Стратификация риска у больных аг. Стратификация риска Стратификация групп риска развития сердечно сосудистых заболеваний

Существуют две шкалы оценки риска ССЗ – шкала, основанная на результатах Фрамингемского исследования, которая позволяет рассчитать 10-летний риск возникновения основных коронарных событий (смерть от ИБС, нефатальный инфаркт миокарда) и шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), которая даёт возможность определить 10-летний риск возникновения фатальных сердечно-сосудистых событий. Шкала SCORE предназначена для определения стратегии первичной профилактики среди пациентов европейской популяции. Она учитывает риск не только ИБС, но и всех сердечно-сосудистых событий, принимая во внимание коронарные и некоронарные факторы риска.

Для оценки риска развития ССЗ наиболее оптимально использовать шкалу SCORE, которая приводится в Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ .

Система оценки риска SCORE

Все указанные показатели этой системы были рассчитаны на основании данных 12 европейских эпидемиологических исследований. Система представлена двумя таблицами для расчёта риска в странах с низким и высоким его уровнем. Помимо цветового деления по уровню риска, каждая клетка графика содержит число для более точной количественной оценки риска. В качестве показателя риска выступает вероятность смерти от любого ССЗ в ближайшие 10 лет жизни пациента. За высокий риск принята цифра 5% и более.

Приоритетные группы пациентов для профилактики ССЗ (Европейские рекомендации 2003 г.) :

1. Пациенты с проявлениями коронарного, периферического или церебрального атеросклероза.
2. Пациенты без симптомов ССЗ, но с высоким уровнем риска развития фатальных сосудистых событий из-за:
   • сочетания нескольких факторов риска (вероятность развития фатальных сосудистых событий в ближайшие 10 лет ≥ 5%)
   • значительно выраженных одиночных факторов риска (ОХС ≥ 8 ммоль/л, ХС ЛНП ≥ 6 ммоль/л)
   • АД ≥ 180/110 мм рт. ст.
   • сахарного диабета 2 типа или 1 типа с микроальбуминурией.
3. Близкие родственники пациентов с ранним развитием ССЗ.

Ниже представлены цветные таблицы для расчёта риска ССЗ. В них учитывается пол пациента, возраст, уровень общего холестерина, АД, курение. Зелёным цветом отмечен низкий риск, темно-коричневым – высокий (табл. 3).

Таблица 3. Таблица 10-летнего фатального риска ССЗ (Европейское общество кардиологов, 2003 (12 Европейских когорт, включая Россию))

Следует отметить, что риск ССЗ, рассчитанный по SCORE, может быть занижен при:

• Обследовании пожилого пациента
• Доклиническом атеросклерозе
• Неблагоприятной наследственности
• Снижении ХС ЛВП, повышении ТГ, СРБ, apoB/Lp(a)
• Ожирении и гиподинамии.

Критерии, на основании которых определяют выраженность риска ССЗ

: наличие 2-х и более факторов риска в сочетании с ИБС (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия, перенесённая операция коронарного шунтирования или транслюминальная коронарная ангиопластика, документированная клинически значимая ишемия миокарда). К высокому риску также относятся наличие 2-х и более факторов риска в сочетании с заболеваниями, эквивалентными по степени риска ИБС: периферический атеросклероз нижних конечностей, аневризма аорты, атеросклероз сонных артерий (транзиторная ишемическая атака или инсульт вследствие поражения сонных артерий или сужение просвета сонной артерии>50%), сахарный диабет. Риск развития тяжёлой ИБС в течение 10 лет > 20%.

: наличие 2-х и более факторов риска. Риск развития тяжёлой ИБС в течение 10-ти лет 10-20%.

наличие 2-х и более факторов риска. Риск развития тяжёлой ИБС в течение 10-ти лет <10%.

: 0-1 фактор риска. Оценка риска ИБС в данной группе не обязательна.

Основными факторами риска, которые влияют на целевые уровни ХС ЛНП, являются (NCEP ATP III) :

• Курение сигарет
• Гипертензия (АД более 140/90 мм рт. ст.) или гипотензивная терапия
• Низкий уровень ХС ЛВП (<40 мг/дл)
• Раннее развитие ИБС в семейном анамнезе (1 степень родства; до 55 лет у мужчин, до 65 лет у женщин)
• Возраст (мужчины более 45 лет, женщины более 55 лет)

Следует отметить, что в настоящее время общепризнанными являются и так называемые новые липидные и нелипидные факторы риска:

• Триглицериды
• Ремнанты липопротеинов
• Липопротеид (а)
• Малые частицы ЛНП
• Подтипы ЛВП
• Аполипопротеины: В и А-I
• Отношение: ХС ЛНП/ХС ЛВП

• Гомоцистеин
• Тромбогенные/антитромбогенные факторы (тромбоциты и факторы свертывания, фибриноген, активированный фактор VII, ингибитор активации плазминогена-1, тканевой активатор плазминогена, фактор Виллебранда, фактор V Leiden, протеин С, антитромбин III)
• Факторы воспаления
• Повышение уровня глюкозы натощак

Уровень ХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП также может использоваться для определения риска ССЗ (таблица 4).

Таблица 4. Определение риска ССЗ на основании липидного профиляХС ЛНП (ммоль/л)

Рисунок 8. Тактика ведения пациентов без клинических проявлений ИБС и других ССЗ, основанная на расчёте категории риска


Таким образом, расчёт риска для конкретного больного должен производиться во всех случаях. Соответственно, рекомендации и тактика лечения должны разрабатываться с обязательным учётом риска, так как данный подход позволяет снизить вероятность возникновения ССЗ и их осложнений.

Список литературы

1. EUROPEAN GUIDELINES ON CVD PREVENTION Third joint European societies’ task force on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2003
2. NCEP ATPIII:JAMA, May 16, 2001, 285(19), p.2486-97

Стратификацию риска часто используют для оценки риска и помощи в принятии решений. Этот подход обычно базируется на данных статистических моделей, которые выявляют прогностические факторы, и объединяет их в различные системы оценки риска для помощи врачам в принятии решений. В последние годы появилось множество систем расчета риска для быстрой оценки состояния пациента.

Например, система расчета риска TIMI для пациентов с нестабильной стенокардией (ПС) или без подъема ST использует 7 доступных показателей для определения риска смерчи и ишемических событий. Диапазон риска варьирует В зависимости от количества обнаруженных ФР: от 5% (наличие 0-1 фактора) до 41% (наличие 6-7 факторов).

В исследованиях , посвященных стратификации риска, важно рассматривать вопрос О возможности применения тех же самых подходов и систем для расчета риска но отношению к определенно популяции, если на практике их применяют только у пациентов. Прогностические показатели следует выбирать независимо от конечных результатов. Конечные результаты (исходы) и временные параметры должны быть доступны.

Понятным должна быть и сама идея стратификации. Необходимо, чтобы увеличение точности в оценке риска имело положительные последствия, т.к. отсутствие пользы аналогично назначению обследований, не имеющих значения для терапии.

Парадокс риск-лечение . В некоторых исследованиях наблюдался парадокс «риск-лечение», иными словами, больным с более высоким риском существенно реже проводили вмешательства, которые должны были стать успешными. Это пример парадоксального подхода, т.к. больные из группы высокого риска могли бы получить наибольшую пользу от вмешательства, направленного на снижение риска. Это вытекает из соображения, что относительное снижение риска одинаково в группах с исходно разным риском.

При оценке эффекта вмешательства необходимо уделить дополнительное внимание конечным результатам исследования и периоду времени, в течение которого проводилось наблюдение. В статьях, посвященных больным ССЗ, акцент часто делается только на сердечнососудистые события, в т.ч. сердечно-сосудистую смерть. Однако больший интерес представляет общая смертность от всех причин.

Если вмешательство предупреждает сердечно-сосудистую смерть, но приводит к смерти от других причин, то для пациента такое вмешательство не имеет ценности. Это особенно важно для больных пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания с конкурирующим риском. Более того, перспектива снижения смертности в ближайшем будущем после хирургического вмешательства может не иметь ценности для пациента, если сопутствующие заболевания или осложнения существенно снизят КЖ па этом временном отрезке. В исследованиях вопросы КЖ и состояния здоровья часто игнорируют, хотя они важны для больных. Такой узкий специфический взгляд на конечные результаты исследования не позволяет всесторонне оценить вмешательство.

Возникает проблема и с оценкой большого количества конечных результатов, т.к. в этом случае может увеличиться вероятность получения ложноположи тельных результатов. Другой важный аспект, связанный с результатами, полученными в исследованиях, состоит в том, что промежуточные (или суррогатные) показатели, например фракция выброса (ФВ), не всегда согласуются с «твердыми» конечными точками, такими как выживаемость.

Таблица 3

ФР, ПОМ и СЗ	АД (мм рт. cт.)
	Высокое нормальное 130 - 139/85 - 89	АГ 1 степени 140 - 159/90 - 99	АГ 2 степени 160 - 179/100 - 109	АГ 3 степени > 180/110
Нет ФР	Незначимый	Низкий доп. риск	Средний доп. риск	Высокий доп. риск
1-2 ФР	Низкий доп.** риск	Средний доп. риск	Средний доп. риск	Очень высокий доп. риск
≥ 3 ФР, ПОМ, МСилиСД	Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск
	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск

Примечание:

* точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит оттого, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого; ** доп. - дополнительный риск

Пациенты с высоким и очень высоким риском

Таблица 4

* СКФ по MDRD формуле (мл/мин/1,73 м 2) = 186 х (креатинин / 88, мкмоль/л) -1,154 х (возраст, годы) -0,203 для женщин результат умножают на 0,742

** Клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта = (88 х (140 - возраст, годы) х масса тела, кг (мл/мин)) / (72 х креатинин, мкмоль/л) для женщин результат умножают на 0,85

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражено наличие ФР, ПОМ, АКС, сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированием АГ, у остальных больных пишется достигнутая степень АГ Необходимо также указать стадии заболевания, чему в России по-прежнему придают большое значение. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБI стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии - присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии АКС.

При отсутствии АКС термин "гипертоническая болезнь" в силу своей высокой прогностической значимости закономерно занимает первую позицию в структуре диагноза. При наличии АКС, сопровождающихся высокой степенью нарушения функции или протекающих в острой форме, например, острый коронарный синдром (ОКС), "гипертоническая болезнь" в структуре диагноза сердечно-сосудистой патологии может занимать не первую позицию.

Примеры формулировки диагноза:

ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний).

ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).

ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3 (высокий).

ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атероскле-ротический кардиосклероз. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий).

ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).

Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

Этиология

Большинство исследователей придерживаются известной формулы: эссенциальная гипертония (ЭГ) это заболевание - результат взаимодействия наследственных факторов, предрасполагающих к гипертензивным реакциям, и различных внешних воздействий, реализующих такую возможность.

у 81% больных родственники имели повышение АД. Наследственные факторы, предрасполагающие к развитию ЭГ, могут иметь отношение к сфере центральной регуляции уровня АД / «стрессорные гены» /.

Из клинической практики известна форма ЭГ, которая с точки зрения Г.Ф. Ланга, есть следствие психического перенапряжения, воздействия на его психическую сферу эмоций отрицательного характера, психической травматизации.

Наследственно обусловленные избыточная чувствительность к поваренной соли и повышенный солевой аппетит.

Метаболические отклонения, вызванные наследственными и приобретёнными факторами. Ожирение - рассматривается как один из ведущих факторов становления ГБ среди жителей экономически развитых стран.

ЭГ относится к числу наиболее распространённых заболеваний сердечно-сосудистой системы: она составляет 95% всех случаев АГ. Вторичными принято считать АГ, возникающие в результате первичного поражения различных органов. По данным эпидемиологических исследований, проведённых в разных странах, они составляют 5-6% среди больных, страдающих АГ.

Патогенез

Как известно, уровень артериальное давление определяется соотношением сердечного выброса крови и периферического сосудистого сопротивления. Развитие артериальной гипертензии может быть следствием:

повышения периферического сопротивления, обусловленного спазмом периферических сосудов;

увеличения минутного объема сердца вследствие интенсификации его работы или возрастания внутрисосудистого объема жидкости (обусловленного задержкой натрия в организме);

сочетания увеличенного минутного объема и повышения периферического сопротивления.

В нормальных условиях рост минутного объема сочетается со снижением периферического сопротивления, в результате чего артериальное давление не повышается. Таким образом, регуляция артериальное давление определяется оптимальным соотношением прессорной и депрессорной систем организма.

К прессорной системе относят:

симпатико-адреналовую (САС);

ренин-ангиотензиновую (РАС);

альдостероновую;

систему антидиуретического гормона (вазопрессин);

систему простагландина Fa* и циклических нуклеотидов.

Депрессорная система включает:

аортокаротидную зону (рефлексы с которой ведут к снижению артериальное давление);

систему депрессорных простагландинов;

калликреин-кининовую систему;

предсердный натрийуретический фактор;

эндотелийзависимый релаксирующий фактор.

При гипертонической болезни имеется рассогласование прессорной и депрессорной систем в виде различных сочетаний повышения активности прессорной и снижения активности депрессорной систем.

По не вполне ясным причинам у больных ГБ повышается прессорная активность гипоталамо-гипофизарной зоны, что ведет к гиперпродукции катехоламинов (повышенная активность САС), о чем свидетельствует повышение суточной экскреции с мочой норадреналина, что еще в большей степени возрастает в условиях физического и эмоционального стресса.

Результатом активации САС являются следующие изменения, обусловливающие рост артериальное давление:

периферическая веноконстрикция сопровождается увеличением притока крови к сердцу и сердечного выброса;

возрастает число сердечных сокращений, что в сочетании с увеличенным ударным объемом также ведет к увеличению сердечного выброса;

возрастает общее периферическое сопротивление сосудов за счетактивации Pi-рецепторов периферических артериол.

Существенное место среди прессорных факторов занимает активация РАС. Повышенное содержание AT II в плазме крови вызывает длительный спазм гладкой мускулатуры периферических артериол и резкое повышение ОПС.

AT II оказывает влияние и на другие прессорные системы: 1) вызывая жажду, он ведет к повышенной выработке вазопрессина, обусловливающего спазм сосудов и задержку жидкости в организме; 2) активирует выработку альдостерона - гормона коры надпочечников, обусловливающего задержку в организме натрия и воды (увеличение массы циркулирующей крови).

Длительному спазму артериол способствует повышенное содержание ионов Са++ в цитозоле гладкомышечных волокон, что связано с наследственно обусловленными особенностями транспорта ионов через полупроницаемые мембраны.

Повышение активности прессорных факторов сочетается с ослаблением депрессорных влияний с дуги аорты и синокаротидной зоны, уменьшением выработки кининов, недостаточной активацией выработки предсердного натрийуретического и эндотелийзависимого релаксирующего факторов, уменьшением выделения простагландинов, обладающих депрессорным влиянием (Е2, D, А) и простациклина Ь, уменьшением выработки ингибитора ренина - фосфолипидного пептида.

В зависимости от преобладания того или иного звена патогенеза выделяют гиперадренергическую и натрий (объем)зависимые формы ГБ. В последнее время выделяют кальцийзависимую форму болезни.

Клиника

Жалобы:

головные боли;

шум, звон в ушах;

головокружение;

утомляемость;

боли в сердце;

перебои в работе сердца.

Синдромы, характеризующие поражение сердца:

синдром поражения миокарда (гипертрофия);

аритмический синдром.

Синдромы, характеризующие поражения органов и систем:

синдром хронической сердечной недостаточности;

церебральный синдром (кровоизлияния в головной мозг).

Клиническая картина артериальной гипертонии:

Наиболее ранние и постоянные жалобы наголовные боли . Это давящие, тупые утренние боли в затылке, обычно ослабевающие к середине дня, пульсирующие жгучие боли в темени, тяжесть в лобной и височной отделах головы по вечерам, «неясная», затуманенная, «тупая» голова. Боли усиливаются при умственном напряжении и физической нагрузке. Между уровнем АД и интенсивностью головных болей не всегда существует параллелизм, возможно потому, что восприятие болей очень субъективно.

Повышение АД, кроме головной боли, может сопровождаться шумом и звоном в голове и ушах, заложенностью ушей, головокружением с рвотой.

Обострённое восприятие зрительных и слуховых раздражителей. Пациентов часто беспокоит нарушение зрения в виде «пелены», мелькания «мушек» в поле зрения, может быть диплопия и выпадение полей зрения.

Больные предъявляют жалобы на боли в области сердца. Боли, тесно связанные с подъёмами АД, по своей окраске ноющие или с ощущениями тяжести в области сердца, длительные, медленно ослабевающие по мере снижения АД.

Перегрузка сердца давлением часто приводит к появлению жалоб на сердцебиение, перебои в работе сердца.

Жалобы на одышку свидетельствуют о развитии сердечной недостаточности. Одышка может усиливаться постепенно или приступообразно /сердечная астма/ .

При внешнем осмотре больного иногда отмечается бледность кожных покровов. Часто это бывает следствием высокого периферического сопротивления за счёт спазма сосудов при низком сердечном выбросе. Если АГ сопровождается высоким сердечным выбросом, то компенсаторное расширение капилляров кожи может привести к гиперемии. В таком случае регистрируется красное лицо гипертоника.

Избыточная масса тела. В настоящее время широкое распространение в определении избытка массы тела получила формула расчёта индекса массы тела /ИМС, кг/м 2 / = масса (кг) / рост (м 2).

Осмотр области сердца выявляет изменение положения верхушечного толчка. При концентрической гипертрофии отклонений от нормы может и не быть. Смещение верхушечного толчка кнаружи наблюдается лишь при дилатации левого желудочка. В этом случае верхушечный толчок смещается не только влево, но и вниз. При гипертрофии мышцы левого желудочка верхушечный толчок разлитой (более 2 см 2), высокий, усиленный («приподнимающий» или «куполообразный»).

Ощупывание лучевых артерий позволяет оценить характер их пульсации. Пульс становится твёрдым (p . durus ), полным (p . plenus ), большим (p . magnus ), может быть быстрым (p . celer ).

При перкуссии определяется смещение границы левой относительной тупости сердца влево за счёт увеличения левого желудочка. Сердце увеличивается в поперечнике, а затем в длиннике. Конфигурация сердца определяется как аортальная.

Аускультативно при нарастании гипертрофии левого желудочка снижается звучность I тона у верхушки сердца. Хорошо известен признак повышения АД - акцент II тона на аорте. Если он приобретает музыкальный (тимпанический) оттенок, то это служит свидетельством тяжести и длительности гипертензии, а также уплотнении стенок аорты.

Аускультативный метод определения АД с помощью тонометра, разработанный Н.С. Коротковым, остаётся основным методом, применяемым в клинической практике.

Программа диагностического обследования

Цели обследования больных АГ:

подтвердить стабильность повышения АД;

исключить вторичный характер АД;

установить факторы риска АД;

оценить наличие повреждений органов-мишеней, сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний;

оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.

Полное физическое исследование включает:

2-3-х кратное измерение АД;

расчёт индекса массы тела;

исследование глазного дна для установления степени ретинопатии;

исследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов; признаки сердечной недостаточности; патология артерий;

исследование лёгких (хрипы);

исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты);

исследование пульсации периферических артерий, наличие отёков;

исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии.

Обязательные исследования, проводимые с целью выявления поражения органов мишеней и факторов риска:

анализ мочи;

общий анализ крови;

сахар крови;

биохимический анализ крови(калий, натрий, креатинин, глюкоза, холестерин, липопротеиды высокой плотности);

ЭКГ в 12 отведениях.

Дополнительные методы исследования:

рентгенологическое обследование органов грудной клетки. В период начальной, концентрической гипертрофии может выявляться лишь закругление верхушки левого желудочка. При более выраженной гипертрофии левого желудочка его верхушка опускается слегка книзу и влево, уменьшается просвет нижней части лёгочного поля. На рентгенограмме в средней проекции можно видеть отчётливое увеличение нижней левой дуги с длиной сегмента левого желудочка около 10 см и большого диаметра до 16 см, а также удлинение поперечника сердца;

ЭХО-КГ - наибольшая специфичность (90%) и чувствительность (90%) при определении гипертрофии левого желудочка. Признаками гипертрофии служат утолщение задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки до величины превышающей 10-11 мм;

исследование сосудов глазного дна позволяет оценить степень изменения микроциркуляторного русла (гипертензивную ангиоретинопатию);

УЗИ почек;

ультрасонография артерий;

ангиография.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз АГ проводят со вторичными АГ.

Таблица 5

Причина	Предполагаемый анамнез	Диагностические исследования
Паренхиматозные заболевания почек	Одна из наиболее частых причин вторичной АГ. Чаще всего хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия, туберкулёз почек. Непосредственная причина АГ – гиперволемия.	УЗИ почек в/в урография сцинтиграфия почек биопсия почек (по показаниям)
Реноваскулярная гипертензия	Болезнь выявляется в возрасте до 20 или после 50 лет, давление продолжает повышаться после начала терапии; тяжёлая гипертензия (АДд 115-130 мм рт.ст.), диффузный атеросклероз; систолический шум над почечными сосудами, особенно у молодых.	Ренография изотопная Допплерография почечных артерий Аортография Сцинтиграфия почек Консультация нефролога, ангиохирурга
Феохромоцитома	Составляет <1% случаев всех АГ, в 80% случаев – это одиночная, доброкачественная опухоль надпочечника, продуцирующая катехоламины. В 50% случаев АГ носит постоянный характер, когда повышение АД сопровождается головной болью, учащением сердцебиения, дрожью, потоотделением, изменением ЭКГ: гигантский отрицательный зубец Т.	Компьютерная томография надпочечников Суточная моча на катехоламины Во время криза: лейкоциты, сахар крови (повышены)
Коарктация аорты	Возможны жалобы на похолодание стоп и перемежающуюся хромоту. АД на ногах ниже, или равно АД на руках. При физикальном исследовании может быть дрожание над выемкой грудины, систолический шум, лучше всего прослушивающийся по задней поверхности грудной клетки слева и в проекции лёгочной артерии. В большинстве случаев слабый бедренный пульс или его отсутствие. На рентгенограммах узурация ребер и деформация аорты. Аортальный клапан в 1/3 случаев двустворчатый. Характерен внешний вид: атлетическое сложение в сочетании с «худыми» ногами.	Рентгенография грудной клетки Эхокардиография Аортография

Лечение

Цель лечения больных АГ – максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

Принципы немедикаментозного лечения:

отказ от курения;

снижение избыточной массы тела;

уменьшение потребления поваренной соли (до 4,5 г/сутки);

уменьшение потребления этанола (для мужчин 20-30 г этанола в день, для женщин 10-20 г);

модификация диеты (повышенное потребление овощей, фруктов, морепродуктов, ограничение животных жиров);

увеличение физической активности (ходьба, плавание).

Принципы медикаментозной терапии:

начало лечения с минимальных доз одного препарата;

при недостаточном эффекте одного препарата (максимальной дозы) переход к препаратам другого класса;

использование сочетаний препаратов для достижения максимального эффекта.

Центральная нервная система

Почки

Сердце

А к чему приводит повышение АД?

Катехоламины и ангиотензин II вызывают гипертрофию стенок артерий и миокарда (ремодуляция сердечно-сосудистой системы ). Гипертрофированному миокарду не хватает кислорода (относительная коронарная недостаточность), происходит его хроническая ишемия, что стимулирует рост соединительной ткани и приводит к диффузному кардиосклерозу (необратим).

Длительный спазм почечных сосудов заканчивается их гиалинозом и артериолосклерозом (также необратим), что ведет к развитию первично сморщенной почки и, далее, к ХПН (происходит трансформация первичной АГ во вторичную – почечную).

В ЦНС наблюдается хроническая цереброваскулярная недостаточность, которая вызывает энцефалопатию.

Без изменения (приостановления) ремодуляции сердечно-сосудистой системы (хотя бы гипертрофии миокарда) лечение АГ не может быть признано эффективным даже если оно удерживает АД на одном уровне.

Классификация АД (ВОЗ и МОАГ, 1999, IV съезд кардиологов РБ, 2000):

Категории	САД мм рт. ст.	ДАД мм рт. ст.
Оптимальное	< 120	< 80 (до 60)
Нормальное АД	< 130	< 85
Высокое нормальное АД	< 130-139	< 85-89
Артериальная гипертензия:
Степень I (мягкая)	140-159	90-99
Подгруппа пограничная	140-149	90-94
Степень II (умеренная)	160-179	100-109
Степень III (тяжелая)	> 180	> 110
Изолированная систолическая гипертензия	> 140	< 90
Подгруппа пограничная	140-149	< 90

Примечания:

­ при различных САД и ДАД ориентируются на более высокое значение;

­ на фоне гипотензивной терапии степень АГ повышается на 1 уровень.

Вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений у данного пациента в ближайшие 10 лет составляет:

­ риск 1: до 15%;

­ риск 2: 15-20%

­ риск 3: 20-30%

­ риск 4: более 30%.

Определение степени риска:

Факторы, влияющие на прогноз:

1) факторы риска;

2) поражение органов-мишеней (ПОМ);

3) ассоциированные клинические состояния (АКС).

I. Факторы, риска:

1. Используемые для стратификации риска при АГ:

­ уровни САД и ДАД (степени 1-3);

­ возраст: мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет;

­ курение;

­ общий холестерол > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл);

­ СД (сразу риск 4);

­ семейный анамнез раннего (до 55 лет для мужчин, до 65 лет для женщин) развития сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз:

­ сниженный холестерин ЛПВП;

­ повышений холестерин ЛПНП;

­ микроальбуминурия при СД;

­ нарушение толерантности к глюкозе;

­ ожирение;

­ малоподвижный образ жизни;

­ повышенный уровень фибриногена;

­ социально-экономические факторы высокого риска;

­ этническая группа высокого риска;

­ географический регион высокого риска.

II. Поражение органов-мишеней:

­ гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ);

­ протеинурия и/или небольшое повышение концентрации креатинина плазмы (1,2-2,0 мг/дл);

­ ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта);

­ генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки, кровоизлияния.

III. Сопутствующие (ассоциированные) клинические состояния:

Цереброваскулярные заболевания:

­ ишемический инсульт;

­ геморрагический инсульт;

­ транзиторная ишемическая атака.

Заболевания сердца:

­ инфаркт миокарда;

­ стенокардия;

­ реваскуляризация коронарных артерий (например, после АКШ, баллонной ангиопластики);

­ застойная сердечная недостаточность.

Заболевания сосудов:

­ расслаивающая аневризма аорты;

­ поражение периферических артерий (клинически);

­ гипертоническая ретинопатия III-IV стадии – геморрагический и экссудативный отек соска зрительного нерва.

Заболевания почек:

­ диабетическая нефропатия;

­ почечная недостаточность;

­ клубочковая гиперфильтрация (>130 мл/мин);

­ креатинин плазмы > 0,11 ммоль/л (> 2,0 мг/дл);

­ микроальбуминурия (30-300 мг/сут или 20-200 мкг/мин), протеинурия.

© С. Ж. УРАЗАЛИНА, 2012 УДК 616.1-02]:005

С. Ж. Уразалина *

СТРАТИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА, СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва

*Уразалина СаулеЖаксылыковна, канд. мед. наук, докторант. Е-таД:8шжа1та@таД.ги

Прогнозирование на основе учета и оценки рисков занимает центральное место в системе профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) , в том числе острых сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда - ИМ, инсульт и внезапная сердечная смерть - ВСС), остающихся основными причинами заболеваемости и смертности в развитых странах . Самые последние европейские исследования показывают, что до 7% случаев всех смертей лиц в возрасте от 1 года до 35 лет связаны с ВСС, данная цифра достоверно выше, чем в ранее выполнявшихся исследованиях .

В то же время наблюдается некоторая несогласованность в систематизации перечня и классификации системы рисков ССЗ как у отечественных, так и зарубежных авторов.

Факторы сердечно-сосудистого риска, их вклад в величину риска

Фактор риска - характерный и существенный признак индивида и среды его обитания, определяющий возрастание вероятности возникновения, развития и неблагоприятного исхода у человека какого-либо заболевания.

Заметим, что отдельный фактор риска определяет лишь одну из всевозможных причин развития заболевания и тем самым отличается от причинного фактора. Применительно к ССЗ фактор риска определяет возрастание вероятности ССЗ или осложненного течения (острого сердечно-сосудистого события) уже имеющегося заболевания.

Исходя из приведенного определения, наиболее очевидными дихотомиями факторов риска являются:

♦ внутренние (особенности организма и личности) и внешние (среда обитания и образ жизни) факторы;

♦ простые и сложные (составные) факторы;

♦ факторы риска заболеваемости и смертности;

♦ существенные и малосущественные (первичные и вторичные), т. е. факторы, непосредственно влияющие на риск развития заболевания, и вторичные факторы, модулирующие значения первичных;

♦ изменяемые и неизменные, т. е. факторы, на которые можно влиять (образ жизни), и те, которые изменить невозможно (пол, возраст, генетика). Дальнейшая классификация внутренних факторов

риска ССЗ приводит к выделению биохимических, физиологических, психологических (особенности нерв-

ной организации) и индивидуальных (половозрастные, социальные и т. д.) факторов. Внешние факторы риска подразделяются на две большие группы - особенности образа жизни человека (питание, режим активности) и среды обитания (экологические и социальные факторы) .

На практике у пациентов часто выявляются два- три и более одновременно действующих факторов риска, большинство из которых взаимосвязано. Роль каждого из таких факторов может быть незначительной, однако вследствие сочетанного влияния их друг на друга может возникнуть высокий риск развития ССЗ. В связи с этим большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень ко -торого зависит от наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. В настоящее время выделяют более 200 таких факторов.

Анализ доступной литературы показывает, что в зарубежной практике, помимо приведенной выше, сложилась дополнительная классификация факторов риска ССЗ, подразумевающая деление их на традиционные (т. е. общепризнанные, conventional) и новые (novel). На сегодняшний день предложено более 100 новых различных факторов риска для усовершенствования существующих систем стратификации, однако согласительные конференции 1998 и 2002 г. не рекомендовали ни один из новых факторов из-за отсутствия убедительной доказательной базы прогнозировать развитие осложнений. Поэтому при дальнейшем рассмотрении факторов риска ССЗ будем придерживаться указанного деления.

Традиционные факторы риска

Анализ доступных работ отечественных и зарубежных авторов позволяет кон -статировать значительные расхождения в отнесении тех или иных факторов ССЗ к традиционным. Так, ряд факторов, ставших уже традиционными для зарубежных исследователей, пока не получил признания в отечественной литературе. Тем не менее анализ пересечений перечней факторов, предложенных разными авторами, позволил выделить следующий список традиционных факторов риска ССЗ (приводятся в соответствии с рассмотренной выше классификацией). I. Внутренние факторы риска 1. Физиологические ♦ Повышенный индекс массы тела (ИМТ) и ожирение . Сопутствующие заболевания,

особенно сердечно-сосудистые, как правило, развиваются у больных ожирением еще в молодом возрасте. Данный фактор ассоциирован с 44% случаев заболеваемости диабетом и с 23% - ишемической болезнью сердца (ИБС) . В России этот фактор является самым распространенным, в исследовании он отмечен у 35,3% обследованных.

♦ Повышенный уровень артериального давления (АД), артериальная гипертензия (АГ) . АГ выявляется у 25-30% взрослого населения промышленно развитых стран и является одним из важнейших факторов риска. В результате исследования повышенное АД в России отмечено у 12,7% обследованных. АГ в самых разных возрастных группах во многом определяет сердечнососудистую заболеваемость и смертность. Среди АГ с более высоким уровнем АД снижается доля лиц с низкими рисками смерти (менее 5%) от кар-диоваскулярных заболеваний и увеличивается доля лиц с высоким уровнем риска смерти, превышающим 5% . С повышенным систолическим АД связаны 51% инсультов (цереброваскулярных заболеваний) и 45% смертей от ИБС .

♦ Сопутствующие заболевания, воспаления и инфекции (диабет, инсулинорезистентность, ревматоидный артрит, бессимптомные поражения органов-мишеней). У больных сахарным диабетом по сравнению с лицами без диабета многократно (в 2-8 раз) увеличен риск будущих сердечно-сосудистых событий . 75% всех случаев смерти в результате ИБС связаны с диабетом у пациентов. Имеющиеся ССЗ или заболевания почек (гипертрофия желудочков, утолщения стенки сонной артерии, бляшки, повышение жесткости артерий, микроальбуминурия или протеинурия и т. д.) являются критериями для отнесения людей к группам высокого и очень высокого риска.

2. Биохимические

♦ Гиперхолестеринемия. В мировом масштабе треть случаев ИБС связана с высоким уровнем общего холестерина (ОХС) в крови, который также увеличивает риск ССЗ, инсульта и других заболеваний сосудов. Гиперхолестеринемия обнаруживается у 4,4% обследованных при диспансеризации в России .

♦ Гипергликемия . Высокий уровень глюкозы в крови ассоциирован со всеми смертями от диабета, 22% случаев смерти от ИБС и 16% смертей от инсульта . Гипергликемия обнаруживается у 1,6% обследованных при диспансеризации в России .

♦ Нарушения спектра липопротеинов (ЛП), дисли-пидемия, гипергомоцистеинемия. Данный фактор выражается в низком уровне ЛП высокой плотности (ЛПВП), высоком уровне ЛП низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов - ТГ (аполипопротеина А - апоА и аполипопротеина В - апоВ). Низкий уровень ЛПВП характеризует низкую скорость обмена холестерина (ХС) на уровне клеточной мембраны, изменяя трансмембранный потенциал и усугубляя клеточный энергодефицит . В общем увеличение содержания ЛПВП на 1 мг/дл ассоциируется со снижением на 2-3% риска от общего числа ССЗ. Дислипидемия играет первостепенную роль в развитии атеросклероза и связанных с ним ССЗ . Указанные факторы риска являются в настоящее время дискуссионными и ряд исследователей относит их к новым.

3. Индивидуальные

Группа индивидуальных факторов характеризуется их неизменностью, т. е. невозможностью изменить значения их показателей.

♦ Половая принадлежность . У лиц мужского пола риск ССЗ выше.

♦ Возраст . Уровень риска заболеваемости и смертности ССЗ растет с возрастом.

♦ Семейный и индивидуальный анамнез , например ранний коронарный атеросклероз в семейном анамнезе.

♦ Генетическая предрасположенность . Ге-нетические факторы могут предопределять практически все прочие внутренние факторы риска.

II. Внешние факторы риска

1. Образ жизни

♦ Табакокурение, в том числе пассивное. ИБС связана с 35-40% всех ассоциированных с курением летальных исходов. Еще 8% смертей связаны с пассивным курением . Распространенность данного фактора риска в России 25,3% .

♦ Диетические факторы . Диета с высоким содержанием насыщенных жиров приводит к повышению уровня ХС. Недостаточное потребление фруктов и овощей по некоторым оценкам может быть причиной около 11% смертей от ИБС. Употре -бление соленой пищи увеличивает риск АГ и как следствие - ССЗ.

♦ Уровень и характер физической активности . Отсутствие физической активности и малоподвижный образ жизни являются причиной до 30% случаев ИБС и 27% случаев диабета . Ряд последних исследований ставит под сомнение традиционное мнение о пользе длительных и энергичных физических нагрузок для предупреждения ССЗ. Так, для мужчин и женщин показано всего 30 мин ежедневной ходьбы для обеспечения необходимого состояния сердечно-сосудистой системы .

2. Факторы внешней среды

♦ Психосоциальные и экологические факторы . Наличие депрессии и психического стресса располагает к увеличению ССР. Нервно-психическое напряжение достоверно увеличивает потребность сердца в кислороде и усугубляет ишемию миокарда, связано с развитием метаболического синдрома и индукцией желудочковых аритмий. Стресс является признанным фактором риска развития острых сердечно-сосудистых событий . Повышенный уровень тревоги отмечается у 10,5-21% населения (19-20% женщин и 8-10% мужчин), при этом у пациентов с АГ отмечается повышенный уровень как реактивной тревожности (умеренная - у 48%, высокая - 43,5%), так и личностной тревожности (умеренная - у 41,5%, высокая - у 55,5%) .

На 7 факторов риска - табакокурение, повышенное АД, высокий ИМТ, гиперхолестеринемия, гипергликемия, низкий уровень потребления фруктов и овощей, и отсутствие физической активности - приходится 61% смертей от ССЗ, которые, в свою очередь, составляют около 30% всех смертей в мире. Те же факторы риска в совокупности предопределяют более 75% случаев смерти от ишемической и гипертонической болезни сердца . Сочетание факторов риска, в том числе курения и ожирения, с низкими показателями индекса скорости активации желудочков ассоциируется с самыми низкими показателями выживаемости больных

Некоторое количество смертей от ИБС можно предотвратить за счет снижения АД или уровня ХС, но при наличии любых форм ИБС у мужчин в возрасте старше 60 лет традиционные факторы риска не вносят статистически значимого вклада в увеличение смертности, а значимы только низкие уровни ХС ЛПВП, пониженные уровни апоА1 и увеличение соотношения апоВ/апоА1.

Однако в современных условиях определение традиционных факторов риска недостаточно для предсказания возникновения сердечно-сосудистых осложнений. В частности, мониторинг только традиционных факторов риска не позволит выявить большую часть пациентов, у которых в недалеком будущем прогнозируется инфаркт. Следовательно, им не будет предложено адекватное превентивное лечение. Поэтому в последние годы появились данные о том, что стратификацию риска может улучшить оценка ряда новых факторов риска.

Новые факторы риска

Значительный объем научных медицинских публикаций за последнее десятилетие посвящен новым факторам ССР, которые являются прежде всего перспективными предикторами ИБС, атеросклероза и острых сердечно-сосудистых событий, а также данными для прогнозирования исхода имеющихся у пациентов ССЗ . Первоначально новые факторы риска рассматривались лишь в качестве дополнительных в существующих стандартных моделях расчета рисков на основе традиционных факторов, так как в значительной мере коррелируют с ними и служат для повышения точности вычислений в подгруппах заболеваний, в частности, для повышения достоверности применения байесовского критерия . Однако в последнее время предлагается ряд новых факторов в качестве кандидатов на роль признаков поражения сердечно-сосудистой системы и факторов риска ССЗ и их осложнений, которые могут быть использованы в системах стратификации риска у лиц, не имеющих клинических проявлений ССЗ.

В качестве новых факторов ССР рассматриваются биохимические маркеры хронического воспаления, состояние электрической активности сердца как интегрального маркера стабильности клеточных мембран кардиомиоцитов, иммунологические факторы и ряд других . Исходя из приведенного деления, список наиболее обсуждаемых новых факторов риска выглядит следующим образом.

1. Биохимические (лабораторные) маркеры

♦ Повышенный уровень высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ) . Показано, что повышение уровня СРБ является независимым фактором атеросклеротического риска и неблагоприятного исхода у пациентов после сердечно-сосудистого события.

♦ Повышенный уровень липопротеинассоциирован-ной фосфолипазы (ЛП-ФЛА2), занимающей важное место в патогенезе возникновения нестабильности атеросклеротической бляшки и поэтому являющейся потенциальным маркером риска .

♦ Повышенный уровень гомоцистеина , его измеряют в сыворотке крови, взятой из печени. Данный показатель может быть использован в качестве непрерывной переменной при оценке ССР.

♦ Концентрация ЛП (а) . Концентрация этого ЛП в крови определяет заболеваемость ССЗ.

Она показывает уровень ССР у взрослого населения независимо от возраста, диеты, физической активности, курения или его отсутствия, употребления алкоголя и пола.

♦ Липидный спектр (апобелки апоА, апоВ, апоС, ТГ, ремнанты ЛП, малые частицы ЛПНП, подтипы ЛПВП, отношение ХС ЛПНП к ХС ЛПВП - ХС ЛПНП/ХС ЛПВП) .

♦ Тромбогенные/антитромбогенные факторы (тромбоциты и факторы свертывания, фибриноген, активированный фактор VII, ингибитор активатора плазминогена-1, тканевой активатор плазминогена, фактор Виллебранда, фактор V Leiden, протеин С, антитромбин III) .

2. Физиологические (инструментальные) факторы

♦ Толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) сонных артерий . Показатель измеряют в специализированных центрах в режиме высокого разрешения УЗИ в точках сонных артерий. В настоящее время ведется дискуссия о прогностических свойствах и единообразии измерений данного показателя.

♦ Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) , рассчитываемый как отношение систолического АД на каждой лодыжке к систолическому АД на правой руке.

♦ Коронарный кальциевый индекс , позволяющий оценить содержание кальция в стенках коронарных артерий. Рассчитывается в баллах по итогам обработки рентгенографических изображений или путем измерения методом электронно-лучевой компьютерной томографии. В настоящее время по данному показателю не установлены нормативы.

♦ Скорость распространения пульсовой волны (СПВ) . Многие исследования показывают высокую значимость этого показателя как маркера поражения сосудистой стенки атеросклерозом и, следовательно, риска заболеваемости и смертности от ССЗ, в том числе и у пациентов с бессимптомным течением атеросклероза.

На практике оценка и учет какого-то одного фактора риска неперспективны и осуществляются в ком -плексе, что нашло свое отражение в ряде шкал оценки риска ССЗ. При этом целесообразно рассмотреть содержание и характеристики применяемых шкал стратификации рисков ССЗ.

Сравнительный анализ современных шкал, используемых для стратификации ССР

В настоящее время оценка суммарного риска становится необходимым условием надежного определения вероятности развития сердечно-сосудистых событий в ближайшие 5-10 лет у пациентов с уже имеющимися ССЗ и у лиц без клинических манифестаций сердечнососудистой патологии.

Существует несколько моделей для расчета популя-ционного риска. Все они базируются на многофакторном анализе риска заболевания в больших популяциях, за которыми проводится длительное наблюдение.

Эти системы, безусловно, нельзя считать совершенными. Прежде всего в них учитываются далеко не все известные в настоящее время факторы риска. Акцент делается на таких факторах, как уровень АД, ОХС в сыворотке, курение, возраст и пол, а не менее важные факторы риска, такие как семейный анамнез, ожирение, избыточная масса тела и другие, не учитывают-

ся. То же можно сказать и о появляющихся факторах риска, их использование при оценке риска с помощью известных систем не предусматривается. Еще одной проблемой является то, что в большинстве этих систем не учитываются региональные особенности, характер питания и некоторые другие факторы, которые, несомненно, влияют на прогноз. И наконец, существенным недостатком многих систем является то, что они в основном учитывают коронарные события, ИМ, стенокардию и поэтому в основном ориентированы на определение риска не всех ССЗ, а коронарной болезни.

1. Фрамингемская шкала оценки риска

Фрамингемская шкала оценки риска (ФШР) - это

тип многомерной интеллектуальной оценки уровня риска сердечно-сосудистых событий на основе традиционных факторов ССР, которые успешно применяются специалистами в области здравоохранения как предикторы ССЗ; эффективность мероприятий по изменению факторов в этих моделях доказана, поэтому признано, что шкалы, подобные ФШР, должны использоваться для определения риска у лиц без симптомов ССЗ .

Во многих исследованиях была доказана высокая значимость этой системы оценки риска в различных демографических и этнических группах. Предсказательная способность ФШР варьирует в зависимости от места жительства пациентов. Так, непосредственно во Фрамингеме она составляет 0,79 для мужчин и 0,83 для женщин, а в Нью-Йорке - 0,68 для обоих полов. Предсказательная способность ФШР в Дании составляет 0,75, в Италии - 0,72, во Франции - 0,68, в Великобритании - 0,62. Обзор 27 исследований, в которых применялась ФШР в баллах, показал, что соотношение предсказанных и реальных событий колебалось от недооценки порядка 0,43 в популяции высокого риска до превышения порядка 2,87 в популяции низкого риска.

Так как ФШР составлялась на основании исследования, проводившегося в США во Фрамингеме, наиболее достоверны ее данные непосредственно для этой области. Однако это не значит, что ее нельзя применять в других регионах и даже странах. Многие модификации этой системы позволяют пользоваться ею во всем мире и применять ее для черного и белого населения Европы, американцев азиатского происхождения, индейцев, а также жителей некоторых азиатских стран (например, Китая) .

В настоящее время имеется достаточное количество публикаций, свидетельствующих о том, что при использовании данных ФШР, например в Европейском регионе, наблюдаемый абсолютный риск часто существенно ниже, чем предсказанный с помощью фрамин-гемского алгоритма, т. е. происходит завышение реального абсолютного риска.

На протяжении ряда лет Европейское общество

гипертонии (ESH) и Европейское общество кардиологов (ESC) ориентировались на рекомендации, выпущенные ВОЗ и Международным обществом гипертонии (ISH), несколько адаптируя их с учетом ситуации в Европе. В 2003 г. было принято решение о публикации собственных рекомендаций ESH/ESC, так как руководства ВОЗ/ISH предназначаются для стран, значительно различающихся по организации медицинской помощи и экономическому положению, и содержат некоторые диагностические и лечебные рекомендации, которые могут оказаться недостаточ-

но адекватными для европейских стран. Рекомендации ESH/ESC 2003 г. были положительно встречены медицинским сообществом и широко цитировались в медицинской литературе последних лет. Однако с 2003 г. подходы к диагностике и лечению АГ изменились, что послужило основанием для пересмотра указанных рекомендаций .

На протяжении долгого времени единственным или основным критерием при оценке необходимости анти-гипертензивной терапии и выборе ее схемы служили показатели АД. Хотя этот подход сохранился в отчете JNC 7, в рекомендациях ESH/ESC 2003 г. было указано, что при диагностике и лечении АГ следует учитывать общий ССР. Это связано с тем, что только у небольшой части больных АГ отмечается изолированное повышение АД, в то время как у подавляющего большинства пациентов имеются дополнительные факторы ССР.

В рекомендациях ESH/ESC 2003 г. общий ССР классифицируется на основании рекомендаций ВОЗ/ ISH, включая пациентов с "нормальным" или "высоким нормальным" АД. Эта классификация оставлена в настоящих рекомендациях. Термины "низкий", "средний", "высокий" и "очень высокий" риск отражают примерный риск ССЗ и смертности в течение ближайших 10 лет аналогично увеличению ССР, который оценивают на основании данных фрамингемского исследования или модели SCORE. Термин "дополнительный", или "добавленный" свидетельствует о том, что во всех категориях относительный риск повышен по сравнению со средним.

Основные клинические параметры, которые следует использовать для стратификации риска, включают факторы риска (демографические, антропометрические, семейный анамнез ранних ССЗ, АД, курение, уровни глюкозы и липидов), поражение органов-мишеней, наличие сахарного диабета и ассоциированных клинических состояний, выделенных в рекомендациях 2003 г. (см. таблицу).

Выполнение рекомендаций ESH/ESC подразумевает следующие этапы диагностического обследования: измерение АД, установление семейного и медицинского анамнеза, физикальное обследование, лабораторные исследования, генетический анализ и выявление признаков повреждений органов-мишеней (сердца, сосудов, почек, головного мозга и глазного дна).

Необходимо обратить внимание на следующие моменты:

1. Метаболический синдром представляет собой комбинацию факторов, которые часто сочетаются с высоким АД и значительно повышают ССР. Это не означает, что он является самостоятельной нозологической формой.

2. Дополнительно подчеркивается важность выявления поражения органов-мишеней, так как их бессимптомные изменения указывают на прогресси-рование сдвигов в рамках сердечно-сосудистого континуума и значительное увеличение риска по сравнению с таковым при наличии только факторов риска.

3. Перечень маркеров поражения почек расширен и включает в себя клиренс креатинина, который рассчитывают по формуле Кокрофта-Голта, или скорость клубочковой фильтрации, рассчитываемую

Система прогнозных факторов по шкале ЕОАГ/ЕОК 2003 г

Факторы риска

♦ Значения систолического и диастолического АД

♦ Пульсовое АД (для пожилых людей)

♦ Возраст > 55 лет для мужчин и > 65 лет для женщин

♦ Курение

♦ Дислипидемия (ХС > 5,0 ммоль/л или ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л) или ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л

♦ Гликемия плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л

♦ Нарушение толерантности к глюкозе

♦ Абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см у мужчин и > 88 см у женщин)

♦ Семейный анамнез ранних ССЗ (< 55 лет у мужчин и < 65 лет у женщин)

Бессимптомное поражение органов-мишеней

♦ ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка - ЛЖ (индекс Соколова-Лайона > 38 мм, индекс Корнелла > 2440 мм мс)

♦ Эхокардиографические признаки гипертрофии ЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ > 125 г/м2 у мужчин и > 110 г/м2 у женщин)

♦ Утолщение стенки сонной артерии (ТИМ > 0,9 мм) или бляшка

♦ кфСПВ > 12 м/с

♦ Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) < 0,9

♦ Небольшое повышение уровня креатинина плазмы - до 115- 133 ммоль/л у мужчин и 107-124 ммоль/л у женщин

♦ Низкая расчетная скорость клубочковой фильтрации (< 60 мл/ мин) или низкий клиренс креатинина (< 60 мл/мин)

♦ Микроальбуминурия 30-300 мг/сут или отношение альбумин/ креатинин > 22 мг/г у мужчин и > 31 мг/г у женщин

Сахарный диабет

♦ Глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л при повторных измерениях

♦ Глюкоза плазмы после нагрузки > 11 ммоль/л

Сердечно-сосудистые заболевания и нефропатия

♦ Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, церебральное кровоизлияние, транзиторная ишемическая атака

♦ Заболевания сердца: ИМ, стенокардия, сердечная недостаточность, коронарная реваскуляризация

♦ Поражения почек: диабетическая нефропатия, нарушение функции почек, протеинурия

♦ Поражение периферических артерий

♦ Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния и экссудаты, отек соска зрительного нерва

по формуле МОЯБ, так как эти показатели позволяют точнее оценить ССР, связанный с дисфункцией почек.

4. Микроальбуминурию в настоящее время считают необходимым компонентом оценки поражения органов-мишеней, учитывая простоту и относительную дешевизну метода ее определения.

5. Концентрическая гипертрофия левого желудочка - структурный параметр, вызывающий более значительное увеличение ССР.

7. К числу факторов риска отнесено увеличение скорости пульсовой волны, являющееся ранним признаком повышения жесткости крупных артерий, хотя этот метод мало доступен в клинической практике.

8. Низкий лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ < 0,9) - достаточно простой показатель атеросклероза и повышенного общего ССр.

9. Поражение органов-мишеней рекомендуется оценивать не только до (с целью стратификации риска), но и во время лечения, так как регресс гипертрофии левого желудочка и уменьшение протеинурии отражают протективное действие на сердечнососудистую систему.

10. Имеются основания для включения повышенной частоты сердечных сокращений (ЧСС) в список факторов риска, так как это ассоциируется с риском ССЗ и смертности, а также общей смертности. Уве -личение ЧСС повышает риск развития АГ и часто сочетается с метаболическими нарушениями и метаболическим синдромом. Однако, учитывая широкий диапазон нормальных значений ЧСС в покое (60-90/мин), в настоящее время невозможно выделить показатели, которые могли бы повысить точность стратификации общего ССР.

11. Основными критериями выделения групп высокого и очень высокого риска в рассматриваемой шкале являются:

♦ систолическое АД > 180 мм рт. ст. и/или диастоли-ческое АД > 110 мм рт. ст., а также систолическое АД > 160 мм рт. ст. в сочетании с низким диастоли-ческим АД < 70 мм рт. ст.;

♦ сахарный диабет;

♦ метаболический синдром;

♦ имеющиеся ССЗ или заболевания почек;

♦ три фактора ССР или более;

♦ по крайней мере, один из следующих показателей бессимптомного поражения органов-мишеней: электрокардиографические (особенно с перегрузкой) или эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка; эхографические признаки утолщения стенки сонной артерии или бляшки; повышение жесткости артерий; умеренное увеличение уровня креатинина в сыворотке; снижение скорости клубочковой фильтрации или клиренса креатинина; микроальбуминурия или протеинурия. Следует отметить, что наличие множественных

факторов риска, сахарного диабета или поражения органов-мишеней однозначно указывает на высокий риск, даже при высоком нормальном АД.

Предложенные рекомендации имеют конкретные концептуальные ограничения. Так, общий ССР в значительной степени зависит от возраста. У молодых взрослых людей (особенно женщин) риск редко оказывается высоким даже при наличии более одного фактора риска, однако у них четко увеличен относительный риск (по сравнению со сверстниками). Напротив, у большинства людей старше 70 лет часто отмечается высокий общий риск, хотя он повышен незначительно по сравнению с таковым у пациентов того же возраста. В связи с этим средства затрачиваются в основном на пожилых людей, у которых ожидаемая продолжительность жизни ограничена, несмотря на лечение, в то время как молодым людям с высоким относительным риском уделяется мало внимания. При отсутствии лечения длительное воздействие факторов риска может привести к частично необратимым изменениям и возможному сокращению ожидаемой продолжительности жизни.

вании относительного риска. Для этого может быть использован индекс HeartScore (www.escardio.org) с учетом рекомендаций по профилактике ССЗ в клинической практике, предложенных четвертой объединенной рабочей группой европейских обществ. 3. Шкала SCORE (2003)

Наиболее простой в применении является предлагаемая в настоящее время европейская система SCORE. Эта система, принятая в 2003 г. Европейским кардиологическим обществом, и результаты использования которой уже были доложены на Европейском кардиологическом конгрессе в 2005 г., была создана по результатам 12 эпидемиологических европейских исследований, в том числе и российских, включающих 250 000 пациентов, 3 млн человеко-лет наблюдений и регистрации 7000 смертельных сердечно-сосудистых событий.

Система представлена двумя таблицами для расчета риска в странах с низким и высоким его уровнем. Помимо цветового деления по уровню риска, каждая клетка графика содержит число для более точной количественной оценки риска. Шкала включает в себя такие факторы ССЗ, как возраст, пол, уровень ОХС, систолическое АД и курение. В качестве показателя риска выступает вероятность смерти от любого ССЗ в ближайшие 10 лет жизни пациента. Риск считается низким (< 1%) и средним, если при проекции данных пациента на карту SCORE он составляет менее 5%, высоким, если он находится в пределах 5-9%, и очень высоким, если равен 10% или более.

Данная система является более прогрессивной, так как она лишена некоторых недостатков других систем. Во-первых, она может быть использована для вычисления ССР, а не только риска коронарной болезни, что расширяет возможности ее применения. Кроме того, в ней впервые сделана попытка учета региональных особенностей, так как она предлагает различные таблицы вычисления риска для разных регионов Европы высокого и низкого риска .

Существенное отличие данной системы состоит в том, что показатели риска были рассчитаны не по данным фремингемского исследования, а на основании данных 12 европейских эпидемиологических исследований .

К особенностям системы SCORE относятся ее применимость только для лиц, не имеющих клинических проявлений ССЗ, простота использования, а также наличие специальных версий для стран с повышенной и пониженной сердечно-сосудистой смертностью. Для стран, относящихся к зоне высокого риска (страны Северной и Восточной Европы, бывшие республики СССР), высокий риск превышает 5%, умеренный (промежуточный) - составляет 2-4%, а низкий - менее чем 2% вероятности смертельного исхода от любых ССЗ в течение ближайших 10 лет . Однако эта система рассматривает только риск фатального исхода заболевания.

Шкала оценки риска SCORE, вошедшая в Европейские рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике, 2003 г., несмотря на все очевидные достоинства, имеет и ряд ограничений. Риск ССЗ, рассчитанный по SCORE, может быть занижен при: обследовании пожилого пациента, доклиническом атеросклерозе, неблагоприятной наследственности, снижении уровня ХС ЛПВП, повышении содержания ТГ, СРБ, апоВ/Лп(а), ожирении и гиподинамии . Несмотря на этот факт можно заключить, что в рас-

поряжении врачей имеется простой инструмент для определения суммарного риска фатального ССЗ, который может быть использован непосредственно на рабочем месте во время амбулаторного приема - шкала SCORE.

4. Шкала ATP III

Национальная образовательная программа по снижению уровня ХС (The National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) разработана как инструмент для оценки риска тяжести ССЗ за 10-летний период на основе ФШР с использованием данных о численности населения и экономической эффективности оценки.

В исследованиях, предшествовавших этой программе, была апробирована концепция сосудистого возраста. При этом отмечалось, что АРТ III определяет женщин и молодых мужчин в группу низкого риска ССЗ (< 10%), даже если они имеют несколько факторов риска.

В последнюю версию NCEP ATP III (на основе 5- и 10-летних исследований) вошли такие факторы ССР, как возраст (для мужчин более 45 лет, для женщин более 55 лет), пол, уровень ОХС, ЛПВП, систолическое АД и курение. Уровень ОХС был включен в эту систему в связи с тем, что база данных, полученная во фра-мингемском исследовании, продемонстрировала более высокую ассоциацию с ССР, чем уровень ЛПНП. Сахарный диабет по этой системе расценивается как эквивалент ССЗ, поэтому пациентов с этим заболеванием относят к категории высокого риска.

Отличием этой системы является то, что в ней выделяется "средневысокий" риск (который определяется 10% риска 10-летней смертности) в отличие от высокого риска (20% риска). Эта категория, по мнению авторов, необходима для улучшения качества профилактики и лечения ССЗ на уровне как медицинского обслуживания, так и организации здравоохранения.

Почти при всех комбинациях факторов риска, даже с экстремальными значениями, некурящие мужчины до 45 лет и практически все женщины до 65 лет имеют 10-летний риск ниже 10%. Таким образом, многие молодые пациенты с высоким уровнем риска попадают в число лиц, не требующих превентивной терапии. Такие данные, безусловно, требуют переклассификации для более достоверного определения уровня риска.

Система выделения групп риска в программе АТР III совпадает с системой выделения групп риска в шкале SCORE.

NCEP-ATP III отмечает необходимость и высокую значимость поиска биомаркеров, повышающих или снижающих уровень ЛПВП.

5. Модель PROCAM

Данная модель, рекомендуемая Международным обществом по атеросклерозу для подсчета риска, основана на результатах эпидемиологического исследования, в котором приняли участие 40 000 пациентов. С помощью новых алгоритмов стало возможно распознать доклиническую стадию атеросклероза. Шкала PROCAM имеет большее значение для применения у пациентов с метаболическими нарушениями или сахарным диабетом . В этой системе учитываются возраст, курение, уровень ЛПНП и ЛПВП, систолическое АД, семейный анамнез ССЗ (ИМ), сахарный диабет и уровень ТГ. При этом производится подсчет баллов, присваиваемых за каждый фактор риска: возраст - от 0 до 26, уровень ХС ЛПНП - от 0 до 20, ХС ЛПВП - от 0 до 11, ТГ - от 0 до 4, курение - от 0 до 8, сахарный диабет - от 0 до 6, наследственность -

от 0 до 4, систолическое АД - от 0 до 8. В конечном итоге данные складываются и результат сверяется по таблице, в которой указан 10-летний риск при том или ином количестве баллов.

6. Система стратификации риска D"Agustino Недавняя публикация R. D"Agostino и соавт. открывает возможность введения в клиническую практику нового единого алгоритма оценки риска ССЗ . Авторы считают, что этот алгоритм является универсальным инструментом оценки кардиоваскулярного риска и станет полезным для врачей общей практики. Авторы исследования разработали алгоритм оценки общего ССР отдельно для мужчин и женщин. Согласно полученным данным, риск развития ССЗ определяли такие факторы, как возраст, уровень ОХС в крови, содержание ХС ЛПВП, уровень систолического АД, применение антигипертензивных препаратов, курение, сахарный диабет. В зависимости от наличия (выраженности) того или иного фактора производился расчет баллов, сумма которых позволяет определить степень риска и "кардиоваскулярный возраст" пациента.

Эта шкала позволяет приблизительно оценить ССР еще при первом посещении врача и определиться с необходимостью назначения дополнительных исследований. Однако данный алгоритм определения ССР не прижился в реальной практике из-за невысокой точности, в силу того что имеет сугубо косвенный характер, поскольку не содержит ни одного параметра, прямо описывающего свойства артериальной стенки.

Таким образом, в современных условиях определения традиционных факторов риска недостаточно для предсказания возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому перспективным является применение ряда новых факторов в качестве кандидатов на роль признаков поражения сердечно-сосудистой системы, которые могут быть использованы в системах стратификации риска у лиц, не имеющих клинических проявлений ССЗ. Рассмотренные современные системы стратификации ССР нельзя считать совершенными, так как в них учитываются далеко не все известные в настоящее время факторы риска, а сделан акцент на традиционных факторах. При этом наиболее перспективной с точки зрения доработки и использования новых факторов риска ССЗ является шкала Рекомендаций EHS/ESC (2003, 2007).

ЛИТЕРАТУРА

1. АкчуринР. С., Борисенко А. П., БураковскийВ. И. Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей / Под ред. Е. И. Чазова. - М.: Медицина, 1992. - Т. 2.

2. Антонышева О. В., Козловский В. И. // Вестн. ВГМУ - 2010. - Т. 9, № 2. - С. 1-8.

3. БарбарашЛ. С., Шафранская К. С., Иванов С. В. и др. // Патология кровообращения и кардиохир. - 2010. - № 2. - С. 52-56.

4. Давидович И. М., Афонасов О. В., Зубок В. А. и др. // Consilium medicum. - 2010. - Т. 12, № 1. - С. 19-22.

5. Кухарчук В. В., Сусеков А. В., Зубарева М. Ю. и др. // Кардиова-скур. тер. и профилактика. - 2009. - № 8 (6). - С. 192-276.

6. Лазебник Л. Б., Гайнуллин Ш. М. Актуальные вопросы кардиологии, неврологии и психиатрии. - М., 2005. - С. 78-85.

7. Левашов С. Ю. Особенности взаимосвязи "традиционных" факторов риска и первой производной ЭКГ в развитии коронарного атеросклероза, первичного инфаркта миокарда и прогнозировании исходов стабильной стенокардии (клинико-эпидемиологическое и экспериментальное исследование): Ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2009.

8. Оганов Р. Г., Фомина И. Г. Болезни сердца: Руководство для врачей. - М.: Литтерра, 2006.

9. Райфай Н. // Клинико-лаб. консилиум. - 2009. - № 4. - С. 10-11.

10. Симонова Г. И., Никитин Ю. П., Глушанина О. М. и др. // Бюл. СО РАМН. - 2006. - № 4. - С. 88-92.

11. Сторожаков Г. И., Горбаченков А. А. Руководство по кардиологии: Учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - Т. 1.

12. ТанцыреваИ. В. Вклад "традиционных" и "новых" факторов риска в прогнозирование выживаемости у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ишемической болезнью сердца: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Тюмень, 2010.

13. Чепурина Н. А., Шальнова С. А., Деев А. Д. // Ишемическая болезнь сердца. - 2009. - № 1. - С. 15-20.

14. Altunkan S., Oztas K., Seref B. // Eur. J. Intern. Med. - 2005. - Vol. 16, N 8. - P. 580-584.

15. BonowR. O., MannD. L., ZipesD. P. et al. Braunwald"s heart disease: A textbook of cardiovascular medicine. - 9th ed. - Elsevier, 2011.

16. Buckley D. I., Fu R., Freeman M. et al. // Ann. Intern. Med. -

2009. - Vol. 151, N 7. - P. 483-495.

17. Chambless L. E., Folsom A. R., Sharrett A. R. et al. // J. Clin. Epidemiol. - 2003. - Vol. 56, N 9. - P. 880-890.

18. Conroy R. M., Pyörälä K., Fitzgerald A. P. // Eur. Heart. J. - 2003. - Vol. 24. - P. 987-1003.

19. D"Agostino R. B., Ramachandran Sr., Vasan S. // Circulation. -

2008. - Vol. 117. - P. 743-753.

20. Farpour-Lambert N. J., Aggoun Y., Marchand L. M. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. 54, N 25. - P. 2396-2406.

21. Folsom A. R., Aleksic N., Catellier D. et al. // Am. Heart J. - 2002. - Vol. 144, N 2. - P. 233-238.

22. Global health risks: Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2009. - P. 62.

23. GreenlandP., Alpert J. S., BellerG. A. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -

2010. - Vol. 56, N 25. - P. 2182-2199.

24. Heart Protection Study Collaborative Group // J. Intern. Med. -

2011. - Vol. 268, N 4. - P. 348-358.

25. HelfandM., Buckley D. I., Freeman M. et al. // Ann. Intern. Med. -

2009. - Vol. 151, N 7. - P. 496-507.

26. Kozakova M., Palombo C., Mhamdi L. et al. // Stroke. - 2007. - Vol. 38, N 9. - P. 2549-2555.

27. Lakoski S. G., CushmanM., CriquiM. et al. // Am. Heart J. 2006. - Vol. 152, N 3. - P. 593-598.

28. Libby P., Ridker P. M., Hansson G. K. // J. Am. Coll. Cardiol. -

2009. - Vol. 54. - P. 2129-2138.

29. Lloyd-Jones D. M. // Circulation. - 2010. - Vol. 121. - P. 1768- 1777.

30. Lorenz M. W., Kegler S., Steinmetz H. et al. // Stroke. - 2006. - Vol. 37, N 1. - P. 87-92.

31. The Lp-PLA2 Studies Collaboration Group. // Lancet. - 2011. - Vol. 375, N 9725. - P. 1536-1544.

32. Mancia G., Backer G., Dominiczak A. et al. // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 1462-1536.

33. Marques-Vidal P., Rodondi N., BochudM. et al. // Eur. J. Cardiovasc. Prevent. Rehabil. - 2008. - Vol. 15, N 4. - P. 402-408.

34. NordestgaardB. G., Chapman M. J., Ray K. et al. // Eur. Heart J. -

2010. - Vol. 31, N 23. - P. 2844-2853.

35. PencinaM. J., D"Agostino R.B., Larson M. G. et al. // Circulation. -

2009. - Vol. 119. - P. 3078-3084.

36. Serban C., Susan L., Mateescu R. et al. // Med. Surg. Res. -

2010. - N 2. - P. 98-99.

37. Sharrett A. R., Ballantyne C. M., Coady S. A. et al. // Circulation. - 2001. - Vol. 104, N 10. - P. 1108-1113.

38. Song H. G., Kim E. J., Seo H. S. et al. // Int. J. Cardiol. - 2010. - Vol. 139, N 3. - P. 263-268.

39. Taylor-Piliae R. E., Fair J. M., Varady A. N. et al. // Am. Heart J. -

2011. - Vol. 161, N 5. - P. 579-585.

40. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) final report // Circulation. - 2002. - Vol. 106, N 25. - P. 3143-3421.

41. van Popele N. M., Mattace-Raso F. U., Vliegenthart R. et al. // J. Hypertens. - 2006. - Vol. 24, N 12. - P. 2371-2376.