Что провоцирует ущемленная грыжа. Защемило грыжу что делать

Грыжа представляет собой состояние, при котором через дефекты стенок брюшной полости (передняя брюшная стенка, диафрагма, паховый канал) выпячиваются различные органы живота, провоцируя разнообразную симптоматику. Наиболее частым и опасным из последствий ее является ущемленная грыжа.

Рекомендуем прочитать:

Что такое грыжа

В мышечно-апоневротических (апоневроз - часть брюшной стенки, состоящая из соединительной ткани) стенках полости живота имеется ряд слабых участков, где толщина преграды меньше, чем в остальных местах. В силу ряда причин в них постепенно возникает отверстие, которое с течением времени увеличивается в размерах настолько, что в него начинают «проваливаться» органы брюшной полости. Чаще всего содержимым грыжи являются петли тонкого кишечника, сигмовидная кишка и большой сальник - своеобразный фартук, находящийся между внутренними органами и передней брюшной стенкой.

Компоненты грыжи

У любой грыжи независимо от ее локализации, размера и формы, имеются три компонента:

• грыжевые ворота - то самое слабое место, дефект брюшной стенки, через которое выпячиваются органы;
• грыжевой мешок - участок париетальной брюшины (оболочки, выстилающей изнутри полость живота), которая под действием повышенного внутрибрюшного давления растягивается, превращаясь в своего рода мешок, иногда довольно большой;
• грыжевое содержимое - те органы, которые проникают из брюшной полости в полость грыжевого мешка.

Лишь наличие всех этих трех компонентов позволяет говорить об истинной грыже.

Причины ущемления грыжи

Существует три типа ущемления грыжи в зависимости от механизма развития этого процесса:

1. Эластическое. Возникает из-за внезапно возросшего внтурибрюшного давления вследствие кашля, натуживания, резкого физического напряжения. При этом грыжевые ворота растягиваются сильнее обычного, в них проходит больше содержимого. После нормализации брюшного давления грыжевые ворота возвращаются к обычным размерам, как удавкой стягивая органы, проникшие через них.
2. Каловое. Отмечается в основном у пожилых людей. Из-за ухудшения перистальтики кишечника в приводящей петле кишечника (та, которая входит в грыжевой мешок, в отличие от отводящей, которая покидает его) скапливается большое количество фекалий. Вследствие этого давление на отводящую кишку становится выше и постепенно она ущемляется по эластическому типу.
3. Смешанное. Фактически это - финальная стадия калового ущемления, когда по мере увеличения приводящей петли кишечника грыжевые ворота растягиваются, сдавливая и отводящую, и приводящую петлю.

Симптоматика ущемленной грыжи

Клиника ущемленной грыжи зависит от того, какой орган находится в грыжевом мешке, от типа ущемления и времени, пошедшего с момента его возникновения. В любом случае, первыми и на начальном этапе единственными симптомами болезни являются боль и невправимость грыжи, ранее вправлявшейся самостоятельно или ручным способом. Интенсивность болевых ощущений может значительно варьировать от умеренной, до чрезвычайно высокой, шокогенной.

Местными признаками ущемления считают резкую болезненность живота при пальпации в соответствующем месте, само грыжевое выпячивание уплотнено, сильно напряжено. Симптом кашлевого толчка, положительный при неущемленной грыже, становится отрицательным.

В дальнейшем при неоказании медицинской помощи развиваются осложнения, каждое из которых проявляется собственной симптоматикой и неизбежно влечет к развитию перитонита с весьма призрачными шансами на выздоровление.

Осложнения ущемленной грыжи

При попадании в грыжевой мешок кишки возникает классическая картина странгуляционной кишечной непроходимости. При этом прекращается отхождение газов и кала, появляется многократная тяжелая рвота, со временем приобретающая запах фекалий («каловая рвота»), усиливаются боли в животе, состояние больного прогрессивно ухудшается, становясь в какой-то момент критическим.

Перитонит - это еще одно грозное осложнение болезни. Развиться он может при любом типе ущемления независимо от того, какой орган оказался в грыжевом мешке. При этом состояние больного постепенно становится критическим, нарастают нарушения функций всех органов (полиорганная недостаточность). Очень часто перитонит заканчивается смертью больного, невзирая на любые усилия врачей.

Третье осложнение, резко ухудшающее прогноз для жизни больного - это флегмона грыжевого мешка. Развивается она на 3-5 день после ущемления вследствие некроза кишки, которая истончается и теряет способность удерживать живущие в ней микроорганизмы. Постепенно микробы проникают все дальше, инфицируя вначале сам грыжевой мешок, а затем и остальные ткани брюшной стенки вплоть до кожи.

Лечение

Первое, что следует сказать - никогда не пытайтесь вправить грыжу самостоятельно. Иногда при таких попытках происходит отрыв эластического кольца грыжевых ворот. Грыжа уходит в живот, однако само ущемление никуда не девается. Это называется «мнимым вправлением» и такая ситуация - экстремально опасна из-за неизбежного развития перитонита.

Лечат ущемленную грыжу только оперативным путем. Хирург рассекает грыжевой мешок (аккуратно, чтобы не повредить его содержимое), захватывает кишку или большой сальник марлевой салфеткой, а затем рассекает грыжевые ворота (то самое ущемляющее кольцо). После этого врач определяет жизнеспособность содержимого грыжи и в зависимости от этого принимает решение - удалить ли омертвевшие части органов или приступить сразу к пластике грыжевых ворот - восстановлению целостности брюшной стенки.

Ущемление - это без сомнения самое тяжелое и смертельно опасное осложнение грыжи. Избежать его можно лишь одним способом - своевременно проведенной операцией. Ни один прочий метод, включая народные, не восстановит структуры брюшной стенки и не закроет уже возникшее отверстие. Поэтому если врач предложит операцию - не отказывайтесь. Вам ее все равно не избежать, но вмешательство по экстренным показаниям намного опаснее планового, когда ваш организм к нему подготовлен.

Что такое грыжа? Речь идет о нарушениях структуры стенок брюшной полости, вследствие чего происходит выпячивание определенных органов. Симптоматика и последствия грыжи зависят от ее месторасположения и затронутого органа. Несвоевременное лечение грыжи может стать причиной ее ущемления. Именно об этом состоянии и поговорим подробнее.

Общие сведения

Частью брюшной стенки является мышечно-апоневротическая область, которая состоит из соединительной ткани. Данную зону можно назвать самой уязвимой, так как ее толщина в некоторых местах меньше, сравнительно с остальными участками стенки. При стечении неблагоприятных факторов целостность апоневроза нарушается. Сначала отверстие имеет микроскопические размеры, но под давлением органов брюшной полости оно начинает расширяться. Вследствие этого, близлежащие органы могут вываливаться в него. Учитывая анатомию человеческого организма, в большинстве случаев грыжа содержит элементы сальника, тонкого или сигмовидного отделов кишечника.

Она состоит из трех компонентов – ворот, мешка и содержимого. Грыжевые ворота – это именно тот участок апоневроза, в котором появилось отверстие. Грыжевой мешок образовывается из париетальной ткани брюшной стенки, которая растягивается под воздействием тяжести внутренних органов и проваливается в просвет. Содержимое – органы, которые заполняют полость грыжи.

Симптомы защемления грыжи

В большинстве случаев грыжа не является источником выраженной боли, человек испытывает некоторый дискомфорт непосредственно при механическом воздействии на нее. Ситуация усугубляется при защемлении грыжи – в этом случае страдает орган, находящийся внутри, а вправить выпавшую часть содержимого брюшной полости руками уже не представляется возможным. Болевые ощущения напрямую зависят от степени воздействия на нервные окончания. В некоторых случаях боль умеренная, а в некоторых – очень сильная, провоцирующая общий стресс для организма и вызывающая шоковое состояние.

Еще один признак защемления грыжевого мешка:

• его резкое выпячивание;
• увеличение в объемах;
• стенки становятся упругими;
• кашлевой толчок отсутствует.

Подозрение на защемление грыжи является поводом для немедленного обращения к специалисту, так как такое состояние грозит развитием перитонита. В некоторых случаях гной начинает накапливаться с очень высокой скоростью, поэтому позднее обращение за врачебной помощью грозит летальным исходом.

Почему происходит ущемление?

Ущемление грыжи провоцируется разными факторами. В зависимости от причины такого явления, можно выделить три типа ущемления:

1. Эластическое – причиной патологии является резкий скачок давления внутри брюшной полости. Вызвать его может спазм при кашле или физические нагрузки. Что происходит в этот момент с грыжей? При росте давления ворота самопроизвольно расширяются и в мешок проваливается больше содержимого. Как только давление нормализуется, ворота возвращаются к прежнему размеру и сдавливают содержимое грыжи, не давая ему вернутся в естественное положение.
2. Каловое – подобное явление свойственно пациентам с выраженными нарушениями перистальтики кишечника. Это могут быть как врожденные патологии, так и возрастные изменения в организме. По этой причине в отделе кишечника, являющемся содержимым грыжи, накапливается каловая масса. Когда ее объем становится критическим, возникает ущемление.
3. Смешанное – провоцируется такое состояние именно накоплением каловых масс в петле кишечника, заполняющий грыжевой мешок. Механизм развития патологии выглядит следующим образом – фекальная масса давит на грыжевые ворота, расширяет их, а при попадании внутрь, ворота закрываются.

Не зависимо от причин развития и типа грыжевого ущемления, такое состояние связано с высокими рисками для жизни и здоровья человека. Чем быстрее будет установлен правильный диагноз и начнется лечение, тем благоприятнее прогноз на будущее пациента.

Возможные осложнения

В случае ущемления грыжи человек сначала чувствует усиление боли в этой области. Немного позднее к дискомфорту присоединяются симптомы классической кишечной непроходимости – боль в животе, рвота, отсутствие стула.

Когда рвотные массы приобретают выраженный запах кала, организм сигнализирует о критическом состоянии. Игнорирование подобных признаков патологии может стоить жизни человека.

Но самое опасное осложнение ущемления – перитонит, который может развиваться независимо от того, какой орган наполняет грыжевой мешок. Заболевание отличается стремительностью и провоцирует резкое нарушение функций всех органов. В итоге развивается полиорганная недостаточность, провоцирующая остановку сердца.

Первая и единственная помощь, которую можно оказать больному с подозрением на ущемление грыжи – это оперативная доставка его в медицинское учреждение. Самостоятельно устранить данную патологию невозможно – попытка вправить грыжу вручную может стать причиной мнимого вправления, то есть, орган остается ущемленным, но смещается непосредственно в брюшную полость. Такое явление всегда гарантирует развитие перитонита.

Терапия ущемления грыжи подразумевает хирургическое вмешательство. Операция проходит под общим наркозом. После рассечения стенок грыжевого мешка, специалист оценивает состояние органа, наполняющего его. Если пациент обратился своевременно, то ткани органа не успевают атрофироваться. В этом случае расширяются ворота, оказывающие давление, орган вправляется на место, а целостность брюшной стенки восстанавливается. При запущенном случае возникают показания для иссечения омертвевших тканей сдавленного органа.

В итоге можно сказать, что ущемление грыжи – это опасная патология, поэтому целесообразнее предупредить ее развитие. Пациентам с грыжами может быть рекомендована плановая операция по восстановлению стенки брюшной полости. Лучше принять такое предложение лечащего врача и избавиться от недуга навсегда.

Защемление абдоминальной грыжи представляет собой зажатие органа в грыжевом мешке, на фоне чего нарушается кровообращение, постепенно изменяется функционирование, орган начинает отмирать. Грыжи живота встречаются чаще у людей, чья деятельность связана с высокой физической нагрузкой, у беременных, при травматическом повреждении органов брюшной полости. Защемление грыжи локализуется в области ворот выпячивания. Наиболее склонны к такому осложнению грыжи белой линии живота и паховые.

Пострадать от защемления в мешке грыжи белой линии может желудок, часть кишечника, пищевод, а при паховой грыже – мочевой пузырь, кишечник, сальник, яичники у женщин.

Это осложнение происходит при неадекватном лечении заболевания, игнорировании мер профилактики и повышении нагрузки.

Выделяют первичное и вторичное защемление органов. Первичная форма проявляется остро, ранее не наблюдались, и первые проявления связаны с защемлением. Вторичный патологический процесс развивается при уже существующем выпячивании, больной знает о патологии, но пренебрегает профилактическими мерами.

Причины

Основные клинические проявления ущемления выпячивания белой линии живота зависят от пораженного органа, причины, степени заболевания и общего состояния пациента. Различают эластичное и каловое защемление, симптомы которых также отличаются. Эластичный процесс происходит при резкой смене внутрибрюшного давления во время кашля, переполнении желудка, повышении физической нагрузки. Перенапряжение ворот выпячивания приводит к проникновению в него большего количества кишечного содержимого, и в момент расслабления происходит непосредственное защемление части кишечника. При каловом ущемлении происходит накопление большого количества каловых масс в пораженной части кишечника. Каловое поражение может совмещаться с эластичным, и происходит комбинированное ущемление.

Провоцирующими факторами защемления грыжи белой линии живота выступают:

• резкое повышение внутриутробного давления;
• запоры, воспалительное заболевание желудка;
• поднятие тяжести, физическое и эмоциональное перенапряжение;
• снижение иммунной защиты, обострение хронических заболеваний.

Орган, локализованный в грыжевом мешке, постепенно изменяется, нарушаются процессы кровообращения и распределения лимфы.

Нарушается секреторная функция желудка, венозный стаз провоцирует проникновение жидкости в стенки кишки и полость мешка выпячивания. Грыжа белой линии живота сопровождается скоплением экссудата, что при перфорации приводит к интоксикации и острому перитониту. Прогрессирование патологии приводит к некрозу кишки, она изменяется в цвете, грыжа живота становится болезненной и являет грозу для жизни больного. Единственным правильным лечением живота выступает хирургическое вмешательство, потому важно своевременно выявить симптомы осложнения и обратится к врачу.

Клинические проявления

Происходят морфологические и физиологические изменения органов живота, заболевание прогрессирует и проявляется специфическими симптомами:

• гангренозное поражение ущемленного органа живота;
• изменение цвета кишечника до черного;
• изменение консистенции кишечника, утрата эластичности, отсутствие пульсации;
• постепенно изменяется цвет водяной жидкости в грыжевом мешке, появляется каловый запах;
• запущенное ущемление выпячивания живота заканчивается перфорацией, перитонитом, внутренним кровотечением.

Попасть под ущемление грыжи белой линии может любой орган, расположенный в абдоминальной части, но чаще это петля кишечника, толстый кишечник или сальник.

Ранние симптомы защемленной грыжи белой линии живота:

• усиленная перистальтика кишечника, метеоризм, задержание газов;
• боли имеют острый характер, приступоподобные;
• диспепсические нарушения: тошнота, рвота (при осложнении может быть с кровью).

При зажатии в грыжевых воротах сальника симптоматический комплекс менее выражен, боль умеренная, рвота с кровью проявляется редко. При местной пальпации проявляется выраженный болевой синдром, пораженный участок плотный, при натуживании не увеличивается.

Поздние симптомы защемленной грыжи пищевода наблюдаются у людей с ослабленным иммунитетом, при этом основной жалобой больных выступает тошнота и умеренные боли в месте грыжи:

• приступ защемления проходит для больного бесследно, не проявляется внешне;
• по истечению нескольких дней на диагностике можно увидеть флегмонозное поражение;
• гиперемия кожного покрова, скопление экссудата в грыжевом мешке;
• локализированное повышение температуры в месте выпячивания;
• ухудшение общего самочувствия происходит в течение трех дней, проявляется лихорадкой.

Клинические проявления ущемленной внутренней грыжи пищевода:

• слабо выраженная болезненность при ощупывании патологического участка;
• слабое дыхание;
• перкуторный звук притупляется;
• сердце смещается в здоровый участок;
• прослушиваются перистальтический шум в районе нижнего отдела грудной клетки.

Диагностика ущемления выпячивания пищевода осложняется при сниженной реактивности организма, такие больные часто госпитализируются с признаками пневмоторакса.

Как диагностируется заболевание?

Грыжа пищевода начинает проявляться выраженно в случае развития осложнений. При кровотечении проявляются симптомы рвоты с кровью, сильной боли, изменение консистенции и цвета каловых масс. Желудочное кровотечение может быть хронического характера, когда причиной выступает язвенное или эрозивное поражение пищевода. В таком случае кровотечение имеет одно проявление – анемический синдром. Обязательным сопровождающим признаком любой формы заболевания выступает затрудненное глотание.

Многолетний опыт специалистов показал эффективность диагностики защемления грыжи пищевода методом рентгенографии и эндоскопии. Исследованию поддаются верхние отделы органов пищеварения.

Для подтверждения диагноза применяются дополнительные мероприятия: ультразвуковое исследование, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография:

• рентгенографическая диагностика грыжи пищевода показывает нарушение анатомического положения желудка или кишечника, его частичную локализацию выше диафрагмы;
• ультразвуковое исследование показывает сопутствующие заболевания выпячивания: локализацию язвы или эрозии пищевода, наличие кровотечения или перфорации;
• гастроскопия пищевода показана для тщательной визуальной оценки слизистой оболочки органов пищеварения. На исследовании можно увидеть практически любой вид поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
• гистологическое исследование тканей проводится для исключения злокачественного заболевания, также оценивается концентрации кислоты желудочного сока, суточный рН пищевода;
• общий анализ крови показывает отклонения общего белка, глюкозы и амилазы, позволяет увидеть воспалительный процесс, симптомы интоксикации организма.

После детальной оценки поражения и локализации патологического процесса врач назначает консервативное, физиотерапевтическое или хирургическое лечение, после чего проводится профилактика осложнений и рецидива грыжи.

Комплексное лечение

Ущемление требует проведения немедленного хирургического лечения.

Оперативное лечение проводится в несколько этапов:

• рассечение тканей послойно до расположения апоневроза и визуального определения мешка грыжи;
• грыжевой мешок вскрывается, жидкость удаляется;
• рассекается грыжевое кольцо;
• визуальная оценка защемленных органов, определение уровня поражения;
• удаление некротической петли, ущемленной в мешке грыжи;
• пластика ворот грыжи (белой линии, пупочного кольца или пахового канала).

Могут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи.

Что такое ущемление грыжи

Что такое ущемление грыжи? Ущемление развивается у 8-20 % больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2 % населения, то общее количество больных с этой патологией достаточно велико в практике экстренной хирургии. Среди пациентов преобладают лица пожилого и преклонного возраста. Летальность у них достигает 10 %.

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.

Эластическое ущемление возникает после внезапного выхождения большого объема брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость.

Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь он вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого содержимого.

Диагностирование затрудняется у больных пожилого возраста, которые много лет страдают от болезненных ощущений и со временем привыкают к ним. При таких проявлениях необходимо зафиксировать изменения в интенсивности боли и определить наличие других не свойственных заболеванию симптомов.

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счёте развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. В месте с тем для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок (несколько суток).

Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение оказывает нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте.

Наряду с этим при каловом ущемлении существенную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыже и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, являющиеся грыжевым содержимым. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже — толстая кишка. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, так как при этом возможно её омертвление и развитие тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что наряду с болевым шоком обусловливает прогрессирующую интоксикацию.

Виды ущемления грыж

В качестве особых видов ущемления грыж различают ретроградное (W -об разное) и пристеночное (Рихтеровское) ущемление, грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление

Ретроградное ущемление грыжи характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся, по меньшей мере, две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, соединяющая их петля, которая расположена в брюшной полости. Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него.

Подобный вид ущемления наблюдается нечасто, но протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае ущемленная грыжа значительно повышает опасность возникновения перитонита. При ретроградном ущемлении хирург во время операции в обязательном порядке должен осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление

Пристеночные ущемленные грыжи известны в литературе также под названием грыжи Рихтера. Рихтеровское ущемление – это когда ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному её краю.

В случае пристеночного ущемления не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вместе с тем диагностировать рихтеровское ущемление достаточно сложно, из-за отсутствия выраженных болей (не ущемляется брыжейка кишки).

Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка и толстой кишки. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренная, пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).

Грыжа Литтре

Литтре ущемленная грыжа — это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.

Симптомы ущемления грыжи

Каковы же симптомы ущемления грыжи? Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов.

Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При симптомах эласти-ческого ущемления грыжи живота сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

При длительном течении ущемления возникает воспалительный процесс в области защемления, наблюдается отек, покраснение и болезненность тканей.

Каловое ущемление грыжи чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления.

При данной патологии может возникнуть рефлекторная рвота. Затем, с развитием омертвения кишки и непроходимости, рвота начинает носить постоянный характер. Если произошло защемление слепой кишки в паху, то это вызывает ощущение позывов к дефекации. Если произошло ущемление мочевого пузыря, то мочеиспускание становится болезненным.

В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.

С течением времени патоморфологические симптомы ущемления прогрессируют:

• Наступает гангрена ущемленной кишки.
• Кишка приобретает сине-черный цвет, появляются множественные субсерозные кровоизлияния.
• Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют.
• Грыжевая вода становится мутной, геморрагической с каловым запахом.
• Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита.

Ущемление кишки в грыжевом мешке является типичным примером странгуляционной непроходимости кишечника.

Ущемленным в грыжевом мешке может оказаться почти любой орган брюшной полости, однако чаще всего это петля тонкой кишки или ее стенка, реже сальник или толстая кишка. Нередко симптом ущемления возникает после форсированного подъема тяжести, в связи с повышением внутрибрюшного давления. Выделяют грыжи первичные ущемленные (грыжа возникает впервые на фоне физической нагрузки) и вторичные (ущемление происходит на фоне уже существовавшей грыжи).

Ранние симптомы ущемленной наружной грыжи живота

Ранние симптомы ущемленной грыжи можно охарактеризовать так: наружное ущемление характеризуется внезапным появлением в ней резких болей и ее потерей способности вправляться в брюшную полость. Характер клинических проявлений при ущемленной грыже в основном зависит от того, какой орган брюшной полости подвергся сдавлению. При ущемлении кишечной петли возникает картина странгуляционной, обычно тонкокишечной непроходимости с достаточно яркими проявлениями:

• резкие схваткообразные боли,
• рвота,
• задержка газов,
• усиленная периодическая перистальтика кишечника.

Ущемление в грыжевом мешке сальника характеризуется менее выраженными болями, непостоянной однократной рвотой, имеющей рефлекторный характер.

Местное ущемление представляет собой плотное, резко болезненное образование, располагающееся в области грыжевых ворот под кожей передней брюшной стенки. Вследствие изоляции от брюшной полости оно в отличие от свободной грыжи не увеличивается при натуживании. По этой же причине возникает и другой характерный признак патологии – потеря грыжевым выпячиванием способности передавать кашлевой толчок.

Перкуторно определяется притупление (если грыжевой мешок содержит сальник) или тимпанит (когда в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ). В большинстве случаев диагноз ущемленной грыжи не представляет затруднений, тем более что больные обычно знают о наличии у них грыжи и сами заявляют о том, что вслед за появлением резких болей они не в состоянии вправить грыжу, раньше без труда вправлявшуюся в брюшную полость; при грыже передней брюшной стенки ущемление очень редко бывает первым ее клиническим проявлением.

Поздние признаки ущемления грыжи

Поздние признаки ущемления грыжи распознаются часто со значительным опозданием у пожилых людей с пониженной реактивностью, когда боли в области ущемления грыжи выражены нерезко и основной жалобой являются боли в животе и рвота (последствия ущемления кишки).

Трудности распознавания значительно усугубляются в тех случаях, когда ущемленная грыжа имеет сравнительно малые размеры, особенно у больных со значительно развитым подкожным жировым слоем. Осмотр и пальпация мест возможных грыжевых выпячиваний (паховые кольца, бедренный канал, пупок, рубцы после предшествовавших операций) – обязательный элемент обследования пациентов с болями в животе.

В первые часы после ущемления грыжи кожа, покрывающая грыжевой мешок, остается неизмененной, однако в тех случаях, когда больные обращаются за медицинской помощью очень поздно, на 2-3-и сутки после развития ущемления, возможны явления флегмоны в области грыжи (гиперемия кожи, инфильтрация тканей, резчайшая болезненность, лихорадка, местное повышение температуры). Это обусловлено некрозом ущемленной петли, ее омертвением и переходом инфекции на окружающие ткани (грыжевой мешок и покрывающая его кожа).

Симптомы ущемленной внутренней грыжи живота

Кроме наружных грыж существуют так называемые внутренние ущемленные грыжи живота. Особого внимания заслуживают грыжи купола диафрагмы, почти всегда левого.

Ущемление в них органов брюшной полости (чаще всего желудка или толстой кишки) при их проникновении в левую плевральную полость сопровождается резкими болями в левой половине грудной клетки, мучительной рвотой (часто с кровью) или признаками кишечной непроходимости.

Кроме того, симптомы ущемления грыжи живота в виде поражения органов брюшной полости, столь же часто сопровождаются острыми расстройствами дыхания, резкой тахикардией, падением артериального давления, бледностью, цианозом, обусловленным сдавлением легкого и смещением средостения органами брюшной полости, попавшими в левую плевральную полость.

При осмотре у пациента выявляют:

• смещение сердца в здоровую сторону,
• притупление перкуторного звука или тимпанит,
• ослабленное дыхание или его отсутствие,
• иногда – перистальтические шумы над нижними отделами грудной клетки слева,
• умеренную болезненность при пальпации верхних отделов живота.

Ущемление грыжи животе диафрагмальной, как правило, не распознается или диагностируется со значительным опозданием (у больных подозревают спонтанный пневмоторакс, гемопневмоторакс, предпринимают чрезвычайно опасные и противопоказанные в этих случаях плевральные пункции).

Следует помнить о возможности ущемления диафрагмальной грыжи живота у лиц, в анамнезе которых имеются ранения грудной клетки или переломы костей таза. При этих переломах иногда возникают «закрытые», без повреждения наружных покровов разрывы левого купола диафрагмы. Образующиеся вследствие этого свободные диафрагмальные грыжи несколько лет могут существовать бессимптомно и проявиться лишь грозной картиной внезапного ущемления. Диагноз диафрагмальной грыжи в стационаре может быть уточнен при рентгеновском исследовании органов грудной клетки.

Симптомы ущемления являются показанием для экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетворительным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны грыж и проявления признаков патологии.

При запущенной форме пристеночного ущемления в бедренной грыже воспалительный процесс в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону.

Диагностика ущемленной грыжи живота

Клинические проявления зависят от вида ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента начала развития данного осложнения. Основными признаками патологии являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи.

Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое состояние. Местными признаками ущемления являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук

Таким образом, диагноз ставится на основании следующих клинических критериев:

• Острая боль в области ранее существовавшей грыжи или в животе.
• Появление или увеличение, уплотнение, болезненность невправимого грыжевого выпячивания.
• Отсутствие передачи кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

Симптомы ущемления приходится дифференцировать от грыжи невправимой, которая обычно имеет многолетнюю давность, и представляет собой мешок, сращенный с вышедшими в него органами брюшной полости. Однако даже при невправимой грыже и упорных указаниях больных на стабильность вида и величины грыжи появление резких болей должно быть расценено как возможное ущемление в ней органов брюшной полости. В подобных случаях больные также должны быть экстренно госпитализированы.

Дифференциальный диагноз ущемления паховой и бедренной грыжи проводят с паховым или бедренным лимфаденитом (наступает постепенно, протекает на фоне высокой лихорадки и озноба, часто имеет входные ворота на бедре или голени, не сопровождается явлениями кишечной непроходимости). Кроме того, ущемленную паховую грыжу живота дифференцируют с острой водянкой яичка и острым орхоэпидидимитом (по тем же клиническим признакам) и с перекрутом яичка и семенного канатика (возникает в возрасте 16-21 года, характеризуется высоким стоянием болезненного при пальпации яичка, наличием кашлевого толчка и отсутствием грыжевых ворот).

Ущемление может произойти во внутреннем отверстии пахового канала. Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться исследованием только наружного его кольца. Введенным в паховый канал пальцем можно прощупать небольшое резко болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала. Данный вид ущемления встречается редко.

Отдельные виды ущемленных грыж

Ущемленная паховая грыжа

Ущемление паховой грыжи встречается в 60 % случаев по отношению к общему количеству ущемлений, что соответствует наибольшей частоте паховой грыжи в хирургической практике. Ущемлению чаще подвергаются косые паховые грыжи, так как они проходят на всем протяжении пахового канала, в то время как прямые грыжи проходят только через дистальную его часть.

Клиническая картина ущемленной паховой грыжи довольно характерна, так как все признаки ущемления легко заметны. Трудности встречаются только лишь при ущемлении канальной грыжи в глубоком внутреннем кольце пахового канала, которое можно выявить только при очень внимательном осмотре. Обычно при этом в толще брюшной стенки соответственно локализации латеральной паховой ямки удается прощупать плотное, довольно болезненное небольшое образование, что помогает установлению правильного диагноза.

Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от пахового лимфаденита, острого орхиэпидидимита, опухоли и водянки яичка или семенного канатика и ущемленной бедренной грыжи. В первых двух случаях обычно нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет резко выраженного болевого синдрома и рвоты, а боли чаще всего сопровождаются ранним повышением температуры тела.

Установлению правильного диагноза помогает обычный физикальный осмотр, при котором удается определить неизмененное наружное кольцо пахового канала, наличие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности или простатита, проктита, флебита геморроидального узла, которые являются причинами сопутствующего лимфаденита. В случаях орхиэпидидимита всегда удается определить наличие увеличенного болезненного яичка и его придатка.

Онкологические заболевания яичка и семенного канатика не сопровождаются внезапным появлением клинических симптомов, указывающих на ущемленную паховую грыжу. Тщательное пальцевое исследование пахового канала позволяет исключить это патологическое состояние. Опухоль яичка пальпаторно плотна, нередко бугриста. Пальпация гидроцеле и фуникулоцеле безболезненна в отличие от ущемленной грыжи.

У женщин не всегда просто отличить ущемление паховой грыжи от бедренной, особенно при небольшом, грыжевом выпячивании. Лишь при очень внимательном и осторожном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой связки, и наружное отверстие пахового канала свободно. Однако ошибка в дооперационном диагнозе здесь не имеет решающего значения, поскольку в том и другом случае показана срочная операция. Выяснив во время вмешательства истинную локализацию грыжевых ворот, избирают соответствующий способ пластики.

Если возникают трудности в клинической верификации кисты круглой связки матки, больную необходимо подвергнуть экстренному оперативному вмешательству, так как в такой непростой диагностической ситуации можно пропустить ущемленную паховую грыжу.

В случае ущемления паховой грыжи после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (проекция разреза на 2 см выше и параллельна пупартовой связке) выделяют грыжевой мешок в области дна. Стенку его осторожно вскрывают. Не стоит рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.

Утолщение наружной стенки грыжевого мешка у больных с правосторонним ущемлением может свидетельствовать о наличии скользящей грыжи. Чтобы избежать ранения слепой кишки, следует вскрывать наиболее тонкостенную часть грыжевого мешка на передне-медиальной его поверхности.

Если во время операции обнаруживают мышечные волокна во внутренней стенке грыжевого мешка, следует заподозрить ущемление мочевого пузыря. Наличие дизурических явлений у больного подкрепляет это подозрение. В подобной ситуации необходимо вскрыть наиболее тонкостенную латеральную часть грыжевого мешка, чтобы избежать ятрогенного повреждения мочевого пузыря.

Вскрыв грыжевой мешок, аспирируют транссудат и берут посев. Фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают ущемляющее кольцо. Обычно им является наружное отверстие пахового канала. Поэтому по ходу волокон рассекают апоневроз на ружной косой мышцы живота на желобоватом зонде в наружном направлении (рис.6.6). Если обнаружено ущемление во внутреннем отверстии пахового канала, ущемляющее кольцо рассекают также в латеральную сторо ну от семенного канатика, помня, что с медиальной стороны проходят нижние надчревные сосуды.

В случае необходимости, в частности, для выполнения резекции тонкой кишки или большого сальника, выполняют герниолапаротомию — рассекают заднюю стенку пахового канала и

пересекают сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц. У большинства больных этого доступа вполне достаточно, чтобы вывести наружу с целью осмотра и резекции достаточную часть тонкой кишки и большого сальника.

Производить дополнительный срединный разрез брюшной стенки приходится в таких ситуациях:

1) в брюшной полости выраженный спаечный процесс, мешающий выведению необходимых для резекции отделов кишки через имеющийся доступ в паховой области;

2) необходимо резецировать терминальный отдел подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;

3) выявлен некроз слепой и сигмовидной ободочной кишки;

4) обнаружена флегмона грыжевого мешка;

5) диагностирован разлитой перитонит и/или острая кишечная непроходимость.

Завершив этап грыжесечения, после выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка, приступают к пластической части операции. Независимо от разновидности ущемленной паховой грыжи (косая или прямая), лучше производить пластику задней стенки пахового канала.

Такой тактический подход к выбору оперативного вмешательства патогенетически правилен и оправдан, так как в основе развития любой паховой грыжи лежит структурная несостоятельность поперечной фасции. В условиях экстренной хирургии следует использовать наиболее простые и надежные способы пластики грыжевых ворот.

Этим условиям отвечает метод Бассини. Под приподнятым семенным канатиком первыми тремя швами фиксируют край влагалища прямой мышцы живота и соединенного мышечного сухожилия к надкостнице лонного бугорка и Куперовой связке, которая располагается на верхней поверхности симфиза. Затем подшивают края внутренней косой и поперечной мышцы с захватом поперечной фасции к пупартовой связке. Используют нерассасывающийся шовный материал.

Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Натяжение тканей в зоне пластики при высоком паховом промежутке устраняют путем рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота на протяжении нескольких сантиметров. Канатик укладывают поверх наложенных швов на вновь созданную заднюю стенку. Затем сшивают рассеченные листки апоневроза наружной косой мышцы край в край. При этом формируют наружное отверстие пахового канала, чтобы оно не сдавливало семенной канатик.

В случаях значительного «разрушения» задней стенки пахового канала оправдано использование видоизмененной операции Бассини — методики Постемпского. Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в лате ральную сторону от глубокого отверстия пахового канала с тем, чтобы семенной канатик переместить в верхнелатеральный угол этого разреза.

Под приподнятым семенным канатиком с медиальной стороны соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке Купера. К паховой связке фиксируют швами не только нависающий край мышц и поперечную фасцию, но и верхнемедиальный листок апоневроза швами Кимбаровского.

Семенной канатик переводят под кожу в толщу подкожно-жировой клетчатки, образуя под ним дупликатуру из нижнелатерального листка апоневроза. При такой пластике паховый канал ликвидируют.

Пластику пахового канала у женщин осуществляют с помощью тех же, перечисленных выше, приемов. Укрепляют заднюю стенку под круглой связкой матки или, что вполне оправдано, захватывая её в швы. Послабляющий разрез на передней стенке влагалища прямой мышцы живота чаще всего не нужен, т.к. паховый промежуток выражен незначительно, внутренняя косая и поперечная мышцы тесно прилежат к пупартовой связке. Наружное отверстие пахового канала закрывают наглухо.

В случаях ущемления рецидивных грыж и структурной «слабости» естественных мышечно-фасциально-апоневротических тканей с целью укрепления задней стенки пахового канала вшивают синтетическую сетку-заплату.

Ущемленная бедренная грыжа

Ущемленная бедренная грыжа встречается в среднем в 25 % случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам. Дифференциальный диагноз проводят между острым бедренным лимфаденитом, ущемленной паховой грыжей и тромбофлебитом аневризматического расширения устья большой подкожной вены.

Установлению диагноза острого лимфаденита помогают анамнестические данные, свидетельствующие об отсутствии грыжи и результаты объективного исследования. Следует обращать внимание на наличие ссадин, язв и гнойников на нижних конечностях, послуживших входными воротами для инфекции.

Тем не менее, иногда лимфаденит правильно диагностируют лишь во время вмешательства, когда в области подкожного кольца бедренного канала (овальной ямки) обнаруживают не грыжевое выпячивание, а резко увеличенный, гиперемированный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Иссекать в этих случаях воспаленный лимфатический узел не следует во избежание длительной лимфореи и нарушения лимфообращения в конечности. Вмешательство завершают частичным ушиванием раны.

Выявлению ущемленной бедренной, а не паховой грыжи помогает обычный тщательный физикальный осмотр больного. Ошибка в диагнозе, как уже отмечалось выше, не является принципиальной, поскольку больному так или иначе показано экстренное оперативное вмешательство. Следует принимать во внимание наличие явлений кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении кишки и дизурические расстройства, обусловленные ущемлением мочевого пузыря.

Диагноз варикотромбофлебита на уровне сафенофеморального перехода в большинстве случаев не вызывает существенных затруднений. Необходимо учитывать наличие локальных признаков тромботического процесса в нижерасположенных подкожных венах (гиперемия, болезненность и шнуровидный тяж).

Контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикальной позиции в горизонтальную, кашлевой толчок отрицательный. С целью точной топической диагностики используют ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием кровотока.

Операция по поводу ущемленной бедренной грыжи относится к наиболее трудным в техническом отношении вмешательствам вследствие узости оперативного доступа к шейке грыжевого мешка и близости важных анатомических образований: бедренных сосудов, паховой связки.

Если ущемление грыжи полностью подтверждено, а длительность защемления уже больше 2-х часов и диагностируется кишечная непроходимость, проводится экстренная операция.

Ликвидация ущемления возможна практически только в медиальную сторону за счет рассечения лакунарной (жимбернатовой) связки. Однако здесь нужно быть предельно внимательным, так как в 15 % случаев лакунарную связку прободает крупная запирательная артерия, аномально отходящая от нижней надчревной артерии. Указанный анатомический вариант в старых руководствах получил название «короны смерти», так как при случайном ранении артерии возникало сильное кровотечение, с которым трудно было справиться.

Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного осложнения. Если все же ранение аномальной артерии произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать либо основной ее ствол, либо запирательную артерию сразу же у места ее отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счет рассечения одной лишь лакунарной связки не удается.

Многие хирурги, оперируя больных с ущемленной бедренной грыжей, отдают предпочтение бедренным способам выполнения грыжесечения и пластики. Эти методики характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Из многочисленных предложенных способов практически приемлем лишь метод Бассини,который заключается в следующем.

После иссечения грыжевого мешка паховую связку двумя-тремя швами подшивают к верхней лобковой (куперовой) связке, т. е. к утолщенной надкостнице лобковой кости. Таким образом, закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Наложение более трех швов не рекомендуется, так как это может привести к сдавлению лежащей кнаружи бедренной вены.

Основными недостатками способа Бассини служат: сложности выделения шейки грыжевого мешка, в связи с чем оставляется длинная его культя; технические трудности на этапе ликвидации бедренного канала и, особенно, резекции кишки. Всех этих негативных последствий можно избежать, используя паховый доступ.

Мы полагаем целесообразным чаще использовать способ Руджи-Парлавеччио, в первую очередь при длительном ущемлении кишки, когда весьма вероятна необходимость ее резекции. Разрез производят, как и при паховой грыже или в виде хоккейной клюшки, переходящий на бедро, что облегчает выделение грыжевого мешка. Последний вскрывают и фиксируют ущемленный орган.

Наружное отверстие бедренного канала рассекают на бедре, лакунарную связку со стороны вскрытого пахового канала. Погрузив внутренности в брюшную полость, переводят выделенный грыжевой мешок в паховый канал, проводя его под пупартовой связкой. Грыжевой мешок иссекают после выделения и лигирования шейки. Накладывают швы, отступя от бедренной вены, между лонной и пупартовой связками. Производят пластику пахового канала и ушивание раны. Для резекции кишки выполняют лапаротомию через паховый канал.

Ущемленная пупочная грыжа

Ущемленная пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10 % случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам.

Клиническая картина ущемления пупочной грыжи у взрослых, возникшего на фоне вправимой грыжи настолько характерна, что её трудно спутать с другой патологией. Между тем, необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми, и наличие спаечного процесса в этой области может вызывать боли и явления спаечной кишечной непроходимости, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственным отличительным диагностическим признаком служит наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка.

При диагностике и назначении лечения необходимо знать основные симптомы ущемления пупочной гружи у взрослых.

При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается явлениями острой кишечной непроходимости.

При ущемлении пупочной грыжи используют оперативный доступ с иссечением пупка, т.к. вокруг него всегда имеют место выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. В связи с этим грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, т. е. в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или в вертикальном направлении. Последнее предпоч тительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.

При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 6.9). Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая ее содержимое. Если была ущемлена кишка, то между ее приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего также удаляют грыжу единым блоком.

Из способов пластики апоневроза передней брюшной стенки используют либо способ Сапежко, либо способ Мэйо. И в том, и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путем наложения П-образных и узловых швов.

Ущемленная грыжа белой линии живота

Классическая ущемленная грыжа белой линии живота в хирургической практике встречается довольно редко. Гораздо чаще за ущемленную грыжу принимают ущемление предбрюшинной

жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апоневроза белой линии живота. Тем не менее, встречаются и истинные симптомы ущемления грыжи белой линии животая с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.

В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, ревизовать находящийся в нем орган и затем иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы и отсекают ее. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют обычно простое ушивание дефекта апоневроза отдельными швами. Редко при наличии множественных грыж применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа встречается относительно редко. Несмотря на большие грыжевые ворота, ущемление может произойти в одной из многочисленных камер грыжевого мешка по каловому или, что бывает значительно реже, по эластическому механизму.

Вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций кишечника нередко в области послеоперационных грыж возникают острые боли и явления спаечной кишечной непроходимости, которые расценивают как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится прибегать к экстренной операции.

Оперативное вмешательство по поводу ущемленной вентральной грыжи проводят обычно под наркозом, что позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки.

Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию его содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость.

Некоторые хирурги грыжевой мешок не выделяют ввиду значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край».

При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у лиц преклонного возраста, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану лишь кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в таких случаях применяют не так часто, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этого тяжелого контингента больных.

Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удается, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если сделать это невозможно, «заплату» пришивают к наружной поверхности апоневроза. В обязательном порядке осуществляют дренирование послеоперационной раны (с активной аспирацией в течение 2-3 дней). Всем больным назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.

Грыжа спигелиевой (полулунной) линии

В своей работе хирург может столкнуться с ущемлением грыжи спигелиевой (полулунной) линии. Грыжевые ворота при ней локализуются на линии, соединяющей пупок с передней верхней осью подвздошной кости около наружного края влагалища прямой мышцы живота. Грыжевой мешок может располагаться как подкожно, так и интерстициально между внутренней косой мышцей и апоневрозом. Хирургическую коррекцию подобной грыжи выполняют из косого, параректального или поперечного доступа.

Ущемление поясничной, запирательной, седалищной грыж и др. встречается крайне редко. Принципы их оперативного лечения изложены в специальных руководствах.

Ущемленные внутренние грыжи

Ущемленные внутренние грыжи занимают скромное место в ургентной хирургии. Сдавление органов может происходить в складках и карманах брюшины около слепой кишки, в брыжейках кишечника, у связки Трейтца, в малом сальнике, в области широкой связки матки и др. При диафрагмальной грыже внутрибрюшные внутренности ущемляются в отверстиях диафрагмы врожденного или травматического происхождения. Чаще подобная грыжа носит «ложный» характер, поскольку отсутствует грыжевой мешок.

Ущемленная внутренняя грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может проявляться симптомами острой кишечной непроходимости (с болями в животе, рвотой, задержкой стула и газов, другими клиническими и рентгенологическими симптомами). Крайне сложна дооперационная диагностика пристеночного ущемления полых органов, ущемление грыжи пищевода. Рентгенологически ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы распознают по наличию части желудка или иного органа в грудной полости над диафрагмой.

Как правило, эту разновидность ущемления обнаруживают во время ревизии брюшной полости, оперируя больного по поводу кишечной непроходимости. Объем хирургического вмешательства в таком случае определяется конкретной анатомической «ситуацией» и тяжестью патологических изменений со стороны ущемленного органа. Любое нарушение целости диафрагмы должно быть устранено. Небольшие отверстия ушивают из трансабдоминального доступа, соединяя узловыми швами их края. Обширные дефекты диафрагмы «закрывают» различными трансплантатами со стороны плевральной полости.

Диагностика боли в спине видео

Грыжа – это заболевание, сопровождающееся выпячиванием частей органов за пределы анатомического положения. Код МКБ: К40-К46. Вентральный грыжевой мешок образуется в брюшной полости (вентрум – полость лат.). Одним из осложнений грыжи является сдавливание частей внутренних органов, вследствие которого пережатые ткани страдают от нарушения кровообращения, происходит частичное отмирание эпителия, что взывает сильный воспалительный процесс. Для своевременного лечения при защемлении грыжи живота важно вовремя распознать симптомы осложнения.

Как происходит защемление

В брюшной области есть анатомически слабые места, через которые по различным причинам могут выпячиваться внутренние органы. Чаще всего патология возникает в районе пупочного кольца, области паха, просвете белой линии живота, анатомические отверстия диафрагмы.

В зависимости от места расположения выпячивания, в грыжевые ворота, а именно так называют отверстие в мышцах, могут попадать подвижные органы брюшной полости: петли кишечника, часть желудка, большой сальник.

Грозным осложнением заболевания является ущемление внутренних органов, находящихся в грыжевом мешке. В зоне сжатия образуется воспалительный очаг, переходящий в гангрену, которая распространяется по всей брюшной полости.

Где может случиться сдавливание

Защемление органов может произойти в любом месте живота, где образовалось выпячивание. К наиболее слабым местам стенки брюшины принадлежат:

1. Кольцо в связках в области пупка.
2. Белая линия живота – вертикальная линия, проходящая точно посередине: от солнечного сплетения до лобка.
3. Паховый канал с левой и правой стороны.
4. Патологические образования – бедренные каналы.
5. Рубцы после операционного вмешательства.

Наиболее часто диагностируется ущемление в области паха, пупка, бедренной ямки. Реже встречается сдавливание при грыжах белой линии живота и в области послеоперационных швов.

Строение грыжи

Каждая грыжа имеет одинаковое строение. Выпячивание состоит из следующих частей:

1. Мешок – участок кожи и внутренней фасции живота, окружающий органы, подвергшиеся выпячиванию.
2. Ворота – отверстие между связками и мышцами, в которые продавливаются части внутренних органов.
3. Содержимое – петли кишечника, сальник, желудок.

Внешне грыжа напоминает округлое образование, которое может иметь незначительный или достаточно крупный размер. В состоянии покоя выпячивание может скрываться из поля зрения, объем образования увеличивается при физических нагрузках, в положении стоя, при беге и ходьбе.

Ущемление может произойти независимо от месторасположения и размера выпячивания. Осложнение может случиться в любой момент, поэтому грыжу в медицинской практике называют миной замедленного действия.

Виды патологии

Клиническая картина заболевания зависит от вида ущемления и того, какой орган пострадал вследствие сдавливания. Классифицируются ущемления по месту расположения (внутренние, внешние), характеру и степени сдавливания (ретроградное, пристеночное, грыжа Литтре), органам, попавшим в грыжевые ворота (часто попадающие органы, редкие виды сдавливания). Компрессия может носить первичный и вторичный характер.

По механизму развития встречается ущемление эластичного и калового характера.

Эластичное

При наличии выпячивания внезапное сдавливание органов может произойти под влиянием нагрузок на область брюшины, при поднятии тяжести, во время сильного кашля, чихания и других видах нагрузок. Следствием напряжения мышц является резкое расширение грыжевых ворот, что провоцирует выход значительной части внутреннего органа в брюшную полость. При этом защемленный участок не вправляется, так как ворота закрываются и их содержимое оказывается изолированным. Все это сопровождается сильной болью и мышечным спазмом.

Каловое

Механизм калового ущемления отличается тем, что здесь причинами сдавливания являются не физическое напряжение мышц брюшины, а постепенное скопление каловых масс в петлях кишечника, попавших в грыжевой мешок. Чаще всего этот вид защемления встречается у пожилых пациентов и людей с нарушенной перистальтикой желудка.

По характеру сдавливания выделяют:

• ретроградное;
• пристеночное,
• грыжу Литтре.

Ретроградное

Характеризуется нарушением кровообращения в участке петли кишечника, которая располагается не в грыжевом мешке, а внутри брюшной полости. Во время неотложной операции хирург осматривает содержимое грыжевого мешка и обнаруживает, что ущемленный конец кишечника оказывается вполне жизнеспособным. Тем временем, поврежденная петля кишечника погружается глубоко в брюшную полость.

Пристеночное

Особенностью является не полное попадание петли кишечника в грыжевые ворота, а сдавливание ее определенной части. Кишечная непроходимость не возникает, но существует большой риск отмирания одной из стенок кишки.

Грыжа Литтре

Такой вид компрессии очень схож с пристеночным сдавливанием, с той разницей что здесь симптомы развиваются гораздо быстрее. Некроз и другие осложнения могут возникать в течение первого часа сдавливания.

Независимо от видов сжатия, симптомы патологии имеют схожий характер. Защемление сопровождается сильной болью, невозможностью самостоятельного вправления выпячивания и диспепсическими нарушениями со стороны работы пищеварительной системы.

Общие признаки защемления грыжи живота

При сжатии органа происходит нарушение кровообращения, что влечет за собой развитие многих негативных симптомов. Признаки патологии можно условно разделить на ранние и поздние проявления болезни.

Ранние симптомы

Сразу после сдавливания органа человек испытывает резкую боль, часто развивается болевой шок. Интенсивность симптомов зависит от того, какой орган подвергся компрессии. При защемлении большого сальника, клинические проявления могут быть слабыми, пациент испытывает ноющую, схваткообразную боль.

Если сжатию поддаются петли кишечника, процесс может сопровождаться следующими проявлениями:

1. Резкая интенсивная боль приступообразного характера.
2. Многократная рвота, не приносящая облегчения.
3. Сильное вздутие живота, отсутствие отхождения газов.
4. Снижение, переходящее в полное отсутствие перистальтики кишечника.
5. Тошнота, длительная икота, отрыжка, изжога.

По внешним признакам для защемления характерно покраснение кожных покровов, повышение температуры в области выпячивания, плотность грыжи и ее болезненность. Важным симптомом, по которому можно диагностировать сдавливание, является отсутствие симптома на кашлевого толчка.

Поздние признаки

При отсутствии необходимой медицинской помощи, ущемленная вентральная грыжа может сопровождаться такими проявлениями:

1. Гиперемия кожи – локальный приток крови к пораженному участку.
2. Сильное повышение температуры.
3. Скопление экссудата в месте сдавливания.
4. Слабость, апатия, хроническая усталость.

Часто у пациентов наблюдается гнойное поражение (флегмона) грыжевого мешка, который также может ущемляться с последующим расплавлением стенки петли кишечника.

Ущемление внутренних грыж

Внутренние выпячивания встречаются редко, диагностируются случайно, при осмотре других внутренних органов. Образовывается патология из-за слабости естественных отверстий диафрагмы. Проявления патологии следующие:

1. Незначительная болезненность при пальпации пораженного участка.
2. Нарушение дыхания.
3. Смещение сердца противоположно от стороны защемления.
4. Наличие перистальтического шума в нижнем отделе грудной клетки.

Тяжело диагностировать защемление грыжи диафрагмы. Этот вид патологии нередко обнаруживают при ее значительном осложнении, так как признаки заболевания схожи с симптомами нарушения работы сердца, болезни легких, функции желудка.

Симптомы ущемления паховой грыжи

Ущемление паховой грыжи часто диагностируется при выпячивании в области пахового кольца. При эластичном защемлении появляются такие признаки:

• острая боль;
• невозможность самостоятельного вправления;
• общее ухудшение самочувствия.

При каловом сдавливании у больного наблюдаются следующие симптомы:

• развитие тошноты, рвоты;
• отсутствие стула;
• метеоризм.

При ущемлении правосторонней паховой грыже необходим дифференциальный диагноз с острым аппендицитом.

Признаки сдавливания пупочной грыжи

Патология чаще встречается у младенцев. Грыжевое образование в районе пупка может не беспокоить ребенка длительное время, но при развитии защемления симптомы имеют ярко выраженный характер. К ним относятся:

• интенсивная схваткообразная боль в месте сдавливания;
• сбой в работе органов желудочно-кишечного тракта;
• тошнота, рвота;
• запоры;
• кишечная непроходимость;
• присутствие крови в каловых массах;
• невозможность самостоятельного вправления выпячивания.

Часто присоединяется повышение температуры тела, признаки интоксикации, слабость.

Проявления защемления бедренной грыжи

Сдавливание грыжевого содержимого при бедренном выпячивании сопровождается такими признаками:

• покалывающие, схваткообразные боли, усиливающиеся при физической нагрузке;
• ощущение давления в области паха;
• метеоризм, тошнота, рвота;
• отек и покраснение тканей в области выпячивания;
• запоры, острая кишечная непроходимость.

При развитии осложнений, таких как некроз и перитонит, могут отмечается резкое повышение температуры тела, общая слабость, резкое падение артериального давления, спутанное сознание, остановка дыхания и сердца.

Защемление грыжи белой линии живота

При таком виде грыжи кишечная непроходимость встречается редко. Главными признаками компрессии органов при таких грыжах являются:

• болевой синдром;
• бледность пациента;
• общее ухудшение самочувствия;
• тошнота, рвота;
• лихорадка;
• вздутие живота.

Нередко у больного возникает шоковое состояние, возникающее на фоне сильного болевого синдрома, понижения кровяного давления, учащенного сердечного ритма.

Симптомы компрессии послеоперационных грыж

Послеоперационные грыжи возникают в местах рубцов, образовавшихся после оперативного лечения. Осложнением болезни является сдавливание внутренних органов грыжевыми воротами. Клиника ущемления грыж после операции включает следующие симптомы:

• внезапно развивающаяся боль;
• повышенное потоотделение;
• тахикардия;
• тошнота, рвота;
• отек и покраснение пораженных тканей;
• нарушение пищеварения;
• вздутие живота с невозможностью отхождения газов;
• местное или общее повышение температуры тела.

Независимо от видов сдавливания при возникновении вышеописанных признаков следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Осложнения патологии

При развитии патологии риск возникновения осложнений достаточно велик. Тяжелые последствия могут появиться, если больной обратился за медицинской помощью слишком поздно. Наиболее распространенными осложнениями являются:

1. Некроз тканей.
2. Перитонит.
3. Флегмона грыжевого мешка.

Некроз

При эластичном виде патологии очень быстро происходит некроз – отмирание тканей вследствие нарушения в них тока крови и лимфы. Вначале поражается слизистый слой органа, подслизистые ткани, затем процесс отмирания распространяется на мышечный и серозный слой.

Перитонит

Грозное осложнение, встречающееся при всех видах ущемлений. При развитии патологии состояние больного резко ухудшается, нарушается функционирование всех органов и систем. Наблюдаются признаки интоксикации – слабость, тошнота, рвота, повышение температуры, апатия. Во многих случаях спасти больного не удается даже в условиях стационара.

Флегмона

Вследствие некроза кишки, попавшей в грыжевые ворота, развивается сильнейший воспалительный процесс, который со временем поражает все окружные ткани, переходит на органы брюшины. Флегмона развивается как при эластическом, так и каловом виде патологии.

Диагностика

Диагностика осложнения не составляет большого труда. Защемление легко обнаруживается методом пальпации. При визуальном осмотре больного врач обращает внимание на следующие признаки:

1. Твердость грыжевого выпячивания, болезненность образования.
2. Грыжа не исчезает при смене положения тела пациента.
3. Отрицательный симптом кашлевого толчка.
4. Перистальтика не прослушивается.

Среди инструментальных методов применяют обзорную рентгенографию, реже ультразвуковое исследование и компьютерную томографию.

После постановки диагноза врач принимает решение о срочности проведения хирургического вмешательства и других необходимых манипуляциях для нормализации состояния больного.

Особенности операционного лечения

Хирургическое вмешательство при ущемлении органа проводится в экстренном порядке и заключается в следующем:

1. Ликвидация ущемления и высвобождение органа способом рассечения тканей в области грыжевых ворот.
2. Обследование пораженного органа, принятие решения о его иссечении в случае необходимости.
3. Резекция (удаление) тканей, подвергшихся некрозу.
4. Вправление органа в брюшную полость.
5. Пластика грыжевых ворот.

После операции больной проходит реабилитационный период, который заключается в приеме медикаментозных средств для исключения инфицирования тканей, соблюдении диеты (правильного питания), ношении специального бандажа.

При своевременном лечении и соблюдении профилактических мер, прогноз на выздоровление благоприятный. Рецидивы заболевания отмечаются редко и больной скоро возвращается к нормальной жизнедеятельности.