Что может быть хуже постоянного, удушающего кашля при общении с людьми? Длительный, приступообразный симптом, который не поддаётся лечению в течение нескольких дней многими сильнодействующими препаратами - трудно такое состояние вытерпеть. При этом бесконечные походы к врачу и обследования не приносят желаемого результата. Диагнозы меняются один за другим, а лечение неэффективно. В таком случае кашель может оказаться симптомом коклюша.
Несмотря на всеобщую вакцинацию это заболевание не исчезло. Что это за болезнь, чем оно опасно и как проявляется в наши дни?
Что такое коклюш
Первые сведения о болезни появились в середине XVI века, когда была зафиксирована вспышка коклюша в Париже. С тех пор заболевание всё чаще появлялось в странах Европы. Возбудитель коклюша был описан в 1900 и 1906 годах Ж. Борде и О. Жангу. После чего палочка bordetella pertussis стала носить название Борде-Жангу. Это мелкая бактерия, не образующая спор и крайне чувствительна к меняющимся условиям окружающей среды. Она погибает под воздействием любых дезинфектантов, ультрафиолетового излучения и при нагревании. Именно поэтому во внешней среде она долго не задерживается и после попадания на предметы считается незаразной.
Что за болезнь - коклюш? Заболевание относится к группе острых инфекционных, которое передаётся при контакте, а главным симптомом его является длительный приступообразный кашель. В природе существуют три основных типа коклюша: 1, 2, 3. Наиболее сильные изменения в организме вызывает второй тип.
Особенности заболевания:
- для коклюша характерна периодичность: каждые 3–4 года отмечается подъем;
- обострение в большинстве случаев наблюдается в жаркое время года - в июле и августе;
- в конец осени и начале зимы наступает пик заболеваемости;
- коклюш - это острая бактериальная инфекция, очаги которой отмечаются в течение всего года, но атипичное течение болезни зачастую мешает диагностике;
- высокая восприимчивость к бактерии непривитых людей, микроорганизм поражает около 75% тех, кто контактировал с больным;
- большее число осложнений наблюдается при заражении коклюшем ребёнка до года.
Пути заражения коклюшем
Как передаётся коклюш? - воздушно-капельным путём, от больного человека к здоровому при близком контакте. Микроорганизм распространяется в окружающей среде не более, чем на 2,5 метра. А так как он чувствителен к факторам внешней среды - передача происходит при близком контакте. Важную роль в распространении инфекции играют бактерионосители и люди с атипичной или стёртой клинической картиной.
Сколько заразен коклюш? Самым опасным периодом в отношении распространения коклюша считается первые четыре недели с момента возникновения удушающего кашля. В это время бактерия выделяется в окружающую среду.
Вероятность заражения окружающих постепенно снижается.
- Первая неделя спазматического кашля способствует заражению практически 100% окружающих.
- На второй неделе такая вероятность снижается до 60%.
- Третья неделя менее опасна - коклюш поражает только 30–35% людей.
- Затем заражаются не более 10%.
Изоляция больных и вакцинация окружающих - значительно снижают возможность распространения коклюша.
Проблема в сложности диагностики. Выставить правильный диагноз до появления типичных классических признаков практически невозможно. Это и способствует распространению микроорганизма и постоянной его циркуляции в окружающей среде.
Симптомы коклюша
Ведущий признак болезни - это длительный приступообразный кашель, который не снимается практически всеми доступными лекарствами. Не имеет значения растительный ли это препарат или другое сильнодействующее вещество. Кашель появляется не из-за скопления слизи в бронхах и не вследствие сужения их просвета, как при других заболеваниях.
Какова причина такого выраженного кашля при коклюше? Во всём виноват токсин, который выделяет палочка bordetella pertussis, попадая в организм человека. Это вещество начинает действовать на блуждающий нерв, постоянно раздражая его. А этот нерв, как известно, обеспечивает работу многих органов:
Токсин раздражает блуждающий нерв, после чего сигнал о нарушении работы поступает в головной мозг. Кашель - это защитная реакция организма на действие раздражителя, попытка избавиться от причины.
Какими симптомами сопровождается болезнь?
Инкубационный период коклюша зависит от типа возбудителя и реакции организма на него и длится от 3 дней до 15. Чаще всего он протекает в пределах 5–8 дней.
Диагностика
Сложно заподозрить о наличии заболевания в начальной его стадии. Оно чаще выглядит как обычная вирусная инфекция, осложнённая воспалением слизистой трахеи. Только во время появления кашля с репризами можно предположить наличие этого бактериального недуга.
Что нужно при постановке диагноза:
Лечение коклюша
Как лечится коклюш? Зависит от ситуации. Средние и тяжёлые формы заболевания подлежат госпитализации. Это правило в первую очередь касается новорождённых детей и малышей до года.
Если лечение заболевания может осуществляться в домашних условиях врачи в рекомендациях руководствуются следующими важными правилами:
Осложнения болезни
Осложнения - самый неприятный момент в развитии любого заболевания. В детском возрасте они намного опаснее и бывали случаи, когда заболевание заканчивалось смертью ребёнка. С появлением вакцины от коклюша такие состояния наблюдаются намного реже и само заболевание протекает легче.
К осложнениям коклюша относятся:
- в лёгких случаях исход благоприятный без последствий;
- заболевания лёгких: бронхоэктатическая болезнь, эмфизема, бронхопневмонии;
- кровоизлияние в головной мозг;
- были отмечены эпилептические припадки после перенесённой инфекции;
- разрыв барабанной перепонки;
- смертельный исход;
- к последствиям коклюша относятся бактериальные осложнения - воспаление среднего уха, медиастинит (воспалительный процесс органов средостенья), плеврит.
Паракоклюш
По своему течению паракоклюш напоминает лёгкую форму коклюша. Что такое паракоклюш? Это тоже острая бактериальная инфекция, но протекает она намного легче и без опасных осложнений.
Палочка паракоклюша была обнаружена немного позже - в 1937 году. Вызывается заболевание бактерией Bordetella pertussis. Путь передачи - воздушно-капельный от больного к здоровому. Микроорганизм поражает те же структуры, как и коклюш.
Симптомы и лечение паракоклюша
Симптомы паракоклюша лишь в 15% случаев напоминают обычное течение коклюша - с приступами кашля и репризами, заканчивающиеся рвотой.
Для паракоклюша характерны следующие симптомы:
- нормальная температура тела;
- длительный кашель, не поддающийся лечению;
- незначительное повышение лейкоцитов крови;
- полное отсутствие интоксикации или в редких случаях незначительная слабость.
В лечении паракоклюша в основном рекомендуются домашний режим и назначение симптоматических лекарств. В тяжёлых случаях лечение ничем не отличается от терапии коклюшной инфекции. Используются антибиотики, нейролептики, противосудорожные лекарства.
Коклюшная инфекция у детей
Во многих ситуациях течение заболевания зависит от внешних факторов и от нервной системы ребёнка. Любой раздражитель - будь то яркий свет, крик или холод вызывает кашлевые эпизоды. Дети больше подвержены этому влиянию.
Признаки коклюша у ребёнка:
Диагноз выставляется на основе симптомов и анализов. Как распознать коклюш у детей? - помогает выявить болезнь тщательный сбор анамнеза. Мамы отмечают изменение в поведении ребёнка, частый кашель, усиливающийся ночью и не поддающийся лечению, у старших детей репризы. Это заболевание у ребёнка выявить сложно. Своевременный диагноз помогают поставить анализы - увеличение числа лейкоцитов в крови при нормальном уровне СОЭ, определение возбудителя в мазках, взятых из носоглотки и мокроты. Проводятся серологические методы исследования - берут анализы на коклюш.
Лечение коклюша у детей
В подавляющем большинстве случаев лечение проходит в условиях стационара под постоянным наблюдением специалистов.
Как лечить коклюш у детей?
- Должны быть исключены все возможные раздражающие ребёнка факторы.
- Назначается полноценное питание, у грудных детей сохраняется естественное вскармливание, увеличивается кратность приёмов пищи.
- Назначают антибиотики и нейролептики.
- Применяются противокашлевые и седативные лекарственные средства.
Малышам при рождении не передаётся мамин иммунитет против коклюша, а иммунная система ещё несовершенна, поэтому в детском возрасте чаще наблюдаются осложнения:
- бронхоэктатическая болезнь;
- появления грыжи из-за частого сильного кашля;
- выпадение прямой кишки;
- коклюш у детей возрастом до года часто приводит к смертельному исходу.
Коклюш у взрослых
Болеют ли взрослые коклюшем? Инфекция постоянно циркулирует в природе и взрослые люди тоже ей подвержены. Особенно часто болеют те, кто своевременно не проводит профилактику. Тяжёлые формы заболевания протекают классически с приступами кашля и репризами. В остальных случаях признаками коклюша у взрослых являются:
Что делать, если беременная женщина заболела коклюшем? Это довольно редкое явление, ведь в основном взрослые привиты против этого заболевания. Но в исключительных случаях и такое возможно. Коклюш при беременности опасен при среднетяжелом и тяжёлом течении, когда эпизоды кашля достигают 30 раз в сутки. В таком случае возможен самопроизвольный выкидыш. Кроме этого, инфекция может повлиять на развитие плода - иногда развиваются отклонения в его развитии.
Лечение коклюша у взрослых
Как лечить коклюш у взрослых? Лечение длительное! Назначаются антибиотики курсом не более чем на две недели, отхаркивающие препараты. После подтверждения диагноза применяются успокоительные препараты и нейролептики длительным курсом.
Важно укреплять иммунитет, чтобы не присоединилась другая инфекция. Новые заболевания затягивают процесс выздоровления и могут привести к возобновлению кашлевых приступов.
Профилактика заболевания
Профилактика коклюша начинается в детском возрасте. Она заключается в изоляции больных от здоровых, своевременном лечении инфекции, проведении всеобщей иммунизации.
Первая вакцина вводится в три месяца, затем в 4,5 и в 6. Применяется вакцина . В ней содержатся 20 млрд микробных коклюшных клеток. АКДС - это трехкомпонентный препарат, но наибольшее число осложнений даёт именно его коклюшная составляющая. В некоторых странах используют моновакцины.
Прививка от коклюша в дозе 0,5 мл вводится внутримышечно в бедро. Ревакцинация проводится в 18 месяцев однократно. Если ребёнок переболел коклюшем - вакцинация не проводится.
К осложнениям на вакцину относятся:
- повышение температуры тела;
- болезненность и аллергическая реакция в месте инъекции;
- реакции со стороны нервной системы: слабость, вялость, раздражительность, рвота и потеря аппетита;
- в тяжёлых случаях, возможно, развитие судорожного синдрома, отёка Квинке и анафилактического шока.
Несмотря на частые осложнения после иммунизации, вакцина от коклюша остаётся самой надёжной профилактикой развития заболевания. Отказ от прививки способствует распространению инфекции и заражению окружающих.
1) [+]муковисцидозом
2) [-]острым ринитом
3) [-]острой пневмонией
4) [-]острым простым бронхитом
5) [-]аденоидитом
516. Битональный кашель характерен для:
1) [-]муковисцидоза
2) [-]острого обструктивного бронхита
3) [+]аспирации инородного тела, увеличения внутригрудных лимфатических узлов
5) [-]ларинготрахеита
517. Приступообразный кашель с репризами характерен для :
1) [+]судорожного периода коклюша
3) [-]приступа бронхиальной астмы
4) [-]бронхоэктатической болезни
5) [-]острого трахеита
518. Кашель и чувство затруднения дыхания при физической нагрузке возникает у детей, больных:
1) [-]острой пневмонией
2) [-]ринофарингитом
3) [-]коклюшем
4) [+]бронхиальной астмой
5) [-]острым простым бронхитом
519. Коробочный оттенок перкуторного звука определяется у больных:
1) [-]бронхоэктатической болезнью
2) [-]острым простым бронхитом
3) [+]острым обструктивным бронхитом
4) [-]острым ларинготрахеитом
5) [-]острой пневмонией
520. Локальное ослабление дыхания характерно для:
1) [+]начального периода острой пневмонии
2) [-]приступного периода бронхиальной астмы
3) [-]острого ларинготрахеита
4) [-]острого простого бронхита
5) [-]острого обструктивного бронхита
521. Диффузное ослабление дыхания характерно для:
1) [-]острой пневмонии
2) [-]острого простого бронхита
3) [-]острого ринофарингита
4) [+]приступного периода бронхиальной астмы
5) [-]коклюша
522. Влажные мелкопузырчатые хрипы над всей поверхностью легких выслушиваются при:
1) [-]острой пневмонии
2) [-]остром простом бронхите
3) [-]бронхоэктатической болезни
4) [+]остром бронхиолите
5) [-]хроническом бронхиолите с облитерацией
523. Во время кормления грудью матери, ребенок, сделав 2-3 сосательных движения, прерывает сосание, запрокидывает голову и начинает плакать. Это состояние характерно для:
1) [-]пневмонии
2) [+]среднего катарального или гнойного отита
3) [-]бронхита
4) [-]ринита
5) [-]фарингита
524. Возникновению отита у детей раннего возраста способствует анатомо-физиологоческая особенность евстахиевой трубы:
1) [-]длинная, узкая
2) [-]длинная, широкая
3) [-]короткая, узкая
4) [+]короткая, широкая
5) [-]извитая, узкая
525. Характер кашля при ларинготрахеите:
1) [-]приступообразный без реприз
2) [-]продуктивный, влажный
3) [-]сухой, навязчивый
4) [+]грубый, “лающий”
526. Характерный кашель при наличии инородного тела в крупном бронхе:
1) [-]приступообразный
2) [+]битональный
3) [-]сухой, навязчивый;
4) [-]грубый, “лающий”
5) [-]приступообразный с репризами
527. Характер дыхания при обструкции верхних дыхательных путей:
1) [-]экспираторное затруднение дыхание
2) [+]инспираторное затруднение дыхания
4) [-]тахипноэ
5) [-]нормальное дыхание
528. Характер дыхания при обструкции бронхов:
1) [+]экспираторное затруднение дыхания
2) [-]инспираторное затруднение дыхания
3) [-]затруднение вдоха и выдоха
4) [-]нормальное дыхание
5) [-]тахипноэ
529. Подозрение на синусит бактериальной этиологии должно возникнуть при жалобах на:
1) [+]боль или чувство давления в области пазух , головную боль, слизисто-гнойное отделяемое из носа
2) [-]ринит с серозным отделяемым из полости носа
3) [-]заложенность носа без нарушения общего состояния
4) [-]головную боль
5) [-]пароксизмы чихания.
530. Для острого стрептококкового тонзиллита /ангины/ характерно:
1) [+]острое начало заболевания, боль в горле, выраженные симптомы интоксикации
2) [-]постепенное начало, незначительные симптомы интоксикации
3) [-]вялое течение, незначительный катаральный синдром
4) [-]бессимптомное течение
5) [-]грубый кашель, боль за грудиной
531. Возможные осложнения при остром стрептококковом тонзиллите /ангине/:
1) [-]менингит, энцефалит
2) [+]ревматизм, гломерулонерит, паратонзиллярный абсцесс
3) [-]пневмония, бронхит
4) [-]пиелонефрит
5) [-]пиодермии
532. Для I степени стенозирующего ларинготрахеита характерно:
1) [+]осиплость голоса вплоть до афонии, лающий кашель, стридор, слышимый на расстоянии, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры при нагрузке
2) [-]сухой приступообразный кашель
3) [-]стридор, слышимый на расстоянии, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры в покое
4) [-]боль при глотании, дисфагия, выраженная интоксикация, темно-вишневая инфильтрация надгортанника
5) [-]аритмичное или парадоксальное дыхание, брадикардия, снижение артериального кровяного давления, остановка дыхания или сердечной деятельности
533. Для II степени стенозирующего ларинготрахеита характерно:
1) [-]только осиплость голоса вплоть до афонии, лающий кашель
2) [+]стридор, слышимый на расстоянии, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры в покое
3) [-]боль при глотании, дисфагия, выраженная интоксикация, темно-вишневая инфильтрация надгортанника
4) [-]аритмичное или парадоксальное дыхание, брадикардия, снижение артериального кровяного давления, остановка дыхания или сердечной деятельности
5) [-]периоды беспокойства сменяются периодами адинамии, резкая бледность кожных покровов, холодный пот, периоральный и акроцианоз в покое, переходящий в генерализованный при беспокойстве ребенка, затруднение вдоха и выдоха
534. Для стенозирующего ларинготрахеита вирусной этиологии характерно:
1) [+]отечно-инфильтративные изменения слизистой оболочки
2) [-]спазм гладкой мускулатуры бронхов
3) [-]плотные пленки серого цвета, спаянные со слизистой оболочкой
4) [-]фибринозные и фибринозно-гнойные изменения слизистой оболочки
5) [-]язвенно-некротические изменения слизистой оболочки
535. Дифференциальную диагностику острого ларинготрахеита со стенозом следует проводить со следующими заболеваниями, КРОМЕ:
1) [-]ларингоспазм
2) [-]острый эпиглоттит
3) [-]инородное тело дыхательных путей
4) [-]истинный /дифтерийного/ круп
5) [+]ринофарингит
536. Отвлекающая терапия при стенозирующем ларинготрахеите включает в себя мероприятия, КРОМЕ:
1) [-]теплые ножные и ручные ванночки – температура воды от 37,0 градусов С с постепенным повышением до 40 градусов С
2) [-]общие ванны той же температуры
3) [+]сухой теплый воздух в помещении
4) [-]теплое дробное питьё
5) [-]горячие компрессы на икроножные мышцы
537. Для эпиглоттита характерны следующие клинические проявления:
1) [-]осиплость голоса вплоть до афонии, лающий кашель
2) [-]стридор, слышимый на расстоянии, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры
3) [+]боль при глотании, дисфагия, саливация, выраженная интоксикация, темно-вишневая инфильтрация надгортанника
4) [-]сухой кашель, боль за грудиной
5) [-]влажный кашель
538. Какова тактика врача поликлиники при остром эпиглоттите?
1) [-]Назначить жаропонижающие и обезболивающие препараты, оставить ребенка на дому под наблюдением участкового педиатра.
2) [-]Назначить антибиотики и продолжать лечение в амбулаторных условиях .
4) [+]Cрочно госпитализировать в ЛОР-отделение.
5) [-]Обеспечить лечение и врачебное наблюдение на дому, при ухудшении состояния – ребенка госпитализировать в отделение респираторных инфекций.
539. Основными симптомами острого простого бронхита является:
1) [+]сухой кашель, переходящий во влажный на фоне умеренной инфекционной интоксикации
2) [-]«лающий» кашель
3) [-]приступообразный кашель с репризами
4) [-]выраженная интоксикация с повышением температуры тела без кашля
5) [-]спастический кашель и свистящие хрипы
540. С целью улучшения мукоцилиарного клиренса НЕ применяют:
1) [-]муколитические препараты
2) [-]мукокорректоры
3) [-]ингаляции физиологического раствора
4) [-]настои отхаркивающих трав
5) [+]противокашлевые препараты
541. При трахеобронхите дети предъявляют жалобы на боли:
1) [+]за грудиной
2) [-]в горле
3) [-]в боку
5) [-]в спине
542. При аускультуции детей с острым простым бронхитов выявляется:
1) [+]жесткое дыхание и рассеянные сухие и/или среднепузырчатые хрипы
2) [-]диффузные мелкопузырчатые хрипы
3) [-]локальные мелкопузырчатые хрипы
4) [-]локальное ослабление дыхания
5) [-]диффузное ослабление дыхания
543. Для острого обструктивного бронхита характерны:
1) [-]инспираторная одышка
2) [+]экспираторная одышка
5) [-]увеличение размеров сердечной тени на рентгенограмме
544. Этиологическими факторами острого обструктивного бронхита наиболее часто являются:
1) [-]пневмотропные бактериальные возбудители
2) [-]грамотрицательная флора
3) [-]холодный воздух
4) [-]аллергены
5) [+]респираторные вирусы
545. Для острого обструктивного бронхита характерна:
1) [-]инспираторная одышка
2) [+]экспираторная одышка
3) [-]влажные мелкопузырчатые хрипы
4) [-]притупление перкуторного звука
5) [-]очаговые тени на рентгенограмме
546. Препаратами выбора при остром обструктивном бронхите являются:
1) [-]антибиотики
2) [-]мукокорректоры
3) [+]бета2-адреномиметики
4) [-]седативные средства
5) [-]антигистаминные препараты I поколения
547. При аускультации детей с острым бронхиолитом выслушиваются:
1) [-]локальные мелкопузырчатые хрипы;
2) [-]локальное ослабление дыхания;
3) [-]жесткое дыхание
4) [-]диффузные сухие хрипы
5) [+]диффузные мелкопузырчатые хрипы
548. Острой считается пневмония, разрешающаяся в сроки до :
1) [-]2 недель
2) [+]6 до 8 недель
3) [-]3 месяцев
4) [-]4 месяцев
5) [-]6 месяцев.
549. Основными симптомами пневмонии в первые дни заболевания являются:
1) [-]экспираторная одышка
2) [-]ринит
3) [-]коробочный оттенок перкуторного звука
4) [-]сухие хрипы
5) [+]признаки инфекционной интоксикации, локальное ослабление дыхания
550. Для крупозной пневмонии характерны следующие признаки кроме:
1) [-]острое начало без предшествующих катаральных проявлений со стороны ВДП
2) [-]румянец на щеке с одной стороны
3) [-]боль в боку
4) [-]озноб
5) [+]сухие хрипы с обеих сторон
551. Рецидивирующий бронхит – заболевание, протекающее с:
1) [+]рецидивами острого простого бронхита 3 и более раз в году
2) [-]рецидивами острого обструктивного бронхита
3) [-]частотой рецидивов 1-2 раза в год
4) [-]длительностью заболевания 1-2 недели
5) [-]локальной аускультативной картиной
552. К препаратам, обладающим иммунотропным действием и показанным при рецидивирующем бронхите относятся:
1) [-]ацикловир
2) [-]амоксиклав
3) [+]рибомунил и бронхо-мунал
4) [-]пиридоксин
5) [-]сингуляр
553. Профилактика респираторных инфекций НЕ включает в себя:
1) [+]ограничение физической активности
3) [-]закаливание
4) [-]специфическую вакцинацию
5) [-]неспецифическую иммуномодуляцию
554. Часто болеющие дети - это:
1) [-]дети с повторными инфекционными заболеваниями различных органов и систем
2) [-]дети малыми формами респираторной аллергии
3) [-]дети, больные муковисцидозом
4) [-]дети, инфицированные микобактериями туберкулеза
5) [+]дети с повторными респираторными инфекциями, болеющие чаще, чем их сверстники
555. Причиной рецидивирующей обструкции бронхов в раннем детстве НЕ является:
1) [-]бронхолегочная дисплазия
2) [-]муковисцидоз
3) [-]бронхиальная астма
4) [-]острые респираторные инфекции у детей с гиперреактивностью бронхов
5) [+]перенесенная острая пневмония бактериальной этиологии
556. В основе формирования хронического бронхиолита с облитерацией лежит:
1) [-]рецидивирующая обструкция бронхов
2) [+]облитерация бронхиол
3) [-]хронический инфекционно- воспалительный процесс
4) [-]необратимая обструкция бронхов
5) [-]персистирующая вирусная инфекция.
557. К клиническим типичным проявлениям бронхоэктатической болезни НЕ относятся:
1) [-]признаки хронической гипоксии
2) [-]продуктивный кашель больше в утренние часы с отделением гнойной мокроты
3) [-]локальная аускультативная симптоматика
4) [+]наличие сухих свистящих хрипов на выдохе
5) [-]повышенная утомляемость и отставание в физическом развитии
558. Оперативное лечение при бронхоэктатической болезни НЕ показано в случае:
1) [-]формирования бронхоэктазов в результате неблагоприятного исхода острой пневмонии
2) [+]подтверждения синдрома Зиверта-Картагенера
3) [-]наличия локальных бронхоэктазов, не поддающихся консервативной терапии
4) [-]формирования бронхоэктазов в результате аспирации инородного тела
5) [-]формирования бронхоэктазов в результате осложненного течения ателектаза
559. Поражение легких при муковисцидозе является следствием:
1) [-]снижением подвижности ресничек
2) [-]снижения концентрации альфа1-антитрипсина
3) [+]повышение вязкости мокроты и, как следствие, нарушение мукоцилиарного клиренса
4) [-]нарушения механики дыхания
5) [-]имммунодефицитного состояния
560. Бронхиальная астма - это:
1) [-]хроническое инфекционное воспаление слизистой оболочки бронхов
2) [-]хроническое обструктивное заболевание с необратимой обструкцией бронхов и нарастающей дыхательной недостаточность
3) [-]хроническое обструктивное заболевание с нарушением реологических свойств мокроты и задержкой физического развития
4) [-]хроническое заболевание дыхательной системой с локальным фиброзом легочной ткани
5) [+]заболевание дыхательной системы, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление слизистой оболочки бронхов и бронхиальная гиперреактивность
561. Для острого приступа атопической бронхиальной астмы НЕ характерно
1) [+]повышение температуры тела и признаки инфекционной интоксикации
2) [-]спастический малопродуктивный кашель
3) [-]экспираторное удушье
4) [-]свистящие хрипы на выдохе
5) [-]коробочный оттенок перкуторного звука
562. Триггеры – это:
1) [-]сенсибилизирующие аллергены
2) [-]препараты для купирования острого приступа удушья
3) [-]приборы для ингаляционной терапии
4) [-]факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы
5) [+]факторы, провоцирующие обострение бронхиальной астмы
563. Гиперреактивность бронхов - это:
1) [+]неадекватно сильная бронхоконстрикторная реакция на специфические и неспецифические триггеры
2) [-]повышенная восприимчивость нижних дыхательных путей к инфекционным возбудителям
3) [-]склонность к неадекватному образованию слизи бокаловидными клетками слизистой оболочки бронхов
4) [-]рецидивирующие заболевания нижних дыхательных путей
5) [-]изменение реологических свойств мокроты
564. Особенностью бронхиальной астмы у детей раннего возраста является :
1) [-]экспираторный характер удушья
2) [-]вздутие грудной клетки
3) [+]выявление влажных хрипов при аускультации и более продуктивный кашель
4) [-]коробочный оттенок перкуторного звука
5) [-]участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
565. Функциональными показателями, подтверждающими наличие обструкции бронхов у детей старше 5 лет, является:
1) [-]показатель ОФВ1 от 80 до 100% от должных величин
2) [+]показатель ОФВ1 менее 80% от должных величин
3) [-]снижение жизненной емкости легких
4) [-]отрицательная проба с бета2-агонистом
5) [-]суточная лабильность бронхов менее 20%
566. Признаком атопической формы бронхиальной астмы НЕ является:
1) [-]отягощенный семейный анамнез по аллергическим заболеваниям
2) [-]отягощенный личный аллергологический анамнез
3) [-]повышение уровня общего IgE
4) [+]признаки активности инфекционного процесса в анализе периферической крови и при биохимическом исследовании
5) [-]положительные результаты кожных скарификационных проб с неинфекционными экзогенными аллергенами
567. Пикфлоуметр – это:
1) [-]Прибор для мониторирования частоты сердечных сокращений
2) [-]Прибор для проведения ингаляций
3) [-]Прибор для определения газового состава крови
4) [+]Прибор для определения пиковой скорости выдоха
5) [-]Прибор для мониторирования частоты дыхания у маленьких детей
568. Спейсер - это:
1) [-]устройство для ингаляции растворов лекарственных препаратов
2) [-]прибор для определения пиковой объемной скорости выдоха
3) [-]название лекарственного препарата для оказания неотложной помощи при приступе удушья
4) [+]приспособление для облегчения использования и повышения эффективности действия лекарственных препаратов в форме дозирующих аэрозольных ингаляторов
5) [-]ультразвуковой ингалятор
569. В периоде ремиссии бронхиальной астмы и при проведении эффективно базисной терапии суточная лабильность бронхов не должна превышать:
1) [+]20%
570. Препаратами первого выбора для купирования острого приступа удушья при бронхиальной астме являются:
1) [+]бета2-адреномиметики короткого действия
2) [-]ингаляционные глюкокортикостероиды
3) [-]м-холинолитик;
4) [-]антибиотики
5) [-]метилксантины замедленного высвобождения
571. К препаратам базисной терапии бронхиальной астмы НЕ относятся:
1) [-]Интал и Тайлед;
2) [+]бета2-адреномиметики короткого действия;
3) [-]ингаляционный глюкокортикостероиды;
4) [-]фиксированные комбинации бета2-адреномиметиков длительного действия и ингаляционных глюкокортикостероидов;
5) [-]блокаторы лейкотриеновых рецепторов.
572. К противовоспалительным негормональным ингаляционным препаратам, используемым в базисной терапии бронхиальной астмы относятся:
1) [-]серетид
2) [-]симбикорт
3) [-]пульмикорт
4) [+]интал и тайлед
5) [-]фликсотид
573. Для повышения эффективности действия лекарственных препаратов, содержащихся в дозирующем индивидуальном ингаляторе используют:
1) [-]компрессорный небулайзер
2) [-]ультразвуковой небулайзер
3) [-]пикфлоуметр
4) [-]паровой ингалятор
5) [+]спейсер
574. К препаратам, уменьшающим обструкцию бронхов НЕ относится:
1) [-]сальбутамол
2) [-]фенотерол
3) [-]формотерол
4) [-]сальметерол
5) [+]аколат
575. К комбинированной терапии бронхиальной астмы фиксированными комбинациями относится использование:
1) [-]ингаляционных глюкокортикостероидов
2) [-]кромонов
3) [-]бета2-агонистов короткого действия
4) [-]бета2-агонистов длительного действия
5) [+]серетида и симбикорта
576. Исследование функции внешнего дыхания с помощью спирографа возможно детям:
1) [-]первого года жизни
2) [-]в любом возрасте
3) [-]с 3-х лет
4) [+]с 6-ти лет
5) [-]с 10-ти лет
577. Основным преимуществом ингаляционных глюкокортикостероидов по сравнению с системными глюкокортикостероидами в лечение бронхиальной астмы у детей является:
1) [-]удобство применения
2) [+]меньший риск развития осложнений, характерных для системной стероидной терапии
3) [-]более высокая эффективность
4) [-]более высокий комплайнс
5) [-]меньшая стоимость лечения
578. Небулайзер - это:
1) [-]прибор для исследования функции внешнего дыхания
2) [-]прибор для определения газов крови
3) [-]устройство для повышения эффективности применения дозированных ингаляторов
4) [-]прибор для кислородотерапии
5) [+]прибор для ингалирования жидких лекарственных форм лекарственных препаратов
579. Экзогенный аллергический альвеолит - это:
1) [+]аллергическое воспаление легочного интерстиция
2) [-]инфекционно-воспалительное заболевание легких
3) [-]хроническая обструктивная болезнь
4) [-]острое вирусное заболевание с вовлечением респираторного отдела дыхательной системы
5) [-]заболевание с эпизодами обратимой обструкции бронхов
580. Из всех перечисленных видов патологии гепатобилиарной системы наиболее часто у детей встречается :
1) [-]хронический гепатит
2) [-]аномалии желчного пузыря
3) [+]дисфункциональные расстройства билиарного тракта
4) [-]хронический холецистит
5) [-]желчнокаменная болезнь
581. Основой патогенеза дисфункциональных нарушений билиарного тракта у детей являются:
1) [-]воспалительные изменения желчного пузыря и желчных протоков
2) [-]нарушение коллоидного состояния желчи
3) [+]дискоординация моторики желчного пузыря и тонуса сфинктерного аппарата вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции или патологической висцеро-висцеральной рефлексии
4) [-]острые кишечные инфекции
5) [-]хронический гепатит
2) [-]пищевая аллергия
3) [-]хронический заболевания гастродуоденальной зоны и кишечника
4) [-]неадекватный уровень физических и психоэмоциональных нагрузок, хронический стресс
5) [+]все перечисленное
583. Для патологии желчевыделительной системы не патогномоничен симптом:
1) [-]Мерфи
3) [+]Пастернацкого
4) [-]Грекова-Ортнера
5) [-]Георгиевского-Мюсси
584. Какой признак не обусловлен дисфункциональными нарушениями билиарного тракта?
1) [-]боль в правом подреберье
2) [-]тошнота
3) [-]привкус горечи во рту
4) [+]телеангиоэктазии на коже
5) [-]желтоватый налет на языке
585. Основной метод диагностики дисфункциональных нарушений билиарного тракта у детей:
1) [+]УЗИ желчного пузыря
2) [-]общий анализ крови
3) [-]фиброэзофагогастродуоденоскопия
4) [-]анализ мочи на уробилин
Вчера мы говорили о заражении коклюшем и потенциальной опасности этого заболевания для детей. Однако важно, чтобы родители знали клинические проявления инфекции и умели вовремя распознать опасность и обратиться со своими подозрениями к врачу. В начале болезни коклюш можно подавить за счет приема антибиотиков, но в дальнейшем приступы кашля практически не купируются, что осложняет борьбу с инфекцией.
Симптомы коклюша.
Как и любая другая инфекция, клиническое течение коклюша будет подразумевать несколько стадий – инкубационный, катаральный, период судорожного кашля и выздоровление. Скрытый период может продолжаться от 3 до 14 дней, но в среднем составляет 5 – 7 дней. Инкубационный период характеризуется отсутствием симптомов, ребенок вполне нормально себя чувствует. Далее появляются неспецифические симптомы, которые изначально напоминают развитие ОРВИ – легкий насморк, повышение температуры тела в незначительных пределах, при этом не происходит нарушения аппетита и сна ребенка, кроха вполне нормально себя чувствует. Многие родители задаются вопросом: как отличить ОРВИ от коклюша? Довольно просто. Любого родителя должен насторожить сухой кашель, который возникает ночью, или перед сном, с постоянным нарастанием, и который плохо поддается лечению привычными препаратами.
Появление симптомов будет говорить о наступлении катаральной фазы развития коклюша, за которой идет судорожная фаза. В судорожном периоде, который будет длиться от 2 до 8 недель или более, кашель будет постепенно усиливаться, становиться приступообразным. Ребенок будет говорить о толчках кашля, имеющих волнообразное течение, и на их волне нет возможности нормально вдохнуть. У малышей при коклюше могут возникать так называемые репризы – судорожные вдохи со свистами, которые будут слышны на расстоянии. Формируются такие приступы из-за судорожного спазма головой щели и прохождения по ней воздуха. Перед приступом ребенок может испытывать страх, чихать, проявлять беспокойство – ауру, после приступа кашля, с рвотой отходит комочек густой и вязкой слизи.
У детей с коклюшем типичный вид – красное лицо, которое становится синюшным на приступе кашля, при этом набухают подкожные и шейные вены лица и головы, из глаз текут слезы. Во время кашля ребенок высовывает язык до предела, нередко надрывается уздечка языка с последующим формирование язвочек. При прослушивании ребенка слышны незначительные влажные и сухие хрипы, которые будут рассеяны по всех поверхности легких. Причем изменения в легких постоянно меняются – от приступа к приступу. Развитие заболевания будет отображаться в развитии кашля, который достигает своего пика, возникая сильно и максимально часто, но постепенно приступы кашля становятся более редкими, и менее сильными – период выздоровления, который может длиться до 4 недель. Постепенно, кашель перестает доходить до рвоты и надрыва уздечки, самочувствие ребенка улучшается, кроха спокойнее спит, кушает и начинает набирать вес.
Период выздоровления очень и длительный, и сложный, кашель может проходить до полугода, и любое простудное заболевание будет провоцировать возвращение приступов, хоть и не столь сильных, но все же мало приятных.
Как ставят диагноз?
Диагноз выставляется по эпидемиологической обстановке, и при отсутствии соответствующей вакцинации. Диагностически значимыми будет наличие типичного кашля, причем настолько характерным, что спутать его с другими видами кашля практически не возможно. Развитие типичного кашля будет говорить о уже поздней стадии развития заболевания, и помочь лечением, даже специфичным, практически не возможно. По этим причинам, всем деткам с длительным, сильным и приступообразным кашлем показано исследование на наличие коклюшной палочки.
Для постановки диагноза исследуют кровь, в которой обнаруживается увеличение количества лейкоцитов, с преобладанием лимфоцитов, при этом СОЭ замедленно. Самым результативным методом исследования будет бактериологический анализ, материалом для исследования будет соскоб с задней стенки глотки. Существенную помощь в диагностике оказывают и серологические методы исследования – проводят исследование антител, и отслеживание нарастание их титра. В случае увеличения титра в два раза можно говорить о коклюше. Немаловажное значение имеет иммуноферментный анализ, который определяет уровень антител класса М и G, которые и будут работать над созданием иммунитета к коклюшу. В диагностике, крайне важно поставить точный диагноз, будет ли это коклюш, или любое другое заболевание, с основным симптомом – сильный кашель приступообразного характера.
Как лечат коклюш?
Печальным остается тот факт, что коклюш довольно сложно лечить. Не смотря на развитие медицины и фармацевтической промышленности, те антибиотики, которые призваны лечить коклюш, будут эффективными только на начальных этапах развития процесса, еще до возникновения репризов и судорожного кашля, в дальнейшем, они не помогут. Ребенку необходим щадящий режим во всем, назначают противокашлевые препараты, например Синекод, который помогает, но не снимает приступы кашля в общем. Родители должны создать для ребенка спокойную обстановку с полным исключением смеха, плача, так как эти состояния могут быть провокаторами кашля.
В помещении, где находится ребенок, должно быть влажно и прохладно – такие условия несколько облегчат состояние малыша. Питание вне приступов может быть обычным, крохе будет полезен покой и сон, в том числе и днем, так как ночью приступы обычно усиливаются. Доктора назначают антибиотики, как правило, широкого спектра действия, с курсом до 7 дней. Антибиотикотерапия поможет очистить организм от возбудителя, но снять полностью кашель не способна. Так же деткам и родителям тоже, показан прием седативных препаратов – для снятия напряжения и страха перед приступами. Назначение спазмолитиков поможет при спастическом кашле. При тяжелом течении заболевания, доктора назначают нейролептики, гормоны и процедуры кислородотерапии, препараты для стимуляции мозгового кровообращения, мочегонные и др.
Кашель — защитный механизм очищения бронхов и трахеи. Он возникает при воздействии на «быстрые» или ирритативные рецепторы механических и химических раздражителей и на «медленные» С-рецепторы — медиаторы воспаления. Редкие кашлевые толчки физиологичны, они удаляют скопление слизи из гортани; здоровые дети «откашливаются» 10-15 раз за день, больше утром, что не должно тревожить родителей.
При дифференциальной диагностике кашля очень важно различать его временные характеристики: остро возникший кашель; затяжной кашель, длящийся три и более недель после острого эпизода; рецидивирующий, возникающий периодически; длительный постоянный кашель.
Виды кашля
Остро возникший кашель . Характерен для острого вирусного катара верхних дыхательных путей, а также для воспаления в гортани (ларингит, круп), трахее (трахеит), бронхах (бронхит) и легких (пневмонии). При поражении дыхательной трубки кашель вначале сухой , непродуктивный — не ведет к отхождению мокроты и субъективно ощущается как навязчивый. При ларингите и трахеите он нередко приобретает лающий характер и металлический обертон. Сухой кашель сопровождает першение в горле при ларингите. При пневмонии кашель обычно бывает влажным с первых часов болезни, его нередко описывают как глубокий .
Влажный кашель характерен для развернутой картины бронхита, его толчки заканчиваются отхождением мокроты (у маленьких детей это воспринимается на слух), возникая вновь при ее накоплении. Отхождение мокроты субъективно воспринимается как облегчение.
В дифференциальной диагностике остро возникшего кашля важно убедиться в его связи с инфекцией (повышение температуры, наличие катарального синдрома). У ребенка с признаками острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) осиплость голоса, затруднение вдоха указывают на поражение гортани с возможной угрозой асфиксии (круп). Влажные хрипы в обоих легких указывают на бронхит: у старших детей они обычно крупно- и среднепузырчатые, у маленьких нередко мелкопузырчатые, что позволяет поставить диагноз бронхиолита.
Ключевой задачей при наличии признаков ОРЗ является исключение пневмонии — чаще всего при этом в легких хрипы отсутствуют или выслушиваются над ограниченным участком легкого, где также определяется укорочение перкуторного звука и/или изменение характера дыхания. Характер и сила кашля не указывают на этиологию пневмонии. Исключение составляет кашель стокато при хламидийной пневмонии у детей первых месяцев жизни: «сухой», отрывистый, звонкий, следует приступами, но без реприз, сопровождается тахипноэ, но не лихорадочной реакцией.
Спастический кашель характерен для бронхиальной астмы, а у детей первых лет жизни — при остром обструктивном бронхите или бронхиолите. При этих формах хрипы сопровождаются удлинением выдоха, что свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции. Спастический кашель обычно малопродуктивен, навязчив, часто имеет в конце свистящий обертон.
В случае внезапного появления кашля, в том числе спастического, без признаков ОРВИ, следует подумать и об инородном теле в дыхательных путях, особенно у ребенка, ранее не имевшего спастического кашля. Для него характерен приступ коклюшеподобного кашля — навязчивого, но не сопровождающегося репризами. Такой кашель может длиться непродолжительное время, при продвижении инородного тела в более мелкие бронхи кашель может прекратиться. Инородное тело сопровождается часто вздутием одного легкого, над которым выслушивается ослабление дыхания и, нередко, свистящий выдох; при таких симптомах показана бронхоскопия.
Затяжной кашель (более 2 недель). Наблюдается достаточно часто, обычно после острого бронхита. Чаще всего он связан не столько с воспалительным процессом как таковым, сколько с постинфекционной гиперпродукцией мокроты и, нередко, с гиперчувствительностью кашлевых рецепторов. В расшифровке такого кашля важен учет возраста ребенка.
У грудных детей после обструктивного бронхита сохранение гиперсекреции слизи при повышении кашлевого порога обуславливает редкий влажный кашель в течение 4 недель и более; его отличительная особенность — наличие «хрипотцы» — клокочущих звуков в грудной клетке, слышимых на расстоянии, которые исчезают после кашля и возникают вновь по мере накопления мокроты. Мокрота из трахеи и гортани у грудных детей эвакуируется более редкими кашлевыми толчками, когда просвет бронхов будет почти полностью перекрыт. У таких детей кашель при давлении на трахею (или шпателем на корень языка) вызывается с трудом. Кашель, связанный с гиперсекрецией, постепенно стихает — как по частоте, так и по интенсивности.
При этом, однако, следует исключить кашель, связанный с привычной аспирацией пищи вследствие дисфагии — наиболее частой причиной затяжного кашля у грудных детей, как вскармливаемых грудью, так и искусственно. Установление факта дисфагии требует обычно наблюдения за процессом кормления, поскольку не всякая мать фиксирует внимание на связи кашля с приемом пищи. Помимо «поперхивания», «закашливания» во время еды для аспирации пищи характерно появление хрипов, которые быстро исчезают или меняют свою локализацию и интенсивность после кашлевого толчка. При рентгенографии грудной клетки у таких детей обычно выявляется затемнение или усиление легочного рисунка в области верхних долей.
Кашель при приеме пищи наблюдается и при наличии бронхопищеводного свища, отличительная его особенность — отделение обильной пенистой мокроты; наличие этого симптома требует проведения контрастного исследования пищевода и эзофагоскопии.
Для детей, имеющих, помимо дисфагии, желудочно-пищеводный рефлюкс, характерны приступы кашля во время сна. Обнаружение мокрой подушки подтверждает этот диагноз.
Затяжной кашель у детей раннего и дошкольного возраста нередко вызывается затеканием слизи в гортань из носоглотки при длительно текущем назофарингите, аденоидите, гипертрофии аденоидов; в отличие от кашля при бронхите, он не сопровождается хрипами в легких, часто имеет характер поверхностного и исчезает при лечении процесса в носоглотке. Затяжной эпизод бронхита с кашлем в течение 2-4 недель обычен для дошкольников с рецидивирующим бронхитом.
Затяжной сухой кашель у детей школьного возраста и подростков, который может длиться до 6 недель, нередок при трахеите или трахеобронхите, развивающихся при некоторых респираторно-вирусных инфекциях (РС-, рино-, парагриппозные вирусы). Он часто болезненный, приступообразный, приступ заканчивается отхождением комочка плотной слизи (фибринозные наложения). Специальными исследованиями, однако, было показано, что среди кашляющих более 2 недель детей этого возраста 25% и более переносят коклюш в характерной для них атипичной форме — без выраженной приступообразности и реприз.
Такое течение коклюша характерно как для не полностью привитых детей, так и детей, получивших 3 прививки и ревакцинацию в 18 месяцев. Дело в том, что противококлюшный иммунитет постепенно угасает и через 5-6 лет — к школьному возрасту — большинство привитых становятся восприимчивыми к этой инфекции. Атипичное ее течение у них способствует поздней диагностике (если вообще она проводилась) и распространению инфекции и заражению грудных детей, еще полностью не получивших всех прививок.
Затяжной кашель у подростков с коклюшем отличается отсутствием хрипов в легких, он обычно не усиливается и не приобретает специфического характера, как у не привитых. Иногда, однако, удается при давлении пальцами на трахею или шпателем на корень языка вызвать подобие коклюшного кашлевого толчка с высовыванием языка, покраснением лица, реже с типичной репризой. Бактериологический диагноз коклюша у этих детей редко удается, более надежно определение в крови антитоксических антител, которые у заболевших, в отличие от привитых, присутствуют в высоких титрах.
Рецидивирующий кашель . Характерен, прежде всего, для больных бронхиальной астмой — это одна из частых жалоб родителей детей, у которых диагноз астмы еще не установлен. Кашель, сопровождающий почти каждый эпизод ОРВИ, характерен и для рецидивирующего бронхита — он обычно влажный, затяжной, его длительность превышает 2 недели, он не сопровождается явными признаками бронхоспазма, который, однако, нередко выявляется при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) (проба с бронходилататорами).
При рецидивирующем обструктивном бронхите (РОБ) у детей до 3-4 лет кашель — влажный или «спастический» — возникает на фоне ОРВИ, обычно при наличии температуры и катарального синдрома. В отличие от кашля при бронхиальной астме он не носит характера приступа. Однако по виду кашля эти две формы вряд ли можно отличить, поскольку кашель и обструкция на фоне ОРВИ — наиболее распространенный тип обострения и бронхиальной астмы, особенно у маленьких детей. У многих из них диагноз РОБ со временем «перетекает» в диагноз астмы, если такие эпизоды повторяются более 3-4 раз или если периоды кашля связаны с воздействием не ОРВИ, а аллергена, физической нагрузки, холодного воздуха или возникают как бы вовсе без видимой причины — как следствие усиления воспалительных изменений в слизистой бронхов.
Длительный, постоянный кашель . Наблюдается при хронических болезнях органов дыхания, что сразу же отличает его от описанных выше видов кашля. Конечно, он может усиливаться или ослабевать в отдельные периоды времени, но принципиально важно, что ребенок практически постоянно кашляет.
Влажный постоянный кашель наблюдается при большинстве нагноительных заболеваний легких, сопровождающихся скоплением мокроты. Часто кашель особенно силен по утрам, после отделения мокроты он становится реже. Более «глубокий» на слух кашель типичен для бронхоэктазов, при пороках хрящей бронхов (синдром Вильямса-Кэмпбелла) он может иметь спастические обертона.
При муковисцидозе кашель часто бывает навязчивым и мучительным из-за вязкости мокроты, нередко сопровождается признаками обструкции. Диагноз нетруден при наличии других проявлений муковисцидоза — похудания, полифекалии, барабанных пальцев и др., однако существуют более легкие формы этой болезни, так что исследование электролитов пота показано у всех детей с постоянным кашлем.
Постоянный сухой кашель с изменением голоса может указывать на папилломатоз гортани. Сухой кашель, сопровождающийся одышкой, деформацией грудной клетки, признаками легочного сердца, барабанными пальцами характерен для фиброзирующего альвеолита.
Особого внимания заслуживает психогенный кашель , для которого также типичен постоянный кашель. Это обычно сухой с металлическим оттенком кашель, который наблюдается только в дневное время и исчезает во сне, его отличительная особенность — регулярность и высокая частота (до 4-8 раз в минуту), прекращение во время еды и разговора. Психогенный кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации в семье и школе, становясь затем привычным, он часто начинается во время ОРЗ, приобретая довольно быстро описанный выше характер. У части детей такой кашель имеет характер тика или проявления обсцессивно-компульсивного расстройства (синдром Жиля де ля Туретта).
Маленькие дети нередко кашляют при стрессе — обычно чтобы добиться своих целей; кашель усиливается до и во время осмотра врача, прекращаясь по его окончании (снятие «стресса ожидания»). Новый приступ кашля можно спровоцировать, коснувшись неприятной ребенку темы (капризы, соблюдение режима дня) или даже просто начав отвлеченный разговор, не обращая на ребенка внимания. Причиной закрепления кашлевого рефлекса у ребенка могут быть повышенная тревожность родителей, концентрация их внимания на респираторных симптомах. Такие дети требуют углубленного обследования для исключения органической патологии, иногда пробного лечения спазмолитиками и аэрозолями стероидов.
Некоторые виды кашля отличаются по своему характеру.
Битональный кашель (низкий, затем высокий тоны). Возникает при туберкулезных грануляциях из лимфобронхиального свища, иногда при инородных телах крупных бронхов. Является показанием для бронхоскопии.
Кашель при глубоком вдохе . Сопровождается болью, указывает на раздражение плевры; он проходит после обезболивания (кодеин, Промедол). Такой же кашель при рестриктивных процессах связан с повышением ригидности легких (аллергический альвеолит). Глубокий вдох вызывает кашель и у детей с астмой — он возникает как следствие бронхиальной гиперреактивности; поверхностное дыхание является составной частью ряда систем лечебной физкультуры (ЛФК), используемых для лечения астмы.
Ночной кашель . Характерен для бронхиальной астмы, он возникает обычно ближе к утру вследствие усиления бронхоспазма; нередко он указывает на аллергию к перу в подушке. У ряда детей ночной кашель представляет собой эквивалент астмы, поэтому таких детей надо обследовать соответственно. Ночной кашель наблюдается также при желудочно-пищеводном рефлюксе, старшие дети при этом жалуются на изжогу. Довольно часто ночной кашель возникает у детей с синуситом или аденоидитом вследствие попадания слизи в гортань и подсыхания слизистой при дыхании ртом.
Кашель при физической нагрузке — признак гиперреактивности бронхов, наблюдается у значительной части больных бронхиальной астмой.
Кашель с синкопами — кратковременной потерей сознания — возникает из-за снижения венозного притока при повышении внутригрудного давления и, вследствие этого, уменьшения сердечного выброса; состояние доброкачественное, кроме противокашлевых средств лечения не требует.
Лечение кашля
Борьба с кашлем ведется человечеством с незапамятных времен — даже сейчас, когда мы знаем о кашле так много, и родители, и многие педиатры рассматривают кашель как нежелательный симптом и стремятся его прекратить. Жалобы на кашель и настойчивые просьбы родителей лечить кашель связаны, по-видимому, не только с тем, что кашель — наглядный признак нездоровья ребенка. Субъективно кашель находящегося рядом или в близком окружении человека воспринимается как раздражающий, нервирующий феномен. Отсюда и стремление прекратить кашель во что бы ни стало.
Что нового дает нам современное понимание природы кашля? Во-первых, что причин кашля несколько и что подавлять имеет смысл лишь кашель, вызываемый «сухим» воспалением слизистой дыхательных путей — например, при ларингите, а также кашель, связанный с раздражением плевры. В тех же случаях, когда кашель ведет к удалению мокроты, подавлять его нецелесообразно и даже опасно. Важно разъяснять родителям, что кашель — это защитная реакция, направленная на очищение дыхательных путей в условиях гиперсекреции слизи и снижения эффективности мукоцилиарного клиренса. Практически, лечение кашля как такового требуется лишь в редких случаях, когда он существенно нарушает жизнедеятельность больного.
Антибиотики . Прежде всего, важно уяснить, что наличие кашля само по себе не является поводом для антибактериальной терапии. Она проводится только при доказанной бактериальной инфекции верхних дыхательных путей (отит, синусит, стрептококковая ангина) и поражении легких (пневмония, в т. ч. хроническая, муковисцидоз, пороки развития легких). В отношении острых бронхитов доказано, что антибактериальная терапия оправдана лишь при микоплазменной и хламидийной этиологии (10-15% от общего числа бронхитов, чаще в школьном возрасте), тогда как основная масса бронхитов, в т. ч. обструктивных, — вирусные заболевания.
Антибактериальное лечение коклюша, в т. ч. протекающего в виде длительного кашля при раннем начале (в первые 7-10 дней) может оборвать клинические проявления. В более поздние сроки ожидать большого эффекта от антибиотиков трудно, однако такое лечение в течение 2-3 дней прекращает бацилловыделение, так что оно вполне оправдано с эпидемиологической точки зрения. Доказанной эффективностью обладают эритромицин (50 мг/кг/сут) и кларитромицин (15 мг/кг/сут) в течение 10-14 дней или азитромицин (10 мг/кг/сут) 5 дней.
В литературе опубликованы, прежде всего отоларингологами, данные о применении местного антибиотика фузафунгина (Биопарокса) после операций тонзилло- и аденотомии, а также при аденоидитах, ОРВИ. Препарат обладает также местным противовоспалительным действием. С учетом того, что при ОРВИ происходит размножение пневмококков и гемофильной палочки, у детей группы риска его применение может быть оправдано. Однако при доказанных бактериальных инфекциях (стрептококковая ангина, отит и др.) Биопарокс не заменяет системных антибиотиков.
Лечение ларингита . При сопровождающем ларингит лающем кашле принято проводить ингаляции горячим паром — например, в ванной комнате с открытым краном горячей воды. Однако доказано, что этот вид лечения неэффективен как при крупе, так и при бронхитах. Метаанализ многочисленных исследований по лечению крупа показал, что наиболее эффективно предотвращает развитие (или прогрессирование) стеноза гортани в/м введение дексаметазона (0,6 мг/кг) или, в более легких случаях, ингаляции будесонида (Пульмикорта). Эти средства способствуют и быстрому прекращению кашля.
Противокашлевые и отхаркиваюшие средства . Сухой кашель теоретически является показанием для назначения противокашлевых средств, однако в большинстве случаев ОРВИ он через несколько часов сменяется влажным, при котором эти средства противопоказаны. В качестве противокашлевых средств у детей применяют, в основном, ненаркотические препараты — бутамират, декстрометорфан, глауцин, окселадин, пентоксиверин (табл. 1). В недавно проведенном исследовании было показано, однако, что ложка гречишного меда на ночь успокаивает ночной кашель у детей 2-18 лет с ОРВИ, по крайней мере, не хуже, чем доза декстрометорфана. А молоко со щелочью, чай с вареньем и т. п. «домашние» средства успокаивают лающий кашель при фарингите (першение в горле) не хуже, чем «антисептические» пастилки или спреи. Это дало основание ВОЗ рекомендовать при кашле только домашние средства.
В тех случаях, когда приходится назначать лекарственные средства от фарингита, с учетом того, что большинство средств содержит антисептики, нарушающие биоценоз полости рта, предпочтительно использовать ингаляции Биопарокса — бактериостатика, обладающего также противовоспалительными эффектами.
При влажном кашле подавление кашля недопустимо, так что вмешательство оправдано только при затрудненной эвакуации мокроты. Эффективность отхаркивающих средств (в основном, растительного происхождения) ставится под большое сомнение; к тому же их применение у маленьких детей может сопровождаться аллергической реакцией и рвотой. Тем не менее, эти средства (препараты мяты, алтея, солодки, душицы, мать-и-мачехи, аниса, багульника, чабреца и др.) применяют широко, что может быть оправдано их дешевизной и безопасностью (табл. 2). А вот использование дорогостоящих форм таких средств, хотя бы и содержащих экстракты экзотических растений (травы Гренландии, квебрахо, листья плюща), оправдано быть не может. Растирания грудной клетки препаратами, содержащими эфирные масла (эвкалипт, хвоя и др.) и бальзамы, которые всасываются кожей, не более эффективны, чем отхаркивающие.
В продаже имеются комбинированные средства, содержащие как отхаркивающие, так и противокашлевые средства (Бронхолитин, Туссин и др.) (табл. 1). Идея их создания — сделать кашель более редким, но более продуктивным, что должно успокаивать родителей. Эти комбинации также не имеют доказанной эффективности у детей, а вот их проверка у взрослых больных показала, что такие комбинации не улучшают отхождение мокроты, но существенно снижают показатели ФВД. Вряд ли после этого можно серьезно рекомендовать эти средства в практику.
Муколитики . Более оправдано применение муколитиков, особенно при хронических заболеваниях, сопровождающихся обилием вязкой мокроты (муковисцидоз, хроническая пневмония, пороки развития бронхов). Наиболее выражено муколитическое действие у N-ацетилцистеина, который в детской практике применяется, в основном, при муковисцидозе и хронических легочных нагноениях. Однако и его трудно отнести к незаменимым препаратам: например, в США у больных муковисцидозом ацетилцистеин применяют относительно редко, отдавая предпочтение вибромассажу. При наличии гнойной мокроты у больных муковисцидозом показан Пульмозим (дорназа-альфа), расщепляющий ДНК, накапливающуюся в мокроте при распаде клеточных элементов (табл. 3). Применение этих средств допустимо лишь в условиях, где можно провести постуральный дренаж после их введения.
Применять ацетилцистеин при острых заболеваниях, в т. ч. бронхитах, не следует, поскольку при них вязкая мокрота — редкость, а возможности провести постуральный дренаж в случае «заболачивания» легкого жидкой мокротой отсутствуют, да и разрешен этот препарат с 12 лет.
При острых и рецидивирующих бронхитах улучшение мукоцилиарного транспорта лучше достигается с помощью карбоцистеина и амброксола, последний может использоваться как внутрь, так и в виде аэрозоля — у детей, получающих ингаляции симпатомиметика по поводу обструктивного бронхита.
Подавление кашля, сопровождающего обструктивный синдром, также не является самоцелью — применение симпатомиметиков, ликвидируя бронхоспазм, способствуют и прекращению кашля (табл. 4). При астматическом статусе, сопровождающемся формированием слепков бронхов, попытки применения N-ацетилцистеина могут привести к усилению бронхоспазма.
Противовоспалительные средства . Использование местно действующих ингаляционных кортикостероидов (ИКС) составляет основу терапии среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы. Используют как дозированные ингаляторы (беклометазон, будесонид, флутиказон), так и растворы для небулайзера с будесонидом (Пульмикорт), особенно у детей до 3-5 лет (табл. 5). Подавляя воспаление в слизистой бронхов, ИКС способствуют прекращению вызываемого им кашля.
ИКС могут применяться и при респираторных инфекциях более тяжелого течения, при которых кашель связан, в первую очередь, с воспалительным процессом в слизистой оболочке бронхов. В частности, применение этих средств в судорожном периоде коклюша снижает частоту приступов кашля и его интенсивность. ИКС (вместе с симпатомиметиками) могут применяться при лечении обструктивного бронхита (особенно рецидива РОБ) у маленьких детей. И хотя ИКС не сокращает длительность заболевания, они оказывают положительное влияние на тяжесть острого периода; есть также данные о снижении частоты рецидивов обструкции при продолжении лечения ИКС в течение 2-4 недель после окончания острого периода. При длительном кашле на почве трахеита ИКС также часто приносят стойкое облегчение.
Использование ИКС, по понятным причинам, не может быть «средством борьбы с кашлем» при большинстве респираторных инфекций. Альтернативой им является нестероидный противовоспалительный препарат фенспирид (Эреспал — сироп 2 мг/мл), не обладающий, как правило, серьезным побочным действием. Этот препарат улучшает мукоцилиарный клиренс, обладает активностью как спазмолитик и блокатор Н1-гистаминовых рецепторов. У многих больных, особенно с рецидивирующими бронхитами, в т. ч. обструктивными, хронической патологией Эреспал (в дозе 4 мг/кг/сут, у детей старше 1 года — 2-4 ст. ложки в день) приносит отчетливое облегчение кашля и состояния в целом.
Лечение психогенного кашля . Детям с психогенным кашлем обычно не помогают противокашлевые средства, отхаркивающие, муко- и спазмолитики. Их лечение (после исключения возможной органической причины кашля) обычно требует назначения нейролептиков, гипнотерапии и проводится совместно с психоневрологами. При наличии расстройств компульсивно-обсцессивного типа есть опыт использования медленно нарастающих доз Клофелина. Лечение требует обычно значительного времени (многие месяцы), хотя в отдельных случаях кашель может внезапно исчезать и начинаться снова (в отдельных случаях в виде навязчивого чихания).
В. К. Таточенко
, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН
, Москва
Формы коклюша:
Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. Тяжесть коклюша определяется на высоте судорожного периода по числу приступов. Тяжелая форма бывает обычно у непривитых детей первого полугодия жизни.К легким формам типичного коклюша относят заболевания, при которых число приступов кашля не превышает пятнадцати в течение суток и общее состояние не нарушается или нарушается в незначительной степени. При легкой форме современного коклюша уменьшены число и тяжесть приступов. Чаще они не превышают 10, почти у половины заболевших случаются 5 раз в сутки, реже - до 15 раз.
Репризы наблюдаются лишь у половины больных, симптомы коклюша - рвота - не у всех и лишь при отдельных приступах кашля, легкий цианоз носогубного треугольника - у единиц, более постоянна умеренная отечность лица и век. Геморрагический синдром наблюдается редко, в виде единичных петехий на коже.
Патологические проявления со стороны органов дыхания могут ограничиться эмфиземой легких, хрипов нет. Изменения в крови, характерные для коклюша, минимальны - незначительная тенденция к увеличению числа лейкоцитов и лимфоцитов, в диагностических целях они не помогают.
Спазматический период при легкой форме продолжителен - в среднем 4,5 недели, период разрешения - 1-2 недели. Кашель в периоде разрешения теряет свой типичный характер, становится реже и легче.
При среднетяжелой форме число приступов увеличивается до 16-25, они более продолжительны, с большим количеством реприз. Иногда приступы могут быть более редкими, но тяжелыми, с частыми репризами и заметным ухудшением общего состояния (возбудимость, раздражительность, вялость, нарушение сна).
Продолжительный период короче (7-9 дней), спазматический период - до 5 недель и дольше. Этот период обусловлен симптомами - приступы кашля затяжные (с цианозом лица), обессиливающие ребенка. Дыхательная недостаточность может сохраниться и вне приступов кашля. Почти постоянна одутловатость лица, в большей мере проявляются признаки геморрагического синдрома.
В легких выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы, которые могут исчезнуть после приступа кашля и спустя короткое время снова появиться. При этой форме изменения со стороны крови уже более постоянны (абсолютное и относительное увеличение лимфоцитов при нормальной или сниженной СОЭ).
При тяжелой форме приступы кашля учащаются до 30 и более в сутки, они продолжаются несколько минут, сопровождаются множественными репризами, цианозом лица. Самочувствие больных резко нарушено, наблюдается выраженная дыхательная недостаточность. В легких обычно выслушивается большое количество разнокалиберных влажных хрипов.
Чаще наблюдаются симптомы нарушений сердечно-сосудистой системы, одутловатость лица, иногда отеки кистей и стоп, петехии на лице и верхней части туловища, кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения, повышение артериального давления. Возможно повышение температуры до высоких цифр. Изменения со стороны периферической крови выраженные - гиперлейкоцитоз, удельный вес лимфоцитов может составлять 70-90 %.
У детей с поражением центральной нервной системы и при сочетании коклюша с гриппом могут возникнуть мозговые расстройства с судорогами клонического и клонико-тонического характера, угнетением сознания, иногда с развитием комы. Длительные остановки дыхания и тяжелые энцефальные расстройства - наиболее опасные проявления коклюша, которые могут привести к летальному исходу.
Атипичная форма характеризуется симптомами - сухим, не типичным для коклюша кашлем, наблюдающимся преимущественно ночью, отсутствием последовательной смены периодов болезни. Температура повышается редко, катаральные явления слабо выражены. Длительность кашля - от 7 до 50 дней, в среднем -30 дней.
Бактерионосительство при коклюше наблюдается у 1-2 % детей после 10 лет, привитых против коклюша или переболевших этой инфекцией. Длительность его не превышает двух недель. У детей младшего возраста бактерионосительство встречается очень редко.
У детей первых месяцев жизни отмечается ряд особенностей коклюша:
инкубационный и катаральный периоды могут быть редуцированы до 3-5 дней;спазматический кашель не всегда имеет характерные репризы и состоит из приступов коротких, но навязчивых кашлевых толчков, сопровождающихся цианозом;
в связи с перевозбуждением дыхательного центра и спастическим состоянием дыхательной мускулатуры могут возникнуть остановки дыхания - апноэ, обычно кратковременные. Они возникают чаще и могут быть длительными у недоношенных детей и у детей с поражением центральной нервной системы. Вслед за наступающей при этом асфиксией могут развиваться судороги с последующей энцефалопатией;
течение болезни отличается большой длительностью и волнообразностью;
чаще появляются осложнения со стороны легких и центральной нервной системы.
При тяжелом течении коклюша могут быть разнообразные осложнения:
носовые кровотечения, кровоизлияния в конъюнктиву, сетчатку, иногда в мозг с развитием центральных параличей;со стороны легких - эмфизема, ателектазы;
при нарушении мозгового кровообращения - судороги и энцефалопатии;
при наслоении кокковой флоры - бронхиты, бронхиолиты, пневмонии, плевриты.
У взрослых осложнения коклюша бывают редко.
Диагностика:
Для диагностики типичного коклюша можно использовать спорные диагностические признаки.контакт с больным коклюшем, наличие длительно кашляющих лиц в окружении;
сухой, навязчивый, упорно нарастающий кашель при нормальной температуре и отсутствии других катаральных явлений;
периодически возникающая рвота после кашля;
характерные «закаты» с репризами (патогномоничный признак);
лейкоцитоз с увеличением количества лимфоцитов;
приступы апноэ у детей первых месяцев жизни.
При диагностике стертых форм нужно учитывать:
эпидемиологические данные;навязчивый характер кашля, его нарастание на второй - третьей неделе;
усиление кашля в ночные часы;
продолжительность кашля при отсутствии температуры, катара верхних дыхательных путей и бронхолегочных изменений, которые могли бы объяснить упорство кашля;
обнаружение коклюшного микроба в посевах.
