Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием различного генеза и давности небольших (до 10 мм в диаметре, преимущественно продуктивного характера), очагов в пределах 1-2 сегментов в одном или обоих легких и малосимптомным течением.
Среди лиц, впервые заболевших туберкулезом, очаговые формы диагностируются в 15-20% случаев. Основными признаками его является ограниченность поражения и локализация в области верхушки или верхней доле легкого. Различают мягковоочаговый и фиброзно-очаговый туберкулез легких. Согласно современной классификации туберкулеза, мягко-очаговый — это очаговый туберкулез в фазе инфильтрации, т.е. свежая форма заболевания, которую нужно лечить.
Фиброзно-очаговый — это очаговый туберкулез в фазе уплотнения и обызвествления. Эта форма туберкулеза развивается в результате неполного рассасывания и уплотнения мягковоочагового, инфильтративного, острого диссеминированного туберкулеза органов дыхания. По размеру все очаги делятся на малые — до 3 мм в диаметре, средние — от 4 до 6 мм и большие — от 7 до 10 мм.
Патогенез очагового туберкулеза
Очень редко очаговый туберкулез может возникать как первичный. Как правило, эта форма туберкулеза вторичного происхождения и возникает вследствие:
а) экзогенной суперинфекции;
б) эндогенной реактивации старых (кальцинированных) туберкулезных очагов, рубцов или индуративных полей, образовавшихся после перенесенного в прошлом
Реактивация посттуберкулезных изменений возникает в результате превращения L-форм возбудителя, способных размножаться. Реверсии микобактерий туберкулеза способствуют различные причины, снижающие приобретенный иммунитет. К ним относятся острые и хронические заболевания (грипп, НЗЛ, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмокониозы, наркомания, алкоголизм, СПИД, психические расстройства). Реактивации может способствовать и экзогенная суперинфекция.
Патоморфология
При экзогенной суперинфекции в первую очередь изменения возникают в стенке апикальных дольковых бронхов, развивается казеозный панбронхит. В дальнейшем воспалительный процесс переходит на альвеолы, где образуются участки экссудативного или продуктивного воспаления. Эти очаги были описаны А. И. Абрикосовым в 1904 году.
При обострении процесса вследствие эндогенной реактивации лейкоциты проникают в очаг и за счет протеолитических ферментов расплавляют казеозный некроз. Фиброзная капсула вокруг очага инфильтрируется лимфоцитами и разрыхляется; вокруг такого очага развивается зона перифокального неспецифического воспаления. В дальнейшем возникает поражение бронхов. Это происходит вследствие распространения микобактерий (лимфатическими сосудами) и казеозных масс на перибронхиальную ткань и развития панбронхита. Если казеозные массы прорываются в просвет бронха, то возникают свищи.
Вследствие лечения очаги могут рассасываться полностью или на их месте образуются рубцы. Вокруг других очагов развивается фиброзная капсула и формируется фиброзно-очаговый туберкулез.
Симптомы очагового туберкулеза
Большинство больных очаговым туберкулезом не отмечают никаких симптомов заболевания. Вместе с тем, при очаговом туберкулезе могут наблюдаться симптомы интоксикации и симптомы поражения органов дыхания. Интоксикационный синдром проявляется длительным субфебрилитетом, снижением аппетита и работоспособности, потливостью, недомоганием. Больные могут жаловаться на покашливание с незначительным выделением мокроты. Симптомы интоксикации характерны для свежих (мягко-очаговых) форм очагового туберкулеза, т.е. очагового туберкулеза в фазе инфильтрации, а поражения органов дыхания — для хронических ( в фазе уплотнения).
При очаговом туберкулезе в фазе инфильтрации перкуторные изменения отсутствуют. Аускультативно можно выявить фокусные хрипы при наличии распада. Лечение заключается в проведении курса антимикобатериальной терапии.
При очаговом туберкулезе в фазе уплотнения и обызвествления (фиброзно-очаговая форма) часто образуются бронхоэктазы, которые являются причиной выделения мокроты а в некоторых случаях — кровохарканье.
Верхушки легких сморщенные, а потому четко видно надключичные и подключичные ямки Верхний край трапециевидной мышцы вялый и атрофический. Перкуторно над верхушками определяется притупление, а при аускультации может быть ослаблено или жесткое дыхание, а также влажные хрипы. Причиной хрипов является выраженный фиброз и образование бронхоэктазов. Наконец, при очаговых формах туберкулеза может развиваться ограничен перифокальный .
Лечению подлежат больные с очаговыми формами в фазе инфильтрации и в фазе уплотнения при обострениях. В таких случаях назначается антибактериальная терапия на 2-3 месяца. Если нет признаков активности процесса, лица с очаговыми фор мамы туберкулеза в фазе уплотнения считаются вылеченными и нуждаются лишь в периодическом общем оздоровлении.
Прогноз
Благоприятный — полное рассасывание патологических изменений (происходит при очагах диаметром до 5 мм). Относительно благоприятный — образование петрификатов, сегментарного пневмосклероза. Неблагоприятный — прогрессирование процесса. Развивается очаговый туберкулез в фазе распада, который может перейти в фиброзно-кавернозный туберкулез.
Дифференциальная диагностика
Из двух вариантов очагового туберкулеза легких (очаговый туберкулез в фазе инфильтрации и очаговый туберкулез в фазе обызвествления) дифференциальная диагностика с другими заболеваниями обычно проводится при туберкулезе в фазе инфильтрации. Заболеваниями, с которыми нужно дифференцировать эту форму туберкулеза, является , периферический рак легких, метастатическим раком легких.
Бронхопневмония — это неспецифический воспалительный процесс, локализующийся в пределах сегмента, дольки или ацинуса. В типичных случаях больные указывают на переохлаждение, острое начало с симптомами фарингита, высокой температурой тела, значительным кашлем, болью в грудной клетке. Часто над местом поражения можно выслушать влажные или сухие меняющиеся хрипы на фоне жесткого дыхания, в то время как при очаговом туберкулезе патологические шумы практически не выслушиваются.
Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, высокая СОЭ более свойственны пневмонии. На рентгенограмме при пневмонии очага небольшой интенсивности, мономорфные, с размытыми контурами, чаще расположены в нижних отделах легких, порой в верхней части, но не на верхушке. При очаговом туберкулезе редко обнаруживают МБТ в мокроте, но в невыясненных случаях это исследование нужно проводить многократно.
Проба Манту может быть положительной и в инфицированных туберкулезом лиц, больных пневмонией, но гиперергическая реакция свидетельствует в пользу туберкулеза. Следует иметь в виду, что встречаются атипичные очаговые пневмонии с бессимптомным или малосимптомным ходом, и в случае их локализации в типичных для туберкулеза участках легких возникают сомнения относительно диагноза. Поэтому не нужно спешить с установлением диагноза туберкулеза, а назначить тест-терапию антибиотиками широкого спектра действия. Рассасывания очагов через 2-3 недели подтверждает диагноз бронхопневмонии.
Диагностические критерии бронхопневмонии:
- часто возникает на фоне или после перенесенного острого респираторного заболевания, переохлаждения;
- имеет острое (внезапное) начало с выраженными клиническими проявлениями (фебрильная температура, озноб, выраженная слабость, плохой аппетит, кашель с мокротой, боль в грудной клетке, иногда отмечается одышка в состоянии покоя);
- над легкими выслушивается жесткое дыхание, влажные и сухие хрипы;
- в анализе крови — значительный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, значительное повышение СОЭ:
- рентгенологически — характерно наличие двусторонних очаговых теней диаметром 1,0-1,5 см слабой интенсивности с размытыми контурами, которые чаще локализуются в нижних долях;
- легочный рисунок усилен на протяжении легочных полей вследствие гиперемии. Тень корней легких расширена;
- проведение лечения антибиотиками широкого спектра действия дает положительную динамику через 7-10 дней (рассасывание очагов).
В случаях, когда нельзя точно установить диагноз, сначала проводят лечение пневмонии антибиотиками широкого спектра, не применяют при лечении туберкулеза.
Малый периферический рак легкого — характеризуется скрытым течением и отсутствием клинических симптомов в начале развития (как и при туберкулезе). Если еще учесть, что на рентгенограмме на этом этапе тень раковой опухоли небольшая, имеет неправильную полигональную форму с нечеткими контурами, то она очень похожа на туберкулезного очага. Легочная ткань вокруг такой опухоли не изменена. Типичных рентгенологических признаков раковая опухоль приобретает лишь достигнув размере более 2 см. Тогда приходится дифференцировать ее с .
Следует принять во внимание, что раковый узел всегда один, а при очаговом туберкулезе, как правило, видно группу полиморфных очагов. Поэтому выявление одного изолированного очага> человека (чаще мужчины), старше 40 лет, всегда нужно рассматривать с точки зрения возможной злокачественной опухоли. В отличие от очагового туберкулеза, который размещен преимущественно в 1-м сегменте, преимущественной локализацией рака является нижняя часть, 3-й (передний) сегмент. Во 2-м сегменте с одинаковой вероятностью возможны оба патологические процессы.
Симптомы появляются лишь на поздних стадиях развития раковой опухоли, когда она достигает соседних анатомических структур. Самым постоянным симптомом является боль, не связанная с актом дыхания, реже отмечают немотивированную одышку, иногда кровохарканье, а при очаговом туберкулезе преобладает интоксикационный синдром. В гемограмме больных иногда выявляют анемию, увеличенную СОЭ, что редко бывает при очаговом туберкулезе. Если реакция на пробу Манту отрицательная, диагноз очагового туберкулеза маловероятен.
Бронхоскопию следует дополнять катетеризацией бронха с взятием материала для цитологического и бактериологического исследования. Некоторую помощь при установлении диагноза могут оказать радиоизотопный и радиоиммунологический методы исследования.
Диагностические критерии периферического рака легких:
- раком болеют чаще мужчины старше 40 лет, которые много курят;
- начало бессимптомно, преобладают бронхо-легочно-плевральные симптомы (кашель, кровохарканье);
- рентгенологически: очаг один, с нечеткими контурами, на неизмененном фоне; частая локализация опухоли — III, IV, V сегменты и нижняя часть;
- в большинстве случаев малый периферический рак имеет неправильную шаровидную форму, нечеткие холмистые, местами лучистые контуры тени, представленные короткими тяжами — "лучиками", отходящих в прилегающую легочную ткань. Они образуют картину "злокачественной короны"; контур тени периферического рака имеет вырезку Риглер;
- тень опухоли средней интенсивности, негомогенная (словно состоит из нескольких небольших образований, сливаются), обизвествленные включений наблюдаются;
- проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л может быть отрицательной, что не отмечается при очаговом туберкулезе;
- при лечении противотуберкулезными средствами происходит прогрессирование злокачественного образования.
Метастатический рак — имеются несколько однотипных кругловатых (монетоподобных) очагов с четкими контурами, которые встречаются в различных участках легких.
– до 10, множественные – не сосчитываемые);
Форма (правильная – если соответствует геометрическим фигурам:
треугольнику, квадрату, кругу и т. д., неправильная - не соответствует);
Интенсивность (слабая – соответствует тени сосуда в продольной
проекции, средняя – поперечному сечению сосуда, высокая – плотности
кортикального отдела ребра);
Контур (четкий, нечеткий, ровный, неровный);
Структура (гомогенная, негомогенная – за счет очагов или
просветлений);
Состояние окружающей легочной ткани (изменена или не изменена).
При этом для удобства запоминания можно пользоваться мнемоническим приемом «ПО-ЧИ-ФО-РА – ИН-РИ-КО-С», где ПО - положение; ЧИ - число теней; ФО - форма тени; РА – размеры тени; ИН – интенсивность тени; РИ – рисунок (структура) тени; КО –контуры; С – состояние окружающей легочной ткани.
Рассмотрим более подробно рентгенологические Sd и дадим характеристику клинических форм туберкулеза в соответствии с ведущим Sd.
3.2. Синдром очаговой тени. Рентгенологическая характеристика
очагового туберкулеза
Sd очаговой тени характеризуется наличием в легочной ткани очагов протяженностью не более 2 сегментов легких, при поражении обоих легких не более одного сегмента с каждой стороны. Очаг - это патологическое округлое тенеобразование диаметром до 1,0- 1,5 см. По размеру очаги могут быть: мелкие – до 3 мм, средние – 4-6 мм, крупные – 6 и более мм, по количеству – единичные, немногочисленные или множественные.
Данный Sd наиболее часто встречается при очаговом туберкулезе легких, пневмонии, раке легких.
Для очагового туберкулеза характерна верхнедолевая локализация процесса с поражением задних отделов легких, не более 2 сегментов, (чаще S1, S2, S6), групповое расположение очагов, полиморфизм очагов (приложение 4, рис. 5).
При мягко-очаговой форме очагового туберкулеза очаги чаще крупные и средние, неправильной формы, с нечеткими, размытыми контурами, малой и средней интенсивности, без старых изменений в окружающей легочной ткани, с наклонностью к слиянию очагов, при соотношении специфического и неспецифического компонентов воспаления 1:2.
При фиброзно-очаговой форме очаги малого и среднего размера, с более или менее правильной формой, с достаточно четкими контурами, высокой и средней интенсивности, располагаются на измененном легочном фоне (ограниченный фиброз, линейные тени), не выражена наклонность к слиянию очагов.
3.3. Синдром диссеминации. Рентгенологическая характеристика
милиарного, подострого, хронического диссеминированного
туберкулеза легких
Sd диссеминации характеризуется наличием множественных очаговых теней в обоих легких. Диссеминация может быть:
1) по распространенности:
Распространенная (при поражении большой площади, иногда целого
легкого);
Ограниченная (на протяжении 2-х межреберных промежутков).
2) по симметричности:
Симметричная (при гематогенном генезе заболевания);
Несимметричная (при лимфогенном и бронхогенном генезе).
Sd диссеминации определяется при милиарном, диссеминированном туберкулезе легких, саркоидозе легких, пневмокониозе, пневмонии, канцероматозе, альвеолитах и других заболеваниях.
При милиарном туберкулезе легких очаги мелкие (до 3мм), мономорфные, небольшой или средней интенсивности, с более менее четкими контурами, без распада, располагаются симметрично по всем отделам обоих легких, преимущественно в верхушечно-средних отделах, не имеют наклонности к слиянию, корень легких в процесс не вовлекается , возможно формирование легочного сердца (приложение 4, рис. 7, 10).
При подостром диссеминированном туберкулезе очаги более крупные (3-5-7 мм), полиморфные, с нечеткими контурами, средней интенсивности, имеют наклонность к слиянию в фокусы, формированию полостей распада, с локализацией в верхушечно-средних отделах легких, с убыванием густоты очагов сверху вниз, нет симметричности поражения, имеется связь с корнем в виде перибронхиальной или периваскулярной дорожки, в корне иногда можно выявить кальцинаты, как результат перенесенного туберкулеза. У ряда пациентов в верхушках обоих легких за ключицами могут выявляться «штампованные» («очковые») каверны в виде тонкостенных полостей без перифокальной реакции. При лимфогенном распространении инфекции может определяться симптом «бабочки»-диссеминация преимущественно в прикорневой области, имеется связь с корнем, по форме процесс напоминает крылья бабочки (приложение 4, рис.8).
При хроническом диссеминированном туберкулезе имеются очаги разной величины и разной интенсивности - симптом «звездного неба »: более плотные, интенсивные, с четкими контурами тени – остаточные изменения предыдущей вспышки туберкулеза, тени малой, средней интенсивности, с нечеткими контурами – проявления настоящей вспышки. Кроме того, можно выявить симптом «плакучей ивы» - корень подтягивается кверху и занимает более вертикальное положение. Могут определяться полости распада, участки эмфиземы, пневмосклероза, плевральные наслоения, иногда смещение средостения в сторону большего поражения (приложение 4, рис.9).
3.4. Синдром округлой тени. Рентгенологическая характеристика
туберкулемы, округлого и лобулярного инфильтрата при
инфильтративном туберкулезе легких
Sd округлой тени характеризуется наличием в легких фокусной тени диаметром более 1-1,5 см. Фокусы по размеру могут быть мелкие (до 2см), средние (2-4 см), крупные (4-6 см); по количеству - одиночные или множественные.
Sd округлой тени дают туберкулемы, инфильтративный туберкулез (округлый, лобулярный инфильтрат), периферический рак, эозинофильные пневмонии, доброкачественные опухоли, осумкованный плеврит, заполненная киста.
Туберкулемы характеризуются наличием в легких чаще одиночной фокусной тени средних размеров, средней интенсивности, негомогенной структуры за счет очаговости и полостей распада с их краевым расположением вблизи устья дренирующего бронха, контуры нечеткие в активную фазу процесса, четкие - в неактивную фазу; по периферии туберкулемы – очаги отсева, имеется дорожка к корню легких, в корнях легких могут выявляться кальцинаты, при прогрессировании процесса может наблюдаться аппозиционный рост туберкулемы. Иногда можно выявить симптом «уплощения», когда наибольший поперечный диаметр туберкулемы, перпендикулярен дренирующему бронху (приложение 4, рис. 6).
Лобулярный инфильтрат при инфильтративном туберкулезе легких проявляется в виде округлой или полигональной тени типа ракетки диаметром 1,5-2 см, малой и средней интенсивности, гомогенной или негомогенной за счет очаговости и деструкций , с нечеткими контурами за счет перифокального воспаления.
Округлый инфильтрат характеризуется, как правило, одиночным фокусом округлой формы, диаметром более 2см, малой и средней интенсивности, неоднородной структуры за счет кальцинатов и уплотненных очагов, контуры нечеткие, в фазу регрессии - четкие, полости распада определяются до 40% случаев, выявляются очаги лимфогенного и бронхогенного обсеменения, дорожка к корню, плевральные наслоения, преимущественная локализация процесса чаще в верхних отделах (1,2,6 сегменты), корни не изменены (приложение 4. рис. 11).
3.5. Синдром уплотнения легочной ткани. Рентгенологическая
характеристика инфильтративного, фиброзно-кавернозного,
цирротического туберкулеза легких, казеозной пневмонии
Sd уплотнения легочной ткани характеризуется наличием в легких затемнения неправильной формы. По протяженности он может быть:
Ограниченного уплотнения легочной ткани (до 2 сегментов);
Субтотального уплотнения легочной ткани (более 2 сегментов, но менее
целого легкого);
Тотального уплотнения легочной ткани (поражение целого легкого или
обоих легких).
Sd уплотнения легочной ткани определяется при инфильтративном туберкулезе легких (облаковидный инфильтрат, перисциссурит, лобит), фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулезе легких, казеозной пневмонии, крупозной пневмонии, раке легких, пороках развития легких, при ателектазе сегмента или доли, пневмосклерозе, инфаркте легкого, отеке легочной ткани, после пневмонэктомии и других заболеваниях легких.
Облаковидный инфильтрат при инфильтративном туберкулезе легких представлен затемнением неправильной формы, в пределах 1-2 сегментов, с нечеткими контурами в экссудативную фазу воспаления и четкими при продуктивном характере воспаления, негомогенной структуры за счет очаговости и полостей распада (70% случаев), с преимущественной локализацией в верхних отделах легких, реже в нижней и средней доле при аденогенных формах туберкулеза, выявляется также дорожка к корню легкого и очаги бронхогенного и лимфогенного генеза (приложение 4, рис. 12).
При перисциссурите затемнение располагается в верхней доле на границе междолевых борозд, имеет треугольную форму с основанием обращенным на грудную клетку, с вершиной к корню легкого. Нижняя граница тени ровная, четкая, междолевая плевра втянута в сторону инфильтрата (обусловленная ателектазом, склерозом пораженного участка). Верхняя граница расплывчатая, постепенно переходит в окружающую ткань, распад выявляется в 70% случаев.
Верхнедолевой лобит характеризуется наличием затемнения в пределах целой доли, однородной или неоднородной структуры с вогнутой внутрь инфильтрата границей междолевой щели, с уменьшением доли в объеме и выявлением распада до 70% случаев.
При среднедолевом лобите пораженная доля дает тень треугольной формы с вершиной, обращенной кнаружи, а широким основанием к средостению, верхняя граница по ходу горизонтальной междолевой щели может быть с небольшой выпуклостью, нижняя – размыта.
Нижнедолевой лобит представлен в виде крупнофокусного образования, неправильной формы, с размытыми контурами в нижних отделах легочного поля.
Лобарная форма казеозной пневмонии характеризуется наличием в пределах одной доли или всего легкого высокой интенсивности тенеобразования, вначале гомогенной структуры, в связи с апневматозом, а затем негомогенной, за счет очаговости и множественных полостей распада (более 5), среднего и крупного размера (иногда до размеров целой доли – разрушенное легкое), полости имеют нечеткие внутренние и наружные контуры, в некоторых из них выявляются секвестры, хорошо визуализируются сегментарные бронхи («воздушная бронхография»), так же определяются очаги бронхогенного отсева в другие отделы легких. Зоны распада преобладают над зонами инфильтрации
(приложение 4, рис.13).
Фиброзно-кавернозный туберкулез представлен на рентгенограмме затемнением сегмента, доли или целого легкого, средней интенсивности, с уменьшением их в объеме и со смещением органов средостения в сторону наиболее выраженного поражения, вследствие фиброза легочной ткани. Тень имеет нечеткие контуры и негомогенную структуру, за счет запаянных в фиброзе каверн и очагов обсеменения. Фиброзные каверны толстостенные, чаще более 4 см в диаметре, с резкими внутренними контурами и размытыми наружными на фоне уплотненной легочной ткани, форма их неправильная, окно каверны непрозрачное при уплотненной плевре и в проекции фиброзно-измененной легочной ткани. В одном легком может быть несколько каверн разных размеров: более крупные – старые, порой с секвестрами, более мелкие –свежие, дочерние. Чаще процесс локализуется в верхушках легких, может быть односторонним и двусторонним. Корни легких фиброзны, подтягиваются кверху («симптом плакучей ивы»). Также выявляются эмфизема, пневмосклероз, бронхоэктазы, очаги бронхогенных отсевов разной величины и интенсивности в свое легкое и противоположное (приложение 4, рис 15).
Цирротический туберкулез характеризуется наличием в легких затемнения, чаще в верхних или средних отделах легочного поля, преимущественно высокой интенсивности, с просветлениями неправильной щелевидной формы, с наличием плотных, частично кальцинированных очаговых теней в легочной ткани и корнях легких. Пораженные отделы легких уменьшены в объеме, межреберные промежутки сужены, корень фиброзирован, подтянут кверху, отмечается смещение органов средостения в сторону поражения, наблюдаются эмфизема, бронхоэктазы. В легких превалируют зоны цирроза, фиброза (приложение 4, рис. 16).
3.6. Синдром полости. Рентгенологическая характеристика
кавернозного туберкулеза легких
Sd полости на рентгенограмме проявляется кольцевидной замкнутой тенью с просветлением в центре. Различают ложные и истинные полости. Истинная полость, в отличие от ложной, наблюдаемой вследствие случайной комбинации теней, хорошо дифференцируется в двух проекциях. По размеру полости могут быть мелкие - до 2см, средние – 2-4 см, крупные – 4-6 см, гигантские – более 6 см; по количеству – одиночные, множественные; по степени сформированности стенки – сформированные (с хорошо выраженной фиброзной стенкой) и несформированные (свежие, с эластичной стенкой, с хорошо выраженной перифокальной реакцией). При оценке полости анализируют обязательно вид наружного и внутреннего контура стенки полости, наличие в ней уровня жидкости или секвестров, состояние легкого, окружающего полость.
Sd полости определяется при всех формах туберкулеза органов дыхания, протекающих с распадом. Ведущим он является при кавернозном туберкулезе легких. Встречается также при распадающемся раке легких, абсцедирующей пневмонии, кисте, абсцессе , буллезной эмфиземе, бронхоэктатической болезни, эхинококкозе.
При кавернозном туберкулезе легких полости чаще одиночные, изолированные, средних размеров, округлой формы, с тонкими стенками до 4мм, с хорошо очерченным внутренним контуром и менее четким наружным, как правило, с хорошо выраженным окном каверны, с ограниченными очагами отсевов по периферии, без инфильтративных и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани, без смещения органов средостения, с локализацией в пределах 1-2 сегментов (S1,S2,S6), чаще в верхней доле, процесс преимущественно односторонний (приложение 4, рис. 14).
3.7. Синдром патологии корня легких. Рентгенологическая
характеристика туберкулеза внутригрудных лимфатических
узлов
Sd патологии корня характеризуется рентгенологически расширением корня, его деформацией, нарушением структуры, изменением их контуров, поражением одного или обоих корней.
Данный Sd встречается при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, саркоидозе I степени, лимфогрануломатозе, центральном раке, неспецифических лимфоаденопатиях.
При туберкулезе внутригрудных лимфоузлов процесс чаще имеет односторонний характер, преимущественно поражаются бронхопульмональные лимфоузлы, структура корня нарушена, он расширен, деформирован. При инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфоузлов контуры корня нечеткие, размытые за счет перинодулярного воспаления. При туморозной форме – они четкие, так как процесс не переходит за пределы капсулы лимфоузла. При малой форме – отмечается увеличение не более 1-2 групп лимфатических узлов (чаще парааортальной группы и лимфоузлов боталова протока), размером в фазу инфильтрации до 1,5 см, в фазу кальцинации до 6мм (приложение 4, рис.17, 18, 19).
Имеются трудности при выделении основного рентгенологического синдрома при первичном туберкулезном комплексе, так как данная форма туберкулеза характеризуется наличием в легких первичного аффекта , лимфангаита и лимфаденита. Первичный аффект может быть представлен в виде тени разной величины, формы, малой или средней интенсивности. В связи с этим, при этой форме туберкулеза по данному рентгенологическому признаку мы можем предполагать либо Sd уплотнения легочной ткани, либо округлой тени или очаговой тени в легких в зависимости от стадии процесса (пневмоническая, рассасывания, уплотнения, кальцинации). Кроме того, при первичном туберкулезном комплексе тень в легком связана дорожкой лимфангита с корнем легкого. Корень при этом увеличен, деформирован, беструктурен, с нечеткими контурами, т. е. имеется Sd патологии корня. В большинстве случаев в клинической практике приходиться проводить дифференциальную диагностику первичного туберкулезного комплекса с неспецифическими пневмониями, в рамках Sd уплотнения легочной ткани (приложение 4, рис 20).
3.8. Синдром патологии плевры. Рентгенологическая характеристика
туберкулезного плеврита
Sd патологии плевры проявляется наличием гомогенного затемнения в нижнем отделе легких, высокой интенсивности, сливающегося с контурами диафрагмы, средостения, с косой верхней линией (линией Эллиса-Демуазо - Соколова), идущей сверху вниз и сзади наперед, при значительном скоплении жидкости отмечается смещение тени средостения в противоположную сторону.
При междолевом плеврите определяется гомогенная интенсивная тень линзообразной, веретенообразной формы, с выпуклыми, четкими контурами по ходу междолевой щели.
Sd патологии плевры имеет место при пара - и метапневмонических плевритах, плевритах раковой этиологии, мезателиоме плевры, может быть грибковой, посттравматической этиологии, может встречаться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (кардиальные выпоты), системной красной волчанке, заболеваниях желудочно-кишечного тракта (при панкреатите) и также при туберкулезе.
Рентгенологически туберкулезный плеврит проявляется теми же рентгенологическими симптомами, что и при других плевритах, но может иметь рецидивирующее течение, плохо поддается неспецифической антибактериальной терапии, при нем более выражены остаточные изменения в виде спаек (приложение 4, рис. 21, 22).
3.9. Синдром патологии легочного рисунка
Sd патологии легочного рисунка - это наиболее частый рентгенологический синдром при заболеваниях легких. В основе его могут лежать самые разнообразные процессы – отек межуточной ткани легкого, изменение кровенаполнения легочных артерий и вен, воспалительная инфильтрация межуточной ткани, пороки развития сосудов, бронхов, заболевания бронхиального дерева, склеротическое уплотнение стромы легкого и др.
При патологии легочный рисунок может быть:
Усиленный;
Обедненный;
Ослабленный;
Деформированный;
Избыточный (обогащенный);
Отсутствует.
Легочный рисунок считается усиленным , если он прослеживается на всем протяжении легочного поля (более чем на 4 см от апикальной плевры и 1,5-2см от костальной плевры), а так же если увеличивается количество и ширина сосудистых теней в реберном ромбе на единицу площади. Прозрачность легочных полей при этом снижается. Усиление легочного рисунка может встречаться при врожденных и приобретенных пороках сердца, пневмосклерозе любого происхождения, при компенсаторном усилении кровенаполнения легких.
Легочный рисунок обеднен , если он прослеживается меньше, чем в норме. При этом увеличивается расстояние от концевых разветвлений теней сосудов до края легочного поля. Сосуды мелкого калибра не определяются, среднего калибра утрачивают четкость, иногда становятся прерывистыми. В целом уменьшается количество теней на единицу площади. Прозрачность легочных полей повышается. Обедненный легочный рисунок отмечается при компенсаторном гиперпневматозе, недоразвитии артериальной сети легкого.
Ослабленный легочный рисунок характеризуется тем, что его элементы плохо или совсем не определяются, поскольку их перекрывают патологические тенеобразования.
При деформации легочного рисунка нарушается дихотомичность деления сосудистых теней, возможны их непропорциальные расширения, прерывистость, изломанность. Контуры сосудов становятся нечеткими.
Когда в легочном рисунке, помимо сосудистых теней различаются тени уплотненных стенок бронхов в виде так называемых «парных полосок» или стромы легких, периваскулярных интерстициальных пространств, такой легочный рисунок трактуется как избыточный. Избыточный или обогащенный легочный рисунок всегда сопровождается деформацией. Различают 3 основных вида деформации легочного рисунка:
1) по тяжистому типу;
2) по сетчато-петлистому типу;
3) по ячеистому типу.
Каждый из этих видов деформаций в чистом виде встречается редко. Определение типа деформации осуществляется по ведущему в рентгенологической картине варианту нарушения его формы.
Легочный рисунок отсутствует при спонтанном пневмотораксе, когда легкое спадается вследствие наличия воздуха в плевральной полости.
К необычным линейным теням относят линии Керли у больных с легочной гипертензией, наблюдаемые в нижненаружных отделах легочных полей в виде узких горизонтальных полосок.
Таким образом, в предыдущих главах нами были подробно рассмотрены первые 3 этапа оценки рентгенограмм органов грудной клетки в норме и при туберкулезе легких. После оценки всех выявленных на рентгенограммах симптомов и Sd при туберкулезе переходят к следующему 4-му этапу – рентгеноклинический анализу, т. е. изучению данных клинических и лабораторных исследований по истории болезни и амбулаторным картам и сопоставлению их с рентгенологической информацией. Данный этап позволяет получить дополнительные сведения о развитии заболевания, его течении.
Важна в диагностике туберкулеза и оценка динамики процесса - 5-й этап оценки рентгенограмм, заключающийся в сопоставлении результатов рентгеноклинического исследования с предыдущими данными, как рентгенологическими, так и клиническими в ходе наблюдения и лечения. Характер эволюции патологического процесса при этом позволяет порой установить патогенез и этиологию заболевания, избежать пропуска патологии, обеспечить своевременное выявление туберкулеза. Важно отметить, что при оценке рентгенологической динамики процесса, можно выявить изменение основного рентгенологического Sd в связи с регрессией или прогрессированием туберкулезного процесса в другие клинические формы. Например, очаговый туберкулез легких (Sd очаговой тени) может прогрессировать в инфильтративный туберкулез легких (Sd уплотнения легочной ткани).
Завершающим 6-м этапом анализа рентгенограмм органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях является составление протокола рентгенологического исследования с указанием выявленных изменений в ходе обследования и формулирование вывода (диагностического клинико-лучевого заключения ).
Схема протокола рентгенологического исследования представлена ниже.
Она включает:
1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество пациента; возраст.
2. Дата проведения рентгенологического исследования.
3. Методика рентгенологического исследования, его проекции:
Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции;
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции и др.
4. Определение технических характеристик снимка:
Жесткость (снимок жесткий, мягкий, стандартной жесткости);
Контрастность (контрастный, неконтрастный);
Определение правильности установки больного (правильная,
неправильная);
Выявление артефактов (имеются, отсутствуют);
Определение фазы дыхания, в которую сделан снимок (чаще фаза вдоха,
реже - выдоха).
5. Оценка мягких тканей грудной клетки (не изменены, изменены:
подкожная эмфизема, плотные включения и т. д.).
6. Оценка костных структур грудной клетки (не изменены, изменены:
пороки развития, переломы и другие патологические проявления).
При оценке мягких тканей и костных структур грудной клетки
определяется соответствие данных анатомических образований
нормальному виду теневого изображения. Анализируются их
положение, форма, величина, интенсивность тени, структура, контуры,
отношение к другим частям грудной клетки, наличие ядер
окостенения, состояние физиологических изгибов позвоночника.
7. Оценка тени средостения:
Положение (смещена, не смещена);
Форма (округлая, трапециевидная, «симптом трубы»; правильная,
неправильная);
Выявление дуг сердца (выражены, не выражены);
Определение размеров сердца (не увеличены, увеличены: правые или
левые отделы сердца);
Определение типа конституции (нормостеник, гиперстеник, астеник).
8. Оценка корней легких:
Положение (не изменено, изменено: корень подтянут кверху, опущен
Форма (корень не изменен, деформирован);
Величина, или ширина (не изменен, увеличен);
Контуры (четкие, нечеткие, ровные, неровные);
Структура (структурен, малоструктурен, безструктурен);
Тип ветвления легочных сосудов корня (магистральный, рассыпной);
Наличие кальцинатов.
9. Оценка легких: проводится характеристика легочных полей, легочных
зон, проекций междолевых, межсегментарных границ. Легочные поля
могут быть прозрачные, непрозрачные за счет затемнений и
просветлений.
При наличии затемнений в легких указать:
а) локализацию или положение (по долям, сегментам, легочным зонам,
полям или в соответствии с положением других анатомических
структур - ребер, позвонков и т. д.);
б) характер тени (очаговая, фокусная, участок затемнения или линейная тень);
в) величину или размер тени (в миллиметрах, сантиметрах);
г) количество (одиночные, единичные, немногочисленные,
множественные);
д) форма (правильная, неправильная);
е) интенсивность (слабая, средняя, высокая);
ж) контур (четкий, нечеткий, ровный, неровный);
з) структура (гомогенная, негомогенная);
и) состояние окружающей легочной ткани (изменена или не изменена).
При описании полостей в легких в протоколе следует указать их
локализацию, форму, величину, количество, замкнутость контуров полости, толщину стенок, состояние наружной и внутренней стенки полости (контуры четкие, нечеткие).
10. Оценка легочного рисунка включает определение протяженности, формы, контуров, характера разветвлений, густоты легочного рисунка. Легочный рисунок может быть не изменен, усилен, ослаблен, обеднен, деформирован (по тяжистому, сетчато - петлистому, ячеистому типу), может отсутствовать.
11.Оценка плевры: обращается внимание на состояние куполов плевры, междолевой, медиастинальной плевры; можно выявить подчеркнутость междолевой плевры, плевральные наслоения, уровень жидкости в плевральной полости, изменения в плевре могут отсутствовать.
12. Оценка диафрагмы: указывается положение диафрагмы (не изменено, изменено), форма (куполообразная или уплощена), контуры (четкие, нечеткие, зубчатые), синусы (прозрачные, непрозрачные, по форме остроконечные, тупые).
В ходе анализа рентгенограмм выявляются патологические рентгенологические Sd и среди них устанавливается основной (ведущий) рентгенологический Sd.
В большинстве случаев полный анализ и описание рентгенограмм осуществляется умозрительно. В протокол же заносятся преимущественно только выявленные патологические изменения. При этом для большей наглядности могут использоваться схемы зарисовок легких с выделением рентгенологических изменений. С обучающей целью рекомендуется в протоколе полное описание рентгенограмм с обязательным выделением основного рентгенологического Sd.
Протокол при описании может строиться по одному из 3-х принципов: по скиалогическому, морфологическому , морфоскиалогическому, в зависимости от степени информативности рентгенологической картины. В основе же рентгенологического заключения, важно отметить, должен лежать только морфологический принцип. Это достигается трансформацией скиалогической картины в ее морфологический субстрат.
Заключение может быть представлено при описании рентгенограмм в виде окончательного или синдромного диагноза. При наличии достоверных, абсолютных данных, полученных другими методами исследования, и косвенных рентгенологических данных за активный туберкулезный процесс, при формулировке заключения необходимо указать:
Название клинической формы туберкулеза;
Локализацию процесса (легкое, доля, сегмент);
Фазу туберкулезного процесса:
а) инфильтрация, распад, обсеменение;
б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, кальцинация.
Наличие осложнений (плеврит, ателектаз, спонтанный пневмоторакс и др.)
При отсутствии достоверных данных, свидетельствующих в пользу туберкулеза, следует выделить и указать в заключении дифференциально-диагностический ряд заболеваний в пределах основного рентгенологического Sd, которые имеют наибольшую вероятность выявления.
Важно отметить, что рентгенологическое заключение не представляет собой клинический диагноз, а является его основой. Окончательный клинический диагноз устанавливает лечащий врач.
При отсутствии патологии при проведении рентгенологического исследования в заключении указывается « В органах и тканях грудной клетки рентгенологически видимой патологии не обнаружено».
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Назовите основные этапы оценки рентгенограммы органов грудной
клетки (ответ на стр. 8).
2. Нарисуйте сегментарное строение легких в прямой, правой и левой
боковой проекции с указанием сегментов правого и левого легкого
(ответ на стр. 62-63).
3. Как по рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой
проекции определить ход главной междолевой щели (ответ на
стр. 16, 20).
4. Выделите основные рентгенологические признаки рентгенограмм
органов грудной клетки у детей раннего возраста (ответ на стр.35).
5. Перечислите основные рентгенологические Sd при туберкулезе
органов дыхания (ответ на стр. 36).
6. Какой рентгенологический Sd характерен для милиарного
туберкулеза легких (ответ на стр. 38).
7. Определите основной рентгенологический Sd на представленных
рентгенограммах органов грудной клетки на стр. 73 (ответ на
8. С какими заболеваниями будете дифференцировать туберкулему в
рамках основного рентгенологического Sd (ответ на стр.39).
9. Укажите характерные рентгенологические признаки казеозной
пневмонии (ответ на стр. 41).
10. При каких заболеваниях легких может определяться Sd
уплотнения легочной ткани (ответ на стр. 40).
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1.Рентгенологическое исследование при заболеваниях органов дыхания
следует начинать:
а) с флюорографии в прямой и боковой проекциях;
б) с рентгеноскопии в различных проекциях;
в) с обзорной рентгенографии в прямой и боковой проекциях;
г) с томографии легких в прямой и боковой проекциях.
2. Назовите 4 основных признака по которым определяют левое и правое
легкое на рентгенограмме в прямой проекции:
3. Назовите анатомические структуры, которые отображаются в виде 4
дуг средостения слева на обзорной рентгенограмме органов грудной
4. В каких сегментах легких чаще возникает туберкулез у взрослых?
(подчеркните правильный ответ).
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10.
5. Укажите рентгенологический Sd, характерный для
инфильтративного туберкулеза легких (подчеркните правильный
а) Sd полости;
б) Sd очаговой тени;
в) Sd патологии корня;
г) Sd патологии легочного рисунка;
д) Sd уплотнения легочной ткани;
е) Sd диссеминации.
6. Рентгенологическими признаками инфильтративной формы
туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов является:
а) увеличение размера корня;
б) корень полициклично изменен и имеет четкий корень;
в) изменение структуры корня;
г) сужение просвета стволового бронха;
д) усиление легочного рисунка в прикорневой зоне.
7. Размеры очагов при милиарном туберкулезе составляют:
б) до 6 мм;
в) до 10 мм;
г) до 15 мм;
д) до 20 мм.
8. Кольцевидная тень в легких с дорожкой к корню и полиморфными
очагами вокруг характерны:
а) для кисты;
б) для опухоли с распадом;
в) для туберкулезной каверны;
г) для острого абсцесса;
д) для хронического абсцесса.
9. Рентгенологическим признаком при туберкулеме легких является:
а) затемнение в легком, связанное дорожкой с расширенным корнем;
б) кольцевидная тень;
в) округлая тень более 1 см;
г) ограниченное затемнение с четкими контурами в пределах одного
сегмента.
10. Назовите 5 заболеваний легких, при которых может определяться
Sd полости:
11. Дифференциальную диагностику туберкулеза внутригрудных
лимфатических узлов наиболее часто проводят:
а) с силикозом;
б) с центральным раком леком;
в) с аденоматозом;
г) с гамартомой;
д) с перисциссуритом.
12. Для очагового туберкулеза легких характерны следующие
рентгенологические признаки:
а) очаги, занимающие более 3 сегментов;
б) множественные очаги, расположенные по всем полям легких;
в) очаги, занимающие объем до 2 сегментов;
г) единичные очаги с кальцинатами в корнях легких;
д) единичные очаги в средней доле с участками просветления.
13. У больного 30 лет выявлено гомогенное затемнение в нижних отделах
легких до 3 ребра, сливающиеся с куполом диафрагмы и тенью
средостения, с косой верхней линией, с небольшим смещением органов
средостения в здоровую сторону. Данные изменения могут иметь
а) при казеозной пневмонии;
б) при спонтанном пневмотораксе;
в) при экссудативном плеврите;
г) при опухоли легкого.
14. При патологии легочный рисунок может быть:
15. Какая клиническая форма туберкулеза легких, из перечисленных
ниже, сопровождается смещением органов средостения в сторону
поражения:
а) инфильтративный туберкулез легких;
б) очаговый туберкулез легких;
в) туберкулема;
г) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
д) диссеминированный туберкулез легких.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
2. а) тень сердца;
б) дуга аорты;
в) правый купол диафрагмы;
г) газовый пузырь желудка слева.
3. а) нисходящая часть дуги аорты;
б) конус легочной артерии;
в) ушко левого предсердия;
г) левый желудочек.
6. а), в), г), д).
10. а) абсцедирующая пневмония;
б) абсцесс;
в) деструктивные формы туберкулеза;
г) распадающийся рак;
14. а) усиленный;
б) обедненный;
в) ослабленный;
г) деформированный;
д) отсутствует.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача №1
35 лет, не работающий, поступил в клинику с жалобами на слабость, повышение температуры до 37,5 °С, кашель с выделением слизистой мокроты, одышку при физической нагрузке.
Анамнез жизни: имел контакт с больным туберкулезом в местах лишения свободы. Последнее флюорографическое обследование проходил 1 год назад – без патологии. Перенесенные заболевания: язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, 2 года без обострений.
Анамнез заболевания: ухудшение самочувствия отметил 3 недели назад, когда появилась слабость, сухой кашель, повысилась температура до 38,5°С. Лечился амбулаторно по поводу ОРВИ без улучшения.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы чистые, бледные. Периферические лимфатические лимфоузлы пальпируются слева в подмышечной области до 0,7 см в диаметре (плотные, подвижные, безболезненные). При аускультации в легких везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/70 мм. рт. ст., пульс-98 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации слегка болезненный в эпигастральной области. Печень не увеличена, по краю реберной дуги. Стул, диурез без особенностей.
Розенштраух Л. С, Виннер М. Г.
К очаговым теням , определяемым обычно на рентгенограммах и томограммах легких, относят тени диаметром от 3 мм до 1,5 см. Малые размеры образований и нередко небольшое число их обусловливают появление неопределенной рентгенологической картины. Многие рентгенологи при описании и трактовке многих патологических процессов в легких пользуются термином «очаговоподобные затемнения».
Иногда считают, что очаговые изменения характерны лишь для туберкулеза, а очаговоподобные - для других процессов, отличающихся от туберкулеза большей динамичностью. Однако известно, что очаговая или очаговоподобная тень на рентгенограмме является отображением совершенно определенного морфологического субстрата, причем он может быть различным (воспалительный, опухолевый, рубцовый и т. д.). В связи с этим очаговоподобные тени весьма разнообразны по величине, локализации, интенсивности, характеру контуров очагов, изменению легочного рисунка и легочной ткани. Очаговые изменения в легких могут быть одиночными, множественными и рассеянными или диссеминированными.
Уточнить природу очаговоподобных теней позволяют следующие методики:
- Рентгеноскопия и рентгенография.
- Томография, компьютерная томография.
- Бронхография.
- Зондирование бронхов.
- Трансторакальная пункция.
В норме очаговоподобные тени могут быть обусловлены сосками молочных желез. Локализация, форма, симметричное расположение этих теней обычно позволяют без особых трудностей отличить их от изменений в легких.
Согласно Классификации туберкулеза в зависимости от протяженности и объема поражения легких при очаговых туберкулезных изменениях различают две формы - очаговую и диссеминированную. Очаговый туберкулез характеризуется ограниченным поражением, занимающим не более 1-2 сегментов с каждой стороны. Более распространенное поражение носит название диссеминированного туберкулеза.
При очаговом туберкулезе заболевание длительно протекает бессимптомно или с мало выраженными симптомами, что затрудняет его раннее клиническое выявление. Диссеминированный туберкулез может развиваться остро, подостро или скрытно. При острых и подострых формах заболевание обычно выявляется при обращении больного к врачу с жалобами на повышенную утомляемость, слабость, повышение температуры тела, кашель. Примерно в 70-80 % случаев процесс диагностируется при флюорографии, хотя у некоторых больных наблюдаются мало выраженные клинические симптомы.
Микобактерии туберкулеза в мокроте и промывных водах бронхов при диссеминированном туберкулезе обнаруживаются в 70-80 % случаев. Поражение других внутренних органов наблюдается редко (2,2%). Анализ диагностического процесса на этапах обследования больных показывает, что затруднения при определении характера заболевания возникают достаточно часто - примерно у 24 % вновь заболевших. Нередко этих больных первоначально лечат по поводу пневмонии, саркоидоза, гриппа, ангины и т. д.
Рентгенологическая картина очагового туберкулеза легких зависит от фазы процесса: в фазе распада и инфильтрации на томограммах выявляются очаги без четких контуров, с небольшими очагами деструкции в них, а также неравномерная инфильтрация окружающей легочной ткани, ограниченное «воспалительное» усиление легочного рисунка (лимфангит). При регрессии процесса число очаговых теней уменьшается, контуры отдельных очагов становятся более четкими. Учитывая довольно типичную локализацию процесса в I-II сегментах, а также полиморфизм очагов, нередко наличие мелких обызвествлений, можно без больших трудностей диагностировать и дифференцировать очаговый туберкулез. Отличие очагового туберкулеза от очаговой бронхопневмонии основывается на быстрой регрессии последней. Пневмония, как известно, является динамичным процессом, и через 10-12 дней очаговые тени полностью перестают определяться, а при туберкулезе заметное регрессирование наступает через 1,5-2 мес.
Рентгенологическая картина диссеминированного туберкулеза весьма разнообразна, но можно выделить самые частые и редкие ее варианты. Наиболее часто полиморфные очаговые изменения локализуются в верхушечнозадних сегментах верхних долей и VI сегменте, отличаются неравномерным распределением очагов в зоне поражения. При этом небольшие очаги деструкции при томографии выявляются примерно у 60% больных. Легочный рисунок в зонах наибольшего поражения плохо дифференцируется, так как перекрыт обилием очаговых теней. Симптомов гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов нет. На рентгенограммах и томограммах при характерной картине диссеминированного туберкулеза определяется ограниченная или субтотальная диссеминация с деструктивными изменениями и асимметрией поражения сторон легких. Очаги подвергаются почти полной регрессии с формированием умеренных склеротических изменений к 4-5-му месяцу лечения.
Очень редко диссеминированный туберкулез сопровождается бронхоаденитом или очаги локализуются преимущественно в базальных сегментах легких. При этом также сохраняется неравномерность поражения правого и левого легкого. Аденопатия наблюдается у лиц молодого возраста при первичном туберкулезе или у пожилых при реактивации ранее перенесенного процесса в обызвествленных лимфатических узлах корня легкого. Таким образом, в большинстве случаев при диссеминированном туберкулезе на основании клинической (обнаружение микобактерий туберкулеза) и рентгенологической картины, характеризующейся типичной локализацией очагов, их полиморфизмом, деструкцией, удастся достоверно диагностировать это заболевание.
Трудности возникают при аденопатии или расположении очагов в базальных сегментах. В первом случае важное значение приобретают данные бронхоскопии, при которой выявляются инфильтративный туберкулез бронха или лимфобронхиальные фистулы, подтверждается бациллярность. Во втором случае, когда нет деструктивных изменений, не выявляются микобактерий туберкулеза, а очаги локализуются в нижних зонах обоих легких, независимо от того, имеются или нет какие-либо клинические проявления болезни, достоверно установить или отвергнуть диагноз туберкулеза при однократном исследовании не представляется возможным. Диагностическая тактика в подобных случаях зависит от клинических проявлений болезни. Если наблюдается лихорадочное состояние и срок болезни непродолжительный, то следует проводить тест-терапию. Боли температура тела не повышена и состояние больного удовлетворительное, то необходима морфологическая верификация диагноза - биопсия легкого.
Анатомическое строение легких, их способность наполняться воздухом, беспрепятственно пропускающим рентгеновское излучение, позволяет получить при проведении рентгеноскопии, снимок, в деталях отражающий все структурные элементы легких. Однако, затемнение в легких на рентгене, далеко не всегда отображает изменения в тканях самого легкого, поскольку на уровне легких находятся другие органы грудной клетки и, следовательно, пучок излучения, проходя сквозь тело, проецирует на пленке наложенное друг на друга изображение всех органов и тканей, попадающих в его диапазон.
В связи с этим, при обнаружении любого затемненного образования на снимке, перед тем как ответить на вопрос, что это может быть, необходимо провести четкую дифференцировку локализации патологического очага (в тканях грудной клетки, диафрагме, плевральной полости или, непосредственно, в легких).
Основные синдромы на рентгенограмме
На рентгенографическом снимке, выполненном в передней проекции, контуры легких образуют легочные поля, по всей площади, пересекаемые симметричными тенями ребер. Крупная тень, между легочными полями образуется совокупным наложением проекции сердца и магистральных артерий. В пределах контура легочных полей, можно увидеть корни легких, расположенные на одном уровне с передними концами 2 и 4 ребер и незначительное затемнение площади, вызываемое богатой сосудистой сетью, располагающейся в ткани легких.
Все патологические изменения, отражаемые на рентгене можно разделить на три группы.
Затемнения
Появляются на снимке, в тех случаях, когда здоровая часть легкого замещается патологическим образованием или веществом, вызывая вытеснение воздушной части более плотными массами. Как правило, наблюдается при следующих заболеваниях:
- закупорка бронха (ателектаз);
- накопление воспалительной жидкости (пневмония);
- доброкачественное или злокачественное перерождение тканей (опухолевый процесс).
Изменение легочного рисунка
- тотальное (полное) или субтотальное (практически полное) затемнение;
- ограниченное затемнение;
- круглая (шаровидная) тень;
- кольцевидная тень;
- очаговое затемнение.
Просветления
Просветления на снимке отражают уменьшение плотности и объема мягких тканей. Как правило, подобное явление имеет место при образовании в легком воздушной полости (пневмоторакс). В связи со специфическим отражением результатов рентгенографии на фотобумаге, участки, легко пропускающие излучение, отражаются более темным цветом вследствие более интенсивного воздействия рентгена на ионы серебра, содержащиеся в фотобумаге, участки более плотной структуры имеют светлую окраску. Формулировка «затемнение» на снимке фактически отражается в виде светлого участка или очага.
На рентгеновском снимке легочный рисунок здоровых легких
Синдром тотального затемнения
Тотальное затемнение легкого на рентгеновском снимке представляет собой полное или частичное затемнение (не менее 2/3 легочного поля). При этом возможны просветы в верхней или нижней части легкого. Основными физиологическими причинами проявления такого синдрома являются отсутствие воздуха в полости легкого, увеличение плотности ткани всей поверхности легкого, содержание в плевральной полости жидкости или какого-либо патологического содержимого.
К болезням, способным вызвать подобный синдром можно отнести:
- ателектаз;
- цирроз;
- экссудативный плеврит;
- пневмония.
Для осуществления дифференциальной диагностики заболеваний, опираться необходимо на два основных признака. Первый признак заключается в оценке расположения органов средостения. Оно может быть правильным или со смещением, обычно в сторону противоположную очагу затемнения. Основным ориентиром при выявлении оси смещения является тень сердца, находящаяся большей частью левее средней линии груди, а меньшей правее, и желудок, наиболее информативной частью которого, является воздушный пузырь, всегда четко просматриваемый на снимках.
Второй признак, позволяющий идентифицировать патологическое состояние – это оценка однородности затемнения. Так, при однородном затемнении, с высокой долей вероятности можно диагностировать ателектаз, а при неоднородном – цирроз. Расшифровка результатов, полученных при помощи рентгенографического метода, заключается в комплексной оценке всех визуально обнаруженных патологических элементов в сопоставлении с анатомическими особенностями каждого конкретного пациента.
Синдром ограниченного затемнения
Для выявления причин появления ограниченного затемнения легочного поля, необходимо выполнить снимок в двух направлениях – в прямой проекции и боковой. По результатам полученных изображений, важно оценить какова локализация очага затемнения. Если тень на всех снимках находится внутри легочного поля, и сходится размерами с его контурами или имеет меньший объем, логично предположить поражение легкого.
При затемнении, примыкающем широким основанием к диафрагме или органам средостения можно диагностировать внелегочные патологии (жидкостные включения в плевральной полости). Другой критерий оценки ограниченных затемнений – это размер. В этом случае следует рассматривать два возможных варианта:
- Размер затемнения четко повторяет контуры пораженной части легкого, что может свидетельствовать о воспалительном процессе;
- Размер затемнения меньше нормальных размеров, пораженного сегмента легкого, что говорит о циррозе легочной ткани или закупорке бронха.
Особо следует выделить случаи, при которых имеется затемнение нормальных размеров, в структуре которых прослеживаются светлые очаги (полости). В первую очередь, в этом случае, необходимо уточнить, содержится ли в полости жидкость. Для этого выполняют серию снимков в различных положениях больного (стоя, лежа или при наклоне) и оценивают изменения в уровне, предполагаемой верхней границы жидкостного содержимого. Если жидкость присутствует, диагностируют абсцесс легкого, а если ее нет, то вероятный диагноз – туберкулез.
Важно! Обнаружение нескольких полостей при ограниченном затемнении легкого характерно для пневмонии, вызванной стафилококком. Такое поражение имеет неблагоприятный прогноз, и часто лечение возможно только с помощью оперативного вмешательства.
На рентгеновском снимке ограниченное затемнение легких в двух проекциях
Синдром круглой тени
Синдром круглой тени констатирую тогда, когда пятно на легких имеет круглую или овальную форму на двух выполненных перпендикулярно друг другу снимках, то есть спереди и сбоку. Для расшифровки результатов рентгенографии при обнаружении круглой тени опираются на 4 признака:
- форма затемнения;
- локализация затемнения относительно близлежащих органов;
- четкость и толщина ее контуров;
- структура внутреннего поля тени.
Поскольку тень, отраженная на снимке, в пределах легочного поля, может в действительности находиться за его пределами, оценка формы затемнения может существенно облегчить диагностику. Так, округлая форма характерна для внутрилегочных образований (опухоль, киста, инфильтрат, наполненный воспалительным содержимым). Овальная тень в большинстве случаев является результатом сдавливания круглого образования, стенками легкого.
Высокую информативность имеет, и структура внутреннего поля тени. Если при анализе результатов, очевидна неоднородность тени, например, более светлые очаги, то с высокой степенью вероятности, можно диагностировать распад некрозированной ткани (при распадающемся раке или распаде туберкулезного инфильтрата) или формирование полости. Более темные участки, могут говорить о частичной кальцинации туберкуломы.
Четкий и плотный контур, свидетельствует о наличии фиброзной капсулы, характерной для эхинококковой кисты. К синдрому круглой тени относят только те тени, которые имеют в диаметре более 1 см, тени меньшего диаметра считаются очагами.
Синдром кольцевидной тени
Кольцевидное пятно на легком на рентгене, является наиболее простым для выполнения анализа синдромом. Как правило, кольцевидная тень появляется на рентгене в результате формирования полости, наполненной воздухом. Обязательным условием, при котором обнаруженное затемнение относят к синдрому кольцевидной тени – это сохранение замкнутого кольца при выполнении снимков во всех проекциях и в различных положениях тела пациента. Если хотя бы на одном из серии снимков кольцо не будет иметь замкнутое строение, тень можно считать оптической иллюзией.
При обнаружении полости в легком следует оценить равномерность и толщину ее стенок. Так, при большой и равномерной толщине контура, можно предполагать воспалительное происхождение полости, например, туберкулезная каверна. Аналогичная картина наблюдается при абсцессе, когда происходит гнойное расплавление тканей с удаление содержимого через бронхи. Однако при абсцессе, остатки гноя, чаще всего, продолжают находиться в полости и их полное удаление довольно редкое явление, поэтому обычно такая полость – это туберкулезная каверна.
Неравномерно широкие стенки кольца свидетельствуют о процессе распада рака легкого. Некротические процессы в опухолевой ткани, могут вызвать образование полости, но поскольку некроз развивается неравномерно, опухолевые массы остаются на внутренних стенках полости, создавая эффект «неравномерности» кольца.
Важно! Основной сложностью при оценке кольцевидной тени, является определение локализации образования, так как в большинстве случаев подобный синдром наблюдается при внелегочных процессах (деформация ребер, газы в кишечнике, газы в плевральной полости).
На снимке кольцевидная тень определяется в нижней доле правого легкого
Синдром очагового затемнения
Пятна на легких размером более 1 мм и менее 1 см считаются очагами. На рентгеновском снимке можно увидеть от 1 до нескольких очагов, расположенных на значительном расстоянии друг от друга или группой. Если площадь распределения очагов не превышает по площади 2 межреберных пространства, поражение (диссеминация) считается ограниченным, а при распределении очагов на большей площади – диффузным.
Основными критериями оценки очаговых затемнений считаются:
- площадь распространения и расположение очагов;
- контуры затемнений;
- интенсивность затемнений.
При расположении одного или нескольких затемнений в верхних отделах легкого – однозначный признак туберкулеза. Множество очагов при ограниченном распространении является признаком очаговой пневмонии или результатом распада туберкулезной каверны, расположенной, как правило, несколько выше обнаруженных очагов. В последнем случае, на снимке может наблюдаться еще и круглая или кольцевидная тень.
В качестве причины появления одиночного затемнения в любой части легкого, в первую очередь, рассматривают вероятность развития рака или метастаза опухоли. Об этом же свидетельствуют четкие контуры тени. Нечеткие контуры свидетельствуют о воспалительном происхождении затемнений.
Для оценки интенсивности затемнений, их сравнивают с изображением сосудов, визуализирующихся на снимке. Если выраженность очага уступает тени сосуда – это малоинтенсивное затемнение, характерное для очаговой пневмонии или инфильтрированного туберкулеза. При среднем и сильном затемнении очага, когда выраженность равна или темнее сосудистого рисунка, можно судить о затухании туберкулезного процесса.
Поскольку обширная диссеминация очагов может свидетельствовать о более 100 заболеваниях, для разграничения причин, следует оценивать размеры затемнений. Так, мельчайшие очаги, покрывающие всю площадь легкого, могут означать пневмокониоз, милиарный туберкулез или очаговую пневмонию.
На снимке мелкоочаговые затемнения
Важно! Независимо от того, какие изменения наблюдаются на рентгеновском снимке легких, при анализе результатов следует учитывать присутствие нормального легочного рисунка, для которого характерно присутствие теней сосудистой системы.
В подавляющем большинстве случаев на основании рентгенографии легких нельзя поставить окончательный диагноз, так как анализ полученного снимка позволяет выявить лишь синдром, характерный для того или иного заболевания. Если рентген показал затемнение какого-либо участка, то для уточнения диагноза и оценки динамики развития болезни, необходимо провести комплекс лабораторных исследований и дополнительную диагностику с помощью МСКТ, бронхографии, биопсии и т. д.
В практической деятельности возможны в каком-то проценте так называемые просмотры или пропуски единичных и даже групповых очагов, а также мелких инфильтратов. Возможны пропуски свежих диссеминаций. Чаще на среднекадровых флюорограммах, реже на крупнокадровых флюорограммах и рентгенограммах. Причины могут быть самые разнообразные.
При малейших подозрениях на очаги целесообразно выполнение обзорных рентгенограмм, иногда с интервалом в 3 – 5 – 7 дней.
Бывают единичные и очаговые тени, расположенные группами.
Иногда бывают множественные очаги.
Если очаги охватывают область, равную верхушке легкого и два прилежащих межреберья, то говорят об ограниченной диссеминации.
Большее по площади расположение очагов называют распространенной диссеминацией.
Диффузная диссеминация – когда очаги густо усеивают оба легких.
Анализируя рентгенограммы, первостепенно обращают внимание на локализацию очагов.
а)Если они расположены на верхушках и наружных отделах подключичной зоны, то больше данных за очаговый туберкулез легких.
б) локализация в средних и нижних отделах легких характерна для очаговой пневмонии.
Необходимо также анализировать контуры и структуру очагов, легочный рисунок вокруг них. Нерезкие очертания очагов (нечеткие очаги), усиленный легочный рисунок в той же зоне, склонность очагов к слиянию – признаки активного воспалительного процесса.
Плотные, четко очерченные очаги- свидетельство затихшего или затихающего воспалительного процесса. Часть туберкулезных очагов в неактивную фазу обызвествляется (калицинируется).
В дифференциальной диагностике существенную помощь оказывают анамнез и клиника. При наличии клинических признаков активности туберкулезного процесса или при тесно сгруппированных очагах целесообразно проведение томографии. На томограммах можно выявить полости, не определяемые на обзорных снимках.
Пример очаговых теней в легких. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа легкое и плевра без особенностей. Слева в верхнем поле, на протяжении 1 – 2 го межреберий и за 2-м ребром определяются группы нечетких очагов малой и средней интенсивности. Явно усилен легочный рисунок сообразно расположению очагов и перификально. Имеется дорожка к корню. Синусы и купол диафрагмы слева без особенностей. Срединная тень не изменена.
Заключение: Дифференцировать очаговую пневмонию и очаговый туберкулез слева в верхней доле. Дообследование – Р- графия ОГК в левой боковой проекции, томография верхних и средних полей, срезы 6, 0 .7, 5, и 9,0 см. Р- контроль в процессе лечения.
6. Диссеминированные или диффузные поражения легких. Так называют патологические состояния, при которых в обеих легких наблюдаются распространенные изменения в виде рассеяния очагов, увеличения объема интерстициальной ткани или сочетание этих процессов.
Рентгенологически диффузные поражения проявляются одним из трех симптомов:
1) очаговым (нодулярным) диссеминированным поражением,
2) сетчатой (ретикулярной) перестройкой легочного рисунка,
3) сетчато- узелковым (ретикулонодулярным) поражением.
При диссеминированном очаговом поражении на рентгенограммах определяются множественные рассеянные очаги в обоих легких. Морфологический субстрат этих очагов различный – гранулемы, кровоизлияния, разрастания опухолевой ткани, фиброзные узелки и т.д.
Сетчатый тип диффузного поражения на рентгенограммах дает новые элементы рисунка – своеобразную ячеистость, петлистость, напоминающую мнослойную паутину. Субстрат такого рисунка- увеличение объема жидкости или мягких тканей в интерстициальном пространстве легких.
Сетчато-узелковый тип диффузного поражения на снимках обуславливает сочетание сетчатой перестройки и многочисленных очаговых теней, рассеянных по легочным полям.
Перечислим с Вами заболевания, наиболее часто дающие диссеминированные поражения легких:
1. Острый милиарный туберкулез.
2. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез.
3. Септическая пневмония.
4. Мелкоочаговая пневмония.
5. Пневмокониоз (пылевое поражение легких – силикоз, антракоз, асбестоз и т. д).
6. Милиарный карциноматоз.
7. Гемосидероз (при митральном пороке)
Могут просматриваются или нераспознаются свежие диссеминации. Об этом написано в многих монографиях и бывает в практической деятельности.
У меня есть таблица дифференциальной диагностики диссеменированных процессов. Мы ее разберем, по-видимому, на практических занятиях.
Пример двусторонней диссеминации в легких. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легкое справа и слева усеяны множественными нечеткими очагами, местами сливающимися между собой. Наиболее густо очаги расположены в верхних и средних полях. Корни расширены, малостуктурны. Синусы и купол диафрагмы без особенностей. Срединная тень не изменена.
Заключение: Дифференцировать диссеменированный туберкулез легких и иную патологию.
Еще пример двусторонней диссеминации в легких. Пневмокониоз. Должен быть многолетний контакт с какой-либо пылью. Даже на слайдах видно, что несколько другой характер очагов. Их очертания неровные, но контуры резкие. Корни легких расширены, фиброзно уплотнены. Узелковый тип пневмокониоза. В нашем с Вами учебнике можете прочесть о пневмокониозах более подробно.
7.Синдром патологии корня легкого.
Синдром, часто связанный с различными заболеваниями легких. Нередко проявляется вместе с изменением легочного рисунка. Оценка состояния корня бывает иногда непростой задачей. В практике нужно увидеть много рентгенограмм нормы и патологии и соответственно увидеть и запомнить много зрительных образов корней легких.
Вспомним, что в норме правый корень расположен чуть выше левого, Рисунок нормального корня неоднороден. Корень не расширен. В норме лимфоузлы в корнях легких не видны.
Несколько вариантов изменения корней:
а) в случае полнокровия легких и застоя крови в них корни расширены за счет расширения сосудов.
б) при фиброзных уплотнениях корней структура их становится малодифференцированной.
в) при увеличении бронхопульмональных лимфоузлов в корнях вырисовываются округлые образования с наружными дугообразными контурами.
г) при недоброкачественной опухоли легкого в корне появляется бугристая тень, корень уплотнен и деформирован.
В плане дообследования часто помогают обычные приемы: рентгенография в боковой проекции, обычная томография. Анализ предыдущих рентгенограмм, томограмм, флюорограмм.
Также у меня есть таблица наиболее часто встречающихся заболеваний, при которых реагируют корни. Можем ее разобрать на практических занятиях.
Пример изменения корня, конкретно левого корня. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа легкое, плевра и корень не изменены. Определяется значительное расширение и уплотнение левого корня. Синусы и купол диафрагмы без особенностей. Срединная тень не изменена.
Так выглядит одна из форм туберкулезного поражения лимфоузлов у детей, а именно туморозный бронхоаденит.
Еще пример изменения корня, теперь правого корня. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа определяется значительное расширение и уплотнение левого корня. Тень его сливается с тенью средостения. Верхняя часть срединной тени расширена. На томограмме отмечаются множественные увеличенные бронхопульмональные и паратрахеальные лимфоузлы, представленные конгломератом. Синусы и купол диафрагмы без особенностей.
Так выглядит одна из форм лимфогрануломатоза.
Еще один пример изменения корня, конкретно левого корня. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа легкое, плевра и корень не изменены. В нем определяется бугристое полуокруглое образование с неровным наружным контуром. Можно предположить смещение срединной тени влево.
Причинность изменений корня обозначена вверху слайда.
8. Синдром патологии легочного рисунка.
Синдром, также часто отмечающийся при заболеваниях легких. Оценка легочного рисунка даже при достаточном опыте бывает непростой задачей. Некоторые критерии нормального легочного рисунка:
Четкое определение легочного рисунка в обеих легочных полях,
Состоит из прямых или дугообразно разветвляющихся полосок, кружков и овалов,
Равномерное сужение сосудистых элементов рисунка к периферии (Внутрилегочные
сосуды дихотомически делятся и калибр их равномерно уменьшается
от корня к плевре)
-«сетчатость», «петлистость» легочного рисунка в средних легочных полях,
Радиальное расхождение сосудов от корня к периферии,
Бессосудистая плащевая зона 1,5 см (Изображение сосудов исчезает на расстоянии 1-
1.5 см от висцеральной плевры),
Отсутствие ячеистости.
Различают два существенных варианта изменений легочного рисунка:
а) усиление рисунка – увеличение числа элементов на единицу площади легочного поля и объема самих элементов. Например, застойное полнокровие при митральных пороках сердца. В корнях видны расширенные сосуды. Ветви легочной артерии расширены и видны до периферии легочных полей.
б) деформация легочного рисунка- изменение нормального хода сосудов и их формы. Ограниченно часто возникает после перенесенного воспалительного процесса. Может сопровождать диссеминированные поражения легких.
Все тонкие изменения лучше определяются на рентгенограммах хорошего качества.
Пример деформации легочного рисунка. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки отмечается сетчатость легочного рисунка в прикорневых зонах с обеих сторон. В нижних поясах определяется тяжистость рисунка. Корни уплотнены, деформированы с обеих сторон. Так выглядит одна из форм пневмокониоза.
Пример изменений легочного рисунка. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки отмечается усиление легочного рисунка в прикорневых зонах с обеих сторон, больше в нижних поясах. Корни несколько уплотнены, расширены с обеих сторон. Так выглядит картина простого бронхита.
9. Синдром обширного просветления легочного рисунка или его части.
