Диагноз острого лейкоза ставят на основании обнаружения в костном мозге (пунктат из грудины) властных клеток. Иногда их количество может составлять 10-20%, но тогда в трепанате подвздошной кости обнаруживают скопление из многих десятков бластов. При остром лейкозе как в периферической крови, так и в миелограмме находят так называемый лейкемический провал (hiatus leucemicus) - резкое повышение числа бластов и единичные зрелые элементы при отсутствии переходных созревающих форм.
Острые лейкозы характеризуются замещением костного мозга молодыми бластными элементами и инфильтрацией ими селезенки, печени, лимфатических узлов, почек, головного мозга, его оболочек, других органов, степень которой различна при разных формах лейкоза. Форма острого лейкоза устанавливается на основании цитохимических особенностей бластных клеток. При лечении острого лейкоза цитостатическими средствами нередко развиваются аплазия костного мозга и панцитопения.
Острые лейкозы у детей имеют некоторые особенности. По сравнению с острыми лейкозами у взрослых они встречаются значительно чаще и характеризуются более широким распространением лейкозной инфильтрации как в кроветворных, так и в некроветворных органах (за исключением половых желез). У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются лейкозы с узловатыми (опухолевидными) инфильтратами, особенно в области вилочковой железы. Чаще встречается острый лимфобластный (Т-зависимый) лейкоз; миелобластный лейкоз, как и другие формы острого лейкоза, обнаруживается реже. Особыми формами острого лейкоза у детей являются врожденный лейкоз и хлоролейкоз.
Острый недифференцированный лейкоз. Он характеризуется инфильтрацией костного мозга, селезенки, лимфатических узлов и лимфоидных образований (миндалины, групповые лимфатические и солитарные фолликулы), слизистых оболочек, стенок сосудов, миокарда, почек, головного мозга, мозговых оболочек и других органов однородного вида недифференцированными клетками гемопоэза. Гистологическая картина этой лейкозной инфильтрации очень однообразна. Селезенка и печень увеличиваются, но незначительно. Костный мозг плоских и трубчатых костей красный, сочный, иногда с сероватым оттенком. В связи с лейкозной инфильтрацией слизистой оболочки полости рта и ткани миндалин появляются некротический гингивит, тонзиллит - некротическая ангина. Иногда присоединяется вторичная инфекция, и недифференцированный острый лейкоз протекает как септическое заболевание.
Лейкемическая инфильтрация органов и тканей сочетается с явлениями геморрагического синдрома, развитие которого объясняется не только разрушением лейкозными клетками стенок сосудов, но и анемией, нарушением тромбо-цитообразования в результате замещения костного мозга недифференцированными клетками гемопоэза. Кровоизлияния различного характера возникают в коже, слизистых оболочках, внутренних органах, довольно часто в головном мозге. Больные умирают от кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечных кровотечений, язвенно-некротических осложнений, сепсиса.
Разновидностью недифференцированного острого лейкоза является хлоролейкоз, который встречается нередко у детей (обычно мальчиков до 2-3 лет). Хлоролейкоз проявляется опухолевыми разрастаниями в костях лицевого черепа, реже - в других костях скелета и совсем редко - во внутренних органах (печень, селезенка, почки). Опухолевые узлы имеют зеленоватый цвет, что послужило основанием для такого названия этого вида лейкоза. Окраска опухоли связана с присутствием в ней продуктов синтеза гемоглобина - протопорфиринов. Узлы опухоли состоят из атипичных недифференцированных клеток миелоидного ростка.
Острый миелобластный лейкоз (острый миелолейкоз). Эта форма острого лейкоза проявляется инфильтрацией костного мозга, селезенки, печени, почек, слизистых оболочек, реже лимфатических узлов и кожи опухолевыми клетками типа миелобластов. Эти клетки имеют ряд цитохимических особенностей: содержат гликоген и суданофильные включения, дают положительную реакцию на пероксидазу, а-нафтилэстеразу и хлорацетатэстеразу.
Костный мозг становится красным или сероватым, иногда он приобретает зеленоватый (гноевидный) оттенок (пиоидный костный мозг). Селезенка и печень в результате лейкознои инфильтрации увеличиваются, но больших размеров не достигают. То же можно сказать и о лимфатических узлах. Весьма характерна инфильтрация властными клетками не только костного мозга, селезенки и печени, но и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в связи с чем возникают некрозы в полости рта, миндалинах, зеве, желудке. В почках встречаются как диффузные, так и очаговые (опухолевые) инфильтраты. В 1/3 случаев развивается лейкемическая инфильтрация легких («лейкозный пневмонит»), в 1/3 случаев-лейкозная инфильтрация оболочек мозга («лейкозный менингит»). Резко выражены явления геморрагического диатеза. Кровоизлияния наблюдаются в слизистых и серозных оболочках, в паренхиме внутренних органов, нередко в головном мозге. Умирают больные от кровотечений, язвенно-некротических процессов, присоединившейся инфекции, сепсиса.
В последние годы активная терапия (цитостатические средства, облучение, антибиотики, антифибринолитические препараты) существенно изменила картину острых недифференцированного и миелобластного лейкозов. Исчезли обширные некрозы в полости рта и зеве, стали менее выраженными явления геморрагического диатеза. Вместе с тем в результате увеличения продолжительности жизни больных острым лейкозом чаще стали встречаться такие внекостно-мозговые поражения, как «лейкозный пневмонит», «лейкозный менингит» и т. д. В связи с терапией цитостатическими средствами участились случаи язвенно-некротического поражения желудка и кишечника.
Острый промиелоцитарный лейкоз. Его отличают злокачественность, быстрота течения и выраженность геморрагического синдрома (тромбоцитопения и гипофибриногенемия). Для лейкозных клеток, инфильтрирующих органы и ткани, характерны следующие морфологические особенности: ядерный и клеточный полиморфизм, наличие в цитоплазме псевдоподий и гранул гликозаминогликанов. Почти все больные этой формой острого лейкоза погибают от кровоизлияния в мозг или желудочно-кишечных кровотечений.
Острый лимфобластный лейкоз. Встречается значительно чаще у детей (в 80% случаев), чем у взрослых. Лейкемическая инфильтрация выражена наиболее резко в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, почках и вилочковой железе. Костный мозг губчатых и трубчатых костей малиново-красный, сочный. Селезенка резко увеличивается, становится сочной и красной, рисунок ее стерт. Значительно увеличиваются и лимфатические узлы (средостения, брыжеечные), на разрезе ткань их бело-розовая, сочная. Такой же вид имеет и вилочковая железа, которая достигает иногда гигантских размеров. Нередко лейкозный инфильтрат выходит за пределы вилочковой железы и прорастает ткани переднего средостения, сдавливая органы грудной полости.
Лейкозные инфильтраты при этой форме лейкоза состоят из лимфобластов, характерной цитохимической особенностью которых является наличие вокруг ядра гликогена. Лимфобласты относятся к Т-системе лимфопоэза, чем можно объяснить как быстрое расселение бластов в Т-зависимых зонах лимфатических узлов и селезенки, так и увеличение их размеров одновременно с лейкозной инфильтрацией костного мозга. Выражением прогрессии лейкоза следует считать лимфобластные инфильтраты метастатической природы, появляющиеся за пределами лимфатической ткани. Особенно часто такие инфильтраты встречаются в оболочках и веществе головного и спинного мозга, что называют нейролейкозом.
Острый лимфобластный лейкоз хорошо поддается лечению цитостатическими средствами. У 90% детей удается получить стойкую, нередко длительную (5-10 лет) ремиссию. Без терапии течение этой формы, как и других форм острого лейкоза, прогрессирует: нарастает анемия, развивается геморрагический синдром, появляются осложнения инфекционной природы и т. д.
Острый плазмобластный лейкоз. Эта форма острого лейкоза возникает из клеток-предшественников В-лимфоцитов, способных к продукции иммуноглобулинов. Эту способность сохраняют и опухолевые плазмобласты. Они секретируют патологические иммуноглобулины - парапротеины, поэтому острый плазмобластный лейкоз относится к группе парапротеинемических гемобластозов. Плазмобластную лейкозную инфильтрацию находят в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, печени, коже и других органах. Большое число плазмо-бластов обнаруживается и в крови.
Острый монобластный (миеломонобластный) лейкоз. Он мало чем отличается от острого миелобластного лейкоза.
Острый эритромиелобластный лейкоз (острый эритромиелоз ди Гульельмо). Это редкая форма (1-3% всех острых лейкозов), при которой в костном мозге происходит разрастание как эритробластов и других ядросодержащих клеток эритропоэза, так и миелобластов, монобластов и недифференцированных бластов. В результате угнетения кроветворения возникают анемия, лейко- и тромбоцитопения. Селезенка и печень увеличиваются.
Острый мегакариобластный лейкоз. Одна из наиболее редких форм острого лейкоза, для которой характерно присутствие в крови и костном мозге наряду с недифференцированными бластами также мегакариобластов, уродливых мегакариоцитов и скоплений тромбоцитов. Число тромбоцитов в крови увеличивается до 1000-1500 х 10 9 /л.
Врожденный лейкоз, выявляющийся в течение первого месяца после рождения, представляет исключительную редкость. Обычно он встречается в форме миелобластного лейкоза, течет крайне быстро, со сплено- и гепатомегалией, увеличением лимфатических узлов, выраженной диффузной и узловатой лейкозной инфильтрацией многих органов (печень, поджелудочная железа, желудок, почки, кожа, серозные оболочки). Выраженная лейкозная инфильтрация по ходу пупочной вены и портальным трактам печени свидетельствует о гематогенном распространении процесса от матери к плоду, хотя матери больных врожденным лейкозом детей редко страдают лейкозом. Обычно дети умирают от проявлений геморрагического синдрома.
Общая характеристика патологоанатомических изменений . Лейкоз характеризуется разрастанием клеток кроветворной ткани, которые отличаются от нормальных потерей способности к созреванию. Лейкемический процесс начинается с поражения кроветворных органов (костного мозга, лимфатической ткани). В него вовлекаются также те органы, которые являлись кроветворными во внутриутробном периоде (печень, селезенка). Постепенно процесс приобретает генерализованный характер и лейкемические инфильтраты обнаруживаются почти повсеместно. Они возникают аутохтонно из недифференцированных ретикулярных клеток, расположенных в стенках сосудов, интерстиции желез и паренхиматозных органов, в оболочках нервной ткани, серозных листках. Лейкемические инфильтраты либо диффузно инфильтрируют орган, либо имеют вид мелких или более крупных узлов. У взрослых в 8-10% случаев острых лейкозов (Н. А. Краевский и М. П.Хохлова), у детей много чаще, лейкемические инфильтраты могут иметь опухолевидный характер, они прорастают, спаивают и сдавливают соседние органы и ткани.
Рис. 5. Опухолевидные разрастания в вилочковой железе и лимфатических узлах средостения при гемоцитобластозе.
У детей встречается опухолевидная форма острого лейкоза с локализацией и началом процесса в области вилочковой железы [Кук (J. Cook); цветн. таблица, рис. 5].
При хронических формах лейкоза также могут наблюдаться опухолевидные формы, причем опухолевые разрастания локализуются в органах, которые при данной форме лейкоза более всего вовлекаются в процесс (Н. А. Краевский и М. П. Хохлова). Например, при хронических лимфолейкозах опухолевидные разрастания наблюдаются в забрюшинных лимфатических узлах или в лимфатических узлах средостения.
Вторичные изменения при лейкозах зависят от недостаточности органов системы крови в целом и от местных расстройств кровообращения и трофики тканей, развивающихся в связи с ростом лейкемических инфильтратов. Вследствие анемии (лейканемии) имеет место выраженная бледность кожных покровов, слизистых оболочек и внутренних органов.
На коже могут наблюдаться очаговые лейкемические инфильтраты в виде синевато-красных выступающих узелков или диффузная лейкемическая инфильтрация, например facies leonina (см. ниже Кожные проявления лейкозов). В области лейкемических инфильтратов и вне их на кожных покровах часто развиваются кровоизлияния, некрозы, гангрена, вторичное нагноение. Некрозы локализуются у углов рта, отверстий носа, на спине, ягодицах (места пролежней).
Рис. 4. Опухолевидные узелковые лейкемические инфильтраты в слизистой оболочке желудка при гемоцитобластозе.
Лейкемическая инфильтрация слизистых оболочек чаще наблюдается в пищеварительном тракте. Миндалины бывают резко увеличены, особенно при острых формах лейкоза, с явлениями гангренозного распада. Может наблюдаться диффузная лейкемическая инфильтрация десен (лейкемический гингивит). Диффузная лейкемическая инфильтрация слизистой оболочки желудка приводит к ее резкому утолщению с подчеркнутой складчатостью (гирусоподобная лейкемическая инфильтрация желудка). В области желудка наблюдается также узелковая бляшкообразная лейкемическая инфильтрация (цветн. таблица, рис. 4). Пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника, увеличиваясь в объеме, могут морфологически симулировать картину мозговидного набухания при брюшном тифе; сходство это усиливается в связи с наличием некрозов и изъязвлений. Язвенно-некротические изменения могут иметь место в слизистой оболочке гортани, надгортанника; в слизистых оболочках мочевыводящих и половых путей они встречаются реже.
Диффузная лейкемическая инфильтрация серозных листков приводит к их помутнению и утолщению, что может симулировать картину хронического воспаления, например мозговых оболочек. Узловые или бляшкообразные плоские лейкемические инфильтраты встречаются на плевре, перикарде, твердой мозговой оболочке.
Лейкемическая инфильтрация костного мозга, обнаружение которой является основным для диагноза лейкоза, обычно имеет диффузный характер. Жировой костный мозг вытесняется клеточным и на распиле длинных трубчатых костей, например диафиза бедра, может быть вынут в виде «колбаски»; цвет костного мозга зависит от формы лейкоза и может быть красноватым, красновато-серым, зеленоватым или черноватым от очагов кровоизлияний.
Костная ткань - в большинстве случаев с явлениями остеопороза, уловимого уже при макроскопическом осмотре. При резких степенях остеопороза кость можно резать ножом. Реже встречается остеосклероз.
Лимфатические узлы в подавляющем большинстве случаев диффузно инфильтрированы, на разрезе белесоватые, опухолевидные, с красноватыми и черноватыми очажками.
В паренхиматозных органах (печень, почки) и железах диффузная лейкемическая инфильтрация приводит к значительному увеличению их объема и веса. Паренхима органа подвергается атрофии; расстройства кровообращения приводят к кровоизлияниям, некрозам, инфарктам, иногда с разрывом капсулы органа. Лейкемические инфильтраты в паренхиматозных органах имеют вид множественных, одинаковых по объему, узлов или узелков беловатого цвета, гомогенного вида, мягкой консистенции и этим напоминают метастазы злокачественных опухолей (цветн. таблица, рис. 1).
Рис. 1. Опухолевидные лейкемические инфильтраты, развившиеся по ходу сосудов печени при гемоцитобластозе.
В легких лейкемическая инфильтрация, распространяясь по ходу перибронхиальной ткани и по альвеолярным перегородкам, выявляется в большинстве случаев при гистологическом исследовании. Циркуляторные нарушения приводят к появлению выпота в полости альвеол. Присоединение аутоинфекции сопровождается развитием пневмонии, абсцессов и гангрены.
Рис. 2. Лейкемическая инфильтрация почки с массивным кровоизлиянием в лоханку при остром гемоцитобластозе.
Лейкемический процесс, как правило, сопровождается геморрагическим диатезом, являющимся часто непосредственной причиной смерти больных. Типичны кровоизлияния в мозг с массивными очагами красного размягчения или в виде геморрагической пурпуры. Характерны кровоизлияния в эпикард, плевру, брюшину, в лоханки почек (цветн. таблица, рис. 2), в легкие, в полость желудочно-кишечного тракта.
Аутоинфекция в тканях, пораженных лейкемическим процессом, может обусловить развитие коккового или микотического сепсиса.
Современные методы лечения гормонами и антиметаболитами существенно меняют картину лейкоза. Терапевтически обусловленный патоморфоз (см.) лейкоза приводит к изменению качества самих лейкозных клеток, к дистрофии и некрозу лейкемических инфильтратов. Качественные изменения характера лейкемических инфильтратов выражаются в появлении атипичных ретикулярных клеток и в плазматизации. Особенно значительными бывают дистрофии и некрозы лейкемических клеток в костном мозге, что в некоторых случаях приводит к панмиелофтизу. В редких случаях массивный распад лейкемических клеток и их ядер приводит к камнеобразованию в почках и мочекислым инфарктам вплоть до развития анурии. В костной ткани, особенно при гормонотерапии у детей, усиливается остеопороз с развитием бревиспондилии (оседание позвонков в кранио-каудальном направлении), нарушением статики и появлением в органах известковых метастазов. Реже имеет место усиление остеосклероза вплоть до эбурнеации. Современная комплексная терапия лейкоза может сопровождаться также появлением синдрома Иценко - Кушинга, атрофией коры надпочечников, гиперплазией передней доли гипофиза, плазморрагиями и артериолонекрозами, очаговыми некрозами паренхиматозных органов, учащением септических процессов, несмотря на применение антибиотиков.
Лейкозы - группа болезней, характеризующаяся системным и прогрессирующим (злокачественным) разрастанием незрелых клеток кроветворной ткани в органах гемопоэза и других органах, сопровождающимся увеличением селезенки и лимфатических узлов Болезнь, как правило, заканчивается летально.
Этиология. Возбудителем лейкоза животных (птиц, крупного рогатого скота, кошек и др) является вирус из семейства ретро- вириде, подсемейства онкорнавирусы.
Эпизоотология. В настоящее время лейкоз установлен среди большинства млекопитающих и всех видов птиц. Болезнь встречается почти во всех странах мира, в том числе и в СССР. Среди млекопитающих наиболее часто лейкоз обнаруживают у крупного рогатого скота, а из птиц - у кур.
Вирус лейкоза передается от больной птицы здоровой горизонтально (через инфицированный корм, воду, воздух и т.д.) и вертикально по материнской линии.
Патогенез изучен недостаточно. При лейкозе происходит нарушение нормального процесса созревания и дифференцировки кроветворных клеток, сопровождающееся избыточным размножением в органах гемопоэза малодифференцированных элементов того или иного ряда: лимфоидного, миелоидного или эритроид ного. Причины, лежащие в основе этих процессов, до сих пор не выяснены. Важную роль придают генетическим факторам. Предполагают, что изменения генома кроветворных клеток (хромосомные аберрации) возникают под воздействием бластомогенных факторов (канцерогенные вещества, радиация, вирусы)
Исходная клетка для развития лейкоза - индифферентный гемоцитобласт, который дифференцируется в направлении какого-либо ростка, давая размножение лимфобластов, мнелобластов, эритробластов, что выражается в развитии клинико-анатомических форм лейкозов. В настоящее время выделяют три стадии развития болезни: начальную, развернутую и терминальную. Начальная стадия характеризуется системным или очаговым поражением кровотворной ткани (селезенка и лимфатические узлы).
По мере развития процесса (в развернутой стадии) происходят поражение всей кроветворной ткани, размножение клеток как в органах гемопоэза, так и в других органах. В завершающей (терминальной) стадии морфофункциональные изменения достигают такой степени развития, что компенсаторные механизмы животного организма не обеспечивают состояние гомеостаза и процесс завершается летальным исходом.
Лейкозы крупного рогатого скота. По классификации Т. П. Кудрявцевой, гемобластозы крупного рогатого скота делят на две группы: лейкозы (лимфолейкоз, миелолейкоз, гемоцитобластоз) и ретикулезы (лимфо-, ретикулосаркома, системный ретикулез, лимфогрануломатоз). Чаще наблюдают лимфоидный лейкоз (62,4%), реже миелоидный и гемоцитобластоз (6,2%), из ретикулезов - ретикулосаркому (53,4%).
Симптомы болезни вариабельны, что зависит от стадии и длительности болезни, формы проявления и степени поражения различных органов.
Основные клинические признаки - симметричное (при лейкозах) и асимметричное (при ретикулезах) увеличение размеров лимфатических узлов (подчелюстных, околоушных, предлопаточ- ных, коленной складки, надвыменных, а также глубоких паховых), опухолевые разрастания в зобной железе (у телят), увеличение в крови в зависимости от формы проявления) количества лимфоцитов, лимфобластов, миелобластов и гемоцитобластов и одновременно снижение числа нейтрофилов. Ретикулезы в отличие от лейкозов протекают обычно без существенных изменений в картине крови и поэтому трудно диагностируются гематологическими методами. Среди всех гемобластозов крупного рогатого скота встречается значительный процент алейкемических форм болезни, но наиболее часто из группы ретикулезов. При отдельных формах ретикулезов характерно появление в крови клеток моноцитарного типа при одновременном повышении содержания эозинофилов.
Патологоанатомические изменения. При всех формах лейкозов, особенно при миелоидной, отмечают увеличение селезенки, отчетливый гранулярный вид пульпы (гиперплазия фолликулов). При миелоидном лейкозе с развитием процесса наблюдают красно-малиновый цвет с сероватым оттенком ткани селезенки и закономерно равномерное увеличение поверхностных и внутренних лимфатических узлов На разрезе они имеют однородный рисунок, саловидные, иногда с кровоизлияниями и некрозами (мне- лолейкоз и гемоцитобластоз). У телят постоянно находят опухолевые разрастания в различных местах тела.
В конечной стадии болезни устанавливают увеличение печени (мнело- и лимфолейкоз), почек (лимфолейкоз), серо-белые очагово диффузные разрастания в сердце, желудочно-кишечном тракте, скелетной мускулатуре, легких и других органах. Костный мозг темно-красного или бледно-розового цвета с сероватым оттенком.
У больных разными формами ретнкулеза отмечают неравномерное увеличение размеров лимфатических узлов, шероховатость капсулы. В органах постоянно обнаруживают опухолевые разрастания различной величины и формы. Они плотной консистенции, серо-белого или серо-желтого цвета, на разрезе рисунок неоднородный, есть кровоизлияния и очаги некроза. Селезенка при лимфо- и ретикулосаркоме обычно в пределах нормы, лишь иногда кровенаполнена. При лимфогрануломатозе она постоянна, а при системном ретикулезе часто увеличена, гранулярного вида на разрезе, с очагами некроза.
Кроме опухолевых разрастаний, отмечают также дистрофические и воспалительные изменения в органах
Гистологические изменения При лимфоидной форме лейкоза устанавливают избыточное образование в селезенке и лимфатических \злах лимфоидных клеток, метаплазию костного мозга Лимфоидноклеточные пролифераты наблюдают в виде диффузных полей по всей ткани органа и в синусах. В селезенке уменьшается, вплоть до полного исчезновения, гемосидерин. В печени очагово-рассеянные скопления лимфоидных элементов в межба- лочных пространствах и междольковой соединительной ткани. В почках лимфоидная ткань разрастается в корковом слое, вокруг боуменовой капсулы, между канальцами, а эпителий канальцев подвергается дистрофии В легких лимфоидные пролифераты локализуются в перибронхиальной, междольковой и меж- альвеолярной ткани, в сердце - в межмышечной соединительной ткани, а мышечные волокна атрофируются. Подобные разрастания лимфоидных клеток устанавливают в скелетной мускулатуре, в стенке желудка, кишечника и других органах.
Для миелондного лейкоза характерны скопление в селезенке и костном мозге малодиффереицированных полиморфноядерных клеток с присутствием миелоцитов, миелобластов, а на поздних стадиях - мегокарноцнтов и ретикулярных клеток, появление в синусах крупных клеток с широкой цитоплазмой. Аналогичную картину наблюдают и в лимфатических узлах В печени миело- идные клетки выявляют в межбалочных капиллярах, в области центральных вен и триад. Гепатоциты подвергаются зернистой и жировой дистрофии. Иногда аналогичные процессы встречают в почках и сердце. В костном мозге жировую ткань вытесняют миелобласты, миелоциты с примесью большого числа мегакарно- цитов
При гемацитобластозе в костном мозге нарушается гемо- поэз, днфференцировка кроветворных клеток останавливается на стадии гемоцитобласта. Параллельно с этим идет сокращение числа зрелых гранулоцптов, иногда отек стромы костного мозга В селезенке и лимфатических узлах постоянно отмечают проли- .феративные и гиперпластические йроцессы, сопровождающиеся образованием малодифференцированных клеток типа гемоцнто- бластов. Такие клетки в значительном количестве скапливаются в строме паренхиматозных органов и жировой клетчатке.
У животных, больных ретикулезом, в различных органах и тканях устанавливают диффузную или очаговою пролиферацию клеток РЭС. При ретикулосаркоме в пораженной тканн превалируют крупные, средние и мелкие ретикулярные клетки, имеющие широкую цитоплазму и светлое ядро, тогда как при лимфосар- коме - лимфоидные клетки со слабо развитой цитоплазмой и мелким, богатым хроматином ядром. При системном ретикулезе в патологический процесс вовлекаются все кроветворные органы, а также разрастаются опухоли из ретикулярных клеток в паренхиматозных органах и желудочно-кишечном тракте.
При лимфогрануломатозе постоянным является разрастание грануляционной тканн пораженных органов с присутствием клеток Березовского - Штернберга - Рид и переходных клеток лимфоидного типа, разроет фиброзной ткани и образование очагов некроза.
Цитопатология. В крови и в пунктатах из кроветворных органов обнаруживают незрелые клетки (лимфобласты, пролимфоциты, ретикулярные и недифференцированные многоядерные клетки гемопоэза), а также патологические (атипичные) элементы. Если в крови насчитывают более 3 % таких клеток, то животное считают подозрительным по заболеванию лейкозом. К малодифференцированным относятся клетки с нежнозернистой или тонкопетлистой структурой ядра и часто с наличием нук- леолей.
Диагноз основывается на обнаружении у больных животных опухолевых или диффузных поражений кроветворных и других органов. Пораженные части или весь орган увеличены в объеме, серо-белого или серо-розового цвета, саловидные, иногда с кровоизлияниями на разрезе. Гистологически устанавливают избыточное образование (чаще в селезенке, лимфоузлах и костном мозге) недифференцированных кроветворных и соединительнотканных клеток в зависимости от формы лейкоза.
Дифференциальный диагноз. Лейкоз необходимо отличать от актиномикоза, туберкулеза, паратуберкулеза и бруцеллеза.
При актином и козе поражаются главным образом лимфоузлы головы и грудной области (подчелюстные, заглоточные, околоушные и др.). Они плотной консистенции, с инкапсулированными абсцессами. В центре актиномикозного узла (гранулемы) гистологически обнаруживают друзы гриба. При туберкулезе чаще поражаются легкие, кишечник в виде узелков, имеющих специфическое гистологическое строение. Для паратуберкулеза характерно поражение кишечника и брыжеечных лимфатических узлов. В кишечнике развиваются продуктивное воспаление и очаговые инфильтраты из эпителиоидных клеток, в результате чего стенка утолщается в 5 раз и более. В лимфоузлах отмечают обширные скопления из эпителиоидных элементов с наличием среди них гистиоцитов и клеток типа Ланг- ганса. Специфическим методом окраски выявляют бактерии паратуберкулеза, локализующиеся в эпителиоидных и гигантских клетках.
Бруцеллез диагностируют серологическими реакциями РСК, РА и аллергической пробой.
Лейкоз следует дифференцировать также и от других болезней, сопровождающихся лейкемоидными реакциями (гепатит, цирроз, мастит, нефрит, миокардит, иневмония, лимфадениты и др.).
Гемобластозы птиц.
Лимфоидный лейкоз характеризуется разрастанием в органах и тканях клеток лимфоидного ряда, преимущественно лимфобластов. Это наиболее распространенная форма лейкоза, поражающая до 70-80 % кур из общего количества больных лейкозом. Б основном поражаются куры 6-18-месячного возраста, редко водоплавающие, индейки. Болезнь протекает хронически, без выраженной лейкемии.
Симптомы болезни нехарактерны и непостоянны. Сначала отмечают вялость, малоподвижность, сонливость, снижение аппетита, а затем понос, истощение, бледность и цианотичиость гребня, сережек, часто увеличение печени, опухоли в фабрицие- вой сумке, водянку грудобрюшной полости.
Патологоанатомические изменения вариабельны. При внешнем осмотре трупов кур обычно не обнаруживают каких-либо изменений. Опухолевые поражения находят в отдельных или ряде органов, имеющих очаговый или диффузный характер. Печень при диффузном поражении бывает увеличена в несколько раз (массой от 400 до 800 г), занимая большую часть грудобрюшной полости. Поверхность органа гладкая или бугристая (при узелковой форме), ткань хрупкая, плотная или рыхлая. Селезенка сильно увеличена, серо-красного цвета, усеяна многочисленными мелкими серо-белыми узелками. Почки без видимых изменении или увеличены, плотные, серо-белого или серо-коричневого цвета. Фабрициева сумка увеличена, с единичными или множественными серовато-белыми узелками. Пораженный яичник увеличен в объеме, плотный, серо-белого цвета, с бугристой поверхностью. Стенка кишечника очагово или диффузно утолщена, плотная. Поджелудочная железа увеличена, плотная, серо-белого цвета. Иногда поражаются железистый желудок, сердце, кожа.
Гистологические изменения. Опухолевые поражения в различных органах состоят из лимфобластов или клеток типа гемо- цитобластов В печени клеточные пролифераты скапливаются в межбалочных капиллярах, междольковой соединительной ткани. Гепатоциты в состоянии зернистой или жировой дистрофии и атрофии В селезенке лимфоидные клетки больше сосредоточены вокруг сосудов, лимфофолликулов и в красной пульпе в виде обширных клеточных полей, в почках - в интерстиции, в фаб- рнцневой сумке - в лимфофолликулах. Аналогичные клеточные инфильтраты наблюдают и в других органах.
Миелоидный лейкоз (миелолейкоз) характеризуется лейкемией и формированием в различных органах новообразований из клеток миелоидного ряда. Болеют главным образом взрослые куры, а в экспериментальных условиях - индейки, фазаны, голуби.
Симптомы болезни. Инкубационный период 3-16 нед. Отмечают анемию (бледность слизистых и кожных покровов), вялость и малоподвижность птиц, истощение. В крови больных значительно снижается количество эритроцитов и увеличивается число миелобластов. Болезнь протекает остро и заканчивается летально
Патологоанатомические изменения. Наблюдают сильное увеличение печени, почек, селезенки и яичников. Печень красно-коричневая, с поверхности гладкая или бугристая, дряблая, усеяна множественными мелкими серо-белыми узелками Аналогичные очаги поражения обнаруживают в почках, селезенке и других органах. Костный мозг светло-красного цвета, водянистый или желеобразный.
Гистологические изменения. В опухолевых разрастаниях устанавливают избыточное скопление промиелоцнтов, миелоцитов, миелобластов в синусах костного мозга, в межбалочных пространствах и междольковой ткани печени. Обширные инфильтраты из таких клеток обнаруживают в селезенке, брыжейке, стенке желудка, легких, сердце, яичниках, которые вызывают атрофию паренхимы органов Иногда миелоциты и мнелобласты выявляют прижизненно и в крови.
Эритроидный лейкоз (эритробластоз) проявляется избыточным образованием незрелых форм эритроцитов в костном мозге и других органах, а также появлением таких клеток в периферической крови. Болеют в основном взрослые куры По сравнению с другими формами лейкоза эритробластоз встречается редко.
Симптомы болезни. Течение болезни острое. Отмечают вялость, малоподвижность, сонливость птиц, сильно выраженную анемию с желтушным окрашиванием слизистой и кожных покровов, гребешка, сережек, сильное уменьшение количества эритроцитов, увеличение числа эритробластов и гемоцнтобластов.
Патологоанатомические изменения. Отмечают бледность, иногда желтушность видимых слизистых и кожных покровов, подкожной клетчатки, гребешка, сережек, кровоизлияния под серозными оболочками внутренних органов, увеличение печени, почек, селезенки. Печень плотной консистенции, светло-коричневого цвета с глинистым оттенком. Почки и селезенка набухшие, костный мозг полужидкий, вишнево-красиого цвета
Гистологические изменения Синусы костного мозга, селезенки, синусоиды печени заполнены большим количеством незрелых клеток эритрондного ряда-эритробластами, гемоцитобластами. В отличие от других форм лейкоза при эрнтробластозе в органах отсутствуют клеточные инфильтраты в виде опухолевидных разрастаний и гранулоцитарные клетки
Ретикцлоэндотелиоз (гистноцитоз) характеризуется образованием опухолевых разрастаний в органах птиц, состоящих из гистиоцитариых, гистиобластических, плазматических, лимфоидных, псевдоэозинофильных и других типов клеток Болеют молодые куры и индейки.
Симптомы болезни Отмечают бледность с синюшным оттенком слизистых оболочек, гребешка, сережек, вялость, сонливость, понижение аппетита, истощение, замедление роста цыплят. Болезнь протекает остро и заканчивается гибелью
Патологоанатомические изменения сходны с лимфоидным лейкозом Часто находят опухолевые узелки серо белого цвета в печени, почках, селезенке, фабрицневой сумке, тимусс, яичнике, семенниках, а также в других органах.
Гистологические изменения. В органах выявляют избыточную пролиферацию клеток мезенхимы, сопровождающуюся образованием малодифференцироваиных, гнетномоноцитарных, ретику- ляриых, адвентициальных и плазматических клеток. Опухолевидные разрастания из таких клеток в каком-либо одном органе?обозначают ретикулосаркомой.
Г емоцитоб л астоз характеризуется лейкемией, повышенной гиперплазией и пролиферацией незрелых базофнльных, лимфоидного типа клеток- гемоцитобластов в различных органах. Эта форма лейкоза встречается в сочетании с миелобластозом и эритроидным лейкозом. Клеточные инфильтраты состоят из элементов с базофильной цитоплазмой и крупным пузырьковидным ядром, имеющим 1-3 ядрышка. Чаще поражения наблюдают в печени, почках и селезенке. Эти органы бывают увеличены в объеме и усеяны множественными опухолевыми узелками серобелого цвета.
Диагноз при лейкозе ставят на основании натологоморфоло- гических исследований. При вскрытии трупов птиц в органах отмечают наличие серо-белых или желтовато-серых (в зависимости от формы болезни), различной величины, плотных, однородных на разрезе узелков. Гистологически такие узелки состоят из незрелых клеточных элементов соответственно форме лейкоза. Цитологическим исследованием в мазках-отпечатках из пораженных органов выявляют также малоднфференцнрованпые клетки или группы клеток (комплексы), соответствующие той или иной форме лейкоза.
Дифференциальный диагноз. Патологоанатомическне изменения при лейкозе имеют значительное сходство с гепатитом, туберкулезом, болезнью Марека, саркомами, карциномами, нулло- розом.
При остром паренхиматозном гепатите печень равномерно увеличена, дряблая, красно-буро-желтоватого цвета, С поверхности она неравномерно окрашена, а на разрезе рисунок стушеван. Под капсулой и в паренхиме органа часто видны серо-белые очажки неправильной формы. Гистологически устанавливают днскомплексацию балок, зернисто-жировую или вакуольную дистрофию и некроз гепатоцитоп, полнокровие сосудов, кровоизлияния. Для интерстициального гепатита характерны увеличение объема и оливковый цвет печени, плотная консистенция и наличие мелких сероватых очажков под ^капсулой, мускатный цвет на разрезе. Гистологически, кроме не- «родистрофических изменений печеночных клеток, наблюдают пролиферацию клеток лимфоидного и миелоидного типа.
Классическая форма болезни Марека характеризуется поражением главным образом центральной и периферической нервной системы и органов зрения (очаговое или диффузное утолщение плечевого или поясничного нервных сплетений, серо- белый цвет радужной оболочки, зубчатая форма зрачка). При остром течении болезни чаще встречают опухолевые поражения различных органов и тканей (подкожной клетчатки, скелетной мускулатуры яичников и паренхиматозных органов и др.). Гистологически выявляют инфильтрацию пораженных органов, нервных сплетении и стволов незрелыми клетками лимфоидного ряда, псевдоэозинофилами, плазмоцитамн, гистиоцитами, ретикулярными и фибробластическими элементами.
При туберкулезе в паренхиматозных органах и кишечнике находят множественные желто-серые очаги, четко отграниченные от окружающей ткапн. с казеозным" распадом в центре. Гистологическим исследован нем узелков устанавливают типичные- туберкулезные гранулемы, состоящие из эпптелиоидных, лимфоидных и многоядерных клеток.
При саркоме на брыжейке, кишечнике, в подкожной клетчатке, мышцах отчетливо выступают опухолевидные разрастания розовато-белого цвета, плотной консистенции, состоящие из незрелых клеток соединительной ткани (круглые, веретенообразной формы).
Новообразования типа карцином локализуются чаще в желудке, кишечнике и брыжейке в виде желтовато-серых, плотных узелков, покрытых слизью. На разрезе их видны полости* заполненные слизистой массой. В грудобрюшной полости скапливается густая, с примесью слизи жидкость. Микроскопическим исследованием в таких поражениях обнаруживают железистые структуры из атипичных эпителиальных клеток.
При пуллорозе отмечают дистрофию и некроз фолликулов яичника, нередко серозно-фибринозный эпикардит, перитонит, в печени, легких, сердце, мышечном желудке бледно-серые очажки некроза со скоплением вокруг них лейкоцитов, гистиоцитов, кровоизлияния.
II. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. ГЛАВА 12. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ: АНЕМИИ, ЛЕЙКОЗЫ, ЛИМФОМЫ
II. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. ГЛАВА 12. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ: АНЕМИИ, ЛЕЙКОЗЫ, ЛИМФОМЫ
Анемия (общее малокровие) - это состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина в единице объема крови, что часто сопровождается и снижением количества эритроцитов.
Принципы классификации анемий: по этиологии и патогенезу (анемии вследствие кровопотери, вследствие усиленного разрушения эритроцитов, обусловленные недостаточностью эритропоэза), по морфологической характеристике эритроцитов, среднему содержанию гемоглобина в эритроците, характеру течения, функциональному состоянию костного мозга, особенностям метаболизма железа.
Виды анемий: постгеморрагическая (острая и хроническая), гемолитическая, дизэритропоэтическая, железодефицитная, мегалобластная (Аддисо- на-Бирмера, пернициозная, В 12 -дефицитная и подобные), апластическая (гипопластическая).
Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей - клональные разрастания трансформированных (в результате мутации) клеток гемоили лимфопоэза. Все опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей делят на 2 большие группы - лейкозы (лейкемии) и лимфомы. При лейкозах первично поражается костный мозг. По гистогенезу лейкозы делят на миелоидные и лимфоидные; по степени дифференцировки клеток (способности клеток к созреванию) - на острые и хронические.
Классификация лейкозов: острые (бластные) - лимфобластные В- и Т-лейкозы и миелобластные. Острые миелобластные лейкозы: с минимальной дифференцировкой, без созревания, с частичным созреванием, миеломонобластный, монобластный, эритробластный и мегакариобластный. Отдельную подгруппу формируют острые миелоидные лейкозы со стойкими цитогенетическими аномалиями (промиелоцитарный и ряд других).
Хронические лейкозы миелоидного происхождения (хронические миелопролиферативные заболевания): хронический миелоидный (миелоцитарный)
лейкоз (миелолейкоз), истинная полицитемия (Ва- кеза-Ослера), хронический (идиопатический) миелофиброз, эссенциальная тромбоцитемия.
Хронические лейкозы лимфоидного происхождения: В-клеточные - хронический лимфоцитарный лейкоз (лимфолейкоз), пролимфоцитарный, волосатоклеточный; хронический Т-клеточный.
Плазмоклеточные опухоли (миеломная болезнь и др.) состоят из терминально дифференцированных В-клеток (плазмоцитов), с очаговым или диффузным ростом в костном мозгу, но без выхода опухолевых клеток в периферическую кровь.
Лимфомы - это первичные регионарные опухоли лимфоидной ткани. Опухоль может локализоваться в лимфатических узлах, селезенке, тимусе, мукозассоциированной лимфоидной ткани (MALT), реже - в любых других тканях и органах (экстранодальные лимфомы). При прогрессировании опухоли развивается опухолевая инфильтрация костного мозга, других органов, опухолевые клетки выходят в периферическую кровь (лейкемизация).
Классификация лимфом: лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз), лимфомы из В-клеток, лимфомы из Т- и NK-клеток. Последние 2 группы лимфом традиционно обозначают термином «неходжкинские лимфомы».
Рис. 12-1. Макропрепараты (а-г). Селезенка при хроническом миелолейкозе: селезенка резко увеличена в размерах (спленомегалия, масса до нескольких килограммов), на разрезе сочного вида, темно-красного цвета, с желтовато-белыми и красновато-бурыми плотными очагами под капсулой (ишемические инфаркты разной давности) (а, г - препараты Л.В. Кактурского; б, в - препараты И.Н. Шестаковой)
Рис. 12-1. Окончание
Рис. 12-2. Микропрепараты (а, б). Печень при хроническом миелолейкозе: выраженная инфильтрация опухолевыми миелоцитами паренхиматозных долек по ходу синусоидов, жировая дистрофия и липофусциноз гепатоцитов. В портальных трактах инфильтрация не выражена. Окраска гематоксилином и эозином: а, б - х 200
Рис. 12-3. Макропрепараты (а, б). Лимфатические узлы при хроническом лимфолейкозе: лимфатические узлы брыжейки кишки резко увеличены, уплотнены, сливаются в плотные пакеты, на разрезе представлены однородной сочной тканью бело-розового цвета, местами с мелкими кровоизлияниями (препараты И.Н. Шестаковой)
Рис. 12-3. Окончание
Рис. 12-4. Микропрепараты (а, б). Печень при хроническом лимфолейкозе: выраженная инфильтрация опухолевыми лимфоцитами разной степени зрелости (но не бластами) портальных трактов. В паренхиматозных дольках инфильтрация практически отсутствует. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии и липофусциноза. Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - х 400
Рис. 12-5. Микропрепараты (а, б). Костный мозг позвонка при остром недифференцированном лейкозе: костный мозг инфильтрирован однородного вида недифференцированными клетками гемопоэза. Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - х 400
Рис. 12-6. Электронограмма. Лейкозная клетка при остром недифференцированном лейкозе: патологический митоз с неравномерным распределением хроматина (из )
Рис. 12-7. Макропрепараты (а, б). Фрагмент теменной кости при миеломной болезни: множественные округлые, размером до 2 см («штампованные») очаги деструкции губчатого вещества плоской кости свода черепа, особенно хорошо видимые на просвет (1); (б - препарат музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)
Рис. 12-8. Электронограмма. Миеломная клетка: в цитоплазме резко расширенные канальцы эндоплазматической сети, заполненные парапротеином (1). Эксцентрично расположенное ядро (2); (из )
Рис. 12-9. Макропрепарат. Селезенка при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе): селезенка резко увеличена (спленомегалия), плотной консистенции, с гладкой поверхностью, на разрезе ее ткань пестрого вида: с множественными, разной величины очагами белого, желтого, темно-красного и коричневатого цвета («порфировая селезенка»); (препарат музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)
Рис. 12-10. Микропрепараты (а-г). Шейный лимфатический узел при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе), смешанноклеточный вариант: рисунок строения лимфатического узла стерт, лимфоидная ткань вытеснена клетками, среди которых крупные одноядерные клетки Ходжкина (1), многоядерные клетки Березовского-Рида-Штернберга (2), присутствуют также лимфоциты, плазмоциты, эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты (в опухоли могут встречаться очаги некроза и склероза).
а, б - окраска гематоксилином и эозином; в, г - иммуногистохимический метод; в - диагностические клетки с экспрессией CD15; г - с экспрессией CD30; х 400 (в, г - препараты Г.А. Франка)
Рис. 12-10. Окончание
Рис. 12-11. Микропрепарат. Экстрамедуллярное (внекостномозговое) кроветворение в печени при хронической анемии: в ткани печени выявляются множественные островки кроветворной ткани, представленные различными клетками системы кроветворения, в том числе эритробластами и т.д. 1 - клетки кроветворной ткани, 2 - жировая дистрофия гепатоцитов (из )
Рис. 12-12. Макропрепараты (а-в). Пиоидный (гноевидный) костный мозг диафиза бедренной кости (а), тел позвонков (б) и выраженное увеличение размеров и массы печени (гепатомегалия) (в) при хроническом миелолейкозе (б - препарат Л.В. Кактурского)
Рис. 12-13. Геморрагический синдром (пурпура) при остром лейкозе (а-г): множественные петехиальные и сливные кровоизлияния в кожу (а), слизистую оболочку желудка (б), эпикард (в), мягкие мозговые оболочки (г) (препараты И.Н. Шестаковой)
Рис. 12-13. Окончание
Рис. 12-14. Микропрепарат. Трепанобиоптат костного мозга при остром миелобластном лейкозе: положительная иммуногистохимическая реакция на миелопероксидазу в бластных клетках: х 200 (препарат Г.А. Франка)
Рис. 12-15. Макропрепараты (а-в). Злокачественная лимфома переднего средостения (а-б) и брыжеечных лимфатических узлов (в) (в - препарат И.Н. Шестаковой)
Рис. 12-15. Окончание
Рис. 12-16. Микропрепараты (а, б). Биоптат лимфатического узла при Т-клеточной лимфобластной лимфоме (лим-
фосаркоме): а - диффузная пролиферация лимфобластов, б - экспрессия CD10 в лимфобластах.
а - окраска гематоксилином и эозином, б - иммуногистохимический метод; а - х200; б - х400 (препараты Г.А. Франка)
Рис. 12-17. Микропрепарат. Биоптат лимфатического узла. Лимфома Беркитта: картина «звездного нёба». Окраска гематоксилином и эозином: х 100 (препарат Г.А. Франка)
Рис. 12-18. Микропрепарат. Трепанобиоптат костного мозга при мегалобластной анемии: гиперплазия эритрокариоцитов.
Окраска гематоксилином и эозином: х400 (препарат Г.А. Франка)
Рис. 12-19. Макропрепараты (а-г). Геморрагический шок при острой постгеморрагической анемии: а - «шоковая» почка (некротический нефроз, множественные сливные кровоизлияния в слизистой оболочке лоханки и чашечек); б - острое малокровие селезенки-умень- шенная, дряблой консистенции селезенка, с умеренным соскобом на разрезе; в - петехиальные и сливные кровоизлияния под эндокард левого желудочка сердца; г - «шоковое» легкое - выраженный отек, очаги кровоизлияний, ателектазов, увеличенных в объеме, и массе легких
Рис. 12-19. Окончание
Рис. 12-20. Микропрепараты (а-б). Острая постгеморрагическая анемия. Геморрагический шок. ДВС-синдром: фибриновые микротромбы (красного цвета): а - в просвете легочных вен; б - в синусоидах красной пульпы селезенки. Окраска по Marcius-Scarlet-Blue (MSB), а - х 100, б - х 200 (препараты А.В. Добрякова)
