Костный мозг - это один из важных кроветворных органов человеческого организма, от состояния которого во многом зависит и иммунитет, сопротивляемость различным заболеваниям. В костном мозге вырабатываются клетки крови, которые затем будут циркулировать по всему организму.
Любое нарушение работы костного мозга грозит отсутствием обновления крови, ведь выработка новых клеток и замена ими отмирающих, старых, может быть замедлена или существенно сокращена. Из-за этого кровь обедняется, и организм начинает страдать. Также сам костный мозг может быть заражен вредоносными раковыми клетками, которые могут быть разнесены током крови по всем органам человеческого организма, включая и этот важный орган.
В крупных и средних трубчатых, то есть полых костях организма человека содержится особая рыхлая ткань красноватого цвета. Это костный мозг, играющий огромную роль в здоровье человеческого организма. С возрастом человека красная ткань постепенно становится желтой, так как замещается жировыми клетками. С этим процессом постепенно приходит старость, организм все хуже и медленнее обновляется, возникают разнообразные заболевание костного мозга, симптомы которых вначале напоминают простуду с лихорадкой, а затем становятся более выраженными и характерными.
Так как в костном мозге формируются новые клетки, то имеется возможность возникновения их мутаций. Образующиеся дефектные клетки становятся причиной злокачественных новообразований, а также вытесняют нормально функционирующие здоровые клетки.
В результате человек заболевает опаснейшим из существующих заболеваний - раком.
Существует множество различных заболеваний костного мозга, из которых более других распространены следующие:
- апластическая анемия
- группа заболеваний MDS
- группа заболеваний MPD
- лейкоз и многие другие
Но часто ультразвуковое исследование показывает уже третью или четвертую стадию рака, когда метастазы настолько распространились по организму больного, что поразили многие органы и лимфатические узлы пациента. Поэтому они и стали заметны на УЗИ. Лечение же таких стадий рака редко дает положительную картину, в основном оно может только лишь несколько замедлить процесс умирания.
Методы диагностики патологии:
- Из-за таких специфических особенностей наиболее важным способом диагностики становится . Это простейшее в наши дни исследование дает наиболее яркие и быстрые результаты, а также помогает диагностировать онкологические заболевания крови и костного мозга на самых ранних стадиях. Благодаря этому можно обнаружить проблему в самом начале процесса и быстро начать лечение, обеспечив пациенту надежду на полное выздоровление.
- Пункция костного мозга - это забор тканей при помощи специального устройства, болезненная и опасная процедура, но жизненно необходимая для подтверждения или опровержения диагноза или подозрения на злокачественные новообразования. Для забора костного мозга выполняется стернальная пункция, то есть прокол грудины специальным шприцем с извлечение содержимого костей и передачей его на последующее исследование.
- . Для диагностики рака костного мозга часто производится забор тканей из подвздошной кости с последующим гистологическим исследованием тканей на предмет наличия патологических изменений.
- Сцинтиграфия - это исследование при помощи радиоизотопов, которое позволяет выявить наличие опухолей костей.
- — это современный способ получения полной картины наличия, размера, формы и расположения очага новообразования в организме человека.
- - еще один передовой метод выявления патологий строения и функционирования костей.
Выбор методики диагностики лежит на враче. Он ориентируется на симптомы и выбирает наиболее подходящие способы, начиная с наиболее простых и доступных. Только в случае необходимости он дает согласие на инвазивные методы исследования.
Методика лечения и прогноз
Лечение любого заболевания костного мозга - дело очень долгое, сложное и часто дорогостоящее. требуют применения разнообразных медикаментозных средств, в основном гормонального происхождения: глюкокортикостероидами, андрогенами, анаболическими стероидами, цитостатиками, или иммунодепрессантами, глобулином, циклоспорином.
Все эти препараты имеют массу побочных эффектов. В некоторых случаях используют удаление селезенки. Как единственный действенный радикальный метод используют пересадку костного мозга.
Именно поэтому своевременная диагностика считается способом спасения жизни.
При раке костного мозга применяется три основных метода лечения:
- Химиотерапия, то есть прием специальных препаратов, угнетающих рост злокачественного новообразования и способствующих гибели раковых клеток. Препараты для химиотерапии применяются курсами, вызывают массу побочных эффектов и неприятных последствий, временно сильно ухудшают состояние больного. Количество курсов «химии» устанавливает врач в зависимости от тяжести заболевания и состояния пациента. Цель приема таких препаратов - убить раковые клетки, уничтожить метастазы или помешать их образованию.
- Лучевая терапия, то есть облучение участков костей, пораженных раком. При подготовке к трансплантации костного мозга облучение высокими дозами радиации призвано убить собственный больной костный мозг для успешной замены его здоровыми клетками.
- Собственно пересадка костного мозга. В тяжелых случаях это единственный способ спасти больного. Костный мозг берут у здорового совместимого донора, чаще всего ближайшего кровного родственника, а затем вводят в организм предварительно подготовленного больного. Здоровые и сильные клетки успешно размножаются и вскоре восстанавливают нормально работающий костный мозг. Человек вступает в фазу стойкой ремиссии или же полностью выздоравливает.
Прогноз при анемиях положительный минимум у половины больных, у них случается ремиссия или они полностью выздоравливают. Процесс выздоровлений выше у детей и молодых людей.
При диагностировании рака костного мозга для больных с 1 и 2 стадией заболевания шансы достаточно хорошие, выздоровление возможно, 3 и 4 стадия, к сожалению, не оставляют надежды на полное выздоровление, но методики лечения могут продлить жизнь такого больного.
Исследование костномозговых элементов (миелограмма) отражает клеточность костного мозга, процессы пролиферации и дифференцировки отдельных ростков кроветворения, его клеточный состав и функциональное состояние. Изучение пунктата костного мозга необходимо при диагностике различных гемобластозов, анемий, лизосомных болезней накопления, метастазов рака и других заболеваний. Для исследования костного мозга проводят пункцию грудины или подвздошной кости. Для проведения цитологического и иммунофенотипического исследования достаточно 1 мл пунктата. При аспирации большего объема происходит разведение костного мозга периферической кровью, что снижает диагностическую ценность этого исследования.
Подготовка пунктата костного мозга к исследованию
Приготовление препаратов костного мозга можно проводить в отделениях или гематологической лаборатории двумя способами.
Первый способ .
Для подсчета клеточности костного мозга 20 мкл пунктата помещают в одноразовую кювету или пробирку с гемолизирующим раствором (0,4 мл 3,5% раствора уксусной кислоты). Полученную смесь тщательно перемешивают. Пробирки маркируют. Из другой части полученного пунктата быстро готовят мазки, предварительно освобождаясь от сопутствующей крови. Для этого стекло с костномозговой взвесью клеток наклоняют, кровь стекает. Технология приготовления мазков из пунктата костного мозга аналогична приготовлению мазков из периферической крови. Для того чтобы правильно оценить цитологическую картину костномозгового кроветворения, из пунктата костного мозга должно быть приготовлено не менее 10 препаратов. Сразу после взятия высушенные мазки и пробирки (с разведенным пунктатом костного мозга) направляют в гематологическую лабораторию вместе с бланком-направлением, в котором должны быть указаны данные обследуемого: ФИО, возраст, номер истории болезни или амбулаторной карты, отделение, диагноз, проведенная терапия.
Второй способ .
Врач, выполняющий пункцию, помещает весь полученный пунктат (не более 1 мл) в пробирку, содержащую 1-1,5 мг К2 ЭДТА, тщательно все перемешивает, маркирует и незамедлительно направляет материал в лабораторию вместе с бланком-направлением. Последующую работу по приготовлению препаратов из пунктата костного мозга выполняют в лаборатории сразу же после получения материала. Из полученных или приготовленных непосредственно в лаборатории 10 мазков для цитологического исследования отбирают 5, остальные 5 мазков предназначены для цитохимического исследования клеток костного мозга. Технология фиксации и окрашивания мазков пунктата костного мозга аналогична таковой для окраски мазков периферической крови, ее выполняют по Нохту и по Паппенгейму.
Микроскопическое исследование костного мозга
Характеристика костномозгового кроветворения включает подсчет клеточности костного мозга, процентного состава миелокариоцитов, индексов миелограммы, описание миелограммы и морфологических особенностей клеточных элементов гемопоэза.
Миелограмма - процентное соотношение кроветворных клеток костного мозга (миелокариоцитов).
В миелограмме отмечают наличие качественных и количественных особенностей отдельных ростков кроветворения и описывают морфологические признаки патологически измененных клеток (размер клеток, форму клеток и ядер, соотношение ядра и цитоплазмы, характер хроматина, цвет и зернистость цитоплазмы и т. п.).
По результатам подсчета клеточного состава и соотношения клеток костного мозга и их морфологических особенностей формулируют заключение, которое носит описательный, предположительный или окончательный характер (последнее возможно при обнаружении в пунктате характерной картины, а также при наличии необходимой клинической информации о пациенте). Заключение регистрируют на бумажных и электронных носителях, которые хранят в лаборатории в течение 20 лет. Бланки с результатами цитологического исследования вклеивают в историю болезни, при использовании компьютерной техники заключения вводят в электронную историю болезни. Окрашенные мазки костного мозга архивируют и хранят в течение 20 лет. Выдают препараты из архива только по письменному запросу лечащего врача или другого ответственного сотрудника лечебнопрофилактического учреждения.
Дополнительную информацию для оценки костномозгового кроветворения получают при расчете индексов лейкоэритробластического соотношения, созревания нейтрофилов, созревания эритрокариоцитов, парциальной эритронормобластограммы.
Лейкоэритробластическое соотношение
Индекс лейкоэритробластического соотношения определяет соотношение клеток белого ростка (гранулоцитарного, моноцитарного и лимфоидного) и ядросодержащих клеток эритроидного ряда. В норме соотношение составляет 2,1-4,5. Повышение индекса при нормальной или повышенной клеточности костного мозга расценивают как гиперплазию клеток белого ростка (лейкопоэза), при пониженной - как сужение эритроидного ростка или признак значительной примеси крови. Снижение индекса при высокой клеточности костного мозга - признак гиперплазии клеток красного ряда; при пониженной клеточности костного мозга - при-знак угнетения пролиферации клеток белого ростка.
Для разведения костного мозга периферической кровью в совокупности характерны следующие признаки:
низкая клеточность костного мозга;
резкое увеличение лейкоэритробластического соотношения;
снижение индекса созревания нейтрофилов;
отсутствие мегакариоцитов (при нормальном количестве тромбоцитов в периферической крови);
близость процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов к их количеству в крови пациента.
При высокой степени разведения пунктата периферической кровью невозмож¬но адекватно оценить костномозговое кроветворение больного.
Индекс созревания эритрокариоцитов
Индекс созревания эритрокариоцитов показывает соотношение гемоглобинизированных эритрокариоцитов ко всем клеткам эритроидного ряда. Вычисляют по формуле:
ИСЭ = (полихроматофильные нормобласты + оксифильные нормобласты) / общее количество эритрокариоцитов. Нормальные значения - 0,8-0,9.
Снижение индекса созревания эритрокариоцитов отражает задержку гемоглобинизации (гипохромные, гемолитические и мегалобластные анемии). Повышение индекса созревания эритрокариоцитов свидетельствует об ускорении гемоглобинизации. Индекс созревания эритрокариоцитовне всегда в полной мере отражает изменения, происходящие в красном ростке. Именно поэтому при усиленной пролиферации эритроидных элементов необходимо оценивать парциальную эритронормобластограмму, которая выявляет соотношение базофильных (эритробласты + базофильные эритробласты), полихроматофильных и оксифильных форм эритрокариоцитов. Нормальное соотношение «базофильные формы: полихроматофильные нормобласты: оксифильные нормобласты» равно 1:(2-4):(1,5-2).
Уменьшение относительного содержания полихроматофильных и оксифильных форм расценивают как задержку гемоглобинизации на стадии базофильных эритробластов. Уменьшение относительного содержания оксифильных при нормальных или высоких показателях полихроматофильных форм указывает на задержку гемоглобинизации на стадии полихроматофильных нормобластов. Увеличение относительного содержания оксифильных и полихроматофильных форм свидетельствует об ускоренной гемоглобинизации. После дифференцированного подсчета оценивают морфологические особенности клеток, кинетику созревания и составляют заключение по миелограмме в целом при обязательном сопоставлении с показателями гемограммы.
Результаты исследования пунктата костного мозга
Результаты подсчета количества миелокариоцитов, мегакариоцитов и миелограммы сравнивают с референтными значениями состава клеток пунктата костного мозга, полученными при обследовании здоровых взрослых пациентов и детей.
Клинико-диагностическое значение миелограммы
Правильная оценка состояния костномозгового кроветворения возможна только при сопоставлении данных миелограммы и гемограммы, поскольку зачастую активная пролиферация кроветворных клеток в костном мозге может сопровождаться цитопенией из-за повышенной деструкции клеток или задержки их созревания и элиминации из костного мозга. Лейкоэритробластический индекс отражает активность лейко- и эритропоэза.
Изменения гемопоэза могут носить опухолевый и реактивный (функциональный) характер. Опухоли кроветворных органов сопровождаются пролиферацией лейкозных клеток в костном мозге при одновременной редукции других ростков кроветворения. При острых лейкозах в миелограмме отмечают сдвиг до бластных клеток, процентом которых определяется наличие острого лейкоза (более 20%) или одного из вариантов миелодиспластического синдрома (менее 20%). В процессе лечения анализ миелограммы является необходимым исследованием, которое позволяет судить о достижении полной ремиссии (менее 5% бластных клеток) или о развитии костномозгового рецидива (более 5% бластов).
Особенности морфологии бластных клеток позволяют в некоторых случаях предположить вариант острого лейкоза (острый миелобластный, острый промиелоцитарный, острый плазмобластный лейкоз). Для подтверждения варианта острого лейкоза необходимы дополнительные цитохимические, иммунологические и цитогенетические исследования.
Гиперплазия клеток гранулоцитарного ростка с высоким лейкоэритробластическим соотношением может быть опухолевой (миелопролиферативные заболевания) или реактивной (воспалительные и инфекционные заболевания). При опухолевых заболеваниях системы крови клетки гранулоцитарного ростка могут иметь морфологические особенности: пельгеризацию или гиперсегментацию ядер, кольцевидность ядер, снижение или отсутствие гранул, гипергранулярность и базофилию цитоплазмы. Одновременное сопоставление данных миелограммы и гемограммы позволяет судить о характере патологического процесса.
Активный гранулоцитарный росток и лейкопения в костном мозге свидетельствуют о быстрой элиминации гранулоцитов из сосудистого русла в ткани, что может происходить при абсцессах, тяжелых воспалительных заболеваниях. Расширенный гранулоцитарный росток на фоне лейкоцитоза с нейтрофилезом или сдвигом влево до метамиелоцитов или миелоцитов - свидетельство сохранного костномозгового гранулоцитарного резерва, за счет которого и происходят изменения в гемограмме. В то же время такую картину крови можно наблюдать и при миелопролиферативных заболеваниях (хроническом миелолейкозе, сублейкемическом миелозе), для подтверждения которых необходимы цитохимические исследования (исследование активности щелочной фосфатазы, миелопероксидазы). Возможно уменьшение гранулоцитарных клеточных элеметов в костном мозге с задержкой их созревания на стадии промиелоцита, миелоцита или метамиелоцита при агранулоцитозе.
Увеличение клеток лимфоцитарного ростка можно наблюдать при лимфопролиферативных заболеваниях, вирусных и аутоиммунных процессах. Морфологические особенности клеток при лимфопролиферативных заболеваниях: анизоцитоз клеток и их ядер, расщепленные ядра, неправильный контур ядерной мембраны, высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, извилистость, мозговидность ядер.
Гиперплазия клеток эритроидного ростка со сниженным лейкоэритробластическим соотношением может быть парциальной или тотальной и сопровождаться различными изменениями в гемограмме. Мегалобластический тип кроветворения характерен для В12- и фолиеводефицитной анемии, но может быть в период криза гемолитической анемии, а в сочетании с увеличением количества лимфоцитов, плазмоцитов и мегакариоцитозом возможен при циррозе печени. Замедление синтеза ДНК ведет к остановке митозов на более ранних фазах клеточного цикла, нарушению синхронности созревания ядра и цитоплазмы клетки и гемоглобинобразования. В результате эритрокариоциты приобретают характерные морфологические признаки. При мегалобластическом кроветворении в костном мозге отмечают высокий неэффективный гемопоэз. Основная масса мегалобластов разрушается в костном мозге, лишь небольшая их часть дозревает до мегалоцитов, поступающих в кровь. Степень неэффективного костномозгового эритропоэза можно оценить при цитохимическом исследовании по накоплению PAS-положительного вещества в эритрокариоцитах или повышению количества сидеробластов.
Резкое увеличение количества эритрокариоцитов может происходить при гемолитических анемиях, особенно в период криза, железодефицитной анемии, остром эритромиелозе, некоторых вариантах миелодиспластического синдрома. Морфологические особенности эритрокариоцитов (многоядерные эритробласты, кариорексис, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы, межъядерные мостики, уродливость ядер и др.) позволяют судить о степени выраженности дисэритропоэза, что имеет значение в дифференциальной диагностике миелодиспластического синдрома с другими заболеваниями.
Обнаружение макрофагов с гранулами гемосидерина позволяет судить о запасах железа в костном мозге. Исследование сидеробластов в костном мозге дает полезную информацию для оценки адекватности накопления железа в организме. Истощение запасов железа происходит при железодефицитной анемии и сопровождается снижением количества сидеробластов. Избыточное накопление происходит при идиопатическом и приобретенном гемохроматозе, хронической гемолитической анемии, талассемии и миелодиспластического синдрома, что приводит к увеличению количества сидеробластов. При диагностике миелодиспластического синдрома отличительным признаком рефрактерной анемии с кольцевидными сидеробластами является присутствие в костном мозге более 15% кольцевидных сидеробластов.
Снижение количества эритрокариоцитов происходит при острых и хронических лейкозах, гипопролиферативной стадии железодефицитной анемии, апластической и парциальной красноклеточной апластической анемии. Гиперплазия мегакариоцитов возможна при миелопролиферативных процессах, в том числе при идиопатической тромбоцитемии, миелодиспластического синдрома или трансформации его в острый лейкоз, метастазах злокачественных новообразований в костный мозг, идиопатической или иммунной и аутоиммунной тромбоцитопении. Морфологическая особенность мегакариоцитов - появление одно- или двухъядерных форм, микроформ или мегакариоцитов с большим количеством мелких ядер.
Важен факт наличия или отсутствия отшнуровки тромбоцитов. Уменьшение количества мегакариоцитарных элементов часто сопутствует апластическим, иммунным и аутоиммунным процессам, лучевой болезни, острым лейкозам, миеломной болезни, В12-дефицитной анемии, а также может наблюдаться при метастазах рака в костный мозг с остеосклерозом костной ткани. Изменение тромбоцитопоэза проявляется тромбоцитопенией, тромбоцитопатией и тромбоцитозом.
Картину гипо- или апластического костного мозга с низким лейкоэритробластическим индексом можно наблюдать при воздействии лекарственных препаратов, химических веществ, ионизирующего излучения, цитостатической терапии, при эндокринных заболеваниях (акромегалии, дисфункции щитовидной железы), тяжелых авитаминозах, общем истощении.
При лизосомных болезнях накопления (Гоше, Ниманна-Пика и др.) обнаруживают макрофаги с характерными морфологическими признаками, которые хорошо видны при исследовании препаратов костного мозга при малом увеличении. При заболеваниях, сопровождающихся остеодеструкцией, в костном мозге выявляют остеокласты и остеобласты, а при злокачественных новообразованиях - метастазы рака в костный мозг.
Метастазы рака в костный мозг - результат гематогенной диссеминации солидных опухолей. Для метастатического поражения костного мозга характерно появление комплексов клеток, обладающих признаками атипии (полиморфизм размеров и форм клеток, их ядер, высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, многоядерные клетки и т. д.). Определить первичную локализацию опухоли по метастазам в костный мозг, как правило, не представляется возможным. Нередко удается охарактеризовать гистологическую принадлежность опухолевых клеток (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, недифференцированный рак). В тех случаях, когда опухолевые клетки не образуют четких комплексов и имеют низкую степень дифференцировки, выдают заключение об обнаружении «клеток злокачественного новообразования» без установления их гистологической принадлежности.
Костный мозг локализуется во внутренней полости трубчатых и плоских костей, преимущественно является гемопоэтическим органом, стволовые клетки (СКК) костного мозга являются предшественниками для всех клеток крови - лимфоцитов, миелоцитов, эритроцитов. В красном костном мозгу в результате пролиферации и дифференцировки клеток-предшественников формируются эритроциты и лейкоциты, выселяющиеся в конечном итоге в периферическую кровь. Одновременно костный мозг является центральным органом иммунитета. В костном мозгу млекопитающих созревают В-лимфоциты, эмигрирующие из костного мозга, расселяющиеся в В-зависимых зонах периферических лимфоидных органов и формирующие В-клеточное звено иммунитета. CKK костного мозга мигрируют также в тимус на самых ранних этапах эмбриогенеза, где созревают в Т-лимфоциты, образующие Т-клеточное звено иммунитета. Костным мозгом выполняются и некоторые функции периферических органов системы иммунитета, в костном мозгу развивается вторичный иммунный ответ. Структурная организация костного мозга показана на рис. 1.2.
Гемопоэтические клетки костного мозга
Гемопоэтические клетки локализуется в красном костном мозгу, располагающемся в губчатой строме, которая формируется в виде петлистого каркаса ретикулиновыми волокнами и ретикулярными клетками. Образуемые цилиндрические по форме дольки (шнуры) плотно упакованных клеток гемопоэтической ткани, помимо ретикулярных клеток, содержат эритроидные элементы, лимфоциты, моноциты, макрофаги, гранулоциты, мегакариоциты, тучные клетки, фибробласты. Дольки формируются вокруг артериол и отделяются друг от друга дренирующими синусоидами, выстланными эндотелиальными клетками, пересекающимися макрофагами и ретикулярными клетками. Топографически клетки в костном мозгу располагаются не беспорядочно, но зависимо от поверхности эндоста и от кровеносных сосудов. Лимфоциты и моноциты локализуются вокруг артериальных ветвей, тучные клетки и мегакариоциты - около синусоидов и тромбоциты из мегакариоцитов образуются уже в просвете синусов, гранулоциты находятся в центре гемопоэтического шнура, в отдалении от синусоидов. Макрофаги локализуются как в основе эритробластических островков, так и вблизи венозных синусов.
Стромальные клетки костного мозга
Ретикулярную строму костного мозга, располагающуюся вокруг кровеносных сосудов, пронизывают безмякотные симпатические волокна, которые связаны с ближайшими участками спинного мозга. В паренхиме костного мозга содержится незначительная часть вегетативных нервных волокон с положительной реакцией на ацетилхолинэстеразу.
Пролиферативная активность клеток костного мозга
Пролиферативная активность клеток, располагающихся в костном мозгу, повышается от периферии к центру, тогда как локализация клеток-предшественников, формирующих колонии кроветворных клеток в культурах in vivo (KOE-C) и in vitro (KOE-K) повышается, наоборот, от центра к периферии (рис. 1.2). Так, например, экспериментально установлено повышение численности KOE-C в костном мозгу мышей от центра к периферии с 20 до 40 в расчете на 100 тыс. кариоцитов. Анализ взаимозависимости пролиферации клеток костного мозга и их дифференцировки привел к заключению о подобности принципа построения костного мозга, тимуса, лимфоидных фолликулов и кишечного эпителия - зоны дифференцировки отделены от зон активной пролиферации клеток, по мере их созревания клетки перемещаются из одних зон в другие.
Группа гемобластозов (рак костного мозга) включает перечень болезней связанных с поражение костномозгового остова, но не всегда характеризующихся локализацией первичной опухоли внутри полости кости. Возникает нозология вследствии мутации стволовых клеток с образованием тканей, которые не способны к физиологической функциональности.
Вид гемобластоза зависит от первичного источника поражения. Аномалия предшественника лейкоцитарного ряда приводит к образованию дефектных лейкоцитов, не способных выполнять задачи. Образование большого количества бластов с выходом их в кровь способствует увеличению плотности главной кислородной среды организма. Негатива добавляет выделение аномальными форменными элементами токсинов, отравляющих организм.
Болезнь развивается постепенно, поэтому острых симптомов на ранней стадии не возникает. Ситуация затрудняет своевременную диагностику. Верифицировать болезнь вначале помогает анализ крови, выявляющий аномальное содержание стволовых клеток.
Рак костного мозга – основные виды
В зависимости от морфологических особенностей выделяют следующие виды рака крови – гематосаркомы, эритремия, лейкоз. К гематосаркомам относится 2 разновидности патологии – лимфосаркома, лимфома.
По степени прогрессирования выделяют две формы заболевания – острая и хроническая. При первой разновидности появляются острые симптомы, обусловленные большим скоплением аномальных клеток крови, затруднением поступления кислорода к тканям. Проявления возникают со стороны всех органов и систем. Острое течение болезни обычно наблюдается в возрасте до 30 лет. Для пожилого возраста более характерно медленное прогрессирование.
Хроническое течение характерно для лейкозов. Состояние возникает по причине постепенного нарастания зернистых лейкоцитов или гранулоцитов, которые вытесняют здоровые белые элементы. При позднем выявлении хронического лейкоза наблюдается вторичное увеличение лимфатических узлов, повышение размеров селезенки и печени. Для болезни характерны лимфадениты всех паренхиматозных органов.
Источником гематосаркомы являются B-лимфоциты или моноциты, которые проявляют основную активность вне костного мозга. Вначале наблюдается увеличение лимфоузлов. На второй стадии прослеживаются метастазы в костный мозг, другие лимфатические структуры.
Рак костного мозга – симптомы по стадиям
Гемобластозы протекают в 2 стадии – стартовую и развернутую. При хроническом лейкозе прослеживается еще один этап – поликлоновый, когда в крови увеличивается содержание аномальных Т и B-лимфоцитов.
Роль его как центрального органа иммунитета заключается в том, что в нем возникает и непрерывно поддерживается популяция исходных клеток, являющихся общим предшественником клеток кроветворной и иммунной систем. Эти предшественники получили название костно-мозговых стволовых кроветворных клеток.
Из костного мозга стволовые клетки поступают в кровь. Этот процесс находится под контролем гипоталамо-гипофизо-адреналовой системы. Понижение выработки адренокортикотропного гормона (АКТГ) приводит к усилению темпа миграции стволовых клеток в кровь. Наоборот, усиление выработки этого гормона приводит к подавлению выхода стволовых клеток из костного мозга.
Красный костный выполняет две главные функции:
· образование и дифференцировка всех клеток крови на основе самоподдерживающейся популяции стволовой клетки
· антигеннезависимая дифференцировка В-лимфоцитов. Источник развития - стволовая клетка.
Красный костный мозг помимо функции кроветворения выполняет также функцию имунногенеза, являясь центальным органом имуногенеза. В красном костном мозге происходит антиген-независимая пролиферация В-лимфоцитов. В ходе этого процесса В-лимфоциты на своей поверхности приобретают имунноглобулиновые рецепторы к разным антигенам. И в таком состоянии отправляются в антиген-зависимые зоны периферических органов кроветворения.
2.Тимус как центральный орган человека.
Т-клетки происходят из стволовых клеток костного мозга. На стадии пре-Т тимоцитов , которые образуются из стволовой клетки, общего предшественника Т – В клеток, они отправляются в тимус чтобы созреть. "Т" в Т-клетках означает тимус. Тимус - орган за грудиной, который о беспечивает развитие наивных Т-клеток в определенный тип зрелых Т-клеток (хелперы, киллеры). Самый важный урок, который получают Т-клетки в тимусе как центральном органе иммунной системы - это способность отличать своё от чужого. В тимусе Т-клетки учатся атаковать патогены, инфицированные клетки, но не здоровые клетки! Только зрелым Т-клеткам разрешается покидать тимус. Это одна из главных причин, почему наша очень мощная иммунная система не атакует наше собственное тело.
Эта способность Т-лимфоцитов не реагировать на свое называется аутотолерантность. В тимусе происходит жесткий отбор Т- лимфоцитов на толерантность: погибает порядка 99% Т-клеток, заселивших тимус. Этот процесс гибели Т-клеток, реагирующих на своё, называется отрицательная селекция.
Т-лимфоциты распознают антиген в комплексе с белками главного комплекса гистосовместимости с помощью антигенсвязывающего рецептора. Рецептор уникален по своей структуре, способен распознать только один вид антигена. Это означает, что тимус производит миллионы разновидностей антигенсвязывающих рецепторов Т-клеток. Каждый Т лимфоцит несет только один тип рецептора, который определяет специфичность.
2.1.Расположение анатомия и морфология тимуса.
Вилочковая железа состоит из двух неодинаковой величины долей – правой и левой, спаянных рыхлой соединительной тканью. Иногда между главными долями вклинивается промежуточная. По конфигурации вилочковая железа напоминает пирамиду, обращенную вершиной кверху.
Паренхима ее мягкой консистенции, розово-серого цвета. Различают тело и четыре рога вилочковой железы: два верхние (шейные) острые, доходящие иногда до щитовидной железы, и два нижние (грудные) закругленные, широкие, образующие основание вилочковой железы. Реже вилочковая железа может состоять из одной или трех долей и очень редко из большего числа долей (до 6). Шейная часть, более узкая, располагается вдоль трахеи, иногда достигает щитовидной железы. Грудная часть, расширяясь книзу, спускается позади грудины до уровня III-IV межреберья, прикрывая большие сосуды сердца и верхнюю часть перикарда. Размеры и вес железы изменяются с возрастом (возрастная инволюция).
Снаружи вилочковая железа покрыта соединительнотканной капсулой. От нее внутрь органа отходят перегородки, разделяющие железу на дольки. В каждой дольке различают корковое и мозговое вещество. В основе органа лежит эпителиальная ткань, состоящая из отростчатых клеток - эпителиоретикулоцитов. Для всех эпителиоретикулоцитов характерно наличие десмосом, тонофиламентов и белков кератинов, продуктов главного комплекса гистосовместимости на своих мембранах.
Эпителиоретикулоциты в зависимости от локализации отличаются формой и размерами, тинкториальными признаками, плотностью гиалоплазмы, содержанием органелл и включений. Описаны секреторные клетки коры и мозгового вещества, несекреторные (или опорные) и клетки эпителиальных слоистых телец - телец Гассаля (гассалевы тельца).
Секреторные клетки вырабатывают регулирующие гормоноподобные факторы: тимозин, тимулин, тимопоэтины. Эти клетки содержат вакуоли или секреторные включения.
Эпителиальные клетки в субкапсулярной зоне и наружной коре имеют глубокие инвагинации, в которых расположены, как в колыбели, лимфоциты. Прослойки цитоплазмы этих эпителиоцитов - «кормилок» или «нянек» между лимфоцитами могут быть очень тонкими и протяженными. Обычно такие клетки содержат 10- 20 лимфоцитов и более.
Лимфоциты могут входить и выходить из инвагинаций и образовывать плотные контакты с этими клетками. Клетки-«няньки» способны продуцировать а-тимозин.
Кроме эпителиальных клеток, различают вспомогательные клетки. К ним относятся макрофаги и дендритные клетки. Они содержат продукты главного комплекса гистосовместимости, выделяют ростовые факторы (дендритные клетки), влияющие на дифференцировку Т-лимфоцитов.
Корковое вещество (cortex) - периферическая часть долек тимуса содержит Т-лимфоциты, которые густо заполняют просветы сетевидного эпителиального остова. В подкапсулярной зоне коркового вещества находятся крупные лимфоидные клетки - Т-лимфобласты, мигрировавшие сюда из красного костного мозга. Они под влиянием тимозина, выделяемого эпителиоретикулоцитами, пролиферируют. Новые генерации лимфоцитов появляются в тимусе каждые 6-9 ч. Полагают, что Т-лимфоциты коркового вещества мигрируют в кровоток, не входя в мозговое вещество. Эти лимфоциты отличаются по составу рецепторов от Т-лимфоцитов мозгового вещества. С током крови они попадают в периферические органы лимфоцитопоэза - лимфатические узлы и селезенку, где созревают в субклассы: антигенреактивные киллеры, хелперы, супрессоры. Однако не все образующиеся в тимусе лимфоциты выходят в циркуляторное русло, а лишь те, которые прошли «обучение» и приобрели специфические циторецепторы к чужеродным антигенам. Лимфоциты, имеющие циторецепторы к собственным антигенам, как правило, погибают в тимусе, что служит проявлением отбора иммунокомпетентных клеток. При попадании таких Т-лимфоцитов в кровоток развивается аутоиммунная реакция.
Клетки коркового вещества определенным образом отграничены от крови гематотимусным барьером, предохраняющим дифференцирующиеся лимфоциты коркового вещества от избытка антигенов. В его состав входят эндотелиальные клетки гемокапилляров с базальной мембраной, перикапиллярное пространство с единичными лимфоцитами, макрофагами и межклеточным веществом, а также эпителиоретикулоциты с их базальной мембраной. Барьер обладает избирательной проницаемостью по отношению к антигену. При нарушении барьера среди клеточных элементов коркового вещества обнаруживаются также единичные плазматические клетки, зернистые лейкоциты и тучные клетки. Иногда в корковом веществе появляются очаги экстрамедуллярного миелопоэза.
Мозговое вещество (medulla) дольки тимуса на гистологических препаратах имеет более светлую окраску, так как по сравнению с корковым веществом содержит меньшее количество лимфоцитов. Лимфоциты этой зоны представляют собой рециркулирующий пул Т-лимфоцитов и могут поступать в кровь и выходить из кровотока через посткапиллярные венулы.
Количество митотически делящихся клеток в мозговом веществе примерно в 15 раз меньше, чем в корковом. Особенностью ультрамикроскопического строения отростчатых эпителиоретикулоцитов является наличие в цитоплазме гроздевидных вакуолей и внутриклеточных канальцев, поверхность которых образует микровыросты.
В средней части мозгового вещества расположены слоистые эпителиальные тельца (corpusculum thymicum) – тельца Гассаля. Они образованы концентрически наслоенными эпителиоретикулоцитами, цитоплазма которых содержит крупные вакуоли, гранулы кератина и пучки фибрилл. Количество этих телец у человека увеличивается к периоду половой зрелости, затем уменьшается. Функция телец не установлена.
Функциональная активность вилочковой железы в организме опосредована, по крайней мере, через две группы факторов: клеточного (продукция Т-лимфоцитов) и гуморального (секреция гуморального фактора).
Т- лимфоциты выполняют разные функции. Образуют плазматические клетки, блокируют чрезмерные реакции, поддерживая постоянство разных форм лейкоцитов, выделяя лимфокины, активируя лизосомальные ферменты и ферменты макрофагов, разрушают антигены.
Гуморальные компоненты иммунной системы - глобулины плазмы и других жидкостей тела, синтезированные макрофагами лимфоузлов, селезенки, печени, костного мозга и др., дезактивирующие чужеродные антигены. Они содержатся в крови, в меньшем количестве - в органах и тканях, отделенных от крови гистогематическими барьерами - коже, слизистых оболочках, мозге, почках, легких, др. Иммуноглобулины осуществляют местные реакции и являются первым эшелоном защиты организма от антигенов. Специфичность иммунных реакций человека сформировалась в предшествующих поколениях благодаря встречам с определенными антигенами.
Электрофоретически выделенные гамма - глобулины сыворотки крови делят на несколько видов При иммунизации первоначально возрастает содержание Ig, затем IgG, а потом и др. Нормальные, или естественные, антитела человека - это антитела жидкостей и тканей здорового человека.
Стрессорные воздействия (психоэмоциональное напряжение, тепло, холод, голодание, кровопотеря, сильная физическая нагрузка) подавляют образование Т-лимфоцитов. Возможными путями реализации стрессорных воздействий на тимус могут быть сосудистый (уменьшение кровотока в железе) и гуморальный (подавляющее митоз клеток влияние кортикоидов и др.). Длительный стресс сопровождается развитием симптомов, сходных с синдромом истощения (wasting - синдром, от англ. waste - расходовать, тратить) в виде нарушений деятельности кишечника, увеличением ломкости ногтей, усилением выпадения волос, нарушением тургора и влажности кожи, снижением иммунитета и др.
