Эмболизация маточных артерий - это малоинвазивное вмешательство, в ходе которого через прокол артерии на бедре в сосуды, питающие миому, вводятся частички специального медицинского пластика - поливинилалкоголя (ПВА), полностью прекращающие в них кровоток. Используемый эмболизационный препарат абсолютно безопасен, биологически инертен и не может вызывать аллергических реакций. Кроме того, для ЭМА необходимо мизерное количество препатата, как правило, не более 500 мг.
На сосуды здорового миометрия эмболизация не оказывает практически никакого воздействия, что связано с особенностями их строения (кровоснабжение узлов осуществляется из так называемого перифиброидного сплетения - сосудистой сети, окружающей миому по периферии) и техникой самого вмешательства. После прекращения кровоснабжения мышечные клетки, формирующие миому, гибнут. В течение нескольких недель происходит их замещение соединительной тканью (фиброз), которое приводит к значительному уменьшению и/или исчезновению миомы и ее проявлений. Таким образом, вскоре после ЭМА миомы как таковой уже не остается - остается лишь соединительная ткань на ее месте. Затем в процессе «рассасывания» этой ткани происходит значительное уменьшение и/или полное исчезновение узлов, а симптомы миомы проходят.
В большинстве случаев (порядка 98%) после эмболизаций никакого дополнительного лечения по поводу миомы матки уже не требуется.
Видео об ЭМА:
Плюсы и минусы ЭМА
- ЭМА - малоинвазивный и довольно безопасный метод лечения, не требующий наркоза.
- Вмешательство высокоэффективно и вероятность рецидива миомы минимальна (в отличие от миомэктомии, для которой вероятность рецидива достигает 30-40%)..
- Происходит немедленное улучшение симптоматики.
- Не требуется длительного пребывания в больнице, обычно гостпитализация всего на 1 день.
- Низкая вероятность осложнений при условии хорошей квалификации хирурга. По данным сравнительных исследований, риск любых осложнений в 20 раз ниже, чем для любого варианта хирургического лечения миомы.
- Матка не удаляется.
- Сохраняется способность к деторождению.
НО: в отличие от оборудования, необходимого для лапароскопической хирургии, ангиографические аппараты очень дороги, поэтому далеко не каждая клиника может себе их позволить. Кроме того, в России пока очень мало опытных эндоваскулярных хирургов, а врачи других специальностей провести ЭМА не могут.
Еще один минус - в ходе ЭМА используется рентгеновское излучение. Однако особенностью современных автографических аппаратов является использование низких доз облучения. В среднем, доза облучения, получаемая пациентом в ходе эмболизации не превышает дозы, получаемой при диагностической флюорографии (рентген грудной клетки).
И еще один недостаток метода. Если при открытой операции всегда можно взять биопсию ткани, которую удаляешь, и исследовать ее, то при эмболизации, к сожалению, это невозможно. Однако этот недостаток нивелируется выполнением диагностического ангиографического исследования перед лечебной манипуляцией. Доброкачественное и злокачественное образование имеют разную сосудистую картину. Поэтому на основании диагностических ангиографических данных врач может определиться с чем имеет дело.
Подготовка к ЭМА
Как правило, эмболизация выполняется в день госпитализации. В этот день рекомендуется воздержаться от завтрака, как и перед любым хирургическим вмешательством. В ходе процедуры выполняется прокол артерии в верхней части правого бедра, поэтому необходимо заранее побрить бедро и пах справа. Перед процедурой назначается укол успокоительного препарата. На обе ноги врач наложит эластичные бинты. После процедуры эластичные бинты потребуется носить в течение 5-7 дней. Затем в сопровождении гинеколога пациент направляется в отделение рентгенохирургии пешком или на каталке.
Процедура ЭМА
Эмболизация маточных артерий выполняется в специально оборудованной рентгенооперационной. Эта операционная оснащена ангиографическим аппаратом, позволяющим хирургу в рентгеновском режиме контролировать манипуляции внутри кровеносных сосудов.Эмболизацию выполняют эндоваскулярные хирурги - это специалисты, обладающие высокой квалификацией сосудистых хирургов и большим опытом работы со сложной ангиографической аппаратурой.
Перед началом операции эндоваскулярный хирург задает пациентке несколько вопросов (об индивидуальной переносимости лекарственных препаратов и т.п.). Пациентка укладывается на специальный ангиографический стол. В вену на внутренней стороне руки устанавливается тонкий катетер для капельницы и введения лекарств. Перед началом процедуры эндоваскулярный хирург обработает правое бедро и живот специальным антисептиком и накроет стерильными простынями. Далее проводится местная анестезия раствором новокаина или лидокаина для безболезненной пункции правой общей бедренной артерии. Через небольшой (1,5 мм) прокол кожи в верхней части бедра в артерию вводится тонкий катетер (1,2 мм), который под контролем рентгенотелевидения проводится непосредственно в маточные артерии.
Затем, так же под контролем рентгеноскопии, через катетер вводятся крошечные частички эмболизационного препарата, которые перекрывают сосуды, питающие миому. Эмболизационные частицы, как правило, вводятся поочередно и в правую и в левую маточные артерии.
Длительность процедуры ЭМА от 10 минут до 2,5 часов в зависимости от варианта отхождения маточной артерии и опыта хирурга. Но как правило, ее продолжительность не превышает 20 минут.
Пункция артерии, благодаря обезболиванию, не вызывает практически никаких ощущений. В процессе выполнения процедуры ЭМА возможно периодическое появление чувства тепла, легкого жжения в нижних отделах живота, пояснице - это действие контрастного вещества, которое вводит хирург для визуализации сосудов.
После окончания эмболизации врач удаляет катетер из бедренной артерии и в течение 15-25 минут давит пальцами на место пункции, чтобы избежать образования синяка (гематомы). Затем на правое бедро накладывается давящая повязка. С этого момента в течение 10-12 часов нельзя сгибать правую ногу. Давящую повязку снимают уже через 2-3 часа.
Видео из операционной:
После ЭМА (постэмболизационный период)
После эмболизации Вас на каталке отвозят обратно в палату. На место пункции на один час наложат лед. Возможно, на несколько часов будет установлена капельница. Через 1-2 часа после процедуры возникают довольно сильные тянущие боли в нижних отделах живота. Эти ощущения являются следствием ишемии (голодания) клеток миомы. Болезненные ощущения продолжаются несколько часов и адекватно купируются обезболивающими препаратами.
Помимо этого, в первые дни после ЭМА может повыситься температура до субфибрильных цифр - 37-37,5. Возможна слабость, недомогание, тошнота. Тем не менее, все эти симптомы, известные как постэмболизационный синдром, быстро проходят, не представляют угрозу для здоровья и не относятся к осложнениям ЭМА.
Обычно эти симптомы проходят уже на следующий день. Как правило, через 1-3 дня после ЭМА пациенты выписываются домой. Еще 7-10 дней после этого рекомендуется избегать физической активности. Выписка возможна уже на следующий день после процедуры.
Результаты эмболизации маточных артерий
Наиболее активно уменьшение миомы продолжается в первые 6 месяцев после ЭМА, но и в дальнейшем сохраняется динамика к уменьшению. В среднем к 1 году после ЭМА миомы уменьшаются в 4 раза, а размеры матки нормализуются. В ряде случаев некоторые миоматозные узлы (особенно расположенные близко к полости матки) отделяются от стенки матки и выходят естественным путем (происходит «экспульсия» миомы). Это благоприятное явление, приводящее к быстрому восстановлению структуры матки. У 99% пациентов нормализуются менструации, уменьшается объем менструальных кровотечений. Симптомы сдавления уменьшаются и исчезают у 92-97% больных вскоре после процедуры ЭМА.
Отсутствие риска рецидива заболевания после вмешательства является важной особенностью ЭМА. Это связано с тем, что при ЭМА воздействие происходит на все узлы, независимо от их размера. В целом, более чем у 98% пациентов после ЭМА не требуется дополнительное лечение миомы матки, даже в отдаленном периоде.
Побочные эффекты и осложнения эмболизации маточных артерий
Эмболизация миомы матки - довольно безопасная процедура, риск осложнений в десятки раз ниже, чем после хирургического лечения. К сожалению, некоторые гинекологи, не имеющие возможность применять какие-либо иные методы лечения миомы матки кроме хирургии нередко пугают пациентов большим количеством осложнений после эмболизации. Это в корне неверно и является сознательным введением пациентов в заблуждение.
Самой частой проблемой после ЭМА является образование гематомы (синяка) на бедре в месте пункции артерии. Это осложнение обычно не требует дополнительного лечения и проходит в течение 1-2 недель.
Не более, чем у 3% пациенток в первые 3-6 месяцев после эмболизации миомы матки возможно нарушение регулярности менструального цикла или транзиторная (временная) аменорея.
Более неприятное осложнение ЭМА - инфекция. Это происходит не более чем у одного пациента из 200. Инфекция как правило успешно излечивается антибиотиками, но в редких случаях может потребовать выполнении гистерэктомии.
И еще одно теоретически возможное, осложнение ЭМА - попадание эмболизирующих частиц в другие сосудистые бассейны, что крайне недопустимо и угрожает жизни пациентки.
При всем этом вероятность развития осложнений, которые могут потребовать возврата к хирургическому лечению, не превышает одного случая на 600-800 ЭМА.
ЭМА и беременность
Эмболизация не лишает женщин способности к деторождению. Очевидно, что после гистерэктомии о деторождении речь не идет, однако даже после миомэктомии часто возникает бесплодие, связанное с образованием спаек в матке и вокруг неё. Поэтому ЭМА - метод выбора для женщин с миомой, планирующих беременность.
Вынашивать беременность после эмболизации маточных артерий можно, но риск прерывания беременности в этом случае очень большой на любом сроке. И во время родов, в послеродовом периоде это определенные осложнения.
Миома матки. Можно ли обойтись без операции?
"Резать!" и "Резать!" - такой приговор по-прежнему чаще всего звучит из уст хирургов - гинекологов в ответ на вопрос по поводу миомы матки. До настоящего времени на Украине удаление матки остается практически единственным методом борьбы с этим недугом. А с диагнозом миома не понаслышке знакомы очень многие женщины. Согласно данным медицинской статистики миома матки обнаруживается у каждой третьей женщины в возрасте старше 35 лет, что делает это заболевание самым частым у женщин в детородном периоде. И ложатся несчастные пациентки под скальпель хирурга и вырезают у них матку, а зачастую и вместе с яичниками, причиняя им при этом не только физическую боль, но и нанося тяжелую психологическую травму.
При миоме матки — реальная альтернатива хирургическим методам лечения, максимально быстрое и заботливое восстановление качества жизни женщины.
Миома матки - это самая распространенная опухоль у женщин в возрасте 35—55 годов. От 10 до 45% женщин, чаще всего в возрастной группе 30-40 лет, страдают этим заболеванием. До конца ХХ века “золотым” стандартом в лечении миомы матки в мире оставалась, а в Украине и к теперь оставаться - хирургическое удаление матки вместе с миоматозными узлами (гистероектомия), а часто и вместе с яичниками.
Это происходит потому, что раньше миому матки называли опухолью и считали, что она неизбежно должна превратиться в "рак" и потому ее лучше удалять. «Нет органа - нет проблемы»…
Существует ошибочная мысль о том, что ЭМА - это новый метод. На действительно, эмболизацию маточных артерий широко применяли еще из 1979 г. для остановки маточных кровотечений после операций на матке. Применять ЭМА для лечения миомы матки стали лишь в начале 90-х годов прошлого века.
Сначала ЭМА предусматривали использовать как методу передоперационной подготовки для уменьшения риска кровотечения. Однако, позже было установлено, что необходимость в проведении миомэктомии после ЭМА отпадала.
После получения первых результатов ЭМА стала стремительно входить в практику большого количества лечебных учреждений США, Европы, стран Азии.
В 1996 году ЭМА получила разрешение FDA в США, а в 1998 году приказом Минздрава РФ была внесена в перечень разрешенных эндоваскулярных вмешательств. В Украине с успехом применяется с 1998 года и доныне.
Суть ЭМА заключается в прекращении кровотока по ветвям маточных артерий, которые поставляют кровью миому. При этом ветви, которые обеспечивают здоровую часть миометрия не страдают.
Это возможно благодаря особенностям кровотока в миоме - кровоснабжение узлов осуществляется из т.н. перифиброидного сплетения - сосудистой сети, которая окружает миому по периферии. Эти сосуды имеют диаметр до 0,5 мм, то есть в несколько раз больше, чем артерии нормального миометрии.
После введения в эти сосуды специальных эмболизационних частей, миома теряет кровоснабжение и происходит ее замещение соединительной тканью - фиброз, который приводит к значительному уменьшению и исчезновению миомы и ее проявлениям. Эффективность этого метода в купировании симптомов за разными данными колеблется в пределах 86-97%.
Главными преимуществами эмболизации маточных артерий является: действие на все узлы при множественых поражениях, без разреза и шрамов, отсутствие рецидивов, отсутствие наркоза, протекает практически без кровотечения, сохраняет матку как орган, сохраняет потенциальную возможность последующей беременности, значительно сокращает сроки пребывания в стационаре.
до эмболизации после эмболизации
Как долго длится операция? Нужен ли наркоз?
Накопив достаточно большой опыт эмболизаций, нашими врачами подобная операция выполняется за 30 -40 минут. Раньше, чтобы попасть в правую и левую маточную артерию, нужно было колоть артерию на бедре справа и слева. Теперь мы научились выполнять эмболизацию только через пункцию только одной артерии. Операция не требует общего наркоза, т.к. внутри сосудов нет болевых нервных окончаний и манипуляции катетера внутри сосудов безболезненны. Проводится местная анестезия кожи в месте пункции артерии. Дополнительно врач анестезиолог делает "успокаивающий укол".
Когда можно делать эмболизацию? Есть ли какие-нибудь противопоказания? Какая предоперационная подготовка?
Поскольку операция выполняется с минимальным воздействием на организм, практически без разрезов и не требует общего наркоза, она имеет небольшое количество противопоказаний. Операция противопоказана при аллергии на йодистые препараты, что встречается крайне редко, и при наличии острых воспалительных процессов в матке и других органах. Выполняется эмболизация при размерах матки с узлами больше 6-7 недель (эти размеры определяются по данным ультразвукового обследования). При меньших размерах матки маточные артерии еще очень маленькие и попасть в них катетером проблематично. Матки с большим размером можно эмболизировать без проблем. Мы имеем опыт эмболизации матки размером до 28 недель. Предоперационная подготовка минимальная: быть натощак в день операции и побрить область паха в месте пункции.
Можно ли забеременеть и родить после эмболизации?
Одним из главных преимуществ эмболизации является то, что после эмболизации за женщиной сохраняется шанс беременности и родов. Это подтверждено как зарубежными данными, так и данными собственных наблюдений. Многие женщины после эмболизации у нас в клинике через 1,5 года родили нормальных детей.
Как можно определить есть ли у Вас миома матки?
Вовремя поставить диагноз миомы матки в настоящее время не представляет большого труда. Абсолютно точным, недорогим и безболезненным методом является ультразвуковое исследование органов малого таза. Ультразвук способен распознать в матке фиброматозный узел размерами около 1-2 см. А аппараты УЗИ имеются сейчас практически во всех районных поликлиниках.
Альтернатива удалению матки, остается неизвестна многим женщинам!
Тема: Гинекологи часто не упоминают менее агрессивную процедуру лечения миомы матки другими смежными специалистами. Сотни тысяч женщин обращаются к гинекологам каждый год с такими проблемами как фиброзные опухоли или миомы. Когда эта проблема достаточно серьёзна, большинство из них получает рекомендацию - экстирпация (удаление) матки.
В настоящее время, возросла популярность менее агрессивной процедуры - эмболизации артерий матки (ЭМА). Однако, многие пациенты, и даже некоторые гинекологи, жалуются, что основная масса гинекологов не сообщают своим пациентам об этой процедуре, как серьезной альтернативе ампутации матки.
В исследовании, представленном на медицинской конференции в 2002 в Северо-западной Мемориальной Больнице Чикаго (Chicago""s Northwestern Memorial Hospital), из100 пациентов 79 о процедуре ЭМА узнали из источника иного, чем гинекологи. В обзоре Yale Университетской Школой Медицины (University School of Medicine) в 2003 обнаружили, что 13 из 21 пациентов ЭМА узнали о процедуре через Интернет. "Это грустно" - говорит Джурген Айзерманн гинеколог директор Института репродуктивной медицины южной Флориды (South Florida Institute for Reproductive Medicine). И далее: "Мы оказываем плохую услугу нашим пациентам не рассказывая о всех возможных методах в лечении миомы".
Ведь в подавляющем большинстве случаев, ЭМА приносит существенное сокращение всех ведущих симптомов миомы с гораздо более коротким периодом восстановления, чем после удаления матки. Эта опухоль не раковой природы, однако, в значительной степени истощает женщину. Прекращая артериальный кровоток в опухоли, мы лишаем ее питания и в конечном итоге добиваемся ее уменьшения.
Некоторые гинекологи объясняют свой отказ в информировании, тем, что подавляюще большинство их не владеет методикой и не может применить ее на практике в отношении своих пациентов. Процедуру выполняют смежные специалисты - эндоваскулярные хирурги или интервенциональные радиологи (рентгенохиурги). Ведь когда гинеколог теряет шанс выполнить гистерэктомию, соответственно теряется его возможность к вознаграждению порядка 2 000 дол. США.
"Когда Вы сидите в офисе гинеколога, то менее всего, вероятно, что он направит Вас к другому специалисту, поскольку все его средства к существованию находятся в прямой зависимости от методики, которую он сам представляет",- говорит Руфь Шабер, гинеколог, возглавляющий департамент женского здоровья в крупном центре Kaiser Permanente, Северная Калифорния.
Гинекологи в США выполняют приблизительно 200,000 экстирпаций матки в отношении миом, это означает доход приблизительно в $ 400 миллионов. Женщины, которые хотят сохранить матку почти всегда, идут за консультацией к, упомянутым, гинекологам, экспертам медицинским профессионалам по патологии матки.
Типично симптомы появляются резко в период от 35 до 50 лет. На первом этапе гинекологи рекомендуют, как правило, наиболее общие рекомендации и методы не хирургического лечения, такие как прием оральных контрацептивов. Консервативная терапия снижает симптомы менструальных кровотечений. Однако такая терапия не может применяться длительно и дальнейшая рекомендация гинекологов это большая хирургическая операция - ампутация матки.
Для женщин, желающих сохранить или восстановить способность рожать, гинекологи рекомендуют все же другую процедуру - открытую или ляпароскопическую миомэктомию, т.е. удаление только самой миомы. Однако, миомэктомия, может быть более сложная операция, чем экстирпация матки, с большим количеством потери крови и более длинным периодом реабилитации.
Экстирпация матки - стандартное лечение, рекомендуемое гинекологами для женщин с миомами, кто не хочет иметь детей. Эта процедура типично выполняется через разрез брюшной полости. Важное достоинство экстирпации матки - это то, что снижается риск относительно редких случаев рака. Но экстирпация матки - большая хирургическая операция, требует общую анестезию и сопровождается всеми рисками, включая потенциально фатальные аллергические реакции.
Быстрое Восстановление
Эмболизация производиться под местной анестезией, через крошечный разрез в области паха. Катетер диаметром 1,5мм через бедренную артерию проводиться в артерии матки. Эмболизационный материал через катетер с током крови попадает непосредственно в миоматозные узлы и производят их сосудистую изоляцию, миграция этих эмболов исключена. Когда катетер удален, и операция окончена, остается только микронадрез на коже, который заживает в течение нескольких дней, не оставляя следов. После операции место пункции типично перевязывается давящей повязкой. Пациенты обычно оставляют больницу или клинику тем же самым днем.
Но по сравнению с экстирпацией матки, которая является процедурой с очень низким риском, ЭМА иметь более низкую частоту осложнений, включая смерть. В Университете Georgetown всесторонне изучили 102 пациентов с ЭМА и 50 пациентов
экстирпации матки, и представили эти данные на медицинской конференции в 2003, где показали, что пациенты с ЭМА имели на половину меньше осложнений, чем у пациентов с экстирпацией матки.
Медицинские этические и юридические эксперты говорят, что термин " разумный вариант " предполагает, и освобождает врачей от необходимости упомянуть о самолечении и фитотерапии. Только что изобретенная процедура и методика также не составляет этот термин «разумный вариант», за исключением, если уже исследования относительно этого существуют и опубликованы.
Открытие эмболизации произошло случайно в середине 1990-ых в результате сотрудничества гинекологов и интервенциональных радиологов во Франции. Радиологи традиционно применяли эту методику на практике в других областях медицины, поэтому этот вопрос был хорошо ими изучен, и изначально ЭМА применялась, как процедура призванная снизить операционные риски при миомэктомии. Интервенциональные радиологи (эндоваскулярные хирурги) - те, кто имеют навыки в использовании самой технологии операции, и обученные в управлении катетерами и проводниками под рентгенотелевизионным контролем, собственно, что и позволяет делать минимально агрессивный подход к сосудам матки через кровеносную систему. И непосредственно подвести эмболизационные агенты в узлы миомы.
Французские гинекологи пригласили радиологов провести эмболизацию артерия матки за 1 неделю перед миомэктомией, дабы снизить риск кровотечения во время операции. Оказалось, что эмболизация быстро драматично сократила миомы, и устранила симптомы. Результаты этой разработки (открытия) быстро распространились в кругах интервенциональных радиологов. В 1996, члены этой специальности начали поводить процедуру в США.
Схема изменения размеров и типографии миоматозных узлов после ЭМА
Интернет в значительной степени подогревает интерес и стремительное движение пациентов в изучении процедуры эмболизации. Исследование проведенное на 200 пациентов в Университете Georgetown, опубликованном в июле 2001 Вестник Акушерства и Гинекологии, показало в больше чем 90 % пациентов удовлетворенность от процедуры в течении 12 месяцев. Имелся только один случай с большим осложнением — легочная эмболия, что было вызвано резким спадением объёма миомы, удалось провести консервативную терапию.
Эван Миерс, руководитель клинических и исследование в отделении акушерства и гинекологии Университетский Медицинский Центр, говорит, что интервенциональные радиологи провели прилежные исследования относительно ЭМА. После долгих лет изучения и компилирования исследовании относительно ЭМА, он называет это метод жизнеспособным вариантом в альтернативе экстирпации матки.
Эндоваскулярные хирурги и гинекологи соглашаются, что сотрудничество в применении ЭМА только принесет пользу их пациенткам. Гинекологи обычно исследуют пациента, и до и после процедуры.
В заключение
Однако большинство населения просто не знают, что такие операции вообще существуют. Плохая информированность среди населения да и среди врачей-гинекологов о внедрении в медицинскую практику новых передовых технологий лишает в настоящее время больных права выбора, заставляя их лечиться по старинным, пусть и проверенным временем рецептам. Больные имеют право знать о существовании новых медицинских технологий, альтернативных традиционным методам и иметь возможность решать, какими методами им лечиться на сегодняшний день.
Каждый раз, когда вам предлагают удалить матку по поводу миомы, не спешите соглашаться, удалить матку вы успеете всегда...
Уже с 3-го курса университета я начал активно заниматься проблемой лечения миомы матки и по настоящий момент это основная тема моих профессиональных интересов. Тогда в далеком 1997 году миому матки исключительно оперировали, при этом в основном удаляли матку полностью, были попытки применения различных гормональных препаратов, но без ощутимого эффекта. Миому упорно считали эстроген-зависимой опухолью, очень боялись, что она переродится в “рак”, а прогестерон считался основным гормоном, который может затормозить ее рост. Любую женщину с миомой матки ставили в женской консультации на так называемый “Д” учет, пока не было никаких жалоб наблюдали из-года в год, предлагая то попить картофельный сок, то принимать родоновые вынны. Когда общий размер матки достигал размера, соответствующего 12 неделям беременности - женщине настойчиво предлагали удалить матку, так как именно этого требовали принятые и существующие до сих пор стандарты лечения этого заболевания. В целом гинекологические отделения по всей стране занимались в большей степени одним - удаляли матки, изредка перемежая радикальные операции удалением только узлов миомы у молодых пациенток, еще не реализовавших свою репродуктивную функцию.
Удивительно, что в те годы мне попалось в руки уникальное издание книги М.А. Александрова “Хирургическое лечение миомы матки” 1956 года, где подробно рассказывалась о технике органосохраняющих операций и активно доказывалось, что матка женщинам нужна независимо от того собирается она рожать или нет, а главное, что нет никакой онкологической настороженности в отношении этого заболевания. Было поразительно, что вместо развития этого направления, гинекологическая мысль скатилась в оголтелый радикализм и параноидальную канцерофобию. Мои первые пациентки были всегда напуганными увещеваниями врачей о неизбежном перерождении миомы в рак и необходимости “все удалить пока чего плохого не случилось”. Напомню, такой ситуация с миомой матки была 20 лет назад.
Обучаясь в ординатуре мне попалась статья о новом методе лечения миомы матки - эмболизации маточных артерий. Первое ощущение от подобного метода лечения было немного шокирующим - как это перекрыть сосуды, питающие матку и вызвать в ней некроз узлов? В теории на первый взгляд, казалось, что это какое-то “варварство” и метод не получит широкого распространения - мне казалось, что некроз неминуемо вызовет перитонит, сепсис со всеми вытекающими из этого последствиями. Однако, подробнее изучение вопроса выявило, что все это не более чем умозаключения. Выяснилось, что методика перевязки маточных артерий известна еще с 1907 года и ее активно применяют для остановки послеродового маточного кровотечения. При этом среди авторов, описывающих эту методику были Снегирев В.Ф., Губарев А.П., то есть корифеи гинекологии. Ссылка . Для остановки кровотечения перевязывали не только обе маточные артерии, но и яичниковые, внутренние подвздошные и другие артерии, кровоснабжающие матку. Крайне важно, что все авторы отмечали, что после таких перевязок удавалось не только сохранить орган, но и репродуктивную функцию, то есть эти женщины в последующем беременели и рожали без каких-либо осложнений.
При дальнейшем изучении вопроса я узнал, что эмболизация маточных артерий стала применяться с середины 70-х годов с той же целью - для остановки массивных маточных кровотечений, то есть заменила травматичную перевязку артерий. Получается, что в гинекологическом мире, уже более 100 лет, не вызывая никакого ажиотажа, существует две методики прекращений кровоснабжения матки (хирургическая и эндоваскулярная), при которых матка никак не страдает и сохраняется репродуктивная функция. Эмболизацию маточных артерий рутинно применяли перед операциями по удалению узлов миомы, чтобы уменьшить кровопотерю и в частности, этим занимался французский хирург Жак Анри Равина. Как это нередко случается в медицине, именно случай, сыграл решающую роль в дальнейшем развитии ситуации вокруг лечения миомы матки.
Несколько пациенток этого доктора после проведенной эмболизации маточных артерий по личным причинам не пошли на операцию по удалению узлов. Появившись вновь у доктора через несколько месяцев они отмели, что у них пропали беспокоящие их симптомы, а по данным УЗИ, размер матки и узлов существенно уменьшились. Это навело доктора Равина на мысль, о возможности использования эмболизации маточных артерий для лечения миомы матки без необходимости в последующем хирургическом лечении. О чем он и написал в своей статье для журнала Ланцет в 1994 году, доложив первые 36 случаев успешного изолированного применения ЭМА. Как говорится, тут и началось…
Постарайтесь представить масштаб проблемы, которую создал доктор Равина для гинекологической хирургии. Дело в том, что операции по поводу миомы матки составляют не менее 80% всей хирургической деятельности гинеколога, а процедуру эмболизации маточных артерий выполняет врач совсем другой специальности - эндоваскуляный хирург, и гинеколог, при всем желании выполнять подобное вмешательство не может. В теории, гинеколог может потратить пару лет жизни на приобретение новой специальности, но на практике на подобный подвиг никто не решается.
Таким образом, ЭМА, получив статус независимого от гинеколога эффективного, простого и безопасного метода лечения, стала основным “врагом” оперирующего хирурга-гинеколога. В целом это вполне очевидно, так как никто не обрадуется ситуации, когда твою работу, приносящую тебе основной доход передают другому. И вот метод, на который никто до этого не обращал никакого внимания, начинает подвергаться пристальному вниманию с целью выявления любых нюансов, способных дискредитировать его в глазах пациентов. При этом спектр дискредитации достаточно велик - от простого замалчивания факта существования этого метода, до придумывания и активного внедрения пугающих мифов и страшилок. При этом подобная ситуация складывается повсеместно, но в нашей стране мифотворчество приобрело особо яркие формы.
Репутации эмболизации маточных артерий не помог даже тот факт, что эту процедуру провели в 2004 году госсекретарю США Кондолизе Райз, отдав ей предпочтение перед хирургическим лечением. Американские врачи-гинекологи также продолжили замалчивать возможность проведения ЭМА, а в научных публикациях, написанных гинекологами для эмболизации отводилась роль альтернативного метода со множеством оговорок, особенно касающихся сохранения репродуктивной функции. При этом параллельно выходили статьи, написанные в кооперации гинекологов и эндоваскулярных хирургов, показывающие, что факт проведения ЭМА не снижает фертильность женщины. В частности, было проведено исследование, показавшее, что женщины, которым проводилась агрессивная эмболизация маточных артерий с целью остановки послеродового кровотечения в последующем беременели с такой же частотой, как и женщины соответствующего возраста, не переносшие такого вмешательства. То есть был показан чистый эффект ЭМА на матку без наличия в ней миом и на фертильную функцию. Про исследования предыдущих лет, доказывающие возможность беременеть и рожать после перевязки не только маточных артерий, но и яичниковых артерий для остановки послеродовых кровотечений все как-будто забыли, а таких исследований за более чем 100 лет было выполнено достаточно много.
В одном исследовании в США оценивали отношение пациенток к своим гинекологам в зависимости от их мнения об ЭМА. Было установлено, что 89% пациенток, которым выполнили Эмболизацию маточных артерий, поменяли своих гинекологов в случае, если их врач был настроен «против" этой процедуры.
Около 76% гинекологов, первоначально высказывались «против» ЭМА, однако 43% изменили свое отношение к эмболизации после того, как их пациентки выполнили это вмешательство. В 90% случаев пациентки сами начинали обсуждать вопрос об ЭМА со своим гинекологом, и лишь в 5% случаев это была инициатива гинеколога.
Другими словами, проблема с ЭМА совсем не в ЭМА, а в банальном конфликте интересов специалистов двух медицинских специальностей, при этом заложниками этого конфликта становятся пациенты, у которых голова идет кругом, в попытке все же понять, какой метод лечения им выбрать.
Что только не придумывают доктора гинекологи стараясь изо всех сил дискредитировать этот метод лечения. Удивительно, что подавляющее большинство гинекологов даже приблизительно не представляют как проводится данная процедура. Мы постоянно приглашаем коллег приехать и посмотреть на то, как проходит эмболизация, присутствовать непосредственно в операционной, задать интересующие вопросы. Приезжают единицы. Посмотрев на процедуру, многие доктора признавались, что не представляли, что эмболизация проходит именно так.
То есть большая часть гинекологов не только не представляют себе суть метода и не хотят узнать этого, но и потчуют своих пациентов надуманными умозаключениями, большая часть которых по стилю изложения напоминают детские страшилки.
Вот несколько зарисовок того, что мне рассказывают пациенты на приеме или пишут в письмах об отношении своих гинекологов к ЭМА.
Стоит только пациентке спросить о возможности проведения ЭМА или о том, что она была на консультации и ей предложили ЭМА, тут же возникает бурная эмоциональная реакция. Набор реакций может быть следующий:
- ЭМА вам не показана потому что… и далее перечисление самых различных придуманных противопоказаний: узлы слишком большие, узлов много, узел на ножке, узел в полости и т.д при том, что локализация узлов, их количество и размер не имеют никакого значения при проведении эмболизации, она возможна при любой клинической ситуации, просто не во всех случаях ЭМА целесообразна.
- После ЭМА у вас будет некроз матки, страшные последствия, боли, узлы отвалятся в брюшную полость, в конечном итоге вы “приползете к нам и мы все равно отрежем вам матку”. В этом пункте можно приводить множество пример гинекологического фольклора: “лучше спрыгнуть с 7-го этажа, чем сделать ЭМА”, “вы же мать, кто потом будет ваших детей воспитывать, ведь после ЭМА становятся инвалидами”, “ЭМА я бы даже врагу не посоветовала”, “на западе от ЭМА давно отказались, только у нас в стране опыты над пациентами проводят, вы этого хотите?”, “ после ЭМА внутри гнилая матка с узлами будет, вы понимаете, как это жить с гнилым органов внутри?”
- Если пациентка желает в будущем забеременеть накал страстей достигает максимальных значений. Опять вспоминают про “запад”, где проведение ЭМА “категорически запрещено планирующим беременность, только у нас в стране калечат женщин”. Запугивают преждевременной менопаузой, поврежденными яичниками и однозначным бесплодием. В тоже время, видимо в параллельной реальности, только в этом году вышло два больших клинических исследования ссылка1 ссылка2 , показавших, что ЭМА не влияет на возможность забеременеть и не снижает функцию яичников. Особенно забавно видеть реакцию наших пациенток, пришедших на осмотр после родов, перенесших ранее ЭМА, когда рассказываешь им, что часть гинекологов уверена, что после ЭМА беременность и роды невозможны. Еще раз повторю, что в руках самих гинекологов уже более 100 лет существует методика перевязки маточных и яичниковых артерий для остановки послеродовых кровотечений, сохраняющая не только матку, но и менструальную и репродуктивную функцию, но видимо, когда тоже самое выполняется более деликатно врачами другой специальности возникает избирательная слепота.
Вот с каким мощным противостоянием приходится сталкиваться пациенткам с миомой матки если они решают выбрать именно эмболизацию маточных артерий для лечения своего заболеваниям. Но история тут не заканчивается. Новая напасть поджидает пациенток и после того, как они сделают ЭМА.
Через 3 месяца после процедуры приходит время первого УЗИ и если пациентка не может выполнить его у меня, ей приходится сталкиваться с еще одной порцией “экспертных оценок”, после которых наступает моя очередь успокаивать их и возвращать к жизни. Что только не рассказывают оценивая результаты: кровотока в узлах нет, но они не уменьшились или узлы уменьшились, но кровоток в них остался; яичники не работают, узлы остались, теперь их надо удалить, так как они будут “гнить; результат хороший, но временный, все опять вырастет скоро, вам надо теперь назначить гормональное лечение, чтобы узлы больше не росли. Нередко, пациентки рассказывают докторам, что стали чувствовать себя лучше, уменьшился живот, ничего не давит на мочевой пузырь, месячные перестали быть обильными и вместо того, чтобы порадоваться за них - злорадно сообщают, что все не так хорошо, как им кажется.
Порой складывается ощущение, что за всеми этими комментариям стоит обида, что пациентка выбрала для лечения своего заболевания не гинеколога, а специалиста другой медицинской специальности. Какая-то детская эмоция, которая не имеет ничего общего с принципами медицины. Вместо того чтобы порадоваться за достигнутый результат, поинтересоваться методом - наговорить гадостей и насладиться обескураженным видом пациентки, которая в этот момент в слезах не “осознает какую огромную ошибку она совершила, решившись на ЭМА”. Это не просто образ, много пациенток именно в слезах и истерике звонят или пишут мне после таких визитов к гинекологу, с вопросом “неужели это правда и почему вы не предупредили меня, что все будет так плохо”.
Я занимаюсь эмболизацией маточных артерий с 2002 года, то есть вот уже около 15 лет. Когда мы только начинали, было очень сложно, гинекологическая общественность воспринимала ЭМА мягко говоря совсем не дружелюбно. Помню, какой разнос нам устроили именитые академики и профессора, когда мы доложили свои первые результаты на съезде гинекологов, как кричали и обвиняли нас во вредительстве. Прошли годы, во всем мире выполнено более миллиона таких операций, ЭМА является рутинным методом лечения больных миомой матки во всем мире, в нашей стране только одним замечательным хирургом Борисом Юрьевичем Бобровым, с которым я работаю, выполнено более 6 000 ЭМА, но ситуация с принятием этого метода гинекологическим сообществом не только не улучшилась, а даже ухудшилась. На основных российских гинекологических конференциях ЭМА может быть посвящен 1-2 доклада на побочных сессиях. Так как сами пациенты все чаще спрашивают врачей о возможности проведения ЭМА, крупные клиники вводят “для галочки” такую услугу, но на практике, “специалисты по ЭМА” в этих клиниках только отговаривают от проведения данной процедуры под придуманными предлогами, описанными выше и активно склоняют пациентов на хирургическое лечение. Складывается ощущение, что если гинеколог назначает ЭМА, он автоматически выступает против системы, против коллег, то есть по факту перестает быть единомышленником, подводит коллег хирургов, которые могли бы также оказать медицинскую услугу. Все эти политические игры конечно важны и в любом профессиональном сообществе имеют место быть, вот только что делать пациентам, желающим просто получить грамотную и эффективную медицинскую помощь, а не быть заложниками чьих-то амбиций.
За 15 лет активного применения и изучения эмболизации маточных артерий мы вылечили тысячи женщин, сохранив им матку и дав возможность родить. В подавляющем большинстве случаев это были пациентки, которым категорически предлагали только удаление матки. А сколько женщин до нас не дошли или после консультации все же не решились на ЭМА, будучи запуганными гинекологами…Я много раз повторял это пациентам - если бы ЭМА была в руках гинекологов, никаких бы проблем не было, но увы…. так и приходится существовать в параллельной реальности. Многолетние попытки просветить гинекологов, статьями, приглашением на операции, лекциями имеют очень жалкие результаты. Поражает стойкое нежелание узнать что-то новое, разобраться в проблеме. Так и отвечают: мы и так все знаем, нам не интересно…
Что ж, к сожалению, дорогие пациенты, так и остается вам существовать в мире медицины под лозунгом “Спасение утопающих - дело рук самих утопающих”, то есть самостоятельно находить оптимальный для вас вариант лечения и искать врачей, готовых объективно обсудить с вами ваши находки.
Этапы проведения ЭМА
Суть метода заключается в уменьшении опухоли после введения в питающие матку артерии специального вещества (эмболизата), которое полностью блокирует кровообращение матки. ЭМА проводится в 4 этапа.
1 этап. Обезболивание. Пациентке вводят наркотические и ненаркотические анальгетики, седативные препараты, антибиотики.
2 этап. Ангиография - метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов. Проводится непосредственно перед ЭМА. Для визуализации сосудов применяют контрастное вещество – препарат йода.
3 этап. Непосредственно ЭМА. Введение эмболизата осуществляется сразу после ангиографии. Эмболизацию выполняют до замедления или полной остановки кровотока в маточной артерии. Эмболизирующее вещество накапливается в сосудах опухоли. В качестве эмболов чаще всего используют сухие частицы поливинилалкоголя (ПВА) диаметром 300–900 мкм, синтетические гидрогели, желатиновые губки, трис-акрил-желатин, гидрофильные или желатиновые эмбосферы.
4 этап. Контрольная ангиография. Выполняется для того, чтобы убедиться в остановке кровообращения в сосудах опухоли.
Показания и противопоказания
ЭМА применяется практически у всех женщин с миомой матки, которым рекомендовано оперативное лечение. ЭМА является альтернативой удалению матки. Показаниями к ее проведению у больных с миомой матки, требующей хирургического вмешательства, являются:
Большие размеры матки (соответствующие 14-20 неделям беременности);
-острое кровотечение;
-сочетание опухоли матки с аденомиозом;
-повторное возникновение миомы матки после миомэктомии, выполненной различными хирургическими доступами;
-заинтересованность в сохранении матки и невозможность проведения других органосохраняющих методов;
-тяжелая сопутствующая патология пациентки (инфаркт, инсульт и пр.);
-выраженное ожирение;
-перенесенные ранее неоднократные (более 3) чревосечения.
Стоит помнить, что существуют противопоказания к проведению ЭМА. Таковыми являются:
Воспалительные заболевания органов малого таза;
-предрак и рак матки;
-опухоли и рак яичников;
-подозрение на саркому матки;
-быстрый рост миомы (более чем на 4 недели за год);
-острая или хроническая почечная недостаточность;
-аллергическая реакция на йод.
Постэмболизационный синдром
Сегодня очень многие женщины с миомой матки, узнав об ЭМА от знакомых или из интернета, проявляют активный интерес к этой методике. Однако таким пациенткам стоит знать о возникающем после вмешательства «постэмболизационном синдроме» (ПЭС), развитие которого связано с некрозом (инфарктом) опухоли после остановки кровоснабжения матки. Вот характерные для ПЭС жалобы:
Выраженные боли в нижних отделах живота, требующие обезболивания, в том числе введения наркотических анальгетиков;
-повышение температура тела;
-тошнота, рвота;
-нарушения мочеиспускания;
-кровяные выделения из половых путей.
Клинические проявления могут сохраняться на протяжении 7-14 дней в зависимости от выраженности ПЭС. Поэтому после ЭМА требуется стационарное наблюдение пациентки 1-2 недели, включающее лабораторный мониторинг. В клиническом анализе крови больных с ПЭС могут быть обнаружены лейкоцитоз и увеличение СОЭ, а в биохимическом анализе - повышены следующие показатели:
Аланинаминотрансфераза (АЛТ),
-аспартатаминотрансфераза (АСТ),
-лактатдегидрогеназа (ЛДГ),
-фибриноген,
-С-реактивный белок,
-пролактин.
Все перечисленные изменения требуют коррекции. Поэтому при ПЭС проводится следующая терапия:
Обезболивающая (наркотические или ненаркотические анальгетики) - в первые 1–3 суток;
-спазмолитическая - в первые 1–3 суток;
-седативная (транквилизаторы) - непосредственно после ЭМА;
-инфузионная - в течение 1 суток;
-противовоспалительная;
-антибактериальная - до 5 суток после вмешательства;
-антиагрегантная (введение низкомолекулярных гепаринов и дезагрегантов).
Все лабораторные показатели окончательно нормализуются в течение 2–3 месяцев после вмешательства.
Второй этап лечения после ЭМА
Также будущим мамам, нацеленным на ЭМА, следует знать о необходимости второго этапа лечения. Ведь после ЭМА все узлы уменьшаются в размере на 50-80%, но полностью не рассасываются и в ближайшие 2-9 месяцев начинают мигрировать:
1. субмукозные (внутренние) узлы – в полсть матки; при этом они либо сами рождаются, либо их необходимо вырезать (гистерорезекция);
2. субсерозные (наружные) узлы перемещаются на наружную поверхность матки; затем они могут отшнуровываться и попадать в брюшную полость; чтобы этого не произошло, узел нужно удалить (лапароскопическая миомэктомия);
3. интерстициальные узлы мигрируют в толще матки.
Поэтому через 2-9 месяцев после ЭМА у большинства пациенток проводится второй этап - удаление уменьшенных узлов при помощи лапароскопии или гистероскопии. В данном случае ЭМА расценивается как подготовительный этап перед миомэктомией или гистерорезекцией.
Важно отметить: если у больной с миомой матки исходно имеются небольшие узлы (до 5 см), и они залегают неглубоко, то проведение ЭМА не требуется. В таком случае сразу осуществляется миомэктомия или гистерорезекция узла.
Пациенткам с большим (5-10 см) субмукозным узлом, занимающим всю стенку матки, следует знать: после ЭМА узел уменьшится, но его все равно будет сложно вырезать. А после резекции может сформироваться рубец, на котором эндометрий не вырастет. В этом случае после гистерорезекции менструации могут исчезнуть, в связи с чем пациентка столкнется с проблемой бесплодия.
Кому нужна криоконсервация яйцеклеток?
Другим более редким осложнением ЭМА является случайное попадание эмболов в яичники. Как известно, матка кровоснабжается из маточной артерии, яичники – из яичниковой. В некоторых местах две артерии соединяются (анастомозируют). Именно через эти коммуникации может происходить заброс эмболизата из маточной артерии в яичниковую, и, как результат, после проведенной ЭМА пострадать функция яичников.
Это осложнение часто наступает при агрессивной технике введения избыточного количества эмболизата, что в результате останавливает кровоток не только в маточной, но и в яичниковой артериях. Факторы риска нарушения функции яичников после ЭМА:
Возраст старше 40 лет;
-наличие соединений между артериями, питающими матку и яичники (маточно-яичниковые артериальные анастомозы);
-применение эмболизата мелкого диаметра;
-выполнение ЭМА в первую фазу цикла.
Поэтому женщинам после 40 лет, планирующим беременность, у которых предполагается проведение ЭМА, следует учесть возможность эмболизации яичников и развития бесплодия в последующем. Сохранить фертильность после ЭМА поможет предварительно выполненная криоконсервация яйцеклеток.
Для этого яичники стимулируют специальными гормональными препаратами, добиваясь одновременного роста сразу нескольких яйцеклеток. Когда они достигают максимального размера, пациентке вводят хорионический гонадотропин (ХГЧ), что провоцирует выход из яичника всех яйцеклеток одновременно (суперовуляция). После этого брюшную полость пунктируют, яйцеклетки извлекают, а затем отправляют их в криокамеру, где они хранятся при температуре -196 °C неограниченное количество время.
В данном случае даже, если после ЭМА женщина теряет фертильность, она может родить малыша: в нужный момент яйцеклетки размораживают и используют в программе экстракорпорального оплодотворения. Генетический материал от воздействия низких температур не страдает.
Беременность после ЭМА
Основным ожидаемым результатом ЭМА является возможность выносить и родить малыша. Наступление беременности после ЭМА следует планировать не раньше чем через 1 год, так как именно в эти сроки полностью завершаются все процессы «выздоровления» матки: уменьшение размеров, миграция узлов, полное восстановление кровообращения. Весь этот период пациентке предстоит принимать оральные контрацептивы. Через год после ЭМА матка будет готова к зачатию!
В настоящее время доказана абсолютная безопасность предварительно выполненной ЭМА и криоконсервации яйцеклеток в отношении здоровья плода и новорожденного. В течение беременности женщине после ЭМА необходимо проводить комплексное клиническое и лабораторное обследование:
УЗИ на 10–12, 21–24, 32–34 неделях беременности;
-допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока;
-коагулограмму крови.
В последнее время появилось очень много данных как отечественных, так и зарубежных гинекологов о том, что после проведения ЭМА наступает совершенно нормальная беременность, которую женщины донашивают до нужного срока и рожают абсолютно здоровых малышей! А для многих женщин ЭМА становится единственным шансом стать мамой!
Счастливого материнства!
Всегда с вами,
Миомой матки называют доброкачественную опухоль берущую свое начало из мышечной ткани матки. Эта патология является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью среди женщин детородного возраста. Статистика свидетельствует, что среди женщин 30 летнего возраста миома матки выявляется среди 15-17% от общего числа женщин. И с возрастом процент больных этой патологией лишь растет. Причем среди городских женщин заболеваемость этим заболеванием в разы выше, чем среди сельских жительниц.
Каковы причины миомы матки?
В настоящее время выделить пусковой фактор развития миомы матки нет возможности. Однако статистические данные свидетельствуют о том, что существует ряд предрасполагающих факторов, которые в состоянии привести с высокой степенью вероятности к развитию миомы.Факторы, способствующие развитию миомы матки:
- нарушение гормонального фона (повышение уровня эстрогенов , снижение уровня прогестерона , нарушение выделения гормонов гипоталамусом)
- позднее начало половой жизни (позже 25-27 лет)
- нерегулярные половые контакты
- частые аборты , выскабливания или иные манипуляции в полости матки
- отсутствие беременности в возрасте до 27 лет
Что такое миома?
Миомой называют доброкачественную опухоль берущую начало в мышечной ткани. При микроскопическом исследовании ткани опухоли содержат клетки структурно схожие с мышечными и соединительную ткань. Доброкачественность опухоли определяется тем, что клеточные элементы схожи с обычными тканями организма. Несмотря на доброкачественность миома в ряде случаев может переходить в злокачественное новообразование, при этом развивается рак матки. Ряд осложнений миомы могут приводить к маточным кровотечениям и даже женскому бесплодию . По этой причине миома является серьезным заболеванием, требующим лечения под наблюдением врача.Какие формы миомы матки бывают?
В зависимости от анатомического расположения миомы бывают 3-х видов:- Субмукозные – располагаются под слизистым слоем эндометрия и растут в просвет матки.
- Интерстициальные – миоматозные очаги располагаются в толще миометрия матки.
- Субсерозные – очаги расположены под брюшиной в наружных слоях миометрия.
- Мышечные – в опухоли преобладает мышечная ткань.
- Фиброзные – при этой форме в опухолевой ткани преобладает соединительная ткань – коллагеновые волокна.
- Фиброзно-мышечные - этот вид характеризуется сочетанием мышечной и соединительной ткани.
Симптомы миомы матки
Часто миому матки определяют случайно – при плановом гинекологическом обследовании. Все дело в том, что некоторые формы миомы могут себя никак не проявлять годами. И, лишь достигнув определенного размера, могут проявиться рядом симптомов.Симптомы миомы матки:
- Длительные менструальные выделения – этот симптом связан с тем, что опухоль препятствует нормальному сокращению миометрия матки при менструации , тем самым препятствуя механическому сдавливанию артериол располагающихся между мышечными волокнами матки.
- Болезненность в период менструации – так же связана с нарушением процессов изгнания отторгнутого эндометрия матки.
- Кровянистые выделения из половых путей в межменструальный период. Этот симптом может быть вызван деформацией матки и нарушением созревания эндометрия.
- Отсутствие длительное время беременности на фоне регулярной половой жизни.
- Нарушение работы органов малого таза – запоры, частое мочеиспускание, поясничные боли. Эти симптомы могут быть связаны со сдавлением окружающих матку органов при определенном размере миомы.
- Боли внизу живота. Болезненность, как правило, умеренная, ощущаются тянущие боли временами обостряющиеся резью в нижней части живота.
- Сниженный уровень гемоглобина – связан с тем, что длительные и обильные менструации и маточные кровотечения приводят к невоспаленной кровопотере, что и выражается в снижении числе эритроцитов и гемоглобина.
Диагностика миомы матки, УЗИ , гинекологическое обследование, гистероскопия, гистерография, лапароскопия
Диагностика миомы матки основана на изучении симптомов заболевания, на результатах гинекологического обследования, на инструментальных методах исследования (УЗИ органов малого таза, гистерография, гистероскопия). Подробнее о каждом этапе диагностики миомы матки.Беседа с врачом гинекологом
Диагностика миомы начинается с того момента как ряд симптомов заставляет женщину обратиться за помощью к врачу гинекологу. На приеме в обязательном порядке врач гинеколог со вниманием выслушает все Ваши жалобы связанные со здоровьем. Особое внимание будет уделяться выше описанным симптомам миомы. Уточняющие вопросы позволят врачу выяснить длительность симптомов, сопутствующие заболевания, диагноз, который мог быть выставлен в прошлом и лечение, проводимое в прошлом.Гинекологическое обследование
При ощупывании живота врач может определить размер матки, ее симметричность, приблизительное положение относительно других органов.Осмотр полости влагалища в зеркалах может выявить деформацию шейки матки.
УЗИ органов малого таза
Этот метод является наиболее распространенным методом диагностики миомы. Обнаружение в полости матки или в стенке матки уплотненного образования является характерным признаком миомы матки. Как правило, миома достигает таких размеров, что приводит к деформации самой матки. В этом случае диагноз эндометриоза выставить проще. Размер миомы обозначается в месяцах беременности – в соответствии с размерами матки на разных сроках вынашивания плода.Гистерография
Рентгеноконтрастный метод, который позволяет визуализировать на рентгенограмме полость матки.Данный метод осуществляется в два этапа: введение контраста в полость матки и рентгеновский снимок соответствующей области.
Благодаря тому, что рентгеноконтрастное вещество текучее, оно заполняет всю полость матки. В том случае, если имеется деформация полости матки, внутренний полип (выпячивание на тонкой ножке миомы в полость матки), нарушение наполнения полости матки, на рентгенограмме все эти дефекты хорошо просматриваются и позволяют более точно определить локализацию миомы, ее размеры.
Гистероскопия
Данный метод позволяющий получить визуальную информацию о состоянии полости матки. Данное исследование производится при помощи специального аппарата – гистероскопа. Гистероскоп вводится в полость матки и передает на экран монитор визуальную информацию из полости матки. Однако гистероскопия позволяет не только произвести диагностику, но и применить лечебные манипуляции – удаление не крупных внутриматочных полипов, или производить забор фрагмента опухоли для ее последующего микроскопического и цитологического исследования.Лапароскопия
Этот хирургический способ диагностики состояния органов брюшной полости и органов малого таза. Осуществляется с использованием специального аппарата – лапароскопа. Вводится лапароскоп в полость живота через небольшие отверстия в передней стенке брюшной полости. Благодаря специальной конструкции визуальная информация из полости живота передается на экран монитора, что позволяет хирургу прицельно осматривать нужные анатомические структуры. При необходимости имеется возможность удаления определенных участок органа, опухолей спаек или забор фрагмента ткани для дальнейшей микроскопической диагностики.Благодаря сочетанию данных клинического обследования и результатам инструментальных исследований врач гинеколог получает всю необходимую информацию: локализация миомы, ее размер, динамика роста в объеме миомы, определяет или исключает осложнения миомы. В зависимости от вида миомы, ее динамики роста, выраженности осложнений, желания женщины иметь детей в будущем и в зависимости от общего состояния пациентки врач гинеколог принимает решение о том, какое лечение будет адекватным в данном конкретном случае.
Лечение миомы матки
Лечение данного заболевания во многом зависит от стадии и вида миомы, ее месторасположения и прочих факторов, характеризующих саму опухоль. Однако важным в лечении миомы остается вопрос сохранения детородной функции женщины. И связано это с тем, что в последнее время все чаще миома встречается в молодом возрасте 20-30 лет. Потому и тактика лечения изменяется с преобладанием органосохраняющих операций и консервативного лечения.Нехирургическое лечение миомы матки
В первую очередь представляется применением препаратов изменяющих гормональный фон женщины. Конечно, к устранению миомы матки этот метод не приводит, однако в большинстве случаев это лечение приводит к значительному уменьшению миомы в объеме, сдерживанию роста миомы и позволяет отсрочить или исключить операцию как единственное эффективное лечение.Препараты для лечения миомы матки:
Агонисты гонадотропин-резлизинг-гормонов
Данные препараты оказывают угнетающее действие на работу гипофиза. В свою очередь снижение активности секреции некоторых гормонов гипофиза ведет к снижению активности яичников. В результате подавляется менструация, устраняются маточные кровотечения и очаги миомы уменьшаются в размерах.
Длительность лечения данными препаратами составляет 3-6 месяцев. Курс лечения определяется лечащим врачом гинекологом.
Начало приема препаратов приходится на первые 5 дней менструального цикла, раз в 28-30 дней.
Препараты, применяемые в лечении миомы: гозерелин, трипторелин, лейпрорелин.
Лечение данными препаратами возможно лишь под наблюдением лечащего врача гинеколога.
Антипрогестагены
Блокируют прогестероновые рецепторы. Благодаря этому эффекту удается снизить или вовсе прекратить рост миоматозных узлов.
Длительность курса лечения составляет 3-6 месяцев. В лечении миомы чаще используется препарат Мифепристон.
Лечение возможно лишь под наблюдением врача гинеколога.
Антигонадотропные средства
Препараты этой группы подавляют выброс ЛГ и ФСГ гипофиза. Благодаря этому достигается подавление овуляции.
Длительность курса лечения составляет 3-6 месяцев. Из этой группы препаратов наибольшее распространение получили препараты: даназол, гестринон.
Хирургические методы лечения миомы матки
В ряде случаев избежать хирургического лечения миомы матки не удается. Причины, по которым хирургическое лечение безальтернативно различны: большой объем опухоли, неэффективность медикаментозного лечения, желание женщины, выраженные осложнения, которые угрожают жизни и здоровью женщины. В хирургической практике различают органосохраняющие (при которых матка частично сохраняется как орган) и радикальные (при которых большая часть матки или матка целиком удаляется).Эндоскопическая операция
Эти виды операций включают удаление миоматозных узлов с использованием специальных аппаратов вводимых в полость матки через влагалище.
Данный метод хорош тем, что причиняет минимальное травмирование. Однако он применяется лишь для удаления миоматозных узлов «на ножке» расположенных в виде полипов в полости матки.
Лапароскопическая операция
Применяется для удаления миоматозных узлов в подбрюшинных слоях. Однако данным способом возможно удалить лишь миомы небольшого размера с четкой локализацией.
Классическая лапаротомическая операция
Включает разрез передней брюшной стенки и проведение полостной операции. Таким доступом можно производить как органосохраняющие, так и радикальные операции. Однако эти операции наиболее травматичные и послеоперационный период после них наиболее длителен.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА)
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – это сосудистая операция, применяемая для закупорки артерий матки.Данная операция впервые была применена в 1979 год – в те времена она использовалась для остановки маточных кровотечений. В лечении миомы матки данная методика начала применяться лишь в 90-х годах. До этого времени применение данной операции проводилось перед хирургическим удалением миомы матки. Однако вскоре было установлено, что на этом этапе подготовки к хирургическому удалению миомы происходило быстрое уменьшение в размерах малой миомы.
В последствии эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки стал применяться как самостоятельный метод.
Суть метода
Эмболизация маточных артерий - методика основана на механической закупорке просвета маточных артерий кровоснабжающийх миому. Сосуды, которые питают миому имеют диаметр в 0,5 мм, что несколько больше, нежели диаметр остальных сосудов миометрия матки. В область сосудов, кровоснабжающих миому вводятся специальные частицы, которые закупоривают их просвет. При снижении кровотока в сосудах миомы, снижается доставка в область опухоли кислорода, питательных веществ. На фоне дефицита необходимых для роста миомы веществ происходит постепенное уменьшение последней в объеме вплоть до полного исчезновения.Как происходит эмболизация сосудов матки?
Вся процедура осуществляется в операционной. Операционная комната должна быть оснащена всем необходимым оборудованием:- Рентгеноскоп (рентгенологическая трубка с монитором)
- Аппараты кардиомониторинга (контроль пульса, артериального давления)
- Специальные катетеры и манипуляторы
Доставка закупоривающих сосуды частиц производится с помощью специального зонда, имеющего форму блинной трубки диаметром в 1,2 мм. Зонд вводится в бедренную артерию через разрез в 1,5 мм. Сосуды правых отделов матки эмболизируются Процедура практически безболезненна так как производится после проведения локальной «заморозки» кожи над местом разреза растворами лидокаина или новокаина.
После введения в разрез бедренной артерии зонда, его продвигают по сосуду под контролем рентгеновской установки. Сам катетер четко виден на экране монитора, для выявления сосудистого рисунка и направления продвижения катетера через него в просвет сосуда вводится контрастное вещество. Контрастное вещество с током крови продвигается по направлению к более мелким сосудам, визуализируя сосудистый рисунок. Благодаря этому появляется возможность выявления миоматозных узлов и артерий, которые его кровоснабжают.
После выявления сосудов, кровоснабжающих миому, производится введение эмболизирующих частиц. Эмболизирующие частицы бывают различными по химическому составу (поливиниловый спирт, Gelfoam,полиакриламид), по размеру и внешнему виду. Эти частицы с током крови разносятся по сосудам миомы и закупоривают их просвет.
Как подготовиться к эмболизации маточных артерий?
Перед проведением операции проводят УЗИ исследование органов малого таза для уточнения расположения миоматозных узлов, их размеров. В ряде случаев требуется проведение лапароскопии для осмотра матки и соседних органов. Эта процедура может проводиться для забора кусочка миоматозного узла (при подозрении на злокачественную форму опухоли).Перед проведением эмболии обязательно сообщите врачу о Ваших хронических заболеваниях – особое внимание уделяется заболеваниям крови (тромбофлебиты, гемофилия, уделенные в прошлом злокачественные новообразования, все гинекологические заболевания), так же следует оповестить врача о тех препаратах, которые вы принимаете (особое внимание таким препаратам как: гормональные препараты, гепарин, аспирин). Заблаговременно удостоверьтесь, что Вы не беременны (экспресс тест на беременность, анализ ХГЧ, УЗИ диагностика).
За несколько дней до операции доктор даст Вам некоторые рекомендации:
- Накануне не кушать и не пить
- Какие препараты вам необходимо пить, а какие следует исключить
- Какие личные вещи нужно взять с собою
Возможна ли беременность после ЭМА?
В настоящее время научно подтвержденных данных о влиянии эмболизации маточных артерий на вероятность зачатия и рождения здорового ребенка нет. Однако существует ряд неопровержимых статистических данных и результатов научных исследований о влиянии этой процедуры на вероятность зачатия ребенка и благополучного развития беременности. Эти данные свидетельствуют о том, что вероятность зачатия ребенка выше после эмболизации маточных артерий по сравнению с иными методами хирургического лечения (в том числе и при лапароскопических операциях).По данным частных исследований процент успешного зачатия после эмболизации достаточно высок (58,1%) (Joao Martins Pisco, MD, of St. Louis Hospital in Lisbon, Portugal, Society of Interventional Radiology (SIR)). Этот показатель выше тех данных, которые получены в результате исследований проведенных среди женщин с удаленными миоматозными узлами иными способами – миомэктомия (метом лапароскопии, лапаротомии, эндоскопии).
Однако следует обратить особое внимание на то, что причиной невозможности зачатия при миоме матки могут послужить и иные гинекологические проблемы (гормональные нарушения, непроходимость маточных труб, иммунологическая несовместимость, хронические инфекционные заболевания).
Какие народные методы лечения миомы матки существуют?
Народные методы лечения при миоме матки способны оказать значительное положительное действие. Наилучший эффект наблюдается от растений, обладающих гормоноподобным действием. К таким растениям в первую очередь относятся пшеница, соя, солодка, клевер, лен, овес, хмель, виноград, люцерна. Схожим действием обладают морковь, яблоки и гранат. Из этих растений полезно делать салаты, соки, приготавливать из них настои, отвары для приема внутрь.Также можно готовить отвары или употреблять в сборах такие растения:
- Фиалку альпийскую (цикламен) – корневища. Для приготовления настоя корневища измельчить, на 1 стакан кипятка взять 1 ч.л. сырья, настаивать в термосе 3-4 часа, процедить и принимать по 1 ст. ложке трижды в день. Для получения спиртовой настойки – взять измельченных корней фиалки и 70% спирта в соотношении 1/10, настоять в течение недели и принимать по 30 капель дважды в сутки;
- Касатик (ирис) разноцветный – 1 ст.л. сырья запарить в 250 мл кипятка в течение 10-20 минут, процедить и пить по 1 ст.л. трижды в день;
- Лилию тигровую – из ее луковиц готовят отвар (необходимо прокипятить столовую ложку сырья в 250 мл воды, настоять около часа и принимать по 50 мл трижды в день);
- Корневища цимицифуги – из них приготавливают отвар – 1 чайная ложка сырья, 250 мл воды, все прокипятить 5-7 минут на слабом огне, настоять, процедить и принимать по 50 мл трижды в день. Имеется и аптечный препарат на основе цимицифуги – Климадинон. Его при миоме матки можно употреблять только по назначению врача.
- Растение прутняк или витекс священный . Плоды этого растения и экстракты из него оказывают гармонизирующее действие на работу эндокринной системы женщины. При этом содержание женских половых гормонов приходит в норму, что способствует прекращению роста миомы матки. Удобнее принимать прутняк в виде таблетированных аптечных препаратов (Циклодинон и Мастодинон).
Возможна ли беременность после операции по удалению миомы матки?
В принципе, беременность в этом случае возможна, но при условии, что после операции произошло восстановление менструального цикла. Большое значение имеет и вид оперативного доступа, который был выбран для удаления опухоли.Если размер миоматозного узла был незначительный, скорее всего, врачи посоветуют лапароскопическое удаление новообразования. Обычно этот метод рекомендуется женщинам, которые не имеют детей, но хотят их иметь в будущем. Лишь изредка после этого вида лечения появляются спайки в брюшной полости и тогда шансы забеременеть уменьшаются.
При рассечении передней брюшной стенки для удаления миомы, вероятность развития спаечного процесса значительно увеличивается. Следовательно, несмотря на то, что способность иметь детей сохраняется, беременность наступает значительно реже.
Что делать, если обнаружена миома малых размеров?
Миома малых размеров, протекающая без явных симптомов и нарушения функций внутренних органов, не требует оперативного лечения.В этом случае целесообразно регулярно посещать женскую консультацию и проводить УЗИ, клеточный контроль цервикального канала и матки. Этот подход называется выжидательной тактикой.
Удаление миомы малых размеров и тем более всей матки (по принципу: нет органа – нет проблемы) в корне неправильно. Риск перерождения опухоли в злокачественную минимальный.
Однако, учитывая, что миома матки, даже маленькая, часто сопровождается сопутствующими нарушениями, ограничиться выжидательной тактикой не всегда получается. Как правило, требуется дополнительное медикаментозное лечение:
- гормональная терапия (Мифепристон, Утрожестан, Норколут, Дюфастон, Депо-провера, Норплант и Мирена) по 50 мг ежедневно в течение 3-6 месяцев;
- противофибротические препараты – против разрастания соединительной ткани (Пирфенидон);
- препараты, препятствующие образованию новых сосудов в тканях опухоли – Интерферон-альфа в течение 6 месяцев.
- препараты железа – при наличии анемии средней тяжести;
- нестероидные противовоспалительные препараты – Ибупрофен, Напроксен, мефенаминовая кислота;
- Этамзилат, Дицинон, транексамовая кислота – при маточных кровотечениях;
- антибиотики;
- адаптогены (препараты, повышающие сопротивляемость организма вредным воздействиям) – Апилак, аралия, женьшень, элеутерококк.
Что такое лапароскопическое удаление миомы матки?
Лапароскопическое удаление миомы матки производится в несколько этапов: вначале миома отсоединяется от стенок матки при помощи ультразвука, лазера или диатермокоагулятора. Затем производится небольшой разрез либо в брюшной стенке, либо в заднем своде влагалища (это зависит от размеров опухоли) и ушиваются поврежденные участки матки. Отсеченные миоматозные узлы дробят в полости матки, и удаляют специальным прибором – лапароскопом.Операция удобна тем, что не требует больших разрезов, а, значит, не страдает эстетическая составляющая. Но эта методика требует достаточной подготовки и высокой квалификации врача, поэтому проводится только в крупных специализированных медицинских центрах.
Лапароскопия показана, если:
- размер опухоли небольшой (до 12 недель), и женщина хочет сохранить детородную функцию и/или возможность иметь месячные;
- из-за опухолевого процесса наблюдается невынашивание беременности или бесплодие;
- миома вызывает частые и сильные кровотечения и, как следствие, тяжелую анемию;
- миома быстро увеличивается в размерах (более 4 недель в год) и/или нарушает работу соседних органов (мочевого пузыря, толстого кишечника);
- присутствует синдром тазовых болей – постоянные, ноющие, тянущие боли в нижней трети живота, вызванные нарушением кровообращения в органах малого таза.
- тяжелые эндокринные и сердечно-сосудистые патологии, заболевания крови и печени в декомпенсированной стадии;
- перерождение миомы в злокачественную опухоль;
- обширные спаечные процессы в брюшной полости;
- избыточный вес пациентки, превышающий норму на 30-50% и выше;
- слишком большое количество миоматозных узлов.
Как лечить субсерозную миому матки?
Субсерозные опухоли располагаются на поверхности матки и сверху обычно прикрыты брюшиной.Если субсерозная миома имеет небольшие размеры, не склонна к росту, - по отношению к ней применяется выжидательная тактика. В этом случае женщина должна проходить регулярные (раз в 3 месяца) осмотры у гинеколога, УЗИ и цитологические исследования.
Также возможен консервативный подход – назначение медикаментозных препаратов:
- гормональные препараты – Мифепристон, Утрожестан, Норколут, Дюфастон, Депо-провера, Норплант, Мирена;
- препараты, препятствующие образованию новых сосудов в тканях опухоли – Интерферон-альфа.
Если же опухоль продолжает расти, медикаментозное лечение расширяют, и затем переходят к оперативному лечению.
Выбор хирургического вмешательства во многом зависит от размеров и количества миоматозных узлов, степени нарушений смежных органов (мочевого пузыря, кишечника) и желания женщины сохранить матку.
Субсерозная миома может быть удалена с помощью:
- гистерэктомии – полное удаление матки вместе с опухолью.
- миомэктомии – лапароскопическое удаление миоматозных узлов через небольшое отверстие, проделанное в брюшной стенке или в стенке влагалища. Детородная функция не страдает.
- двухсторонней эмболизации маточных артерий. При этом артерии заполняют веществом, которое способствует блокировке кровоснабжения миоматозных узлов, их омертвению и последующему сморщиванию. В дальнейшем возможность забеременеть сохраняется.
- Воздействие на миому фокусированным ультразвуком (ФУЗ) под контролем томографии (МРТ) – избирательный, точечный нагрев миомы, при котором происходит некроз тканей опухоли и прекращение в ней кровообращения. Процедура занимает около 4 часов, проводится амбулаторно, с применением успокаивающих средств. Трудоспособность восстанавливается в течение суток. В будущем возможность забеременеть теоретически сохраняется, но пока окончательно не доказана.
Как лечить субмукозную миому матки?
Лечебная тактика по отношению к субмукозным (расположенным в полости матки) миомам только оперативная – гистероскопия с целью удаления миомы. В настоящее время существует несколько разновидностей гистероскопии:- механическая
- электрохирургическая
- лазерная
Эти методы не могут быть применены в случаях, если имеются:
- признаки злокачественного перерождения опухоли;
- сочетание миомы и аденомиоза;
- наличие дополнительных миоматозных узлов другой локализации.
Если основание миомного узла узкое и находится только в слизистом слое матки, возможно одномоментное удаление опухоли.
Если же имеется несколько патологических образований, расположенных на разных стенках матки, или же основание узла проросло до мышечного слоя матки – применяется двухэтапная операция. В этом случае убирают сначала выступающую часть узла, затем проводят заместительную терапию, а через несколько месяцев удаляют оставшуюся часть опухоли, которая за это время успевает «выдавиться» из тканей в полость матки.
При множественной миоме на обеих сторонах матки также прибегают к двухэтапной методике – во время первой операции убирают узлы с одной стороны матки, а через несколько месяцев удаляют образования со второй стенки.
До оперативного вмешательства обязательно проводят медикаментозное гормональное лечение. Это позволяет снизить вероятность развития кровотечения во время и после операции, уменьшить размеры миомы, нормализовать показатели крови, уменьшить признаки анемии.
