Управляемая гипотермия. Гипотермия искусственная

Медицинская гибернация

Управляемая (искусственная) гипотермия применяется в медицине в двух разновидностях: общей и местной.

Ы Вёрстка Таблица

Область применения

Выполнение операций в условиях значительного снижения или даже временного прекращения кровообращения. Это получило название операций на так называемых «сухих» органах: сердце, мозге и некоторых других.

Наиболее широко общая искусственная гибернация используется при операциях на сердце для устранения дефектов его клапанов и стенок, а также на крупных сосудах, что требует остановки кровотока.

Преимущества

Существенное возрастание устойчивости и выживаемости клеток и тканей в условиях гипоксии при сниженной температуре. Это даёт возможность отключить орган от кровоснабжения на несколько минут с последующим восстановлением его жизнедеятельности и адекватного функционирования.

Диапазон температуры

† Обычно используют гипотермию со снижением ректальной температуры до 30–28 °C. При необходимости длительных манипуляций создают более глубокую гипотермию с использованием аппарата искусственного кровообращения, миорелаксантов, ингибиторов метаболизма и других воздействий. При проведении продолжительных операций (несколько десятков минут) на «сухих» органах выполняют «глубокую» гипотермию (ниже 28 °C), применяют аппараты искусственного кровообращения и дыхания, а также специальные схемы введения ЛС и средств для наркоза.

† Наиболее часто для общего охлаждения организма применяют жидкость с температурой +2–12 °C, циркулирующую в специальных «холодовых» костюмах, одеваемых на пациентов или в «холодовых» одеялах, которыми их укрывают. Дополнительно используют также ёмкости со льдом и воздушное охлаждение кожных покровов пациента.

Медикаментозная подготовка

С целью устранения или снижения выраженности адаптивных реакций организма в ответ на снижение его температуры, а также для выключения стресс‑реакции непосредственно перед началом охлаждения пациенту дают общий наркоз, вводят нейроплегические вещества, миорелаксанты в различных комбинациях и дозах. В совокупности указанные воздействия обеспечивают значительное снижение обмена веществ в клетках, потребления ими кислорода, образования углекислоты и метаболитов, предотвращают нарушения КЩР, дисбаланса ионов и воды в тканях.

Эффекты медицинской гибернации

При гипотермии 30–28 °C (в прямой кишке)

† не наблюдается жизненно опасных изменений функции коры головного мозга и рефлекторной деятельности нервной системы;

† снижается возбудимость, проводимость и автоматизм миокарда;

† развивается синусовая брадикардия,

† уменьшаются ударный и минутный выбросы сердца,

† понижается АД,

† снижается функциональная активность и уровень метаболизма в органах и тканях.

В хирургической практике иногда приходится оперировать на «сухом» сердце, т. е. свободном от крови (например, при пластических операциях по поводу врожденных пороков), причем остановка кровообращения в этом случае должна длиться иногда несколько десятков минут. Применение при этом аппарата искусственного кровообращения чревато рядом серьезных осложнений, связанных, прежде всего, с тем, что при длительной циркуляции крови через этот аппарат может произойти генерализованное повреждение мембран эритроцитов. В условиях гипотермии значительно возрастает устойчивость нервных клеток к гипоксическому фактору, что повышает возможность полноценного восстановления психики человека даже после длительного периода клинической смерти и открывает большие возможности в кардиохирургии, позволяя длительное время оперировать в условиях остановленного кровообращения. С этой целью применяется искусственная гипотермия, основоположником учения о которой является французский ученый Лабори .

Искусственная гипотермия может быть физической и химической . Чаще всего эти два вида гипотермии применяются в комбинации.

Физическая гипотермия достигается путем снижения температуры тела пациента за счет охлаждения крови, циркулирующей в аппарате искусственного кровообращения, до 25–28 С.

Химическую гипотермию вызывают введением пациенту различных химических веществ и лекарственных препаратов, воздействующих на терморегуляторные механизмы и позволяющих сместить тепловой баланс организма в сторону теплопотерь.

Можно выделить четыре группы таких медикаментозных воздействий:

1. Медикаментозные средства, воздействующие на центры терморегуляции. К этой группе препаратов относятся, прежде всего, средства общего наркоза, а кроме того, нейротропные препараты, воздействующие на гипоталамические центры. Оптимальный подбор препаратов, угнетающих центральную регуляцию выработки тепла и стимулирующих центры, усиливающие теплоотдачу, может дать выраженный эффект потери тепла организмом.

2. Антагонисты тиреоидных гормонов. Гормоны щитовидной железы обладают действием, разобщающим дыхание и фосфорилирование, и таким образом снижают образование АТФ. Однако это разобщение приводит к стимуляции процессов свободного окисления, т.е. к усилению выработки тепла. Блокада данного механизма медикаментозными средствами также приводит к преобладанию теплоотдачи над теплопродукцией.

3. Адренолитические препараты. Кожные сосуды под влиянием адренергических влияний суживаются, поэтому прерывание симпатических воздействий на сосудистый тонус приводит к расширению периферических сосудов и усилению потери тепла организмом.

4. М иорелаксанты . Эти вещества нарушают передачу нервного импульса на мышцу на уровне нервно-мышечного синапса и приводят к обездвиживанию, вследствие чего снижается выработка тепла в мышцах и теплоотдача начинает преобладать над теплопродукцией. (Естественно, если нет условий для развития при применении миорелаксантов злокачественной гипертермии.)

Потерю тепла организмом Лабори назвал термолизом , а комплекс препаратов, приводящих к достижению гипотермического эффекта, - « литическим коктейлем ».

Сочетанно применяя физические и химические методы гипотермии, можно понизить температуру тела до 24–28 С, значительно уменьшить потребность головного мозга в кислороде и резко повысить его устойчивость к гипоксии.

В хирургической и реаниматологической практике также успешно применяется локальная гипотермия головы с помощью специального надеваемого на голову шлема, пронизанного трубочками, по которым циркулирует охлаждающая жидкость. Это позволяет снизить температуру головного мозга и тем самым повысить устойчивость нервных клеток к гипоксии, в то же время оставляет тело больного свободным от охлаждающих систем, что облегчает проведение хирургических и реанимационных манипуляций.

Очень важной и пока еще до конца не решенной проблемой является вывод организма из состояния искусственной гипотермии. Если это состояние достаточно глубоко и продолжается относительно длительное время, в организме происходят существенные изменения практически всех видов обмена веществ. Их нормализация в процессе выведения организма из гипотермии представляет собой важный аспект применения этого метода в медицине.

1) б, в, д. 2) в, г, е. 3) а, б, д, е. 4) а, б, в, г. 5) верно все.

121. Различают следующие виды заживления ран: а) путем вторичного рассасывания гематомы; б) путем биологического слипания тканей; в) вторичным натяжением; г) первичным натяжением; д) под повязкой; е) под гипсовой лот стой; ж) под струпом. Выберите правильную комбинацию ответов:

5) верно все.

122. При наличии кровотечения из послеоперационной раны необходимо: а) снять послеоперационные швы; б) произвести ревизию раны; в) прошить кровоточащий сосуд; г) провести ва-куумирование раны; д) аспирировать содержимое через дренаж. Выберите правильную комбинацию ответов:

5) верно все.

123. Применение локальной гипотермии в послеоперационном периоде способствует:

1) криодеструкции микробных тел;

2) остановке капиллярного кровотечения;

3) быстрой адгезии краев раны;

4) предупреждению расхождения краев раны;

5) предупреждению тромбозов и эмболии.

124. На основании каких данных в первые часы после термической травмы можно предположить глубокий ожог? а) болевая чувствительность сохранена; б) болевая чувствительность отсутствует; в) имеется отек непораженных окружающих тканей; г) отек отсутствует; д) при термографии имеется снижение теплоотдачи. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, д. 2) а, в, д. 3) б, в, д. 4) б, г, д. 5) б, д.

125. Ожоговая болезнь развивается: а) при поверхностных ожогах до 10% площади тела; б) при ожогах более 15% площади тела; в) при ожогах не менее 20% площади тела; г) при глубоких ожогах от 5 до 10% площади тела; д) при ожогах 10% площади тела; е) при ожогах не менее 30% площади тела. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, г. 2) 6. 3) в. 4) д. 5) е.

126. Какие периоды выделяются в течении ожоговой болезни и какова их последовательность? а) острая ожоговая токсемия; б) фаза дегидратации; в) ожоговый шок; г) септикотоксемия; д) фаза гидратации; е) реконвалесцеиция. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, в, б, г.

2) б, в, д, е.

3) в, а, г, е.

5) в, г, а, е.

127. Какой микроорганизм наиболее часто вегетирует на ожоговой поверхности в первые дни после травмы?

1) синегнойная палочка;

2) протей;

3) кишечная палочка;

4) гемолитический стрептококк;

5) золотистый стафилококк.

128. Наиболее эффективным элементом первой медицинской помощи на месте происшествия при ограниченных по площади (до 10% поверхности тела) ожогах I-II степени тяжести является:

1) смазывание обожженной поверхности вазелиновым маслом;

2) наложение сухой асептической повязки;

3) наложение повязки с раствором антисептика;

4) охлаждение обожженного участка в течение 8-10 минут проточной холодной водой;

5) применение жирорастворимой мази.

129. Отморожение какой степени характеризуется некротическим повреждением поверхностного слоя кожи без повреждения росткового слоя и восстановлением разрушенных элементов кожи через 1-2 недели?

1) отморожение I степени; 4) отморожение IH-IV степени;

2) отморожение II степени; 5) отморожение IV степени.

3) отморожение III степени;

130. Какие мероприятия необходимо проводить при лечении отморожений в дореактивный период? а) согревание пораженного участка тела в воде; б) согревание переохлажденного участка тела теплым воздухом; в) согревание переохлажденного участка тела растиранием; г) полная изоляция переохлажденного участка тела от внешнего теплового воздействия; д) применение сосудорасширяющих средств; е) введение теплых инфузионных растворов; ж) новокаи-новые блокады. Выберите правильную комбинацию ответов:

1)а, д, е. 2) г, е, ж. 3) г, д, е. 4) б, д, ж. 5) б, д, е.

131. Какие патологические процессы имеют значение в развитии трофических язв? а) хронические расстройства крово- и лимфообращения; б) травматические воздействия; в) болезни нервной системы; г) нарушение обмена веществ; д) системные болезни; е) инфекционные болезни; ж) опухоли. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, д, е.

2) б, г, е, ж.

5) верно все.

132. Искусственные свищи - это: а) межорганные соустья, возникшие в результате травмы; б) соединения полых органов между собой с лечебной цедью; в) межорганные соустья, возникшие в результате воспаления; г) межораганные соустья, возникшие в результате рубцового процесса; д) свищи, возникшие в результате травмы костей; е) создание сообщения полого органа с внешней средой с лечебной целью. Выберите правильную комбинацию ответов:

133. Пролежни чаще всего образуются на: а) крестце; б) лопатках; в) передней брюшной стенке; г) затылке; д) локтях; е) передней поверхности бедер; ж) большом вертеле; з) большом пальце. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, г, д, ж.

2) б, г, е, з.

3) а, в, д, ж.

5) верно все.

134. Образованию пролежней способствуют: а) сдавление тканей гипсовой повязкой; б) длительное нахождение интубационной трубки в трахее; в) длительное пребывание дренажа в брюшной полости; г) сдавление тканей при длительном лежачем положении больного; д) нарушение иннервации при травме спинного мозга; е) длительное давление камня на стенку желчного пузыря. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в. 3) в, г, д. 5) верно все.

2) б, г, е. 4) в, д, е.

135. При обследовании больных со свищами используются следующие инструментальные методы исследования: а) рентгенокон-трастное исследование органов; б) фистулография; в) радиоизотопное сканирование; г) зондирование; д) эндоскопическое исследование органов; е) иммуноферментный анализ; ж) фис-тулоскопия. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, г, д, ж.

3) а, б, в, г, д.

4) в, г, д, ж.

5) верно все.

136. Комплекс инфузиоииой подготовки перед операцией включает в себя: а) коррекцию водно-электролитного баланса; б) введение наркотических анальгетиков; в) зондовое энтералыюе питание; г) коррекцию дефицита ОЦК; д) внутримышечное введение антибиотиков; е) введение специфических иммуностимулирующих препаратов. Выберите правильную комбинацию ответов:

137. Предоперационная подготовка при экстренном оперативном вмешательстве включает в себя: а) гигиеническую обработку кожи в зоне операции; б) бритье операционного поля; в) санацию ротовой полости; г) проведение инфузионной терапии; д) очистительную клизму; е) спирометрию; ж) выполнение ЭКГ. Выберите правильную комбинацию ответов:

3) а, б, г, д.

4) а, б, в, е.

138. Когда следует проводить бритье кожи перед плановой операцией?

1) перед поступлением в стационар;

2) за сутки до операции;

3) вечером накануне операции;

4) утром в день операции;

5) непосредственно перед началом операции на операционном столе.

139. Какие методы профилактики раневой инфекции следует применить перед плановой операцией? а) дыхательная гимнастика; б) активизация больного; в) десенсибилизация организма; г) санация полости рта; д) смена белья больного; е) гигиенический душ; ж) стимуляция диуреза; з) обработка операционного поля. Выберите правильную комбинацию ответов:

5) г, д, е, з.

140. К задачам предоперационного периода относятся: а) оценка операционно-анестезиологического риска; б) определение срочности выполнения операции; в) установление диагноза; г) определение показаний к операции; д) выявление состояния жизненно важных органов и систем; е) определение характера операции; ж) подготовка больного к операции. Выберите правильную комбинацию ответов:

5) верно все.

141. Какие заболевания требуют выполнения экстренной операции? а) рак желудка; б) перфоративная язва желудка; в) острый аппендицит; г) злокачественная опухоль легкого; д) ущемленная паховая грыжа; е) липома плеча. Выберите правильную комбинацию ответов:

142. Укажите этапы хирургической операции: а) хирургический доступ; б) помещение больного на операционный стол; в) оперативный прием; г) остановка кровотечения; д) ушивание раны. Выберите правильную комбинацию ответов:

3) а, в, г, д.

5) верно все.

143. При составлении графика работы операционной какую ю перечисленных операций необходимо планировать в первую очередь?

1) флебэктомию;

2) пульмонэктомию;

3) резекцию ободочной кишки;

4) резекцию тонкой кишки;

5) наложение вторичных швов.

144. Противопоказаниями к экстренной операции по поводу распространенного перитонита являются: а) свежий инфаркт миокарда; б) тяжелый травматический шок при сочетанной травме; в) агональное состояние больного; г) ранний послеоперационный период; д) нет противопоказаний. Выберите правильную комбинацию ответов:

145. Радикальная операция - это:

1) операция, претендующая на полное излечение;

2) операция, полностью исключающая вероятность возврата основного источника заболевания;

3) иссечение опухоли в пределах здоровых тканей;

4)" -удаление пораженного органа и <»1окада путей метастазирования"; 5) вмешательство, направленное на полную ликвидацию проявлений заболевания.

146. В первые сутки после операции возможны следующие осложнения: а) наружное кровотечение; б) эвентрация; в) образование гематомы в ране; г) нарушение ритма и остановка сердца; д) нагноение раны. Выберите правильную комбинацию ответов:

5) верно все.

147. Катаболическая фаза послеоперационного состояния больного характеризуется: а) активацией симпатико-адреналовой системы; б) увеличением уровня глюкозы крови; в) повышенным распадом жировой ткани; г) увеличением жизненной емкости легких; д) уменьшением диуреза. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в. 2) в, д. 3) а, в, д. 4) а, б, в, д. 5) верно все.

148. Развитию пневмонии в послеоперационном периоде способствует: а) пожилой возраст; б) гиповентиляция легких во время операции; в) особенности диеты; г) неадекватное обезболивание после операции; д) длительное горизонтальное положение; е) ингаляция кислорода; ж) в/в введение антибиотиков; з) дыхательная гимнастика; и) хроническая сердечная недостаточность. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в, г, д.

2) б, д, е, ж.

3) б, з, з, и.

4) а, б, г, д, и.

5) а, б, г, е, и.

149. Профилактика тромбоза глубоких вен после операции включает: а) аитибиотикотерапию; б) бинтование конечности; в) длительный постельный режим после операции; г) раннюю активизацию больных после операции; д) применение антикоагулянтов. Выберите правильную комбинацию ответов:

150. Анаболическая фаза течения послеоперационной болезни характеризуется: а) восстановлением мышечной массы; б) лизисом белков и накоплением продуктов их распада; в) активизацией гормональной системы; г) восстановлением азотистого баланса; д) поступлением экзогенной энергии, превосходящей потребности организма. Выберите правильную комбинацию ответов:

Общая хирургия

001.-2 002.-4. 003.-5. 004.-4. 005.-5. 006.-1. 007.-2 008.-4 009.-2 010.-3 Oil.-5 012.-4 013.-1 014-1 015.-3 016.-4 017.-1 018.-3 019.-3 020.-1 021.-4 022.-5 023.-2 024.-3 025.-4 026.-4 027.-5 028.-2 029.-2 030.-3

031.-1 032.-3 033.-2 034.-2 035.-2 036.-3 037.-5 038.-1 039.-2 040.-5 041.-1 042.-1 043.-5 044.-4 045.-2 046.-4 047.-1 048.-2 049.-5 050.-4 051.-1 052.-4 053.-2 054.-3 055.-2 056.-4 057.-4 058.-5 059.-1 060.-5

061.-5 062.-2 063.-4 064.-1 065.-4 066.-2 067.-5 068.-1 069.-2 070.-3 071.-1 072.-2 073.-2 074.-2 075.-4 076.-2 077.-3 078.-4 079.-2 080.-3 081.-5 082.-1 083.-5 084.-3 085.-2 086.-5 087.-5 088.-4 089.-3 090.-4

091.-3 092.-4 093.-3 094.-3 095.-4 096.-4 097.-5 098.-1 099.-3 100.-1 101.-3 102.-2 103.-5 104.-4 105.-3 106.-3 107.-3 108.-5 109.-4 110.-1 111.-l 112.-5 113.-5 114.-3 115.-3 116.-2 117.-2 118.-4 119.-4 120.-4

121.-3 122.-1 123.-2 124.-3 125.-2 126.-3 127.-5 128.-4 129.-2 130.-3 131.-5 132.-2 133.-1 134.-5 135.-1 136.-3 137.-3 138.-4 139.-5 140.-5 141.-1 142.-2 143.-1 144.-3 145.-1 146.-3 147.-4 148.-4 149.-4 150.-1

Терапевтическая гипотермия может проводиться инвазивными и неинвазивными методами и подразделяется на общую и локальную.

Инвазивные методы предполагают инфузию охлажденного физиологического раствора в центральную вену. Плюсом данной методики является управляемость гипотермии, которая позволяет достигнуть температурного значения в пределах ~ 1°С от целевого, регулировать скорость охлаждения и скорость согревания. Главной отрицательной стороной этого метода является системность гипотермии, что предусматривает высокую вероятность развития вышеперечисленных побочных эффектов. Также имеется вероятность развития кровотечения, тромбозов, инфекционных осложнений, которые в условиях гипотермии особенно опасны.

Неинвазивные методики предусматривают охлаждение тела пациента через внешние покровы. Один из вариантов -- это теплообменное одеяло, которое имеет несколько скоростей охлаждения и согревания, что позволяет добиться управляемой общей гипотермии всего организма. Отдельную группу представляют методы локального поверхностного охлаждения, один их которых - краниоцеребральная гипотермия.

Краниоцеребральная гипотермия.

Краниоцеребральная гипотермия (КЦГ)- охлаждение головного мозга через наружные покровы головы с целью повышения его устойчивости к кислородному голоданию.

Для этого применяли различные средства: резиновые или пластиковые пузыри, наполненные льдом, охлаждающие смеси (снег с солью, лед с солью), резиновые шлемы с двойными стенками, между которыми циркулирует охлажденная жидкость, и бандажи-обтекатели, воздушные гипотермы с малой циркуляцией охлажденного воздуха. Однако все эти устройства несовершенны и не приводят к желаемому результату. В 1964 г. в нашей стране был создан (О.А. Смирнов) и в настоящее время серийно выпускается промышленностью прибор «Холод-2Ф», в основу которого положен оригинальный струйный способ охлаждения головы, а затем «Флюидо-Краниотерм» с воздушным охлаждением. КЦГ с помощью этих приборов имеет ряд преимуществ перед общим охлаждением, поскольку в первую очередь снижается температура головного мозга, прежде всего коры, т. е. структуры, наиболее чувствительной к кислородному голоданию.

Когда температура верхних слоев головного мозга, прилегающих к своду черепа, составляет 26 -- 22 °С, температура в пищеводе или прямой кишке сохраняется на уровне 32 -- 30 °С, т. е. в границах, существенно не влияющих на сердечную деятельность. Аппараты «Холод-2Ф» и «Флюидо-Краниотерм» позволяют экстренно начать охлаждение во время операции, не прерывая ее и не мешая работе хирурга; применять гипотермию в послеоперационном периоде в целях реанимации; автоматически поддерживать температуру теплоносителя и тела больного в процессе охлаждения; согревать больного; контролировать температуру тела больного одновременно в четырех точках и температуру теплоносителя.

Очевидно, что гарантированно добиться равномерного снижения температуры тканей головного мозга возможно только при общей гипотермии. Отведение тепла от поверхности головы приводит к охлаждению поверхностных тканей, костей черепа, а только после этого -- к снижению температуры поверхностных областей головного мозга. При этом центральные притоки тепла остаются достаточно мощными, что формирует выраженную температурную гетерогенность мозга, роль которой при патологии не изучена. Однако из-за перечисленных побочных эффектов температурные и временные рамки общей гипотермии строго ограничены, что снижает нейропротективное действие этой методики.

КЦГ применяют:

• · при операциях, сопровождающихся непродолжительным выключением сердца из кровообращения, таких, как ушивание вторичного дефекта межпредсердной перегородки, вальвулопластика при стенозе легочной артерии, вальвулопластика при стенозе аорты и в ряде случаев при триаде Фалло;
• · при опасности тяжелой гипоксии в связи с характером самого оперативного вмешательства, например, наложение межартериальных анастомозов у «синих» больных, при устранении коарктации аорты или реконструктивных операциях на брахиоцефальных ветвях дуги аорты;
• · в неотложной нейрохирургии. Особенно эффективна КЦГ у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся выраженным отеком мозга и нарушениями сердечной деятельности и дыхания. При снижении температуры в наружном слуховом проходе до 31 -- 30°С и сохранении ректальной температуры в пределах от 34 до 35 °С отмечается значительное улучшение сердечной деятельности и дыхания, что объясняется уменьшением отека мозга, гипоксии и вторичных изменений;
• · при реанимации больных (лечебная гипотермия). КЦГ при клинической смерти может стать решающей в исходе оживления, так как она предотвращает или уменьшает отек мозга.

Общая анестезия при КЦГ не отличается от таковой при общей гипотермии. Охлаждение начинают после введения в наркоз и интубации. Голову больного помещают в шлем аппарата, снабженный многочисленными отверстиями для струек холодной воды или воздуха. Оптимальной температурой теплоносителя (вода, воздух) следует считать 2°С. Более низкие температуры опасны из-за обморожения кожных покровов. Температуру тела больного измеряют в нескольких точках (внутри слухового прохода на уровне барабанной перепонки, в носоглотке, пищеводе и прямой кишке). Температура внутри слухового прохода на уровне барабанной перепон­ки соответствует температуре коры мозга на глубине 25 мм от внутреннего свода черепа, о температуре тела судят по температуре в прямой кишке. Скорость охлаждения головного мозга с помощью аппаратов колеблется от 7 до 8,3°С/мин, а тела -- 4,3 --4,5 °С/мин. Охлаждение продолжают до температуры в прямой кишке не ниже 33 -- 32 °С, в пищеводе 32-31°С.

КЦГ вызывает постепенное снижение АД и урежение пульса. Изменения ЭКГ зависят от характера оперативного вмешательства и продолжительности выключения сердца из кровообращения. Исследования биоэлектрической активности головного мозга не выявляют каких-либо существенных изменений при охлаждении указанным способом до температуры 25 °С в наружном слуховом проходе. Во время охлаждения наблюдается снижение буферных оснований крови и рСО2 снижение количества белка и его фракции, уменьшение фибриногена и повышение фибринолитической активности. Однако эти изменения обратимы и при согревании больного до исходной температуры нормализуются.

Больного согревают с помощью электрических грелок, которые помещают на операционном столе под спину больного. После окончания операции согревание продолжают при помощи полиэтиленовой накидки, под которую терморегулятором нагнетается теплый воздух.

Холодовая болезнь (гипотермия)

Введение
Температура тела является важной физиологической константой, и поддержание ее в определенном диапазоне является необходимым условием правильного функционирования всех органов и систем. Даже небольшие отклонения температуры тела от нормы могут привести к серьезным изменениям метаболизма с развитием тепловой или холодовой болезни. Тяжелые формы тепловой и холодовой болезни представляют угрозу для жизни, что определяет важность их своевременного распознавания и лечения в практике неотложной помощи. В настоящей работе освещены основные вопросы этиологии, патофизиологии, клиники и неотложной помощи при гипотермии — наиболее тяжелой форме холодовой болезни.
Гипотермия: определение, классификация
Гипотермия — это патологическое состояние, обусловленное снижением внутренней температуры тела до 35°С и менее. В зависимости от уровня температуры гипотермию классифицируют как легкую (32-35°С), умеренную (28-32°С), тяжелую (28-20°С) и глубокую (< 20°С).
Различают первичную и вторичную гипотермию. Первичная («случайная», или непреднамеренная) гипотермия развивается у здоровых лиц под влиянием неблагоприятных внешних условий (метеорологических или при погружении в холодную воду), достаточных по интенсивности для снижения внутренней температуры тела. Вторичная гипотермия возникает как осложнение другого, первичного патологического процесса или заболевания, например алкогольной интоксикации, травмы или острого инфаркта миокарда .
Эпидемиология
Ежегодно гипотермия становится причиной около 100 случаев смерти в Канаде, 300 — в Великобритании, 700 — в США. Предполагается, что истинная частота гипотермии как причины смерти должна быть выше, так как она не всегда распознается.
Случаи гипотермии встречаются в городской и сельской местности, но чаще — в городах. Типичная жертва гипотермии в малонаселенных местах — это недостаточно подготовленный к пребыванию вне дома или заблудившийся путешественник или же человек, потерявший способность передвигаться в связи с повреждением, травмой, болезнью. В городах гипотермия обычно наблюдается у лиц, не имеющих адекватного укрытия из-за болезни или других обстоятельств. Гипотермия может встретиться в любое время года (не только зимой).
Первичная гипотермия обычно поражает молодых мужчин и детей. Риск вторичной гипотермии выше у лиц пожилого возраста, бездомных, страдающих психическими расстройствами, часто одиноких, живущих в недостаточно обогреваемых помещениях . В целом проблема гипотермии более актуальна для пожилых: в одном из наблюдений 85% пациентов с гипотермией имели возраст старше 60 лет .
Этиология
Нормальная терморегуляция предполагает динамическое равновесие между продукцией и отдачей тепла для обеспечения постоянства внутренней температуры тела. Это достигается как путем настройки центрального термогенеза, так и поддержанием определенного температурного градиента между внутренней частью тела и периферией, обращенной непосредственно во внешнюю среду. Количество тепла, полученное извне или отданное в окружающую среду, точно и быстро регулируется в ответ на меняющиеся условия при участии двух типов кожных рецепторов — тепловых и холодовых. При охлаждении повышается активность афферентных волокон от холодовых рецепторов, что стимулирует супраоптическое ядро переднего гипоталамуса; рефлекторная вазоконстрикция снижает приток крови к охлажденной коже. Кроме того, снижение температуры крови воспринимается термочувствительными нейронами гипоталамуса. Через гипоталамус запускается серия приспособительных реакций: немедленная, через автономную нервную систему; отсроченная, с участием эндокринной системы; адаптивный поведенческий ответ; экстрапирамидная стимуляция скелетных мышц и мышечная дрожь. Эти реакции направлены либо на увеличение образования тепла, либо на уменьшение теплопотери.

Факторы риска гипотермии включают все состояния и условия, при которых повышаются потери тепла, снижается теплопродукция, или термогенез, нарушается терморегуляция или поведенческая способность к поиску укрытия .
Факторы риска гипотермии:

1. повышение теплоотдачи:

• факторы внешней среды (интенсивное охлаждение, погружение в холодную воду);
• фармакологические;
• токсикологические;
• ожоги;
• псориаз;
• эксфолиативный дерматит;
• ихтиоз;

снижение теплопродукции / термогенеза:

• крайняя степень физического перенапряжения;
• крайние возрастные пределы;
• гипогликемия;
• гипофункция щитовидной железы;
• гипофункция надпочечников;
• гипопитуитаризм;
• квашиоркор;
• маразм;
• пониженное питание;
• малоподвижность;
• отсутствие мышечной дрожи;

нарушение терморегуляции:

• острая спинномозговая травма;
• нервная анорексия;
• инсульт;
• субарахноидальное кровоизлияние;
• травма ЦНС;
• диабет;
• дисфункция гипоталамуса;
• множественный склероз;
• неопластический процесс;
• нейропатия;
• болезнь Паркинсона;
• фармакологические факторы;
• токсикологические факторы;

другие:

• эпизодическая гипотермия;
• гигантоклеточный артериит;
• панкреатит;
• саркоидоз;
• сепсис;
• уремия.

Случайная гипотермия у молодого, исходно здорового человека обычно протекает благоприятно (кроме случаев с остановкой дыхания и кровообращения); для выздоровления обычно достаточно простого согревания. Однако чаще в клинической практике встречаются ситуации, когда гипотермия возникает у пожилых лиц на фоне других заболеваний, характер и тяжесть которых определяют в таких случаях успех лечения и исход гипотермии.
Клиника и патофизиология
Больного с гипотермией можно встретить при самых разнообразных обстоятельствах. Когда известно, что человек подвергался длительному переохлаждению, нетрудно сделать вывод о наличии гипотермии. Задача может оказаться более сложной, а диагноз неверным или несвоевременным, когда гипотермия возникает без явного переохлаждения, например, у больного с психическими нарушениями, отравлением или травмой. При вторичной гипотермии признаки основного заболевания могут выступать на первый план, определяя клиническую картину. К тому же многие проявления гипотермии сами по себе неспецифичны и могут быть замечены и правильно истолкованы лишь при достаточной степени настороженности и знакомстве с клиникой и патофизиологией этого состояния. Например, больной с мягкой или умеренной гипотермией может жаловаться на тошноту, головокружение, слабость, чувство голода. Возможна спутанность, невнятная речь, нарушение сознания. При тяжелой гипотермии наблюдается угнетение ЦНС вплоть до развития комы, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхания, функции почек .
Существует определенная корреляция между уровнем внутренней температуры тела и патофизиологическими проявлениями гипотермии (табл. 1). Не являясь абсолютной, эта зависимость дает ключ к первичной клинической оценке состояния больного и выбору правильной тактики лечения. Нужно только сразу отметить, что изменения, вызванные гипотермией, в большинстве своем являются обратимыми и исчезают после согревания, так что попытки нормализовать физиологические показатели во многих случаях оказываются не только бесполезными, но и опасными .
Очевидно, что при гипотермии в той или иной мере нарушается деятельность всех органов и систем, в том числе сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной; наблюдаются значительные сдвиги в энер-гетическом обеспечении тканей, состоянии жидкост-ного баланса, кислотно-щелочном равновесии, коагуляционной системе крови. Вначале развивается адаптивная реакция на холод в виде тахикардии, тахипноэ, увеличения диуреза. Если охлаждение тела продолжается, этот ответ сменяется брадикардией, угнетением сознания и дыхания, выключением функ-ции почек. Таким образом, гипотермия является прогрессирующим патологическим состоянием, которое в отсутствие вмешательства приводит к смерти пострадавшего.
Сердечно-сосудистая система
При легкой гипотермии первоначальный ответ на холодовой стресс проявляется тахикардией, периферической вазоконстрикцией, увеличением сердечного выброса и небольшим повышением артериального давления. Характерно угнетение желудочковой эктопической активности (например, экстрасистолии) с ее возобновлением после согревания.
Умеренная гипотермия сопровождается прогрессирующей брадикардией. Последняя вызвана снижением скорости спонтанной диастолической реполяризации в клетках водителя ритма и является устойчивой к действию атропина. Снижение сердечного выброса в этих условиях частично компенсируется за счет дальнейшего усиления периферической вазоконстрикции. Дополнительный вклад в увеличение сопротивления периферических сосудов вносит гемоконцентрация и повышение вязкости крови .
На ЭКГ в ранней фазе реполяризации желудочков регистрируется характерная для гипотермии волна J, или волна Осборна, вначале более заметная в отведениях II и V6. Волна Осборна увеличивается по мере охлаждения и полностью исчезает после согревания. Другие изменения ЭКГ включают замедление атриовентрикулярной проводимости различной степени, уширение комплекса QRS в связи с замедлением проведения в миокарде желудочков, увеличение длительности электрической систолы (интервала QT), депрессию сегмента ST и инверсию зубца Т. Часто встречаются мерцательная аритмия и узловой ритм .
При тяжелой гипотермии системное сосудистое сопротивление снижается в связи с уменьшением уровня катехоламинов, что сопровождается падением сердечного выброса. При температуре около 27°С резко возрастает опасность фибрилляции желудочков. Ее развитию способствуют любые внезапные перемены в организме больного — от резкого изменения положения тела до колебаний температуры миокарда, сдвигов биохимических параметров или кислотно-щелочного равновесия. Высокую готовность к фибрилляции желудочков при глубокой гипотермии объясняют тем, что даже небольшой температурный градиент между клетками эндокарда и миокарда сопровождается дисперсией длительности потенциала действия, рефрактерных периодов и скорости проведения. Это вместе со значительным замедлением проведения определяет повышенную склонность к развитию аритмий при гипотермии. При температуре 24°С и ниже возникает высокий риск асистолии .
Гематологические сдвиги
Гипотермия сопровождается увеличением вязкости крови, повышением уровней фибриногена и гематокрита, что существенно нарушает функцию других органов. Часть жидкости покидает сосуды вследствие увеличения их проницаемости, часть выводится почками за счет холодового диуреза; в результате уменьшается объем внутрисосудистой жидкости, возникают гиповолемия и гемоконцентрация. При снижении температуры тела на каждый 1°С гематокрит увеличивается на 2%. Нормальный или пониженный уровень гематокрита у больного с умеренной или тяжелой гипотермией указывает на предшествующую анемию или кровопотерю.
Умеренная и тяжелая гипотермия может сопровождаться коагулопатией вследствие торможения, под влиянием холода, активности белков-ферментов коагуляционного каскада. Высвобождение тканевого тромбопластина из ишемизированных тканей инициирует диссеминированное внутрисосудистое свертывание; развивается тромбоцитопения .
Количество лейкоцитов нормальное или понижено, даже на фоне инфекции .
Нервно-мышечные изменения
Нервная система особенно чувствительна к гипотермии. Легкая гипотермия сопровождается спутанностью сознания и нарушением памяти. При нарастании степени охлаждения наблюдаются невнятная речь, апатия, атаксия, снижение уровня сознания, парадоксальное раздевание. Наконец, при тяжелой гипотермии прогрессирующее угнетение нерв-ной системы приводит к развитию комы и смерти больного. Сознание обычно утрачивается при температуре около 30°С. Ауторегуляция мозгового кровотока прекращается при температуре около 25°С; снижение температуры тела на 1°С сопровождается уменьшением мозгового кровотока на 6-7%. Церебральная ишемия при гипотермии отличается хорошей переносимостью в связи со значительным замедлением метаболических процессов на фоне охлаждения. По достижении температуры 20°С электрическая активность мозга прекращается — на ЭЭГ регистрируется изолиния.


При легкой гипотермии выражена мышечная дрожь, но по мере снижения температуры тела этот защитный феномен угасает. Охлаждение приводит к увеличению вязкости синовиальной жидкости, поэтому умеренная гипотермия сопровождается скованностью, тугоподвижностью суставов и мышц. На ранних стадиях наблюдаются атаксия и нарушение тонкой моторики, а при охлаждении до 28°С и ниже — ригидность мышц, расширение зрачков и арефлексия. При тяжелой гипотермии скованность суставов и мышечная ригидность могут симулировать трупное окоченение, хотя при температуре ниже 27°С эти явления могут парадоксально уменьшаться .
При гипотермии возможна выраженная постуральная гипотензия, что объясняется нарушением автономного контроля кровообращения в связи с воздействием холода на периферические нервы; в связи с этим пострадавших от гипотермии нужно транспортировать в горизонтальном положении.
Респираторная система
Первоначальный ответ на гипотермию состоит в увеличении частоты дыхания с развитием респираторного алкалоза. При увеличении степени гипотермии минутный объем вентиляции и потребление кислорода снижаются, возникают бронхоспазм и бронхорея. Умеренная гипотермия сопровождается нарушением защитных рефлексов со стороны дыхательных путей, что предрасполагает к аспирации и пневмонии. Значительно уменьшается потребление кислорода и образование двуокиси углерода (до 50% при t = 30°С). По мере охлаждения тела и уменьшения частоты дыхания двуокись углерода задерживается, развивается респираторный ацидоз. Ацидоз при гипотермии дополняется метаболическим компонентом в связи ишемией тканей, продукцией лактата при мышечной дрожи и нарушением метаболизма лактата в печени. При согревании метаболический ацидоз может усугубляться из-за возвращения в циркуляцию продуктов анаэробного метаболизма, что повышает риск развития аритмий. При глубокой гипотермии происходит остановка дыхания.
Функция почек
Первой реакцией на воздействие холода со стороны почек является усиление функции и увеличение диуреза. Это обусловлено увеличением почечного кровотока в условиях периферической вазоконстрикции и относительной центральной гиперволемии. Усиление диуреза при плохих погодных условиях (холод, сырость) знакомо многим и может предшествовать снижению внутренней температуры тела.
При умеренной гипотермии сердечный выброс, почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации cнижаются, последняя при температуре тела 27-30°С снижается на 50%. Тяжелая гипотермия ведет к развитию почечной недостаточности и прекращению функции почек. Около 40% больных гипотермией, нуждающихся в интенсивной терапии, имеют острую почечную недостаточность .
Гиперкалиемия является маркером ацидоза, клеточной смерти и считается плохим прогностическим признаком.
Диагностика
Диагноз гипотермии подтверждает простое измерение температуры тела. Для того чтобы не пропустить гипотермию, нужно не забывать измерять температуру при оценке физикальных данных пациента, пользоваться точным термометром, проводить измерение в полости рта или наружном слуховом проходе, правильно учитывать показания термометра. В отделении неотложной помощи при подозрении на гипотермию должна быть измерена ректальная температура.
Предположение о гипотермии подтверждается регистрацией волны Осборна на ЭКГ (рис. 1). Это положительное отклонение кривой ЭКГ в точке соединения комплекса QRS и сегмента ST появляется при температуре около 32°С, первоначально в отведениях II и V6. При дальнейшем уменьшении температуры тела волна Осборна начинает регистрироваться во всех отведениях.
Помощь на догоспитальном этапе
На догоспитальном этапе первичная оценка состояния пациента с гипотермией проводится так же, как и при других потенциально опасных для жизни заболеваниях и повреждениях. При подозрении на гипотермию больного нужно освободить от мокрой одежды и поместить, если это возможно, в теплый, сухой, изолирующий материал, как, например, спальный мешок. Для уменьшения потери тепла важнее положить что-либо под пациента, чем укрыть его сверху.
Хотя физическая активность сопровождается усиленной теплопродукцией, она создает опасность расширения периферических сосудов и вторичного снижения внутренней температуры тела в связи с поступлением от периферии охлажденной крови (феномен «afterdrop»). В связи с этим пациент должен как можно дольше находиться в покое. Массаж холодных конечностей также противопоказан из-за возможности усиления периферической вазодилатации.
Если позволяют условия, нужно обеспечить венозный доступ для внутривенного введения подогретых растворов. Для дыхания, по возможности, подается теплый и увлажненный воздух или кислород.
Больных с тяжелой гипотермией нужно перемещать чрезвычайно осторожно в связи с высокой готовностью миокарда к фибрилляции желудочков. На догоспитальном этапе для лечения фибрилляции желудочков можно использовать дефибрилляцию, однако при неэффективности трех попыток перед повторной дефибрилляцией нужно предпринять агрессивное согревание пациента .
Лечение в отделении неотложной помощи
Единого алгоритма лечения гипотермии нет. В каждом конкретном случае лечебное вмешательство определяется тяжестью гипотермии и состоянием пациента. Нарастание патофизиологических сдвигов при увеличении степени гипотермии требует более активного лечебного подхода. Решающая роль в лечении гипотермии принадлежит согреванию больного. Например, многие аритмии, связанные с гипотермией, проходят после нормализации температуры тела: брадикардия при гипотермии устойчива к действию атропина, но исчезает при согревании. Коррекция коагулопатии также достигается согреванием, а не назначением факторов, влияющих на свертывающую систему крови.
Для оценки эффективности согревания необходимо мониторирование внутренней температуры тела, что достигается непрерывным или повторным измерением ректальной или пищеводной температуры. Мониторирование позволяет вовремя выявить вторичное снижение температуры тела после начала согревания («afterdrop»). Механизм этого феномена состоит в том, что при согревании периферических участков тела снимается сосудистый спазм, в циркуляцию из периферии поступает большой объем охлажденной крови. Вследствие этого температура внутри тела пациента может парадоксально снижаться после начала согревания. Феномен «afterdrop» усиливает физиологические нарушения, повышает риск развития аритмий и остановки серд-ца. Температурный мониторинг показан всем больным со снижением температуры до 32°С и менее.
Все препараты следует вводить внутривенно, так как охлаждение тела сопровождается периферическим вазоспазмом, нарушающим всасывание при внутримышечных и подкожных инъекциях.
Поскольку гипотермия сопровождается гиповолемией и дегидратацией, больным показано внутривенное введение физиологического раствора, лучше с 5% глюкозой, в условиях тщательного наблюдения (опасность перегрузки объемом). Следует избегать введения инфузионных растворов, содержащих лактат, так как в условиях гипотермии его метаболизм в печени нарушается.
Попытки повысить частоту сердечных сокращений и артериальное давление с помощью инотропных препаратов обычно не достигают цели. Иногда может быть полезным введение невысоких доз добутамина, особенно если гипотензия сохраняется после восполнения объема жидкости или неадекватна степени снижения температуры тела.
Аритмии, связанные с переохлаждением, мало чувствительны к действию антиаритмических препаратов и обычно проходят после согревания больного. При температуре ниже 30°С лидокаин, новокаинамид, пропранолол, верапамил и дилтиазем обычно неэффективны.
Методы согревания при гипотермии разделяют на активные и пассивные, а также инвазивные и неинвазивные.
Пассивное согревание применяется при легкой гипотермии, когда больной еще не утратил способности к выработке тепла за счет мышечной дрожи. В этом случае достаточно изоляции от холода для того, чтобы пациент постепенно согрелся за счет собственного термогенеза.
При активном наружном согревании тепло поступает к пациенту от внешних источников. Это метод выбора для больных с легкой или умеренной гипотермией, чья способность к термогенезу нарушена из-за низкой температуры (особенно ниже 32°С), болезни, интоксикации или под действием медикаментов. Существует много способов активного наружного согревания: с помощью тепловых ламп, одеял с подогревом, погружения в теплую воду, систем активной подачи подогретого воздуха. Основным недостатком активного наружного согревания является опасность развития феномена «afterdrop».
Активное внутреннее согревание применяют для лечения умеренной и тяжелой гипотермии. Самый простой и доступный способ внутреннего согревания-— введение теплых растворов внутривенно и ингаляция теплого увлажненного воздуха / кислорода. Это оптимальный метод лечения стабильных пациентов с умеренной гипотермией. Жидкость подогревают до температуры 44°С и вводят через иглу (катетер) с большим диаметром просвета, с использованием системы минимальной длины. Увлажненный воздух или кислород также должен быть согрет до 42-44°С. Существуют специальные системы для подогрева воздуха при лечении гипотермии; они позволяют повышать температуру тела пациента на 1-2,5°С/ч.
Для активного внутреннего согревания предложен ряд инвазивных методов: промывание полостей теплыми растворами (желудка, мочевого пузыря, перитонеальной и плевральной полости); экстракоропоральное согревание крови; медиастинальный лаваж. Эти методы позволяют быстро повысить температуру тела, но в связи с инвазивностью и риском осложнений применяются лишь в самых тяжелых случаях — при гипотермической остановке сердца, отсутствии реакции на другие способы согревания, полном отморожении конечностей, рабдомиолизе и электролитных нарушениях.
Экстракорпоральное согревание крови используют у больных с тяжелой гипотермией, резистентной к другим методам лечения. Существует несколько методов экстракорпорального согревания крови: гемодиализ; артериовенозное, вено-венозное и кардиопульмонарное шунтирование. Главное достоинство этих методов — высокая скорость согревания крови, а значит, и пациента. Дополнительные преимущества связаны с возможностью подачи в циркуляцию оксигенированной крови в условиях отсутствия механической активности сердца. Экстракорпоральное согревание применяют у больных с тяжелой гипотермией, не имеющих противопоказаний для реанимации, и при полном отморожении конечностей.
Остановка сердца при гипотермии плохо поддается лечению. В силу ряда причин (угнетение механической активности сердца, отсутствие периферического пульса) сам факт остановки кровообращения у больного гипотермией может быть не очевидным. На догоспитальном этапе трудно установить механизм остановки сердца — асистолия или фибрилляция желудочков. При тяжелой гипотермии фибрилляция желудочков обычно чрезвычайно устойчива к дефибрилляции, последняя становится эффективной только после активного согревания больного. Медикаментозное лечение фибрилляции желудочков у больных гипотермией обычно неэффективно, имеются лишь сообщения о профилактической эффективности бретилия.
Остановка сердца при гипотермии требует проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР). Охлаждение сопровождается ригидностью грудной клетки и ухудшением сжимаемости сердца, что затрудняет проведение СЛР; к тому же больным с гипотермией требуется обычно проведение длительной реанимации. Тем не менее СЛР повышает выживаемость больных с остановкой сердца в результате гипотермии. Зафиксированы случаи успешной реанимации и полного восстановления у больных, которые к моменту начала СЛР не имели никаких признаков жизни. Имеется сообщение о выжившем пациенте с гипотермией, у которого СЛР проводилась в течение 6,5 часов .
Заключение
К развитию гипотермии предрасполагает множество факторов, в том числе социально-экономические, фармакологические, влияние внешней среды, наличие фоновых заболеваний, старение. Под влиянием переохлаждения развивается широкий спектр патофизиологических нарушений, многие из которых потенциально обратимы при согревании. Попытки активно нормализовать различные биохимические параметры при гипотермии могут быть неуместными и небезопасными. Хотя поддерживающая терапия находит применение в лечении гипотермии, решающее значение имеет согревание больного. При легкой гипотермии эффективно пассивное наружное согревание, для лечения умеренного и тяжелого переохлаждения применяются методы активного наружного согревания, а при тяжелой и глубокой гипотермии показано использование методов активного внутреннего согревания. Довольно высокая смертность больных с тяжелой гипотермией обусловлена развитием аритмий или сепсиса. Тем не менее даже при глубокой гипотермии возможно полное выздоровление. Прогноз гипотермии у лиц пожилого возраста часто зависит от заболеваний, послуживших причиной ее возникновения.

Литература
1. Mallet M.L. Pathophysiology of accidental hypothermia // Q. J. Med. — 2002. — Vol. 95. — P. 775-785.
2. Atkinson R.T., Turner G.B., Herity N.A. Electrocardiographic abnormalities in an elderly woman // Postgrad. Med. J. — 1999. — Vol. 75. — P. 505-507.
3. Danzl D.F., Pozos R.S. Accidental hypothermia // N. Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 331. — P. 1756-1760.
4. Hanania N., Zimmerman J. Enviromental emergencies: accidental hypothermia // Crit. Care Clin. — 1999. — Vol. 15(2).— P. 235-249.
5. Osborn J.J. Experimental hypothermia: respiratory and blood pH changes in relation to cardiac function // Am. J. Physiol. — 1953. — Vol. 175. — P. 389-398.
6. Anguera I., Valls V. Giant J waves in hypothermia // Circulation. — 2000. — Vol. 101. — P. 1627.
7. Mieghem V., Sabbe M., Knockaert D. The clinical value of the ECG in noncardiac conditions // Chest. — 2004. — V. 125. — P. 1561-1576.
8. Rohrer M.J., Natale A.M. Effect of hypothermia on the coagulation cascade // Crit Care Med. — 1992. — Vol. 20. — P. 1402-1405.
9. Maclean D. Emergency management of accidental hypothermia: a review // J. R. Soc. Med. — 1986. — Vol. 79. — P. 528-531.