Легочное кровотечение (иначе называют гемоптоэ) внешне проявляется кровохарканьем (хотя это разные патологии), когда при кашле выделяются кровяные сгустки. Кстати цвет этого сгустка может указать на источник выделения крови. Так, если кровь алого цвета и, хотя бы немного пенится, то это точно из дыхательных путей, и мы имеем дело с легочным кровотечением.
Кровотечение – это одно из наиболее опасных патологических состояний. Оно всегда сопровождается паникой со стороны больного и его родственников и требует немедленной помощи со стороны специалистов. Легочное кровотечение является наиболее опасным, поскольку даже небольшой его объем может привести к летальному исходу.
Статистика показывает, что наибольшие по объему кровотечения касаются , на который приходится 90%. Операции, например, бронхоэктазия (удаление бронха или его части) по кровопотерям занимает 5.9%. На гангрену легких приходится 2.7%. Летальные исходы при легочном кровотечении доходят до 15%. Чаще всего это касается .
Справочно. Легочное кровотечение – это тяжелая патология бронхолегочной системы, которая проявляется истечением крови в бронхи или паренхиму легких и отхождение ее вместе с мокротой.
Кровохарканье и легочное кровотечение часто путают, но стоит знать, что при последнем объем выделяемой за сутки крови не превышает 50 мл. При этом в мокроте наблюдаются прожилки крови, но она не принимает полностью красный цвет.
При кровотечении объем крови превышает 50 мл. Мокрота становится красной вследствие того, что в бронхах крови больше, чем слизи.
Легкие – обильно кровоснабжаемые паренхиматозные органы. Кровь к ним приходит из двух кругов кровообращения: малого и большого. Большой круг кровообращения обеспечивает поступление к паренхиме легких артериальное, обогащенной кислородом, крови. Артерии большого круга называют бронхиальными.
Малый круг несет обедненную полезными веществами кровь для того, чтобы отдать углекислый газ и заменить его на кислород. Артерии этого круга называю бронхиальными. Легочное кровотечение может начаться в любом круге кровообращения.
Артерии делятся подобно бронхам: вначале к каждому легкому, затем долевые, сегментарные, субсегментарные и так вплоть до артерий бронхиол и альвеол. Идут кровеносные сосуды вместе с бронхами в строме легочной ткани. Артерии заканчиваются артериолами, которые переходят в капилляры, те, в свою очередь, в венулы и вены.
Легочное кровотечение может возникнуть не только при повреждении артерий, но также при разрывах капилляров и вен. Чем больше калибр сосудов, отсчитывая по убывающей от долевых артерий к капиллярам, тем массивнее кровотечение.
Внимание. Поскольку в артериях кровь движется под большим, чем в венах, давлением, артериальное кровотечение всегда более массивное и более опасное, чем венозное.
При легочном кровотечении сложно сразу определить венозное оно или артериальное, поскольку в легочных артериях кровь также бедна кислородом и такая же темная, как в бронхиальных венах. А в легочных венах она такая же алая и богатая кислородом, как в бронхиальных артериях. Поэтому даже кровохарканье рассматривают как угрожающее жизни состояние.
Основная опасность легочного кровотечения заключается не в потере крови. Пациенты с этой патологией очень редко умирают от острой гиповолемии.
Важно. Причиной летального исхода чаще является асфиксия. Чем массивнее кровотечение, тем больше крови попадает в альвеолы, легкие или одно легкое не могут выполнять свою функцию, человек задыхается.
Легочное кровотечение – причины
Легочное кровотечение может возникнуть вследствие заболеваний бронхолегочной системы, приводящих к повреждению сосудов, 
вследствие болезней системы крови, а также в результате повреждения.
Существует три возможных механизма возникновения кровоизлияния в паренхиму легкого:
- Путем повреждения стенки сосуда. Такие кровотечения возникают после аварий, ранений острыми или тупыми предметами, огнестрельных ранений. Кроме того, возможен спонтанный разрыв сосуда при изменении его стенки, например, при аневризме. Сосуды легкого или обоих легких повреждаются, кровь изливается в альвеолы и бронхи. Этот механизм развития кровотечения встречается не часто, поскольку сосуды легких механически повредить достаточно сложно.
- Путем разъедания стенки сосуда. В этом случае основной причиной является заболевание, которое способно вызвать легочное кровотечение. К этой группе относятся инфекции, воспаления, опухолевые образования, заболевания сосудистой стенки. Патологический процесс как бы разъедает стенку сосуда изнутри или снаружи до тех пор, пока не образуется сквозное отверстие. Через него кровь попадает в паренхиму легкого.
- С сохранением целостности сосудистой стенки , но увеличением ее проницаемости. В этом случае кровь выходит через неповрежденную стенку сосуда вследствие изменения ее свойств. Этот механизм характерен для заболеваний сердца и патологии свертывающей системы крови.
Какие процессы предшествуют легочному кровотечению
Сосуды легких залегают глубоко в их паренхиме. Механическое повреждение извне редко приводит к кровоизлиянию в паренхиму легкого. Чаще оно обусловлено процессами, происходящими внутри организма.
Легочному кровотечению могут предшествовать следующие состояния:
- Инфекционно-воспалительные заболевания бронхолегочной системы. К ним относится туберкулез, абсцессы легких, гриппозная пневмония, хронический бронхит.
- Другие заболевания легких и бронхов: инфаркт и гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь.
- Патология свертывающей системы крови: гемофилии, коагулопатии, тромбоцитопении.
- Заболевания сердца: левожелудочковая сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь.
- Патология сосудистой стенки: аневризматические изменения сосудистой стенки, аутоиммунные васкулиты.
- Опухолевые заболевания. Любое злокачественное новообразование грудной клетки может прорастать паренхиму легкого и врастать в сосуды. Когда такая опухоль распадается кровь изливается в паренхиму.
Справочно. Каждое из перечисленных патологических состояний может стать основной причиной кровотечения, поэтому важна своевременная их диагностика и лечение.
Легочное кровотечение – симптомы
Заболевание имеет типичную клиническую картину, которая характерна только для этого патологического процесса. Симптомы зависят от 
объема кровопотери и локализации кровоточащего сосуда.
Чаще всего патологический процесс имеет следующие проявления:
- Кашель. Он возникает потому, что кровь раздражает слизистую оболочку бронхов. Если кровопотери не много, то кашель вначале непродуктивный, а затем с мокротой и прожилками крови, постепенно мокрота полностью становится кровавой.
- Наружное кровотечение. Поскольку легкие сообщаются с внешней средой, кровоизлияние в их паренхиму расценивается как наружное. Кровь при этом всегда выходит через нос или рот на поверхность. Кровь может выходить плевками при небольшом кровотечении или струей при более массивной кровопотери. Отделяемое пенистое, поскольку кровь смешивается с воздухом.
- Одышка. Пациент начинает дышать поверхностно и часто, поскольку часть воздухоносных путей содержат кровь, которая мешает прохождению воздуха. При массивном кровотечении возможно удушье.
- Общие признаки кровопотери. К ним относятся слабость, тахикардия, гипотензия, мелькание мушек перед глазами, похолодание конечностей, бледность кожных покровов.
Справочно. При небольших кровотечениях, многие симптомы могут отсутствовать. Так, при кровопотере до 100 мл в сутки пациент может наблюдать только примесь крови в мокроте, жаловаться на затрудненное дыхание и отмечать наличие металлического привкуса во рту.
Осложнения
Массивное легочное кровотечение может быстро закончится летальным исходом вследствие асфиксии. Воздухоносные пути и альвеолы больного заполнены кровью, он не может сделать вдох. Организм испытывает гипоксию, вследствие включения функции внешнего дыхания. Пациент задыхается, захлебнувшись собственной кровью.
В том случае, если легочное кровотечение не настолько массивное и больной выживает, возможно развитие отдаленных последствий.
Внимание. Одним из осложнений данной патологии является пневмония, возникающая вследствие аспирации крови в альвеолы легких.
Кровь является питательной средой для микроорганизмов, кроме того, она сама по себе раздражает легочную ткань. Инфекционные агенты и неспецифическое повреждение создают условия для возникновения воспаления легких.
Аспирационные пневмонии лечатся достаточно тяжело и могут стать причиной летального исхода.
Справочно. Еще одной патологией, которая может возникнуть вследствие легочного кровотечения, является сердечная недостаточность.
Дело в том, что при попадании крови в легкие, в последних возникает повышение давления. Это может повлечь за собой рефлекторный спазм сосудов. При этом правые отделы сердца испытывают повышенную нагрузку.
Правому желудочку сложно продвигать кровь в легочную артерию, а правому предсердию – в правый желудочек. Таким образом возникает правожелудочковая сердечная недостаточность. У пациента появляются отеки на ногах, увеличивается печень, в большом круге кровообращения наблюдаются застойные явления.
Диагностика
Внимание. Поскольку легочное кровотечение является жизнеугрожающей патологией, существуют четкие диагностические алгоритмы.
Пациент должен быть доставлен в приемное отделение, где с помощью дополнительных методов исследования врач устанавливает диагноз. 
В случае, если состояние больного тяжелое, его переводят в реанимационное отделение до начала диагностики, тогда установление диагноза происходит в отделении интенсивной терапии.
Для диагностики врач использует следующие методы:
- Физикальное исследование. В него входит осмотр, перкуссия и аускультация. Важным этапом является осмотр полости носа и носовых ходов, а также глотки. Иногда кровотечение из этих отделов может имитировать легочное. При перкуссии в месте, где альвеолы заполнены кровью, ясный легочный звук сменяется притупленным. Аускультативно выслушиваются влажные хрипы в местах скопления крови.
- Лабораторные исследования. К ним относится общий анализ крови, позволяющий увидеть степень кровопотери и определить уровень тромбоцитов, а также коагулограмма, оценивающая состояние свертывающей системы крови.
- Рентгенография. Очень простой и быстрый метод, позволяющий увидеть место, где легкие заполнены кровью. Иногда удается установить источник кровотечения, например, если видна опухоль.
- Селективная ангиография сосудов бронхиального дерева. Контраст вводится в сосуды легких. Он проходит последовательно по артериям, капиллярам и венам. В сосуде, ставшем причиной кровотечения, контраст вытекает в паренхиму легкого.
- Компьютерная томография. Более точный метод, чем обычная рентгенография. КТ позволяет посмотреть на грудную полость в объемных срезах. Таким образом можно увидеть даже небольшое скопление крови в паренхиме и установить источник кровотечения.
- Бронхоскопия. Наиболее точный метод, который позволяет локализовать кровотечение. В некоторых случаях бронхоскопия из метода диагностики может перейти в способ лечения, например, если провести коагуляцию сосуда через бронхоскоп.
Дифференциальная диагностика
Справочно. Легочное кровотечение необходимо дифференцировать с кровотечением из верхних дыхательных путей, ротовой полости и желудочно-кишечного тракта.
Носовое кровотечение может быть достаточно массивным. Кровь в большей степени выделяется из полости носа и в меньшей изо рта в виде плевков. Также видно, как она стекает по задней стенке глотки. Отделяемое не пенистое, кровь алая, может быть с примесью слизи.
Кровотечение из ротовой полости бывает массивным при ранениях языка. Важно осушить полость рта и тщательно осмотреть ее на предмет ранений, кариозных зубов, заболеваний десен. При таких кровотечениях отделяемое не пенистое, алое или темное, смешанное со слюной.
При кровотечении из пищевода кровь чаще имеет темный цвет, поскольку в большинстве случаев источником его являются венозные сплетения. Отделяемое вытекает струйкой или массивными порциями “полным ртом”. Примесей в крови нет.
Внимание. Важно правильно собрать анамнез: пищеводным кровотечениям часто предшествует заглатывание острых предметов, например, костей рыбы или портальная гипертензия.
При кровотечениях из желудка или двенадцатиперстной кишки отделяемое темное. Кровь перемешивается с соляной кислотой в желудке и становится цвета “кофейной гущи”. Кровь выделяется порциями, чему предшествуют толчкообразные движения грудной клетки.
Первая помощь и терапия
Важно вовремя распознать опасность и передать больного в руки специалистов. Если у пациента диагностировано легочное кровотечение, первая помощь заключается в придании ему того положения, в котором лучше всего отходит кровь – на противоположном от очага боку с опущенной головой. Затем следует вызвать бригаду скорой помощи.
Справочно. Терапия данного состояния делится на три вида: консервативная, малоинвазивная и хирургическая.
Первая используется при небольших кровотечениях, а также в качестве неотложной помощи. 
Пациенту необходимо ввести следующие препараты:
- Противокашлевые . Каждый приступ кашля провоцирует кровотечение, потому важно прекратить приступы. Вводят препараты кодеина или морфина.
- Гемостатики . Их введение является попыткой остановить кровотечение консервативно. Вводят аминокапроновую кислоту или этамзилат.
- Сосудосуживающие препараты . Чем меньше просвет сосуда, тем меньше крови через него выйдет наружу, и тем быстрее возникнет в нем тромб. С этой целью вводят адреналин.
В том случае если консервативное лечение не дало эффекта, переходят к малоинвазивным методам. К ним относятся:
- Лечение через бронхоскоп. Можно проводить одновременно с диагностикой. Кровоточащий сосуд коагулируют, местно вводят сосудосуживающие препараты. При небольшом повреждении сосуда такая терапия очень эффективна.
- Эмболизация кровоточащего сосуда. Это новая методика, которая применяется не во всех клиниках и требует специальной техники. Под контролем рентгеновского аппарата через одну из периферических артерий вводят эмбол, который проводят до кровоточащего сосуда и перекрывают его просвет.
Хирургические методы лечения используют в том случае, если предыдущие были неэффективны. Для этого в грудной клетке делают разрезы с разъединением костей и хрящей. Далее выполняют перевязку кровоточащего сосуда. В том случае, если это невозможно, часть легкого, где расположен этот сосуд удаляют.
Профилактика
Предвидеть заранее развитие легочного кровотечения невозможно. Не у всех пациентов с одинаковыми заболеваниями развивается данное осложнение. Чаще всего к такому исходу приводят заболевания легких и опухолевые процессы.
Для профилактики легочного кровотечения важна ранняя диагностика основного заболевания и своевременное его лечение. Пациенты, у которых может развиться легочное кровотечение в виду тяжести их болезни, должны лечиться в стационаре и находиться под постоянным наблюдением врача.
Прогноз
Прогноз данной патологии зависит от объема кровопотери, состояния пациента и своевременности оказания медицинской помощи. При небольшом кровотечении и удовлетворительном состоянии прогноз благоприятный. В том случае, если пациент потерял много крови и его состояние нестабильное прогноз сомнительный.
Внимание. Неблагоприятной можно назвать ситуацию, когда пациент доставлен в стационар в коматозном состоянии, терапия начата несвоевременно, гемодинамика пациента нестабильная.
Кроме того, неблагоприятным является прогноз при развившейся асфиксии или в том случае, если пациент пережил клиническую смерть.
Исход кровотечения в аспирационную пневмонию или сердечную недостаточность также является неблагоприятным, поскольку требует длительного лечения.
Если у человека, страдающего заболеваниями дыхательных путей, появились признаки легочного кровотечения, необходимо срочно оказать ему первую помощь. Это состояние является тяжелым осложнением патологий органов дыхания. Оно проявляется выходом жидкой крови или кровяных сгустков из бронхиальных и легочных сосудов и затрагивает воздухоносные пути. Оно имеет различные симптомы. Неотложная помощь при легочном кровотечении полноценно может быть оказана лишь в том случае, если заранее известен источник и причина данного осложнения.
Достаточно редко причиной подобного осложнения могут быть такие заболевания, как рак легких, пневмосклероз, инфаркт легкого, тромбоэмболия легочной артерии, кардиосклероз, пороки сердца. Среди факторов, которые могут способствовать возникновению данной патологии, выделяются наличие инородных предметов в бронхах, кровотечения в раннем послеоперационном периоде, венозный застой в малом круге кровообращения. В группе риска находится больные туберкулезом легких и люди, часто болеющие пневмонией.
Кровотечение из легких необходимо отличать от кровохарканья. Это тоже опасное явление, но в меньшей степени, оно часто встречается при заболеваниях органов дыхания. Его можно отличить от истинного легочного кровотечения по объему и характеру выделения крови. При кровохарканье выделяется мокрота с прожилками и примесью крови. Выделение крови при этом незначительное, не более 50 мл в сутки. Часто бывает так, что именно кровохарканье предшествует массивному кровоизлиянию из легких.
Для такого кровотечения характерно выделение жидкой алой крови. В зависимости от степени тяжести выделяют 3 его формы:
- Малое - с выделением 50-100 мл крови в сутки.
- Среднее - с выделением крови в объеме 100-500 мл в сутки.
- Массивное, профузное - объем выделяемой крови достигает более 500 мл в сутки.
Выделяют также внутреннее, наружное и смешанное легочное кровотечение. Наиболее опасными представляются кровотечения обильного характера, которые возникают внезапно, в течение короткого времени. Именно они могут привести к необратимому исходу.
Легочное кровотечение имеет определенные признаки и симптомы. Наиболее частыми среди них являются:
- кровохарканье;
- бледность кожи;
- резкое снижение артериального давления;
- учащенное сердцебиение;
- жар и жжение в груди;
- выделение крови через нос;
- алый и насыщенный цвет выделяемой крови;
- приступообразный кашель;
- выделение липкого и холодного пота;
- головокружение и одышка.
Какую помощь можно оказать?
При возникновении легочного кровотечения все больные должны быть незамедлительно помещены в стационар для того, чтобы им была оказана квалифицированная медицинская помощь, поскольку доврачебная помощь при легочном кровоизлиянии очень ограничена.
Прежде всего нужно принять меры для недопущения обтурации бронхов выходящими сгустками крови. Если при этом легочное кровотечение сопровождается нарушением дыхательной функции, то необходимо восстановить проходимость дыхательных путей.
Алгоритм действий, предпринимаемых лицами, находящимися рядом с больным в момент начала кровотечения, должен быть следующим:
- Экстренный вызов бригады скорой помощи.
- Необходимо обеспечить больному полный физический покой, исключить разговоры и лишние движения с его стороны.
- Снять стягивающую и мешающую свободному дыханию одежду.
- Дать возможность принять пациенту удобное положение - сидячее или полусидячее. При этом желательно сделать уклон в сторону пораженного легкого, чтобы кровь не попала в другое легкое.
- Приложить на грудную клетку холод (пузырь со льдом или компресс).
- Дать больному лекарство от кашля, если таковое было прописано врачом. Это необходимо, если кровотечение сопровождается приступом кашля и сохраняется способность к глотанию.
Помощь при легочном кровотечении.
ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Легочные кровотечения - это выделение через дыхательные пути значительного количества крови, истекающей из сосудов легочной ткани и бронхиального дерева.
Причины ЛК:
Ранения легких и бронхов
Острые деструктивные процессы в легких и бронхах.
Хр. неспецифические и туберкулезные процессы в легких
Инордние тела легких и бронхов
Аномалии сосудов легких и бронхов (артерио-венозные аневризмы)
Легочный эндометриоз
Пороки сердца с гипертензией по малому кругу кровообращения
Геморрагические диатезы
Онкологические процессы
Наибольшее количество кровопотерь приходится на туберкулез -90%, рак-2,1%, деструктивные процессы в легких (гангрена)- 2,7%, бронхоэктазии-5,9%. Летальность при легочных кровотечениях достигает 2-15% (в основном это фиброзно-кавернозная форма туберкулеза легких).
Классификация:
Кровохарканье - выделение мокроты с большим или меньшим содержанием крови (от 50 до 100 мл в сут.) Кровотечение:
I степени (легкая) - до 100мл в сут. Делится на: однократное и многократное; явное и скрытое.
Одышка - до 22-24 дыханий в 1 мин.; Р - 80-86 в 1 мин.; АД -стабильно; НЬ - стабильно.
II степени (средняя) - от 100 до 500 мл в сут. Делится на: форма со снижением АД и НЬ и без снижения АД и НЬ. Одышка до 24-26 дыханий в 1 мин.; Р - 90-96 в 1 мин.; АД – до 100мм рт. ст.; НЬ - снижается на 10-15%.
III степени (тяжелая) - более 500 мл в сут. Делится на: обильное с резким падением АД и НЬ и молниеносное, смертельное. Одышка до 28-30 дыханий в 1мин.; Р -110-115 в 1мин.; АД -ниже 90 мм рт. ст.; НЬ - снижается на 20-25%.
По современным данным классификация представлена следующим образом:
I степень (кровохарканье) - Ia - 50мл/сут; Iб - от 50 до 200мл/сут; Iв - от 200 до 500мл/сут.
II степень (массивное кровотечение) - IIа - от 30 до 200мл/час; IIб - от 200 до 500мл/час.
III степень (профузное кровотечение) - IIIa - 100мл и более одномоментно с выраженными нарушениями вентиляции легких; IIIб - острая обструкция трахео-бронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопотери.
ПАТОГЕНЕЗ
Источником кровотечения чаще всего являются бронхиальные артерии, расширенные и истонченные в зоне патологического процесса, а при ранениях и деструктивных процессах в легких - ветви легочной артерии.
При туберкулезе происходит ангиоматозная перестройка сосудов слизистой оболочки бронхов с формированием тонкостенных сосудистых образований типа гемангиом с явлениями деструктивного васкулита в зоне воспаления (этому способствуют длительная антибиотикотерапия, химио-и лучевая терапия, хроническое воспаление).
Ангиоматозные изменения в стенке бронхов и в полостях абсцессов и бронхоэктазий формируются за счет новообразованной сосудистой сети с участием бронхиальных артерий, т.е. за счет сосудов большого круга кровообращения с высоким давлением крови.
Создается местная гипертензия в системе легочных артерий, обусловленная шунтированием и большим сбросом крови из системы бронхиальных артерий в легочные артерии по артерио-венозным анастомозам. При массивном сбросе развивается системная гипертензия в малом круге кровообращения. Региональное давление крови в терминальных ветвях легочной артерии в зоне поражения повышается в 2-3 раза.
Таким образом, сочетание гиперваскуляризации пораженных сегментов, ангиоматозной перестройки сосудистой системы бронхов с локальной или общей гипертензией - ведущая причина легочного кровотечения.
3) Изменение в свертывающей системе крови - второй патогенетический компонент легочного кровотечения. В момент кровотечения создается дефицит XIII фактора свертывания (фибриназы), стабилизирующего выпавший фибрин и укрепляющий структуру тромба, что ведет к повышению фибринолитической активности.
При легочном кровотечении возникают изменения в организме, характерные для любой кровопотери. Реакция организма на кровопотерю зависит от: объема кровопотери, интенсивности и продолжительности кровотечения.
Пусковым механизмом патологических изменений при кровопотери является: снижение ОЦК - гипоксия (прежде всего, головного мозга) -- ацидоз.
Компенсаторный механизм: перераспределение крови в жизненно важные органы - поплнение за счет межклеточной жидкости - увеличение сердечного выброса.
При кровопотере активизируется симпатическая нервная сисема, что ведет к выделению адреналина, катехоламинов, ренина, альдостерона, ангиотензина, поддерживающих спазм сосудов и стимулирующих свертывающие факторы. При воздействии этих факторов теряется много калия, что ведет к гиперкалиемии.
В ответ на кровопотерю включаются регуляторы агрегационного состояния крови. Они делятся на центральные - костный мозг, печень, селезенка; периферические - тучные клетки, эндотелий сосудов, механизмы водно-электролитного обмена клетки. Местными регуляторами являются: рефлексогенные зоны сосудов с хеморецепторами, сердце, легкие, почки, матка, прстата, органы пищеварения. Центральным же регулирующим механизмом является кора головного мозга, подкорка, вегетативная нервная система и железы внутренней секреции.
В ответ на кровотечение снижается скорость кровотока в кровеносном сосуде (повреждение), образуется тромб на месте повреждения, сосуд спазмируется. Кровь, изливающаяся в ткани является хорошей питательной средой для микроорганизмов, что влечет за собой последующий нагноительный процесс. Кроме того, кровь, изливающаяся в дыхательные пути, приводит к развитию аспирационного ателектаза в непораженных участках легких с последующим развитием пневмонии. Самое тяжелое осложнение - асфиксия кровью.
ДИАГНОСТИКА
Рентгенологическая - позволяет определить очаг поражения.
Бронхоскопическая - точная локалзация бронха -источника кровотечения. Самый благоприятный моментом для проведения бронхоскопии - непосредственно после остановки активного кровотечения (в крайнем случае и во время кровотечения, если речь идет о срочной операции). Это дает возможность точной локализации источника кровотечения. Бронхоскопия, выполненная в более поздние сроки, такую возможность имеет далеко не всегда. Кроме того, бронхоскопия позволяет выполнить и лечебные мероприятия.
Ангиография. Селективная ангиография бронхо-артериального сегмента (прямой признак - экстравазия контраста; косвенный признак - расширение бронхиальной артерии, гиперваскуляризация сегмента, ампутация (тромбоз) поврежденной ветви бронхиальной артерии). Недостаток методики - сложность катетеризации бронхиальной артерии, специальная аппаратура, доступная спецализированным лечебным учреждениям.
Лабораторные методы. Включают в себя весь комплекс исследований свертывающей системы крови и гемодинамики. В настоящее время наиболее объективным тестом на определение кровопотери считается определение ОЦК и ГО (глобулярного объема). ОЦК определяется радионуклидным методом (по таблице уровней Ht определяется лишь в первые 2-3 часа от начала кровотечения). Наиболее эффективно раздельное определение ОЦКП (плазмы) и ОЦЭ (эритроцитов) - ГО.
КЛИНИКА
Легочное кровотечение начинается с першения, клокотания в горле с последующим выделением алой пенистой крови (при сильном - струей) при кашле. В последующем кровь темнеет (появление в этот период алой крови говорит о возобновившемся кровотечении). Появляется одышка.
Возможно ощущение боли, жжения, тепла или расширения той половины грудной клетки, где имеется источник кровотечения. В начале (особенно умолодых, что затрудняет диагностику) АД может повышаться (рефлекторно), затем падает соответственно кровопотере.
В дальнейшем развивается постгеморрагический синдром (симптом колляпса и анемии). Позднее, через 24-36 часов после начала кровотечения, появляется си-м, связанный с обтурацией бронхов (по типу пневмонии). Рентгенологически выглядет как "снежная буря". Поэтому важно иметь первую рентгенограмму во время кровотечения (ателектаз, влажное легкое, гиповентиляция).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Кровотечение из верхних дыхательных путей (осмотр носо-глотки, кровотечение без кашля и других легочных симптомов).
Желудочное кровотечение (имеет место кровотечение при рвоте, истечение темной крови со слизью (при профузном) или "кофейной гущей").
Пороки сердца (сбор анемнеза, отсутствие патологических изменений в легких).
Синдром Рандю-Ослера (анамез, телеангиоэктазии на слизистой бронхов, при множественных артерио-венозных соустьях в легких больные цианотичны, имеется постоянная одышка, признаки хронической гипоксии).
Варикозное расширение вен пищевода (крововыделение без кашля, кровь темная, проясняет ситуация гастроскопическое исследование).
С другими заболеваниями легких (рентгенологическое обследование, тщательный сбор анамнеза, клиническая картина и др.).
ЛЕЧЕНИЕ
I Консервативное
1-ая помощь: положение сидя, с опущенными ногами и наложенными на них жгутами, грелки к ногам, питье подсоленой воды. 1-ая врачебная помощь:
1. Гемостатическая терапия: а) искусственная управляемая гипотензия (показана для снижения давления и интенсивности кровотечения). Используются ганглиоблокаторы с умеренной продолжительностью действия - 2-3часа (5% пентамин, арфонад по 5мл в систему каждые 3-5 мин. до снижения давления до 80-90мм рт.ст., в дальнейшем – поддерживающие дозы до спонтанного подъема давления до 100 мм рт.ст.) При давлении ниже 100 мм рт. ст. при поступлении гипотензия не показана.
б) снижение фибринолитической активности крови. Ингибиторы фибринолиза:
синтетические препараты, блокириющие переход плазминогена в активный плазмин - эпсилон-аминокапроновая кислота.
ингибиторы ферментов, инактивирующие плазмин и частично плазминоген - трасилол, контрикал по 10-20 тыс. ед в 100 мл физ. р-ра.
Через 1-2 часа после капельного введения переходят на эпсилон-аминокапроновую кислоту по 5г 4-6 раз в сутки через рот. В последующие дни дозу фибринолитиков постепенно снижают.
Длительность гипотензивной терапии обычно продолжается от 2 до 7 дней с параллельным проведением стандартной гипотензивной терапии: CaCI2 10%, фибриноген -3-4г в сут., викасол (дицинон, этамзилат).
2. С целью перераспределения крови в организме и снижения гипертензии в малом круге кровообращения вводят раствор камфоры, а для расширения сосудов брюшной полости - атропин.
3. Коррекция ОЦК. При больших объемах кровопотери идет коррекция кровезаменителями, прежде всего высокомолекулярными, а также солевыми растворами (для удержания нутриклеточной жидкости). При кровопотере до 15мл\кг доза кровезаменителей - 12-15мл\кг. При кровопотере 16-25мл\кг кровезаменители сочетаются с эр. массой как 2:1. При - 30-35мл\кг -1:1. При кровопотере более 35мл\кг -2:1. Массивной кровопотерей считается кровопотеря более 30% ОЦК. Кровопотеря до 10% ОЦК полностью компенсируется организмом. Переливание свежезамороженной плазмы также способствует превнесению в кровоток свертывающих факторов.
4. При легочных кровотечениях показаны антибиотики, т.к. они возникают, как правило, на фоне воспалительных процессов.
5. Эндоскопические методы. Являются не только диагностическими, но и лечебными. Используется (особенно при туберкулезе) временная бронхоскопическая окклюзия соответствующего бронха, иногда с гемостатической губкой.
Эндоваскулярная окклюзия бронхиальной артерии (катетеризация через легочную артерию и искусственная эмболизация). Выполняется при проведении ангиогафии.
II Хирургическое лечение
В экстренном порядке (в ближайшие часы от начала кровотечения) оперируют редко, ибо это высокий риск (летальность, осложнения). На эти операции идут по отчаянным, жизненным показаниям, когда кровотечение профузное и нет времени на его остановку. Лучше всего оперировать в условиях остановившегося кровотечения и после минимально необходимой специальной подготовки больного. Кроме того, при выполнении операции необходимо производить наркоз с раздельной интубацией с целью предотвращении аспирации крови в непораженные отделы легких.
Оперативные вмешательства делятся на:
1. Резекционно-ампутационные
2. Органосохраняющие (перевязка бронхиальной артерии, легочной артерии, бронха).
3. Комбинированные - эндоваскулярная окклюзия и резекционные методы.
При опреациях на легких (при кровотечениях) необходимо соблюдать некоторые технические особенности:
Быстрая мобилизация бронха (подтягивание и перегиб его).
Быстрое выявление кровоточащего сосуда и его мобилизация.
Доступ - боковой или задне-боковой (проще добраться до бронхиальной артерии).
Бронхотомия (при невозможности установления источника).
Резекция в разумных пределах (участок легкого при кровотечении - опечиневший). Лишь при раке и гангрене легкого можно идти на пневмонэктомию.
В послеопреационном периоде показана ранняя фибробронхоскопия с целью санации, в первую очередь, здоровых отделов легкого.
Занимают первое место по частоте встречаемости среди других видов патологий. Это обусловлено широким распространением и огромным количеством возбудителей респираторных заболеваний. Особую группу составляют неотложные состояния, связанные с поражением органов дыхания. Наибольшую опасность (после развития тромбоэмболии легочной артерии) представляет легочное кровотечение.
Что это за состояние?
В настоящее время под легочным кровотечением понимают симптомокомплекс, сопровождающийся выделением крови во внешнюю среду из пораженных легочных или бронхиальных сосудов. Довольно часто кровотечение путают с кровохарканием - наличием прожилок крови в откашливающейся мокроте. Кроме того, кровохаркание является признаком того или иного заболевания, тогда как легочное кровотечение - это совокупность нескольких симптомов (что и объединяется термином “синдром”).
Чаще всего данный синдром сопровождает развитие некоторых патологий органов дыхания, а точнее, является их осложнением. Крайне редко развивается как самостоятельное заболевание.
Оно представляет огромную опасность для человеческой жизни, так как при несвоевременном оказании помощи имеет место летальный исход.
Обычно кровотечение возникает из-за легочных заболеваний, врожденных дефектов сосудистой стенки либо в результате различных провоцирующих факторов. Каковы же причины развития данного недуга?
Причины развития
Легочное кровотечение часто сопровождает заболевания легочной ткани. К таковым можно отнести развитие пневмофиброза (этому способствует работа во вредных условиях, вдыхание силикатной пыли, асбеста), туберкулеза (при данной патологии кровотечение является следствием разрушения легочной ткани). Обычно к такому патологическому явлению приводит инфильтративно-деструктивная форма туберкулеза, хотя ее причиной также может послужить и фиброзно-кавернозный подтип.
Врожденные дефекты сосудистой системы встречаются не часто. Обычно наблюдается истончение сосудистой стенки, что при повышении давления в легочных сосудах приводит к их разрыву и развитию кровотечения. Иногда могут иметь место аневризматические расширения.
На третьем месте по частоте встречаемости находятся травмы грудной клетки. В военно-полевых условиях наиболее важной причиной развития кровотечения является баротравма (при условии внезапного повышения давления в респираторном тракте с разрывом легочной ткани).
Классификация кровотечений
Чтобы терапия оказалась успешной, следует знать о формах кровотечения, и на фоне данной информации определять лечебную тактику.
Существует три степени подобного состояния:
- Легкая степень тяжести. Обычно развивается при поражении небольших бронхиальных сосудов. Теряется до 100 мл крови (если она изливается в легочную ткань, со временем сама может рассосаться). Состояние пациента ухудшается незначительно, из-за чего можно обойтись мероприятиями первой и доврачебной помощи.
- При средней степени тяжести часто наблюдается кровохарканье и легочное кровотечение. В просвет бронхов изливается до полулитра крови. Если своевременно не аспирировать ее, возможно развитие пневмонии. Требует лечения на уровне врачебной помощи (преимущественно первой и квалифицированной).
- Если же развивается тяжелое кровотечение, то состояние пациента значительно ухудшается. Объем вышедшей за пределы кровотока крови превышает полтора литра, что приводит к анемии, одышке, снижению давления, тахикардии. Алгоритм помощи при легочном кровотечении тяжелой степени предусматривает лечение в специализированных медицинских учреждениях. Промедление с ее оказанием приводит к смерти пациента. Подобное кровотечение купировать практически невозможно.
Клиника заболевания
Легочное кровотечение, как было сказано, имеет ряд важных симптомов. К ним относится внезапное ухудшение состояния, выделение алой крови из дыхательных путей во время кашля, бледностью кожных покровов.
На фоне нормального самочувствия внезапно появляется тахикардия, одышка, снижение давления. Пациент обычно помнит с точностью до минуты, когда состояние ухудшилось. При этом резко развивается сильный кашель с отделением ярко-алой крови или обильной мокроты красного цвета. Параллельно наблюдается бледность кожных покровов, что говорит о снижении объема циркулирующей в организме крови.
Данные признаки легочного кровотечения постепенно прогрессируют, приводя к общему недомоганию, слабости и нехватке воздуха. При неоказании пациенту медицинской помощи довольно быстро может развиться массивное кровотечение, что приведет к асфиксии и смерти. Именно из-за этого подобное состояние требует немедленного оказания медицинской помощи. О каких мероприятиях идет речь?
Первая помощь при легочном кровотечении
Итак, при первых же признаках подобного патологического состояния больному необходимо сразу же, не мешкая, оказать первую помощь. Причем сделать это нужно тут же, на месте, пока ожидается прибытие "скорой".
Во-первых, следует постараться определить, что вызвало данное кровотечение. Если это инородное тело (и имеет место проникающее ранение грудной клетки), то не стоит сразу же его вынимать, так как это только усугубит состояние.
Первая помощь при легочном кровотечении включает в себя следующие мероприятия.
Человека необходимо усадить с наклоном тела вперед либо уложить с повернутой набок головой. Укладывать пациента лучше всего на тот бок, со стороны которого предполагается поражение легочных сосудов (механическое сдавливание легкого в груди поспособствует уменьшению кровопотери).
При наличии холодных предметов (куска льда, компресса с холодной водой) следует поместить их на грудную клетку. Холод позволяет вызвать спазм мелких сосудов, что снизит объем вытекающей крови.
На этом возможная помощь пациенту (если неприятность случилась на улице) заканчивается. Если имеет место тяжелое легочное кровотечение, все мероприятия должны проводиться бригадой "скорой помощи", которая сразу же по прибытии оказывает доврачебную помощь.
Действия фельдшера: алгоритм помощи при легочном кровотечении
В первую очередь, в обязанности фельдшера входит следующее:
- Необходимо очистить дыхательные пути, обеспечить доступ кислорода и исключить возможность попадания крови в легкие и нижние дыхательные пути.
- При наличии интенсивной боли у пациента необходимо ввести анальгетик (обычно используют такие средства, как “Промедол” или “Фентанил”).
- Если имеется такой препарат, как “Викасол”, следует ввести его внутримышечно.
- При наличии судорог требуется ввести лекарство “Диазепам” или “Седуксен”.
- После оказания данных мероприятий доврачебной помощи пациента необходимо доставить в стационар, специализирующийся на заболеваниях дыхательной системы.
- Если же имеющиеся признаки легочного кровотечения не исчезают, возрастает риск развития аспирационной пневмонии или удушья со спаданием легкого. В данном случае пациент подлежит экстренной госпитализации и проведению операции.
- Ни в коем случае при оказании медицинской помощи на данном этапе не следует подавлять кашель пациента. Это может привести к пассивному излиянию крови в легкие и значительному ухудшению состояния больного.
Действия при кровотечении из легочных сосудов в стационаре
Алгоритм при легочном кровотечении предусматривает обязательное проведение некоторых диагностических процедур. При доставке пациента в больницу в первую очередь следует провести экстренную бронхоскопию.
Данное мероприятие позволяет определить состояние легочных сосудов, выявить источник кровотечения. Если причиной поражения сосуда послужила опухоль, в процессе бронхоскопии возможно взять кусочек данного новообразования для исследования.
Помимо бронхоскопии, если развилось легочное кровотечение, диагностика должна включать в себя также и проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях. При тяжелом состоянии пациента данным исследованием можно пренебречь. Снимок позволяет определить наличие крови в плевральной полости либо развитие аспирационной пневмонии.
После получения и изучения результатов определяется дальнейший алгоритм действий врача:
- Если имеет место истечение крови из небольших сосудов, доступных при осмотре в бронхоскоп, прибегают к консервативному ведению пациента, без хирургического вмешательства.
- Если же поражен крупный легочной сосуд, и развилось тяжелое легочное кровотечение, симптомы которого не пропадают, несмотря на проводимую неотложную помощь, единственным выходом, позволяющим спасти жизнь пациенту, является экстренная операция, так как промедление чревато летальным исходом.
Консервативное ведение пациентов
Как было сказано, при небольшом повреждении сосуда, вызвавшем кровотечение, можно обойтись консервативными и медикаментозными методами.
К первой группе относятся вынужденное положение пациента, некоторое ограничение экскурсии грудной клетки. Это приводит к уменьшению притока крови к легким, что является предпосылкой к остановке кровотечения.
Медикаментозная помощь при легочном кровотечении включает в себя использование следующих препаратов:
- Для снижения общего давления как в большом, так и в малом кругах кровообращения используют медикамент “Бензогексоний”. Его вводят внутримышечно (если нет данного препарата, можно использовать средство “Пентамин”).
- “Дицинон” - препарат, способствующий образованию тромбопластина и остановке легочного кровотечения. Вводят внутривенно или внутримышечно.
- “Адроксон” - гемостатический препарат, вводимый внутримышечно
- При значительной кровопотере показано переливание препаратов крови (эритроцитарной массы) или плазмы (ей отдают большее предпочтение).
- “Аминокапроновая кислота”. Данное средство вводят внутривенно. Ее действие направлено на образование фибрина - основного вещества, лежащего в основе тромба.
Параллельно для прекращения кровотечения можно провести коагуляцию поврежденных сосудов (при условии, что они доступны, и добраться к ним можно через бронх).
Если и данными методами не удается остановить легочное кровотечение, неотложная помощь должна проводиться в отделении хирургии.
Экстренная хирургическая помощь
Если состояние пациента крайне тяжелое, присутствует угроза жизни, необходимо провести экстренную операцию. Помощь при легочном кровотечении в данном случае заключается в удалении пораженной части легкого.
Объем операции может быть различным - удаляться может либо сегмент легкого, либо целая доля. В самых тяжелых случаях проводят тотальную пульмонэктомию (удаление целого легкого).
Подобное вмешательство относится к категории сложных и травматичных операций.
Удаление сегмента или даже доли легкого обычно протекает успешно. В позднем постоперационном периоде редко наблюдается развитие дыхательной недостаточности, так как недостающий объем легочной ткани компенсируется некоторым увеличением оставшихся частей или парным органом.
При тотальной пульмонэктомии у пациента остается только одно легкое. При соблюдении врачебных предписаний, отказе от курения и тщательной профилактике респираторных заболеваний, даже одно легкое может прослужить пациенту достаточно долго. Дыхательная недостаточность разовьется в любом случае, и главная цель пациента - максимально отсрочить ее появление.
Тактика поведения при развитии подобных состояний
Как правило, далеко не все люди знают, как оказать помощь пострадавшему, если у него наблюдается массивная кровопотеря из легочных сосудов.
В первую очередь, постарайтесь не нервничать и не суетиться. Следует действовать в строгом соответствии с указанными выше алгоритмами и не поддаваться панике. Главное для неосведомленного человека - вовремя заподозрить, что имеется кровотечение из легочных сосудов. Его определить довольно просто:
- Кровь, выделяющаяся из дыхательных путей, имеет ярко-алый цвет. В отличие от легочного, желудочное кровотечение будет проявляться рвотой “кофейной гущей” (съеденная пища, при выделении крови из желудка, вступает в реакцию с желудочным соком, что и придает специфическую окраску рвотным массам).
- Пищеводное кровотечение обычно развивается при глотании неразжеванной, крупной пищи (травматический разрыв пищевода) либо при наличии распадающейся опухоли. Кровь преимущественно темного цвета (из-за того, что кровоточат в основном венозные сосуды, переполненные неоксигенированной кровью, в то время как при легочном кровотечении упомянутая жидкость обильно насыщена кислородом, что и придает ей алый цвет).
При появлении симптомов в первую очередь необходимо вызвать "скорую", а до её приезда оказать больному посильную помощь. Это очень опасная патология - легочное кровотечение. Неотложная помощь (алгоритм мероприятий описан выше) направлена на облегчение состояния пациента, всю основную работу берут на себя квалифицированные врачи.
Промедление в данном случае равносильно смерти. И это не пустые слова. Несвоевременно оказанная помощь приводит к прогрессированию основного заболевания и осложнениям, а неоказание необходимых мероприятий чаще всего приводит к летальному исходу. Не будьте равнодушными к судьбе окружающих!
Ни в коем случае нельзя:
- Купать больного, даже в душе.
- Ставить горчичники или банки.
- Делать горячие на грудную клетку.
- Не поить.
Это только первая помощь, благодаря которой пациент сможет благополучно дождаться приезда доктора. Главное – придерживаться правильной последовательности действий.
Легочное кровотечение у младенцев
К сожалению, на сегодняшний момент легочное кровотечение у младенцев стало распространенным явлением. Причинами возникновения являются:
- тяжелые роды
- легкого
- различные сердечные патологии
- гипотермия
- асфиксия
- недоношенный ребенок
Благодаря современным достижениям, новорожденного очень быстро приводят в нормальное состояние, поэтому чрезмерно паниковать родителям не стоит.
Если беременная женщина вовремя будет проходить медицинское обследование, то вероятность рождения ребенка с такой патологией минимальное. Нужно следить за правильным дыханием малыша еще в утробе матери. Такие проблемы как склередема и гипогликемия можно заметить по развитию плода.
Какие используются народные средства от бронхита для детей, лечение компрессами, правила и рецептура
У недоношенных малышей риск заболевания легких увеличивается. Появляется кровотечение на 3-и сутки после рождения. Если кровотечение большое, то малыша кладут в реанимационный блок, где проводятся соответствующие процедуры.
Диагностика
От правильной диагностики зависит быстрое выздоровление пациента, поэтому очень важно отвести для этого должное время и средства. Самыми эффективными методами диагностики являются:
- Общий осмотр у нескольких специалистов
- Коагулограмма
- Аускультация
- УЗИ легких и рентген
- Магнитно-резонансная томография
- Ангиопульмонография
- Компьютерная томография
- Артериография бронхов
- Эхокардиография, которая позволяет исключить наличие митрального стеноза
- Общий анализ мочи, крови
- Анализ забора биопсии
- Берут мокроту на проверку туберкулезной палочки и изучают этиологию кровотечения
- ПЦР – анализ на наличие вирусов, бактерий и микробов в единичных клетках
Также проводится бронхоскопия. Проводится забор промывных вод, затем проверяют патологию на биопсию, в результате делают манипуляцию для остановки крови.
Рентгенодиагностика – выполняют снимок легкого. Специальное вещество вводится в периферическую артерию через катетер и делается фото. Легко обнаружить место повреждения.
После диагностики специалист ставит конкретный диагноз и в соответствии с этим назначает медикаментозное лечение. Если необходимо, проводится операция.
Итак, если во время кашля или обнаруживаются объемные кровяные выделения, необходимо незамедлительно идти в больницу. Такое состояние может свидетельствовать о различных заболеваниях.
Мар 2, 2017 Виолетта Лекарь
