Многие годы существовало несправедливое мнение, что врожденный вывих бедра - результат неосторожных действий акушеров при появлении ребенка на свет. Возможно, в каких-то очень редких случаях вывихи случаются и в родильных домах, однако врожденный вывих - заболевание совершенно иное и гораздо более серьезное. Этот недуг формируется внутриутробно. Из-за неправильного развития сустава головка бедра плода оказывается незакрепленной в предназначенной для нее впадине.

На рентгенограммах суставные хрящики не видны, поэтому обнаружить врожденный вывих бедра можно лишь у родившегося малыша. Поэтому настоятельно рекомендуется мамам уже в первые дни вместе с врачом очень внимательно осмотреть новорожденного. Если у младенца одна ножка хотя бы немного короче другой, а ягодичные складки асимметричны, если он как-то неровно лежит и неодинаково отводит ножки в стороны, у вас есть все основания для серьезного беспокойства.

Одним из первых методов профилактики и лечения врожденного вывиха бедра, самым легким, и в то же время эффективным, является широкое пеленание. Врачи настаивают на том, чтобы именно так пеленали малышей в родильных домах - в том числе и тех, у которых не выявлено никаких дефектов. И только так мамы должны пеленать детей дома до трехмесячного возраста. Делать это совсем не сложно.

Если вы пользуетесь памперсами, то сверху на памперс или под него нужно уложить фланелевую пеленочку, сложенную вчетверо, и зафиксировать ее простой пеленкой, сложенной треугольником. При таком методе малыш оказывается в положении «лягушки», и головка бедра занимает свое место во впадине. Ни в коем случае, а при вывихе бедра тем более, не следует туго пеленать ребенка. И не верьте никому, если станут говорить, что без тугого пеленания ножки ребенка станут кривыми - это предрассудок уже давно опровергнут практикой.

Что происходит когда лечение дисплазии не начинают с первых дней жизни ребенка? Костная система малыша развивается, головка бедра постепенно увеличивается в размерах. В то же время неработающая впадина заполняется соединительной тканью и становится меньше, и вправить в нее увеличивающуюся головку очень скоро может оказаться чрезвычайно трудно. Развиваются очень неблагоприятные вторичные явления: головка бедра смещается вбок или выше от впадины. «Болтающаяся» головка при движениях малыша, словно каток по асфальту, прокатывается по впадине и уминает ее до такой степени, что этот участок перестает расти - в дальнейшем его придется наращивать хирургическим путем.

Настоятельно рекомендуется родителям как можно быстрее после выписки из роддома показать малыша хирургу-ортопеду. К огромному огорчению, некоторые мамы и папы спохватываются поздно и привозят малышей, которые уже начинают ходить, и становится заметно, что они сильно припадают на одну ножку.

Врожденный вывих бедра у новорожденных часто сочетается с другим серьезным заболеванием - гипертонусом приводящих мышц. Бедро не отводится не потому, что его головка не находится во впадине, а из-за перенапряжения природных мышц. Для снятия спазма проводится очень длительное лечение, в котором, кроме ортопеда, участвует и невропатолог. Поздно начатое лечение дисплазии протекает очень тяжело и требует полного взаимопонимания врача и родителей. Длится оно многие месяцы или даже годы, а результат зависит от профессионализма того, кто лечит ребенка, и от тщательного соблюдения родителями всех врачебных рекомендаций.

Даже если удается вправить головку бедра во впадину, то на каком-то этапе развивается остаточный подвывих, потому что именно из-за промедления с лечением у малыша не сформировался правильный сустав. Огромная беда для ребенка, если мама с папой обращаются за помощью к костоправам или каким-либо другим «целителям», обещающим вылечить врожденный вывих бедра за один сеанс. В результате одномоментного, резкого вправления вывиха наступает столько же внезапное нарушение кровообращения и затем развивается грозное осложнение - некроз головки бедра.

Поэтому родители должны помнить, что вылечить это заболевание в короткие сроки невозможно. При очень раннем начале лечения с помощью мягких отводящих прокладок иногда удается вправить вывих за три-четыре месяца. В более сложных случаях для лечения используются стремена Павлика и другие специальные приспособления. Все лечебные средства должны применяться только по назначению ортопеда, а не по совету знакомых, родственников, подруг.

Если лечение начинается в трехмесячном возрасте, то никаких приспособлений уже не назначают, а накладывают функциональную гипсовую повязку. Вправление вывиха под ее воздействием происходит на протяжении одного - шести месяцев. При невозможности вправления вывиха с помощью гипсовой повязки переходят к следующему этапу лечения - делают это под наркозом и добиваются неплохих результатов. Но в отличие от костоправов врачи очень долго готовят ребенка к этой процедуре.

Совсем уж в тяжелых случаях, когда всех этих методов оказывается недостаточно, прибегают к оперативному вмешательству. Иногда вывихнутое бедро оказывается настолько повернутым вокруг своей оси, что приходится делать деторсионную остеотомию. Это корригирующая операция, и бояться ее не нужно. При неразвитой крыше впадины делается пластическая операция, которая так и называется - пластика крыши.

По завершении лечения назначается щадящий режим, соблюдение которого целиком зависит от папы и мамы. Прежде всего он заключается в полном освобождении от школьных уроков физкультуры. Бег, прыжки, кувырки - все это не для вашего малыша. Под запретом находятся: спортивные, динамичные танцы, длительные походы с подъемом тяжестей, и все то что создает излишнюю нагрузку на тазобедренные суставы. Также необходимы лечебные упражнения, направленные на укрепление всех групп мышц, которые эти суставы окружают. То есть для больших и средних ягодичных мышц и мышц живота, которые тоже участвуют в ходьбе. Полезно заниматься плаванием, ездой на велосипеде, но не до усталости.

21.05.2019 17:45:00 Как сбросить вес во время климакса? Женщинам, которые находятся в фазе менопаузы или которым она только предстоит, приходится нелегко. Потеря веса может быть очень сложной. Тело меняется, гормоны сходят с ума, начинается старение и часто добавляется стресс. Но сбросить вес во время климакса возможно - способы вы найдете далее.

21.05.2019 17:26:00 Эти способы помогают убрать целлюлит Скоро лето - мы будем носить шорты и короткие платья, но апельсиновая корка пугает всех женщин. Можно ли с ней что-то сделать? Да! О лучших способах убрать целлюлит вы узнаете далее.

20.05.2019 22:23:00

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии

Шамик Виктор Борисович

Шамик Виктор Борисович, Профессор кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, Доктор медицинских наук, Член диссертационного совета Ростовского медицинского университета по специальности «детская хирургия», Член ученого совета педиатрического факультета, Врач детский травматолог-ортопед высшей квалификационной категории

Запись на прием к специалисту

Винников Сергей Владимирович

Винников Сергей Владимирович , Детский травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения для детей поликлиники МБУЗ «Городская больница №20» города Ростова-на-Дону

Запись на прием к специалисту

Фоменко Максим Владимирович

Фоменко Максим Владимирович Кандидат медицинских наук. Заведующий отделением травматологии и ортопедии для детей, кандидат медицинских наук, детский травматолог-ортопед высшей категории

Запись на прием к специалисту

Лукаш Юлия Валентиновна

Лукаш Юлия Валентиновна Кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед, доцент кафедры детской хирургии и ортопедии

Запись на прием к специалисту

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

Врожденный вывих бедра — понятие, клиника, диагностика, лечение.

Что такое врожденный вывих бедра?

Врожденный вывих бедра (одна из степеней врожденной дисплазии тазобедренных суставов) – врожденная аномалия, заключающаяся в нарушении развития тазобедренных суставов у детей. По частоте встречаемости – одна из самых распространенных. По данным статистики, на сегодняшний день, из 7000 новорожденных младенцев у 1 из них данная патология. По половому признаку: девочки подвержены риску в 6-7 раз выше, чем мальчики. Двустороннее поражение тазобедренных суставов встречается в 1,5-2 раза реже, чем одностороннее.
Дисплазия тазобедренных суставов (или врожденный вывих бедра) весьма серьезное заболевание, требующее осмотра врачом травматологом – ортопедом. На сегодняшний день травматология и ортопедия накопила достаточно высокий опыт в лечении данных пациентов. К сожалению, при отсутствии контроля данной патологии и неправильной тактики лечения, врожденный вывих бедра приводит к ранней инвалидизации маленьких пациентов, что, само собой, негативно сказывается на качестве жизни людей. В развитии дисплазии тазобедренных суставов ведущую роль играет время обнаружения данной патологии. Чем раньше удастся обнаружить и поставить диагноз, тем раньше можно начать лечение и избежать возможных осложнений.

Врожденный вывих бедра: классификация.

В настоящее время в травматологии и ортопедии существует три стадии развития врожденного вывиха бедра.
— первая стадия: дисплазия тазобедренных суставов. На этой стадии еще нет изменения нормального соотношения суставных поверхностей, однако суставная впадина, головка и шейка бедренной кости уже изменены.
— вторая стадия: врожденный подвывих бедра. На этой стадии уже наблюдаются нарушения соотношения суставных поверхностей тазобедренного сустава вкупе с нарушениями суставной впадины, шейки и головки бедренной кости. Головка бедренной кости выходит из ацетабулюма и смещается к наружному краю суставной впадины.
— третья стадия: врожденный вывих бедра. На этой стадии также сохраняются измененные суставная впадина, шейка и головка бедренной кости. Отличие от предыдущей стадии в том, что сустав полностью разобщен и головка находится в стороне от суставной впадины, а именно выше нее и немного в стороне.

Врожденный вывих бедра – симптомы и диагностика.

Анатомически тазобедренные суставы располагаются весьма глубоко, имеют очень мощную суставную капсулу и мышечный аппарат. Именно поэтому исследование тазобедренных суставов предполагает внешнее наблюдение, ряд проб и косвенных признаков. Итак, рассмотрим основные признаки дисплазии тазобедренных суставов.

Симптом Маркса – Ортолани (симптом щелчка).
Данный симптом появляется только у детей в возрасте младше 2-3 месяцев. Техника проведения: малыша укладывают на спинку, ножками кверху. Затем его ножки аккуратно сгибают в коленном суставе и затем движениями сведения и разведения проводят пробу. При проведении таких движений происходит вывихивание и вправление тазобедренных суставов, которые сопровождаются характерными щелчками.

Симптом ограничения движения.
Данный симптом рассматривается у детей возрастом до одного года. При сведении – разведении ножек, угол движения в тазобедренных суставах должен составлять не менее 80-90 градусов, что соответствует физиологической норме для этого возраста. Пробу производят аналогично пробе при симптоме щелчка – укладывают ребенка на спинку и согнутые в коленках ножки отводят – разводят в стороны. Если угол движения менее 80-90 градусов, то, возможно, наличие у ребенка дисплазии тазобедренных суставов.
Необходимо помнить о том, что в данном возрасте возможно ограничение отведения ножек вследствие повышения мышечного тонуса нижних конечностей. Стоит помнить, что одностороннее ограничение отведение ножки в бедре не свойственно мышечному гипертонусу. Как правило, гипертонус мышц – двустороннее явление, а вот диспластические процессы – односторонний процесс.

Симптом укорочения конечности.
Проба аналогична двум предыдущим. В ходе данной пробы ребенка укладывают на спинку, ножки сгибают в коленном суставе и приводят к животу. При диспластических процессах в тазобедренном суставе линейный размер бедра (длина) уменьшается, что проявляется в виде несимметричности коленных суставов и стоп. Укорочение одной из конечности говорит о диспластическом процессе на укороченной стороне.

Симптом асимметрии кожных складок.

Ребенка укладывают сначала на спинку и осматривают все кожные складки в области нижних конечностей на предмет симметрии, затем его переворачивают и продолжают осмотр на противоположной стороне. При обнаружении асимметрии кожных складок на какой – либо стороне настораживает врача травматолога, так как нарушение симметрии служит диагностическим признаком диспластического процесса.

Симптом наружной ротации конечности.
Данный симптом наблюдается во время сна ребенка. На стороне поражения наблюдается наружная ротация конечности. Однако, стоит помнить, что наружная ротация конечности может наблюдаться у абсолютно здоровых людей.

Другие симптомы.
У пациентов старше 1 года можно наблюдать следующие симптомы: нарушение походки (походка типа «утиная походка» или хромота), мышечная недостаточность со стороны ягодичных мышц (так называемый симптом Дюшена – Тренделенбурга) а также высокое расположение большого вертела (за счет смещения бедра).

Диагностика врожденного вывиха бедра.

Диагностика данной патологии производится на основании осмотра и выявления вышеперечисленных симптомов в сопровождении данных рентгенологии и магнитно – резонансной томографии. В данном случае актуальна именно магнитно – резонансная томография, так как речь идет о мягких тканях (у ребенка в области проксимальной части бедра наблюдается еще хрящевая ткань с участками окостенения).

Последствия врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренного сустава.

Актуальность лечения данной патологии в раннем возрасте заключается в том, что у пациентов в будущем наблюдаются нарушения со стороны тазобедренных суставов – диспластический коксартроз. Диспластический коксартроз наблюдается у пациентов в возрасте 25-30 лет, сопровождается выраженным болевым синдромом, ограничением движения в суставе (контрактура) и постепенно приводящий к инвалидизации таких пациентов.
В случае, когда врожденная дисплазия тазобедренных суставов не лечится, хромота и болевой синдром появляются уже в возрасте 3-5 лет. Если наблюдалась стадия врожденного вывиха бедра, то болевой синдром наступает с момента начала ходьбы.

Врожденная дисплазия тазобедренных суставов – лечение.

Как и для многих других заболеваний опорно – двигательной системы, существует два вида терапии – консервативная и оперативная тактики.

Консервативная тактика лечения дисплазии тазобедренных суставов.

Консервативную тактику необходимо применять с первого дня диагностирования данной патологии. Используется специализированная шина, иммобилизирующая нижние конечности в определенном положении. Положение это заключается в отведении ножек и сгибании в тазобедренном суставе. В чем же принцип данной терапии? Длительное и своевременное сопоставление головки и вертлюжной впадины тазобедренного сустава создает адекватные условия для своевременного восстановления двигательной и опорной функции тазобедренных суставов. Важно рано начать лечение. Чем раньше оно начнется, тем раньше наступит необходимый терапевтический эффект. Наиболее высокие результаты лечения дисплазии тазобедренных суставов наблюдаются при начале лечения с первых дней жизни малыша (именно поэтому проводится осмотр новорожденного в роддоме в первые несколько суток при отсутствии на это показаний). Своевременно лечение дисплазии тазобедренных суставов считается, когда ребенку еще не исполнилось три месяца с момента рождения. В остальных случаях принято называть лечение уже запоздалым. Однако, несмотря на поставленные сроки, можно назначать в ряде случаев лечение и с одного года.

Оперативная тактика лечения дисплазии тазобедренных суставов.

Наиболее хорошие результаты получаются, когда лечение дисплазии начинается до наступления ребенку пяти лет. В последующем возрасте лечебные мероприятия приносят меньший эффект. Существует два вида оперативного вмешательства на тазобедренном суставе у детей. Первый — внутрисуставной. Внутрисуставной тип лечения дисплазии тазобедренных суставов применяют при не достижении пациентом подросткового возраста. В таком случае производят оперативное углубление вертлюжной впадины и как результат – фиксация головки бедерной кости в суставной выемке. Внесуставной тип оперативного вмешательства производится пациентам старшего возраста. Операция заключается в создании и укреплении крыши вертлюжной впадины для фиксации головки бедренной кости внутри нее.
Также существует методика эндопротезирования тазобедренного сустава. Эта методика выполняется в более старше возрасте и применяется тогда, когда существует выраженная дисплазия и нарушение движения в суставе. Как правило, данная операция производится в среднем возрасте пациентов и применяются эндопротезы с безцементной фиксацией. Керамические эндопротезы более долго служат, более крепкие.

Запись на прием к травматологу-ортопеду

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас .

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16 .

1.1) Или воспользуйтесь звонком с сайта:

Заказать звонок

Позвонить врачу

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

В норме любой сустав, в том числе и тазобедренный, представляет собой сложный механизм из костей, хрящей, связок, мышц.
В тазобедренном суставе есть:

1. Углубление (впадина) в тазовой кости, куда вставляется головка бедренной кости по аналогии с пазлами.
2. Кости внутри сустава покрыты хрящом.
3. Всю эту конструкцию скрепляют связки, а сверху прикрывает капсула. Связки и капсула должны быть достаточно эластичны, чтобы сустав мог двигаться, и в то же время не слишком хрупким, чтобы конструкция не развалилась.
4. Мышцы, окружающие сустав, поддерживают конечность в правильном положении.

Дисплазия - это нарушение развития тазобедренного сустава.

Проявления дисплазии тазобедренного сустава:

• Уплощение впадины тазовой кости.
• Недоразвитие головки бедренной кости.
• Поворот бедренной кости в неправильном направлении.
• Чрезмерная эластичность капсулы и связок сустава.
• Изменение мышц, окружающих сустав.

Все компоненты недоразвития у каждого ребенка имеют свою степень выраженности, но они в той или иной мере влияют на расположение костей в суставе. Головка бедренной кости находится не на месте, «вылетает» из впадины. Если она вылетела полностью - это и будет вывих бедра, если частично - подвывих. А если есть только дисплазия без смещения костей, такое состояние называют предвывих.

Причины дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра

Процесс нормального развития тазобедренного сустава связан с различными неблагоприятными факторами, действовавшими на женщину на ранних сроках беременности:

• Вирусы и простейшие.
• Ионизирующее излучение.
• Гормональные нарушения у женщины.
• Недостаточность витаминов (в основном витамина D) и кальция у беременной.
• Токсические воздействия: прием лекарств, работа на химическом производстве, употребление наркотиков и др.

Симптомы врожденного вывиха бедра

Симптом соскальзывания (или щелчка). Специфический симптом, который обязан заметить врач в роддоме или педиатр, пришедший на первый патронаж.

Ограничение разведения ножек в тазобедренных суставах. Так же выявляет врач при осмотре.

Асимметрия кожных складок. Если ребенка уложить прямо на спинку или животик, кожные складки (в просторечии перетяжки) на обеих ножках в норме совпадают. У младенца с врожденным вывихом складки кожи несимметричны.

Разная длина ножек из-за укорочения одной из них. Если ребенка уложить прямо на спинку или животик, пятки должны в норме находиться на одном уровне. У младенца с врожденным вывихом одна ножка будет короче другой.

Если обнаружение первых двух симптомов целиком и полностью лежит на совести врачей, то асимметрию складок или укорочение конечности вы вполне можете заметить сами.

Важный момент! Вывих бедра очень легко пропустить, потому что жалобы появятся только, когда ребенок встанет и будет пытаться ходить. И это ему не удастся сделать. Между тем, врожденный вывих прекрасно корректируется и не оставляет никаких последствий, если лечение начато рано, в три, максимум, шесть месяцев. И хотя врожденный вывих встречается не так часто, будьте бдительны.

С целью ранней диагностики врожденного вывиха бедра необходимо:

1. Осмотр новорожденного в роддоме.
2. Осмотр ребенка ортопедом в 1 месяц.
3. Повторные осмотры ортопедом в 3, 6, 12 месяцев.

При подозрении на врожденный вывих проводится:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ, сейчас делают 3d узи) сустава. Это ориентировочный метод.
2. Рентгеновский снимок костей таза. Изменения на снимке дают 100%-ную диагностику дисплазии и вывиха и определяют степень их выраженности.

Лечение врожденного вывиха бедра

Залог успеха - в раннем начале лечения. Основной принцип состоит в фиксации сустава в нужном положении (ноги разведены в тазобедренных суставах) длительное время до тех пор, пока он полностью не восстановится.

При предвывихе (есть только дисплазия без смещения бедренной кости в суставе) достаточно широкого пеленания.

Для вправления подвывиха используют специальные распорки в течение 3-5 месяцев.
Вывих бедра. Необходимо длительное применение распорок (4-6 месяцев), гипсование, применение массажа, гимнастики и физиотерапии.

Если врожденный вывих пропущен и диагноз поставлен в 1-2 года, только распорки с гипсованием уже не помогут, здесь потребуется операция. Хирургическое вмешательство является очень травматичным мероприятием и при врожденном вывихе бедра , к сожалению, не устраняет полностью изменений сустава, последствия останутся на всю жизнь.

Профилактика

• Профилактика патологии беременности.
• Вовремя посетите ортопеда!

Врожденный вывих бедра встречается довольно часто, у 3-4 детей на 1000 новорожденных, при этом девочки страдают в 5-7 раз чаще мальчиков.

Этиология заболевания остается невыясненной. В клинической практике известны случаи наследственной патологии.

В основе заболевания лежит недоразвитие элементов тазобедренного сустава, в частности вертлужной впадины, головки и шейки бедра.

Как правило, у новорожденного вывиха еще нет, а имеется врожденная дисплазия тазобедренного сустава, которая в зависимости от ряда факторов в дальнейшем может привести к вывиху в суставе, или, наоборот, в результате нормализации анатомических структур - к выздоровлению.

Вертлужная впадина у детей с врожденной дисплазией обычно менее глубока, чем в норме, и, что особенно важно, имеет скошенный верхний край («крышу») вертлужной впадины. Эта «крыша», в которую упирается головка бедра, недоразвита, вследствие чего головка не удерживается в вертлужной впадине, и вначале под влиянием напряжения мышц, окружающих тазобедренный сустав, а затем под влиянием нагрузки, постепенно, миллиметр за миллиметром, смещается кверху с образованием вывиха в тазобедренном суставе (рис. 74).

Рис. 74. Рентгенограмма двустороннего врожденного вывиха бедра.

Образованию вывиха способствуют и некоторые отклонения в развитии проксимального отдела бедра. Прежде всего головка на стороне поражения, отставая в развитии, имеет меньший размер по сравнению со здоровым бедром. Это приводит к несоответствию и без того расширенной вертлужной впадины, что также благоприятствует смещению бедра кверху. Большое значение во взаиморасположении головки и вертлужной впадины имеет угол, образованный шейкой и диафизом бедра. Шеечно-диафизарный угол в норме у взрослых равен 130°, у новорожденных он достигает 150-160°, что при недоразвитой «крыше» также способствует смещению головки бедра кверху. Врожденное недоразвитие проксимального отдела бедра часто сопровождается отклонением шейки кпереди в большей степени, чем это бывает в норме. Антеверзия у новорожденных достигает обычно 30° (у взрослых она снижается до 10-15°), а при врожденном вывихе бедра достигает 60° и даже 90°.

При таком крайнем положении при рентгенографии в передне-заднем направлении головка бедра накладывается на проксимальный конец бедренной кости и шейка совсем не видна.

По мере роста ребенка, если не проводится лечение, изменения нарастают и наступают вторичные изменения в костях и окружающих мягких тканях.

Во время ходьбы с каждым шагом происходят скользящие движения головки бедра то вверх, то вниз. В результате в верхнем крае вертлужной впадины образуется углубление, «борозда скольжения», по которой бедро все дальше смещается кверху и упирается в подвздошную кость. Там, на новом месте, под влиянием постоянно действующей нагрузки может сформироваться «вторичная вертлужная впадина», которая, конечно, в анатомическом и функциональном отношениях остается неполноценной. Вертлужная впадина, лишенная физиологических раздражений, связанных с давлением головки, резко отстает в развитии - она остается уплощенной, а полость ее заполняется рубцовой соединительной тканью.

Головка бедра, отставая в росте и постоянно испытывая неравномерную нагрузку, постепенно деформируется. Суставной хрящ подвергается дегенеративным изменениям и местами истончается, местами отслаивается.

Большие изменения претерпевает капсула тазобедренного сустава, которая, растягиваясь под действием смещающейся кверху головки бедра, принимает форму песочных часов и часто служит непреодолимым препятствием для вправления.

Круглая связка головки бедра, прикрепляющаяся к дну вертлужной впадины, также бывает истонченной и растянутой. Иногда во время операции она совсем не обнаруживается.

Глубокие морфологические и функциональные изменения происходят в окружающих тазобедренный сустав мышцах в результате сближения точек прикрепления сухожилий этих мышц.

В связи с функциональной неполноценностью конечности на стороне вывиха нагрузка на него уменьшается, что приводит к отставанию в развитии всей половины таза.

Симптомы и диагностика . Клиническая картина заболевания отчетлива только в более поздний период, когда выраженные морфологические и функциональные изменения с большим трудом поддаются коррекции.

Ранняя диагностика врожденной дисплазии представляет значительные трудности. Однако клинико-рентгенологическое исследование больного все же позволяет в абсолютном большинстве случаев поставить правильный диагноз. С целью раннего выявления врожденного вывиха бедра необходимо уже в родильном доме целенаправленно исследовать всех детей.

Наиболее достоверным признаком врожденного вывиха бедра является симптом «соскальзывания», или симптом «вправления и вывихивания», головки бедра. Определяется он у ребенка, лежащего на спине, при сгибании и отведении ножек до угла 90°. В случае, если головка располагается вне вертлужной впадины, она при отведении бедра, перескакивая через задний край вертлужной впадины, вправляется в сустав. Рука исследующего в этот момент чувствует характерный толчок, а в ряде случаев вправление сопровождается характерным щелкающим звуком. Приведение бедра ведет к вывихиванию головки и также сопровождается аналогичным ощущением толчка. Следует отметить, что симптом «соскальзывания» не обязательно определяется при первом разведении ножек и нередко исчезает при повторных исследованиях. Однократное определение симптома «соскальзывания» достаточно для диагностики врожденного вывиха бедра. Симптом этот может определяться с первого дня рождения ребенка и в отдельных случаях сохраняться до 6-месячного возраста. Симптом «соскальзывания» определяется приблизительно в половине случаев установленных вывихов.

Вторым признаком вывиха является симптом ограничения отведения бедра или бедер при двусторонней патологии. Определяется он также в положении ребенка на спине при сгибании и отведении бедер. Особенно ценным этот симптом бывает при одностороннем вывихе, когда есть возможность сравнения степени отведения обоих бедер. Симптом этот при врожденном вывихе встречается часто - у 80-90% больных детей.

Непостоянным симптомом врожденного вывиха может быть разболтанность в тазобедренных суставах, что бывает чаще при ягодичном предлежании. В ближайшие сроки после рождения разболтанность может исчезнуть, сменяясь ограничением отведения бедер.

Важным диагностическим признаком является асимметрия кожных складок: при одностороннем вывихе их больше, и они глубже на стороне поражения (рис. 75). Хотя асимметрия складок может быть и у здоровых детей, у больных с врожденным вывихом бедра она встречается примерно в 70% случаев.

Рис. 75. Асимметрия кожных складок при врожденном вывихе бедра.

Непостоянными, но настораживающими симптомами являются незначительное укорочение и наружная ротация ножки на стороне вывиха.

Таким образом, уже у новорожденных можно выявить ряд признаков патологии тазобедренного сустава. Однако, учитывая непостоянство симптомов и их незначительную выраженность, поставить диагноз только на основании данных клиники невозможно.

Большим подспорьем в диагностике является рентгенография. Рентгенографию следует проводить таким образом, чтобы на одной пленке были видны оба тазобедренных сустава. При изучении рентгенограмм обращают внимание как на структуру костных образований, так и на их взаимоотношения.

У новорожденных головка не видна. Ядро окостенения головки в норме появляется у мальчиков в 6 мес, а у девочек - через 4 мес после рождения. На стороне вывиха ядро окостенения выражено в меньшей степени. При двустороннем поражении этот признак теряет свое значение, однако, характерно запоздалое появление ядер окостенения. Для ранней рентгенодиагностики врожденного вывиха бедра предложены различные схемы, которые позволяют более точно определить недоразвитие тазобедренного сустава (рис. 76).

Рис. 76. Ранняя рентгенодиагностика врожденного вывиха бедра (объяснения в тексте).

В норме горизонтальная линия А, проведенная через правый и левый светлый Y-образный хрящ, составляющий дно вертлужной впадины, пересекает середину или верхнюю часть костного ядра головки бедра. Отстояние бедренной кости от центра сустава - латеропозиция - определяется с помощью вертикали В, которая проводится через верхнелатеральный выступ вертлужной впадины. Головка бедра в норме располагается медиально от этой линии. Если горизонтальную линию С провести через основание шейки, то она пересекает нижнюю часть «петли» или «слезинки» или «запятой Келера». Необходимо изучить линию Шентона - D. В норме - это правильная дугообразная линия, соединяющая нижний контур горизонтальной ветви лобковой кости с контуром шейки бедра. Ломанная линия Шентона свидетельствует о смещении бедра кверху.

Важнейшим рентгенологическим признаком является так называемый ацетабулярный индекс, определяющий угол наклона «крыши» вертлужной впадины. Угол наклона определяется по двум линиям - горизонтальной, проведенной через Y-образный хрящ, и линией, проведенной по наружному краю костной части вертлужной впадины. В норме угол наклонения «крыши» не превышает 25°.

Диагностика врожденного вывиха бедра у детей после одного года, когда ребенок начинает ходить, обычно не вызывает трудностей. При одностороннем вывихе наблюдаются укорочение ноги, хромающая походка, а при двустороннем - «утиная походка», ограничение отведения бедра, высокое расположение большого вертела, отсутствие головки при пальпации в паховой области, а также положительный симптом Тренделенбурга (рис. 77) делают клиническую диагностику почти безошибочной. Перечисленные ранее рентгенологические признаки выражены более отчетливо, и к ним добавляются деформация головки и расширение шейки бедра.

Рис. 77. Симптом Тренделенбурга при левостороннем врожденном вывихе.
а - отрицательный; б - положительный, при стоянии на левой ноге

Врожденный вывих бедра это врожденное нарушение развития костно-­хрящевых, связочно-капсульных и мышечных структур тазобедренного сустава, приводящее к стойкому смещению суставных концов костей, образующих этот состав.

Этиология и патогенез . Врожденный вывих бедра связан с за­держкой его развития в эмбриональной стадии. Признаки дисплазии тазобедренного сустава отмечаются уже при рождении. По мере роста ребенка дисплазия сустава прогрессирует, что приводит к смещению го­ловки бедренной кости кнаружи и кверху, уплощению вертлужной впа­дины. Задерживаются развитие ядра, окостенение головки бедренной кости, которая вместе с шейкой деформируется. Суставная сумка значи­тельно растягивается.

Классификация врожденного вывиха бедра

Предвывих характеризуется сохранением соотношений голов­ки бедренной кости и вертлужной впадины, однако дисплазия связочно-капсульных структур сустава способствует вывихиванию головки бедренной кости из вертлужной впадины с последующим ее легким вправлением.

Подвывих характеризуется смещением головки бедренной кости вверх, че выходя за пределы вертлужной впадины, при этом верт­лужная впадина уплощена и вытянута.

Вывих сопровождается растяжением связочно-капсульных струк­тур сустава с уплощением вертлужной впадины и смещением головки бедренной кости за пределы вертлужной впадины.

Симптомы врожденного вывиха бедра

Симптом соскальзывания головки бедренной кости (вывихива­ние и вправление) свидетельствует о неустойчивости тазобедрен­ного сустава и выявляется в периоде новорожденности. Симптом выявляется при отведении и тракции бедер в дистальном направлении с легким надавливанием на большой вертел. При этом головка бедренной кости вправляется в вертлужную впадину, из­давая характерный щелкающий звук. При приведении бедер го­ловка бедренной кости вывихивается.

Симптом ограничения отведения бедер Симптом выявляет­ся в положении на спине с разведением бедер в стороны. Ножки должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах. В норме бедра отводятся до горизонтальной плоскости, при этом их наружные поверхности касаются пеленального столика. При наличии врожденного вывиха отмечается ограничение отве­дения бедра на стороне поражения.

Симптом асимметрии кожных складок бедер. В положении на спине и полностью разогнутых ножках проверяют рас­положение кожных складок по передневнутренней поверхности бедер При врожденном вывихе бедра отмечается асимметричное расположение кожных складок со смещением на стороне вывиха проксимально. При положении на животе отмечается смещение ягодичной складки выше на стороне вывиха бедра.

Симптом укорочения конечности. Определяется в положении на спине с согнутыми ножками в тазобедренном и колен­ном суставах. Стопы строго располагаются на поверхности столи­ка. Укорочение конечности определяют по уровню коленных суставов. Со стороны вывиха бедра коленный сустав рас­полагается ниже.

У детей старше 1 года отмечаются неустойчивая походка, хро­мота или раскачивающаяся «утиная» походка при двустороннем вывихе.

Диагностика врожденного вывиха бедра

Для лечения подвывиха бедер используют шины-распорки, ко­торые позволяют в течение 3-4 недель добиться центрации головки в вертлужную впадину. Срок фиксации конеч­ностей в шине-распорке до 5 месяцев.

Врожденный вывих, диагностированный в периоде новорож­денности лечат шинами-распорками до полугода. В случае позднего диагноза (после 6 месяцев) используют комбиниро­ванный метод лечения, включающий отводящие шины-распорки и гипсовые повязки для фиксации головки в вертлужной впадине.

У детей в возрасте года вправление врожденного вывиха осу­ществляется с использованием ортопедических одномоментных «правлений с последующим наложением гипсовых повязок.

Прогноз при врожденном вывихе бедра . Ранняя диагностика и лечение позволяют добиться полного анатомического и функционального восстановления сустава у 100% детей.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург