Классификация :
Открытый
Закрытый
Клапанный: внутренний, наружный
Напряженный
Классификация пневмоторакса :
Ограниченный – легкое поджато на 1/3 объема
Средний – легкое поджато на 1/2 объема
Большой – легкое полностью коллабировано
Клиника пневмоторакса
Тахикардия
Эмфизема мягких тканей
Тимпанит при перкуссии
Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации
Гемоторакс
Классификация :
Малый – объем крови в плевральной полости не более 500мл, кровь заполняет реберно-диафрагмальный синус;
Средний – объем крови в плевральной полости 500-1000 мл, уровень крови доходит до угла лопатки;
Большой – объем крови в плевральной полости более 1000 мл, уровень крови доходит до П – Ш межреберья спереди.
Разновидности гемоторакса
Нарастающий – поступление крови в плевральную полость продолжается;
Стабилизированный – кровотечение в плевральную полость прекратилось;
Несвернувшийся –в плевральной полости жидкая кровь;
Свернувшийся – в плевральной полости сгустки крови;
Неинфицированный
Инфицированный, пиоторакс.
Лечение переломов ребер
Изолированные:
Купирование болевого синдрома;
Фиксация не проводится;
Множественные:
Устранение болевого синдрома;
Фиксация ребер;
Устранение пневмоторакса;
Восстановление каркасности грудной клетки;
Устранение повреждений легких, сердца.
Лечение пневмоторакса
Наложение окклюзионной повязки.
Открытый пневмоторакс необходимо перевести в закрытый; внутренний клапанный – в открытый; наружный клапанный – в закрытый.
Вагосимпатическая блокада по Вишневскому на стороне поражения.
Пункция плевральной полости для удаления воздуха во П межреберье по среднеключичной линии.
Лечение гемоторакса
Вагосимпатическая блокада по Вишневскому
Пункция плевральной полости в VI – VII межреберье по средней или задней подмышечной линии.
Проба Рувилуа – Грегуара.
Восполнение кровопотери.
Дренирование плевральной полости.
При продолжающемся внутриплевральном кровотечении показана торакотомия, ушивание раны легкого.
Показания к экстренной торакотомии:
Острая тампонада сердца.
Повреждение сосудов средостения.
Повреждения пищевода.
Гемоторакс более 1500 мл.
Продолжающееся внутриплевральное кровотечение (кровопотеря > 200 мл/ч).
Открытый пневмоторакс.
Разрыв трахеи, бронхов, диафрагмы.
Стабильные и нестабильные переломы позвоночника (механизм травмы, диагностика, лечение).
Различают стабильные и нестабильные переломы позвоночника. При нестабильных переломах наблюдается одновременное повреждение передних и задних отделов позвонка, в результате которого становится возможным смещение позвоночника. При стабильном переломе страдают либо задние, либо передние отделы позвонка, поэтому позвоночный столб сохраняет свою стабильность.
Классификация
I. Нестабильные:
1. Вывих и переломовывих позвонка
2. Компрессионный перелом тела позвонка с компрессией 3 или 4 степени
3. Флексионно-ротационный перелом
II. Стабильные:
1. Отрыв угла тела позвонка
2. Компрессионный перелом тела позвонка с компрессией 1 или 2 степени
3. «Взрывной» перелом.
Диагностика. Возникает боль в поврежденном отделе позвоночника, точку приложения травмирующей силы определяют по кровоподтеку и ссадине. Изменяется физиологическая кривизна позвоночника: может сглаживаться поясничный лордоз или усиливаться грудной кифоз. Наблюдается симптом «вожжей» - напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна, может определяться выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения.
При переломе поясничных позвонков возможно развитие клиники псевдоабдоминального синдрома. Рентгенографию проводят в прямой и боковой проекциях, в случае необходимости дополняют прицельными снимками и томографией.
Пневмоторакс - опаснейшее для жизни состояние, требующее неотложной медицинской помощи. Острая патология часто сопровождает ранения грудной клетки, включая огнестрел и ДТП, а также может возникнуть по причине заболевания легкого или как осложнение некоторых медицинских манипуляций.
Пневмоторакс грудной клетки несложно заподозрить без инструментального обследования. Знание симптомов состояния поможет безотлагательному обращению за квалифицированной помощью и сохранению человеческой жизни.
Пневмоторакс - что это такое?
Немного анатомии. Легкие покрыты плеврой, состоящей из двух листков. В плевральной полости отсутствует воздух, поэтому давление в ней отрицательное. Именно этот факт обуславливает работу легких: расправление во время вдоха и спадение при выдохе.
Пневмоторакс - это патологическое попадание воздуха в плевральную полость вследствие ее разгерметизации по причине внешней травмы, легочной болезни и других причин.
При этом нарастает внутриплевральное давление, препятствуя расправлению легких на вдохе. Частично или полностью спавшееся легкое выключается из процесса дыхания, нарушается кровообращение.
Отсутствие своевременной помощи чаще всего приводит к развитию осложнений, угрожающих жизни больного.
Причины возникновения и виды пневмоторакса
В зависимости провоцирующего фактора разделяют следующие виды пневмоторакса:
- Травматический
Разрыв плевральных листков возникает при открытых повреждениях (удар ножом, огнестрел) и закрытых травмах (повреждение плевры сломанным ребром, тупой удар в грудную клетку при сохранении целостности кожи).
- Спонтанный
Основная причина спонтанного пневмоторакса - разрыв легочных пузырей при буллезной болезни. Механизм возникновения эмфизематозных расширений легочной ткани (булл) до сих пор не изучен.
Однако данное заболевание регистрируется у большинства здоровых людей, особенно после 40 лет. Также спонтанный разрыв внутреннего листка плевры и легкого возникает при врожденно развившейся слабости плевры, кавернозном туберкулезе, абсцессе/гангрене легкого.
- Ятрогенный
Повреждение легкого с развитием пневмоторакса нередко является осложнением некоторых медицинских манипуляций: установки подключичного катетера, пункции плевры, блокаде межреберного нерва, сердечно-легочной реанимации (баротравма).
- Искусственный
К намеренному созданию пневмоторакса прибегают при распространенном туберкулезе легких и для проведения диагностической торакоскопии.
Также пневмоторакс определяют следующие показатели:
- по степени поражения дыхательной системы - односторонний и двухсторонний;
- в зависимости от степени спадения легкого: малый или ограниченный - из дыхания выключено меньше 1/3 легкого, средний - 1/3 - 1/2, тотальный - более половины легкого;
- по характеру поступления воздуха в плевру: закрытый - объем воздуха, поступивший однажды, не увеличивается, открытый - имеется прямое сообщение полости плевры с окружающей средой, а объем поступающего воздуха постоянно увеличивается до полного спадения легкого, самый опасный напряженный (клапанный) пневмоторакс - формируется клапан, пропускающий воздух в направлении окружающая среда - плевральная полость и закрывающий его выход;
- в зависимости от осложняющий последствий - осложненный и неосложненный.
Спонтанный пневмоторакс
Если другие виды пневмоторакса легких имеют четко определенную внешнюю причину, спонтанный пневмоторакс может возникнуть даже у здорового человека, не имеющего в анамнезе ни травмы, ни заболевания легких. Идиопатический (первичный) пневмоторакс возникает при следующих ситуациях:
- резкие перепады давление при авиаперелетах, дайвинге;
- генетическая слабость плевры - разрыв легочной ткани и плеврального листка может спровоцировать смех, физическое напряжение (включая натуживание при запорах), сильный кашель;
- врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина - провоцирует развитие патологических изменений легочной ткани.
Вторичный спонтанный пневмоторакс, обусловленный развитием легочного заболевания, возникает при патологиях:
- повреждение дыхательных путей - муковисцидоз, эмфизема, тяжелая бронхиальная астма;
- соединительнотканные болезни, поразившие легкие - , лимфангиолейомиоматоз;
- инфекции - абсцесс, гангрена, туберкулез, а также обычная пневмония у ВИЧ-инфицированных;
- системные заболевания, протекающие с поражением легких - системная склеродермия, ревматоидный артрит, полимиозит;
- онкопатология легких.
Развитие пневмоторакса всегда внезапное, тяжесть симптомов зависит от степени спадения легкого и наличия осложнений.
6 основных признаков пневмоторакса:
- Проблемы с дыханием - сухой кашель, одышка, дыхание становится поверхностным.
- Боль - резкая, усиливается при вдохе, иррадиирует в плечо со стороны повреждения.
- Подкожная эмфизема - возникает при разрыве внешнего листка плевры, воздух на выдохе попадает в подкожную клетчатку, внешне обнаруживается припухлость с крепитацией (хруст снега) при надавливании на нее.
- Пенящаяся кровь, выделяемая из раны - характерна для открытого пневмоторакса.
- Внешние признаки - вынужденная сидячая поза, бледность и синюшность кожи (указывает на развивающуюся недостаточность кровообращения и дыхания), холодный пот.
- Общие симптомы - усиливающаяся слабость, паническое состояние, учащенное сердцебиение, падение а/д, возможен обморок.
Первая помощь при пневмотораксе
При возникновении симптомов пневмоторакса единственно верной тактикой является:
- Незамедлительный вызов скорой помощи и срочная госпитализация.
- Обычная стерильная повязка при открытом пневмотораксе. Неправильно наложенная окклюзионная повязка может привести к напряженному пневмотораксу и стремительному ухудшению состояния. Поэтому ее наложение проводит только медик.
- Возможно введение Анальгина (таблетки, в/м инъекция).
Наложение окклюзионной повязки при пневмотораксе:
- Успокоить больного, объяснив алгоритм действий.
- Возможно применение Промедола для обезболивания.
- Соблюдение стерильности при вскрытии пакетов с инструментами и перевязочным материалом, использование стерильных перчаток.
- Положение больного - слегка приподнятая рука с поврежденной стороны. Наложение повязки производится на выдохе.
- Послойное наложение на рану ватно-марлевых дисков, герметичной упаковки стерильной стороной к ране и полностью закрывающей наложенные на рану подушечки, тугое бинтование.
Диагностика
- Перкуссия (простукивание) - «коробочный» звук на стороне пневмоторакса.
- Аускультация (прослушивание) - ослабление дыхания на пораженной стороне вплоть до его отсутствия.
- Рентген - воздух в плевре (темное пятно), спавшееся легкое, при развитии напряженного пневмоторакса - сдвиг средостения в здоровую сторону.
- КТ - не только выявляет даже небольшие объемы воздуха в плевре, но и четко определяет причинное заболевание.
К дополнительным диагностическим обследованиям относится лабораторный анализ газовой составляющей крови и ЭКГ (определяет степень нарушения кровообращения при напряженной форме пневмоторакса).
Лечение пневмоторакса
После спонтанного пневмоторакса с ограниченным объемом поступившего воздуха никаких серьезных последствий, как правило, не возникает. Даже без лечения малые «воздушные» подушки в плевральной полости могут самостоятельно рассосаться, не давая выраженных клинических симптомов. Однако медицинское наблюдение такого пациента обязательно.
В других случаях требуется хирургическое вмешательство:
- Закрытый пневмоторакс - пункция плевральной полости и откачка воздуха. Неэффективность данной тактики указывает на поступление воздуха в плевру через легкие. В этом случае применяется дренажирование по Бюлау или активная аспирация электровакуумной аппаратурой.
- Открытый пневмоторакс - операция со вскрытием грудной клетки (торакоскопия, торакотомия) и ревизией легочной ткани и плевры, ушивание повреждения, установка дренажа.
Если во время операции обнаруживаются неразорвавшиеся буллы, во избежание повторного пневмоторакса принимается решение о резекции сегмента/доли легкого, процедура создания искусственного плеврита (плевродез).
Прогноз
Неосложненные формы спонтанного пневмоторакса обычно благоприятно заканчиваются. Исход острого состояния при значительном спадении легкого зависит от скорости оказанной медицинской помощи, так как уже через 4-6 часов начинает развиваться воспаление. Также не исключены рецидивы.
Незамедлительное хирургическое вмешательство требуется при клапанном пневмотораксе.
Последствия
- Плеврит и гнойная эмпиема легких с последующим образованием спаек и вторичная недостаточность дыхания.
- Внутриплевральное кровотечение.
- Сдавление сердца и коронарных сосудов попавшим в средостение воздухом, развитие острой сердечной недостаточности.
- Смертельная опасность при большом объеме поражения и глубоком ранении легочной ткани.
Пневмоторакс - код по МКБ 10
В международном классификаторе болезней МКБ 10 пневмоторакс находится:
Раздел X. J00-J99 - Болезни органов дыхания
J93 - Пневмоторакс
- J93.0 - Спонтанный пневмоторакс напряжения
- J93.1 - Другой спонтанный пневмоторакс
- J93.8 - Другой пневмоторакс
- J93.9 - Пневмоторакс неуточненный
Дополнительно:
- S27.0 - Травматический пневмоторакс
- P25.1 - Пневмоторакс, возникший в перинатальном периоде
Пневмоторакс – патологическое состояние, при котором воздух попадает в плевральную полость, вследствие чего легкое частично или полностью спадается. В результате спадания орган не может выполнять возложенные на него функции, поэтому страдает газовый обмен и кислородное обеспечение организма.
Пневмоторакс наступает, если нарушена целостность легких или грудной стенки. В таких случаях нередко, помимо воздуха, в плевральную полость попадает кровь – развивается гемопневмоторакс . Если при ранении грудной клетки поврежден грудной лимфатический проток – наблюдается хилопневмоторакс .
В ряде случаев при заболевании, спровоцировавшем пневмоторакс, в плевральной полости скапливается экссудат – развивается экссудативный пневмоторакс . Если далее запускается процесс нагноения – наступает пиопневмоторакс .
Оглавление:Причины возникновения и механизмы развития
В легком нет мышечной ткани, поэтому оно не может само себя расправлять, чтобы обеспечивать дыхание. Механизм вдоха следующий. В нормальном состоянии давление внутри плевральной полости отрицательное – меньше атмосферного. При движении грудной стенки грудная стенка расширяется, благодаря отрицательному давлению в плевральной полости ткани легкого «подхватываются» тягой внутри грудной клетки, легкое расправляется.
Далее грудная стенка движется в обратном направлении, легкое под действием отрицательного давления в плевральной полости возвращается к исходному положению. Так у человека осуществляется акт дыхания.
Если в плевральную полость попадает воздух, то давление внутри нее растет, нарушается механика расправления легкого – полноценный акт дыхания невозможен.
Воздух может попасть в плевральную полость двумя путями:
- при повреждениях грудной стенки с нарушением целостности плевральных листков;
- при повреждениях органов средостения и легких.
Три основных составляющих пневмоторакса, которые создают проблемы, это:
- легкое не может расправиться;
- воздух постоянно подсасывается в плевральную полость;
- пораженное легкое отекает.
Невозможность расправления легкого связана с повторным поступлением воздуха в плевральную полость, закупоркой бронха на фоне ранее отмеченных заболеваний, а также в том случае, если плевральный дренаж был установлен неправильно, из-за чего он работает неэффективно.
Обратите внимание
Подсасывание воздуха в плевральную полость может проходить не только через образовавшийся дефект, но и через отверстие в грудной стенке, выполненное для установки дренажа.
Симптомы пневмоторакса
Степень проявления симптомов пневмоторакса зависит от того, насколько спалась легочная ткань, но в целом они всегда ярко выражены. Основные признаки данного патологического состояния:
Нетравматические невыраженные пневмотораксы нередко могут проходить без какой-либо симптоматики.
Диагностика
Если симптомы, описанные выше, наблюдаются после факта травмы, и выявлен дефект тканей грудной клетки – есть все основания заподозрить пневмоторакс. Нетравматический пневмоторакс диагностировать сложнее – для этого понадобятся дополнительные инструментальные методы исследования.
Один из основных методов для подтверждения диагноза пневмоторакса – органов грудной клетки, когда пациент находится в лежачем положении. На снимках фиксируется уменьшение легкого или его полное отсутствие (на самом деле под давлением воздуха легкое сжимается в комок и «сливается» с органами средостения), а также смещение трахеи.
Иногда рентгенография может быть малоинформативной – в частности:
- при небольших пневмотораксах;
- когда между легким или грудной стенкой образовались спайки, частично удерживающие легкое от спадания; это случается после выраженных легочных заболеваний или операций по их поводу;
- из-за кожных складок, кишечных петель или желудка – возникает путаница, что на самом деле выявлено на снимке.
В таких случаях следует применить другие способы диагностики – в частности, торакоскопию. Во время нее через отверстие в грудной стенке вводят торакоскоп, с его помощью осматривают плевральную полость, фиксируют факт спадания легкого и его выраженность.
Сама по себе пункция, еще до момента введения торакоскопа, тоже играет роль в диагностике – с ее помощью получают :
- при экссудативном пневмотораксе – серозную жидкость;
- при гемопневмотораксе – кровь;
- при пиопневмотораксе – гной;
- при хилопневмотораксе – жидкость, которая похожа на жировую эмульсию.
Если во время пункции через иглу выходит воздух – это свидетельствует о напряженном пневмотораксе.
Также пункцию плевральной полости проводят как самостоятельную процедуру – в случае, если торакоскопа нет в наличии, но нужно провести дифференциальную (отличительную) диагностику с другими возможными патологическими состояниями грудной клетки и плевральной полости в частности. Извлеченное содержимое отправляют на лабораторное исследование.
Для подтверждения легочно-сердечной недостаточности, которая проявляется при напряженном пневмотораксе, делают .
Дифференциальная диагностика
По своим проявлениям пневмоторакс может быть похож на:
- эмфизему – раздувание легочной ткани (особенно у маленьких детей);
- грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;
- кисту легкого больших размеров.
Наибольшую ясность при диагностике в таких случаях можно получить с помощью торакоскопии.
Иногда боль при пневмотораксе похожа на боли при:
- болезнях скелетно-мышечной системы;
- кислородном голодании миокарда;
- болезнях брюшной полости (может отдавать в живот).
В таком случае поставить правильный диагноз помогут методы исследования, которые применяют для обнаружения заболеваний этих систем и органов, и консультация смежных специалистов.
Лечение пневмоторакса и первая помощь
В случае пневмоторакса необходимо:
- прекратить поступление воздуха в плевральную полость (для этого необходимо устранить дефект, через который нее поступает воздух);
- убрать из плевральной полости уже имеющийся воздух.
Существует правило: открытый пневмоторакс следует перевести в закрытый, а клапанный – в открытый.
Для проведения этих мероприятий пациента следует немедленно госпитализировать в торакальное или, как минимум, хирургическое отделение.
Еще до рентгенологического исследования органов грудной полости проводят кислородотерапию , так как кислород усиливает и ускоряет всасывание воздуха листками плевры. В ряде случаев первичный спонтанный пневмоторакс не требует лечения – но только когда спалось не более 20% легкого, и со стороны дыхательной системы нет патологических симптомов. При этом следует проводить постоянный рентгенологический контроль, чтобы удостовериться, что беспрестанно идет всасывание воздуха, и легкое поэтапно расправляется.
При выраженном пневмотораксе со значительным спаданием легкого воздух нужно эвакуировать. Это можно сделать:
Используя первый способ, можно быстро избавить больного от последствий пневмоторакса. С другой стороны, быстрое удаление воздуха из плевральной полости может привести к растяжению ткани легкого, которое до этого находилось в сжатом состоянии, и ее отечности.
Даже если после спонтанного пневмоторакса легкое благодаря дренированию расправилось, дренаж могут оставить на некоторое время, чтобы перестраховаться на случай повторного пневмоторакса. Саму систему налаживают так, что больной может передвигаться (это важно для профилактики застойных пневмоний и тромбоэмболий).
Напряженный пневмоторакс расценивается как неотложное хирургическое состояние, требующее экстренной декомпрессии – незамедлительного удаления воздуха из плевральной полости.
Профилактика
Первичный спонтанный пневмоторакс можно предупредить, если больной:
- откажется от курения;
- будет избегать действий, которые могут привести к разрыву слабой легочной ткани – прыжков в воду, движений, связанных с растягиванием грудной клетки.
Профилактика вторичного спонтанного пневмоторакса сводится к профилактике заболеваний, при которых он возникает (описаны выше в разделе «Причины и развитие болезни»), а если они возникли – к качественному их излечению.
Профилактика травм грудной клетки автоматически становится профилактикой травматического пневмоторакса. Менструальный пневмоторакс предупреждают путем лечения эндометриоза, ятрогенный – путем усовершенствования практических врачебных навыков.
Прогноз
При своевременном распознавании и лечении пневмоторакса прогноз благоприятный. Наиболее тяжелые риски для жизни возникают при напряженном пневмотораксе.
После того, как у пациента впервые возник спонтанный пневмоторакс, на протяжении последующих 3 лет рецидив может наблюдаться у половины больных. Такой высокий процент повторного пневмоторакса можно предупредить, применяя такие методы лечения, как:
- видеоторакоскопическое хирургическое вмешательство, во время которого ушивают буллы;
- плевродез (искусственно вызываемый плеврит, вследствие которого в плевральной полости образуются спайки, скрепляющие легкое и грудную стенку
Пневмоторакс - одно из наиболее распространенных состояний при обширной травме, с распространенностью более 20% у пациентов, прибывающих живыми в травматологические центры. Пневмоторакс определяется как скопление воздуха в плевральной полости. Есть три подтипа пневмотораксов: простой, открытый и напряженный. Простой пневмоторакс - просто скопление воздуха, задержавшегося в плевральной полости. Наиболее распространенная причина пневмоторакса - выход воздуха из поврежденного легкого в плевральную полость.
Открытые развиваются, когда раны грудной стенки позволяют воздуху входить в плевральную полость снаружи. Напряженный пневмоторакс развивается, когда воздух собирается в плевральной полости под давлением, превышающим атмосферное давление. Это давление затем передается на средостение, что может закончиться смещением сердца и крупных сосудов в противоположную от пневмоторакса сторону. Как при большинстве повреждений, патогенез пневмоторакса изменяется при тупых или проникающих механизмах.
Пневмотораксы
после тупой травмы могут развиться вследствие нескольких механизмов:
1) внезапное увеличение внутригрудного давления может разорвать альвеолы, что приведет к утечке воздуха,
2) отломки ребер могут сместиться внутрь и разорвать легкое непосредственно,
3) повреждения от резкого торможения могут порвать легкое, вызывая утечку воздуха, и
4) тупые силы могут непосредственно раздавить и разрушить альвеолы. Напротив, этиология пневмотораксов после проникающей травмы почти всегда связана с прямым разрывом паренхимы легкого.
Окончательный диагноз делается по рентгенограмме, хотя его можно часто заподозрить при физикальном исследовании. Обнаружение подкожной эмфиземы после тупой или проникающей травмы указывает на пневмоторакс. В то время как ослабленные дыхательные звуки - полезная находка, при их наличии, относительно сильный окружающий шум в большинстве травматологических смотровых и факт, что звуки дыхания часто хорошо передаются от другого легкого, лишают этот признак универсальности, а наш опыт показывает, что звуки дыхания могут присутствовать даже при наличии существенного пневмоторакса. Открытая рана на грудной стенке с очевидным выходом воздуха, безусловно, говорит об открытом пневмотораксе.
Как уже сказано, диагноз обычно ставится по рентгенограмме в переднезадней проекции, выполненной на портативном аппарате. Хотя недавно было показано, что УЗИ имеет значение в диагностике гемопневмоторакса. Это особенно верно при тех передних пневмотораксах, которые плохо видны при рентгенограмме в переднезадней проекции в положении лежа на спине. Предполагалось, что исследование обеих половин грудной клетки должно быть частью прицельной сонографии живота при травме (FAST). Ультразвуковой диагноз пневмоторакса может быть поставлен при визуализации плевры между эхогенными реберными окнами и поиске характерных признаков пневмоторакса.
При проспективной оценке 382 пациентов, перенесших тупую и проникающую , УЗИ позволило правильно диагностировать 37 из 39 случаев пневмоторакса, замеченных на рентгенограмме в переднезадней проекции. В двух случаях пневмоторакс не мог быть диагностирован из-за наличия подкожной эмфиземы, но сочетание физикального исследования и УЗИ позволило правильно определить патологические изменения у всех пациентов. Хотя эти сообщения интересны, еще неизвестно, может ли обычное УЗИ оказаться более точным «стетоскопом» для быстрой диагностики пневмоторакса.
Часто оценка объема используется для определения его клинического значения. Это выполняется определением расстояния от поджатого края легкого до грудной стенки в процентном отношении к общему размеру половины грудной клетки. Поскольку КТ живота стало более обычным для оценки пациентов в стабильном состоянии после тупой травмы, выяснилось, что у многих пациентов с тупой травмой есть значительные передние пневмотораксы, которые не видны при обзорной рентгенографии грудной клетки. Частота пропущенных при рентгенограмме в переднезадней проекции в положении лежа на спине пневмотораксов оценивалась в 20-35%.
Фактически, неспособность обзорной рентгенограммы
дать действительно трехмерную картину грудной полости делает часто используемые «процентные» описания пневмотораксов очень неточными и малоценными. С клинической точки зрения эти недостатки обзорной рентгенографии служат объяснением причины значительной одышки при многих пневмотораксах, выглядящих достаточно безвредными на рентгенограмме. Это также помогает в понимании того, почему небольшой на вид объем плевральной жидкости на рентгенограмме может дать большое выделение жидкости через плевральную дренажную трубку. Таким образом, симптомы у отдельного пациента и физиологические данные будут намного более важны для обоснования безотлагательного лечения, чем определяемый при рентгенограмме объем пневмоторакса. Опытные врачи наблюдали пациентов с полным коллапсом легкого, у которых не было одышки, показатели газов крови в покое были нормальными.
Напротив, у других пациентов
может быть тяжелая одышка и гипоксия при значительно меньшем спадении легкого.
Ретроспективно , вероятно, что у некоторых пациентов из последней группы при КТ груди можно было бы найти пневмоторакс большего объема.
Эта дилемма привела к дискуссии по поводу диагностики и лечения пневмоторакса, а именно, адекватность лечения пациентов, пневмоторакс у которых видим только при КТ груди и/или живота. Сообщается, что встречаемость этих скрытых пневмотораксов составляет 2-8% всех случаев тупой травмы. В то время как диагностика скрытого пневмоторакса расширяется, оптимальное лечение этих пациентов еще не определено. В ретроспективном исследовании размер скрытого пневмоторакса соотносился с установкой торакостомической трубки, а торакостомия трубкой предлагалась при всех пневмотораксах более 5x80 мм. Кроме того, эти авторы считают, что перелом двух или более ребер также предопределяет потребность в торакостомии трубкой.
Enderson et al . проспективно установили, что у 8 из 15 пациентов со скрытыми пневмотораксами на вентиляции с положительным давлением потребовалась торакостомия трубкой, и в трех случаях развился напряженный пневмоторакс. Авторы рекомендовали, чтобы при всех скрытых пневмотораксах у больных, требующих вентиляции с положительным давлением, выполнялась торакостомия трубкой. Напротив, в проспективном исследовании 44 подобных пациентов, Brasel et al. нашли, что ни размер, ни вентиляция с положительным давлением не коррелировали с развитием клинически значительного пневмоторакса, который потребовал бы торакостомии трубкой.
Таким образом, из доступной литературы следует, что приблизительно в 20% случаев скрытого пневмоторакса потребуется торакостомия трубкой, но такие пневмотораксы лечат в соответствии с конкретной ситуацией. Пациенты с множественными повреждениями, геморрагическим шоком или травмой головного мозга могут не перенести небольшого, но вполне вероятного увеличения пневмоторакса в размере. Точно так же в случаях необходимости ведения такими узкими специалистами как ортопеды и нейрохирурги наблюдение за развитием пневмоторакса будет не столь тщательным, как в травматологическом отделении интенсивной терапии. В этих обстоятельствах мы считаем, что соотношение выгода/риск смещается в сторону лечения с помощью плевральной дренажной трубки. При возможности тактики безопасного наблюдения дополнительная рентгенография должна выполняться через 6 и 24 часа после установки диагноза, чтобы гарантировать, что пневмоторакс не прогрессирует.
Травматический пневмоторакс
возникает при повреждениях грудной клетки. Травматический пневмоторакс
может быть наружным или внутренним, закрытым или открытым. Наружный пневмоторакс называют открытым, если воздух при вдохе всасывается через рану в полость плевры, а при выдохе выходит обратно. При закрытом П. количество воздуха, одномоментно проникшего в плевру, остается затем стабильным. Наконец, если воздух при каждом вдохе всасывается в плевральную полость, но при выдохе из нее не выходит, то П. называют клапанным. Такой П. обычно бывает при внутреннем П., но встречается и при наружном.
Всякое проникающее ранение грудной клетки сопровождается поступлением в
плевральную полость
какого-то количества воздуха. Однако закрытый П. не всегда распознается клинически, и окончательный диагноз устанавливают лишь при раннем рентгенологическом исследовании. Открытый пневмоторакс может превратиться в закрытый, если рана
грудной стенки прикрылась тканями и поступление воздуха в полость плевры прекратилось. Если же воздух через рану грудной стенки или бронх поступает при вдохе в плевральную полость, а при выдохе рана
прикрывается тканями наподобие клапана, то давление в полости плевры постепенно нарастает, что ведет к полному коллапсу легкого и значительному смещению средостения. Открытый П. может быть двойным, если в одной плевральной полости имеются две раны (В. И. Колесов). Двусторонний П. может возникнуть как в результате ранения обеих плевральных полостей, так и вследствие одновременного повреждения одной половины грудной клетки и средостения.
Патологическая физиология травматического пневмоторакса зависит от степени и характера повреждения. При открытом П., если величина раневого отверстия больше диаметра главного бронха, развивается так называемый широко открытый П., при котором наступает коллапс легкого, смещение средостения в сторону неповрежденной плевральной полости, что приводит к грубым нарушениям механизма дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. При широко открытом П. давление в плевральной полости приближается к атмосферному (по В. Б. Дмитриеву, норма - от 30 до 45 см вод. ст.).
Помимо ряда рефлекторных воздействий, связанных с охлаждением плевральной полости, перегибом и ротацией крупных сосудов сердца, нарушением достаточного оттока в системе полых вен (особенно при правостороннем П.) и др., уменьшается общая дыхательная поверхность легких. Средостение не только смещается в неповрежденную сторону, но и возникают колебания его (флотация), резко снижается экскурсия диафрагмы, а также наблюдается парадоксальное дыхание - перекачивание воздуха, насыщенного углекислотой, из спавшегося легкого в здоровое. В малом круге кровообращения наступают расстройства, связанные с затрудненным прохождением крови в коллабированном легком. Глубина вдоха падает до 200 мл (М. Н. Аничков). Все это приводит к выраженному нарушению газообмена.
Патофизиологические изменения при закрытом пневмотораксе выражены менее резко и зависят главным образом от количества проникшего в плевральную полость воздуха и степени спадения легкого. При этом возникает снижение легочной вентиляции, не приводящее, как правило, к тяжелым нарушениям дыхания.
Наиболее тяжелым видом травматического П. является клапанный, при котором наступают глубокие нарушения механизма дыхания.
Клиническая картина травматического пневмоторакса зависит от характера повреждения. При закрытом П. развиваются умеренно выраженная одышка (см.), цианоз (см.), тахикардия (см.). При перкуссии грудной клетки определяется коробочный звук, а при аускультации - ослабленное дыхание.
Клиническая картина открытого П. характеризуется тяжелым состоянием, сопровождающимся циркуляторными расстройствами и резко выраженными нарушениями дыхания. Тяжесть состояния зависит от развития шока (см.), который получил название плевропульмонального из-за отличия его по патогенезу от шока при травмах других локализаций. В основе плевропульмонального шока лежит раздражение многочисленных рецепторов париетальной и висцеральной плевры.
При осмотре больного с открытым пневмотораксом в области раны грудной стенки (если раневой канал узкий) при вдохе может быть слышен «сосущий» звук, связанный с проникновением воздуха в плевральную полость. При выдохе и кашле, наоборот, воздух
выталкивается из плевральной полости, часто с пенистой кровью, так как в результате ранения, почти как правило, развивается и гемоторакс (см.). В случае большого дефекта грудной стенки воздух
проникает в плевральную полость
без шума. При небольшой кожной ране (огнестрельное ранение, повреждение грудной стенки колющим орудием или отломком ребра и т. п.) необходимо произвести тщательную пальпацию для выявления перелома ребер, подкожной эмфиземы (см.). Пальпация в области большой грудной мышцы и лопатки представляет значительные трудности, и определить перелом ребер бывает очень трудно. Подкожная эмфизема является очень важным симптомом, указывающим на необходимость хирургического вмешательства при прекратившемся присасывании воздуха. Нарастание подкожной эмфиземы свидетельствует о повреждении легкого, а особенно быстро нарастающая и распространяющаяся эмфизема характерна для клапанного пневмоторакса (С. Л. Либов). Установить степень повреждения легкого до операции очень трудно. Основными симптомами повреждения легкого служат кровохарканье, значительная эмфизема и гемоторакс. Однако эмфизема и гемоторакс могут наблюдаться и при открытом пневмотораксе без повреждения легкого.
При огнестрельных ранениях грудной клетки может развиться вторичный П., который возникает через несколько дней после ранения и является следствием инфекционных осложнений огнестрельной раны груди. При этом в результате гнойного расплавления мягких тканей или кровяных сгустков, закупоривших раневой канал в момент ранения, из плевральной полости изливается накопившийся экссудат, воздух проникает в плевральную полость и развивается картина открытого П. Вторично наступающий П. следует отличать от вторично открывшегося П., который развивается в результате расхождения раны после ликвидации открытого П. (зашивание раны грудной клетки). Причинами вторично открывшегося П. могут быть раневая инфекция или технические погрешности во время первичной хирургической обработки раны.
Клиническая картина клапанного пневмоторакса характеризуется быстро нарастающим расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности с тяжелой одышкой, резко выраженным цианозом, тахикардией. При перкуссии определяется коробочный звук на стороне поражения, границы сердечной тупости значительно смещены в сторону неповрежденной плевральной полости. Один из ведущих симптомов клапанного П.- быстро прогрессирующая подкожная эмфизема, которая за короткий промежуток времени может достичь крайних степеней. Если в ближайшие часы после травмы не оказана хирургическая помощь, то подкожная эмфизема может распространиться по всему телу. Лицо пострадавшего приобретает вид раздутого воздухом шара; глаза, рот, ноздри превращаются в узкие щели.
Лечение зависит от вида пневмоторакса. Закрытый П. с небольшим количеством воздуха в плевральной полости специального лечения не требует, так как обычные консервативные мероприятия (покой, медикаментозное лечение) в течение нескольких дней приводят к рассасыванию воздуха из плевральной полости.
В случае развития полного коллапса легкого необходима пункция плевральной полости с максимальным отсасыванием воздуха до полного расправления легкого. Пункцию следует производить в VI-VIII межреберье по задней подмышечной линии под местной инфильтрационной анестезией (0,25-0,5% раствор новокаина). Для предупреждения проникновения воздуха в плевральную полость во время пункции следует пользоваться иглой с насаженной резиновой трубкой, которую пережимают зажимом. Для откачивания может быть использован аппарат для наложения искусственного П. или шприц Жане.
При открытом пневмотораксе необходимы срочные мероприятия. Первая помощь заключается в предупреждении дальнейшего поступления воздуха в плевральную полость, что может быть осуществлено наложением так называемой окклюзионной повязки из полос липкого пластыря или непроницаемой ткани (например, оболочка индивидуального перевязочного пакета). Необходимо ввести обезболивающие средства, противостолбнячную сыворотку (1500 АЕ), а при очень загрязненных ранах - и противогангренозную. Транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение лучше в полусидячем положении и с ингаляцией кислорода. При первой врачебной помощи необходимо произвести шейную вагосимпатическую новокаиновую блокаду (см. Блокада новокаиновая).
Хирургическое лечение заключается в первичной обработке раны и ушивании раны грудной стенки. Операцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией или под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов и управляемого дыхания. Общее обезболивание рациональнее, так как эндотрахеальный наркоз обеспечивает полноценную вентиляцию легких, что имеет особо важное значение при повреждениях легкого; кроме того, при этом наркозе можно отсасывать кровь и слизь из бронхов. После иссечения краев раны, включая мышцы, накладывают двух-, трехрядный узловой кетгутовый шов на плевру, мышцы (рис. 1) и фасцию. Кожу оставляют незашитой или же накладывают редкие шелковые швы. При симптомах повреждения легкого необходима ревизия плевральной полости, для чего производят широкую торакотомию (см.). Характер разреза зависит от локализации раны и направления раневого канала. При небольших ранах легкого производят ушивание легкого, при более обширных повреждениях - сегментэктомию, лобэктомию (см. Легкие, хирургия). Операцию заканчивают введением постоянного дренажа в VIII-IХ межреберье по задней подмышечной линии. Дренаж соединяют с аппаратом для постоянной аспирации под небольшим отрицательным давлением или налаживают подводный клапанный дренаж по Н. Н. Петрову (см. Дренирование). В случае больших дефектов грудной стенки могут быть применены пластика лоскутом мышцы на ножке, надкостницей ребра, лоскутом диафрагмы на ножке (рис. 2), пневмопексия - пришивание легкого или к грудной стенке, или к медиальной плевре.
При клапанном пневмотораксе необходимы экстренные мероприятия, так как резкое повышение внутриплеврального давления может в очень короткие сроки привести к тяжелым нарушениям дыхания и смерти. Первая помощь, помимо общих мероприятий, включает пункцию плевры. При обширной подкожной эмфиземе необходима также пункция подкожной клетчатки несколькими толстыми иглами, в том числе в области шеи (медиастинальная эмфизема). Хирургическое лечение наружного клапанного П. заключается в иссечении раны грудной стенки и наложении на нее глухого шва. При внутреннем клапанном пневмотораксе показаны торакотомия и ушивание раны легкого. Если тяжелое состояние больного не позволяет выполнить торакотомию, то в качестве паллиативного мероприятия может быть предпринято дренирование плевральной полости и постоянная активная аспирация в течение 5-7 суток. При двустороннем клапанном П. необходимо дренирование обеих плевральных полостей также с постоянной активной аспирацией на протяжении 7-8 суток. При невозможности наладить активную аспирацию применяют подводный клапанный дренаж. В послеоперационном периоде для борьбы с гипоксией необходимы ингаляция увлажненным кислородом (через носовые катетеры или маску), а также назначение антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидных препаратов.
Рис. 1. Операция ушивания раны при открытом пневмотораксе: 1 - первый ряд швов на плевру с мышцами; 2 - второй ряд швов на мышцы.
Рис. 2. Закрытие дефекта грудной стенки при открытом пневмотораксе при помощи лоскута диафрагмы.
