Болезнь Иценко-Кушинга. Причины, патогенез, симптомы и методы лечения Болезни Иценко-Кушинга

Болезнь Иценко-Кушинга – это нарушение в работе головного мозга, при котором гипоталамус или гипофиз вырабатывают чрезмерное количество адренокортикотропного гормона.

Этот гормон регулирует работу надпочечников.

При избытке этого важного гормона надпочечники тоже увеличивают секрецию, что ведет к различным болезням.

Гипоталамус – отдел головного мозга, который разделен на три части.

В средней доле вырабатываются гормоны, влияющие на работу гипофиза.

Гипоталамус регулирует такие процессы:

• половую функцию;
• наличие или отсутствие аппетита;
• процесс обучения;
• количество мочи;
• эмоциональное состояние;
• кровоснабжение;
• терморегуляцию.

Гипофиз – это небольшая железа, состоящая из трех частей. Каждая из них вырабатывает определенные гормоны, регулирующие работу щитовидки и других органов.
В передней доле железы находятся три вида клеток:

1. Базофильные – вырабатывают адренокортикотропный гормон.
2. Ацидофильные — содержащиеся в тридцати пяти процентах.
3. Хромофобные – их содержится шестьдесят процентов.

1. Эстрогены – отвечают за развитие вторичных половых признаков у женщин и стимулируют рост половых органов.
2. Андрогены – отвечают за либидо и вторичные половые признаки у обоих полов.
3. Глюкокортикоиды – повышают давление, снижают всасывание кальция, способствуют чрезмерному выделению сока в желудке.
4. Минералокортикоиды — задерживают воду между клетками.

То есть, все эти органы связаны между собой и любой сбой в их работе приводит к серьезным нарушениям в здоровье всего организма. Различают болезнь и синдром Иценко-Кушинга.

Оба нарушения похожи по признакам, но имеют разную этиологию. Синдром Иценко-Кушинга проявляется из-за гиперпродукции глюкокортикоидов, которая возникает по причине употребления гормонов, причем, длительного.

Что касается болезни Иценко-Кушинга (гиперкортицизма), поражение происходит в гипофизарной системе, а эндокринные железы включаются в патогенез позже.

Интересно!

И синдром Иценко-Кушинга, и гиперкортицизм проявляется обычно у женщин двадцати-сорока лет.

Причины болезни Иценко-Кушинга

Почему возникает болезнь Иценко-Кушинга? Чаще всего найти источник развития болезни тяжело.
Однако специалисты выделяют несколько факторов, которые могут привести к этому заболеванию:

• травмы черепа;
• инфекции мозга;
• сильные психические травмы;
• аденома передней части гипофиза;
• гормональная перестройка;
• отравление организма.

Любой фактор может способствовать развитию патологического механизма: нарушению взаимоотношений гипоталамуса, гипофиза и надпочечников.
Происходят следующие явления:

• сбой жирового обмена;
• нарушается функция яичников;
• развивается остеопороз;
• возникает артериальная гипертензия.

В итоге чрезмерно активизируется работа надпочечников и повышается уровень определенных гормонов, которые влияют на белково-углеводный метаболизм.

Симптомы болезни Иценко-Кушинга

Как проявляется это нарушение? Диагностировать болезнь несложно, так как симптомы довольно яркие. Причем проявляются они со стороны разных систем организма.

Так почти у всех пациентов наблюдается , причем жир откладывается на груди, животе, шее и спине, особенно верхней части. Кроме того, становится круглым лицо.

При этом в отличие от других форм ожирения, при болезни Иценко-Кушинга покров на ладонях становится прозрачным и очень тонким. Вот фото пациента с болезнь Иценко-Кушинга.

Внешние проявления

Кожа при заболевании очень сильно меняется. Она становится слишком сухой и шелушится, приобретает багрово-мраморный цвет.

Обычно образуют большие полосы красного или фиолетового цвета, страдают живот и бедра. Кожа очень тонкая, поэтому видны даже кровеносные сосуды. А сами сосуды ломкие, поэтому часто у пациента образуются долго заживающие кровоподтеки.

При этом нарушении наблюдается повышенный рост волос на теле. У женщин появляется оволосение по мужскому типу – на груди, лице.

У мужчин на теле очень много волос, а на голове образуются лысины. К этому часто добавляются различные повреждения кожи — язвы, гнойнички, так как воспаляются сальные и потовые железы.

Внутренние проявления

Кости и мышцы тоже подвергаются изменениям, так кости при этом заболевании поражаются в 95%.

Поскольку кальций плохо всасывается, а также происходит разрушение белков, развивается остеопороз.
Изменяются формы частей тела:

• кистей;
• черепа;
• стоп;
• позвоночника.

Это вызывает сильную боль и частые переломы. У детей происходит задержка роста, а у взрослых – его уменьшение на 10 и более сантиметров. Поскольку белки разрушаются, атрофируются мышцы. Следовательно, сильно худеют конечности.

Для болезни Иценко-Кушинга характерны:

• снижение интеллекта;
• ухудшение памяти;
• появление апатии или депрессии.

Пациент может быть слишком эмоционален или безразличен ко всему. Кроме того, остеофиты оказывают давление на нервные окончания, которые находятся рядом с разрушающимися костями. Это приводит к сильнейшим болям, что еще больше усугубляет психическое состояние.

Если заболевание долго длится, у пациента могут возникать суицидальные мысли и поведение.

Иные признаки и осложнения

Патология приводит к ряду осложнений. Болезнь вызывает снижение иммунитета. Организм становится чувствителен к инфекциям.
Чаще всего, на этом фоне развиваются болезни дыхательных путей:

• пневмонии;
• бронхиты.

Что касается пищеварительной системы, обычно наблюдается изжога и так называемые стероидные язвы. Может неправильно функционировать печень.

Гипертензия

Один из самых ярких признаков – повышение давления. Проявляется он в числе первых симптомов. Если вовремя не принять меры, гипертония может спровоцировать проблемы с сердечнососудистой системой.

Сердце начнет реже сокращаться, кровообращение ухудшится, и все ткани и органы будут испытывать недостаток кислорода. Это может закончиться смертью.

Диабет

Еще один частый симптом – сахарный диабет. Уровень глюкозы в крови растет из-за количества глюкокортикоидов. При этом нарушается обмен всех веществ в организме.

Поэтому надо иметь в виду, повышение уровня глюкозы в крови, может быть обусловлено болезнью Иценко-Кушинга.

Но течение этого диабета легкое и можно добиться нормального состояния при диете и употреблении препаратов, которые снижают сахар.

Половые дисфункции

В 70% случаев снижается половое лечение и у мужчин, и у женщин. Кроме того, у женщин обычно прекращается менструация, органы становятся меньше.

Забеременеть при развитии этой болезни почти невозможно, но если это все-таки происходит, то беременность заканчивается выкидышем. Если болезнь развилась у ребенка, то половое развитие останавливается.

Болезни почек

Есть несколько симптомов болезни, которые касаются мочевыделительной системы. Может возникнуть пиелонефрит – воспаление почек, а также могут образоваться камни в мочевом пузыре, так как происходит и выведение его с мочой.

Кроме того, постоянно повышенное давление способствует разрушению почки. На ее месте образуется соединительная ткань и развивается нефросклероз.

При первых признаках этого заболевания необходимо сразу обращаться к специалисту для диагностики и назначения последующего лечения.

Скорость развивающейся патологии может быть разной – от шести месяцев до трех-десяти лет. Не стоит ждать, пока в организме начнутся серьезные изменения.

Обращаться к врачу надо как можно быстрее, иначе результаты бездействия могут быть плачевными.

Болезнь Иценко-Кушинга у детей

Это нарушение у детей возникает очень редко. Почему в таком возрасте появляется болезнь? Влиять может неправильный прием определенных лекарств или слишком активная работа надпочечников.

Из-за неправильной выработки гормонов нарушается работа очень многих органов и систем. В раннем возрасте болезнь наиболее опасна.

Для справки!

Эта болезнь крайне редко возникает у детей, но у подростков процент заболеваемости немного выше.

Клиника проявлений заболевания такая же, как и у взрослых. То есть, может и изменение состояния кожного покров. Это самые частые признаки.

Кроме того, в подростковом возрасте явно будет видно и отставание в половом развитии. Не стоит забывать и о нарушении в эмоциональном состоянии.

Заболевание вызывает множество осложнений. Ведь детский и подростковый возраст – это время роста и формирования всего организма.
Последствия этого заболевания могут быть разнообразными:

• проблемы с костями;
• ожирение;
• задержка роста;
• прекращение или замедление полового созревания;
• проблемы с кожным покровом;
• психоэмоциональные расстройства.

Что касается лечения, оно обычно долгое. Применяют и хирургический способ, и лекарственные препараты. К сожалению, в этом возрасте развиваются различные осложнения, которые отражаются на здоровье в будущем.

Однако, при этом, смерть в таком возрасте – более редкое явление, чем у взрослых людей, так как организм еще молодой и лучше борется.

Диагностика

Для того чтобы точно поставить диагноз, требуется совместная работа нескольких специалистов. Все зависит от симптомов, возможно, потребуется гинеколог или кардиолог, а также другие узкие специалисты.

Они вместе решают, какие анализы и исследования необходимы, а также позднее совместно назначают необходимое лечение.

Обязательно назначают следующие тесты:

1. Большая дексаметазоновая проба – для дифференциации между опухолью надпочечника и синдромом Иценко-Кушинга.
2. а – узнать уровень кортизола до и после приема определенного вещества.
3. Определение суточной экскреции свободного кортизола – это анализ мочи.
4. МРТ – для получения информации о наличии аденомы гипофиза.
5. Томография надпочечников (магнитная или компьютерная) – для получения информации об увеличении этого органа.
6. Рентген позвоночника – помогает определить, есть ли проблемы с костями.
7. Биохимия крови – необходима, чтобы выявить наличие сахарного диабета.

В каждом конкретном случае лечение может отличаться. Все зависит от особенностей определенного случая, а также от состояния пациента, наличия сопутствующих нарушений, причины развития болезни.

В любом случае, врач выбирает наиболее оптимальный вариант и пациент должен выполнять все рекомендации доктора.

Лечение болезни Иценко-Кушинга

Обычно при лечении этого заболевания используют лучевой метод и операцию, но возможны и другие способы борьбы с болезнью.

Медикаментозный

Симптоматические препараты, ангониты дофамина. Медикаментозная терапия проводится при начальной стадии заболевания, как вспомогательный метод перед операцией или если ее нельзя провести.
Назначают препараты, которые подавляют повышенную выработку определенных гормонов:

• Резерпин;
• Парлодел;
• Кетоконазол.

Возможно применение и других препаратов. Специалист обязательно назначает препараты, которые помогают убрать болезненные симптомы.
К таким лекарствам относятся следующие виды:

• антидепрессанты – при депрессии;
• успокоительные препараты – при раздражительности;
• лекарства для лечения остеопороза и бисфосфонаты;
• препараты калия;
• лекарства, снижающие давление;
Нюанс!

Трепанацию проводят крайне редко.

Лучевой

Существуют различные методы такой терапии. Что касается лучевого облучения, его проводят, если нет. Может применяться имплантация радиоактивных изотопов в гипофиз.

Чаще всего, при таком лечении наступает существенное улучшение, которое выражается в снижении веса, возращении менструального цикла.

Кроме того, уменьшается поражение мышц и костей. Комбинированный способ – используется лучевое лечение и адреналэктомия.

Это кисломолочные продукты и яйца. Жирные, жареные и острые продукты необходимо исключить из меню. Это поможет облегчить симптомы заболевания.

Чем бы ни было обусловлено возникновение болезни, необходимо строго придерживаться назначений специалиста. Если игнорировать рекомендации врача, могут возникнуть осложнения, вплоть до летального исхода.

Тем более что болезнь Иценко-Кушинга может развиваться стремительно (не всегда развитие длиться несколько лет или месяцев).

Дальнейший прогноз и профилактика заболевания

Если лечение начато вовремя, еще нет осложнений, то прогноз благоприятный. У молодых пациентов с легкой формой заболевания возможно полное выздоровление.

Если же заболевание запущено, есть много сопутствующих болезней, то даже длительное лечение не может полностью убрать изменения в различных системах. В результате остаются проблемы со здоровьем.

Запущенные формы этого заболевания обычно заканчиваются смертью.

Кроме того, обязательно надо избегать физических и психологических перегрузок. Важно соблюдать диету, принимать витаминно-минеральный комплекс, укреплять иммунитет.

Что касается профилактики этого заболевания, поможет только регулярное обследование, чтобы вовремя начать лечение. Конечно, необходимо избегать травм черепа, а также различных инфекционных заболеваний.

Болезнь Иценко-Кушинга – это патологическое состояние, диагностируемое у людей всех возрастов. Свое название патология получила благодаря двум исследователям, которые занимались ее изучением. Впервые о ней заговорил Николай Иценко в 1924 г., невропатолог из Одессы, объяснявший развитие такого состояния сбоями в работе гипоталамуса. Спустя 8 лет Харви Кушинг, нейрохирург из Канады, продолжил исследования. В ходе своей работы он предположил, что причиной появления симптомов заболевания становится опухоль. На данный момент известно, что оба предположения были верны.

Общие сведения

Болезнь является нейроэндокринным расстройством, при котором происходит нарушение баланса работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и сбой суточного ритма секреции кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ) – адренокортикотропного гормона (АКТГ) и гормонов, продуцируемых корой надпочечников, в их число входит кортизол .

Кортизол – гормон стресса, его избыток ускоряет расщепление белков и жиров, ухудшает поступление кальция из кишечника, снижает иммунитет, ускоряет выработку желудочного сока, повышает давление и замедляет выработку в гипоталамусе КРТ (его именуют еще кортиколиберином). КРТ в свою очередь снижает образование АКТГ в гипофизе, а АКТГ угнетает функции коры надпочечников, снижая тем самым выработку кортизола. Так работает здоровая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система.

При болезни Иценко-Кушинга происходит сбой механизма, налаженного природой. Измененные клетки гипофиза начинают ускоренную секрецию АКТГ, что приводит к увеличению синтеза кортизола, но не запускает механизм «реакции на стресс» – не снижает продуцирование КРТ. Т.е. происходит стойкое и длительное повышение уровня кортизола и др. гормонов надпочечников в крови.

Ввиду гиперсекреции кортикостероидов болезнь Иценко-Кушинга еще называют гиперкортицизмом.

Обратите внимание! В медицине также оперируют таким понятием, как синдром Иценко-Кушинга. Оно обширнее и охватывает все патологические состояния, объединенные общей симптоматикой – усиленной выработкой надпочечниками кортизола. То есть, помимо болезни, синдром включает и другие состояния – кортиколиберин-эктопированный синдром, опухоли коры надпочечников, ятрогенный синдром.

В группе риска – люди в возрасте 25 – 40 лет, хотя диагностировать заболевание могут и у подростков в период , и у детей. Согласно статистическим данным, женщины подвергаются ему в 4 – 8 раз чаще, нежели мужчины. Протекает недуг тяжело: со сбоями минерального и углеводного обмена, появлением проблем в работе нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем.

Патогенез болезни Иценко-Кушинга

Ученые до сих пор затрудняются назвать точные причины развития болезни Иценко-Кушинга.

В то же время они отмечают, что провоцируют патологию следующие факторы:

Все эти факторы способны запустить механизм развития выраженной симптоматики патологии.

Симптомы болезни Иценко-Кушинга

Признаков, по которым врач может диагностировать болезнь, очень много, так как она затрагивает многие органы и системы. Страдают кожные покровы, подкожная клетчатка, мышечная, нервная, эндокринная, пищеварительная и др. системы

Кожные признаки болезни Иценко-Кушинга

Кожные покровы пересыхают, шелушатся, приобретают багрово-мраморный оттенок. В зонах, где осуществляется трение кожи, появляется гиперпигментация . На ягодицах, животе, на бедрах, на груди, а также под мышками появляются ярко-выраженные (фиолетовые, ярко-красные полосы).

Постепенно кожа истончается, на ней проступают кровеносные сосуды. В отдельных местах заметны кровоподтеки, которые долго заживают из-за ломкости сосудов. У пациентов отмечают вирилизм и . Первое явление характеризуется усиленным ростом волос на лице и теле, в то время как на голове они быстро выпадают. Второе – появлением растительности у женщин на груди, животе, над верхней губой. Возможны также гнойники, язвы, .

Изменения подкожной жировой ткани

В 95% случаев у больных отмечается , причем накопление жира по телу неоднородно . Лицо округляется, принимает лунообразную форму, в зоне 7-го шейного позвонка возникает жировой холмик, появляются складки в области живота и груди.

Костные симптомы болезни Иценко-Кушинга

Болезнь затрагивает и кости . Происходит это в 95 % случаев, так как выработанные гормоны с одной стороны негативно влияют на процесс усвоения кальция, а с другой – разрушают белки, составляющие основу кости. Вследствие этого развивается , влияющий на форму и размеры черепа, позвоночника, кистей и стоп. Пациенты отмечают сильный болевой синдром, у них повышает риск , у детей замедляется рост.

Симптомы патологи со стороны дыхательной системы

Из-за усиленной выработки гормонов снижается . Организм чаще подвергается , . Возможно развитие .

Мышечная система

Вследствие разрушения белков мышц, конечности истончаются, человек худеет и ощущает постоянную слабость, в отдельных случаях не может самостоятельно поднять тяжести или встать на ноги.

Признаки патологии со стороны пищеварительной системы

Изменения в мочевыделительной системе

Сниженный иммунитет и повышенная восприимчивость к возбудителям болезней приводят к развитию . Вымывание кальция из костей и сбои в процессе его усвоения способствуют развитию . провоцирует развитие нефросклероза, который, в свою очередь, лишь усиливает ее, и так по кругу.

Симптомы болезни Иценко-Кушинга со стороны половой и эндокринной системы

У трети пациентов в результате всех изменений наблюдается , диагностируются сбои в процессе обмена белков, жиров, углеводов, нарушается водно-солевой баланс . Все больные отмечают снижение полового влечения. У женщин приостанавливается менструация, а половые органы уменьшаются в размерах. Им сложно зачать ребенка, а если зачатие все же происходит, выносить его.

Диагностика и виды

При диагностике заболевания проводится сбор анамнеза. На основе полученных данных врач классифицирует его форму.

Болезнь Иценко-Кушинга бывает:

• легкой степени тяжести , когда симптоматика не ярко выражена, нет проблем с костной системой;
• средней степени , когда все признаки есть, но осложнений не наблюдается;
• тяжелой степени – в этом случае появляются переломы, сахарный диабет, психические нарушения, нефросклероз.

Важно! По течению болезнь бывает прогрессирующей и торпидной. В первом случае развитие симптомов протекает стремительно, и больные быстро становятся нетрудоспособными. Во втором – симптоматика проявляется медленно (может растягиваться на несколько лет).

Для подтверждения диагноза берут кровь и мочу на анализ для выявления гормонов и результатов их распада в них.

Убедиться в правильности диагноза позволяют следующие методы исследования:

• костной системы, при которой изучаются череп, конечности, позвоночник.
• и головного мозга, которые позволяют выявить наличие новообразования гипофиза и оценить степень разрушения костной системы.
• , МРТ, компьютерная томография, ангиография надпочечников, которые позволяют оценить их размеры и степень функционирования.

Обратите внимание! Для того чтобы развеять все сомнения относительно правильности диагноза врачи проводят пробы с дексаметазоном и метопироном.

Консультировать и назначать лечение должен опытный эндокринолог.

Лечение болезни Иценко-Кушинга

Бороться с заболеванием можно двумя способами. Первый предусматривает устранение причин его появления и нормализацию работы гипоталамуса, гипофиза и надпочечников. Второй ставит целью устранение сбоев в работе всех пораженных систем и органов.

В зависимости от формы тяжести болезни Иценко-Кушинга медики назначают:

Для нормализации работы органов и систем предусмотрено симптоматическое лечение. В этом случае:

• при назначают строгую диету с обязательным приемом препаратов для снижения уровня сахара в крови;
• при артериальной гипертензии выписывают мочегонные средства и препараты для снижения давления;
• при обнаружении сердечной недостаточности – препараты дигиталиса и сердечные гликозиды;
• при – витаминные комплексы с , препараты для восстановления белковой структуры кости и улучшения процессов усвоения кальция;
• для укрепления иммунитета при болезни Иценко-Кушинга врач назначает средства, стимулирующие рост и созревание лимфоцитов.

Обратите внимание! Эффективность диеты в лечении болезни Иценко-Кушинга слаба, поэтому ее часто недооценивают. Между тем именно новые пищевые привычки позволяют пациентам улучшить общее состояние здоровья и предупредить развитие последствий. С целью профилактики остеопороза и мочекаменной болезни медики советуют им употреблять яйца, молочные продукты, а при ожирении – отказаться от соли и жирной пищи, а также увеличить количество выпитой воды в сутки.

Кроме того, врачи всегда советуют исключить жирное, копченое, соленое, кислое, отказаться от вредных привычек – распития алкогольных напитков, курения.

Прогноз

Из-за серьезных гормональных сбоев и проблем в работе отдельных органов и систем врачи редко дают точные прогнозы. Игнорирование симптомов болезни и отсутствие квалифицированного лечения может закончиться необратимыми последствиями в организме или летальным исходом. В то же время, своевременное обращение к специалисту позволяет остановить развитие недуга и сохранить трудоспособность.

Важно! 50% пациентов с таким заболеванием в случае отсутствия лечения умирают в течение 5 лет.

У взрослых прогнозы зависят от степени развития болезни Иценко-Кушинга и наличия выраженной симптоматики. У детей ситуация обстоит хуже из-за ускоренного роста и усиленного обмена веществ. В лучшем случае отмечается торможение развития ребенка, а в худшем – искривление позвоночника, что влечет за собой косметические дефекты.

Повысить шансы на благоприятный исход лечения человек может в случае выполнения всех предписаний врача, а также прохождения регулярного обследования на предмет выявления осложнений.

Обратите внимание! Чем скорее ставится диагноз, тем вероятнее, что болезнь будет излечена.

Осложнения

Самые страшные осложнения при болезни Иценко-Кушинга – это симптомы, перешедшие в самостоятельные заболевания. Речь идет о:

Усугубляет ситуацию тот факт, что сама болезнь Иценко-Кушинга встречается крайне редко, поэтому не всегда сразу диагностируется . Таким образом, пока медики лечат ее симптомы, признавая их за самостоятельные недуги, она прогрессирует. Чтобы этого не случилось, при возникновении любых схожих признаков необходимо обратиться за консультацией к эндокринологу.

Чаще всего этот синдром развивается при хронической глюкокортикоидной терапии. «Спонтанный» синдром Кушинга может быть следствием гипофизарных или надпочечниковых заболеваний, а также секреции АКТГ или КРГ негипофизарными опухолями (синдром эктопической секреции АКТГ или КРГ). Если причиной синдрома Кушинга является избыточная секреция АКТГ опухолью гипофиза, говорят о болезни Кушинга. В данном разделе обсуждаются различные формы спонтанного синдрома Кушинга, их диагностика и лечение.

Классификация и распространенность

Различают АКТГ-зависимый и АКТГ-независимый синдром Кушинга. К АКТГ-зависимым формам синдрома относятся синдром эктопической секреции АКТГ и болезнь Кушинга, которые характеризуются хронической гиперсекрецией АКТГ. Это приводит к гиперплазии пучковой и сетчатой зон надпочечников и, следовательно, к повышению секреции кортизола, андрогенов и ДОК.

Причиной АКТГ-независимого синдрома Кушинга может быть первичная опухоль надпочечников (аденома, рак) или их узелковая гиперплазия. В этих случаях повышенный уровень кортизола подавляет секрецию АКТГ гипофизом.

Болезнь Кушинга

На долю этой наиболее частой формы синдрома приходится около 70% всех описанных случаев. Болезнь Кушинга встречается среди женщин в 8 раз чаще, чем среди мужчин, и диагностируется обычно в возрасте 20-40 лет, хотя может проявляться в любом возрасте до 70 лет.

Эктопическая секреция АКТГ

Эктопическая секреция АКТГ лежит в основе примерно 15-20% случаев синдрома Кушинга. Секреция АКТГ негипофизарными опухолями может сопровождаться выраженной гиперкортизолемией, но у многих больных классические признаки избытка глюкокортикоидов отсутствуют, что связано, вероятно, с быстрым течением заболевания. Этот синдром наиболее характерен для мелкоклеточного рака легких (на долю которого приходится около 50% случаев эктопической секреции АКТГ), хотя среди больных мелкоклеточным раком он встречается лишь в 0,5-2% случаев. Прогноз таких больных очень плохой, и живут они недолго. Эктопическая секреция АКТГ может проявляться и признаками классического синдрома Кушинга, что значительно затрудняет диагностику, тем более что к моменту обращения к врачу эти опухоли не всегда видны при рентгенологическом исследовании. Синдром эктопической секреции АКТГ чаще встречается у мужчин. Его максимальная частота приходится на возраст 40-60 лет.

Первичные опухоли надпочечников

Примерно в 10% случаев синдром Кушинга обусловлен первичными опухолями надпочечников. У большинства таких больных обнаруживаются доброкачественные аденомы этих желез. Частота рака надпочечников составляет около 2 случаев на миллион населения в год. Как аденомы, так и рак этих желез чаще встречаются среди женщин. Так называемые инциденталомы надпочечников нередко сопровождаются автономной секрецией кортизола без классических признаков синдрома Кушинга.

Синдром Кушинга у детей

Синдром Кушинга в детском и подростковом возрасте встречается крайне редко. Однако, в отличие от взрослых, самой частой его причиной является рак надпочечников (51%), тогда как аденомы встречаются лишь в 14% случаев. Эти опухоли более характерны для девочек и чаще всего развиваются в возрасте от 1 до 8 лет. В подростковом возрасте 35% случаев обусловлены болезнью Кушинга (частота которой среди девочек и мальчиков одинакова). К моменту установления диагноза возраст больных обычно превышает 10 лет.

Причины и патогенез синдрома Кушинга

Болезнь Кушинга

Согласно современной точке зрения, ее первичной причиной являются спонтанно развивающиеся кортикотрофные аденомы гипофиза, гиперсекреция АКТГ которыми (и, соответственно, гиперкортизолемия) приводит к характерным эндокринным сдвигам и нарушению функций гипоталамуса. Действительно, микрохирургическая резекция гипофизарных аденом нормализует состояние системы ГГН. Кроме того, молекулярные исследования свидетельствуют о моноклональном характере почти всех кортикотрофных аденом.
В редких случаях, как уже отмечалось, причиной болезни Кушинга является не аденома, а гиперплазия кортикотрофов гипофиза, которая может быть следствием избыточной секреции КРГ доброкачественной ганглиоцитомой гипоталамуса.

Синдромы эктопической секреции АКТГ и КРГ

Негипофизарные опухоли иногда синтезируют и секретируют биологически активный АКТГ и родственные ему пептиды - рЧЛПГ и β-эндорфин. Секретируются также неактивные фрагменты АКТГ. В опухолях, секретирующих АКТГ, может вырабатываться и КРГ, но его роль в патогенезе эктопической секреции АКТГ остается неясной. В отдельных случаях наблюдалась продукция неги-пофизарными опухолями только КРГ.

Эктопическая секреция АКТГ характерна лишь для некоторых опухолей. В половине случаев этот синдром связан с мелкоклеточным раком легких. К другим таким новообразованиям относятся карциноидные опухоли легких и тимуса, медуллярный рак щитовидной -железы, а также феохромоцитома и близкие ей опухоли. Описаны также редкие случаи продукции АКТГ другими опухолями.

Опухоли надпочечников

Аденомы и рак надпочечников, продуцирующие глюкокортикоиды, возникают спонтанно. Секреция стероидов этими опухолями не контролируется гипоталамо-гипофизарной системой. В редких случаях рак надпочечников развивается при хронической гиперсекреции АКТГ, характерной для болезни Кушинга, узелковой гиперплазии надпочечников или их врожденной гиперплазии.

Патофизиология синдрома Кушинга

Болезнь Кушинга

При болезни Кушинга нарушен суточный ритм секреции АКТГ и, соответственно, кортизола. Тормозное влияние глюкокортикоидов на секрецию АКТГ гипофизарной аденомой (по механизму отрицательной обратной связи) ослаблено, и поэтому гиперсекреция АКТГ сохраняется несмотря на повышенный уровень кортизола. В результате формируется хронический избыток глюкокортикоидов. Эпизодическая секреция АКТГ и кортизола определяет колебания их уровня в плазме, который временами может оказываться нормальным. Однако диагноз синдрома Кушинга подтверждается повышенным уровнем свободного кортизола в моче либо повышенным его содержанием в сыворотке или слюне в поздние ночные часы. Общее усиление секреции глюкокортикоидов обусловливает клинические проявления синдрома Кушинга, но секреция АКТГ и Р-ЛПГ обычно возрастает недостаточно, чтобы вызвать гиперпигментацию.

1. Нарушение секреции АКТГ. Несмотря на повышенную секрецию АКТГ, ее реакция на стресс отсутствует. Такие стимулы, как гипогликемия или хирургическая операция, не вызывают дальнейшего усиления секреции АКТГ и кортизола. Это, вероятно, объясняется угнетающим действием гиперкортизолемии на гипоталамическую секрецию КРГ. Таким образом, при болезни Кушинга секреция АКТГ не контролируется гипоталамусом.
2. Влияние избытка кортизола. Избыток кортизола не только ингибирует функции гипофиза и гипоталамуса, влияя на секрецию АКТГ, ТТГ, ГР и гонадотропинов, но и обусловливает все системные эффекты глюкокортикоидов.
3. Избыток андрогенов. При болезни Кушинга секреция надпочечниковых андрогенов возрастает параллельно секреции АКТГ и кортизола. Содержание ДГЭА, ДГЭА-сульфата и андростендиона в плазме увеличивается, и их периферическое превращение в тестостерон и дигидротестостерон обусловливает у женщин гирсутизм, угревую сыпь и аменорею. У мужчин же из-за угнетения избытком кортизола секреции Л Г продукция тестостерона яичками уменьшается, что приводит к ослаблению либидо и импотенции. Повышенная секреция надпочечниковых андрогенов не компенсирует снижения секреции тестостерона половыми железами.

При синдроме эктопической секреции АКТГ уровни АКТГ и кортизола в плазме обычно выше, чем при болезни Кушинга. Секреция АКТГ в этих случаях происходит хаотически и не подавляется кортизолом по механизму отрицательной обратной связи. Поэтому фармакологические дозы глюкокортикоидов не снижают уровней АКТГ и кортизола в плазме.

Несмотря на значительное возрастание содержания и скорости секреции кортизола, надпочечниковых андрогенов и ДОК, типичные проявления синдрома Кушинга обычно отсутствуют. Это связано, вероятно, с быстрым развитием гиперкортизолемии, анорексии и других симптомов злокачественной опухоли. С другой стороны, нередко отмечаются признаки избытка минералокортикоидов (артериальная гипертония и гипокалиемия), что обусловлено повышенной секрецией ДОК и мине-ралокортикоидными эффектами кортизола. При эктопической секреции КРГ кортикотрофные клетки гипофиза подвергаются гиперплазии, и секреция АКТГ не подавляется кортизолом по механизму отрицательной обратной связи.

Опухоли надпочечников

1. Автономная секреция. Доброкачественные и злокачественные опухоли надпочечников секретируют кортизол автономно. Концентрация АКТГ в плазме снижена, что приводит к атрофии коры второго надпочечника. Кортизол секретируется хаотически, и фармакологические дозы средств, влияющих на гипоталамо-гипофизарную систему (дексаметазон и метирапон), как правило, не изменяют его уровня в плазме.
2. Аденомы надпочечников. При синдроме Кушинга, обусловленном аденомой надпочечников, наблюдаются признаки избытка лишь глюкокортикоидов, поскольку такие аденомы секретируют только кортизол. Поэтому проявления избытка андрогенов или минералокортикоидов свидетельствуют не об аденоме, а о раке коры надпочечников.
3. Рак надпочечников. Раковые опухоли надпочечников обычно секретируют большие количества различных стероидных гормонов и их предшественников. Чаще всего наблюдается избыточная секреция кортизола и андрогенов. Нередко увеличивается также продукция 11-дезоксикортизола, ДОК, альдостерона и эстрогенов. Уровни кортизола в плазме и свободного кортизола в моче часто возрастают в меньшей степени, чем уровни андрогенов. Таким образом, при раке надпочечников избытку кортизола, как правило, сопутствует повышение концентраций ДГЭА, ДГЭА-сульфата и тестостерона в плазме. Тяжелые клинические проявления гиперкортизолемии быстро прогрессируют. У женщин резко выражены признаки избытка андрогенов (вирилизация). Артериальная гипертония и гипокалиемия обусловлены обычно минералокортикоидными эффектами кортизола и реже - гиперсекрецией ДОК и альдостерона.

Симптомы и признаки синдрома Кушинга

1. Ожирение . Прибавка в весе - наиболее частый и обычно начальный признак синдрома Кушинга. Классическим проявлением является центральное ожирение, характеризующееся отложениями жира на лице, шее и животе, тогда как руки и ноги остаются относительно худыми. Столь же часто (особенно у детей) встречается общее ожирение (с преобладанием центрального). Типичный признак, «лунообразное лицо», отмечается в 75% случаев; у большинства больных наблюдается лицевая плетора. Жировые отложения на шее особенно выражены в надключичной области и на затылке («бычий горб»). Ожирение отсутствует лишь в очень небольшом числе случаев, но и у таких больных обычно наблюдается центральное перераспределение жира и характерный вид лица.
2. Изменения кожи. Кожные изменения встречаются очень часто, и их появление позволяет предполагать избыточную секрецию кортизола. Атрофия эпидермиса и соединительной ткани под ним приводит к истончению кожи, которая становится «прозрачной», и лицевой плеторе. Примерно в 40% случаев отмечается легкая кровоточивость, в результате чего кровоподтеки образуются даже при минимальных травмах. В 50% случаев имеются полосы растяжения (стрии) красного или фиолетового цвета, но у больных старше 40 лет они крайне редки, Из-за атрофии соединительной ткани стрии располагаются ниже уровня окружающей кожи и, как правило, шире (до 0,5-2 см) розоватых стрий, наблюдающихся при беременности или быстрой прибавке веса. Чаще всего они локализуются на животе, но иногда и на груди, бедрах, ягодицах и подмышками. С гиперандрогенией связана пустулезная угревая сыпь, тогда как для избытка глюкокортикоидов более характерна папулезная. Небольшие ранки и царапины заживают медленно; иногда наблюдается расхождение хирургических швов. Кожа и слизистые часто поражаются грибковыми инфекциями, включая отрубевидный лишай, онихомикоз и кандидозный стоматит. Гиперпигментация кожи при болезни Кушинга или опухолях надпочечников наблюдается гораздо реже, чем при синдроме эктопической секреции АКТГ.
3. Гирсутизм . Гирсутизм, обусловленный гиперсекрецией надпочечниковых андрогенов, встречается примерно у 80% женщин с синдромом Кушинга. Чаще всего наблюдается оволосение лица, но рост волос может усиливаться также на животе, груди и плечах. Гирсутизм обычно сопровождается угревой сыпью и себореей. Вирилизация отмечается редко, за исключением случаев рака надпочечников, при котором она имеет место примерно у 20% больных.
4. Артериальная гипертония. Гипертония - классический признак спонтанного синдрома Кушинга. Повышенное артериальное давление регистрируется в 75% случаев, причем более чем у 50% больных диастолическое давление превышает 100 мм рт. ст. Артериальная гипертония и ее осложнения в большой степени определяют заболеваемость и смертность таких больных.
5. Нарушение функции половых желез, обусловленное повышенной секрецией андрогенов (у женщин) и кортизола (у мужчин и, в меньшей степени, у женщин) встречается очень часто. Примерно у 75% женщин имеют место аменорея и бесплодие. У мужчин часто ослабевает либидо, и у некоторых происходит потеря волос на теле и размягчение яичек.
6. Нарушения психики. Психологические сдвиги наблюдаются у большинства больных. В легких случаях наблюдается эмоциональная лабильность и повышенная раздражительность. Возможны также тревожные состояния, депрессия, нарушения внимания и памяти. У многих больных отмечается эйфория, а иногда и явное маниакальное поведение. Характерны нарушения сна, проявляющиеся бессонницей или ранним пробуждением. Гораздо реже развиваются тяжелая депрессия, психозы с бредом и галлюцинациями и паранойя. Некоторые больные совершают суицидальные попытки. Может уменьшаться объем головного мозга; коррекция гиперкортизолемии восстанавливает его (по крайней мере, частично).
7. Мышечная слабость. Этот симптом встречается почти у 60% больных. Чаще страдают проксимальные группы мышц, особенно сильно - мышцы ног. Гиперкортизолемия сопровождается уменьшением безжировой массы тела и общего содержания белка в организме.
8. Остеопороз . Глюкокортикоиды оказывают выраженное влияние на скелет, и при синдроме Кушинга часто наблюдается остеопения и остеопороз. Нередко возникают переломы костей стоп, ребер и позвонков. Боли в спине бывают первой жалобой. Компрессионные переломы позвонков рентгенологически выявляются у 15-20% больных. Необъяснимая остеопения у любого человека молодого или среднего возраста, даже в отсутствие других признаков избытка кортизола, должна быть поводом для оценки состояния надпочечников. Хотя при введении экзогенных глюкокортикоидов наблюдался асептический некроз костей, для эндогенной гиперкортизолемии это нехарактерно. Возможно, такой некроз связан с исходным заболеванием, по поводу которого назначались глюкокортикоиды.
9. Мочекаменная болезнь. Примерно у 15% больных с синдромом Кушинга обнаруживается мочекаменная болезнь, развивающаяся вследствие гиперкальциурического эффекта глюкокортикоидов. Иногда поводом обращения за помощью является именно почечная колика.
10. Жажда и полиурия. Гипергликемия редко бывает причиной полиурии. Чаще она обусловлена ингибирующим влиянием глюкокортикоидов на секрецию АДГ и прямого действия кортизола, увеличивающего клиренс свободной воды.

Лабораторные данные

Здесь описаны результаты обычных лабораторных анализов. Специальные диагностические пробы рассматриваются в разделе «Диагностика».

Уровень гемоглобина, гематокрит и число эритроцитов обычно находятся на верхней границе нормы; в редких случаях обнаруживается полицитемия. Не отличается от нормы и общее число лейкоцитов, но относительное и абсолютное количество лимфоцитов обычно снижено. Снижено также число эозинофилов; у большинства больных оно меньше 100/мкл. При болезни Кушинга содержание электролитов в сыворотке, за редкими исключениями, не меняется, но при резком повышении секреции стероидов (как это характерно для синдрома эктопической секреции АКТГ или рака надпочечников) может иметь место гипокалиемический алкалоз.

Гипергликемия натощак или явный диабет наблюдаются лишь у 10-15% больных; чаще имеет место постпрандиальная гипергликемия. В большинстве случаев обнаруживается вторичная гиперинсулинемия и нарушение толерантности к глюкозе.

Уровень кальция в сыворотке нормален, тогда как содержание фосфора несколько снижено. В 40% случаев отмечается гиперкальциурия.

Рентгенография

При обычной рентгенографии часто выявляется кардиомегалия, обусловленная артериальной гипертонией или атеросклерозом, и расширение средостения из-за отложения жира. Могут обнаруживаться также компрессионные переломы позвонков, переломы ребер и камни в почках.

Электрокардиография

На ЭКГ можно обнаружить изменения, связанные с артериальной гипертонией, ишемией и электролитными сдвигами.

Признаки, указывающие на причины синдрома Кушинга

Болезнь Кушинга

Для болезни Кушинга характерна типичная клиническая картина: большая распространенность среди женщин, начало в возрасте от 20 до 40 лет и медленное прогрессирование. Гиперпигментация и гипокалиемический алкалоз наблюдаются редко. Признаки избытка андрогенов включают угревую сыпь и гирсутизм. Секреция кортизола и надпочечниковых андрогенов повышена лишь в умеренной степени.

Синдром эктопической секреции АКТГ (рак)

Этот синдром встречается преимущественно у мужчин и особенно часто в возрасте от 40 до 60 лет. Клинические проявления гиперкортизолемии обычно ограничиваются мышечной слабостью, артериальной гипертонией и нарушением толерантности к глюкозе. Нередко имеются признаки первичной опухоли. Характерны гиперпигментация, гипокалиемия, алкалоз, потеря веса и анемия. Гиперкортизолемия развивается быстро. Уровни глюкокортикоидов, андрогенов и ДОК в плазме обычно повышены в равной и значительной степени.

Синдром эктопической секреции АКТГ (доброкачественные опухоли)

У меньшего числа больных с синдромом эктопической секреции АКТГ, обусловленным более «доброкачественными» процессами (особенно карциноидом бронхов), типичные признаки синдрома Кушинга прогрессируют медленнее. Такие случаи трудно отличить от болезни Кушинга, обусловленной гипофизарной аденомой, и первичную опухоль удается обнаружить далеко не всегда. Частота гиперпигментации, гипокалиемического алкалоза и анемии непостоянна. Дополнительные трудности диагностики связаны с тем, что у многих больных динамика АКТГ и стероидов неотличима от таковой при типичной болезни Кушинга.

Аденомы надпочечников

Клиническая картина при аденомах надпочечников обычно ограничивается признаками избытка только глюкокортикоидов. Андрогенные эффекты (такие как гирсутизм) отсутствуют. Заболевание начинается постепенно, и гиперкортизолемия выражена в легкой или умеренной степени. Уровни андрогенов в плазме, как правило, несколько снижены.

Рак надпочечников

Рак надпочечников характеризуется острым возникновением и быстрым нарастанием клинических проявлений избытка глюкокортикоидов, андрогенов и минералокортикоидов. Уровни кортизола и андрогенов в плазме резко повышены. Часто обнаруживается гипокалиемия. Больные жалуются на боли в животе, при пальпации выявляются объемные образования, и нередко уже имеются метастазы в печени и легких.

Диагностика синдрома Кушинга

Подозрения на синдром Кушинга необходимо подтверждать биохимическими исследованиями. Вначале следует исключить другие состояния, проявляющиеся аналогичными признаками: прием некоторых лекарственных веществ, алкоголизм или психические отклонения. В большинстве случаев биохимическая дифференциальная диагностика синдрома Кушинга может осуществляться в амбулаторных условиях.

Супрессивная проба с дексаметазоном

Ночная супрессивная проба с 1 мг дексаметазона - надежный способ скрининга больных с подозрением на гиперкортизолемию. Дексаметазон в дозе 1 мг вводится в 11 часов вечера (перед сном), а уровень кортизола в плазме определяют на следующее утро. У здоровых людей этот уровень должен составлять менее 1,8 мкг% (50 нмоль/л). Раньше критерием служил уровень кортизола ниже 5 мкг%, но при этом результаты пробы часто оказывались ложноотрицательными. Ложноотрицательные результаты наблюдаются у некоторых больных с легкой гиперкортизолемией и повышенной чувствительностью гипофиза к действию глюкокортикоидов, а также при периодических выбросах кортизола. Эта проба проводится только при подозрении на синдром Кушинга, и ее результаты должны подтверждаться определением экскреции свободного кортизола с мочой. У больных, принимающих средства, ускоряющие метаболизм дексаметазона (фенитоин, фенобарбитал, рифампицин), результаты этой пробы могут быть ложноположительными. Ложноположительные результаты возможны также при почечной недостаточности, тяжелой депрессии, а также в случаях стресса или тяжелых заболеваний.

Свободный кортизол в моче

Определение уровня свободного кортизола в суточной моче с помощью ВЭЖХ или хромато-масс-спектроскопии - наиболее надежный, точный и специфичный способ подтверждения диагноза синдрома Кушинга. Часто применяемые лекарственные средства не вносят помех в результаты определения. Исключение составляет карбамазепин, который элюируется вместе с кортизолом и мешает его определению методом ВЭЖХ. При определении этим методом уровень свободного кортизола в суточной моче обычно меньше 50 мкг (135 нмоль). По экскреции свободного кортизола с мочой можно отличить больных с гиперкортизолемией от тучных больных без синдрома Кушинга. Некоторое повышение уровня свободного кортизола в моче обнаруживается менее чем у 5% больных с простым ожирением.

Суточный ритм секреции

Отсутствие суточного ритма секреции кортизола считается необходимым признаком синдрома Кушинга. В норме кортизол секретируется эпизодически, и суточный ритм его секреции совпадает с таковым для АКТГ. Обычно самый высокий уровень кортизола обнаруживается ранним утром; на протяжении дня он постепенно снижается, достигая низшей точки поздним вечером. Поскольку в норме концентрация кортизола в плазме колеблется в широких пределах, она может оказаться нормальной и при синдроме Кушинга. Доказать нарушение суточного ритма трудно. Однократные определения утром или вечером мало информативны. Тем не менее уровень кортизола в сыворотке в полночь выше 7 мкг% (193 нмоль/л) - достаточно специфичный признак синдрома Кушинга. Поскольку кортизол секретируется в свободном виде, в ночное время его проще определять в слюне. Как показывают недавние исследования, содержание кортизола в слюне при синдроме Кушинка в полночь обычно превышает 0,1 мкг% (2,8 нмоль/л).

Трудности диагностики

Труднее всего отличить больных с легким синдромом Кушинга от здоровых людей с физиологической гиперкортизолемией («псевдокушинг»). К таким состояниям относятся депрессивная стадия аффективных расстройств, алкоголизм, а также нервная анорексия и булимия. В этих случаях могут иметь место биохимические признаки синдрома Кушинга: повышение уровня свободного кортизола в моче, нарушение суточного ритма секреции кортизола и отсутствие снижения его уровня после ночной супрессивной пробы с 1 мг дексаметазона. Определенные диагностические указания можно извлечь из анамнеза, но наиболее надежным способом, позволяющим отличить синдром Кушинга от «псевдокушинга», является супрессивная проба с дексаметазоном с последующим введением КРГ. Эта новая проба, сочетающая супрессию со стимуляцией, обладает большей диагностической чувствительностью и точностью в отношении синдрома Кушинга. Дексаметазон вводят по 0,5 мг каждые 6 часов 8 раз, а через 2 часа после приема последней его дозы внутривенно вводят КРГ в дозе 1 мкг/кг. У большинства больных с синдромом Кушинга концентрация кортизола в плазме через 15 минут после введения КРГ превышает 1,4 мкг% (38,6 нмоль/л).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика синдрома Кушинга обычно очень трудна и всегда требует консультации эндокринолога. Для этого используют ряд методов, разработанных в последние 10-15 лет, включая специфический и чувствительный метод ИРМА для АКТГ, стимуляционную пробу с КРГ, отбор крови из нижнего каменистого синуса (ИКС) и МРТ гипофиза и надпочечников.

Уровень АКТГ в плазме

Первым делом необходимо дифференцировать АКТГ-зависимый синдром Кушинга (обусловленный гипофизарной или негипофизарной опухолью, секретирующей АКТГ) от АКТГ-независимой гиперкортизолемии. Наиболее надежным способом является определение уровня АКТГ в плазме методом ИРМА. При опухолях надпочечников, их автономной двусторонней гиперплазии и искусственном синдроме Кушинга уровень АКТГ не достигает 5 пг/мл и слабо реагирует на КРГ [максимальная реакция меньше 10 пг/мл (2,2 пмоль/л)]. При опухолях, секретирующих АКТГ, его уровень в плазме обычно превышает 10 пг/мл, а часто и 52 пг/мл (11,5 пмоль/л). Основная трудность при дифференциальной диагностике АКТГ-зависимого синдрома Кушинга связана с выяснением источника гиперсекреции АКТГ. У подавляющего большинства таких больных (90%) имеется опухоль гипофиза. Хотя уровни АКТГ в плазме при его эктопической секреции обычно выше, чем при его секреции опухолью гипофиза, эти показатели в значительной степени перекрываются. Во многих случаях эктопической секреции АКТГ опухоль к моменту диагностики остается скрытой и может не проявляться клинически в течение многих лет после установления диагноза синдрома Кушинга. Повышенная реакция АКТГ на КРГ более характерна для синдрома Кушинга гипофизарной этиологии, чем для синдрома эктопической секреции АКТГ, но проба с КРГ гораздо менее чувствительна, чем анализ крови из нижних каменистых синусов.

МРТ гипофиза

При АКТГ-зависимом синдроме Кушинга МРТ гипофиза с гадолиниевым усилением обнаруживает аденому у 50-60% больных. У больных с классическими клиническими и лабораторными признаками гиперкортизолемии, зависимой от гипофизарного АКТГ, и явными изменениями гипофиза при МРТ вероятность диагноза болезни Кушинга составляет 98-99%. Следует подчеркнуть, однако, что примерно у 10% людей в возрасте от 20 до 50 лет при МРТ обнаруживаются инциденталомы гипофиза. Поэтому признаки опухоли гипофиза могут выявляться и у некоторых больных с синдромом эктопической секреции АКТГ.

Супрессивная проба с высокой дозой дексаметазона

Эта проба давно проводится с целью дифференциальной диагностики синдрома Кушинга. Однако ее диагностическая точность составляет всего 70-80%, что существенно меньше реальной частоты болезни Кушинга при аденомах гипофиза (в среднем 90%). Поэтому ее вряд ли следует использовать.

Кровь из нижнего каменистого синуса

Если при МРТ не удается обнаружить аденому гипофиза, то отличить гиперсекрецию АКТГ, зависимую от аденомы гипофиза, от той, которая зависит от других опухолей, можно путем двусторонней катетеризации НКС на фоне пробы с КРГ. Кровь, оттекающая от передней доли гипофиза, попадает в кавернозные синусы, а затем в НКС и далее в луковицу яремной вены. Одновременное определение АКТГ в крови из НКС и периферической крови до и после стимуляции КРГ надежно подтверждает присутствие или отсутствие АКТГ-секретирующей опухоли гипофиза. В первом случае отношение уровней АКТГ в крови НКС и периферической крови после введения КРГ должно превышать 2,0; если же оно меньше 1,8, то диагностируют синдром эктопической секреции АКТГ. Разница в уровне АКТГ в крови из двух НКС помогает установить локализацию гипофизарной опухоли до операции, хотя это удается не всегда.

Двусторонний отбор крови из НКС требует высокой квалификации рентгенолога. Однако в опытных руках диагностическая точность такого подхода приближается к 100%.

Невыявляемая негипофизарная опухоль, секретирующая АКТГ

Если результаты определения АКТГ в крови из НКС указывают на присутствие негипофизар-ной АКТГ-секретирующей опухоли, то необходимо выяснить ее локализацию. Большинство таких опухолей расположены в грудной клетке. Чаще, чем при КТ, такие новообразования (обычно представляющие собой маленькие карциноидные опухоли бронхов) обнаруживаются с помощью МРТ грудной клетки. К сожалению, использование меченого аналога соматостатина (сцинтиграфия с ацетатом октреотида) не всегда позволяет установить локализацию таких опухолей.

Визуализация опухолей надпочечников

Для выявления патологического процесса в надпочечниках проводят КТ или МРТ. Эти методы применяют главным образом для выяснения локализации опухоли надпочечников при АКТГ-независимом синдроме Кушинга. Диаметр большинства аденом превышает 2 см, тогда как раковые опухоли обычно значительно меньше.

Лечение синдрома Кушинга

Болезнь Кушинга

Цель лечения болезни Кушинга заключается в удалении или деструкции аденомы гипофиза с тем, чтобы устранить гиперсекрецию гормонов коры надпочечников, не создавая при этом гормональной недостаточности, которая потребовала бы постоянной заместительной терапии.

Возможности воздействия на аденому гипофиза в настоящее время включают ее микрохирургическое удаление, различные формы лучевой терапии и медикаментозное подавление секреции АКТГ. Воздействия, направленные на гиперкорти-золемию как таковую (хирургическая или фармакологическая адреналэктомия), используются реже.

Синдром эктопической секреции АКТГ

Полного излечения этого синдрома обычно можно добиться лишь при относительно «доброкачественных» опухолях (таких как карциноид бронхов и тимуса или феохромоцитома). Особенно трудные случаи связаны с тяжелой гиперкортикозолемией при злокачественных метастазирующих опухолях.

Выраженная гипокалиемия требует заместительного введения больших доз калия и спиронолактона, блокирующего минералокортикоидные эффекты.

Применяются и средства, блокирующие синтез стероидных гормонов (кетоконазол, метирапон и аминоглутетимид), но развивающийся при этом гипокортицизм требует, как правило, заместительной стероидной терапии. Кетоконазол в суточных дозах 400-800 мг (дробно) обычно хорошо переносится больными.

Реже используется митотан, поскольку он действует медленнее и вызывает тяжелые побочные реакции. Митотан часто приходится вводить несколько недель.

В случаях невозможности коррекции гиперкортизолемии проводят двустороннюю адреналэктомию.

Опухоли надпочечников

1. Аденомы . Односторонняя адреналэктомия в таких случаях дает прекрасные результаты. При доброкачественных или мелких опухолях надпочечников используют лапароскопический подход, что значительно сокращает сроки госпитализации. Поскольку длительная гиперсекреция кортизола ингибирует функцию гипоталамо-гипофизарной системы и второго надпочечника, у таких больных сразу после операции возникает надпочечниковая недостаточность, требующая временной заместительной терапии глюкокортикоидами.
2. Рак надпочечников. Результаты лечения больных при раке надпочечников значительно хуже, так как к моменту диагностики часто уже имеются метастазы (обычно в забрюшинном пространстве, печени и легких). а) Хирургическое лечение. Хирургическая операция редко приводит к полному излечению, но резекция опухоли, уменьшая ее массу, снижает секрецию стероидов. Сохранение неподавляемой секреции стероидов в ближайшем послеоперационном периоде указывает на неполноту удаления опухоли или наличие ее метастазов. б) Медикаментозное лечение. Средством выбора является митотан. Его назначают внутрь в суточных дозах 6-12 г (в 3-4 приема). Почти у 80% больных эти дозы сопряжены с побочными эффектами (диареей, тошнотой и рвотой, депрессией, сонливостью). Снижения секреции стероидов удается добиться примерно у 70% больных, но размеры опухоли уменьшаются только в 35% случаев. При неэффективности митотана применяют кетоконазол, метирапон или аминоглутетимид (порознь или в сочетании). Лучевая и обычная химиотерапия при раке надпочечников неэффективны.

Узелковая гиперплазия надпочечников

В случаях АКТГ-зависимой макроузловой гиперплазии надпочечников проводят то же лечение, что и при классической болезни Кушинга. При АКТГ-независимой гиперплазии (как в случаях микро- и некоторых случаях макроузловой гиперплазии) показана двусторонняя адреналэктомия.

Прогноз синдрома Кушинга

Синдром Кушинга

В отсутствие лечения АКТГ-секретирующие негипофизарные опухоли и рак надпочечников неизбежно приводят к смерти больных. Во многих случаях причиной смерти являются постоянная гиперкортизолемия и ее осложнения (артериальная гипертония, инфаркт, инсульт, тромбоэмболия и инфекции). Согласно старым наблюдениям, 50% больных погибают в течение 5 лет после начала заболевания.

Болезнь Кушинга

Современные микрохирургические методы и облучение гипофиза тяжелыми частицами позволяют добиться успеха в лечении подавляющего большинства больных и исключить операционную смертность и заболеваемость, связанные с двусторонней адреналэктомией. В настоящее время такие больные живут гораздо дольше, чем раньше. Тем не менее продолжительность жизни больных все еще меньше, чем у здоровых лиц соответствующего возраста. Причиной смерти обычно являются сердечно-сосудистые нарушения. Кроме того, снижается качество жизни больных, особенно в связи с психологическими сдвигами. Прогноз при крупных опухолях гипофиза существенно хуже. Причиной смерти может быть прорастание опухоли в соседние структуры мозга или сохраняющаяся гиперкортизолемия.

Опухоли надпочечников

Прогноз при аденомах надпочечников благоприятный, но при раке - почти всегда плохой, и средняя выживаемость больных от момента появления симптомов составляет примерно 4 года.

Синдром эктопической секреции АКТГ

В этих случаях прогноз также плохой. Нередко продолжительность жизни больных ограничивается неделями или даже днями. Некоторым больным может помочь резекция опухоли или химиотерапия. При эктопической секреции АКТГ доброкачественными опухолями прогноз лучше.

Болезнь Иценко-Кушинга - заболевание, возникающее в результате поражений на уровне головного мозга в области гипоталамуса или гипофиза. Это вызывает увеличение продукции выработки АКТГ (адренокортикотропный гормон, вырабатываемый гипофизом), который чрезмерно усиливает работу надпочечников (парные железы, лежащие на верхней стороне почек). У человека с данной патологией повышается артериальное давление , кожа становится мраморного цвета, а лицо - лунообразной формы, появляются багряно - красные полосы в области живота и бедер, происходит отложения жира в определенных участках тела, нарушается менструальный цикл и т.д. Заболевание в 5-10 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин в возрасте 20-40 лет. Оно может наблюдаться у подростков в период полового созревания, а иногда и у детей и людей старше 50 лет. Симптомы болезни были впервые описаны в 1924 г. одесским невропатологом Николаем Иценко и в 1932 г. канадским нейрохирургом Харви Кушингом. Первый ученый предполагал, что причина кроется в нарушении работы гипоталамуса, а второй - связал ее с опухолью гипофиза. В настоящее время доказано, что патология возникает после сбоев в функциях обоих структур головного мозга.

Как работает гипоталамус, гипофиз и надпочечники?

Для того чтобы понять как симптомы болезни Иценго-Кушинга связаны с системой гипоталамус - гипофиз - надпочечники, мы расскажем немного об анатомии и физиологии этих структур организма. Для начала объясним несколько слов:

1. Гормон - биологически активное вещество, вырабатываемое специальными органами или клетками в одной части организма и регулирующее деятельность органов и тканей в других частях тела.
2. Железа внутренней секреции (эндокринная железа) - орган, вырабатывающий и выделяющий гормоны или другие вещества в кровь.
3. Гипоталамус - отдел головного мозга массой 4 г., контролирующий обмен веществ, работу эндокринных и половых желез.
4. Гипофиз - железа внутренней секреции, расположена у основания головного мозга человека и оказывает влияние на рост, развитие, обменные процессы организма.
5. Надпочечники - парные железы внутренней секреции человека, лежащие на верхней стороне почек.

Гипоталамус разделяют на 3 части. Из средней доли вырабатываются специальные гомоны (рилизинг – факторы), которые тормозят или усиливают работу гипофиза. Эти две структуры головного мозга объединяет портальная система, образованная в результате слияния большого количества капилляров. Именно по ней происходит транспорт рилизинг - факторов.
Гипоталамус регулирует следующие процессы в организме:

1. Чувство жажды, голода и насыщения.
2. Сон и эмоциональные состояния.
3. Половую функцию.
4. Дыхание и кровоснабжение.
5. Процессы запоминания и обучения.
6. Терморегуляцию - совокупность физиологических процессов, направленных на поддержание относительно постоянной температуры тела человека.
7. Диурез - количество мочи, выделенное за определенное время. У человека суточный диурез в среднем составляет 1200-1600 мл.

Гипофиз - железа внутренней секреции размером 6×8×15 мм и массой 0,5-0,8 г. Он разделяется на 3 области: передняя (аденогипофиз), промежуточная и задняя.
Передняя доля составляет 75 % от всей массы гипофиза. В ней находится 3 вида клеток:

• Ацидофильные (эозинофильные) - клетки, содержавшиеся в 30-35 % , которые окрашиваются кислыми красителями в красный и оранжевый цвет.
• Базофильные – охватывают до 10 % всей массы. Для их обнаружения используют щелочные красители. Некоторые из клеток - кортикотропоциты - вырабатывают АКТГ (адренокортикотропный гормон).
• Хромофобные – предшественники эозинофильных и базофильных клеток. В аденогипофизе их содержится 60%.

АКТГ (адренокортикотропный гомон, кортикотропин) вырабатывается передней долей гипофиза. Он стимулирует функцию коры надпочечников. Таким образом, контролирует процессы обмена веществ и повышает сопротивляемость организма человека при влиянии неблагоприятных условий. Кроме того, способствует образованию меланина – пигмента, который придает коже коричневатый оттенок.
Выработка АКТГ гипофизом находится под действием специального рилизинг - фактора гипоталамуса – кортиколиберина. При его влиянии происходит усиление образования кортикотропина.

Надпочечники закладываются на 6-8 неделе беременности . Окончательное их формирование происходит на третьем году жизни. Они имеют разную форму: левый представлен в виде полумесяца, правый - в виде пирамидки. Размер каждого составляет примерно 6×3×1 см, вес – около 4-5 г. В надпочечниках выделяют поверхностную (корковый слой) и внутреннюю (мозговой слой) части. Обе железы одеты в капсулу из соединительной ткани. Корковый слой разделяется на 3 области:

1. Клубочковая (наружная) зона – занимает 15 % коры, образует минералокорти-коиды.
2. Пучковая (средняя) зона – составляет 75% коркового слоя, вырабатывает глюкокортикоиды и небольшое количество андрогенов.
3. Сетчатая (нижняя) зона – вырабатывает андрогены, немного эстрогены и глюкокортикоиды.

Все гормоны коры надпочечников делят на следующие группы:

• Андрогены (андростендион, дегидроэпиандростерон, тестостерон и др.),
• Эстрогены (эстроген , эстрадиол, эстрон и др.),
• Минералокортикоиды (альдостерон, дезоксикортикостерон),
• Глюкокортикоиды (кортикостерон, гидрокортизон, кортизол).

В печени все гормоны видоизменяются и распадаются на конечные продукты и выводятся с мочой: альдостерон в виде тетрагидроальдостерона, кортизол в форме 17-ОКС (оксикортикостероидов), а андрогены – 17 КС (кетостероидов).
Каждая из вышеописанных групп выполняет свои функции:

• Андрогены – у женщин и мужчин развивает вторичные половые признаки, либидо.
• Эстрогены - стимулируют рост и развитие женских половых органов и вторичных половых признаков у женщин.
• Минералокортикоиды – задерживают воду в организме (в пространстве между клетками).
• Глюкокортикоиды – способствуют разложению белков и жиров на более простые компоненты, снижают всасывание кальция из кишечника и иммунитет организма, повышают артериальное давление, усиливают выделение желудочного сока, образуя «стероидные» язвы.

Кроме того, одной из важных функций является контроль гормона гипоталамуса – кортиколиберина. Высокое содержание глюкокортикоидов, а именно кортизола в крови, задерживает выработку кортиколиберина, в свою очередь он снижает образование АКТГ в гипофизе. В конечном итоге, АКТГ угнетает работу коры надпочечников, и содержание кортизола в крови уменьшается. Если же глюкокортикоидов будет мало в крови, то весь процесс, описанный выше, пойдет наоборот. Гормон гипоталамуса повысится, он в свою очередь усилит выработку АКТГ, и последний увеличит кортизол в крови. В этом заключается механизм регуляции гипоталамо-гипофизарной – надпочечниковой системы.

Причины болезни Иценко–Кушинга

Очень часто тяжело выяснить источник развития заболевания. Но в течение многолетней практики высококвалифицированных специалистов удалось выявить несколько факторов. В первую очередь, это периоды быстрой перестройки организма, которые могут вызвать повреждения на уровне гипоталамуса или гипофиза: половое созревание, беременность, роды , климакс . Во-вторых, сильные ушибы, тяжелые черепно-мозговые и психические травмы черепа, различные инфекции головного мозга и интоксикации (отравления) организма способствуют появлению данной патологии. В-третьих, самой основной причиной ученые считают опухоль (аденому), образовавшуюся из базофильных и хромофобных клеток передней доли гипофиза. У людей, страдающих болезнью Ицего-Кушинга, она встречается в 85%.

Каждый из этих факторов может запустить следующий механизм: кортиколиберин (гормон гипоталамуса) начинает вырабатываться в больших объемах, этим он вызывает усиленную продукцию АКТГ (гормона гипофиза), а последний увеличивает работу коры надпочечников в 4-5 раз. В норме повышенное содержание в крови кортизола (гормона надпочечника) должно снизить образование кортиколиберина. Но причина, вызвавшая заболевание, не дает это сделать. В итоге, все гормоны продолжают синтезироваться в огромном количестве.

Симптомы болезни Иценко-Кушинга

Клинических признаков у этой патологии очень много. Для того чтобы все запомнить и ничего не упустить мы рассмотрим их поэтапно по всем системам организма.

Кожа. Кожные покровы становятся сухими, багрово-мраморными, шелушатся. В местах сильного трения отмечается усиление пигментации. В области ягодиц, бедер, живота, молочных желез, подмышечных впадин выделяются широкие полосы сине-фиолетовых до темно-красных оттенков. Их появление связано с разрушением белков под действием усиленной выработки глюкокортикоидов (гормонов надпочечников). Кожа истончается до такой степени, что видны кровеносные сосуды. Сами сосуды ломки, что любое воздействие на них вызывает повреждения. По этой причине у больного можно увидеть кровоподтеки и раны различной величины и глубины, которые очень долго заживают. Нельзя не отметить 2 важных симптома – гирсутизм и вирилизм - оба развиваются в результате повышенного содержания андрогенов. Гирсутизм – рост волос у женщин по мужскому типу. Появляются усы, борода, растительность на груди и животе.

Вирилизм – явление, когда лицо и тело человека, независимо от пола, покрывается большим количеством волос, превышающую норму в несколько раз. А на голове они выпадают и образуют лысины. Часто на теле можно заметить гнойничковые высыпания, язвы и фурункулы (воспаление потовых и сальных желез кожи).

Подкожная жировая клетчатка и ожирение. Ожирение является одним из основных симптомов и встречается в 95 % случаев. Перераспределение его по всему телу не одинаково. Лицо приобретает округлую форму, напоминающую луну («лунообразное лицо). Другим отличительным признаком может быть отложение жира в области седьмого шейного позвонка в виде небольшого холмика («климактерический горбик» или «буйволовый тип»). Этот позвонок, точнее его отросток, можно прощупать сзади на шее (самую выступающую часть), если сильно наклонить голову вперед. Значительное утолщение подкожно - жирового слоя происходит также в зоне живота и груди. Все эти признаки объясняются действием в повышенном содержании кортизола (гормона надпочечника), который способствует ускоренному образованию липидов (жиров) в организме.

Костная система. При болезни Иценго-Кушина в 95 % поражается костная система. Повышенное содержание глюкокортикоидов (гормонов надпочечников) с одной стороны - разрушает белки , являющиеся основой кости, а с другой – уменьшает всасывание кальция в кишечнике. Таким образом, кальций, который придает прочность костной системе, поступает в нее в малом количестве. В итоге развивается заболевание под названием «остеопороз ». Оно охватывает в основном кости лица, черепа, позвоночника, стоп и кистей. Происходит изменение их размеров и формы, которые чаще всего сопровождаются тяжёлыми переломами и сильной болью. У взрослых происходит уменьшение роста на 10-20 см., а у детей – полная его задержка.

Мышечная система. Так же как и в предыдущем случае, повышенное количество глюкокортикоидов разрушает и белки мышц. Это приводит к похуданию рук и ног, в них появляется слабость до такой степени, что больной не может поднять небольшой груз или встать без чужой поддержки.

Дыхательная система. Под действием гормонов надпочечников снижается иммунитет. Организм становится чувствительным ко всем инфекциям. На этом фоне развиваются бронхиты (воспаление бронхов), пневмонии (заболевание, поражающее легкие и мелкие бронхи), туберкулез (инфекционная болезнь, часто хроническая, вызываемая особой бактерией Коха и поражающая лёгкие, кости, суставы, кишечник и другие органы).

Сердечно-сосудистая система. Одним из первых признаков болезни Иценко-Кушинга в 95% случаях - повышение артериального давления. Если не принимать меры по его понижению до нормы, у человека может развиться сердечная недостаточность . Она характеризуется следующим: сердце реже сокращаясь, тормозит движения крови по сосудам организма, и все органы и ткани начинают испытывать нехватку кислорода, необходимого для их работы. Такое состояние больного может довести до летального исхода.

Пищеварительная система. При данном заболевании наблюдается изжога (жжение) в пищеводе, «стероидные» язвы желудка и начального отдела кишечника, вызванные глюкокортикоидами. Страдает и печень: не может выполнять все надлежащие ей функции.

Мочевыделительная система. Существует несколько причин, которые создают проблемы в почках и мочевыводящих путях. Одна из них – сниженный иммунитет усиливает их восприимчивость к инфекциям. Формируется пиелонефрит – заболевание, поражающие почки и характеризующееся высокой температурой тела и болями в пояснице. Вторая причина – вымывание из костей кальция, усиливает выведение его с мочой. Это способствует образованию камней в мочевыделительной системе и развитию мочекаменной болезни . Третий фактор – повышенное артериальное давление разрушает почки таким образом, что на их месте разрастается соединительная ткань. Так развивается нефросклероз, который поднимает давление. Образуется замкнутый круг и все процессы повторяются друг за другом, ухудшая общее состояние организма.

Нервная система и психика. В предыдущих системах был описан остеопороз, который разрушая кости, давит на нервы, проходящие возле них. Это воздействие вызывает такую сильную боль, особенно в верхних частях рук и ног, что больной не может сделать малейшего движения. Со стороны психики наблюдается снижение памяти и интеллекта, частые депрессии, повышенная эмоциональность или наоборот – безразличие ко всему окружающему. При длительном течении заболевания со значительным ухудшением появляются мысли о самоубийстве.

Эндокринная и половая системы. В 35-40% пациентов наблюдается «стероидный» сахарный диабет, вызванный глюкокортикоидами. Сахарный диабет – заболевание, возникшее в результате эндокринных нарушений, которые повышают сахар в крови и нарушают обмены белков, жиров, углеводов, минералов, воды и солей. При болезни Иценко-Кушинга у обоих полов происходит снижение либидо. У женщин в 70% случаев отсутствует менструация, сами органы (матка, яичники) уменьшаются в размерах. Беременность в таких ситуациях практически невозможна. А в случае, когда она бывает, всегда заканчивается выкидышем. Если эта патология проявилась в детском возрасте, половое развитие ребенка останавливается.

Диагностика болезни Кушинга

1. Для постановления диагноза болезни Иценко-Кушинга, первым нашим шагом будет оценка наличия симптомов перечисленных выше. Самые частые из них: ожирение, повышенное артериальное давление, специфический рост волос и окраска кожи, остеопороз и боль, нарушение менструации и снижение либидо, психические расстройства. У данной патологии несколько форм проявления признаков: легкая (симптомы слабо выражены), средняя (можно обнаружить большинство симптомов, но осложнения не будут наблюдаться), тяжелая (проявление всех симптомов с осложнениями). По течению заболевания выделяют две формы: прогрессирующая (развивается несколько месяцев) и торпидная (длится несколько лет).
2. Вторым шагом станет исследование крови и мочи разными методами, где обнаружится повышенное содержание гормонов из системы гипоталамус – гипофиз – надпочечники и их конечных продуктов разложения.
3. Третий - методы обследования, которые должны подтвердить болезнь Иценко-Кушинга и исключить все другие патологии, что очень с ней схожи. К ним относятся: рентгенография костей черепа, позвоночника, конечностей; магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) головного мозга – могут подтвердить разрушение костной системы и наличие опухоли гипофиза. УЗИ, МРТ, КТ, ангиография, радиоизотопная визуализация надпочечников покажут увеличение их размеров и оценят степень функционирования каждого слоя. Диагностические пробы с метопироном и дексаметазоном окончательно уничтожат сомнения по поводу правильности постановки диагноза.

Но каждый случай специфичен и требует индивидуального подхода в диагностике. Поэтому вам необходима будет консультация специализированного врача эндокринолога.

Лечение болезни Иценко-Кушинга

Выделяют два вида лечения: этиопатогенетическое (устраняет причину заболевания и восстанавливает нормальное функционирование системы гипоталамус – гипофиз – надпочечники) и симптоматические (коррекция работы всех пораженных органов).

• Лечение причинного фактора болезни можно разделить на хирургические, лучевые и медикаментозные методы, которые могут сочетаться или использоваться индивидуально в зависимости от формы и тяжести течения заболевания.

• Из хирургических - выделяют адреналэктомию (одностороннее или двустороннее удаление надпочечников), уничтожение надпочечников (путем введения контрастного вещества, разрушающего их структуру) и вырезание опухоли гипофиза.
• Из лучевых – используют рентген , гамма и протонную терапию.

Лечение рентген лучами (радиотерапия) применяют при средней тяжести болезни. Гамма и протонное облучение обладают наибольшим спросом из-за лучшей эффективности и скорости наступления ремиссии. Они помогают в тяжелых случаях.

• В медикаментозный метод входят две группы препаратов: агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин (парлодел), резерпин, дифенин, ципрогептадин), и противоопухолевые средства, ингибиторы синтеза стероидов (хлодитан, элиптен, митотан, мамомит). Первая группа лекарственных веществ активирует дофаминовые рецепторы нервной системы, и гипоталамус начинает «понимать», что в крови слишком много кортикостероидов, поэтому ему необходимо уменьшить выделение своего кортиколиберина, чтобы снизить работу гипофиза, который угнетет функции надпочечников. Вторая - задерживает синтез всех гормонов коры надпочечников.
• Симптоматическое лечение. При наличии сахарного диабета соблюдают строгую диету и принимают препараты, снижающие сахар в крови – бигуниды и сульфаниламиды. В тяжелых случаях используют инсулин. При артериальной гипертензии назначаются антигипертензивные вещества центрального действия (резерпин, адельфан и др.) и мочегонные лекарства. При сердечной недостаточности требуются сердечные гликозиды или препараты дигиталиса. Для лечения остеопороза применяют витамин D , кальцитонины, бифосфонаты, которые восстанавливают белковую структуру кости, увеличивает всасывание кальция из кишечника и тем самым повышают его включение в протеиновые матрицы. Соли фтора и анаболические стероиды способствуют усилению костеобразованию. При снижении иммунитета назначают препараты, которые его повышают за счет усиленного роста и созревания главных компонентов – лимфоцитов .

Каждый случай индивидуален и поэтому требует особого подхода в диагностике, но больше всего в лечении заболевания. В этом вам могут помочь врачи-эндокринологи.

Чем отличаются болезнь и синдром Кушинга?

Синдром Кушинга и болезнь Иценко-Кушинга часто путают не только из-за схожего названия, но и из-за очень похожих симптомов. Тем не менее, эти понятия в медицине далеко не идентичны. В обоих случаях речь идет о гиперкортицизме – усиленном выделении гормонов из клеток коры надпочечников (прежде всего, кортизола ). Именно эти гормоны начинают воздействовать на различные органы и целые системы, изменяют метаболизм (обмен некоторых веществ ). Данные изменения приводят к появлению определенных симптомов.

Под синдромом Кушинга понимают совокупность всех изменений, которые происходят в организме при повышенном выделении кортикостероидов, а также внешние проявления данного нарушения. С точки зрения медицины это понятие совпадает с понятием «гиперкортицизм». У синдрома Кушинга могут быть различные причины. Речь идет о любом внутреннем или внешнем воздействии на организм, которое стимулирует выработку кортикостероидов.

Причинами синдрома Кушинга могут быть следующие нарушения:

• опухоль надпочечника, продуцирующая гормоны;
• паранеопластический синдром (встречается редко, при опухолях легких, средостения и некоторых других органов );
• длительный прием больших доз кортикостероидных препаратов – так называемый медикаментозный гиперкортицизм;
• опухоль гипофиза (болезнь Кушинга ).

Таким образом, второе понятие, болезнь Иценко-Кушинга, является лишь одной из возможных причин одноименного синдрома. В данном случае речь идет об опухолевом поражении (реже другие поражения ) зоны гипофиза, а другие причины гиперкортицизма (не связанные с гипоталамо-гипофизарной системой ) в это понятие не входят. Статистически в медицинской практике именно болезнь Иценко-Кушинга является наиболее распространенной причиной гиперкортицизма.

При болезни Иценко-Кушинга воздействие на клетки надпочечников происходит следующим образом:

• Гипоталамо-гипофизарная система в мозге в норме вырабатывает так называемый адренокортикотропный гормон (АКТГ ). При болезни Иценко-Кушинга в гипофизе (шишковидная железа мозга, контролирующая работу эндокринной системы ) образуется микроопухоль, повышающая выделение АКТГ.
• АКТГ попадает в кровь и воздействует на клетки в коре надпочечников. При избытке этого гормона клетки увеличиваются в объеме и количестве.
• Подстегиваемая адренокортикотропным гормоном, кора надпочечников вырабатывает больше кортикостероидных гормонов, и возникает гиперкортицизм (синдром Кушинга ).
• Повышение уровня кортикостероидов в крови должно улавливаться гипофизом и вызывать снижение выработки АКТГ (механизм обратной связи ). Однако из-за опухоли или патологических изменений в железе этого не происходит.
• Постепенно возрастает и уровень АКТГ и уровень кортикостероидов в крови. Они воздействуют на клетки-мишени, вызывая нарушения в работе различных органов и систем и приводя к появлению характерных симптомов.

Отличие болезни Иценко-Кушинга от синдрома Кушинга является основной задачей на этапе дифференциальной диагностики. Цель врачей – определить, произошел ли сбой на уровне гипоталамо-гипофизарной системы или у пациента другие причины гиперкортицизма. Это во многом предопределяет тактику лечения.

Дифференциальная диагностика причин гиперкортицизма

Критерий	Болезнь Иценко-Кушинга	Другие причины гиперкортицизма (синдром Кушинга )
Уровень АКТГ в крови	Повышен из-за патологических изменений в гипофизе.	Нормальный или пониженный (так как механизм обратной связи может действовать ).
Инструментальные исследования	Магнитно-резонансная томография (МРТ ) часто выявляет опухоли или гиперплазию (разрастание клеток ) гипофиза.	Компьютерная томография (КТ ), МРТ и рентгенография выявляют гиперплазию или опухоль надпочечников, но в гипофизе изменений нет.
Большая дексаметазоновая проба	Уровень кортикостероидов после введения дексаметазона снижается более чем вдвое, по сравнению с исходным.	Введение дексаметазона не вызывает выраженного снижения уровня кортикостероидов.
Влияние других факторов	Не удается выявить влияние других факторов (помимо АКТГ ) на надпочечники.	В результате тщательного исследования обнаруживают другие опухоли (вызвавшие паранеопластический синдром ) либо еще какие-либо причины синдрома.

Таким образом, болезнь Иценко-Кушинга является лишь одной из возможных причин синдрома Кушинга. Эти понятия нельзя отождествлять, так как имеются различия в механизме их развития, диагностике и тактике лечения, хотя внешние проявления в обоих случаях полностью совпадают.

Бывает ли гиперкортицизм у детей?

Гиперкортицизм (синдром Кушинга ) у детей считается достаточно редким заболеванием. Его причиной в детском и подростковом возрасте чаще становится гиперплазия (увеличение и повышение активности ) надпочечников или неправильный прием кортикостероидных препаратов (медикаментозный гиперкортицизм ). Болезнь Иценко-Кушинга, которая также является вариантом гиперкортицизма, в детском и подростковом возрасте встречается очень редко.

Синдром Кушинга представляет собой значительное увеличение концентрации кортикостероидных гормонов в крови. Эти гормоны регулируют множество обменных процессов в организме и могут повлиять на работу самых разных органов. В детском возрасте, когда многие ткани организма все еще находятся на стадии роста и развития, гиперкортицизм особенно опасен.

Чаще всего медикаментозным или хирургическим путем врачам удается снизить уровень кортикостероидных гормонов. Однако если их действие было достаточно долгим, могут развиться некоторые осложнения и остаточные явления, которые отразятся в будущем на здоровье и жизни в целом. Именно поэтому считается, что гиперкортицизм у детей протекает тяжелее, хотя статистически летальный исход у детей и подростков встречается реже, нежели у взрослых.

Последствиями гиперкортицизма у детей могут быть следующие нарушения:

• Искривление костей . Гормоном, создающим основные проблемы в организме при синдроме Кушинга, является кортизол. Под его влиянием из костей начинает вымываться кальций (развивается остеопороз ). Из-за этого костная ткань теряет свою прочность. Очаги роста, которые есть в костях у детей и подростков, исчезают, а сами кости становятся более хрупкими. Первыми страдают обычно плоские кости (кости черепа, тазовые кости ) и лишь в тяжелых случаях – трубчатые (кости конечностей ). В разгар заболевания нередки случаи переломов костей. Из-за плохого усвоения кальция такие переломы заживают медленно, а кости могут срастись неправильно. Поэтому у людей, страдавших в детстве от гиперкортицизма, могут обнаруживаться видимые косметические дефекты, связанные с искривлением костей.
• Задержка роста . Задержка роста также связана с остеопорозом, описанным выше. Проблема заключается в том, что расти перестают не только плоские и трубчатые кости, но и позвонки. Без срочного эффективного лечения они могут менять свою форму, сжиматься, вызывая боли, связанные с ущемлением спинномозговых нервов. Так как полноценное лечение гиперкортицизма и нормализация обменных процессов в организме обычно требует определенного времени (месяцы, иногда и годы, в зависимости от причины, вызвавшей синдром Кушинга ), дети начинают сильно отставать в росте от сверстников.
• Патологическое ожирение . Под влиянием кортизола происходит перераспределение жировой клетчатки в организме. Ребенок начинает набирать вес (несмотря на отставание в росте ). Ожирение может остаться после нормализации уровня гормонов и представлять определенные проблемы в будущем. Мышечная ткань при этом постепенно атрофируется, из-за чего конечности становятся несколько тоньше.
• Проблемы с кожей . Избыток кортикостероидов может вызывать у подростков сухость кожи, ее шелушение, способствовать появлению угревой сыпи . В тяжелых случаях развиваются и более серьезные инфекционные процессы (пиодермия и др. ). Как правило, эти заболевания не представляют серьезной опасности для здоровья или жизни, но могут отразиться на психологическом состоянии ребенка и, тем более, подростка.
• Психоэмоциональные расстройства . Отчасти их появлению способствуют косметические дефекты, которые сопровождают течение болезни. С другой стороны, при гиперкортицизме происходит и прямое воздействие гормонов на центральную нервную систему. У ряда больных развивается угнетенное состояние, депрессия , иногда и мысли о суициде (характернее для подростков ). В этих случаях вмешательства психолога в процесс лечения недостаточно. Важно снизить уровень гормонов, так как без этого психологическая помощь не возымеет должного эффекта.
• Нарушения полового созревания . У пациентов с гиперкортицизмом часто начинается избыточное и раннее оволосение. Причем волосы растут по мужскому типу. При высокой концентрации гормонов и отсутствии лечения возможно развитие гирсутизма. Этот синдром заключается в росте у девушек волос по мужскому типу (на верхней губе, подбородке, груди, спине ). Может наблюдаться гипертрофия (увеличение ) половых органов - клитора и полового члена. При этом само половое созревание нередко задерживается или, наоборот, ускоряется.

Такие явления как стероидный диабет, уролитиаз (мочекаменная болезнь ) или язва желудка, вызванная гиперкортицизмом, у детей встречаются несколько реже, чем у взрослых.

Лечение детей с гиперкортицизмом требует особого внимания. Обычно ими занимается педиатр-эндокринолог. Основные направления в лечении схожи с таковыми у взрослых. Однако следует оказывать сопутствующую психологическую поддержку. На длительный срок ограничивают занятия спортом и нагрузки в целом. Дело в том, что они повышают риск переломов или деформации костей, замедляют рост ребенка. Своевременная диагностика и вмешательство врачей, а также правильно подобранный курс лечения могут не допустить осложнений или остаточных явлений в будущем.

Какая диета при болезни Иценко-Кушинга?

Болезнь Иценко-Кушинга характеризуется повышением в крови уровня кортикостероидных гормонов (кортизол и другие ), которые вызывают значительные изменения в работе различных органов и тканей. Диетотерапия не может сильно повлиять на выработку этих гормонов, поэтому ее роль в лечении часто недооценивают. Тем не менее, во многих случаях именно изменения в рационе позволяют пациентам улучшить состояние здоровья. Связано это с тем, что кортизол влияет на обмен различных веществ. Это может вызвать различные осложнения, которые и приводят к появлению тяжелых симптомов болезни. Соблюдение определенного режима питания отчасти регулирует обмен веществ. Таким образом, диетотерапию можно считать симптоматическим лечением осложнений, хотя непосредственно на гормональные сбои при болезни Иценко-Кушинга она не влияет.

Определенной диеты следует придерживаться в случае следующих осложнений:

• Остеопороз и уролитиаз (камни в почках ) . Оба этих осложнения связаны с вымыванием кальция из костной ткани (деминерализация ) и его скоплением в почечных лоханках после фильтрации крови. Для нормализации уровня кальция рекомендуется не употреблять насыщенные жирные кислоты (основные источники – маргарин, масло, майонез ). Увеличить же следует долю продуктов, содержащих витамин D, так как именно он способствует усвоению кальция. Такими продуктами являются яйца, кисломолочные продукты, сыр. Употребление творога, молока и других продуктов, богатых кальцием, будет иметь неоднозначное действие. С одной стороны, это может укрепить кости, с другой – ускорить образование камней в почках.
• Ожирение . Избыток кортизола влияет на образование жировой ткани и электролитный баланс, способствуя отекам. Для облегчения состояния рекомендуется уменьшить количество потребляемого натрия (прежде всего, соль ), животных жиров, а в тяжелых случаях и жидкости (до 1,5 – 2 л в сутки ).
• Язвенная болезнь . Диета при язвенной болезни, вызванной гиперкортицизмом (повышенным уровнем кортикостероидов ), не отличается от диеты при язвах другого происхождения. Рекомендовано частое дробное питание. При выборе продуктов следует ориентироваться на стол номер 1, 1а и 1б по Певзнеру. Он исключает сдобные, соленые, кислые, копченые или жирные блюда, так как они стимулируют выделение желудочного сока и усугубляют течение болезни. Также нельзя употреблять крепкие чай, кофе, алкоголь. В период обострения рекомендуется отварное мясо, каши, нежирные супы и другая легкая пища.
• Сердечная недостаточность . При сердечной недостаточности целью диеты является нормализация объема циркулирующей крови. Для облегчения симптомов следует «разгрузить» сердце, которое не справляется со своей работой. Пациентам необходимо следовать лечебному столу номер 10 по Певзнеру. Прежде всего, ограничивают потребление соли (до 1,5 - 2 г в сутки ) и воды (до 1 – 1,5 л в сутки ).
• Стероидный диабет . Стероидный диабет возникает из-за нарушений в выработке инсулина и нечувствительности тканевых рецепторов к действию этого гормона. Основные принципы диетотерапии при данном заболевании соответствуют столу номер 9 по Певзнеру. В рационе пациента должно быть несколько повышено содержание белков (100 – 110 г ), но уменьшена доля углеводов (не более 200 г ) и жиров (не более 40 г ).

Следует понимать, что при болезни Иценко-Кушинга все вышеупомянутые процессы (вымывание кальция, нарушения электролитного баланса, образование язвы и повышение уровня сахара ) происходит одновременно, хотя у пациента может и не быть такого количества симптомов. В связи с этим для профилактики возможных осложнений окончательную диету оговаривают с лечащим врачом. Обычно она ориентирована на то осложнение, которое наиболее выражено у конкретного пациента.

Также параллельно с соблюдением диеты нужно бороться с повышенным уровнем гормонов лекарственными или хирургическими методами. Без устранения основной причины заболевания диетотерапия будет лишь временной мерой, которая позволит на некоторое время устранить симптомы и проявления болезни.

Можно ли лечить гиперкортицизм народными средствами?

Гиперкортицизм представляет собой повышение уровня кортикостероидных гормонов в крови. Примерно в 70% случаев этот синдром вызван болезнью Иценко-Кушинга или неправильным приемом гормональных препаратов. Зачастую первопричиной заболевания являются опухоли в гипофизе (железа в мозге ), коре надпочечников или других органах. Устранить такую серьезную патологию только методами народной медицины невозможно. Для этого требуется серьезный и длительный курс медикаментозного лечения, а зачастую и хирургическое вмешательство. Тем не менее, средства народной медицины могут иногда помочь для облегчения симптомов и проявлений заболевания.
Определенные лекарственные растения могут, например, понизить уровень сахара в крови при стероидном сахарном диабете, облегчить состояние при язве желудка, улучшить работу сердца при сердечной недостаточности. Однако все эти меры будут носить лишь вспомогательный характер. Средства народной медицины значительно слабее по своему эффекту, нежели современные фармацевтические препараты.

Для вспомогательного лечения при гиперкортицизме могут применяться следующие народные средства:

• Облепиховый сок . Пьют по 40 – 50 мл за час до приема пищи (трижды в день ). Благодаря обволакивающим свойствам он предохраняет слизистую оболочку желудка от действия желудочного сока, облегчает симптомы язвенной болезни.
• Облепиховое масло . Механизм схож с действием облепихового сока. Принимают его также 3 раза в день до еды, но по 0,5 – 1 чайной ложке.
• Кефир . Перед сном рекомендуется пить 1 стакан свежего кефира комнатной температуры. Перед употреблением в него добавляют столовую ложку растительного масла и хорошо перемешивают. Средство способствует заживлению язв в течение 30 – 40 дней. Однако для хорошего эффекта следует бороться и с гиперкортицизмом, причиной их образования.
• Липовый мед . Так же, как и сок облепихи, обладает обволакивающими свойствами и предохраняет слизистую оболочку желудка. Для облегчения язвенной болезни достаточно пить в день по 3 стакана теплой кипяченой воды, в которой растворена 1 столовая ложка меда.
• Сок редьки с медом. Применяется при уролитиазе (камнях в почках ). Свежевыжатый сок редьки смешивают с медом в равной пропорции. Принимается средство по 1 чайной ложке трижды в день (до еды ).
• Арбузные корки . Сушеные арбузные корки измельчают, заливают кипятком и продолжают кипятить на медленном огне еще 20 – 25 минут. Средство пьют охлажденным до комнатной температуры по 1 стакану трижды в день. За 1 – 2 недели приема снимают симптомы желчнокаменной болезни.
• Припарки из картофеля. Применяются при сильных болях в пояснице (почечная колика ). После ослабления боли нужно принять теплую ванну, принять горизонтальное положение и положить на спину (в области почек ) теплый раздавленный вареный картофель (кожуру не снимать ).
• Настой чеснока . Применяется при стероидном сахарном диабете, чтобы снизить уровень сахара. Несколько зубчиков чеснока растирают, заливают кипятком (поллитра ) и настаивают в течение 20 - 30 минут. Настой пьют по полчашки 2 – 3 раза в течение дня маленькими глотками.
• Гречневая крупа . Также эффективна для понижения уровня сахара. Зерна измельчают (в кофемолке или ступе ) и заливают кефиром. На 200 мл кефира необходимо 3 – 4 полных чайных ложки измельченной гречки. Средство нужно употреблять дважды в день за полчаса до еды. Для видимого эффекта лечение продолжают не менее 2 недель.
• Настой ягод черники . На 4 чайных ложки сушеных ягод потребуется 1 стакан кипятка. Настаивание длится 8 – 10 часов, после чего настой выпивают в течение дня небольшими порциями. Это средство понижает артериальное давление (часто повышенное при гиперкортицизме ) и защищает сетчатку глаз от дегенерации на фоне диабета. Кроме того, большое количество витаминов из черники укрепит ослабленный иммунитет .
• Настой плодов рябины . На 1 столовую ложку сушеных плодов потребуется стакан кипятка. Настаивание длится, пока вода не остынет до комнатной температуры. Средство принимают трижды в день по полстакана. Действие схоже с настоем ягод черники (без такой выраженной защиты сетчатки глаза ).

Регулярный прием любых народных методов лечения рекомендуется согласовывать с лечащим врачом-эндокринологом. Именно он может точно определить, не вредит ли это другим органам и не перекрывает ли это действие назначенных лекарств. Оптимальным выходом является применение народных средств, уже после того как причина гиперкортицизма устранена, и уровень гормонов постепенно возвращается к норме.

Чем опасен гиперкортицизм?

Гиперкортицизм является весьма серьезным заболеванием, которое в определенных условиях может привести к смерти пациента. Проблема заключается в нарушении работы надпочечников, которые начинают вырабатывать слишком много кортикостероидных гормонов (главным образом, кортизола ). Эти вещества в избыточном количестве способны серьезно нарушить работу различных органов и систем в организме. Чем дольше продолжается период гиперкортицизма (из-за поздней диагностики или неправильно назначенного лечения ), тем больше опасность появления серьезных осложнений.

Гиперкортицизм опасен по следующим причинам:

• Нарушение обмена кальция . Избыток кортизола влияет на усвоение кальция организмом. Из-за него это вещество не усваивается костями, а при длительном гиперкортицизме даже вымывается из костной ткани. Это приводит к развитию остеопороза – болезни, при которой у пациента кости становятся более хрупкими. Избыток же кальция с током крови попадает в почки, где часто способствует образованию камней (уролитиаз ). Остеопороз и уролитиаз редко приводят к летальному исходу (риск есть только при присоединении инфекции и отсутствии медицинской помощи ), но часто становятся причиной потери трудоспособности.
• Повышение уровня глюкозы . Под воздействием кортизола ухудшается выработка инсулина, а в крови начинает повышаться уровень сахара. Такое состояние называется стероидным диабетом. Он протекает не так тяжело, как обычный сахарный диабет, но все равно без адекватного лечения может сильно ухудшить состояние больного. В частности, поражаются мелкие сосуды, ухудшается кровоснабжение тканей, затрагивается работа нервной системы. Также повышается риск инфаркта.
• Задержка роста у детей и подростков . Задержка роста связана в основном с остеопорозом позвонков. В норме кости должны расти и набирать прочность, однако на фоне гиперкортицизма они часто ломаются, искривляются, что может привести к необратимым деформациям после излечения самой болезни. Кроме того, дети и подростки часто страдают от ожирения. Длительное лечение накладывает отпечаток на развитие психики.
• Поражение сердечно-сосудистой системы . У пациентов с гиперкортицизмом чаще всего развивается гипертония (повышение артериального давления ). При сопутствующем атеросклерозе или других заболеваниях сосудов и сердца это сильно повышает риск инфаркта миокарда или развития кардиомиопатии . Следствием может стать хроническая сердечная недостаточность и нарушения ритма сердечных сокращений. Осложнения, связанные с работой сердца, являются наиболее частыми причинами смерти при гиперкортицизме.
• Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ ) . На уровне ЖКТ может развиваться ряд серьезных осложнений, наиболее частые из которых – гастрит и язвенная болезнь желудка. Поскольку эти заболевания характеризуются структурными изменениями в слизистой оболочке органа, они не пройдут даже после понижения уровня кортикостероидных гормонов. Непосредственная опасность же заключается в том, что без необходимого лечения язва может осложниться прободением (перфорацией стенки желудка ), перитонитом (воспалением брюшины ) и другими хирургическими проблемами.
• Угнетение иммунитета . Кортизол в большом количестве способен оказывать угнетающее действие на иммунную систему. Опасность заключается в том, что организм становится более восприимчивым к различным инфекционным заболеваниям. Человек становится болезненным, часто простужается. Проблема в том, что при слабом иммунитете даже обычная простуда может привести к воспалению легких и создать угрозу для жизни.

Таки осложнения как поражение кожи (сухость, гнойничковые заболевания и др. ) или расстройства половой сферы и психики носят обычно временный характер. Они редко приводят к серьезным последствиям. После понижения уровня кортикостероидных гормонов соответствующие симптомы пропадают. В случаях же, перечисленных выше, могут развиться серьезные осложнения или необратимые изменения в органах и тканях. При этом понижение уровня гормонов поспособствует их восстановлению, но все равно потребуется отдельный курс лечения. Именно вышеперечисленные нарушения способны привести к инвалидизации или даже смерти пациента.

Таким образом, гиперкортицизм можно считать весьма опасным заболеванием. Это объясняется множественными расстройствами и необходимостью длительного, трудного лечения. Статистически почти половина пациентов умирает в течение первых 5 лет после постановки диагноза. Чаще всего это объясняется тяжелым течением заболевания (например, болезнью Иценко-Кушинга, не реагирующей на лечение ) или ошибками в диагностике и лечении.

Что такое медикаментозный гиперкортицизм?

Медикаментозный (или ятрогенный ) гиперкортицизм – это заболевание, вызванное избыточным или неправильным употреблением медицинских препаратов на основе кортикостероидных гормонов. Данное заболевание характеризуется повышением уровня этих гормонов в крови и развитием синдрома Кушинга. По большому счету, медикаментозный гиперкортицизм можно считать побочным эффектом или возможным осложнением от употребления определенных фармакологических препаратов.

Данное заболевание чаще всего связано с приемом следующих препаратов:

• преднизолон;
• гидрокортизон;
• бетаметазон;
• дексаметазон.

Медикаментозный гиперкортицизм развивается следующим образом. В норме корковое вещество надпочечников производит группу гормонов, наиболее активными из которых являются кортизол и альдостерон. Эти вещества регулируют и влияют на множество различных процессов в организме (обмен кальция, уровень сахара в крови, электролитный состав крови и др. ). Уровень гормонов надпочечников в крови регулируется адренокортикотропным гормоном (из гипофиза ), а тот, в свою очередь – кортиколиберинами (из гипоталамуса ). Когда в организм попадает извне большое количество гормональных препаратов, организм чувствует это. Гипоталамус снижает выработку кортиколиберина, и по цепочке снижается выделение естественных гормонов надпочечников. Однако их аналоги продолжают поступать в избытке, вызывая искусственный (медикаментозный ) гиперкортицизм.

Синдром Кушинга, объединяющий проявления гиперкортицизма, развивается постепенно. Чем выше дозы препаратов, поступающие в организм, тем быстрее проявится болезнь. Как правило, наиболее высокие дозы поступают при их назначении в виде инъекций (уколов ) или внутрь (в таблетках или капсулах ). При этом важно, чтобы эти высокие дозы поступали регулярно в течение нескольких месяцев. За этот период происходят соответствующие изменения в гипоталамо-гипофизарной системе и надпочечниках. Гормоны же начинают оказывать выраженное действие на другие системы, вызывая развитие медикаментозного гиперкортицизма.

Длительный курс лечения кортикостероидными препаратами обычно назначается при следующих заболеваниях:

• хронические гирсутизм, вирилизм ), развивается ожирение, остеопороз (деминерализация костей с их постепенным ослаблением ). Поражаются и другие органы и системы.

  Проблема заключается в том, что в некоторых случаях, когда не было допущено врачебных ошибок, и пациент строго следовал предписаниям специалиста, отменить кортикостероидные препараты все равно не представляется возможным. Они сдерживают развитие другого, более опасного заболевания. В этих случаях приходится искать компромиссные дозы либо назначать симптоматическое лечение. Ведением больных занимаются врачи-эндокринологи. При первых симптомах гиперкортицизма проверяется, нет ли других причин (болезнь Иценко-Кушинга, опухоли надпочечников ). Пересчитывается и перепроверяется доза кортикостероидных препаратов, которые принимает пациент.

  Какой прогноз при болезни Иценко-Кушинга?

  Болезнь Иценко-Кушинга является достаточно серьезным заболеванием, при котором трудно сделать конкретный прогноз для пациента. Это связано с тем, что гормоны коры надпочечников, уровень которых повышен при данном заболевании, могут вызывать нарушения в работе самых разных органов и систем. При тяжелом течении болезни и отсутствии квалифицированного лечения она вполне может закончиться летальным исходом или серьезными необратимыми изменениями в организме пациента. В то же время своевременное обращение к специалисту часто помогает сохранить не только жизнь, но и трудоспособность.

  Статистически показано, что смертность среди пациентов с болезнью Иценко-Кушинга составляет около 40 – 50% в течение 5 лет (при отсутствии лечения ). Чаще всего это связано с постепенным развитием сахарного диабета, угнетением иммунной системы и нарушениями в работе сердечно-сосудистой системы. Другими словами, наиболее тяжелые последствия наблюдаются не от самой болезни Иценко-Кушинга, а от вторично развившихся заболеваний.

  На прогноз для пациента может сильно повлиять развитие следующих осложнений:

  • Остеопороз . Вызван вымыванием кальция из костной ткани. Он может привести к появлению хронических болей, способствует частым переломам костей, искривлениям позвоночника . Может привести к потере трудоспособности.
  • Сердечная недостаточность . Вызвана необратимыми изменениями в сердечной мышце. Без необходимого лечения может привести к потере трудоспособности и даже смерти.
  • Язвенная болезнь желудка . Вызвана нарушениями обмена веществ на уровне слизистой оболочки желудка . Приводит к появлению хронических болей в эпигастрии (центральный верхний квадрант живота ), периодическим кровотечениям, проблемам с пищеварением.
  • Ожирение . Повышает риск таких заболеваний как инфаркт или инсульт . Снижает качество жизни пациентов.
  • Изменения психики . Длительное повышение уровня кортизола часто приводит к развитию у пациентов депрессии.
  • Ослабление иммунитета . Ведет к частым гнойничковым поражениям кожи, которые представляют собой косметический дефект. Также пациенты с болезнью Иценко-Кушинга чаще обычных людей страдают от инфекционных заболеваний.
  Риск появления всех этих осложнений напрямую связан с длительностью периода гиперкортицизма (период, когда уровень кортикостероидов в крови повышен ). Длительное повышение (в течение нескольких лет ) без правильно поставленного диагноза и лечения чаще ведет к необратимым нарушениям, после которых лечение самой болезни Иценко-Кушинга уже не возвращает утерянные функции.

  Относительно прогноза для детей можно отметить, что для них период наступления необратимых изменений более короткий. Связано это с быстрым ростом организма в детском возрасте и ускоренным обменом веществ. Вымывание кальция из костей, например, приводит к остановке роста и искривлению костей. Это создает серьезный косметический дефект, который невозможно будет исправить в будущем. Кроме того, торможение развития позвоночника или грудной клетки может отразиться на работе внутренних органов. При длительном повышении уровня кортикостероидов возможно также замедление умственного развития. У детей могут встречаться все те же осложнения, что и у взрослых, но наступают они, как правило, быстрее.

  В целом на прогноз при болезни Иценко-Кушинга влияют следующие факторы:

  • Возраст пациента . Как уже говорилось выше, у детей имеется ряд серьезных осложнений, которые встречаются чаще, чем у взрослых. Для них прогноз обычно более тяжелый.
  • Развитие осложнений . Серьезные осложнения могут привести к инвалидизации или смерти пациента. Разумеется, их развитие ухудшает прогноз.
  • Своевременное лечение . Чем быстрее удается поставить диагноз, тем короче период гиперкортицизма. Гормоны не успевают оказать значительного влияния на организм и привести к необратимым изменениям в тканях. Это улучшает прогноз.
  • Тип новообразования . Чаще всего болезнь Иценко-Кушинга вызвана новообразованиями в области гипофиза (железа в мозге ). Тип образования, его размер и расположение предопределяют способ лечения (хирургическое удаление, симптоматическое лечение ).
  • Тактика лечения . Симптомы гиперкортицизма при болезни Иценко-Кушинга можно устранить несколькими способами. Они во многом влияют на прогноз для пациента. Например, хирургическое удаление новообразований гипофиза связано с определенными рисками при операции (осложнения встречаются в 2 – 3% случаев, а послеоперационная смертность достигает 1% ) и тяжелым послеоперационным периодом, но болезнь можно победить полностью. Удаление же надпочечника (адреналэктомия ) снижает уровень гормонов, ослабляя симптомы, но является лишь частичным решением проблемы. При невозможности борьбы с болезнью пациенту придется постоянно принимать медикаменты для симптоматического лечения (понижающие давление, понижающие уровень сахара в крови и др. ).
  • Соблюдение предписаний врача . Лечение болезни Иценко-Кушинга может длиться месяцы и даже годы. В этот период пациент должен строго следовать всем предписаниям и рекомендациям врача, регулярно приходить на консультации и сдавать анализы, принимать большое количество различных медикаментов. В данном случае речь идет о случаях, когда проблему нельзя быстро решить хирургическим путем. Прерывание лечения даже на короткий срок снова приводит к повышению уровня кортизола, возвращению симптомов и возникновению риска тяжелых осложнений.
  В целом при адекватном лечении у хороших специалистов и соблюдении всех предписаний врача прогноз при болезни Иценко-Кушинга считается благоприятным. Большинство пациентов после длительного периода лечения возвращаются к нормальной жизни. Случаи получения инвалидности из-за частичной нетрудоспособности при данном заболевании не так уж редки. Летальный исход в наши дни встречается относительно редко, обычно в случае поздней диагностики, неправильного лечения или развития серьезных осложнений.

  Какие осложнения при болезни Иценко-Кушинга?

  Болезнь Иценко-Кушинга проявляется так называемым синдромом Кушинга или гиперкортицизмом. Этот синдром включает разнообразные симптомы и проявления, вызванные повышенным уровнем кортизола в крови. Проблема заключается в том, что длительное воздействие этого гормона может вызвать серьезные изменения в структуре и работе различных органов и тканей. Из-за этого нарушения, которые ранее расценивались как симптомы, переходят в полноценные самостоятельные осложнения болезни. Некоторые из них не проходят даже после излечения самой болезни Иценко-Кушинга и требуют отдельного курса лечения. Именно развитие осложнений становится наиболее частой причиной инвалидизации или даже летального исхода у пациентов с данным заболеванием.

  Наиболее серьезными осложнениями при данном заболевании являются:

  • Сахарный диабет . На фоне болезни Иценко-Кушинга может развиться так называемый стероидный сахарный диабет. Обычно это происходит у 10 – 20% пациентов. Заболевание протекает значительно легче, чем обыкновенный сахарный диабет. Уровень глюкозы зачастую можно регулировать правильно подобранной диетой, без регулярного приема лекарств. Однако в запущенных случаях уровень сахара может сильно повыситься, приведя к серьезным нарушениям. После устранения проблемы (новообразования в гипофизе ) и излечения болезни Иценко-Кушинга уровень сахара еще может колебаться некоторое время, но постепенно стабилизируется.
  • Остеопороз . Остеопороз является одним из наиболее распространенных осложнений, признаки которого обнаруживаются почти у 90% пациентов. Под действием гормонов из костей вымывается кальций, и они теряют прочность. В связи с этим учащаются переломы и искривления костей. На фоне изменений позвонков могут появляться сильные боли , вызванные сдавливанием спинномозговых корешков. Изменения костей при остеопорозе являются необратимыми, то есть не исчезают после излечения болезни Иценко-Кушинга и нормализации уровня кортизола. Поэтому пациенты с данным осложнением часто теряют трудоспособность и получают инвалидность.
  • Сердечная недостаточность . Является наиболее опасным из осложнений болезни Иценко-Кушинга. Гормональный сбой влияет на клетки сердца, вызывая кардиомиопатию и нарушения ритма. Из-за этого кровь хуже перекачивается по сосудам, и возникает сердечная недостаточность. Именно она обычно является причиной смерти у пациентов, не получавших необходимого лечения. Если же болезнь удалось вылечить, изменения в миокарде все равно не исчезают, и пациент страдает от хронической сердечной недостаточности до конца жизни. Он не способен выполнять тяжелые физические нагрузки, быстрее устает от повседневной работы.
  • Ослабление иммунитета . Повышенное выделение кортикостероидов со временем угнетает иммунную систему. Из-за этого организм становится более восприимчивым к различным инфекциям. Пациенты часто страдают от гнойничковых заболеваний кожи, респираторных инфекций. Иммунитет не способен быстро вырабатывать достаточное количество антител, чтобы победить микробы. Даже лечение таких банальных инфекций антибиотиками длится дольше, чем у здоровых людей. После излечения и нормализации уровня кортизола в крови иммунитет постепенно восстанавливается.
  • Язва желудка . Нарушения обмена веществ затрагивают и слизистую оболочку желудка. Она становится более восприимчивой к агрессивному воздействию твердой, острой и кислой пищи, так как ее защитные механизмы ослабевают. Прежде всего, уменьшается продукция слизи, которая в норме обволакивает стенки желудка. Также замедляется скорость регенерации клеток слизистой оболочки. В результате у пациентов с гиперкортицизмом может за несколько месяцев произойти образование язвы желудка или (реже ) двенадцатиперстной кишки. Дополнительным фактором, ускоряющим этот процесс, является неправильное питание и несоблюдение диеты, предписанной врачом. После нормализации уровня гормонов пациенту предстоит еще долгое время лечить язву, которая не исчезает сразу. Однако прогноз для данного осложнения будет уже благоприятным, потому что устранена первопричина, вызвавшая нарушения на уровне слизистой оболочки желудка.
  • Ожирение . Ожирение является одним из самых распространенных симптомов гиперкортицизма (в том числе при болезни Иценко-Кушинга ). В некоторых случаях его можно расценивать как специфическое осложнение этого заболевания. Дело в том, что избыточная масса тела повышает риск инфаркта миокарда и ряда других заболеваний. Кроме того, после устранения проблемы (новообразования гипофиза ) лишний вес сходит постепенно, и пациент далеко не всегда возвращает себе прежние формы.
  • Мочекаменная болезнь почек . Образование камней в почках, как и остеопороз, объясняется вымыванием соединений кальция из костей. Кальций попадает в кровь, не усваивается костной тканью и в больших количествах фильтруется в почках. В почечной лоханке, где скапливается моча до поступления в мочевой пузырь, из соединений кальция начинают формироваться камни. Если период гиперкортицизма длится несколько лет, то в почках образуются весьма крупные образования. Они травмируют нежный эпителий почечной лоханки, нарушают отток мочи в мочеточники, вызывают сильнейшие боли (почечная колика ) и предрасполагают к развитию инфекций (пиелонефрит ). Обычно симптомы мочекаменной болезни проявляются с одной стороны, но при тщательном обследовании всегда обнаруживается поражение обеих почек.
  Поскольку болезнь Иценко-Кушинга встречается достаточно редко, многие врачи не распознают ее сразу. При образовании, например, язвы желудка, врач-гастроэнтеролог назначит соответствующее лечение, но не всегда сможет разглядеть основную проблему (повышенный уровень кортизола ). Так как первопричина болезни не устранена, лечение осложнений не принесет успеха, либо эффект от него будет временным. Поэтому врачам, обнаружившим вышеперечисленные заболевания, нужно уделить время полноценному обследованию пациента. Только консультация эндокринолога и правильно назначенный курс лечения болезни Иценко-Кушинга поможет справиться с этими осложнениями.
  

Синдром Иценко-Кушинга является редким заболеванием, которое является результатом слишком большого количества гормона кортизола в организме. Кортизол – это гормон, обычно вырабатываемый надпочечниками, и он необходим для жизни. Он позволяет людям реагировать на стрессовые ситуации, такие как болезнь, и оказывает влияние практически на все ткани организма.

Кортизол производится во время всплесков, чаще всего ранним утром, с очень небольшим количеством ночью. Синдром Иценко-Кушинга – это такое состояние, когда производится слишком много кортизола самим телом, независимо от причины.

Заболевание является результатом слишком большого количества гормона кортизола в организме

У некоторых пациентов есть это состояние, потому что надпочечники имеют опухоль, производящую слишком много кортизола. Другие узнают про болезнь Иценко-Кушинга и что это такое, потому что они производят слишком много гормона АКТГ, что заставляет надпочечников производить кортизол. Когда АКТГ происходит из гипофиза, это называется болезнью Иценко-Кушинга.

В целом, это состояние довольно редко. Оно чаще бывает у женщин, чем у мужчин, а самый распространенный возраст таких нарушений в организме – 20-40 лет.

У мужчин причины синдрома Иценко-Кушинга могут включать долгий прием стероидных препаратов, особенно стероидных таблеток. Стероиды содержат искусственную версию кортизола.

Основные признаки и симптомы синдрома Иценко-Кушинга показаны в таблице ниже. Не все люди с этим состоянием имеют все эти признаки и симптомы. У некоторых людей мало или «мягкие» симптомы, возможно, только увеличение веса и нерегулярные менструации.

Другие люди с более «тяжелой» формой заболевания могут иметь почти все симптомы. Наиболее распространенными симптомами у взрослых являются увеличение веса (особенно в туловище и часто не сопровождаемое увеличением веса в руках и ногах), высокое кровяное давление и изменения в памяти, настроении и концентрации. Дополнительные проблемы, такие как мышечная слабость, возникают из-за потери белка в тканях организма.

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга

У детей синдром Иценко-Кушинга проявляется ожирением с замедленными темпами роста.

Распространенные симптомы	Редкие проявления
Увеличение веса Гипертония Плохая кратковременная память Раздражительность Избыточный рост волос (женщины) Красное, румяное лицо Дополнительный жир на шее Круглое лицо Плохая концентрация Обмороки	Бессонница Рекуррентная инфекция Тонкая кожа и стрии при синдроме Иценко-Кушинга Легкие кровоподтеки Депрессия Слабые кости Облысение (женщины) Слабость в бедрах и плечах Опухание ног

По причине того, что не у каждого человека с синдромом Иценко-Кушинга есть все признаки и симптомы, и потому что многие особенности синдрома, такие как увеличение веса и высокое давление, являются общими для населения в целом, может быть трудно провести диагностику болезни Иценко-Кушинга, основанную только на симптомах.

В результате врачи используют лабораторные анализы, чтобы помочь диагностировать заболевание. Эти анализы определяют, почему производится слишком много кортизола или почему нормальный контроль над гормонами не работает должным образом.

Наиболее часто используемые тесты измеряют количество кортизола в слюне или моче. Также можно проверить, есть ли слишком много производства кортизола, давая небольшую таблетку, называемую дексаметазоном, которая имитирует кортизол. Это называется испытанием на подавление дексаметазона. Если организм правильно регулирует кортизол, уровень кортизола будет уменьшаться, но это не произойдет у человека с синдромом Кушинга. Эти тесты не всегда способны окончательно диагностировать состояние, потому что другие болезни или проблемы могут вызвать избыточный кортизол или аномальный контроль производства кортизола.

Уровень кортизола можно узнать по анализу мочи

Эти условия называются «состояния псевдосушинга». Из-за сходства симптомов и результатов лабораторных испытаний между синдромом Кушинга и состояниями псевдосушинга врачам, возможно, придется сделать ряд анализов и, возможно, придется лечить состояния, которые могут привести к состояниям псевдо-Кушинга, таким как депрессия, чтобы убедиться, что высокий уровень кортизола становится нормальным во время лечения. Если они этого не делают, и особенно, если физические особенности ухудшаются, более вероятно, что у человека есть истинное заболевание Иценко-Кушинга.

Состояния псевдо-Кушинга:

апноэ сна;

депрессия и другие психические расстройства;

беременность;

боль;

стресс;

неконтролируемый диабет;

алкоголизм;

экстремальное ожирение.

Единственным эффективным средством лечения болезни Иценко-Кушинга является удаление опухоли, уменьшение ее способности производить АКТГ или удаление надпочечников.

После удаления надпочечников хирургическим методом

Существуют и другие дополнительные подходы, которые могут быть использованы для лечения некоторых симптомов. Например, диабет, депрессия и высокое давление будут лечиться обычными лекарствами, используемыми для этих состояний. Кроме того, врачи могут назначать дополнительный кальций или витамин D или другое лекарство, чтобы предотвратить истончение кости.

Удаление гипофизарной опухоли хирургическим путем

Удаление опухоли гипофиза хирургическим путем – лучший способ избавления от болезни Иценко-Кушинга. Операция рекомендуется тем, у кого есть опухоль, которая не распространяется в области за пределами гипофиза, и которые достаточно хорошо видны, чтобы провести анестезию. Обычно это осуществляется путем прохождения через нос или верхнюю губу и через синусовую мышцу, чтобы достичь опухоли. Это известно как транссфеноидальная хирургия, которая позволяет избежать попадания в гипофиз через верхний череп. Этот маршрут менее опасен для пациента и позволяет быстрее восстанавливаться.

Проведение операции по удалению гипофизарной опухоли

Удаление только опухоли оставляет оставшуюся часть гипофиза неповрежденной, чтобы он в конечном итоге функционировал нормально. Это успешно для 70-90% людей, когда их выполняют лучшие хирурги гипофиза. Показатели успеха отражают опыт хирурга, выполняющего операцию. Однако опухоль может вернуться к 15% пациентов, вероятно, из-за неполного удаления опухоли при более ранней операции.

Радиохирургия

Другие варианты лечения включают лучевую терапию для всего гипофиза или целевую лучевую терапию (так называемую радиохирургию), когда опухоль видна на МРТ. Это может быть использовано как единственное лечение, если хирургия гипофиза не полностью успешна. Эти подходы могут занять до 10 лет, чтобы иметь полный эффект. Тем временем пациенты принимают лекарство для сокращения производства кортизола надпочечников. Одним из важных побочных эффектов лучевой терапии является то, что она может влиять на другие клетки гипофиза, которые образуют другие гормоны. В результате до 50% пациентов необходимо принимать другую гормональную замену в течение 10 лет после лечения.

Удаление адреналовой железы хирургическим вмешательством

Удаление обоих надпочечников также устраняет способность организма производить кортизол. Так как гормоны надпочечников необходимы для жизни, пациенты должны затем принимать кортизолоподобный гормон и гормон флоринеф, который контролирует баланс соли и воды, каждый день всю оставшуюся жизнь.

Лекарственные препараты

В то время как некоторые многообещающие препараты проходят тестирование в клинических исследованиях, имеющиеся в настоящее время лекарства для снижения уровня кортизола, если они даны отдельно, не работают хорошо, как долгосрочное лечение. Эти лекарства чаще всего используются в сочетании с лучевой терапией.