Показания: профилактика и лечение плевро-пульмонального шока при тяжелых травмах груди и ее органов, открытом пневмотораксе, с целью установления диагноза при заболеваниях органов брюшной полости, плев­ры и легких, для борьбы с икотой после операции на желудке.

Больного укладывают на спину, под шею или лопатки помещают валик, голова больного повернута в сторону, противоположную месту блокады. Руку больного на стороне блокады максимально оттягивают книзу, чтобы опустилось соответствующее плечо. Обрабатывается опе­рационное поле. Указательным пальцем левой руки врач отодвигает кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу, смещая вместе с нею сосудисто-нервный пучок (общую сонную артерию, внутреннюю ярем­ную вену, блуждающий нерв), чтобы устранить возможность их по­вреждения.

Тонкой иглой обезболивают кожу выше перекреста заднего края мыш­цы с наружной яремной веной (если она видна) или у середины заднего

края мышцы-

Через образовавшийся кожный желвак вводят длинную иглу с наса­женным на нее шприцом с 0,25% раствором новокаина и, предпосылая раствор движению иглы, направляют ее кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника, гдеза предпозвоночпой фас­цией иди в ее расщеплении залегает шейный отдел симпатического ство­ла (рис. 57).

Рис. 57. Вагосимпатнческая блокада.1 - грудино-ключично-сосце-видная мышца; 2- наружная яремнаявена.

игла легко может проникнуть между поперечными отростками и ранить позвоночные артерию и вену.

Раствор посылают малыми порциями по 2-3 мл. При продвижении иглы периодически потягивают за поршень, контролируя повреждение сосудов. При достижении иглой позвонка, отодвигают ее на несколько мм кзади и вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина. При правиль­ном проведении блокады появляется синдром Горнера с соответствую­щей стороны, выравниваются гемодинамические показатели, исчезает диспноэ, кашель.

СиндромГорнера включает в себя:

1. Птоз-сужение глазной щели из-за паралича или пареза верхней и нижней тарзальных мышц, получающих симпатическую иннервацию.

2. Миоз-сужение зрачка вследствие паралича или пареза мышцы, расширяющей зрачок. Интактность парасимпатических путей к мыш­це, суживающей зрачок. Размеры зрачка контролируются двумя глад­кими мышцами: дилататором (симпатическая иннервация) и сфинктером (парасимпатическая иннервация).

3. Эндофтальм - более глубокое, чем в норме, положение глазного яблока в глазнице, обусловлен параличом или парезом орбитальной мышцы глаза, получающей симпатическую иннервацию.

4. Гиперемия конъюктивы, расширение сосудов соответствующей половины лица из-за парича гладких мышц сосудов глаза и лица, утра­ты или недостаточности симпатических вазоконструкторных реакций (А.М.Вейн.1991).

Ошибки и опасности: при недостаточном смещении сосудов и непра­вильном направлении иглы возможно ранение общей сонной артерии или внутренней яремной вены - в шприце появляется кровь. Иглу надо из­влечь из просвета сосуда и проводить ее в стороне от поврежденного сосу­да. При пункции пищевода, расположенного на позвоночнике, в шприц насасывается воздух, слюна. Иглу извлекают и через другую в околощи­товидную и околососуд истую клетчатку вводят раствор антибиотиков широкого спектра действия.

Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому показана при тяжелых травмах груди и ее органов.

Больного укладывают на спину, голову поворачивают в противоположную сторону, под лопатки подкладывают валик, руку на стороне блокады оттягивают книзу.

Врач кладет указательный палец левой руки на задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и, смещая ее и кожу кнутри, производит инъекцию раствора новокаина выше перекреста мышцы с наружной яремной веной.

Сначала (после обработки операционного поля) тонкой иглой обезболивают кожу, потом через образовавшуюся «лимонную корочку» вводят длинную иглу кнутри и кверху по направлению переднебоковой поверхности тел позвонков. Иглой прокалывают задний листок влагалища грудиноключичнососцевидной мышцы и, сняв с иглы шприц, убеждаются, что не поврежден сосуд (нет кровотечения). Затем вводят 30—50 мл 0,25% раствора новокаина. Появление симптома Горнера (псевдоптоз, миоз и энофтальм) свидетельствует о достижении желаемого эффекта.

Блокада межреберных нервов

Блокада межреберных нервов показана при переломах ребер и тяжелых ушибах грудной клетки. Ее выполняют в положении больного на спине или на здоровой стороне. После анестезии кожи иглу вводят до соприкосновения с поверхностью нижнего края ребра. Потом ее слегка оттягивают и направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани и соскальзывая с края ребра.

При незначительном продвижении вглубь конец иглы попадает в зону сосудистонервного пучка, куда и вводят 10—30 мл 0,25% раствора новокаина.

При переломах ребер раствор новокаина следует вводить в гематому места перелома.

Блокада плечевого сплетения

Блокада плечевого сплетения показана при травме верхней конечности. Ее выполняют в положении больного на спине.

Левым указательным пальцем нажимают кнаружи от середины ключицы по направлению книзу и кзади, с тем чтобы оттеснить подключичную артерию. Анестезию кожи осуществляют у верхнего края ключицы, после чего иглу продвигают кзади, вниз и кнутри под углом 30° по направлению к ребру. Вводят 30—60 мл 0,25% раствора новокаина. Затем конец иглы подводят к латеральному краю ребра и дополнительно вводят 20—30 мл 0,25% новокаина. Схема блокады плечевого сплетения показана на рисунке.

1 — нервные стволы;
2 — ключица,
3 — ребро;
4 — точка введения инъекционной иглы.

Блокада средостения

Блокаду средостения выполняют при закрытых повреждениях и ранениях средостения и его органов. После анестезии кожи в области надгрудинной ямки иглу, изогнутую под углом 90°, проводят в ретростернальное пространство по задней поверхности грудины на глубину 5 см. Вводят 60—80 мл 0,25% раствора новокаина.

Поясничная (паранефральная) блокада по А. В. Вишневскому

Поясничную (паранефральную) блокаду по А. В. Вишневскому применяют при травмах органов брюшной полости и забрюшинного пространства, кишечной непроходимости, печеночнопочечной недостаточности, ожогах туловища и нижних конечностей.

Больного укладывают на бок, на валик под поясницу. После обработки и анестезии кожи иглу вводят в область вершины угла, образованного длинными мышцами спины и XII ребром, и, направляя ее перпендикулярно, прокалывают задний листок фасции.

1—точка введения инъекционной иглы;
2—ХII ребро;
3—почка;
4—длинная мышца спины.

При этом раствор новокаина поступает в паранефральное пространство без сопротивления и после снятия шприца обратно через иглу не вытекает. Вводят 60—120 мл 0,25% раствора новокаина.

Футлярная новокаиновая блокада

Футлярная новокаиновая блокада конечностей показана при открытых и закрытых переломах костей, вывихах и повреждениях связок суставов.

Блокаду на уровне плеча выполняют при положении больного на спине. Тонкой иглой анестезируют кожу на передней и задней поверхности плеча.

Через анестезированные участки тонкую длинную иглу проводят до кости и медленно вводят 60—100 мл 0,25% раствора новокаина в переднее и заднее фасциальные вместилища плеча.

Таким же способом осуществляют футлярную блокаду на бедре; вводят 150—200 мл 0,25% раствора новокаина.

На голени и предплечье 0,25% раствор новокаина вводят под фасции в количестве 100—150 мл.

Новокаиновую блокаду тазового кольца осуществляют в положении больного на спине или на боку с подтянутыми к животу коленями. В области между копчиком и анальным отверстием обезболивают кожу, затем вводят длинную иглу по средней линии параллельно передней поверхности крестца. Вводят 100—200 мл 0,25% раствора новокаина.

При повреждении крестца и подвздошных костей 0,25% раствор новокаина (до 200 мл) нагнетают вдоль передних поверхностей крыльев подвздошных костей из точек у верхних передних остей. При переломах лобковых и седалищных костей эффективно введение новокаина в гематому места перелома.

«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова

Наряду с блуждающим нервом называется "блокада вагосимпатическая". Ее предписал Александр Александрович Вишневский с намерением прерывать нервные импульсы в ходе плевропульмонального шока из-за травматических нарушений и ранений грудной зоны.

Дает устойчивый положительный результат при заболеваниях воспалительного характера и различных недомоганиях мышечного тонуса.

Шейную новокаиновую блокаду испытал С. Г. Зограбян с целью распознать гипотензионный синдром травматического происхождения. Проводились наблюдения над экспериментальной травмой мозга, при которой блокада шейных симпатических узлов у животных с мозговой гипотензией может привести к повышению внутричерепного давления на короткое время. Уменьшается головная боль в 80 % случаев после данной процедуры. Но результат продолжался всего пару часов. Это объясняется тем, что блокада на время снимает спазм сосудов мозга, в результате улучшается кровоснабжение мозга.

На чем основана процедура?

Блокада вагосимпатическая - это способ нестандартного патогенетического лечения, основанного:

• На кратковременной остановке периферической нервной проходимости.
• На реакции необогащенного раствора новокаина на сигнализирующие функции центральной нервной системы (ЦНС).

Преимущества блокады

Согласно этим положениям А. Вишневский пришел к некоторым выводам:

• По разным причинам процесс воспаления в начале своего роста подчиняется одним и тем же закономерностям.
• Рост процесса воспаления можно приостановить, пока он находится на этапе серозной пропитки тканей.
• Тяжелая форма воспаления очень быстро ограничивается, нагнаивается и разрешается, а слабо проходящая - выявляется.
• Инфильтративная, неострая и иные хронические формы воспаления выражаются трофическими сдвигами, иногда быстроразрешимыми.
• Болезни, связанные с патологическим изменением работы органов. Легкое раздражение нервной системы, которое осуществляет шейная вагосимпатическая блокада, извлекает орган из измененного состояния. При этом блокада в таких процессах влияет многофункционально: разрешает спазм, восстанавливает работу при парезе.
• Процессы патологического характера, которые обусловлены изменением работы и прохождение капилляров, новокаиновая блокада направляет к исправлению физиологического положения сосудистой стенки.

Какие виды блокад существуют?

Рассмотрим данный вопрос более подробно. Основные виды блокад:

• Блокада места перелома длинных трубчатых костей.
• Футлярная блокада плеча.
• Футлярная блокада голени.
• Блокады поперечного сечения.
• Блокада бедренного нерва.
• Седалищного нерва.
• Большеберцового нерва.
• Малоберцового нерва.
• Межреберная проводниковая блокада.
• Паравертебральная блокада.
• И конечно, шейная вагосимпатическая.

Вагосимпатическая блокада: показания

Показаниями шейной вагосимпатической блокады также являются:

Чаще всего именно при возникновении данных патологий проводят процедуру.

Для того чтобы была проведена блокада вагосимпатическая по методу Вишневского, необходимо знать топорно-анатомические связи симпатического ствола и блуждающего нерва. Эти новообразования находятся выше в одной клетчаточной площади, что дает объяснение вероятности синхронной блокировки при введении сюда новокаина. Ниже они разделены париетальным листком четвертой фасции.

Подготовка пациента

Перед началом блокады врач изучает надпись на флаконе или ампуле с анестетиком. Пациент должен обязательно находиться в лежачем положении, поскольку из-за действия анестезии не исключено появление различных осложнений. Перед оперативным вмешательством всегда обрабатывают кожу антисептическим раствором. Блокада тоже этого требует. Обработку необходимо провести в обязательном порядке, поскольку нельзя допустить попадания болезнетворных микроорганизмов в место прокола.

После чего область кожного покрова необходимо обложить стерильным бельем.

Что происходит дальше?

Пациента укладывают на спину, под лопатки при этом подкладывают валик. Голову поворачивают в другую сторону от места блокады. Руку больного со стороны блокады тянут вниз. По задней границе правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее центра примерно на 1-1,5 см под кожу вкалывают 1-2 мл 0,25-5%-го анестетического раствора. Если очертание яремой вены не видно, то место введения иглы предопределяют по уровню нахождения верхнего края щитовидного надгортанника.

Как именно осуществляется вагосимпатическая блокада?

Техника уникальна, проводят ее только специалисты высшей квалификации. Указательным пальцем свободной руки мышцы и сосуды смещают внутрь и прощупывают начальную поверхность позвонков шейного отдела. Далее у конца пальца вводят большую иглу и двигают ее внутрь, в сторону начальной поверхности позвонков. В процессе введения иглы небольшим объемом, по 2-3 мл, дополнительно вводят анестетический раствор для обезболивания процедуры. После того как конец иглы коснулся позвонков, делают (проводится с целью избежания внутрисосудистого введения анестетика). Убедившись, что кровь не набирается в шприц, медленно вводят 30-60 мл 0,25%-го анестетического раствора. Затем иглу вытаскивают, а место укола прижимают стерилизационным марлевым тампоном на 1-2 минуты.

Если строго соблюдать и выполнять правила проведения вагосимпатической блокады, анестетический раствор закрепляет блуждающий нерв и другие нервы, которые отходят от шейных узлов симпатического ствола.

Симптомы после процедуры

Эффективно проведенная блокада вагосимпатическая у больного вызывает следующие симптомы:

Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому пресекает боль, рефлекс кашля, тонизирует систему кровообращения и увеличивает артериальное давление.

Блокаду нельзя делать с двух сторон сразу. Промежуток времени между процедурами должен быть не меньше 30-40 минут. Также при проведении процедуры нельзя добавлять в раствор анестетика адреналин.

Чем вызваны такие ограничения? Дело в том, что можно случайно добиться паралича дыхания из-за блокады.

Осложнения

После проведения могут так же возникнуть и осложнения:

Вероятность развития атонии и пареза кишечника (такие осложнения не нуждаются в специальном лечении).

Все это может спровоцировать шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому. Показания к ней мы рассмотрели.

Альтернатива

Другое вмешательство на частях шеи требует доступа, то есть рассечения каждого слоя кожи. Для осуществления доступа на шее необходимо поддерживать гигиену, так как это раскрытая часть тела. Из-за этого на шее используют поперечный доступ по Кохеру, идущий вдоль поперечных складок кожи. Швы после операции в таком случае обычно незаметны. При проведении операции на частях шеи с продольным расположением нередко используют продольный разрез вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Особенно заметны швы после срединного продольного разреза. Вагосимпатическая блокада (методика является довольно распространенной) поможет избежать данной операции.

Со свом здоровьем не нужно шутить, следует соблюдать технику безопасности и не терять бдительности. Тогда различных неприятных случайностей удастся избежать.

6.Топографо-анатомическое обоснование рентгеноангиографии.

7.Сосудистый шов. История его разработок, техника, варианты, принципы.

8.Оперативная ангиология. Вклад отечественных учёных.

9.Операции при артериальной окклюзии. Открытая и закрытая тромбэктомия, тромбинтимэктомия, варианты шунтирования.

10.Свободная кожная пластика.

11.Пластика местными тканями.

12.Пластика отдалёнными тканями на питающей ножке.

13.Эстетическая хирургия.

14.Пересадка органов и тканей.

15.Пхо ран головы.

16.Трепанация черепа. Понятие о костно-пластической трепанации. Хирургические инструменты для операций на черепе.

17.Декомпрессивная трепанация по Кушингу.

18.Вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

19.Трахеотомия.

20.Операции на щитовидной железе – энуклеация, струмэктомия, гемиструмэктомия. Операции при хемодектомах.

21.Хирургическое лечение интра-ретромаммарных маститов.

22.Техника плевральной пункции при гемо- и пневмотораксе. Ошибки и осложнения.

23.Оперативные доступы к сердцу. Хирургическое лечение ранений сердца.

24.Резекция ребра (показания, техника).

25.Операции при проникающих ранениях грудной клетки. Пневмоторакс.

26.Прокол сердечной сумки.

27.Топографо-анатомическое обоснование оперативных доступов к органам брюшной полости. Оптимальный лапаратомный доступ. Тесты Сазон-Ярошевича. Классификация доступов в брюшную полость.

28.Правила завершения операций в полости живота. Дренирование брюшной полости.

29.Понятие о лапароскопии как методе диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости.

30.Слабые места брюшной стенки. Классификация грыж. Принципы оперативного лечения.

31.Понятие о скользящих, врождённых и ущемлённых грыжах.

32.Тактика хирурга при ревизии брюшной полости по поводу перитонита.

33.Этапы развития прямой паховой грыжи.

34.Техника операции при прямой паховой грыже.

35.Этапы развития косой паховой грыжи.

36.Операции при косой паховой грыже.

38.Операции при грыжах белой линии живота.

39.Операции при пупочных грыжах (по Лексеру, Мейо, Сапежко).

40.Принципы энтерорафии. Шов Альберта, Ламбера, Шмидена.

41.Техника резекции тонкой кишки.

42.Техника и показания к операции наложения противоестественного заднего прохода.

43.Техника и показания к операции гастростомии (по Витцелю, Топроверу).

44.История развития абдоминальной хирургии. Вклад наших учёных.

45.Хирургия желудка. Истории развития. Обоснование резекции и ваготомии.

46.Резекция желудка Бильрот 1 и 2. Дата первой операции в России.

47.Топографо-анатомическое обоснование швов печени. Техника выполнения.

48.Операции на желчном пузыре.

49.Аппендэктомия доступом по Волковичу-Дьяконову.

50.Оперативная хирургия почек. Нефрэктомия и пиелотомия.

51.Высокое сечение мочевого пузыря.

52.Пункция суставов – тазобедренного, коленного, плечевого, локтевого.

53.Современные методы ампутаций конечностей.

Трехмоментная ампутация

54.Показания к ампутации и техника. Обработка костного опила, культи нерва и магистрального сосуда.

Противопоказания к ампутации и экзаркуляции

В настоящее время применяется два способа обработки надкостницы

57.Техника костно-пластической ампутации бедра по Гритти-Альбрехту.

58.Воспалительные заболевания пальцев (панариции) и техника операций при них.

59.Локализация флегмон кисти и техника операций при них.

60.Шов и пластика сухожилий.

61.Шов нервов.

62.Хирургические инструменты. Классификация, правила пользования.

63.Хирургические узлы и швы. Виды, назначение. Правила вязания, наложение и снятие.

64. Современные требования к лапароскопическому доступу.

65.Определение эндоскопической хирургии. Этапы развития.

18.Вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

В общем виде техника Н. б. состоит в следующем. Больному, лежащему на операционном столе, после обработки операционного поля в толщу кожи тонкой иглой вводят раствор новокаина до появления желвака, напоминающего лимонную корочку. Затем меняют тонкую иглу на длинную и продвигая ее в ткани непрерывно вводят раствор новокаина. Периодически снимают шприц с иглы и контролируют возможность прокола сосуда с развитием кровотечения. После достижения необходимой глубины вводят весь раствор, извлекают иглу, место пункции прижимают на 2 мин стерильным марлевым шариком и заклеивают асептической наклейкой. При несоблюдении техники выполнения Н. б. возможны повреждения иглой внутренних органов, кровотечение, попадание раствора в кровеносный сосуд. Важным условием Н. б. является безупречное владение техникой ее выполнения.

Вагосимпатическую блокаду (по Вишневскому) применяют для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травмах органов грудной клетки или при операциях на них, при лечении воспалительных процессов средостения и легких. Положение больного - на спине с валиком под шеей, голова повернута в противоположную сторону, руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу. У заднего края грудино-ключичио-сосцевидной мышцы, выше или ниже места пересечения ее с наружной яремной веной, указательным пальцем левой руки отодвигают кпереди и кнутри мышцу с расположенными под ней сосудами. Длинную иглу продвигают кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника и вводят 40-50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом блокируется симпатический и частично блуждающий нервы, а также иногда диафрагмальный нерв.

19.Трахеотомия.

Трахеостом и я - операция рассечения передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия - стомы. Производится для обеспечения дыхания, а также проведения эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и лечебных манипуляций.

Основными показаниями инородные тела гортани, отёки, вызывающие непроходимость голосовй щели, ранения гортани, острые восп.процессы гортани и трахеи, опухоли гортани, опухоли шеи, сдавление дыхательных путей извне, переломы нижней челюсти с западением языка, отёк лёгких, проведение эндотрахеального наркоза при невозможности заинтубировать трахею через гортань. В зависимости от показаний Т. может быть экстренной и плановой.

При Т. помимо общехирургических инструментов -скальпеля, ножници др., используют острый трахеостомическийкрючок и трахеотомический расширитель. Среди множества трахеостомических канюль, изготавливаемых из металла, пластмасс, каучука, резины, стекла и других материалов, наиболее широкое распространение получили металлическая канюля Люэра, состоящая из наружной и свободно вставляемой в нее и извлекаемой внутренней трубки и подвижного щитка, а также подобные ей по конструкции пластмассовые жесткие и термопластические канюли. Применяют также трахеостомические канюли специального назначения: укороченные прямые - для отсасывания секрета из трахеи, удлиненные гибкие - для устранения стеноза в грудной части трахеи, с надувными манжетами - для создания герметичности между трубкой и стенкой трахеи при искусственной вентиляции легких. При выборе трахеостомической канюли в каждом конкретном случае необходимо учитывать возраст и пол больного, размеры трахеи, причины, по поводу которых проводится Т., и ее цели.

Доступы простые. П оуровню пересечения трахеи они бывают – тиреотомия (пересекается щитовидный хрящ), коникотомия (перстно-щитовидный хрящ), и операции при которой пересекается перстневидный хрящ.

Все три доступа сопряжены с опасностью повреждения голосовых связок. Место трахеотомии зависит от возраста. Наиболее часто – верхняятрахеотомия (над перешейком щитовидки), илинижняя(под перешейком).

Микротрахеостомия – трубочку – через неё отсасывается кровь, мокрота, внутрь – протеолитические ферменты и т.д.

Рассекать трахею – продольно, поперечно или т-образно. Продольно – рассекаются два-три кольца трахеи. Поперечно – по связкам, но есть возможность циркулярно порвать трахею.

В послеоперационном периоде в среднем у 10-15% больных (чаще после экстренной Т.) наблюдаются ранние и поздние осложнения. Значительное число осложнений возникает в результате закупорки канюли, несоответствия ее трахее по длине, диаметру или кривизне, неправильного положения канюли в трахее, ее смещения, выпадения, вклинения в правый главный бронх, использования неисправной канюли и др. Вследствие этого нередко развиваются трахеомаляция и некроз стенки трахеи с образованием трахеопищеводного свища, кровотечения, обильно разрастаются грануляции, наблюдаются нагноение раны, эмфизема мягких тканей и средостения, ателектаз легкого, аспирационная пневмония и др.

Оглавление темы "Лопаточно-ключичный треугольник. Операции на органах шеи. Операции на шее.":

Вагосимпатическая блокада. Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому. Техника вагосимпатической блокады. Методика блокады по Вишневскому.

Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой . Её предложил А.А. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости.

Для выполнения нужно знать топографо-анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica).

Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения вагосимпатической блокады по Вишневскому у.

Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща.

После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпоз-воночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость.

Рис. 6.22. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому . 1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - предпозвоночный листок шейной фасции; 3 - общая сонная артерия, внутренняя ярёмная вена; 4 - висцеральный листок внутришейной фасции; 5 - шейный отдел симпатического ствола; 6 - блуждающий нерв; 7 - фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка; 8 - позадивнугренностное клетча-точное пространство шеи - место введения раствора новокаина.

Об успешности вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара - Горнера : сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады.

Другие вмешательства на органах шеи требуют доступа, т. е. послойного рассечения кожи и глубжелсжащих слоев. При осуществлении доступа на шее нужно соблюдать косметичность, так как это открытая часть тела. В связи с этим чаще всего на шее применяют поперечные доступы по Кохеру, идущие вдоль поперечных складок кожи. Послеоперационные рубцы в этом случае бывают почти незаметными. Однако при операциях на органах шеи, имеющих продольное расположение, часто приходится использовать и продольные разрезы вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наиболее заметные рубцы остаются после срединных продольных разрезов.