячное поступление крови и перезрелых клеток эндометрия в брюшную полость, если там расположен очаг, приводит к развитию спаек, а они могут вызвать такие заболевания, как внематочную беременность, кишечную непроходимость и др.;
анемия . Развивается у больных с обильными кровотечениями, или частыми мелкими потерями крови с каловыми массами, во время полового акта.
возможность развития опухоли ;
абсцессы . Присоединение инфекции к очагу вызывает воспалительный процесс и образование гноя.

Многие из этих осложнений могут привести к летальному исходу,

Как диагностируют эндометриоз

Диагностировать заболевание можно, сопоставив жалобы больной, данные анамнеза, физического осмотра и результаты дополнительных исследований, таких как:

кольпоскопия;
гистеросальпингоскопия;
ультразвуковое исследование УЗИ;
рентгенография;
гистологический анализ тканей, полученных при биопсии;
ПАП тест на обнаружение перерождения клеток.

Лапароскопия при эндометриозе яичника

Хорошие результаты при обследовании на эндометриоз дают МРТ и КТ малого таза.

Диагностировать внутренний эндометриоз можно при профилактических осмотрах. Это позволить быстро выявить патологию слизистой матки и начать лечить заболевание, которое приводит к осложнениям опасным для жизни больного.

Многие женщины наверняка слышали про такую болезнь, как эндометриоз. Что это такое, однако, знают далеко не все представительницы прекрасного пола. Хотя наверняка почти всем известно, что это – распространенная гинекологическая патология. Также не является секретом тот факт, что довольно часто эндометриоз матки встречается у женщин, страдающих бесплодием.

Эндометриоз матки – что это такое?

Суть болезни заключается в патологическом разрастании эндометрия. Эндометрий, говоря доступным языком, это слизистая оболочка внутренней полости матки. Эндометрий необходим женщине для прикрепления оплодотворенной яйцеклетки к матке и развития плода.

Несмотря на то, что причиной болезни является патология маточной ткани, тем не менее, нередко болезнь затрагивает не только матку. Эндометриоз – это такое заболевание, которое может обнаруживаться и в тканях других органов, причем, не только половых. Причиной этого является распространение клеток эндометрия по организму, что делает это заболевание похожим на онкологические. В зависимости от локализации очагов разрастания слизистой оболочки выделяют генитальную форму заболевания (в которую включают, в частности, и эндометриоз матки) и экстрагенитальную.

Распространенность болезни

Наиболее часто эндометриоз матки встречается у женщин в возрасте 25-30 лет. Однако, вопреки распространенному мнению, это заболевание возникает не только у половозрелых женщин. Симптомы болезни могут отмечаться и у девочек-подростков, и у женщин в менопаузе. В крайне редких случаях недуг может встречаться даже у мужчин.

Причины развития заболевания у женщины

Для появления заболевания необходимы два основных фактора: наличие клеток эндометрия, врожденное или вследствие заброса с менструальными выделениями, в непредназначенных для этого местах, и гормональные нарушения, сопровождающиеся повышенной секрецией эстрогенов яичниками.

На данный момент существует несколько версий, объясняющих причины распространения частиц тканей эндометрия и, как следствие, распространения очагов болезни в организме женщины. Среди них выделяют следующие:

транспортировка клеток эндометрия из матки во время менструации;
распространение частиц тканей, уже пораженных эндометриозом, с током лимфы;
остатки эмбриональных тканей в других органах.

При переносе клеток эндометрия во время менструации они могут закрепляться в тканях шейки матки, на стенках влагалища, наружных половых органах. Кроме того, существует так называемая ретроградная менструация, способствующая забросу тканей эндометрия в яичники, полость брюшины, органы малого таза

Теория распространения частиц тканей с током лимфы, объясняет локализации патологических очагов в органах и тканях, не связанных иными путями распространения с маточной полостью.

Эмбриональная теория гласит, что зачатки эмбриональной ткани мочеполовой системы могут не быть трансформированы и способны оставаться в других органах в малом количестве, развивая патологическую активность под воздействием неблагоприятных факторов.

На вероятность развития болезни может влиять и наследственная предрасположенность.

Значительно повышают вероятность развития патологических очагов разрастания эндометрия следующие факторы:

частые инфекционные, воспалительные процессы в брюшной полости, органах малого таза и репродуктивной системы;
новообразования, опухоли, ;
инвазивные процедуры (кесарево сечение, хирургические вмешательства, аборты, чистка полости матки, оперативное лечение эрозии шейки матки и т. п.);
родовой процесс с осложнениями;
эндокринные нарушения, гормональные дисбалансы различной этиологии;
, нарушения иммунной защиты;
курение, чрезмерное употребление алкоголя, кофеинсодержащих напитков и препаратов.

Эндометриоз, симптомы и лечение

Симптоматическая картина может быть невыраженной, смазанной, соответствовать признакам иных заболеваний и дисфункций. У части женщин болезнь протекает без видимых симптомов. Специфических признаков, присущих только данному заболеванию, не существует, однако заподозрить разрастание эндометрия в оболочке матки и репродуктивных органах можно по следующим проявлениям:

болезненные ощущения, порой выраженные и длительные, внизу живота, отдающие в пах, в поясницу, так называемые «хронические тазовые боли»;
усиление болезненности при половом акте, дефекации, гинекологических осмотрах;
продолжительные болезненные менструации с обильными выделениями (вплоть до анемичных состояний), нарушения менструального цикла;
первичное, вторичное бесплодие.

Если ткани эндометрия располагаются вне репродуктивных органов женщины, то, в зависимости от места локализации, могут отмечаться такие клинические симптомы, как носовое кровотечение, наличие крови в слюне, моче, мокроте, кале, слезах, выделение крови из пупка и т. п.

Тактика лечения во многом зависит от локализации, а также стадии болезни. В некоторых случаях достаточно консервативного лечения при помощи гормональных препаратов, в других требуется операция.

Симптомы и лечение у женщин после 40

Возникновение заболевания у женщин старше 40 лет чаще всего связано с нарушениями иммунитета. Наиболее часто встречающиеся симптомы в период менопаузы:

тазовая боль, прежде всего, во время менструаций,
обильные кровотечения во время менструаций,
боль при дефекации или мочеиспускании,
нарушения стула,
симптомы интоксикации и повышенная температура,

Анализ симптомов и лечение у женщин старше 40 лет должно проводиться специалистом, самолечение в данном случае опасно. Не все методы лечения, пригодные для молодых пациенток, подходят для женщин после 40. Чаще всего применяется консервативное лечение, прием гормональных и обезболивающих препаратов.

Классификация заболевания

В большинстве случаев заболевание классифицируется по месту возникновения. Наиболее часто встречается патология, связанная с телом матки (примерно в 90% случаев). Этот вид заболевания называется внутренним генитальным. Остальные виды, при которых, например, наблюдается поражение яичников или брюшины, называются наружными. Однако нередко внутренний тип заболевания сочетается с наружным.

Эндометриоз матки – симптомы, назначаемое лечение

Разрастание эндометрия тела матки также нередко называют аденомиозом. Эта болезнь характеризуется разрастанием клеток эндометрия, прорастанием их в мышечный слой матки, вплоть до серозной оболочки. При подобном явлении отмечаются значительные кровопотери в менструальный период, маточные кровотечения, влекущие развитие анемии, выраженный болевой синдром. Нередко аденомиоз сопровождается бесплодием, препятствуя наступлению беременности и/или процессу вынашивания.

Лечение начинают с назначения курса гормональных препаратов. При отсутствии эффективности прибегают к хирургическому лечению (оперативным манипуляциям по прижиганию или удалению очагов разрастания эндометрия). При выраженных показаниях и угрозе для здоровья запущенные стадии могут требовать оперативного удаления матки или же ее части.

Эндометриоз шейки матки

Увеличение количества случаев разрастания эндометрия в шейке матки специалисты связывают с процедурами хирургического лечения эрозии шейки. Если прижигание или иная манипуляция проводились в предменструальный период, есть вероятность вживления клеток эндометрия в процессе их транспортировки с менструальными выделениями.

Типичным симптомом при такой локализации являются межменструальные кровянистые выделения; возможны болезненные месячные.

Лечение данного типа заболевания также базируется на гормональной терапии. При необходимости применяются оперативные методы лечения, в частности, прижигание и иссечение очагов патологического разрастания эндометрия.

Эндометриоз яичника – симптомы и лечение

Поражение тканей яичников эндометриоидными кистами – одна из распространенных форм болезни. В подобном случае нарушается репродуктивная функция организма: кисты яичников создают препятствия процессу овуляции.

Если заболевание поражает яичники, то эта ситуация чревата истощением резерва фолликулов, женским бесплодием. Основным симптомом являются резкие, колющие боли внизу живота, особенно во время или после полового акта. Патология яичников диагностируется при помощи ультразвукового исследования. Необходима дифференциация эндометриоидной и функциональной кист, для чего обследование проводится несколько раз в течение менструального месячного цикла.

При подтверждении диагноза назначается оперативное лечение методом лапароскопии. При лечении удаляется часть измененных тканей и сама киста. Если эндометрий поражает яичники в значительном объеме, то прибегают к удалению яичника.

Заболевание с локализацией в брюшине

При локализации очагов разрастания эндометрия в полости таза, брюшине, но вне половых органов, говорят о перитонеальном типе заболевания. Этиология его возникновения связана с транспортировкой клеток эндометрия при ретроградной менструации, прорастании клеток из иных очагов эндометриоза сквозь ткани пораженных органов, а также при отклонениях в период развития плода.

Симптоматика проявляется болевыми ощущениями в тазовой области, возникающими или усиливающимися во время полового акта, дефекации, в период менструации. Диагностика данной формы заболевания затруднена, чаще всего очаги выявляются во время операции, которая выполняет как диагностическую, так и терапевтическую функцию.

Для лечения данного типа заболевания используются гормональные препараты, иммуномодуляторы. Если по истечению полугода оказывается, что консервативные методы лечения неэффективны, назначается операция.

Причины и симптомы разрастания эндометрия в области влагалища

Эндометриоз матки может распространяться не только на шейку органа, но и во влагалище, особенно при наличии в нем воспалительных процессов, ран, ссадин, нарушающих целостность поверхности.

Клиническая картина заболевания состоит из болезненных ощущений и кровянистых выделений при половом акте, локализации болей во влагалище при менструациях.

Диагностика проводится при гинекологическом обследовании пациенток и взятии материала на исследования.

Преимущественно применяется медикаментозное лечение, в частности, назначаются гормональные препараты. При отсутствии эффективности от курса медикаментов используется хирургическая методика лечения, заключающаяся в манипуляциях по иссечению и прижиганию очагов.

Ректовагинальная форма

При данной форме заболевания наблюдается развитие эндометрия в области половых органов, тела и шейки матки, влагалища. Кроме того, клетки эндометрия поражают кишечник, в частности, прямую кишку.

Данная разновидность болезни отличается выраженным болевым синдромом, особенно при дефекации, а также кровянистыми включениями в кале в дни менструации. Диагностика проводится методом ректального исследования, лечение хирургическое.

Особенности патологического процесса в области мочевого пузыря

Поражение стенок мочевого пузыря эндометрием встречается достаточно редко. Среди причин развития данной формы болезни выделяют ретроградный заброс крови с клетками эндометрия во время менструации, прорастание эндометрия сквозь стенку матки, распространение клеток эндометриоидными кистами других органов.

Нередка ситуация, когда заболевание протекает бессимптомно и диагностируется только при проведении хирургической операции брюшной области по иным показаниям. Однако при разрастании эндометрия на задней стенке мочевого пузыря или в устье мочеточников возможны затруднения, боль при мочеиспускании, учащение позывов, чувство тяжести, особенно в предменструальный период.

Такая клиническая картина часто приводит к ошибочной диагностике и лечению от цистита. Для облегчения постановки верного диагноза необходимо обращать внимание на корреляцию симптомов и менструального цикла. Окончательная диагностика проводится с помощью метода цистоскопии.

Осложнения и профилактика

Если не принимать меры по лечению болезни, то она грозит бесплодием. Подобное явление случается примерно с половиной пациенток. Бесплодие может быть обусловлено следующими факторами:

нарушение овуляции по причине гормональных изменений;
возникновение эндометрия в маточных трубах, а также воспалительные процессы, провоцируемые поражением органов малого таза, приводят к непроходимости, деформации труб, что препятствует оплодотворению яйцеклетки;
при внутриматочном разрастании эндометрия нарушается процесс имплантации яйцеклетки, что ведет к прерыванию беременности на ранних сроках;
при поражении яичников кистозное образование препятствует созреванию фолликулов и провоцирует истощение овариального резерва;
очаги болезни не только негативно влияют на здоровье женщины, но и выделяют вещества, токсичные для плода.

Вынашивание затруднено гормональными нарушениями, а роды при поражении органов репродуктивной системы нередко проходят патологически, с осложнениями, опасными для здоровья.

К другим наиболее распространенным осложнениям относят анемию вследствие регулярной кровопотери, перитонит, а также поражение нервных волокон в очагах эндометрия, приводящее к неврологическим расстройствам.

Один из важнейших факторов, провоцирующих заболевание – снижение иммунитета. Специалисты рекомендуют: чтобы не заболеть, необходимо правильно питаться, отказаться от вредных привычек и не пренебрегать физической активностью.

Регулярное посещение гинеколога, осмотр состояния шейки, влагалища, правильный подбор контрацептивов помогут избежать заболевания или обнаружить и вылечить эндометриоз и иные болезни на ранней стадии.