Опухолевый узел. Как проявляются опухоли и метастазы в лимфоузлах брюшной полости

Защитная функция человеческого организма, в основном, положена на лимфатическую систему, которая состоит из лимфатических узлов и разветвленной сосудистой сетки. Именно в лимфоузлах образовываются специфические иммунные клетки – лимфоциты, формирующие первичный барьер при попадании вирусной или бактериальной инфекции в организм.

Наивысшая концентрация лимфатических узлов наблюдается в подмышечной, паховой и шейной области. Злокачественное поражение этой системы составляет примерно в 4% всех онкологических заболеваний. Заболевание может концентрироваться в одном и более узлах.

Симптомы и диагностика рака лимфоузлов

Врач онколог может заподозрить наличие онкологии лимфоидной ткани при наличии местных и общих симптомов заболевания.

Локальными признаками опухоли считается:

увеличение узлов;
повышенная потливость в ночное время;
незначительное увеличение температуры тела;
дискомфортные ощущения в пораженном участке.

Общая симптоматика заболевания проявляется в виде потери аппетита и, как следствие, резкой потере массы тела, анемии крови, нарушений в работе пищеварительной и дыхательной систем.

Для уточнения диагноза медики прибегают к:

Ультразвуковому исследованию, целью которого является установление локализации и структуры раковой опухоли.
Магнитно-резонансной томографии. Методика заключается в проведении послойного сканирования человеческого организма, в результате чего врач может визуально наблюдать границы патологии и ее распространение на близлежащие ткани.
Биопсия. Данное лабораторное исследование небольшого участка мутированных тканей позволяет установить стадию и вид опухоли.

Методы лечения рака лимфоузлов

Вы не уверены в правильности поставленного диагноза и назначенного Вам лечения? Ваши сомнения поможет развеять видеоконсультация специалиста мирового уровня. Это реальная возможность воспользоваться квалифицированной помощью лучших из лучших и при этом ни за что не переплачивать.

Хирургическое удаление пораженных узлов считается наиболее эффективным методом лечения. Во время оперативного вмешательства иссечению подлежат также региональные лимфатические узлы, находящиеся в непосредственной близости к очагу поражения. Проведение такого радикального удаления необходимо для профилактики рецидива заболевания.

На поздних стадиях онкологии преимущественно больному предлагается пройти курс лучевой терапии, который заключается в воздействии на опухоль высокоактивными рентгеновскими лучами, способными уничтожить раковые клетки или замедлить рост патологии.

В онкологической практике существует еще химиотерапевтическое лечение, которое заключается в приеме цитостатических средств. Данная методика обладает системным действием и при раке лимфоидной ткани и проводится в дооперационном и послеоперационном цикле.

Современные исследования указывают на высокую эффективность сочетания проведения оперативного вмешательства и химиотерапии.

Код по МКБ-10: С77.0

Наряду с первичными опухолями лимфоидной ткани (злокачественные лимфомы ) весьма значительную группу составляют метастатические поражения лимфатических узлов шеи. Наиболее часто источником метастазов бывает плоскоклеточный рак слизистой оболочки верхних дыхательных путей и верхней части ЖКТ.

Кроме того, иногда встречаются метастазы опухолей редких гистологических типов, а также опухолей, локализующихся вне области головы и шеи. В особую форму выделяют метастазы в шейные лимфатические узлы при неустановленной первичной опухоли.

Лимфогенное распространение плоскоклеточного рака происходит при инвазивном росте первичной опухоли и проникновении ее клеток в лимфатические сосуды. Эти клетки затем через приносящие лимфатические сосуды достигают следующей группы лимфатических узлов. Лишь небольшой части опухолевых клеток удается избежать воздействия местных факторов иммунитета.

Эти клетки обычно пролиферируют в субкапсулярных синусах лимфатических узлов, прежде чем превратиться в микрометастазы (менее 3 мм), однако клинические признаки поражения на этой стадии еще отсутствуют. По мере дальнейшей пролиферации опухолевых клеток образуются макрометастазы с экстракапсулярной и экстранодальной экспансией опухоли и продолжается лимфогенное и гематогенное распространение опухоли.

а Лимфатические узлы, пораженные метастазами, имеют вид плотных безболезненных опухолевидных образований, фиксированных к окружающим тканям.
б Изъязвление пораженного метастазами лимфатического узла характеризуется появлением геморрагического отделяемого и часто воспалительной реакцией со стороны окружающей кожи.

Вероятность лимфогенного распространения рака области головы и шеи зависит от локализации первичной опухоли и плотности лимфатической сосудистой сети. Вот почему, например, рак носоглотки и нёбной миндалины чаще дает метастазы, чем рак голосовой складки и гортаноглотки. Вероятность метастазирования зависит также от размеров первичной опухоли и глубины ее инвазии, степени дифференцировки (гистологическая градация I-IV), признаков наличия опухолевых клеток в лимфатических сосудах (карциноматозный лимфангиоз) и прорастания опухоли в оболочку нервов.

Возможно также, особенно при срединной локализации опухоли (например, рака носоглотки, корня языка, нёба, заперстневидного пространства) и при прогрессирующей опухолевой экспансии, двустороннее и перекрестное (в контралатеральные лимфатические узлы) метастазирование.

Лимфогенное распространение опухоли характеризуют с помощью классификации TNM, предложенной Американской объединенной комиссией по борьбе с раком и Американским противораковым союзом. Наряду с критерием Т, характеризующим степень распространения первичной опухоли, и M, отражающим наличие или отсутствие отдаленных метастазов, в классификации учитывается также состояние лимфатических узлов, наличие в них метастазов и степень распространения их по лимфатической системе (критерий N).

Номенклатура и топография шейных и лицевых лимфатических узлов была неоднократно модифицирована на основании результатов изучения особенностей метастазирования опухолей головы и шеи в зависимости от их локализации и характера выполненного хирургического вмешательства. В классификации Robbins и соавт. выделено шесть уровней лимфатических узлов.

В этой классификации помимо прочего не учтены позадиушные, предушные, заглоточные и затылочные лимфатические узлы. Цель классификации заключалась в том, чтобы облегчить хирургам выполнение лимфодиссекции с учетом преимущественных путей лимфогенного распространения опухоли верхних дыхательных путей и начального отдела ЖКТ, сохраняющих относительное постоянство и предсказуемых, хотя, разумеется, возможны индивидуальные особенности в характере дренирования лимфы из той или иной области.

P.S. Поражение регионарных лимфатических узлов метастазами достоверно снижает 5-летнюю выживаемость больных, если пораженные лимфатические узлы спаяны с окружающими тканями и подвижность их ограничена, то шансы больного на выживание резко снижаются.

Вирховский лимфатический узел пальпируют в левой надключичной ямке в месте впадения грудного протока в левый венозный угол, образованный внутренней яремной и подключичной венами.

Предлестничные лимфатические узлы располагаются в предлестничной жировой клетчатке, которая занимает пространство, ограниченное внизу подключичной веной, медиально - внутренней яремной веной, латерально-лопаточно-подъязычной мышцей. Дном этого пространства служит передняя лестничная мышца вместе с проходящим рядом диафрагмальным нервом. Количество лимфатических узлов в предлестничном пространстве колеблется от 3 до 30.

Метастазы в надключичных лимфатических узлах являются противопоказанием к хирургическому лечению злокачественных опухолей органов брюшной и грудной полости, а также женских половых органов.

Лимфа, оттекающая от тканей и органов шеи , прежде чем попасть в кровеносное русло, проходит три эшелона лимфатических узлов.

Хирургическое удаление лимфатических узлов шеи , пораженных метастазами, является важной частью лечения .

а Типичная локализация пораженных метастазами лимфатических узлов шеи.
1 - подподбородочные лимфатические узлы; 2 - подчелюстные лимфатические узлы; 3 - околоушные и предушные лимфатические узлы;
4 - позадиушные лимфатические узлы; 5 - лимфатические узлы яремно-лицевого венозного угла; 6 - глубокие шейные лимфатические узлы;
7 - лимфатические узлы области яремно-ключичного угла: нижние глубокие шейные и надключичные лимфатические узлы; 8 - претрахеальные и перитрахеальные лимфатические узлы; 9 - предгортанные лимфатические узлы.
б Рак гортани. в Рак языка различной локализации. г Рак нёбной миндалины.
д Рак нижней губы. е Рак наружного уха. Обратите внимание на сегментарный тип дренирования лимфы.
ж Рак околоушной железы (следует помнить о метастатическом поражении внутрижелезистых лимфатических узлов). з Рак подчелюстной железы.

Метастатические опухоли при неустановленном первичном очаге

Метастатические опухоли при неустановленном первичном очаге (CUP syndrome, Cancer of Unknown Primary) занимают особое место в диагностике и лечении злокачественных опухолей шеи, метастазирующих в регионарные лимфатические узлы. В этих случаях речь идет об одном метастазе или более, подтвержденных гистологическим исследованием, при невыделенной первичной опухоли несмотря на интенсивное обследование в полном объеме.

Метастазы в лимфатические узлы наиболее часто появляются в области головы и шеи. В 50-70% случаев первичная опухоль локализуется также в этой области. В 20-30% случаев первичная опухоль локализуется вне уха, носа и горла.

Даже после полного клинического обследования и исследования методами визуализации у 3-9% больных с метастатическим поражением шейных лимфатических узлов выявить первичную опухоль не удается. Чаще всего ею является плоскоклеточный рак, реже - аденокарцинома или недифференцированный рак. Менее чем в 10% случаев первичной опухолью оказывается скрытая меланома.

Согласно одной из гипотез , рост метастатической опухоли оказывается настолько быстрым, что первичная опухоль не успевает проявиться клинически. Возможно также, что речь идет о рецидиве первичной опухоли в силу изменения местного иммунитета. По-видимому, у некоторых больных с метастатической опухолью при неустановленном первичном очаге развитие первичной опухоли происходит «в обход» лимфогенной и гематогенной стадии, поэтому установить ее локализацию бывает трудно.

Диагноз метастатической опухоли при неустановленном первичном очаге ставят лишь после полноценного обследования, включая эндоскопию верхних дыхательных путей и верхнего отдела ЖКТ на фоне общей или местной анестезии, а также методы визуализации, такие как КТ и МРТ. Поскольку в большинстве случаев метастатического плоскоклеточного рака шейных лимфатических узлов первичная опухоль локализуется в нёбной миндалине, корне языка, глотке и грушевидном кармане, диагностика должна включать тонзиллэктомию, биопсию слизистой оболочки носоглотки, глубокую биопсию корня языка, а также слизистой оболочки гортаноглотки.

В зависимости от результатов гистологического исследования , особенно если метастазами поражена глубокая цепочка лимфатических узлов шеи, поиск первичной опухоли следует распространить на органы и ткани, расположенные ниже уровня ключицы, дополняя его при необходимости такими методами визуализации, как КТ и МРТ грудной клетки и живота, а также ПЭТ. Примерно в 30% случаев удается выявить скрытый бронхогенный рак легкого. При необходимости важно привлечь к обследованию и других специалистов (например, пульмонолога, гастроэнтеролога, гинеколога, уролога и др.). В целом, объем диагностических исследований, необходимых для выявления первичной опухоли, зависит от распространенности опухолевого процесса и прогноза, а также общего состояния больного.

Лечение и прогноз . Особенности лечения определяются результатом гистологического исследования и локализацией пораженных метастазами лимфатических узлов. При подозрении на скрыто протекающий плоскоклеточный рак обычно следует выполнить шейную лимфодиссекцию в сочетании с лучевой терапией. Обычно после модифицированной радикальной лимфодиссекции проводят лучевую терапию, включая в облучаемое поле область, дренируемую пораженными метастазами лимфатическими узлами. После такого комбинированного лечения 5-летняя выживаемость в среднем составляет 50-60% (если поражение охватывает верхнюю группу лимфатических узлов шеи и оценивается как N1 или N2).

Рак легкого (РЛ) является актуальнейшей социальной и научной проблемой, важность которой не уменьшается со временем, несмотря на научно-технический прогресс и возрастающие возможности диагностики. Заболеваемость РЛ неуклонно растет во всех развитых странах мира (рис. 1).

Параллельно с этим наблюдается и увеличение показателей смертности от рака легких. Эти статистические показатели повышаются каждые 5 лет на 8-10%. В большинстве промышленно развитых стран мира в последнее десятилетие в структуре общей онкологической заболеваемости рак легкого занимает первое место. Первые пять мест по смертности от РЛ занимают Шотландия, Нидерланды, Великобритания, Люксембург и Финляндия (рис. 2).

Рисунок 1. Заболеваемость раком легкого среди мужчин и женщин

Рисунок 2. Заболеваемость раком легкого по странам

Например в России рак легкого у мужчин занимает первое место среди рака других локализаций. Стандартизованный показатель заболеваемости по России составляет в среднем у мужчин 68 человек и у женщин 8,2 на 100000 жителей.

В современной вероятностной статистике факторами риска называют условия, не являющиеся непосредственной причиной развития опухоли, но увеличивающие вероятность ее возникновения. Рост заболеваемости РЛ можно связать со следующими факторами:

Общими демографическими особенностями (пол, возраст, раса);
- вредными бытовыми привычками (курение);
- профессиональными воздействиями;
- промышленно-климатическими условиями окружающей среды (загрязнение);
- ионизирующим излучением;
- индивидуальными особенностями организма (наследственность, гормональные и иммунологические сдвиги).

Факторы среды представляются самыми существенными в этиологии РЛ. Основными канцерогенами являются диметилнитрозамин и бензпирен. По данным разных авторов, считается, что от 5 до 15% наблюдений РЛ связано с профессиональными воздействиями. В России повышенная заболеваемость РЛ отмечена у шахтеров и металлургов.

Не меньшую роль клиницисты отводят курению табака. При обследовании около 7000 больных раком легкого в Западной Европе при контрольной группе в 14 000 человек было отмечено, что относительный риск развития этого заболевания максимально увеличивался при курении только сигарет (9%), в меньшей степени сигарет и сигар (7%), сигарет и трубки - до 8,1%, только сигар - до 3%. При курении только трубки риск был минимальным - 2,5%. Однако нельзя забывать, что у любителей курить трубку возрастает риск развития рака другой локализации - рака губы.

Проблема диагностики рака легкого в настоящее время не может считаться успешно разрешенной, поскольку клиницисты-онкологи подразумевают под этим возможность своевременного выявления опухоли. Поэтому становится совершенно очевидным тот факт, что основное бремя ответственности за диагностику рака легкого возлагается на врача-рентгенолога, обладающего широким спектром лучевых методик, главной задачей которого на данном этапе становится выработка наиболее оптимального диагностического алгоритма в каждой индивидуальной ситуации.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО

Существуют различные классификации рака легкого, однако наиболее удобной и информативной является клиникоанатомическая. Выделяют следующие формы рака:

1. Центральный рак, исходящий из эпителия главных, долевых и сегментарных бронхов:

а) эндобронхиальный (экзофитный и эндофитный);
б) перибронхиальный (узловой и разветвленный).

2. Периферический рак, исходящий из эпителия субсегментарных и более мелких бронхов:

а) внутридолевой узел;
б) субплевральная форма, в том числе рак Панкоста.

3. Бронхиолоальвеолярный рак (БАР), исходящий из эпителия бронхиол и альвеол.

Выбор метода лечения и прогноз заболевания определяются прежде всего гистологической принадлежностью опухоли и стадией развития процесса.

Центральный рак легкого

Центральный рак легкого встречается в 50% случаев. Опухоль в стенке главного, долевого или сегментарного бронха рано или поздно вызывает его окклюзию, приводя вначале к гиповентиляции, а затем к ателектазу вентилируемого участка. В зависимости от размера опухолевого узла и степени сужения просвета бронха выделяют три стадии нарушения бронхиальной проходимости: 1 - гиповентиляция, 2 - клапанная или обтурационная эмфизема, 3 - ателектаз. Гиповентиляция характеризуется незначительным уменьшением объема и воздушности легочной ткани и, как следствие, сгущением легочного рисунка. Обтурационная эмфизема развивается редко и представляется на рентгенограммах повышением прозрачности участка легочной ткани за счет порционно поступающего через пораженный бронх воздуха на вдохе, не выдыхаемого из-за имеющегося препятствия в виде опухоли-«клапана» на выдохе; легочный рисунок обеднен.

При экзофитной форме центрального рака опухоль растет в просвет бронха (рис 3), при эндофитной - распространяется в стенке бронха вдоль оси, деформируя и сужая его просвет, впоследствии приводя к ателектазу. Рентгенологически ателектаз характеризуется уменьшением объема вентилируемого пораженным бронхом участка и снижением прозрачности или полной его безвоздушностью с наличием ровных, слегка вогнутых контуров (рис 4, а-в).

Рисунок 3. Экзофитная форма центрального рака. В просвете правого главного визуализируется опухолевый узел (стрелка)

Рисунок 4. Рентгенограммы органов грудной клетки: а - в прямой и б - боковой проекциях; в - КТ. Ателектаз верхней доли правого легкого

Вследствие присоединившейся вторичной инфекции в ателектазированном участке легкого может возникнуть пневмонит - воспаление доли или сегмента легкого на фоне окклюзии бронха или абсцедирование.

Перибронхиальная форма центрального рака не проявляется в начальных стадиях столь же ярко, как эндобронхиальная, поскольку нарушение бронхиальной проходимости развивается медленно. Перибронхиально разветвленная форма центрального рака не сопровождается образованием опухолевого узла (рис. 5), а растет в виде диффузного инфильтрата вокруг бронхов (рис. 6). Эта форма заболевания представляет наибольшие трудности для диагностики. Рентгенологические признаки центрального РЛ представлены в табл. 1.

Рисунок 5. Центральный рак промежуточного бронха. Опухолевый узел (стрелка)

Рисунок 6. КТ органов грудной клетки.

Клиническими симптомами центрального рака являются сухой надсадный кашель (у курильщиков меняется его частота и характер), кровохарканье и одышка. На ранних стадиях развития заболевания рентгенография малоэффективна, поэтому исследование сразу следует начинать с проведения компьютерной томографии (КТ) и фибробронхоскопии (ФБС). Необходимо заметить, что линейная томография уже не может служить достойной заменой современных компьютерных методов исследования, поэтому при подозрении на центральный рак легкого пациента следует ориентировать на те диагностические центры, которые оснащены современной техникой и где может быть проведено соответствующее обследование.

Периферический рак легкого

Особенностью периферического рака легкого является длительное бессимптомное течение заболевания, так как опухоль располагается в периферических отделах легкого. Первые признаки болезни проявляются только тогда, когда опухоль увеличивается и прорастает плевру, грудную стенку или бронхи 2-3-го порядка. Рентгенологическими признаками периферической опухоли является узел, как правило, округлой формы, с неровным, бугристым контуром (рис. 7). Применение КТ позволяет наиболее точно выявить основные рентгенологические признаки периферического рака (табл. 2).

Рисунок 7. Периферический рак верхней доли правого легкого. Опухолевый узел с неровными, бугристыми контурами и тяжами к костальной плевре

Опухоль может состоять из нескольких узлов, что отчетливо визуализируется при КТ. Структура опухолевого узла может быть неоднородной за счет гиподенсных участков, обусловленных распадом, или из-за наличия в нем кальцинатов. Весьма характерными КТ-признаками являются лучистый контур опухолевого узла, тяжи к костальной плевре, которая на уровне поражения неравномерно утолщена и нередко втянута в узел (симптом «умбиликации»). Распад опухоли может сопровождаться кашлем с мокротой и примесью крови в ней, повышением температуры тела (рис. 8).

Рисунок 8. Опухолевый узел с распадом (стрелка)

Кортикоплевральный рак легкого, исходящий из верхней легочной борозды (опухоль Pancoast), по гистогенезу и биологическим особенностям не отличается от бронхиального рака. Особенностью клинической картины периферического рака данной локализации является распространение на окружающие структуры - сосуды, нервные стволы, плевру, позвонки и клинически проявляющегося в виде плексита и триады Горнеа (птоз, миоз и энофтальм). Диагностика верхушечного рака весьма затруднительна с помощью не только рутинной рентгенографии, но и КТ (рис 9). Несомненным преимуществом в данной ситуации обладает магнитно-резонансная томография (МРТ) (рис. 10).

Рисунок 9. КТ органов грудной клетки. Рак Панкоста

Рисунок 10. МРТ органов грудной клетки. Опухолевый узел прорастает тело верхнегрудного позвонка

Бронхоальвеолярный рак (БАР), или пневмониеподобный рак легкого

БАР, или пневмониеподобный PJI, исходит из эпителия бронхиол и альвеол и характеризуется своеобразным клинико-рентгенологическим проявлении. Отмечается инфильтрирующий рост опухоли, которая развивается на уровне альвеол и терминальных бронхиол, в процессе которого в ней возникают некрозы с распадом ткани и формированием микрополостей (рис. 11). Клинически и рентгенологически эта форма рака легкого, протекающего под маской вялотекущей пневмонии с тенденцией к рецидивам. Весьма характерным киническим признаком является наличие большого количества пенистой мокроты розового цвета. Эта форма рака легкого чаще встречается у женщин и по своему гистологическому строению является высокодифференцированной аденокарциномой.

Рисунок 11. КТ органов грудной клетки. Бронхоальвеолярный рак (стрелка)

БАР может встречаться также в виде узловой и диссеминированной форм. Отличительной особенностью в обоих случаях является неоднородная («ячеистая») структура опухолевых узлов.

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

В настоящее время установлена способность новообразований разных локализаций, помимо опухолей эндокринных органов, синтезировать биологически активные вещества, которые могут проявлять себя различными симптомами и синдромами (табл. 3). Этой способностью обладает и рак легкого. Некоторые из этих синдромов сопровождаются выраженными электролитными и другими метаболическими нарушениями, приводящими к гиперкальциемии, гипокалиемии, гипонатриемии и др. Указанные изменения полностью исчезают при радикальном удалении опухоли.

Таблица 3. Эктопические эндокринные синдромы при раке легкого

Клинический синдром	Продуцируемый гормон	Гистологическое строение опухоли
Иценко-Кушинга		Овсяноклеточный рак
Шварца-Беттера
Гиперпаратиреоидизм		Плоскоклеточный рак
Гинекомастия		Крупноклеточный рак
Остеоартропатия		Аденокарцинома

Источником гормонально-активных веществ, или гормонов, являются клетки опухоли, гистогенетически относящиеся к так называемым APUD-клеткам (Amine Precursor Uptake and Decarboxilation). Развитие учения об APUD-системах (диффузная эндокринная система, клетки которой способны депонировать предшественников биогенных аминов, синтезировать биогенные амины и полипепдидные гормоны) связано с именем A. Pears (1966 г). Он обнаружил, что APUD-клетки располагаются в органах пищеварительного тракта, эндокринных железах, легких и других органах. Опухоли из этих клеток, называющиеся апудомами, могут локализоваться в любом органе и служат причиной эктопической секреции гормонально-активных веществ при раке легкого. Доказательством гормональной активности опухоли являются высокие концентрации гормонов в плазме крови. Радикальное удаление опухоли приводит к нормализации уровня гормонов в плазме крови. При этом удаление гипофиза не снижает уровня этих гормонов. Многие из гормонов в настоящее время рассматриваются как биохимические маркеры опухолей. Рак легкого обладает способностью продуцировать большое количество гормонов - АКТГ, АДГ, ПТ, МСТ, ПТГ, СТГ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РАКА ЛЕГКОГО

Важной диагностической задачей, определяющей лечебную тактику и выбор оптимального метода лечения, является оценка распространенности опухолевого процесса. В мировой практике применяют два основных варианта классификации стадий рака легкого. Первый вариант - система TNM для немелкоклеточного рака. Второй - двустадийная система классификации мелкоклеточного рака как ограниченного и распространенного. Бронхогенная карцинома распространяется путем локальной инвазии, лимфогенно во внутрилегочные, бронхопульмональные и медиастинальные лимфоузлы, а также гематогенно в легкие и другие органы - печень, надпочечники, головной мозг, кости (рис 12).

Рисунок 12. Метастазы в печень (а), легкое (б)

Международная система оценки стадии рака легкого была разработана Американским объединенным комитетом по раку в 1986 г. В классификации TNM учитывают протяженность (размеры) первичной опухоли (категория Т), состояние внутригрудных лимфатических узлов (категория N) и наличие или отсутствие отдаленных метастазов (категория М). В четвертой редакции классификации TNM для рака легкого были приведены новые категории Т4 и N3, указывающие на неоперабельность опухоли.

ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ (КАТЕГОРИЯ Т)

а) размеры опухоли и протяженность опухолевой инфильтрации стенки бронхов;
б) взаимоотношение опухоли с грудной стенкой;
в) топографические взаимоотношения опухоли со структурами средостения.

Tx-To-Tis - три этапа, когда опухоль не визуализируется рентгенологически, но ее существование доказано присутствием злокачественных клеток в бронхопульмональном секрете.

Т1 - максимальные размеры опухоли 3 см и менее, нет признаков роста в долевой бронх при ФБС.

Т2 - максимальный размер опухоли более 3 см с вовлечением в процесс висцеральной плевры, долевого бронха и как результат ателектазы или обструктивные пневмониты. При ФБС - опухоль внутри долевого бронха и дистальнее карины на 2 см.

ТЗ - опухоль любого размера с прямым прорастанием в грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, но без вовлечения сердца и крупных сосудов.

Т4 - опухоль прорастает в структуры средостения.

КАТЕГОРИЯ N

В настоящее время КТ является основным методом оценки состояния лимфатических узлов средостения.

Для стандартизации терминологии в лучевой диагностике, торакальной хирургии и патанатомии специалисты пользуются картой лимфоузлов, предложенной Американским торакальным обществом, которая определяет местоположение узлов во взаимоотношении с фиксированными анатомическими структурами (рис. 13).

Рисунок 13. Карта лимфатических узлов.

В соответствии с TNM -классификацией выделяют следующие формы поражения внутригрудных лимфатических узлов:
N0 - метастазы в регионарных лимфоузлах не выявлены;
N1 - метастазы в перибронхиальных и/или лимфоузлах корня легкого на стороне поражения, включая прямое прорастание первичной опухоли;
N 2 - метастазы в бифуркационных и медиастинальных лимфоузлах на сторне поражения;
N 3 - метастазы в лимфатических узлах средостения или корня на противоположной стороне, в надключичных лимфоузлах.

Несмотря на то что путь лимфогенного распространения опухоли обычно последовательный: от внугрилегочных лимфатических узлов к воротам легкого и далее в средостение, нередко наблюдаются так называемые прыгающие метастазы. Медиастинальные метастазы без вовлечения в процесс лимфатических узлов корня легкого описаны в 33% случаев.

Единственным рентгенологическим признаком метастазирования опухоли в лимфоузлы является их увеличение (рис. 14). Другие признаки, такие как изменение плотности (размягчение или уплотнение) и их структура, не являются критериями опухолевого поражения. Морфологический анализ ткани лимфоузлов на основе магнитно-резонансного сигнала, по данным зарубежных авторов, не дал ожидаемого результата.

Рисунок 14. Лимфаденопатия. Визуализируются множественные увеличенные лимфатические узлы бифуркационной группы (стрелка)

Сцинтиграфия с галлием-67 является слабочувствительным методом оценки поражения лимфоузлов.

Много ложноположительных результатов при проведении позитронно-эмиссионной томографии. Увеличение размеров лимфатичеких узлов может быть обусловлено, кроме метастатического поражения воспалительной гиперплазией, невоспалительными заболеваниями, такими как саркоидоз. С другой стороны, верно утверждение, что лимфоузлы нормального диаметра могут содержать микроскопическую опухоль, что характерно для аденокарциномы. Выбор пределов в оценке размеров лимфатических узлов дискутируется до сих пор. Однако для минимизации частоты необоснованных торакотомий большинство авторов используют в качестве порогового критерия пораженного лимфатического узла диаметр около 10 мм.

КАТЕГОРИЯ М

Рак легкого наиболее часто метастазирует в головной мозг, печень, надпочечники, скелет и противоположное легкое. Поэтому всем пациентам с установленным РЛ следует проводить КТ головного мозга и брюшной полости или УЗИ брюшной полости. Сцинтиграфию скелета обычно выполняют больным с клиническими и лабораторными признаками возможного метастатического поражения. Современные радионуклидные технологии, а именно позитронно-эндоскопическая томография (ПЭТ), могут быть применены для характеристики состояния нормальных и пораженных метастазами лимфатических узлов на основании повышенной метаболической активности и более высокой потребности в глюкозе. Комбинацию данных КТ и ПЭТ называют «анатомо-метаболическим» сплавом изображений.

Дифференциальная диагностика рака легкого

Дифференциальная диагностика РЛ достаточно сложна, требует полноценного обследования и проводится со следующими заболеваниями:

Неспецифические воспалительные заболевания легких (пневмония, абсцесс, ограниченная эмпиема легких);
- туберкулез легких, в том числе туберкулома;
- доброкачественные опухоли и кисты легких (аденома, гамартома, бронхогенная киста);
- опухоли средостения (лимфома, саркома);
- саркоидоз;
- лимфогрануломатоз;
- метастазы в легкие рака внелегочной локализации.

Для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного поражения легкого некоторые авторы предлагают различные методики. Так, например, Segelman предложил денситометрию опухолевого узла с применением фантомов, представляющих собой пластиковые цилиндры, симулирующие форму, размеры и плотность структур грудной клетки.

Методика заключается в определении и разграничении кальцинатов в самой опухоли. Если в опухолевом узле размером менее 2,5 см кальцинаты расположены диффузно, центрально либо ламинарно (слоями), то это можно считать доброкачественным образованием. Если имеются единичные вкрапления либо кальцинаты большего размера, но расположенные эксцентрично, это является признаком злокачественности. Если узел более 3 см в диаметре с лучистым контуром, то характер обызвествления не имеет значения и образование трактуется как злокачественное. Есть данные о применении КТ-методики исследования опухолевого узла в «двух энергиях»: 120 и 80 kv. Если разница плотности узла при 80 kv была выше и денситометрический градиент составлял 20 Hu и более, то образование можно расценивать как доброкачественное. В США применяется контрастный препарат Neo-Tect производства фирмы «Nikomed-Amersham», предназначенный для дифференциации доброкачественных и злокачественных образований в легких. Он представляет собой комбинацию молекулы технеция-99m с малой молекулой синтетического пептида, который связывается с рецепторами соматостатина, имеющегося в нескольких видах рака, а излучение технеция регистрируется гамма-камерой.

Таким образом, диагностика рака легкого до настоящего времени остается сложной диагностической проблемой, несмотря на появление новых лучевых технологий. Реально оценивая общую ситуацию, следует констатировать неуклонно возрастающую заболеваемость, позднюю диагностику и связанные с этим низкие показатели операбельности и резектабельности РЛ. Данные КТ и МРТ не являются полностью достоверными в диагностике рака легкого и его распространенности, так как нередко расходятся с хирургическо-патологической стадией по TNM. Порой эти расхождения достигают 40%. Необходимость лобэктомии или пульмонэктомии остается интраоперационным решением.

Однако поиск и совершенствование организационных мероприятий по активному выявлению ранних форм заболевания, в чем КТ имеет абсолютный приоритет, являются одними из основных направлений современной медицины.

5229 0

Значение размера опухоли

Давно установлена взаимосвязь между размером опухоли, наличием метастазов и прогнозом заболевания.

Результаты этих исследований еще раз подтвердили наличие достоверной корреляционной зависимости между выживаемостью, размером опухоли и наличием метастаза в лимфатических узлах.

РМЖ без метастазов в лимфатических узлах размером меньше 1 см в диаметре протекает клинически благоприятно и больным не требуется химиотерапия , а опухоли более 3 см в диаметре, как правило, агрессивнее и пациенты должны получать химиотерапию.

Однако решение вопроса о необходимости адъювантной химиотерапии у больных с опухолями от 1 до 3 см в диаметре зависит от целого ряда других прогностических факторов, которые в этой книге рассмотрены в других разделах.

Таблица 7. 5-летняя выживаемость больных раком молочной железы в зависимости от размера опухоли и статуса лимфатических узлов (Nemoto Н. et al., 1980)

В табл. 7 представлены результаты исследования другой группы ученых. Установили, что размер опухоли становится более важным прогностическим фактором в сочетании с оценкой статуса лимфатических узлов. Так, опухоли малого размера в сочетании с метастазами в более 4 лимфатических узлах обусловливают довольно низкую 5-летнюю выживаемость.

И напротив, опухоли более 5 см в диаметре без метастазов в лимфатических узлах в 85% случаев не приводят к смерти. Наиболее низкий показатель выживаемости (46%) отмечают при сочетании признаков большого размера опухоли и большого количества метастатических узлов.

Давно отмечено, что метастазы чаще выявляют у пациенток с большими размерами опухоли. В табл. 8 представлены результаты исследования F.E. Silverstein и соавторов, показывающие прямую корреляционную зависимость между этими показателями.

Таблица 8. Частота выявления метастазов в лимфатических узлах в зависимости от размера РМЖ (Silverstein F.E. et al., 1994)

Злокачественные опухоли малых размеров (менее 0,5 см в диаметре), к которым относят рак in situ и инвазивный, протекают клинически благоприятно и поэтому являются наиболее предпочтительной формой для скрининговой диагностики.

В хорошо информированном обществе, при условии работающей программы скрининга чаще выявляют рак малого размера. Однако, как видно из результатов F. Е. Silverstein и соавторов, в редких случаях и такие опухоли тоже могут метастазировать. P.P. Rosen и соавторы проследили 10- и 20-летнюю выживаемость пациенток с инвазивным протоковым и дольковым раком менее 1 см или специфическим - до 3 см в диаметре.

Отмечено, что 9% больных умирают в течение 10 лет после лечения и 13% в течение 20 лет. Поэтому, по-видимому, целесообразно пациенткам с опухолями малых размеров тоже проводить лимфаденэктомию (табл. 9).

Таблица 9. Взаимосвязь между размером РМЖ и безрецидивной выживаемостью больных (результат исследования 767 пациенток с РМЖ без метастазов в лимфатических узлах (Rosen P.P. et al., 1993)

С учетом NIH Breast Cancer Consensus Conference (1990) у больных раком малого размера не рекомендуется проводить системную адъювантную терапию, поэтому важно в патологоанатомическом заключении указать размер опухоли.

Метастазы рака молочной железы

Для рака молочной железы характерны как лимфогенные, так и гематогенные метастазы.

Для того чтобы попасть в кровяное или лимфатическое русло, опухолевая клетка должна преодолеть ряд физических и биохимических барьеров. Обычно выживает 1 из 100000 клеток.

Во-первых, опухолевая ткань должна стимулировать ангиогенез, чтобы создать условия для проникновения опухолевой клетки в просвет сосуда. Первичная опухоль обладает способностью стимулировать образование новых сосудов, но ее метастазы, вероятно, будут иметь более высокий уровень ангиогенеза.

Во-вторых, опухолевая клетка должна выжить в кровяном русле и избежать иммунного ответа макроорганизма, осесть в микроциркуляторном русле органа мишени и начать формирование нового опухолевого узла, стимулируя ангиогенез. Этот каскад повторяется в геометрической прогрессии.

Опухолевые клетки редко попадают в кровь без хорошо развитого сосудистого русла. L. Liotta и соавторы показали, что количество опухолевых клеток в кровяном русле увеличивается с ростом размера первичной опухоли и плотности микрососудов. Доказано, что количество метастазов в легком непосредственно связано с количеством опухолевых клеток, циркулирующих в крови, а интратуморальная плотность микрососудов - с агрессивным течением опухолевого процесса.

Как правило, метастатические клетки прежде всего попадают в ближайшие лимфатические сосуды. Поэтому очень важно внимательно исследовать подмышечные, надключичные, подключичные лимфатические узлы. Как правило, их удаляют во время мастэктомии и квадрантэктомии.

Наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах является важным прогностическим фактором. Как показали результаты многочисленных исследований, анализ 10 и больше лимфатических узлов позволяет избежать ошибки в определении стадии.

Наиболее тщательно следует исследовать первый уровень лимфатических узлов по ходу лимфооттока, так как случаи «прыжков» метастазов во второй и третий уровни лимфатических узлов, минуя первый, маловероятны и составляют 1,3-5%. У пациентов с метастазами в лимфатических узлах третьего уровня ниже показатели выживаемости, чем улиц с метастазами в 1-2 уровне лимфатических узлов. Однако это не является независимым прогностическим фактором.

В диагностике наиболее важна оценка состояния аксилярных лимфатических узлов.

Общая выживаемость пациенток с РМЖ зависит от количества метастатических лимфатических узлов (табл. 10).

Таблица 10. 5-летняя выживаемость больных РМЖ в зависимости от количества метастатических подмышечных лимфатических узлов по материалу исследования 505 пациенток (Osborne С.К., 1990)

Показатель 5-летней выживаемости в два раза снижается в случаях метастаза в 4 и более подмышечных лимфатических узлах. Поэтому важно разделить пациентов на группы: 0 метастатических узлов - выживаемость 82,8, не более 3 пораженных узлов - 73,0, метастазы в 4 и более лимфатических узлах - 45,7, при наличии метастазов в 13 и более лимфатических узлах выживаемость равна 28,4.

Как показали результаты исследований ряда авторов, разница в выживаемости между пациентками с раком молочной железы без метастазов в лимфатических узлах и с одним метастатическим узлом равна 2,7% при наблюдении 5 лет после операции.

Микрометастазы площадью менее 2 мм в гистологическом срезе и одиночные метастазы не влияют значительно на общую выживаемость. Однако при оценке результатов за более длительный период наблюдения разница выживаемости у пациенток с микрометастазами и без них значительна.

Так, М. Trojani и соавторы установили, что 12-летняя выживаемость больных РМЖ с микрометастазами и макрометастазами идентична и значительно хуже, чем у пациентов без метастазов в лимфатических узлах. Однако это касается только видов инвазивного протокового рака, инвазивный дольковый рак с микрометастазами не ассоциировался с плохим прогнозом.

Несмотря на это пациентки с микрометастазами часто получают адъювантную полихимиотерапию, поэтому юридически важно в патологоанатомическом заключении отмечать микрометастазы. Микрометастазы выявляют как рутинными методами окраски гематоксилин-эозином при серийных срезах, так и с помощью иммуногистохимии.

Единичные срезы дают недостаточную информацию о наличии метастазов. Исследование серийных срезов позволяет увеличить количество выявляемых микрометастазов от 9 до 33%. Наиболее прогрессивный метод выявления метастазов - применение антител к цитокератииам, таким как АЕ1/3.1.

Nasser и соавторы при изучении лимфатических узлов 159 пациенток с раком молочной железы node-negative, используя серийные срезы, дополнительно нашли микрометастазы в 17% случаев и еще в 14% с помощью иммуногистохимического исследования. Это не всегда имеет прогностическое значение.

Однако опухоли с метастазами более 0,2 мм обусловливают худший прогноз по сравнению с опухолями без метастазов. Иммуногистохимический метод помогает выявить скрытые микрометастазы как в лимфатических узлах, так и аспиратах костного мозга.

В 38-44% случаев РМЖ в костном мозге выявляют опухолевые клетки. С появлением современных методов молекулярной диагностики чувствительность методов выявления метастазов значительно выросла. Достижения молекулярной биологии сделали возможным распознавание отдельных опухолевых клеток в биологических образцах.

Так, по данным Cote и соавторов микрометастазы в костном мозге пациенток с РМЖ без метастазов в аксиллярных лимфатических узлах выявляли в 27 и 40% случаев рака молочной железы с позитивными аксиллярными лимфатическими узлами, а по данным Di и соавторов в 30 и 58% случаев соответственно. Cote и соавторы в своих исследованиях применяли цитокератин АЕ1 и С26/Т16-поверхностный гликопротеин.

Авторы установили корреляцию между выявлением микрометастазов и размером первичной опухоли, статусом лимфатических узлов, гистологической дифференцировкой опухоли. Тем не менее не отмечена взаимосвязь между наличием рецепторов эстрогена и прогестерона, менопаузой и наличием локального рецидива.

В последнее время широко применяют метод выявления опухолевых клеток с помощью клеточных сортеров FACSscan, а также иммуномагнитной разделительной техники. Недавно апробирована методика для идентификации биомаркеров, основанная на определении компонентов нуклеиновых кислот.

Различные способы применения полимеразной цепной реакции для амплификации геномной ДНК или с ДНК позволяют определить 1-10 раковые среди 108 нормальных ядросодержащих клеток.

Таким образом, в арсенале патологоанатомов существует большое количество очень чувствительных методов, выявляющих отдельные опухолевые клетки и их комплексы, однако их влияние на выживаемость еще спорное и требует изучения. Во многих онкологических центрах пациенткам с микрометастазами РМЖ предпочитают проводить адъювантную терапию и просят патологов в своем заключении давать информацию о наличии единичных опухолевых клеток в лимфатических узлах.

Ряд работ посвящен изучению циркулирующих опухолевых клеток в кровяном русле. Высказывается предположение о прогностическом значении этого факта. Так, D.N. Krag и соавторы выявили циркуляцию опухолевых клеток у 18 из 19 исследованных пациенток. Количество циркулирующих клеток рака резко уменьшалось через 48 ч после операции и определялось у 32% пациенток, у 30% из них циркуляцию опухолевых клеток отмечали и на 14-й день после операции.

Эти больные имели худший прогноз. В крови опухолевые клетки выявляли с помощью проточной цитометрии. Установлена корреляция между количеством опухолевых клеток в крови и микрометастазами в костном мозге, которые в свою очередь могут являться предвестником гематогенного метастазирования.

Определение сторожевого лимфатического узла

Определение метастаза РМЖ в лимфатических узлах на пути лимфооттока чрезвычайно важно для установления стадии заболевания и назначения адекватного лечения, Только гистологическое изучение удаленных лимфатических узлов позволит выявить в нем метастаз. Радикальная мастэктомия и квадрантэктомия всегда сопровождаются лимфаденэктомией.

Но расширенная лимфаденэктомия увеличивает побочные действия после операции и повышает стоимость лечения. Применение лимфаденэктомии в нужном месте и необходимом объеме особенно важно в странах с большим удельным весом ранних стадий рака молочной железы. Так, в США только у 30% пациенток с РМЖ выявляют метастазы в лимфатических узлах.

Во многих странах Европы РМЖ T1N0V0 в последние годы составляет почти 80% всех случаев рака молочной железы. Поэтому решение вопроса о целесообразности применения лимфодиссекции в каждом конкретном случае актуально. К тому же исследование ближайшего к опухоли лимфатического узла на пути лимфооттока позволит патологоанатому фокусировать внимание на детальном исследовании 1-2 узла, выявить микромстастазы и правильно установить стадию заболевания.

Идея о нахождении лимфатического узла, который первым поражается метастазом, с помощью метки появилась в 1930-е годы. В 1960-х годы установили наличие первого и второго уровней лимфооттока. Результаты исследования M.V. Cabanas и соавторов карциномы полового члена (1977) обусловили вывод, что исследование биопсии первого (сторожевого) лимфатического узла на пути оттока лимфы от опухоли позволит решить вопрос о необходимости лимфодиссекции всей группы лимфатических узлов.

Интересно, что в начале исследователи сталкивались с некоторыми трудностями в проведении операции по выявлению сторожевого лимфатического узла, и только после популяризации этого метода и многочисленных тренировок подобные операции стали традиционными при РМЖ и меланоме.

Пограничные (сторожевые) лимфатические узлы выявляют с помощью красителя, контрастной радиографической или радиоактивной метки.

Техника этой операции состоит в том, что краситель или радиоактивная метка с помощью инъекции вводится в ткань вокруг опухоли на 3, 6, 9, 12 ч. Через несколько минут выполняют разрез в области лимфатических сосудов и, разъединяя ткани тупым путем, находят окрашенный лимфатический узел, а затем его удаляют.

Считается, что необходимо выполнить не менее 50 операций для приобретения нужного опыта, так как размозжение большого количества тканей в процессе поиска сторожевого лимфатического узла приведет к нарушению регионарного лимфатического тока и отеку верхней конечности.

К тому же краситель не поможет выявить сторожевой лимфатический узел, находящийся за пределами разреза в подмышечной области. Дренаж лимфы от молочной железы осуществляется не только в подмышечные лимфатические узлы, но и во внутригрудные, подключичные, надключичные, к тому же не всегда на стороне нахождения опухоли. В 32% случаев метастазы выявляют во внутригрудных лимфатических узлах, в 20% - надключичных и подключичных и в 85% - аксиллярных. Поэтому использование радиоактивной метки более предпочтительно.

Хирург вводит радиоактивное вещество вокруг опухоли и ждет от 30 мин до 8 ч в зависимости от метки. Затем сканирует все потенциальные группы лимфатических узлов и маркирует их. Небольшие разрезы над горячими пятнами и разделение тупым путем тканей позволяет выявить сторожевой лимфатический узел.

Техника использования радиоактивной метки позволяет уменьшить операционный разрез и диссекцию тканей, в то же время идентифицировать пограничные узлы, расположенные вне обычного бассейна регионарного лимфооттока.

Наибольшее количество неудачных операций отмечали у пациенток в возрасте старше 50 лет с медиальным расположением РМЖ. Увеличение объема вводимой метки позволяло снизить вероятность неудачных операций. В случаях когда горячие точки не определяются, обязательно показана лимфаденэктомия.

В среднем в 6% случаев пограничные лимфатические узлы выявляют вне подмышечной области и в 8% - вне первого уровня лимфатических узлов.

Общая точность предсказания статуса лимфатических узлов по исследованию сторожевого узла составляет в среднем 96%, а чувствительность - 93%. Следовательно, около 7% случаев отмечают ложнонегативные пограничные лимфатические узлы.

Часто только пограничные лимфатические узлы содержат метастазы (48%).

Горячее пятно выявляли с помощью гамма-датчика. В исследование участвовали 11 хирургов различных медицинских центров, включая 443 пациентки. У всех больных после биопсии сторожевого узла проводили лимфаденэктомию.

Результаты исследования показали, что точность метода сторожевого лимфатического узла составила 97%, специфичность - 100%. В 8% случаев пограничный узел находился вне подмышечной области и в 11 % - до первого уровня аксиллярных лимфатических узлов.

В условиях все более широкого исследования сторожевого лимфатического узла с помощью радиоактивной метки возникает вопрос о мерах предосторожности в работе патологоанатома, исследующего препарат молочной железы, и медперсонала.

Считается, что такое исследование безопасно, так как излучение сопоставимо с фоновым. Тем не менее беременные сотрудницы должны быть отстранены от работы с этими препаратами, а также от ухода за больными. При использовании технеция-99м радиоактивный фон нормализуется в течение суток.

Поэтому необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:

Обращаться с препаратом молочной железы как можно меньше в первое время доставки в лабораторию;
фиксацию препарата проводить в течение 24 ч в отдаленном месте;
обязательно мыть тару, в которой был доставлен препарат.

Патологоанатомическое исследование сторожевого (пограничного) лимфатического узла

Сторожевые лимфатические узлы, поступившие на исследование в патологоапатомическую лабораторию, должны быть маркированы, в направлении (в целях безопасности персонала лаборатории) указывают радиоактивное вещество, примененное для метки.

Пограничный лимфатический узел необходимо исследовать полностью, так как исследование только половины лимфатического узла не выявляет 20% метастазов. Лимфатический узел разрезают полностью с интервалом 2 мм и готовят гистологические препараты.

Клиническое значение исследования серийных срезов и применение иммуногистохимического исследования с цитокератинами остается еще недоказанным и не является обязательным, хотя позволяет выявить микрометастазы.

Не рекомендуется также проводить исследование замороженного среза сторожевого лимфатического узла, так как считается, что часть ткан и будет безвозвратно потеряна на ноже криостата. Целесообразней проводить цитологическое исследование мазков или отпечатков срезов лимфатического узла. Цитологическая техника позволяет определить около 65% метастатических сторожевых лимфатических узлов.

В патологоанатомическом заключении должно быть указано общее количество исследованных лимфатических узлов, из них - количество лимфатических узлов с метастазами. Необходимо также отдельно описать состояние сторожевого лимфатического узла.

Определение Ноттингемского прогностического индекса

Большинство исследователей пришли к выводу, что совокупность данных о размере опухоли, статусе лимфатических узлов и степени гистологической дифференцировки важны для разделения пациентов на группы хорошего, среднего и плохого клинического прогноза заболевания.

Расчет Ноттингемского прогностического индекса (НПИ) производят следующим образом (Galea et al. Breast Cancer Res. Treat. 1992; 22: 207-219).

НПИ = 0,2 x размер опухоли (см) + стадирование лимфатических узлов по признаку наличия метастаза (1-3 балов) + G (гистологическая дифференцировка рака, 1-3 балла)

НПИ менее 3,4 - группа хорошего прогноза (около 29% всех случаев рака молочной железы, 15-летняя выживаемость - 80%).

НПИ 3,4-5,4 - группа среднего прогноза (около 54% всех случаев РМЖ, 15-летняя выживаемость - 42%).

НПИ более 5,4 - группа плохого прогноза (около 17% всех случаев РМЖ, 15-летняя выживаемость - 13%).

Стадирование лимфатических узлов по признаку наличия метастаза

Существует два способа стадирования статуса лимфатических узлов. Первый способ предложен раньше и считается классическим.

Классический способ стадирования лимфатических узлов: метастазы в лимфатических узлах не определяют - 1 балл

Выявлены метастазы:

В проксимальных аксиллярных лимфатических узлах - 2 балла
в подключичных, надключичных или внутригрудных - 2 балла
в нескольких группах лимфатических узлов - 3 балла
в дистальных аксиллярных лимфатических узлах - 3 балла

Второй способ более простой и широко используется в практике, так как не всегда хирург маркирует лимфатические узлы, а исследование немаркированных препаратом лимфатических узлов не позволяет разделить их на анатомические группы.

Метастазы в лимфатических узлах не определяют 1 балл.

При выявлении метастазов:

Уникальной и естественной защитной системой организма человека является лимфатическая система, прикрывающая щитом своих тканей каждый участок нашего тела. В ее состав входит лимфоидная ткань, сеть лимфатических сосудов и жидкая ее часть – лимфа. Этот барьерный механизм играет немаловажную роль в предотвращении возникновения раковых опухолей и всегда заслуживает тщательного изучения для правильной постановки диагноза при этих опасных новообразованиях.

В этой статье мы ознакомим вас с ролью лимфатической системы и теми изменениями в ней, которые происходят при формировании и метастазировании раковых образований.

Немного анатомии

Лимфатические узлы соединены друг с другом лимфососудами.

Ткань лимфатической системы рассредоточена по всем областям организма, даже в самых небольших его участках, в виде различных по размерам скоплений, которые называются лимфатическими узлами.

Их роль заключается в выработке плазмоцитов и макрофагов, являющихся защитными клетками.
Кроме этого, в лимфоидной ткани происходит размножение и дозревание главных компонентов иммунитета – Т- и В-лимфоцитов.

Лимфатические «фильтры» располагаются под слоем кожи или более глубоко – между мышцами, внутренними органами, в полостях и вдоль кровеносных сосудов. Они соединены между собой сетью лимфатических сосудов.

Такая сосудистая сеть начинается с тончайших капилляров, в которые всасывается межтканевая жидкость, омывающая клетки тканей (мышечной, костной, нервной, соединительной и др.) и органов. Эта жидкость поступает через просвет стенок капилляров и создает еще одну жидкую среду – лимфу. Попадающие в нее болезнетворные агенты – бактерии, токсические соединения, подвергшиеся мутациям клетки – доставляются в более крупные сосуды, образующиеся слиянием лимфатических капилляров, и после этого достигают лимфатических узлов. Фильтруясь в них, лимфа обезвреживается клетками-защитниками и начинает продвигаться далее – в остальные отдаленные «коллекторы».

Окончательным местом сбора почти всей (3/4 от объема всей лимфатической жидкости организма) лимфы является грудной лимфатический проток. Этот крупный сосуд:

возникает в брюшной полости;
проникает в грудную;
располагается за пищеводом и дугой аорты.

На уровне VII позвонка шейного отдела позвоночного столба он поступает в шею и впадает в просвет внутренней левой яремной вены или в область ее слияния с левой подключичной веной.

Какую функцию выполняют лимфатические узлы при раке

Именно лимфатические узлы выполняют роль своеобразного фильтра с активными киллерами раковых клеток, которые способны препятствовать распространению мутированных клеток по организму. Если бы этих компонентов лимфатической системы не было, то опухолевые клетки могли бы беспрепятственно мигрировать по лимфатическому и кровеносному руслу, поражая ткани и органы на своем пути и образуя в них метастазы. Это означает, что новообразование сразу же переходило бы в самую последнюю IV стадию, а борьба с раком была бы уже практически бессмысленной.

Именно лимфоузлы способны какое-то время сдерживать , таким образом они дают возможность выигрывать время для ее эффективного лечения. Онкологи выяснили прямую зависимость между размером ракового новообразования и поражением лимфатических «фильтров». По данным мировой статистики:

при новообразовании размером до 2 см метастазы в лимфоузлах обнаруживаются у 12 % пациентов;
с опухолевым процессом до 3 см – у 32 %;
до 4 см – у 50 %;
до 6 см – у 65 %;
при более 6 см – у 90 % больных.

Как и почему формируются метастазы в лимфоузлах

Вторая стадия практически любого злокачественного новообразования характеризуется метастазированием его клеток в региональные (расположенные наиболее близко) лимфатические узлы.

Почти все злокачественные новообразования способны метастазировать, т. е. распространять свои клетки в лимфатические «коллекторы». Во время роста опухоли – примерно со II стадии опухолевого процесса – ее ткань становится более рыхлой, и клетки вымываются межтканевой жидкостью, поступая в лимфатические сосуды. Далее с током лимфы они направляются в те лимфоузлы, которые находятся в ближайшем расположении от новообразования (т. е. в «сторожевые» узлы).

В этих «фильтрах» часть раковых клеток обезвреживается, но другая их часть сохраняется, размножается и формирует вторичный очаг первичного новообразования – метастаз. Эта новая опухоль так же начинает расти, но какой-то период защитные клетки сдерживают ее распространение. Это означает временную локализацию ракового процесса примерно на несколько месяцев или лет (в зависимости от уровня злокачественности раковых клеток).

Когда этот механизм ослабевает, новообразование становится рыхлым и его клетки распространяются в выходящие лимфатические капилляры и сосуды.
Далее ткани опухоли поступают в новый регионарный лимфатический узел. В нем распространение раковой опухоли так же некоторое время сдерживается, но через какой-то период мутировавшие клетки мигрируют в еще более крупные отдаленные лимфатические «коллекторы».

Такие центральные лимфоузлы располагаются в средостении, забрюшинном пространстве и вдоль крупных сосудов.

Как в зависимости от метастазирования определяется стадия ракового процесса

Одним из важных критериев, по которым оценивается тяжесть ракового заболевания, является наличие метастазов в лимфоузлах. Согласно международной классификации это значение выражается буквой «N» и цифрой, отображающей численность метастазов:

I – метастазов нет, обозначается как N0;
II – выявляются только единичные метастазы в ближайших (сторожевых) лимфоузлах, N1;
III – несколько метастазов обнаруживается в регионарных лимфоузлах, N2;
IV – поражению метастазами подвергаются и регионарные, и отдаленные лимфатические узлы, N3.

Для каждого вида ракового новообразования онкологи могут применять и более развернутую систему классификации, в которой указываются следующие значения: N2a, N2b и пр. При формулировке Nx символ «x» обозначает, что при диагностировании данные о поражениях лимфатической системы метастазами получены не были.

Какие основные группы лимфоузлов имеют первостепенное значение при диагностике рака

В организме человека повсеместно располагается огромное количество разнокалиберных лимфоузлов – от мелких до крупных. Онкологи, руководствуясь анатомическим принципом, выделяют именно те групповые скопления лимфоидной ткани, по которой метастазируют раковые опухоли. А в целом такие «коллекторы» классифицируют на:

подкожные;
глубокие, т. е. локализованные между мышцами и в полостях – грудной, брюшной и тазовой полости.

В распространении ракового процесса первостепенное значение имеют следующие группы поверхностных лимфоузлов:

шейные;
подмышечные;
паховые.

К глубоким лимфоузлам относят следующие группы:

внутригрудные;
брюшной полости;
полости таза;
забрюшинные.

Группа шейных лимфоузлов

На шее лимфатические узлы представлены следующими группами:

поверхностные – находятся непосредственно под кожей;
глубокие – расположены вдоль кивательных мышц и под фасцией;
задние – локализуются позади кивательных мышц;
надключичные – находятся во впадинах над ключицами.

Метастазы в шейные лимфатические узлы могут давать раковые опухоли:

(так называемый метастаз Шницлера, располагающийся на левой половине шеи);
или плоскоклеточный рак кожных покровов на руках;

При появлении метастазов вначале шейные узлы никак не изменяются в своей консистенции и не увеличиваются в размерах. Позднее они становятся большими и определяются как округлые или овальные опухоли, выступающие или не выступающие над поверхностью кожи. Их консистенция становится плотной, и они могут ограничено смещаться в стороны. Обычно такие увеличенные лимфоузлы не доставляют боли, а их размер может варьировать от 2 до 8 см. При лимфогранулематозе пораженные метастазами «фильтры» способны соединяться в один конгломерат, достигающий внушительного объема.

Если вторичная раковая опухоль появляется в поверхностных шейных лимфоузлах, то она выступает над кожными покровами и напоминает перепелиное яйцо или фасоль. В тех случаях, когда поражаются глубокие лимфатические «коллекторы», узел не контурируется, а проявляет себя возникновением утолщения или асимметрии шеи.

Группа подмышечных лимфоузлов

Онкологи различают подкожные и глубокие лимфатические узлы, а также делят их на группы в зависимости от локализации.

Группа лимфоузлов в области подмышек представлена многочисленными скоплениями лимфоидной ткани в виде 6 групп. Один из подмышечных узлов прилегает к стенкам самой подмышки, а другие находятся глубже – вдоль нервных стволов и сосудов.

Метастазы в подмышечные лимфоузлы могут давать такие раковые новообразования:

молочной железы;
лимфогранулематоз;
меланома или плоскоклеточный рак кожных покровов на руках;
кожи плечевого пояса и верхнего отдела грудной клетки.

Первым признаком поражения этой группы лимфоузлов метастазами чаще всего становится дискомфортное ощущение инородного предмета в области подмышки. Кроме этого, некоторые пациенты онколога предъявляют жалобы на появление болей, которые возникают в тех случаях, когда метастаз находится вблизи нерва и увеличенный узел ущемляет его ткани. В ряде случаев у больного может неметь рука и ощущаться покалывание кожи. Если увеличенный лимфатический узел начинает передавливать сосуд, то пациент может заметить отечность руки.

При осмотре подмышек с пораженными раковыми опухолями лимфоузлами иногда отмечается их бугристость при поднятии руки вверх. Кроме того, в этой области тела кожа является очень тонкой и появившиеся образования легко прощупываются.

Группа паховых лимфоузлов

Эта группа естественных «фильтров» локализована в области паховой складки, расположенной между низом живота и верхом бедер. Поверхностные паховые лимфоузлы находятся в подкожной жировой клетчатке, а глубокие – рядом с бедренными сосудами под фасцией.

Поражение этой группы лимфатических «коллекторов» происходит при раковых опухолях:

наружных половых органов;
неходжкинских лимфомах;
лимфогранулематозе;
меланоме или плоскоклеточном раке кожи ног, паха, пояснично-крестцовой или ягодичной области.

Метастазы в паховых «коллекторах» проявляются возникновением припухлости кожи, которая похожа на грыжу. При сдавлении увеличенным узлом вены или ствола бедренного нерва у больного возникает отечность нижней конечности или боли.

Группа внутригрудных лимфоузлов

Эту группу «фильтров» разделяют на две подгруппы:

пристеночные – сконцентрированные вдоль плевры (парастернальные, межреберные и плевральные) по внутренней поверхности полости;
висцеральные (или органные) – располагающиеся возле органов и крупных сосудов (околопищеводные, перикардиальные, парабронхиальные).

Все органные «коллекторы» также делят на лимфоузлы переднего и заднего средостения.

Внутригрудные «фильтры» лимфы могут поражаться следующими раковыми опухолями:

пищевода;
легких;
молочной железы;
вилочковой железы;
лимфомами;
лимфогранулематозом;
новообразованиями области шеи и головы.

Висцеральные «фильтры» средостения могут поражаться запущенными злокачественными опухолями органов таза, брюшной полости.

При поражении метастазами внутригрудных лимфоузлов выраженность симптомов зависит от размеров этих вторичных новообразований. У больного могут появляться следующие проявления:

длительный кашель;
ощущения затруднения при продвижении пищи по пищеводу;
боли в области груди и за грудиной;
изменения голоса (осиплость, хриплость);

При компрессии верхней полой вены у больного развивается кава-синдром:

отечность кожи в области рук и верхней половины туловища, тканей шеи и головы;
одышка;
признаки и дыхательной недостаточности.

Группа лимфоузлов брюшной и тазовой полости

В брюшной полости лимфатические «коллекторы» располагаются в изобилии: по ходу сосудов и кишечника, в сальнике и брыжейке, пристеночно вдоль листка брюшины, в больших количествах около воротной системы печени и селезенки.

В полости таза такие естественные «фильтры» лимфы локализуются пристеночно, вдоль подвздошных кровеносных сосудов, в окружающей тазовые органы (матку, простату, мочевой пузырь и прямую кишку) клетчатке.

В группу этих лимфатических узлов способны распространяться раковые опухоли таких органов.