Удлинение интервала qt на экг диагностика. Синдром удлиненного QT (LQT): причины, диагностика, лечение

Синдром удлиненного qt – это сердечное заболевание, которое вызывает неконтролируемые аритмии. Это наиболее распространенная причина необъяснимых смертей, затрагивает примерно 1 из каждых 2000 человек.

Люди с синдром удлиненного QT имеют структурный дефект в ионных каналах сердечной мышцы. Дефект в этих ионных каналах вызывает ненормальность электропроводной системы сердца. Этот дефект сердца делает их склонными к неконтролируемым, быстрым и хаотичным сердечным сокращениям (аритмии).

При каждом сердцебиении импульс электрического сигнала передается от верхней части к нижней. Электрический сигнал заставляет сердце сжиматься и накачивать кровь. Эта схема при каждом сердечном ритме может быть замечена на ЭКГ в виде пяти отдельных волн: P, Q, R, S, T.

Интервал QT представляет собой измерение времени между началом волны Q и T, представляет собой время, затрачиваемое сердечными мышцами на расслабление после сжимания для перекачки крови.

У лиц с синдром удлиненного qt этот интервал более длинный, чем обычно, он нарушает ритм сердца вызывая аритмии.

Известно, что по меньшей мере 17 генов вызывают синдром удлиненного QT. Мутации этих генов связаны со структурой и функционированием ионных каналов. Существует 17 типов длинного синдрома QT, каждый из которых связан с одним геном.

Они последовательно нумеруются как LQT1 (тип 1), LQT2 (тип 2) и так далее.

LQT1 до LQT15 известны как синдром Романо-Уорда, наследуется аутосомно-доминантным образом. При аутосомно-доминантном наследовании мутации одной копии гена достаточно, чтобы вызвать это расстройство.

Редкая форма синдрома удлиненного qt, известная как синдром Джервелла и Ланге-Нильсена, связана с врожденной глухотой. Она имеет два типа: JLN1 и JLN2, в зависимости от вовлеченного гена.

Синдром Джервелла и Ланге-Нильсена наследуется аутосомно-рецессивным способом, что означает, что обе копии гена должны быть мутированы, чтобы вызвать состояние.

Причины и факторы риска

Синдром удлиненного qt часто наследуется, это значит, что вызван мутацией одного из 17 генов. Иногда он вызывается лекарством.

Более 17 препаратов, в том числе некоторых распространенных, могут продлить интервал QT у здоровых людей. К ним относятся некоторые:

• антиаритмические препараты: Sotalol, Амиодарон, Dofetilide, хинидин, прокаинамид, дизопирамид;
• Антибиотики: эритромицин, кларитромицин, левофлоксацин;
• : Амитриптилин, Doxepin, дезипрамин, кломипрамин, имипрамин;
• Антипсихотические препараты: тиоридазин, хлорпромазин, галоперидол, Prochlorpherazine, Флуфеназин;
• Антигистаминные: терфенадин, астемизол;
• Диуретики, препараты холестерина и некоторые лекарства от диабета.

Узнать больше Характерные признаки развития и особенности образования ребенка с синдромом Дауна

Факторы риска

Существуют различные факторы, которые определяют риск человека иметь синдром удлиненного QT.

Вы подвергаетесь риску, если:

• У вас или члена семьи есть история необъяснимого обморока или судорог, утоплений или близких к потоплению инцидентов, необъяснимых несчастных случаев или смертей, остановки сердца в молодом возрасте.
• Вашему близкому родственнику диагностирован синдром удлиненного QT.
• Принимаете лекарства, которые его вызывают.
• Если у вас низкий уровень кальция, калия или магния в крови.

Люди, страдающие этим состоянием, часто остаются недиагностированными или имеют неправильный диагноз. Поэтому важно учитывать ключевые факторы риска для обеспечения точной диагностики.

Симптомы

Симптомы синдром удлиненного qt часто встречаются у детей. Тем не менее, они могут начинаться в любое время в жизни человека от рождения до старости или вообще никогда. Эти симптомы включают:

• Обморок: потеря сознания является наиболее распространенным симптомом. Он происходит, когда есть ограниченный запас крови в мозг из-за временного неустойчивого биения сердца.
• Судороги: Когда сердце продолжает биться беспорядочно на протяжении длительного периода времени, мозг становится лишенным кислорода, что приводит к судорогам.
• Внезапная смерть: если сердце не вернется к нормальному ритму сразу после аритмической атаки, это может привести к внезапной смерти.
• Аритмия во время сна: люди, у которых синдром удлиненного QT типа 3, могут испытывать нерегулярное сердцебиение во время сна.

Диагностика

Не у всех людей проявляются симптомы состояния, что затрудняет диагностику. Поэтому важно использовать комбинацию методов для идентификации лиц, страдающих синдромом удлиненного qt.

Некоторые методы, используемые для диагностики:

• Электрокардиограмма (ЭКГ);
• Медицинская и семейная история;
• Генетический результат теста.

Электрокардиограмма

ЭКГ анализирует электрическую активность сердца, помогает определить интервал. Это делается, когда человек отдыхает или пока выполняет стационарное упражнение. Этот тест проводится несколько раз, так как электрическая активность может меняться от времени.

Некоторые врачи прикрепляют переносной сердечный монитор к телу, чтобы контролировать деятельность сердца в течение 24-48 часов.

Медицинская и семейная история

История болезни, семейная история симптомов и признаков синдром длительного QT могут помогает определить шансы на состояние. Поэтому врач исследует подробную семейную историю трех поколений, чтобы оценить риск.

Генетические результаты

Генетический тест проводят, чтобы проверить, имеется ли мутация в гене, связанном с синдромом удлиненного qt.

Лечение

Целью лечения является предотвращение аритмии и обмороков. Оно может варьироваться у индивидуумов, зависит от предыдущей истории обморока и внезапной остановки сердца, типа синдрома QT и семейной истории.
Варианты лечения:

Узнать больше Дети с синдромом Ушера

Препараты

Бета-блокаторы – лекарства, которые предотвращают биение сердца с высокой скоростью, назначаются для предотвращения аритмий. В некоторых случаях добавки калия и рыбьего жира назначают для поддержания регулярного сердечного ритма.

Имплантируемые устройства

Кардиостимуляторы или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD) – небольшие устройства, которые помогают контролировать сердечный ритм. Они имплантируются под кожу груди или желудка с помощью незначительной процедуры.

Если обнаруживают какие-либо аномалии в сердечном ритме, они посылают электрические импульсы, чтобы научить сердце исправлять свой ритм.

Хирургия

У некоторых людей нервы, которые посылают сообщения в сердце, чтобы биться быстрее, удаляются хирургическим путем. Это предотвращает риск внезапной смерти.

Как предотвратить

Синдром удлиненного qt – пожизненное состояние, риск обморока или внезапной остановки сердца никогда не исчезает. Однако есть несколько превентивных вариантов, которые люди могут включать в свою жизнь, чтобы уменьшить риск осложнений, связанных с синдромом.

Чтобы предотвратить аномальные сердечные ритмы, вы должны:

• Избегать действий, которые могут вызвать нерегулярный сердечный ритм. Например, следует избегать напряженных упражнений, таких как плавание, поскольку оно вызывает аритмии.
• Лекарства, которые вызывающие аритмии, не должны назначаться лицам с синдромом удлиненного QT. Попросите врача составить список лекарств, которых следует избегать.
• Если есть имплантированный кардиостимулятор или устройство ICD, будьте осторожны при занятиях спортом, чтобы не переместить устройство из своего местоположения.
• Сообщите людям, с которыми регулярно встречаетесь о своем состоянии, чтобы они могли помочь вам, если возникнет чрезвычайная ситуация.
• Регулярно посещайте кардиолога.

• Знайте свое тело: продолжайте проверять симптомы, обратитесь к врачу, если заметите что-нибудь необычное.
• Регулярно посещайте врача: внимательно следуйте советам.
• Поддерживайте здоровый образ жизни, избегайте курения, употребления алкоголя, чтобы избежать риска сердечных заболеваний.
• Сократите спортивные мероприятия: избегайте или уменьшайте спортивные нагрузки, которые вызывают постоянное колебание частоты сердечных сокращений.
• Лекарства: Будьте очень осторожны, избегайте препаратов, которые вызывают синдром удлиненного QT. Вы должны сообщить всем врачам, которых посещаете, о своем состоянии, чтобы они не прописывали вам лекарства, которые могут вызывать аритмию.

Если у меня есть сердцебиение, что это значит?

Сердцебиение – это ощущение, что сердце бьется быстро. Оно не обязательно является симптомом аритмии. Если почувствуете это ощущение, проверьтесь у кардиолога.

Июль 20, 2018 Нет комментариев

Синдром удлиненного интервала QT является врожденным расстройством, характеризующимся продлением интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ) и склонностью к желудочковым тахикардиям, что может приводить к обморокам, остановке сердца или внезапной сердечной смерти (ВСС). См. Изображение ниже.

Интервал QT на ЭКГ, замеренный от начала комплекса QRS до конца волны T, представляет собой продолжительность активации и восстановления желудочкового миокарда. Интервал QT, скорректированный на частоту сердечных сокращений, который превышает 0,44 секунды, обычно считается ненормальным, хотя нормальный QTc может быть более продолжительным у женщин (до 0,46 сек). Формула Базета – это формула, наиболее часто используемая для вычисления QTc, следующим образом: QTc = QT / квадратный корень интервала R-R (в секундах).

Чтобы точно измерить интервал QT, связь QT с интервалом R-R должна быть воспроизводимой. Эта проблема особенно важна, когда частота сердечных сокращений ниже 50 ударов в минуту (уд / мин) или более 120 уд / мин, а также когда спортсмены или дети имеют отмеченную вариабельность R-R. В таких случаях требуются длинные записи ЭКГ и несколько измерений. Самый длинный интервал QT обычно наблюдается в правильных предсердных отведениях. Когда отмеченное изменение присутствует в интервале R-R (фибрилляция предсердий, эктопия), коррекцию интервала QT сложно точно определить.

Признаки и симптомы

Синдром удлиненного интервала QT как правило диагностируется после того, как у человека случается приступ обморока или сердечный приступ. В некоторых ситуациях это состояние диагностируется после внезапной смерти члена семьи. У некоторых людей диагноз ставится, когда ЭКГ показывает удлинение интервала QT.

Диагностика

Результаты физического обследования как правило не указывают на диагноз синдрома удлиненного интервала QT, но у некоторых людей могут обнаруживаться чрезмерная брадикардия для своего возраста, а у некоторых пациентов может наблюдаться потеря слуха (врожденная глухота), что указывает на возможность синдрома Джервелла и Ланге-Нильсена. Скелетные аномалии, такие как низкорослость и сколиоз наблюдаются при синдроме Андерсена. Врожденные пороки сердца, когнитивные и поведенческие проблемы, заболеваний опорно-двигательного и иммунной дисфункции могут наблюдаться при синдроме Тимоти.

Исследования

Диагностические исследования у людей с подозрением на синдром включают в себя следующие:

• Измерение уровня калия и магния в сыворотке;
• Исследование функции щитовидной железы;
• Фармакологические провокационные пробы эпинефрином или изопротеренолом;
• Электрокардиография больного и членов семьи;
• Генетическое тестирование больного и членов семьи.

Удлинённый скорректированный интервал QT в ответ на тест, когда пациент стоит, который связан с повышенным симпатическим тоном, может дать больше диагностической информации у больных, имеющих синдром. Это увеличение QT в результате положения стоя может сохраняться даже после того, как частота сердечных сокращений вернется в норму.

Лечение

Никакое лечение не может устранить причину синдрома удлиненного интервала QT. Антиадренергические терапевтические меры (например, использование бета-адреноблокаторов, левосторонняя церукотракальная стеллектомия) и аппаратная терапия (например, использование кардиостимуляторов, имплантируемых кардиовертер-дефибрилляторов) направлены на снижение риска и летальности сердечных приступов.

Медикаментозное

Бета-адренергические блокирующие агенты являются лекарственными препаратами, которые могут назначаться для лечения синдрома и включают в себя следующие препараты:

• Надолол
• Пропранолол
• Метопролол
• Атенолол

При этом Надолол является предпочтительным бета-блокатором, который должен использоваться в дозе 1-1,5 мг / кг / день (один раз в день для больных старше 12 лет, два раза в день для более молодых людей).

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство у людей, страдающим синдромом удлиненного интервала QT может включать следующие процедуры:

Имплантация кардиовертер-дефибрилляторов

Размещение кардиостимулятора

Левая цервико торакальная стеллэктомия

Люди, у которых наблюдается синдром, должны избегать участия в спортивных соревнованиях, выполнять тяжелые физические упражнения и стараться не избегать эмоциональных стрессов.

Кроме того, также следует избегать следующих препаратов:

Анестетики или лекарства от астмы (например, адреналин)

Антигистамины (например, дифенгидрамин, терфенадин и астемизол)

Антибиотики (например, эритромицин, триметоприм и сульфаметоксазол, пентамидин)

Сердечные препараты (например, хинидин, прокаинамид, дисопирамид, соталол, пробукол, бепридил, дофетилид, ибутилид)

Желудочно-кишечные препараты (например, цизаприд)

Противогрибковые препараты (например, кетоконазол, флуконазол, итраконазол)

Психотропные препараты (например, трициклические антидепрессанты, производные фенотиазина, бутирофеноны, бензизоксазол, дифенилбутилпиперидин)

Калий-теряет лекарства (например, индапамид, другие диуретики, лекарства от рвоты / диареи)

Причины

Интервал QT представляет собой продолжительность активации и восстановления желудочкового миокарда. Продолжительное восстановление от электрического возбуждения увеличивает вероятность дисперионной рефрактерности, когда некоторые части миокарда могут быть невосприимчивыми к последующей деполяризации.

С физиологической точки зрения дисперсия происходит при реполяризации между тремя слоями сердца, а фаза реполяризации имеет тенденцию к увеличению в среднем миокарде. Вот почему T-волна обычно широкая, а интервал Tpeak-Tend (Tp-e) представляет собой трансмуральную дисперсию реполяризации. При длительном синдроме QT она увеличивается и создает функциональную возможность для трансмуральной повторной инициации.

Гипокалиемия, гипокальциемия и использование петлевых диуретиков являются факторами риска удлинения интервала QT.

Синдром делится на два клиинческих варианта – синдром Романо-Уорда (семейным происхождением с аутосомно-доминантным наследованием, продолжением QT и желудочковыми тахикардиями) или синдромом Джервелла и Ланга-Нильсена (с семейным происхождением с аутосомно-рецессивным наследованием, врожденной глухотой, удлинением QT и желудочковыми аритмиями). Описаны два других синдрома: синдром Андерсена и синдром Тимоти, хотя среди ученых ведутся некоторые споры о том, следует ли их включать в синдром удлиненного интервала QT.

Тахиаритмия Torsade de pointes

Удлинение QT может привести к полиморфной желудочковой тахикардии, что само по себе может привести к фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Широко распространено мнение о том, что Torsade de pointes активируется реактивацией кальциевых каналов, реактивацией запаздывающего тока натрия или уменьшением тока в камере, который приводит к ранней последеполяризации, в состоянии с повышенной трансмуральной дисперсией реполяризации, обычно связанной с удлиненным интервалом QT, служит в качестве функционального вспомогательного субстрата для поддержания тахикардии.

Трансмуральная дисперсия реполяризации не только обеспечивает субстрат для механизма повторного входа, но также увеличивает вероятность ранней постдеполяризации, инициирующего события для тахиаритмии, за счет продления временного окна для каналов кальция, чтобы оно оставалось открытым. Любое дополнительное условие, которое ускоряет реактивацию кальциевых каналов (например, повышенный симпатический тон), увеличивает риск ранней постдеполяризации.

Генетика

Известно, что синдром удлиненного интервала QT вызван мутациями генов сердечных каналов калия, натрия или кальция; было идентифицировано по меньшей мере 10 генов. Основываясь на этом генетическом фоне, характеризуются 6 типов синдрома Романо-Уорда, 1 тип синдрома Андерсена и 1 тип синдрома Тимоти и 2 типа синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена.

Синдром является результатом мутаций генов, кодирующих белки сердечного ионного канала, которые вызывают аномальную кинетику ионных каналов. Укороченное отверстие калиевого канала при 1 типе, 2 типе, 5 типе, 6 типе, 1 и 1 типе синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена и замедленное закрытие натриевого канала в при 3 типе синдрома перезаряжает миокардиальную клетку положительными ионами.

У людей, имеющих синдром различные адренергические стимулы, включая физические упражнения, эмоции, громкий шум и плавание, могут ускорить аритмическую ответную реакцию. Однако аритмии могут возникать и без таких предшествующих состояний.

Удлинение интервала QT, вызванное лекарственными препаратами

Вторичное (индуцированное лекарством) удлинение интервала QT также может увеличить риск наступления желудочковых тахиаритмий и внезапной сердечной смерти. Ионный механизм аналогичен ионному механизму, наблюдаемому при врожденном синдроме (т. е. внутренней блокаде выброса калия).

В дополнение к лекарственным средствам, которые потенциально могут удлинить интервал QT, в этом расстройстве играют роль несколько других факторов. Важными факторами риска для удлинения QT, вызванного лекарственными средствами, являются следующие:

Электролитные нарушения (гипокалиемия и гипомагниемия)

Гипотермия

Аномальная функция щитовидной железы

Структурная болезнь сердца

Брадикардия

Лекарственное удлинение QT может также иметь генетический фон, состоящий из предрасположенности ионного канала к аномальной кинетике, вызванной мутацией или полиморфизмом гена. Однако данных недостаточно, чтобы утверждать, что у всех больных с удлинением QT, вызванным лекарственным средством, существует генетическая обусловленность синдрома.

Прогноз

Прогноз для людей, страдающих синдромом хороший, который лечится приемом бета-блокаторов (и при необходимости использованием других терапевтических мер). К счастью, эпизоды torsade de pointes обычно самоограничиваются у пациентов с синдромом QT; только около 4-5% сердечных приступов имеют смертельный исход.

Люди с высоким риском (т. е. те, у кого случалась остановка сердца или происходили повторные сердечные приступы, несмотря на бета-блокаторную терапию) значительно повышают риск внезапной сердечной смерти. Для лечения таких больных используется имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; прогноз после имплантации МКБ хороший.

Смертность, заболеваемость и ответные реакции на фармакологическое лечение различаются по различным типам синдрома.

Синдром удлиненного интервала QT может приводить к обморокам, внезапной сердечной смерти, что как правило происходит у здоровых молодых людей.

Несмотря на то, что внезапная сердечная смерть обычно возникает у больных с симптомами, она также может возникать при первом эпизоде обморока примерно у 30% больных. Это подчеркивает важность диагностики синдрома в предсимптомный период. В зависимости от типа присутствующей мутации внезапная сердечная смерть может иметь место во время физических нагрузок, эмоционального стресса, покоя или сна. 4 тип синдрома связан с пароксизмальной фибрилляцией предсердий.

Научные исследования показали улучшенную ответную реакцию на фармакологическое лечение с пониженной частотой внезапной сердечной смерти при 1 и 2 типах синдрома QT по сравнению с 3 типом.

Неврологический дефицит после прерванной остановки сердца может осложнить клинический курс пациентов после успешной реанимации.

Видео: Синдром удлиненного интервала QT

То, что медикаментозная антиаритмическая терапия не дает снижения общей смертности, но частично даже приводит к повышению смертности, обусловлено риском пародоксального увеличения аритмий - то есть проаритмическим действием субстанций Vaughan-Williams-классов I и III.
Показательные результаты CAST-исследования (Cardiac Arrhytmia Supression Trial), в котором при сравнительной оценке поразительно обнаружилось, что под действием IC-антиаритмиков Flecainid и Encainid умерло больше постинфарктных пациентов, нежели при плацебо, что подтвердило проаритмический потенциал натрий-канал-блокирирующих субстанций.
Но также антиаритмики, действующие через блокаду реполяризирующе действующих калиевых каналов (класс III), несут риск вентрикулярной проаритмии. При этих группах субстанций на передний план выходят из-за удлинение репорляризации вызываемые ранние последеполяризации и Torsade-de-Pointes тахикардии (TdP).
SWORD-исследование (Survival With Oral d-Sotalol) было прекращено, так как под действием d-Sotalol (чистый класса III антиаритмик без дополнительного бета-блокирующего действия) у пациентов с инфарктом сердца произошло больше случаев новых аритмий и смерти, чем под плацебо. Даже антиаритмическая терапия амиодароном у постинфарктных пациентов не приносит пользы по сравнению с плацебо в отношении общей смертности и кардиальной смертности.
С некоторого времени описываются и нежелательные кардиоваскулярные действия при определенных обстоятельствах также не-антиаритмически действующих субстанций, что частично привело к отзыву с рынка изготовителем самостоятельно или по распоряжению правительства. В дальнейшем мы более подробно коснемся этих неблагоприятных побочных эффектов некардиальных субстанций.

QT- интервал

Для реполяризации желудочка необходимое время может быть на ЭКГ измерено как QT- интервал. Удлиненная реполяризация распознается по удлинению QT-интервала.
Удлинение QT- интервала, с одной стороны, может оказывать антиаритмический эффект, а с другой стороны, благоприятствовать наступлению ранних после-реполяризаций и ассоциирует с возникновением TdP-тахикардий, которые или прекращаются спонтанно, или могут приводить к внезапной сердечной смерти. Явно удлинение QT-времени (или на частоту скорригированного QT-времени (QRc), является одним из основных признаков TdP-тахикардий.
QT- интервалы от 350 до 440 ms (мужчины <430 ms, женщины <450 ms) являются нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до 500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
Наряду с врожденными формами удлинения QT (с глухотой или без глухоты) важную клиническую роль играют приобретенные формы. Наряду с удлинением QT описывают дополнительно увеличение QT-дисперсии, меру гетерогенности реполяризации.

Удлинение QT антиаритмиками

Удлинения QT и TdP тахикардии являются типичными побочными действиями различных антиаритмиков (табл. 1). Они отчасти возникают в зависимости от дозы и на ранней фазе терапии.
Преимущественно TdP тахикардии наблюдаются только после конверсии синусового ритма (во время относительной брадикардии), а не во время трепетания предсердий. Частота таких нарушений ритма составляет от 1% до 8% . Coplen провел метаанализ целого ряда рандомизированных исследований по хинидину по достижению синувого ритма после кардиоверсии трепетания предсердий. Терапия хинидином была сопряжена с более высокой смертностью (2,9% vs 0,8% контрольной группы).
Некоторые субстанции, например, амиодарон и Bepridil вызывают даже удлинения QT, но редко TdP. Амиодарон даже применяется у пациентов, у которых TdP развились в результате действия других препаратов. Это связано с тем, что амиодарон блокирует не только K+ каналы, но также и Na+ - и Са++ каналы, а также бетаадрено-рецепторы и снижает при этом риск ранних послереполяризаций и триг-гированных аритмий.

Таблица 1. QT -удлинение после антиаритмиков (mod . Nach Thomas et al .)
Препарат	Механизм действия
Класс IA Chinidin, Disopyramid (Norpace, Rythmodul ), Procainamid*	Na+-канал блокада Удлинение реполяризации
Класс III N-Acetylprocainamid*, Amiodaron (Amiobeta , Amiodarex , Amiohexal , Cordarex , Tachydarin и др .), Bretylium*, Sotalol (Darob , Sotabeta , Sotagamma , Sotalex и д р.)	К+-канал блокада Удлинение реполяризации
Класс IV Bepridil*, Lidoflazin*, Prenylamin*	Блокада кальциевых каналов
* В Германии более не продаются

На примере амиодарна можно также обратить внимание и на другую проблему. Речь идет о фармакокинетическом аспекте. Время полу-элиминации для амиодарона составляет 15-100 дней (в среднем 30 дней), для активных метаболитов дезэтиламиодарона в среднем 60 дней.
Так как Kumulations-steady-state устанавливается почти через 5 значений времени полувыделения, то легко представить себе что такие субстанции очень трудно контролируются. У 27 пациентов (55,4 + 2,4 года), получавшие в течение 1 года амиодарон, изначальные значения QTc составляли 453 + 7 ms. Между 9 и 12 месяцами они быстро достигли значений 479 + 9 ms. Мониторинг пациентов должен соответственно включать определения уровня в крови и анализ ЭКГ.
Комиссия по препаратам немецкого общества врачей уже довольно рано указывала на опасность удлинения QT антиаритмиками классов I и III. Также в отношении фиксированной комбинации Cordichin (160 mg Chinidin plus 80 mg Verapamil) указывалось на опасность развития TdP-тахиаритмий и трепетания желудочков.

Удлинение QT "не-кардиальными" препаратами

Наряду с классами IA и классом III антиаритмиков и некоторые другие фармакологические препараты, не считающиеся антиаритмиками или "сердечными средствами", также могут приводить к развитию удлинений QT и TdP-такхикардий.

Изъятия с рынка
За последние годы некоторые препараты в связи с тяжелыми нежелательными кардиоваскулярными эффектами были изъяты как с немецкого, так и с американского рынков.
Уже в начале 1998 года в США был отозван антигистаминный препарат Terfenadin (Teldane). В 1999 году последовал в Германии и США Astemizol, после того как появились первые указания на тяжелые нарушения ритма и остановку сердца - в основном у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени и/или при одновременном приеме ингибиторов энзимов.
Своим "Rote-Hand" письмом (27 октября 1999 г.) Glaxo Wellcome в Германии и США обратило внимание на изъятие Grepafloxacin, после того - хотя и очень редко - как он вызывал удлинения QT с риском развития тяжелых аритмий (TdP). Также нейролептик Sertindol был изъят с немецкого рынка из-за риска развития тяжелых нежелательных кардиоваскулярных проявлений (дозозависимое удлинение QT, внезапная сердечная смерть). В США Sertindol никогда не применялся.
В апреле 2000 года Janssen изъял с рынка прокинетик Cisaprid, после того как FDA зарегистрировала более 340 сообщений о нарушениях сердечного ритма из них 80 случаев закончившихся смертью. После чего и немецкие органы власти аннулировали разрешение цизаприд-содержащих препаратов из-за тяжелых побочных эффектов. По поводу этого Janssen-Cilag заявил протест.
Кроме того были описаны другие препараты удлиняющие QT (табл.2), имеющие самое разнообразное клиническое значение. Часто это касалось отдельных наблюдений, иногда пробандов или пациентов в клинических исследованиях.

Таблица 2. Удлинение QT после "не-кардиальных" препаратов
Препарат	Замечания
Антипсихотики/нейролептики
Chlorpromazin (Propaphenin)*	Описание случая (100 mg/d)
Haloperidol (Haldol и др.)*	4 mg орально до >100 mg i.v. (описание случая)
Primozid (Orap)*	Здоровые пробанды (6 mg орально), TdP и смертельные аритмии у пациентов
Quetiapin (Seroquel)*	Описание случая (комедикация с ингибитором CYP3A4 Lovastatin
Thioridazin (Melleril)*	Здоровые пробанды (59 mg орально), передозировка (500 mg)
Антидепрессивные препараты
Desipramin (Pertofran, Petylyl)*	Описание случая (2,5 mg/kg/d)
Doxepin (Aponal, Doneurin и др.)*	Пациенты клиническом исследовании (169 mg/d)
Nortriptylin (Nortrilen)*	Описание случая (0,51 mg/kg/d)
Amitriptylin (Amineurin, Saroten и др.)	Пациенты клинического исследов. (150-200 mg/d)
Fluoxetin (Fluctin, Fluxet и др.)	Пациенты клин. Исследов. (37 mg/d)
Maprotilin (Deprilept, Ludiomil и др.)	Лписание случая (пациентка 69 лет, тяжелая сердечная недостаточность)
Антигистаминные средства (2 поколение)
Terfenadin (Histedin т др.)*	Здоровые пробанды, пациенты с кардиоваскулярными заболеваниями (120-360 mg), Описание случая (комбинация с ингибиторами энзимов), здоровые пробанды (медленные метабилизаторы)
Cetirizin (Alerid, Zyrtec)	Здоровые пробанды (до 60 mg/d)
Fexofenadin (Telfast)	Здоровые пробанды, пациенты с аллергическим ренитом (180-240 mg/d), описание случая с попыткой реекспозиции
Loratadin)Lisino)	Здоровые пробанды (10 mg/d в комбинации с эритромицином), описание случая попытка суицида (300 mg)
Mizolastin (Mizollen, zolium)	Здоровые пробанды (40 mg/d)
Антигистаминные (1 поколение)
Chlorphenamin (Codicaps, Contac и др.)
Diphenhydramin (Emesan и др.)
Hydroxyzin (AN 3 N, Atarax и др.)
Promethazin (Atosil, Prothazin и др.)
Макролидные антибиотики
Clarithromycin (Cylinid, Klacid и др.)*	Описание случая (1000 mg/d орально)
	Пациенты (500-1000 mg i.v.) Описание случая (2000-4000 mg i.v.)
Spiramycin (Rovamycine, Selectomycin)*	Новорожденные (350 000 IE/kg/d орально
Ингибиторы Gyrase
Levoflaxin (Tavanic)*	Описание случая (500 mg/d)
Moxiflocxacin (Avalox)*	Пациенты в клиническом исследовании (400 mg/d)
Агонисты бета-2-адренорецепторов
Fenoterol (Berotec, Partsisten)*
Salbutamol (Apsomol, Sultanol и др.)	Пациенты с мягкой астмой в клиническом исследовании
Terbutalin (Bricanyl, Contimit, Terbul и др.)	Пациенты с мягкой астмой в клиническом исследовании
Противомалярийные
	Пациенты (1800 mg/d i.v.), здоровые пробанды, пациенты с гепатитом (10 mg/kg/i.v.)
Halofantrin (Halfan)*	Описание случая (1000 mg/d орально). Особенно у женщин следует избегать высоких доз.
Препарат	Замечания
Прочие
	Пациенты в клиническом исследовании (фаза II), 0,15 mg/kg i.v./d max 60 дней
Cyclophosphamid (Endoxan и др.)*	5 из 19 пациентов при терапии в высоких дозах
Ketoconazol (Nizoral, Terzolin)*	Здоровые пробанды (400 mg/d орально)
Pentamidin (Pentacarinat)*	HIV-инфицированные пациенты (4 mg/kg/d) Женщины в клиническом исследовании при гинекологических операциях
Tacrolimus (Prograf)*	Описание случая (5 mg i.v. ежедн, 0,25 mg/час i.v.)
Tiaprid (Tiapridex)	Описание случая (300 mg/), 76 лет дополнительно легкая сердечная недостаточность.
* Данные показались нам клинически особенно значимыми

Антипсихотики
В одной из очень тщательно проведенных сравнительных работ было установлено, что у пациентов с шизофренией, получавших антипсихотическую медикацию (Chlorpromazin, Thioridazin, Levomepromazin и Haloperidol)в конвенциональной дозировке (n=59) по сравнению с пациентами не получавших антипсихотиков (n=5) и со здоровыми (n=45) удлинялись как значения QTc, так и QTc дисперсия. Вентрикулярные тахикардии однако в этом исследовании не отмечались, возможно из-за того, что отсутствовали другие факторы риска.
В одном из последних обзоров особенно часто отмечались ненормальные удлинения QTc (>456 ms) у пациентов старше 65 лет и получавших Droperidol или Thioridazin. Thioridazin и Mesoridazin (в Герма-нии не были в свободной продаже) были классифицированы FDA и ВОЗ как обладающие особенно повышенным риском.
Droperidol внутривенно в основном применялся при нейролептанальгезии. Janssen-Cilag стал его выпускать с 2001 года. Особенно подверженными оказались психиатрические неотложные пациенты, получавшие свои психотики парентерально и нередко дававшие гипокалиемию.
И наоборот, QTc удлинения вызываемые атипичными нейролептиками Risperidon, Quetiapin или Olanzapin оказались незначительными. Даже комедикация с ингибиторами энзимов, например, Ketoconarazol, Fluvoxamin или Paroxetin не оказывала негативного действия.

Антидепрессанты
Нежелательные кардиоваскулярные инциденты были описаны при различных трициклических антидепрессантах (Clomidin, Imipramin, Desipramin, Doxepin, Nortriptylin) не только при их передозировках, но в отдельных случаях и при применении обычных терапевтических доз. Сообщения о внезапной сердечной смерти были отмечены после Desipramin, Clomipramin и Imipramin.
У 69-летней пациентки с тяжелой сердечной недостаточностью при приеме Maprotilin (50 mg/d в течение нескольких лет) развились TdP тахикардия (QTc=700 ms). При этом определенно коморбидность сыграла решающую роль. Должны иметься четкие указания на значение коморбидности "кардиоваскулярного заболевания".
В отличие от этого оказывается, что после Fluoxetin и после Amitriptylin в рекомендованных дозировках не происходит удлинения QT. Также при применении Citalopram не описывалось до сих пор удлинения QT.

Антигистаминные препараты
В одном из случай-контролированных исследований были определены уровни частоты (95% интервал конфиденциальности) вентрикулярных аритмий на 10 000 персон/лет, например, для Astemizol 8,5 (2,8-26,5), для Cetrizin 3,6 (0,9-14,2), для Loratadin 1,5 (0,2-10,3) и для Terfenadin 1,0 (0,3-3,0). Женщины оказались несколько более подверженными, более чем мужчины, пациенты >50 лет явно поражались сильнее, чем более молодые.
Эта оценка риска преимущественно неседирующих Н1-антигистаминных препаратов 2-го поколения разделялась также другими авторами. Следует указать особенно на дозо-зависимость этих состояний, так как именно при самолечении антигистаминными препаратами опасность особенно велика, так как пациенты "титрируются" вплоть до полного исчезновения симптомов.
В кардиотоксичности Astemizol кажется основную роль играют два его главных метаболита Desmethylastemozol и Norastemizol.
За кардиальные инциденты, связанные с Terfenadin, в основном ответственна материнская субстанция. За это говорит и то, что кардиотоксичность усиливается ингибиторами энзимов, например, макролидными антибиотиками или антимикотиками. На здоровых мужчинах и женщинах можно продемонстрировать, что значения QTc могут позитивно коррелировать с уровнями в крови Terfenadin и Loratadin. Уровни в крови повышаются при дополнительном введении антидепрессивного препарата Nefazodon. Последний является ингибитором цитохром-Р-450-3А (CYP3A).
В настоящее время однако отсутствие кардиотоксичности Fexofenadin, метаболита Tefenadin, поставлено под вопросом. У 67-летнего мужчины QTc значение после экспозиции и реэкспозиции к Fexofenadin (180 mg/d) составляли 532 ms. - 512 ms. Базисные значения были однако немного удлинены (482-494 ms).
Кроме того, заслуживают внимания данные экспериментов на животных и отдельные клинические наблюдения того, что даже классические седирующие антигистаминика, и, прежде всего, Diphenhydramin и в высоких дозировках даже Hydrozysin могут индуцировать удлинение QT и ненормальную реполяризацию желудочков. Аритмогенные особенности описываются также и у Promethazin, Pheniramin и Chlorphenamin. Возможно, что при повышенном внимании такие инциденты могли бы чаще выявляться и классифицироваться.

Макролидные антибиотики
Между 1970 и 1996 годами FDA было зарегистрировано 346 наблюдений сердечных аритмий, связанных с эритромицином (58% женщин, 32% мужчин, 10% данные отсутствовали). У 49 пациентов речь шла о жизнеугрожающих аритмиях (вентрикулярные тахикардии, TdP, трепетания желудочков) и случаях смерти (33). Факторами риска были прежде всего высокие дозировки и внутривенное введение.
Эритромицин удлинял в зависимости от дозы длительность потенциала действия и снижал максимальный подъем потенциала действия в волокнах Purkinje. Эти электрофизиологические эффекты очень схожи с таковыми Chinididn.
В отношении Claritromycin уже в 1998 году имелось два инцидента с удлинением QT и TdP. На здоровых пробандах удлинение QT имело значение только в комбинации с прокинетикумом Cisaprid.
В эксперименте на животных на крысах было показано, что Roxithromycin и Azithromycin явно реже могли провоцировать аритмии, чем эритромицин или кларитромицин. По этой причине Roxithromycin в терапии должно отдаваться предпочтение.

Gyrase-ингибиторы
Из новых флюорхинолонов Grepafloxacin Glaxo Wellcome в связи с развитием TdP был изъят с рынка. Также в отношении Sparfloxacin и Moxifloxacin имелись соответствующие сообщения. Zagam в "Roten Liste 2002" более не указывался.
Также и в отношении Moxifloxacin (Avalox) изготовитель со всей очевидностью указывает на ограничения применения и противопоказания; не должны превышаться дозы 400 mg/d. Комедикация с другими проаритмическими препаратами не должна иметь места. Не советуется применение у пациентов с электролитными нарушениями и/или брадикардией.
Имеются отдельные описания нарушений ритма сердца при применении Ofloxacin, Levofloxacin и Enoxacin. Разрешение на применение Clinafloxicin из-за выраженных побочных действий, среди прочего на удлинение QT, было отозвано самими производителями Gödecke (или Parke-Davis).

Агонисты бета-2-адренорецептора
Об эпидемии смерти случаев от астмы в Японии сообщалось в 60-е годы 20 столетия в связи с Isoprenalin forte. 10 лет спустя тот же самый феномен был отмечен в связи с Fenoterol (200 mg на один выброс аэрозоля) в Новое Зеландии, в Sasktchewan (Kanada) и в Японии. Механизмы этой ассоциации известны недостаточно. Кардиоваскулярные эффекты однако исключать нельзя.
На 8 пациентах с астмой двойным слепым методом в Cross-over-исследовании было проведено сравнение действия Fenoterol, Salbutamol и Terbutalin с плацебо. Было выявлено выраженное дозо-зависимое удлинение значений QT при применении Fenoterola. Несколько меньшее, но явное, было удлинение QTc при применении наивысших доз Salbutamol и Terbutalin. Почти в тех же пропорциях происходило снижение содержания калия в плазме.
При сдержанном применении ингаляционных бета-агонистов такие проблемы в дальнейшем могли бы быть разрешены. Отношение чиновников здравоохранения к этому феномену в разных странах различно. В США Fenoterol не разрешен.

Halofantin
21 здоровый пробанд получали ежедневно 500 mg Halofantin в течение 42 дней и находились под наблюдением в течение последующих 138 дней. Среднее время полураспада составляло 7 + 5 дней. Удалось продемонстрировать явную зависимость от концентрации удлинения интервалов QTc.

Cyclophosphamid, Ketoconazol
Высокие дозы (1400 mg/m2 в течение 4 дней) Cyclophosphamid вызывали у некоторых пациентов удлинение значений QT-дисперсии (43,2-83,2 ms); при этом затем возникала острая недостаточность левого сердца. Возможно эти инциденты в основном возникают тогда, когда имеют значения дополнительные обусловленные антрациклином поражения сердца.
Также Ketoconazol (200 mg 12 часов в течение 5 дней), антимикотик, вызывал у здоровых пробандов небольшие, но существенные удлинения значений QTc.

Vasodilatatoren
Также ранее применявшиеся как вазодилататоры, теперь исключенные из продажи в Германии субстанции такие, как Lidoflazin, Prenylamin, Bepridil обладают дозо-зависимым присущим классу-1А-эффектом, который имел особое клиническое значение для пожилых пациентов и мог вызывать TdP-тахикардии.

Антагонисты серотонина
Также во время лечения антагонистами серотонина Ketanserin и Zimedin были описаны явные удлинения времени QT и TdP-тахикардии; и почти всегда при наличии дополнительных благоприятствующих факторов (гипокалиемия, брадикардия). Обе субстанции в Германии не продаются. От Zimedin во всем мире отказались еще в 1983 году.

Факторы риска удлинения QT и TdP

Зависимость от пола
Обычно женщины находятся под более высоким риском удлинения QT и TdP, чем мужчины (табл.3).

Таблица 3 Врожденные и приобретенные формы измененного QT
Зависимость от пола У женщин имеется больший риск изменений QT и возникновения Torsades-de-Pointes явно зависящий от менструального цикла
Врожденные формы* Romano-Ward-Syndrome Jervell-Lange-Nielsen-Syndrome (с глухотой внутреннего уха)
Приобретенные формы
Электролитные нарушения	Гипокалиемия, гипомагнезиемия, гипокальциемия
Нарушения обмена веществ	Гипотиреоз, гиперпаратиреоидизм, гиперальдостеронизм, феохромоцитома, диабет (автономная нейропатия)
Нарушения ЦНС	Интракраниальные, субарахноидальные кровоивзлияния, острый синус-тромбоз, энцефалит, ранения головы
Кардиальные нарушения	Миокардит, опухоль сердца, высокой степени AV-блокада, дисфункция синусовых узлов, клинически значимая брадикардия (<50 el|vby/)
Нарушения питания	Голодание, диета "жидким протеином"
* Болезни ионных каналов с кардиальными аритмиями

Из 346 эритромицин-обусловленных аритмий 58% приходилось на женщин и 32% на мужчин (в 10% данные отсутствовали). Этот эффект был подтвержден на изолированных сердцах кроликов при перфузии эритромицином.
В настоящее время этот эффект был описан снова в отношении Chinidin. Среди участвующих пробандов в любом случае женщины имели уже более высокие исходные значения QTc (407 = 7 ms), чем мужчины (395 + 9 ms), вызванные Chinidin удлинения составили 42 + 3 ms до 29 + 3 ms.
С помощью экспериментально индуцированных (антиаритмик Ibutilid 0,003 mg/kg i.v. 10 мин.) QT-удлинений у женщин удалось показать, что наибольшие изменения определялись во время первой половины менструального цикла (созревание фолликулов/фаза пролиферации).

Внезапная смерть в детском возрасте
Имеются указания на то, что удлинение QT-интервала у новорожденных на 1 неделе жизни явно ассоциировало с "sudden infant death syndrome". Рутинный ЭКГ-скрининг новорожденных, однако, пока еще не рекомендован.

Электролитные изменения
Нарушения электролитов, медикаментозно ли индуцированных (например,диуретиками), или в виде сопутствующих заболеваний, такими как нарушения обмена веществ, заболевания ЦНС, сердца и нарушения питания могут благоприятствовать возникновению TdP тахикардий. Недавно у 12-летней девочки было описано удлинение QTc вследствие вызванной псевдогипопаратиреодизмом гипокаль-циемии.
Следует напомнить, что гипокалиемии могут вызываться диуретиками (Thiazid, Furosemid), Amphotericin B i.v., кортикостероидами и злоупотреблением Laxanzien. Гипомагнезиумемии известные как "soft-water-factor". Причины могут быть разнообразны, например, географические области с "мягкой водой", бедные фосфатами растительные продукты, современные способы приготовления пищи, фосфат-содержащие напитки такие как кола, чрезмерное потоотделение (спорт, сауна), заболевания и многие медикаменты.

Брадикардии
Брадикардии, благоприятствующие наступлению ранних последеполяризаций, могут среди прочего вызываться сердечными гликозидами или бета-рецепторблокаторами. Также при брадикардиях усиленных антиаритмиками (синусовые брадикардии или AV-блокады) и после аблации пучка Гиса у пациентов с до вмешательства с тахикардно сверхпроводимым трепетанием предсердий, описываются TdPтахикардии.

Передозировка лекарственных препаратов
Так как токсические побочные действия возникают в зависимости от дозы, то передозировки медикаментов всегда связаны с особым риском. Причины тому многообразны: абсолютно небрежная ошибочная передозировка врачом или пациентом, передозировка лекарственных препаратов в результате недоучета при установлении дозы ограниченной функции почек, печени и/или щитовидной железы. В пожилом возрасте особую роль играет часто уменьшенный объем распределения.
Может иметь значение и то, что для многих субстанций существуют медленные и быстрые метаболизаторы. Медленные метаболизаторы наиболее подвержены риску. В отношении Цитохром-Р-450 изоэнзим среди лиц кавказской расы имеется 5-8% медленных выделителей.
Взаимодействия лекарственных препаратов
В начале 90-х стало очевидным, что терфенадин-содержащие препараты противопоказаны не только пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени, но также и одновременный прием других препаратов, например, Ketoconazol или макролидных антибиотиков эритромицина, Josamycin, Troleandomycin, что может быть связано с высоким риском жизнеугрожающих вентрикулярных нарушений ритма. В дальнейшем снова описывались соответствующие открытия, например, QTc-удлинение у здоровых пробандов при комбинации Cisaprid с Clarithromycin было значительно интенсивней, чем при применении каждой субстанции в отдельности.
К ингибиторам энзимов относятся различные макролидные антибиотики, прежде всего Erythromycin, Clarithromicin и Troleandomycin (и наоборот, не Rqxithromycin, Rulid), Chloramphenicol, Ciprofloxacin, Azol-Antmycotica, например Fluvoxamin, Fluoxetin, HIV-ингибиторы протеаз, например, Indinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir, Н2-рецептор-анатгонисты (но не Famotidin), а также HMG-CoA-редуктазы ингибитор Lovastatin, который ингибирует изоэнзим CYP3A4; здесь Pravastatin мог бы явиться альтернативой.
Все больший интерес вызывает тот факт, что сок грейфрута подавляет метаболизм многих субстанций, метаболизируемых с помощью CYP3A4, например Dihydropyridin-кальций антогонистов, Cyc-losporin, Midazolam, Triazolam, Terfenadin и Amiodaron. Также при этом могут развиться осложнения.

Заключение
Если у пациентов развиваются TdP во время проводимого лечения, то должны быть отменены все подозрительные препараты и скоррегированы все электролитные нарушения. Если отсутсвтуют альтернативные медикаменты, но необходимо провести очень тщательный индивидуальный подбор дозы, с учетом коморбидности и комедикации пациентов. Сообщение о соответствующем инциденте должно быть направлено в фармакологическую комиссию немецкого общества врачей или в фармацевтическую индустрию.

В последние годы в клинической кардиологии проблема удлинения интервала QT привлекает к себе пристальное внимание отечественных и зарубежных исследователей как фактор, приводящий к внезапной смерти. Установлено, что как врожденные, так и приобретенные формы удлинения интервала QT являются предикторами фатальных нарушений ритма , которые, в свою очередь, приводят к внезапной смерти больных.

Синдром удлинения QT интервала представляет собой сочетание удлиненного интервала QT стандартной ЭКГ и угрожающих жизни полиморфных желудочковых тахикардий (torsade de pointes - «пируэт»). Пароксизмы желудочковых тахикардий типа «пируэт» клинически проявляются эпизодами потери сознания и нередко заканчиваются фибрилляцией желудочков, являющихся непосредственной причиной внезапной смерти.

Длительность интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений и пола пациента. Поэтому используют не абсолютную, а корригированную величину интервала QT (QTc), которую расчитывают по формуле Базетта

где: RR - расстояние между соседними зубцами R на ЭКГ в сек.;

К = 0,37 для мужчин и К = 0,40 для женщин.

Удлинение интервала QT диагностируют в том случае, если длительность QTc превышает 0,44 с.

В последние годы большое внимание уделяется изучению вариабельности (дисперсии) величины QT интервала - маркера негомогенности процессов реполяризации, поскольку увеличенная дисперсия интервала QT также является предиктором развития ряда серьезных нарушений ритма, включая внезапную смерть. Дисперсия QT интервала - это разница между максимальными и минимальными значениями QT интервала, измеренного в 12 стандартных отведениях ЭКГ: Д QT = QT max - QT min .

Наиболее распространенная методика выявления дисперсии QT - регистрация стандартной ЭКГ в течение 3-5 минут при скорости записи 25 мм/час. Используют также холтеровское мониторирование ЭКГ, что позволяет анализировать колебания дисперсии QTс (QTcd) в течение суток. Однако ряд методологических аспектов данного метода находятся в стадии разработки. Так, отсутствует единое мнение о верхней границе нормальных значениях дисперсии корригированного интервала QT. По мнению одних авторов, предиктором желудочковых тахиаритимий является QTcd более 45, другие исследователи предлагают считать верхней границей нормы QTcd 70 мс и даже 125 мс.

Cуществуют два наиболее изученных патогенетических механизма аритмий при синдроме удлиненного QT интервала. Первый - механизм «внутрисердечных нарушений» реполяризации миокарда , а именно, повышенная чувствительность миокарда к аритмогенному эффекту катехоламинов. Второй патофизиологический механизм - дисбаланс симпатической иннервации (снижение правосторонней симпатической иннервации вследствие слабости или недоразвития правого звездчатого ганглия). Эта концепция подтверждается на моделях с животными (удлинение QT интервала после правосторонней стеллэктомии) и результатами левосторонней стеллэктомии в лечении резистентных форм удлинения QT интервала.

Этиология синдрома удлинения интервала QT

У здоровых людей в покое имеется лишь незначительная вариабельность процессов реполяризации, поэтому дисперсия интервала QT минимальна. Причины удлинения интеврала QT условно делят на 2 группы - врожденные и приобретенные .

Врожденные формы

Врожденные формы синдрома удлинения QT интервала становяся одной из причин смерти детей. Смертность при нелеченных врожденных формах данного синдрома достигает 75%, при этом 20% детей умирают в течение года после первой потери сознания и около 50% - в первое десятилетие жизни. К врожденным формам синдрома удлиненения интервала QT относят синдром Gervell и Lange-Nielsen и синдром Romano-Ward. Синдром Gervell и Lange-Nielsen - редкое заболевание, имеет аутосомно-рецессивный тип наследования и представляет собой сочетание врожденной глухонемоты с удлинением интервала QT на ЭКГ, эпизодами потери сознания и нередко заканчивается внезапной смертью детей в первое десятилетие жизни. Синдром Romano-Ward имеет аутосомно-доминантный тип наследования с популяционной частотой 1:10 000-1:15 000 и пенетрантностью гена 0,9. Он имеет сходную клиническую картину: нарушения ритма сердца, в ряде случаев с потерей сознания на фоне удлиненного интервала QT у детей без нарушения слуха и речи.

Частота выявления удлиненного интервала QT у детей школьного возраста с врожденной глухонемотой на стандартной ЭКГ достигает 44%, при этом почти у половины из них (около 43%) отмечались эпизоды потери сознания и пароксизмы тахикардии. При суточном мониторировании ЭКГ почти у 30% из них зарегистрированы пароксизмы наджелудочковой тахикардии, примерно у каждого пятого - «пробежки» желудочковой тахикардии типа «пируэт» .

Для диагностики врожденных форм синдрома удлинения QT интервала в случае пограничного удлинения и/или отсутствия симптомов предложен набор диагностических критериев. «Большие» критерии - это удлинение QT интервала более 0,44 мс, наличие в анамнезе эпизодов потери сознания и наличие синдрома удлинения QT интервала у членов семьи. «Малые» критерии - это врожденная нейросенсорная тугоухость, эпизоды альтернации Т-волн, медленный сердечный ритм (у детей) и патологическая желудочковая реполяризация. Наибольшее диагностическое значение имеют достоверное удлинене QT-интервала, пароксизмы тахикардии torsade de pointes и эпизоды синкопе.

Врожденный синдром удлинения интервала QT - генетически гетерогенное заболевание, в которое вовлечены более 5 различных локусов хромосом. Установлено, как минимум, 4 гена, определяющих развитие врожденного удлинения интервала QT.

Наиболее распространенной формой синдрома удлинения интервала QT у молодых лиц является сочетание данного синдрома с пролапсом митрального клапана . Частота выявления удлинения интервала QT у лиц с пролапсами митрального и/или трикуспидального клапанов достигает 33% . По мнению большинства исследователей, пролапс митрального клапана является одним из проявлений врожденной дисплазии соединительной ткани. Среди других проявлений «слабости соединительной ткани» - повышенная растяжимость кожи, астенический тип телосложения, воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз, плоскостопие, синдром гипермобильности суставов, миопия, варикозное расширение вен, грыжи. Рядом исследователей выявлена взаимосвязь увеличенной варибельности QT интервала и глубины пролабирования и/или наличия структурных изменений (миксоматозная дегенерация) створок митрального клапана. Одной из главных причин формирования удлинения интервала QT у лиц с пролапсом митрального клапана является генетически предопределенный или приобретенный дефицит магния .

Приобретенные формы

Приобретенное удлинение QT интервала может возникнуть при атеросклеротическом или постинфарктном кардиосклерозе, при кардиомиопатии, на фоне и после перенесенного мио- или перикардита. Увеличение дисперсии интервала QT (более 47 мс) может также являться предиктором развития аритмогенных синкопальных состояний у больных с аортальными пороками сердца.

Отсутствует единое мнение о прогностическом значении увеличения дисперсии интервала QT у больных постинфарктным кардиосклерозом: часть авторов выявили у этих пациентов четкую взаимосвязь между увеличением продолжительности и дисперсии интервала QT (на ЭКГ) и риском развития пароксизмов желудочковой тахикардии, другие исследователи подобной закономерности не обнаружили. В тех случаях, когда у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом в покое величина дисперсии интервала QT не увеличина, следует оценить этот параметр при проведении пробы с физической нагрузкой. У больных постинфарктным кардиосклерозом оценку дисперсии QT на фоне нагрузочных проб многие исследователи считают более информативной для верификации риска желудочковых нарушений ритма.

Удлинение интервала QT может наблюдаться и при синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокаде, хронической цереброваскулярной недостаточности и опухоли головного мозга. Острые случаи удлинения интервала QT могут также возникать при травмах (грудной клетки, черепно-мозговых).

Автономная нейропатия также увеличивает величину интервала QT и его дисперсию, поэтому данные синдромы имеют место у больных сахарным диабетом I и II типов.

Удлинение интервала QT может иметь место при нарушениях электролитного баланса с гипокалиемией, гипокальциемией, гипомагнезиемией. Подобные состояния возникают под воздействием многих причин, например, при длительном приеме диуретиков, особенно петлевых (фуросемид). Описано развитие желудочковой тахикардии типа «пируэт» на фоне удлинения интервала QT cо смертельным исходом у женщин, находившихся на малобелковой диете с целью снижения массы тела.

QT интервал может удлиняться при применении терапевтических доз ряда лекарственных средств, в частности, хинидина, новокаинамида, производных фенотиазина. Удлинение электрической систолы желудочков может наблюдаться при отравлении лекарствами и веществами, оказывающими кардиотоксическое действие и замедляющими процессы реполяризации. Например пахикарпин в токсических дозах, ряд алкалоидов, которые блокируют активный транспорт ионов в клетку миокарда, а также оказывают ганглиоблокирующее действие. Известны также случаи удлинения интервала QT при отравлениях барбитуратами, фосфороорганическими инсектицидами, ртутью.

Представляют интерес данные о суточных ритмах дисперсии QT, полученных при холтеровском мониторировании ЭКГ. Обнаружено достоверное увеличение дисперсии интервала QT в ночные и ранние утренние часы, что, возможно, и повышает риск внезапной смерти в это время у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемия и инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и др.). Полагают, что увеличение дисперсии интервала QT в ночные и утренние часы связано с повышенной симпатической активностью в данное время суток.

Общеизвестно удлинение QT при острой ишемии миокарда и инфаркте миокарда . Стойкое (более 5 дней) увеличение интервала QT, особенно при сочетании с ранними желудочковыми экстрасистолами, прогностически неблагоприятно. У этих пациентов выявлено значительное (в 5-6 раз) повышение риска внезапной смерти.

При развитии острой ишемии миокарда также достоверно повышается дисперсия интервала QT. Установлено, что дисперсия интервала QT увеличивается уже в первые часы острого инфаркта миокарда. Отсутствует единое мнение о величине дисперсии интервала QT, которое является четким предиктором внезапной смерти у больных острым инфарктом миокарда . Установлено, что при передних инфарктах миокарда дисперсия более 125 мс - прогностически неблагоприятный фактор, свидетельствующий о высоком риске летального исхода. Ряд авторов выявили еще более значительное повышение дисперсии QT при реперфузии (после коронарной ангиопластики). Однако другие исследователи, наоборот, обнаружили уменьшение дисперсии QT во время реперфузии у больных острым инфарктом миокарда, а увеличение дисперсии QT отметили в тех случаях, когда реперфузия не была достигнута. Поэтому некоторые авторы рекомендуют использовать снижение дисперсии QT интервала в качестве маркера успешной реперфузии. У больных с острым инфарктом миокарда также нарушается циркадный ритм дисперсии QT: она повышена в ночные и утренние часы, что повышает риск внезапной смерти в это время суток.

В патогенезе удлинения QT при остром инфаркте миокарда, несомненно, играет роль гиперсимпатикотония, именно этим многие авторы объясняют высокую эффективность b-блокаторов у этих пациентов. Кроме того, в основе развития данного синдрома лежат и электролитные нарушения, в частности, дефицит магния. Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что до 90% больных с острым инфарктом миокарда имеют дефицит магния . Выявлена также обратная корреляционноая взаимосвязь уровня магния в крови (сыворотке и эритроцитах) с величиной интервала QT и его дисперсией у пациентов с острым инфарктом миокарда .

Лечение

Прежде всего следует устранить этиологические факторы, которые привели к удлинению интервала QT в тех случаях, где это возможно. Например, следует отменить или уменьшить дозу медикаментов (диуретики, барбитураты и др.), которые могут увеличивать продолжительность или дисперсию интервала QT. Адекватное лечение сердечной недостаточности, согласно международным рекомендациям, и успешное хирургическое лечение пороков сердца также приведет к нормализации величины интервала QT. Известно, что у больных с острым инфарктом миокарда фибринолитическая терапия уменьшает величину и дисперсию интервала QT (хотя и не до нормальных величин). Среди групп препаратов, которые способны влиять не патогенез данного синдрома, особо следует отметить две группы - b-блокаторы и препараты магния .

Клинико-этиологическая классификация удлинения интервала QT ЭКГ По клиническим проявлениям: 1. С приступами потери сознания (головокружения и т.п.) 2. Бессимптомное По происхождению: I. Врожденные: 1. Синдром Gervell и Lange-Nielsen 2. Синдром Romano-Ward 3. Спорадичное II. Приобретенные 1. Вызванное лекарственными препаратами Антиаритмические препараты I А класс - хинидин, новокаинамид, дизопирамид I С класс - энкаинид, флекаинид III класс - амиодарон, соталол, сематилид Другие кардиотропные препараты (прениламин, лиофлазин, пробукол Психотропные средства (тиоридазин, галоперидол) Трициклические антидепрессанты Антигистаминные средства (терфенадин, астемизол) Антибиотики (эритромицин, спирамицин, пентамидин, сульфаметоксазол-триметоприм) Противогрибковые средства (кетоконазол, флуконазол, итраконазол) Диуретики (кроме калийсберегающих) 2. Электролитные нарушения гипокалиемия гипокальциемия гипомагниемия 3. Нарушения со стороны ЦНС субарахноидальные кровоизлияния тромбозы травма эмболия опухоль инфекция 4. Заболевания сердца синусовая брадикардия, блокады миокардиты ишемия миокарда инфаркт миокарда пролапс митрального клапана кардиопатии 5. Разное малобелковая диета хронический алкоголизм остеогенная саркома карцинома легкого операция на шее семейный периодический паралич яд скорпионов синдром Конна феохромацитома гипотермия ваготомия

Врожденный синдром удлинения интервала QT

Пациентам с синдромами Romano-Ward и Gervell и Lange-Nielsen необходим постоянный прием b-блокаторов в сочетании с пероральными препаратами магния (Магния оротат по 2 табл. 3 раза в день). Левосторонняя стеллэктомия и удаление 4 и 5 грудных ганглиев может быть рекомендовано пациентам, у которых фармакологическая терапия не дала положительного результата. Имеются сообщения об успешном сочетании лечения b-блокаторами с имплантацией искусственного водителя ритма сердца .

Для пациентов, нуждающихся в неотложной терапии, препаратом выбора является пропранолол внутривенно (со скоростью 1 мг/мин, максимальная доза - 20 мг, средняя доза - 5-10 мг под контролем АД и ЧСС) либо болюсное внутривенное введение 5 мг пропранолола на фоне внутривенного капельного введения магния сульфата (Кормагнезина) (из расчета 1-2 г сульфата магния (200-400 мг магния) в зависимости от массы тела (в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 30 мин).

У пациентов с идиопатическим пролапсом митрального клапана лечение следует начинать с применения пероральных препаратов магния (Магнерот по 2 табл. 3 раза в день в течение не менее 6 месяцев), поскольку тканевой дефицит магния считают одним из основных патофизиологических механизмов формирования как синдрома удлинения QT интервала, так и «слабости» соединительной ткани. У этих лиц после лечения препаратами магния не только нормализуется величина интервала QT, но и уменьшаются глубина пролабирования створок митрального клапана, частота желудочковых экстрасистол, выраженность клинических проявлений (синдрома вегетативной дистонии, геморрагических симптомов и др.). Если лечение пероральными препаратами магния через 6 месяцев не оказало полного эффекта показано добавление b-блокаторов.

Приобретенный синдром удлинения интервала QT

Должны быть отменены все препараты, способные удлинить QT интервал. Необходима коррекция электролитов сыворотки крови, особенно калия, кальция, магния. В ряде случаев этого бывает достаточно для нормализации величины и дисперсии интервала QT и профилактики желудочковых нарушений ритма.

При остром инфаркте миокарда фибринолитическая терапия и b-блокаторы уменьшают величину дисперсии интервала QT . Эти назначения, согласно международным рекомендациям, являются обязательными у всех больных острым инфарктом миокарда с учетом стандартных показаний и противопоказаний.

Однако даже при адекватном ведении пациентов с острым инфарктом миокарда у немалой части из них величина и дисперсия QT интервала не достигают нормальных величин, следовательно, сохраняется риск внезапной смерти. Поэтому активно изучается вопрос об эффективности применения препаратов магния в острой стадии инфаркта миокарда. Длительность, дозировки и способы введения препаратов магния у этих больных окончательно не установлены. Имеются следующие схемы: внутривенное введение Кормагнезина-400 из расчета 0,5-0,6 г магния в 1 час в течение первых 1-3х суток с последующим переходом на пероральный прием Магнерота (2 табл. 3 раза в течение не менее 4-12 недель). Имеются данные, что у больных острым инфарктом миокарда, получавших подобную терапию, отмечены нормализация величины и дисперсии интервала QT и частоты желудочковых нарушений ритма .

При купировании желудочковых тахиаритмий у пациентов с приобретенными формами удлинения интервала QT в схему лечения рекомендуется также добавление внутривенное капельное введение Кормагнезина из расчета 2-4 г сульфата магния (400-800 мг магния) в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 30 минут. В случае необходимости возможно его повторное введение .

Заключение

Таким образом, удлинение интервала QT является предиктором фатальных нарушений ритма и внезапной кардиогенной смерти как у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (в том числе с острым инфарктом миокарда), так и у лиц с идиопатическими желудочковыми тахиаритмиями. Своевременная диагностика удлинения QT и его дисперсии, в том числе при холтеровском мониторировании ЭКГ и при проведении нагрузочных проб, позволят выделить группу больных с повышенным риском развития желудочковых аритмий, синкопальных состояний и внезапной смерти. Эффективными средствами профилактики и лечения желудочковых нарушений ритма сердца у больных с врожденными и приобретенными формами синдрома удлинения интервала QT являются b-блокаторы в сочетании с препаратами магния.

Магния оротат -

Магнерот (торговое название)

(Worwag Pharma)

Литература:

1. Шилов А.М., Мельник М.В., Санодзе И.Д. Диагностика, профилактика и лечение синдрома удлинения QT интервала. // Методические рекомендации - Москва, 2001 - 28с.

2. Степура О.Б., Мельник О.О., Шехтер А.Б., Пак Л.С., Мартынов А.И. Результаты применения магниевой соли оротовой кислоты «Магнерот» при лечении больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана. // Российские медицинские вести, 1999, №2, С.74-76.

3. Макарычева О.В., Васильева Е.Ю., Радзевич А.Э., Шпектор А.В. Динамика дисперсии QT при остром инфаркте миокарда и ее прогностическое значение // Кардиология - 1998 - №7 - С.43-46.

Для синдрома удлиненного интервала QT характерны 2 признака: удлинение интервала QT (длительность расчетного интервала QT превышает 0,44 с) и желудочковая тахикардия с обмороками.

В дополнение к этим признакам отмечаются высокая волна U, уплощенный или отрицательный зубец Т, а также синусовая тахикардия.

Врожденная форма данного синдрома встречается реже и является генетически гетерогенным заболеванием, приобретенная форма часто бывает обусловлена антиаритмической терапией.

Врожденную форму синдрома удлиненного интервала QT лечат блокаторами бета-адренергических рецепторов, а при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии при необходимости имплантируют кардиовертер/дефибрил-лятор. При приобретенной форме следует, прежде всего, отменить препараты, которые могли стать причиной удлинения интервала QT.

(синоним: синдром QT) делят на врожденную, генетически гетерогенную, форму и приобретенную, или медикаментозную, форму. Врожденная форма встречается крайне редко (1 случай на 10 000 новорожденных). Клиническое значение синдрома QT состоит в том, что как врожденная, так и приобретенная его форма проявляется желудочковой тахикардией.

I. Врожденный синдром удлиненного интервала QT (синдромы Джервелла-Ланге-Нильсена и Романо-Уорда)

В патогенезе врожденного синдрома QT играют роль мутации генов, кодирующих белки ионных каналов, приводящие к недостаточной активности калиевых каналов или повышенной активности натриевых каналов. Синдром удлиненного интервала QT может проявляться в форме синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена и синдрома Романо-Уорда.

Характерными признаками синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена являются:
удлинение интервала QT
глухонемота
эпизоды обмороков и внезапная смерть.

При синдроме Романо-Уорда глухонемоты нет.

Первые клинические проявления врожденного синдрома QT появляются уже в детском возрасте. Характерны повторные эпизоды обмороков, появляющиеся на фоне симпатикотонии, например, когда ребенок плачет, испытывает стресс или кричит.

К важнейшим -признакам синдрома QT относятся:
удлинение интервала QT, т.е. длительность расчетного интервала QT превышает 0,44 с (в норме он равен 0,35-0,44 с)
желудочковая тахикардия (пируэтная тахикардия: быстрая и полиморфная форма)
синусовая брадикардия в покое и при нагрузке
уплощенный или отрицательный зубец Т
высокая или двухфазная волна U и слияние зубца Т и волны U
зависимость продолжительности интервала QT от ЧСС

При измерении интервала QT следует проявить внимательность, чтобы не включить в интервал волну U (корригированный интервал QT; интервал QTC по Базетту). Относительный интервал QT (например, по Лепешкину или Хегглину и Гольцману) измерить проще, но значение его при этом менее точное. В норме оно составляет 100±10%.

При синдроме QT отмечается неравномерное удлинение фазы реполяризации, что облегчает механизм повторного входа волны возбуждения, способствуя появлению желудочковой тахикардии (torsade de pointes, пируэтная тахикардия) и фибрилляции желудочков.

Лечат синдром QT блокаторами бета-адренергических рецепторов, а в случае резистентности к этим препаратам имплантируют кардиовертер/дефибриллятор.

Синдром удлиненного интервала QT (синдром Романо-Уорда) .
ЧСС 90 ударов в минуту, длительность QT 0,42 с, относительная длительность интервала QT составляет 128%, откорректированный интервал QTC удлинен и равен 0,49 с.

II. Приобретенный синдром удлиненного интервала QT

Причины, вызывающие приобретенный синдром удлиненного интервала QT , могут быть разные. Ниже перечислены только имеющие наибольшее клиническое значение:
антиаритмические препараты (например, хинидин, соталол, амиодарон, аймалин, флекаинид)
нарушение электролитного баланса (например, гипокалиемия)
блокада ножки ПГ и уширение комплекса QRS
гипотиреоз
ИБС
антибиотикотерапия (например, эритромицином)
злоупотребление алкоголем
миокардит
церебральное кровоизлияние

В типичных случаях приобретенный синдром QT бывает связан с приемом антиаритмических препаратов, особенно хинидина и соталола. Клиническое значение данного синдрома велико, учитывая, что, как и при врожденной форме, приобретенный синдром QT сопровождают приступы желудочковой тахикардии.

Частота возникновения приступов желудочковой тахикардии у больных с приобретенным синдромом удлиненного интервала QT составляет 2-5%. Типичным примером являются так называемые хинидиновые обмороки. Изменения на ЭКГ такие же, как при врожденном синдроме QT.

Лечение подразумевает, прежде всего, отмену «причинного» препарата и введение, помимо прочего, раствора лидокаина.

Особенности ЭКГ при синдроме удлиненного интервала QT :
Изменение интервала QT (в норме интервал QTC <0,44 с)
Склонность к желудочковой тахикардии
Врожденная форма: при обмороках некоторым больным показана имплантация кардиовертера/дефибриллятора
Приобретенная форма: отмена антиаритмических препаратов (частая причина синдрома)