Антисекреторные препараты — список. Антисекреторные препараты - пищеварение

М1-холинолитики. М-холинолитики были одними из первых препаратов для лечения пациентов с язвенной болезнью. «Прародителями» этой группы лекарственных средств были экстракт белладонны и атропин, на протяжении десятилетий служившие базисом противоязвенной терапии. Тем не менее, колоссальное количество серьезных побочных эффектов, непосредственно и закономерно связанных с влиянием препаратов на сердце, бронхи, сосуды, рецепторы головного мозга, заставляло вести поиск новых лекарственных средств. Так появились платифиллин и метацин, дающие менее выраженные побочные эффекты, но принципиально уступающие атропину по выраженности антисекреторного действия. Как и атропин, платифиллин и метацин являются неселективными М-холинолитиками, т.е. оказывают блокирующее действие на М1-, М2- и М3-холинорецепторы. Избирательное действие на М1-холинорецепторы оказывает пирензепин, избирательно ингибируя секрецию кислоты и пепсина, находящуюся под контролем блуждающего нерва. Препарат подавляет желудочную секрецию, вызванную условно-рефлекторной стимуляцией, растяжением дна желудка и аминокислотами, без влияния на моторно-эвакуаторную функцию желудка. Угнетение секреции хлористоводородной кислоты пирензепином опосредованное. Пирензепин блокирует М1-холинорецепторы, находящиеся на мембране ECL-клеток, и тем самым ингибирует выделение гистамина, стимулирующего секрецию хлороводородной кислоты париетальными клетками. Непосредственно на париетальные клетки пирензепин не действует, поскольку на их мембране находятся только М3-холинорецепторы, а М1-холинорецепторов нет. По строению пирензепин представляет собой трициклическое соединение бензодиазепина. От типичных трициклических бензодиазепинов с нейротропной активностью препарат отличается высокой гидрофильностью, что обусловливает, с одной стороны, незначительное проникновение через гематоэнцефалический барьер, слабо выраженные межиндивидуальные колебания показателей абсорбции, распределения и элиминации препарата, а с другой - низкую биодоступность. Пирензепин гораздо слабее, чем атропин, подавляет секрецию хлористоводородной кислоты, при этом не влияя на количество защитной желудочной слизи. Изучение подавления желудочной секреции пирензепином показало снижение секреции натощак у пациентов с язвенной болезнью как желудка, так и ДПК. Базальная секреция снижалась у 62,9% больных с язвой желудка и у 64,3% с язвенной болезнью ДПК, стимулированная - соответственно у 51,8 и 71,4% пациентов. При приеме 2 раза в сутки гастроцепин в равной степени снижает и дневную, и ночную секрецию. Следует отметить, что если атропин у пациентов с язвенной болезнью вызывает заметное повышение концентрации гастрина в крови, то пирензепин достоверно ее снижает во время гастральной фазы пищеварения, индуцированной растяжением дна желудка или аминокислотами. Было отмечено, что пирензепин усиливает защитные свойства слизи только в межпищеварительную фазу функционирования желудка: в желудочной слизи, взятой натощак и отражающей межпищеварительные процессы, отмечено увеличение содержания фукозы и N-ацетилнейраминовой кислоты, а в базальных порциях (механическая стимуляция секреции) увеличение продукции указанных компонентов слизи было менее выраженным, а в стимулированных продукция слизи не менялась вообще. Пирензепин увеличивает объемную скорость кровотока в слизисто-подслизистом слое гастродуоденального комплекса. Пирензепин увеличивает кровоток в зависимости от дозы, что можно объяснить участием мускариновых рецепторов как в вазоконстрикции, так и в вазодилатации. Предполагается, что препарат избирательно тормозит функцию М1-рецепторов, принимающих участие в вазоконстрикции. Информация о влиянии пирензепина на тонус нижнего пищеводного сфинктера и тонус привратника весьма противоречива. Приводятся данные о том, что при внутривенном введении препарата пациентам с кардиоспазмом в дозе 10 мг через 4 мин происходит достоверное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере в течение примерно 50 мин. При приеме препарата внутрь такого эффекта не наблюдалось.

Однако, по другим данным, гастроцепин снижает давление в нижнем пищеводном сфинктере, замедляет глотательные движения пищевода, эвакуацию из желудка и моторику ДПК. Пирензепин снижает объем базальной секреции поджелудочной железы и содержание химотрипсина, не влияя на концентрацию бикарбонатных ионов. Последнее обстоятельство можно считать очень важным для лечения как заболеваний ДПК, так и поджелудочной железы. Необходимо помнить о возможности образования антител к препарату со снижением эффективности при его длительном применении. Таким образом, M1-холинолитики можно использовать при повышенной желудочной секреции, особенно при доказанной ваготонии. Для препарата, сходного по структуре с трициклическими антидепрессантами, совершенно закономерны побочные эффекты в виде сухости во рту, вестибулярных расстройств, нарушения аккомодации, сонливости.

Несмотря на то что антисекреторная активность M1-холинолитиков во многом уступает активности Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, пирензепин весьма длительное время использовали в неотложной хирургии именно благодаря возможности его парентерального введения. Исторически путь фармацевтического воздействия на мускариновые рецепторы оказался наиболее ранним. В настоящее время, как справедливо подчеркивает Н.А. Яицкий (2002), неселективные и селективные М-холиноблокаторы фактически утратили свое первоначальное значение в лечении гастродуоденальных язв и их осложнений. М1-холинолитики вытеснены препаратами, действующими на молекулярном уровне и блокирующими субклеточные процессы, - блокаторами Н2-рецепторов и ингибиторами протонной помпы.

Н2-блокаторы. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (Н2-блокаторы) остаются одним из самых популярных лекарственных препаратов для терапии кислотозависимых заболеваний. В 70-е и 80-е годы XX века Н2-блокаторы совершили переворот в гастроэнтерологии, заставив пересмотреть сложившиеся концепции фармацевтического потенциала в лечении язвенной болезни. С внедрением в клиническую практику Н2-блокаторов появилась возможность если не излечения от язвенной болезни, то по крайней мере достижения ее стойкой ремиссии. Терапия Н2-блокаторами, именуемая многими «медикаментозной ваготомией», заставила также пересмотреть показания к оперативному лечению язвенной болезни. С одной стороны, сужены до минимума показания к плановым операциям, а с другой - поставлена под сомнение целесообразность вмешательств, представляющих собой различные варианты ваготомии. Появление в клинической практике блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов обязано ряду научных открытий. В начале XX века физиолог Н. Dale выделил из спорыньи биологически активное вещество, идентифицированное как бета-имидазолилэтиламин и позже получившее наименование «гистамин». В 1936 г. Н. Dale за серию экспериментальных исследований, установивших связь между усилением желудочной секреции после внутривенного введения гистамина и образованием язв желудка, был удостоен Нобелевской премии. Значительно позднее, в 1972 г., фармаколог J. Black выявил Н2-гистаминовые рецепторы в желудке и выделил вещество, избирательно действующее на Н2-рецепторы и не влияющее на H1-рецепторы, - буримамид. Это вещество ингибировало желудочную секрецию, стимулированную пентагастрином и гистамином, что позволило определить гистамин как конечное звено в цепи передачи стимулирующих импульсов на париетальную клетку. За идентификацию Н2-рецепторов и разработку лекарственных средств, блокирующих их, J. Black в 1988 г. был удостоен Нобелевской премии.

По химическому строению Н2-блокаторы можно рассматривать как модифицированные производные гистамина. Различие заключается в модифицированной боковой цепи имидазольной части молекулы Н2-блокаторов. Действие Н2-блокаторов основано на конкурентном по отношению к гистамину воздействии на Н2-гистаминовые рецепторы париетальных клеток. Ингибирование секреции хлористоводородной кислоты Н2-блокаторами опосредовано и обусловлено инактивацией аденилатциклазы париетальной клетки при блокировании Н2-рецепторов. Инактивация аденилатциклазы в свою очередь приводит к уменьшению концентрации цАМФ в париетальной клетке и резкому снижению активности Н+/К+-АТФазы, что в конечном счете и приводит к снижению секреции ионов водорода в просвет канальцев париетальной клетки. Н2-блокаторы ингибируют как стимулированную, так и базальную желудочную секрецию. Значительно меньше угнетается секреция пепсина.

Несмотря на то что первые представители Н2-блокаторов были синтезированы уже в 1972 г., их широкое клиническое применение ограничивалось рядом серьезных побочных эффектов. Так, циметидин может вызывать гинекомастию (в результате стимуляции секреции пролактина) и нарушение толерантности к глюкозе (из-за снижения концентрации инсулина в плазме). Циметидин блокирует также периферические рецепторы мужских половых гормонов, что может приводить к снижению либидо и потенции; может оказывать гепатотоксическое действие (снижение кровотока в печени, повышение уровня трансаминаз); взаимодействует с системой цитохрома Р450; способен вызывать повышение уровня креатинина в крови, поражение центральной нервной системы, гематологические изменения, давать кардиотоксические эффекты и оказывать иммуносупрессивное действие. В связи с этим описание циметидина в различных руководствах - не более чем дань истории, а сам препарат в клинической практике сейчас практически не применяется.

В настоящее время терапия Н2-блокаторами в большинстве случаев проводится фамотидином. Широкое парентеральное применение фамотидина в неотложной хирургической гастроэнтерологии в 90-е годы XX века связано с относительно хорошей переносимостью этого препарата. Фамотидин не оказывает гепатотоксического действия, не взаимодействует с системой цитохрома Р450, не повышает уровень креатинина в плазме, не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает нервно-психических нарушений. Антисекреторная активность фамотидина в 20-60 раз превышает активность циметидина и в 3-20 раз - активность ранитидина. По сравнению с ранитидином фамотидин более эффективно повышает рН и снижает объем желудочного содержимого. По данным J.L. Smith (1997), у здоровых добровольцев однократный прием фамотидина в дозе от 5 до 20 мг вызывал снижение базального кислотообразования соответственно на 94 и 97%. Продукция хлористоводородной кислоты после стимуляции пентагастрином снижалась соответственно на 41-90%. Длительность действия препаратов этой группы определяется силой связывания с Н2-рецепторами гистамина. У фамотидина эта связь наиболее прочная, поэтому среди блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов он обеспечивает самое длительное снижение базальной секреции - примерно в течение 12 ч, что позволяет использовать невысокие дозы препарата и доводить кратность его приема до 1 раза в сутки на ночь.

К сожалению, некоторые пациенты резистентны к Н2-блокаторам. Это 15-25% всех больных язвенной болезнью, а по данным лекарственной пробы с ранитидином с внутрижелудочной рН-метрией, такое явление наблюдалось у 11,5% больных язвенной болезнью ДПК и хроническим гастродуоденитом. Эффективность Н2-блокаторов неодинакова у различных групп пациентов. В частности, серьезным фактором, снижающим эффективность этих препаратов, является курение.

Ингибиторы протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) - блокаторы Н+/К+-АТФазы париетальной клетки - занимают центральное место в ряду лекарственных препаратов, подавляющих секрецию хлористоводородной кислоты, и являются «золотым стандартом» в терапии кислотозависимых заболеваний. По химической структуре ИПП относятся к производным бензимидазола. Сами ИПП, являющиеся слабыми основаниями, при нейтральном значении рН неэффективны, но в кислой среде канальцев париетальных клеток (только при рН ниже 4,0) производные бензимидазола превращаются в активную форму - сульфенамид, который необратимо, путем образования ковалентных дисульфидных мостиков, взаимодействует с SH-группами Н+/К+-АТФазы мембран париетальных клеток, приводя к изменению конформации и подавлению активности фермента, тем самым прекращая секрецию ионов водорода в просвет желудка. Этим обстоятельством объясняется высокая избирательность действия ИПП именно на париетальные клетки, где имеется кислая среда для образования сульфенамида, происходящего в течение 2-4 мин. Секреция париетальными клетками ионов водорода восстанавливается только после синтеза в их мембране новых молекул Н+/К+-АТФазы, на что уходит 18-20 ч. Очевидно, что воздействие ИПП на процесс секреции ионов водорода определяет подавление этими лекарственными препаратами кислотообразования, не зависящее от стимуляции или блокирования холинергических, гастриновых и гистаминовых рецепторов париетальной клетки.

В 1974 г. был синтезирован опытный образец, а в 1975 г. появился первый промышленный образец ИПП - тимопразол. В 1979 г. был синтезирован омепразол. В настоящее время в семейство ИПП входит несколько препаратов - пантопразол, омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол. ИПП способны к подавлению как базальной, так и стимулированной секреции хлороводородной кислоты париетальными клетками в течение 24 ч и более. Антисекреторный эффект при однократном приеме ИПП внутрь достигает максимума через 2-3 ч и снижается к концу третьих суток. Подавление продукции хлороводородной кислоты под действием ИПП происходит вне зависимости от вагальных влияний или присутствия в просвете желудка аминокислот, т.е. как в I, так и во II фазу желудочной секреции. Длительная терапия ИПП не приводит к возникновению толерантности, после отмены препаратов не развивается «синдром рикошета». Напротив, ИПП обеспечивает функциональную кумуляцию, т.е. длительное последействие, когда «накапливается» эффект, а не препарат. Возвращение к исходным показателям кислотности происходит не раньше 4-5-го дня после окончания терапии.

В отличие от других антисекреторных препаратов, ИПП не дают выраженных побочных эффектов при кратковременных или длительных курсах лечения. В связи с этим еще в 1988 г. ИПП были признаны основной группой кислотоконтролирующих лекарственных веществ на Всемирном гастроэнтерологическом конгрессе в Риме. Общеизвестно, что между заживлением язвы и способностью лекарственных препаратов подавлять кислотность существует прямая зависимость. Однако добиться репарации язвенного дефекта можно не только и не столько продолжительным назначением препаратов, подавляющих секрецию кислоты, сколько применением лекарственных средств, способных поддерживать уровень внутрижелудочного рН выше 4,0 в течение заданного времени. Многочисленные исследования позволили установить, что при поддержании интрагастрального рН выше 4,0 не менее 18-20 ч в сутки хроническая язва ДПК переходит в стадию белого рубца во всех случаях за 4 нед, а хроническая язва желудка - за 8 нед. Аналогично для пациентов с эрозивно-язвенным повреждением слизистой оболочки пищевода, вследствие гастроэзофагеального рефлюкса, возможно достижение полной репарации при подавлении желудочной секреции не менее 14 ч в сутки. Добиться гарантированного по силе и продолжительности снижения желудочной секреции позволяет только ИПП.

При сопоставлении разных групп лекарственных препаратов большинство исследователей указывают на принципиально большую антисекреторную активность ИПП, превышающую таковую Н2-блокаторов в 5-10 раз. Однократный прием ИПП в среднетерапевтической дозе приводит к угнетению кислотопродукции на 80-98%, а прием Н2-блокаторов - только на 50-75%. По данным J. Breiter (2000), на фоне двухнедельной терапии ИПП клиническая ремиссия была достигнута у 72% пациентов с язвенной болезнью ДПК и у 66% пациентов с язвенной болезнью желудка. В аналогичной ситуации при применении Н2-блокаторов клиническая ремиссия наблюдалась в 56 и 41% случаев соответственно.

Кроме избыточной продукции хлористоводородной кислоты, одну из ключевых позиций в развитии воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и ДПК и в патогенезе гастродуоденальных язв занимает инфекционный фактор. В 1983 г. в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка был идентифицирован микроорганизм, впоследствии получивший название Helicobacter pylori (HP), обитающий на поверхности слизистой оболочки в агрессивной кислой среде. Этот микроорганизм признан основной причиной воспалительного процесса и язвообразования в гастродуоденальной зоне. Для лечения заболеваний, ассоциированных с инфекцией HP, необходима эрадикация возбудителя (полное уничтожение микроорганизма с поверхности слизистой оболочки). После исчезновения HP с поверхности желудка происходят репарация язвенного дефекта и восстановление структуры слизистой оболочки. Для эрадикации в настоящее время используют комбинированную терапию, направленную на снижение кислотообразующей функции желудка и уничтожение HP на поверхности слизистой оболочки. В качестве антисекреторных препаратов в схемах эрадикационной терапии первой и второй линий как у взрослых, так и у детей применяют ИПП, например омепразол (Лосек®), эзомепразол (Нексиум®). Очевидно, что сами по себе эти препараты не обладают антихеликобактерной активностью in vivo, при инфекции HP их действие направлено только на изменение внутрижелудочного рН. Под воздействием ИПП снижается продукция хлористоводородной кислоты, что приводит к резкому повышению рН в антральном отделе желудка. Для защиты от воздействия кислоты вегетативные формы HP на поверхности слизистой оболочки выделяют аммиак. В нейтральной среде эти бактерии погибают под воздействием образованного ими же аммиака. Бактерии, которые сохранились в фундальном отделе в виде кокков, при повышении рН в желудке переходят в вегетативную форму и становятся доступными воздействию антибиотиков или других лекарственных веществ (например, препаратов висмута). Таким образом, ИПП, не оказывая прямого влияния на HP, создают условия для воздействия на них антибиотиков. Сочетание омепразола с макролидами (кларитромицином) повышает биодоступность препаратов обеих групп, что усиливает воздействие макролида на HP. Именно поэтому наиболее эффективными и в то же время самыми короткими (7 дней) являются схемы лечения с ИПП и макролидами.

По данным С.И. Пиманова (2000), эффективность тройной терапии в плане эрадикации HP достигает 90%. Квадротерапия, показанная при штаммах HP, устойчивых к известным антибиотикам, обеспечивает эрадикацию в 98% (при сохранении чувствительности к метронидазолу) и в 82% случаев (при резистентности к метронидазолу). Эффективность схем эрадикационной терапии, включающих в качестве антисекреторного препарата Н2-блокатор, не превышает 50%. Такие схемы не рекомендуются Маастрихтским консенсусом.

ИПП обладают неодинаковой антисекреторной активностью и клинической эффективностью. Так, G. Hasselgren (2004), изучавший продолжительность антисекреторного эффекта омепразола, рабепразола, ланзопразола и пантопразола при однократном приеме внутрь 40 мг, установил, что рН выше 4,0 в желудке при приеме омепразола или рабепразола сохраняли 14 ч, при приеме ланзопразола - 12 ч, пантопразола - 10 ч. Оценивая клиническую эффективность ИПП при ГЭРБ и при обострении язвенной болезни как по динамике клинических симптомов, так и по эндоскопически верифицированной динамике репаративных процессов, Н. Lauritsen (2003), R. Miner (2003), G. Armstrong (2004) расположили препараты по мере уменьшения антисекреторного эффекта (способности к поддержанию интрагастрального рН выше 4) и по снижению клинической эффективности в последовательности: омепразол, рабепразол, ланзопразол, пантопразол.

Поворотным моментом в истории ИПП стал выпуск компанией AstraZeneca лекарственной формы омеиразола (Лосек®) для внутривенного введения. Это сделало возможным применение ИПП в неотложной гастроэнтерологии и хирургии: при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях, после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв, при остром панкреатите и, наконец, в случае кровотечений из эрозий и язв пищевода. Внутривенное введение омепразола обеспечивает дозозависимое угнетение секреции хлористоводородной кислоты. Объем распределения независимо от функционального состояния почек составляет 0,3 л/кг, среднее время полувыведения в терминальной фазе не зависит от длительности терапии и составляет 40 мин. При внутривенном введении биодоступность омепразола равна 100%, т.е. все молекулы лекарственного вещества достигают париетальных клеток. Медиана времени для достижения рН более 4 при болюсном введении 40 и 80 мг омепразола равна соответственно 39 и 20 мин. Для стойкого и длительного повышения интрагастрального рН лучше применять постоянную инфузию препарата с первичным введением высокой болюсной дозы. Так как протонные помпы постоянно образуются в париетальных клетках, а период полувыведения ингибиторов протонной помпы из кровотока достаточно короткий (1-2 ч), смысл непрерывной инфузии омепразола заключается в первичной инактивации всех активно секретирующих протонных помп болюсным введением с последующей инактивацией вновь образующихся протонных помп постоянным введением. После введения начальной болюсной дозы 80 мг препарат вводят постоянно в дозе 8 мг/ч, что позволяет постоянно поддерживать рН в желудке выше 6,0.

Более чем десятилетний опыт применения парентеральной формы омепразола показал преимущества препарата, прежде всего при угрожающем жизни осложнении гастродуоденальных язв - остром кровотечении. В проспективных рандомизированных исследованиях Hwan-Jeng Lin (1998), P. Netzer (1999) показали, что омепразол значительно эффективнее циметидина и фамотидина в отношении повышения рН желудочного сока и уменьшения числа повторных кровотечений из гастродуоденальных язв. Так, уже через 1 ч после болюсного введения омепразола внутрижелудочный рН был выше 6,0 и оставался на этом уровне в течение суток. После болюсного введения фамотидина внутрижелудочный рН достигал 4,5 только через 5 ч и имел тенденцию к снижению на протяжении первых суток наблюдения. При кровотечениях из хронических, острых и НПВП-индуцированных язв наиболее эффективен омепразол при внутривенном введении. Наименьшая эффективность при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях различной этиологии (за исключением острых язв) отмечена у пирензепина и фамотидина для внутривенного введения. В случае острых язв наиболее эффективно сочетанное применение внутривенных форм омепразола с мизопростолом. У пациентов с кровотечением из НПВП-индуцированных язв не было случаев нестабильного гемостаза на фоне внутривенного применения омепразола в виде монотерапии или в сочетании с мизопростолом. При терапии кровоточащих НПВП-индуцированных язв препаратами группы пирензепина и фамотидина нестабильный гемостаз отмечен примерно у 20% пациентов, что свидетельствует о достоверно меньшей эффективности этих препаратов у данной категории больных. Наименьшую эффективность пирензепина следует объяснять его наименьшей антисекреторной активностью по сравнению с препаратами других групп. Различную эффективность внутривенных форм фамотидина и омепразола нельзя объяснить только принципиальным различием антисекреторной активности этих препаратов, поскольку их парентеральное введение в адекватных дозах позволяет поддерживать интрагастральный рН выше 4,0 в течение 48-72 ч у большинства больных, чего достаточно для исключения влияния кислотно-пептического фактора на прогрессирование фибриноидного некроза и обеспечения репарации язвы. Обычно 80 мг омепразола вводят однократно внутривенно болюсно в течение 15-20 мин, а затем внутривенно через инфузомат со скоростью 4-8 мг/ч в течение 96 ч.

Противоя́звенные препара́ты и препара́ты для лече́ния гастроэзофагеа́льного рефлю́кса (англ. Drugs for peptic ulcer and gastro-oesophageal reflux disease (GORD) ) - группа лекарственных препаратов под кодом A02B анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ).

В данной статье свойства лекарственных препаратов даются только в отношении их использования в терапии кислотозависимых заболеваний. Все упоминаемые в статье лекарственные препараты называются только по их действующим веществам (международным непатентованным названиям). Торговые наименования конкретных лекарств, при необходимости, можно уточнить по «Реестру лекарственных средств» или по базе данных ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Росздравнадзора РФ .

Состав группы «Противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса»

По классификации АТХ в группу A02B «Противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса» входят пять подгрупп:

• A02BA Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (синоним : Н 2 -блокаторы).
• A02BC Ингибиторы протонового насоса (синонимы : ингибиторы протонного насоса, ингибиторы протонной помпы; наиболее часто употребляется аббревиатура ИПП - в том числе, по аналогии с англ. IPP ).
• A02BX Прочие противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса .

Антисекреторные препараты

Механизмы секреции соляной кислоты и её ингибирования

H 2 -блокаторы

H 2 -блокаторы (синоним: блокаторы H 2 -гистаминовых рецепторов) конкурентным образом воздействуют на гистаминовые Н 2 -рецепторы, блокируя, тем самым, стимулирующее действие гистамина. Наиболее известны H 2 -блокаторы: циметидин , ранитидин и фамотидин .

См. основную статью «Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов ».

Ингибиторы протонного насоса

Ингибиторы протонного насоса, встраиваясь в Н+/К±АТФазу, блокируют транспортировку ею ионов водорода Н + в просвет желудка. Наиболее известный ингибитор протонного насоса - омепразол .

См. основную статью «Ингибиторы протонного насоса ».

Блокаторы гастриновых рецепторов

Несмотря на многолетний поиск ингибиторов гастриновых рецепторов и создание нескольких препаратов этого типа, до широкого их использования в практической медицине далеко. Неселективный блокатор гастриновых рецепторов проглумид , код A02BX06, блокирует оба подтипа гастриновых рецепторов: CCK A и CCK B . По степени угнетения кислотопродукции он эквивалентен первому поколению Н 2 -блокаторов, но не имеет такого числа побочных эффектов. Селективные антагонисты гастриновых рецепторов лорглумид и девазипид , позиционированные при разработке как противоязвенные препараты, пока не нашли своего применения в клинической практике. В России ни один из перечисленных препаратов-блокаторов гастриновых рецепторов не зарегистрирован .

Новые классы антисекреторных средств

В настоящее время ведутся исследовательские работы, направленные на создание новых антисекреторных средств:

Простагландины

В данной статье рассматриваются простагландины - противоязвенные препараты, простагландины - липидные физиологически активные вещества описываются в статье «Простагландины ».

Энпростил - синтетический аналог простагландина Е 2

Простагландины в широком смысле - гормоноподобные вещества, которые синтезируются почти во всех тканях организма. Они участвуют в регуляции кровяного давления , сокращениях матки , снижают секрецию желудочного сока и уменьшают его кислотность , являются медиаторами воспаления и аллергических реакций , принимают участие в деятельности различных звеньев репродуктивной системы , играют важную роль в регуляции деятельности почек , оказывают влияние на различные эндокринные железы и ряде других физиологических процессов. В зависимости от химической структуры, простагландины относятся к той или иной серии: A, B, C, D, E, F, G, H, I.

Без участия простагландинов серии Е (Е 1 и Е 2) невозможна продукция адекватной по количеству и качеству гастродуоденальной слизи, секреция в просвет желудка бикарбонатов , сохранение достаточного объемного кровотока в слизисто-подслизистом слое, обеспечение восстановления слизистой . Недостаток простагландинов Е 1 и Е 2 решающим образом снижает защитные свойства гастродуоденальной слизистой оболочки.

Часто, когда терапия НПВС необходима, для компенсации ингибированных НПВС простагландинов применяются лекарственные средства - химические аналоги природных простагландинов . Они оказывают избирательное воздействие и не вызывают ряд серьёзных побочных эффектов, а также не инактивируются столь быстро, как природные. Группу противоязвенных лекарственных препаратов «A02BB Простагландины» составляют мизопростол и энпростил - синтетические аналоги простагландинов, соответственно, Е 1 и Е 2 .

Мизопростол и энпростил обладают антисекреторными и цитопротекторными свойствами. Связываясь с рецепторами париетальных клеток желудка, они угнетают базальную, стимулированную и ночную секрецию желудочного сока и соляной кислоты, усиливают образование бикарбоната и слизи, улучшает кровоток. Уменьшают базальную (но не стимулированную гистамином) продукцию пепсина . Повышают устойчивость слизистой оболочки желудка и предупреждают развитие эрозивно-язвенных поражений, способствует заживлению пептических язв. У больных, принимающих НПВС, уменьшают частоту развития язв желудка и двенадцатиперстной кишки, снижают риск язвенного кровотечения.

Побочные действия мизопростола и энпростила: преходящая диарея , легкая тошнота , головная боль, боль в животе .

В педиатрии простагландины применяются в исключительных случаях .

Мизопростол в увеличенной дозе используется при медикаментозных абортах .

Существуют другие противоязвенные препараты - аналоги природных простагландинов: риопростил (аналог Е 1), арбапростил и тимопростил (аналоги Е 2). Из всех перечисленных в данной статье простагландинов в России разрешён к применению только мизопростол . Food and Drug Administration (государственный орган США) мизопростол одобрен к применению, как рецептурное средство, только для профилактики НПВС-индуцированных язв.

Кроме простагландинов - противоязвенных препаратов, существуют иные синтетические аналоги простагладинов, предназначенные для других медицинских применений и не относящиеся к группе «A02BB Простагландины»: алпростадил (аналог простагландина Е 1), динпрост (аналог F 2) и другие .

Гастропротекторы, обволакивающие, вяжущие средства

Сукралфат

Сукралфат

Сукралфат (другое написание: сукральфат ), код АТХ A02BX02. По «Фармакологическому указателю » относится к группе «Антациды и адсорбенты» . При попадании в желудок, под действим кислоты желудочного сока , сукралфат образует пастообразную массу, выполняющую для язвы роль протектора. Антацидными свойствами не обладает .

Висмута трикалия дицитрат

Висмута трикалия дицитрат (синоним: висмута субцитрат ), код АТХ A02BX05. По «Фармакологическому указателю» относится к группе «Антациды и адсорбенты» . Цитопротектор. Увеличивает синтез простагландина Е 2 , стимулирующего образование слизи и секрецию бикарбоната. Оказывает местное бактерицидное действие на Helicobacter pylori , нарушая целостность стенки микробных клеток, препятствуя адгезии Helicobacter pylori на эпителиальных клетках, ингибируют его уреазу , фосфолипазу и протеолитическую активность. Сочетание обволакивающих, цитопротективных и антибактериальных свойств висмута трикалия дицитрата позволяет использовать его в схеме эрадикационной терапии .

Висмута субнитрат

Висмута субнитрат, код АТХ A02BX12. По «Фармакологическому указателю» относится к группам «Антациды и адсорбенты» и «Антисептики и дезинфицирующие средства» . Цитопротектор. Вяжущее. Антисептическое средство. Применяется при лечении гастродуоденита, язвенной болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагита , энтерита , колита . Подавляет рост и развитие Helicobacter pylori (эффективность подавления небольшая). Слабый антацид . Применяется также при лечении воспалений кожи.

Альгиновая кислота

Альгиновая кислота, код АТХ A02BX13. По «Фармакологическому указателю» альгинаты относятся к группам «Антациды и адсорбенты». Антирегургитант. При взаимодействии препарата с кислотой желудочного сока , под действием альгинатов происходит нейтрализация последней, образуются гель, который предохраняет слизистую пищевода, предохраняя её от дальнейшего воздействия соляной кислоты и пепсина , что проявляется в значительном ослаблении диспепсических и болевых ощущений. Одновременно обеспечивает защиту от щелочных рефлюксов желудочного содержимого в пищевод.

Алгелдрат + магния гидроксид

Комбинированное лекарственное средство, распространяемое под торговой маркой Маалокс и несколькими другими. Оказывает антацидное , адсорбирующее , обволакивающее, ветрогонное и желчегонное действие .

Комбинации препаратов для эрадикации Helicobacter pylori

Состав группы A02BD Комбинации препаратов для эрадикации Helicobacter pylori отражает классический подход к эрадикации Helicobacter pylori , заключающийся в том, что для эрадикации необходимо использование «тройной терапии», включающей ингибитор протонного насоса и два антибиотика, однако современный подход («Маастрихтские консенсусы») к эрадикации Helicobacter pylori допускает применение в основных схемах и иных препаратов, например, ранитидина висмута цитрат . Эрадикационная терапия отличаются довольно высокой агрессивностью, поскольку включают не менее двух антибактериальных препаратов. Подобное вмешательство небезразлично для детского или ослабленного организма и нередко сопровождается развитием побочных эффектов . Кроме того, применение стандартных схем часто оказывается недостаточно эффективным в связи с широко распространенной и постоянно растущей резистентностью штаммов Helicobacter pylori к применяемым антибактериальным препаратам, в первую очередь, к метронидазолу и кларитромицину . Поэтому круг применяемых на практике препаратов для эрадикации Helicobacter pylori заметно шире представленных в группе A02BD.

См. основную статью «Эрадикация Helicobacter pylori ».

Сравнение препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний

Для заживления язвы желудка или двенадцатиперстной кишки необходимо поддержание рН в желудке больше 3 не менее 18 часов в сутки в течение 3 - 6 недель. Для заживления эрозии пищевода - рН в пищеводе должно быть более 4 в течение 16 часов от 8 до 12 недель . Оптимальное значение рН (в течение не менее 16 часов в сутки) для функциональной диспепсии и поддерживающей терапии ГЭРБ - не менее 3, при эрозивной ГЭРБ и повреждениях слизистой оболочки желудка, вызванной НПВС - не менее 4, при тройной антихеликобактерной терапии язвенной болезни - не менее 5, при язвенном кровотечении и экстрапищеводных проявлениях ГЭРБ - не менее 6 .

Препараты базисной и поддерживающей терапии

Единственным классом препаратов, способными обеспечить требуемое кислотоподавление, являются ингибиторы протонного насоса (ИПП). Поэтому они, в значительно большей степени, чем другие препараты могут претендовать на роль основных препаратов базисной терапии кислотозависимых заболеваний. Среди ИПП наибольший антисекреторный эффект дают эзомепразол и рабепразол . Кроме ИПП, согласно современным взглядам, в качестве основного препарата базисной терапии допускается применение Н 2 -блокатора фамотидина . Циметидин и ранитидин, не имея никаких преимуществ перед фамотидином, обладают заметно большим числом побочных эффектов. Н 2 -блокаторы 4-го и 5-го поколений не превосходят фамотидин по кислотоподавляющему действию .

В составе антихеликобактерной терапии ИПП также имеют преимущество перед остальными антисекреторными средствами . При этом разница по эффективности действия между различными ингибиторами протонного насоса при эрадикации Helicobacter pylori не обнаружена .

При поддерживающей терапии в качестве основного средства также рекомендуются ингибиторы протонного насоса, обычно в половинной дозе по отношению к базисной .

Препараты «дополняющие» и «по требованию»

Однако ингибиторы протонного насоса имеют целый ряд недостатков. Большой латентный период (начало действия препарата после приёма), эффект «ночного кислотного прорыва », индивидуальная и расовая резистентность к различным ИПН (особенно «омепразоловая резистентность ») доходящая, в отдельных ситуациях, до 40% пациентов . Поэтому приходится применять препараты других классов: при резистентности к ИПН - Н 2 -блокатор фамотидин, для коррекции ночного кислотного прорыва - дополнительная к ИПН вечерняя доза Н 2 -блокатора . Для профилактики язв, вызываемых приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов - простагландины и т. д.

Отдельный класс составляют «препараты по требованию» - при возникновении симптомов того или иного заболевания: изжоги , болей в животе для их купирования применяют не препараты базисной терапии (в связи большим латентым периодом последних), а антациды или прокинетики (стимуляторы моторики ЖКТ) типа домперидона или метоклопрамида .

В настоящее время в клинической практике для лечения только язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяется более 500 различных препаратов .

Препараты из группы A02BX, не зарегистрированные в России

В группу «A02BX Прочие противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса», кроме тех, кто уже упомянут выше, входит целый ряд препаратов, созданных более 25 лет назад, не способных конкурировать по своим свойствам с современными антисекреторными препаратами и хотя часть из них ещё используется в некоторых странах, сегодня они представляют не более, чем исторический интерес. В России все перечисленные в этом разделе препараты не зарегистрированы . Ниже даны их краткие характеристики:

Карбеноксолон

Карбеноксолон

Карбеноксолон, код АТХ A02BX01. Синтетическое производное глицирризиновой кислоты , в природе получаемой из корня солодки ; противовоспалительное средство для лечения изъязвлений и воспалений слизистой оболочки рта, пищевода. Иногда рассматривается как цитопротектроное средство . В Великобритании рекомендован для лечения язв и воспалений пищевода (эзофагита).

Ацетоксолон

Метиосульфония хлорид

Метиосульфония хлорид

Сулгликотид

Сулгликотид, код АТХ A02BX08. Цитопротектор. Производится из двенадцатиперстных кишок свиней .

Золмидин

Золмидин (вариант наименования: золимидин ), код АТХ A02BX10. Цитопротектор, применяемый при лечении дуоденальных язв .

Троксипид

Троксипид, код АТХ A02BX11. Используется при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни .

Препараты группы А02B в перечне «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства»

Несколько препаратов из данной группы: ранитидин (раствор для внутривенного и внутримышечного введения; раствор для инъекций; таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой), фамотидин (лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного ведения; таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой), омепразол (капсулы; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения; лиофилизат для приготовления раствора для инфузий; таблетки, покрытые оболочкой), висмута трикалия дицитрат (таблетки, покрытые оболочкой) включены в «

Изжога представляет собой явление, характеризующееся ощущением жжения в груди. Развивается она в том случае, если происходит заброс в пищевод пропитанного соляной кислотой содержимого желудка. Изжога может являться симптомом какого-либо заболевания, затрагивающего пищеварительный тракт. С целью ее устранения пациентам показано использование таких медикаментов, как антациды. Группа антацидов включает в себя несколько десятков разновидностей лекарственных препаратов, которые имеют некоторые отличия друг от друга. В частности речь идет об антисекреторных средствах.

Фармакологическая группа антацидных средств

Представляют собой медикаментозные средства, способные нейтрализовать содержащуюся в желудочном соке соляную кислоту. Таким образом уменьшается раздражающее воздействие желудочного сока на слизистые оболочки пищеварительных органов, купируются болезненные ощущения, ускоряется регенерация поврежденных ранее участков.

Важно понимать, что причину, по которой изжога возникает, антацидные средства не устраняют, а лишь позволяют нейтрализовать неприятные проявления. Этим обусловлена необходимость назначения препаратов данной группы специалистом, так как возникающее жжение в груди может свидетельствовать о наличии опасной патологии, которая без своевременной и адекватной терапии способна прогрессировать и вызывать разнообразные серьезные осложнения.

Эффекты

На фоне использования антацидных медикаментов развиваются следующие эффекты:

В каких случаях назначаются?

Использование антацидных медикаментов считается целесообразным в следующих ситуациях:

1. При язве и ГЭРБ. Используются как элемент комплексной терапии и позволяют устранить изжогу и боли.
2. С целью устранения кислотозависимых патологических состояний у беременных женщин.
3. При заболеваниях желудка, которые спровоцированы использованием нестероидных медикаментов.
4. Как компонент комплексной терапии при воспалениях желчного пузыря, поджелудочной железы в период обострения. Также рекомендуются антациды при желчнокаменной болезни с целью связывания избыточных желчных кислот, при расстройствах желудка. Классификацию антисекреторных лекарственных средств подробно рассмотрим ниже.

Иногда антацидные препараты используются однократно здоровыми людьми, если развивается изжога на фоне нарушений режима питания.

Классификация

Принято условно классифицировать все антисекреторные средства в фармакологии на две крупные группы:

1. Всасывающиеся.
2. Невсасывающиеся.

Также существует классификация антисекреторных средств в зависимости от основного активного компонента в их составе:

Всасывающиеся препараты

В данную группу антисекреторных лекарственных средств входят средства, активные вещества которых после взаимодействия с соляной кислотой частично абсорбируются в желудке и, таким образом, проникают в системный кровоток.

Основным достоинством препаратов данной группы является их способность быстро нейтрализовать кислотность, избавляя тем самым от изжоги за короткий промежуток времени. Однако на фоне их использования отмечается развитие нежелательных эффектов. Помимо этого, им присущ кратковременный эффект. В связи с этими недостатками всасывающиеся антацидные медикаменты назначают пациентам значительно реже, нежели невсасывающиеся.

Некоторые из медикаментов данной группы способны в результате контакта с соляной кислотой выделять углекислый газ, в результате чего может растягиваться желудок, а секреция желудочного сока возобновляется.

Характерная особенность

Следует отметить, что характерной особенностью всасывающихся антацидов является возникновение кислотного рикошета. Проявляется он сразу же после того, как медикамент перестает воздействовать на организм. К группе всасывающихся относят пищевую соду, которая является натрия гидрокарбонатом. В результате взаимодействия натриевого соединения с соляной кислотой выделяется углекислота, провоцирующая повторную секрецию соляной кислоты в больших количествах, которая, в свою очередь, провоцирует появление изжоги. Подобный эффект обуславливает рекомендацию не использовать пищевую соду с целью устранения изжоги. Помимо этого, натрий, имеющийся в соде, абсорбируется в тканях кишечника, провоцируя развитие отечности, а это нежелательное явление для пациентов, страдающих от патологий почек и сердца, беременных женщин.

К группе всасывающихся антисекреторных средств относятся такие медикаменты, как «Викалин», «Викаир», «Ренни». Основными активными веществами в их составе являются: карбонат кальция или магния, окись магния, гидрокарбонат натрия.

Их механизм воздействия при изжоге аналогичен таковому у пищевой соды. Однако в процессе нейтрализации соляной кислоты не происходит выделение углекислоты, что, несомненно является плюсом, так как отсутствует негативное влияние на самочувствие пациента. Важно учитывать, что терапевтический эффект подобных медикаментов сохраняется непродолжительный период.

Допускается лишь однократный прием антисекреторных средств указанной группы, если возникает экстренная необходимость. Следует учитывать, что их использование на протяжении длительного промежутка времени может стать причиной обострений. Не исключено прогрессирование таких патологий пищеварительного тракта, как язвенное поражение желудка.

Невсасывающиеся антациды

Список антисекреторных средств довольно обширен. В сравнении с группой всасывающихся препаратов невсасывающиеся являются более эффективными, а спектр возникающих на их фоне нежелательных воздействий гораздо уже.

Препараты, относящиеся к невсасывающимся антацидам, можно условно классифицировать на три подгруппы:

1. Имеющие в качестве активного компонента в своем составе фосфат алюминия. К данной категории медикаментов относится «Фосфалюгель» в гелевой форме.
2. Магниево-алюминиевые антациды, к которым можно отнести следующие лекарственные средства: «Алмагель», «Маалокс», «Гастрацид».
3. Комбинированные антациды, в составе которых, помимо магниевых и алюминиевых солей, находятся другие вещества. К данной группе относятся гелевые антациды, содержащие симетикон или анестетики, к примеру «Алмагель Нео», «Рельцер».

Основные вещества указанных медикаментов слизистой желудка абсорбируются лишь в незначительных количествах, далее они эвакуируются вместе с мочой. В том случае, когда пациент страдает от тяжелой формы недостаточности функции почек, может отмечаться затруднение эвакуации алюминия. В связи с этим необходимо проявлять осторожность при назначении указанных медикаментов данной категории пациентов.

Препараты группы невсасывающихся антацидов способны нейтрализовать, помимо соляной кислоты, также желчь и пепсин. После попадания в организм они обволакивают слизистые слои желудка, защищая тем самым его стенки от агрессивных веществ. Помимо этого, способны активизировать регенерацию подвергшихся повреждению тканей.

Их терапевтический эффект развивается в течение 15 минут, способен сохраняться до 4 часов.

Негативные реакции

При использовании медикаментов группы невсасывающихся антацидов могут развиваться следующие негативные реакции:

1. При использовании завышенных дозировок существует вероятность появления сонливости в легкой степени. Подобный риск возрастает, если у пациента имеются патологические отклонения в деятельности почек.
2. Антисекреторные средства, в составе которых присутствуют кальциевые или алюминиевые соли, способны провоцировать трудности, связанные с опорожнением кишечника.
3. Антациды на основе магния обладают способностью оказывать эффект слабительного, довольно часто провоцируют различные расстройства пищеварения.
4. Если у пациента имеется индивидуальная гипервосприимчивость, то могут отмечаться такие негативные эффекты, как рвота и тошнота. Появление подобных признаков свидетельствует о необходимости замены используемого препарата на его аналог.
5. Не исключено развитие аллергических проявлений, выражающихся в высыпаниях на коже. В подобных случаях пациенту рекомендуется прекратить использование антацида и проконсультироваться с врачом.

Основные правила использования

Антацидные медикаменты выпускаются производителями в различных фармакологических формах. Это может быть гель, жевательные таблетки, суспензии, таблетки, предназначенные для рассасывания. Эффективность различных фармакологических форм одного и того же медикамента является одинаковой.

Кратность приемов

Кратность приемов и необходимая дозировка должны подбираться индивидуально. Как правило, пациенту рекомендуют принимать антациды после приема пищи, выдержав двухчасовой перерыв, а также перед сном.

Необходимо помнить, что недопустимым является использование антацидов параллельно с другими лекарственными средствами. Обусловлено это тем, что любые лекарственные средства в присутствии антацидов не будут всасываться. Между приемами антацидных и антисекреторных средств следует делать перерыв в 2 часа.

Основное клиническое предназначение антисекреторных прераратов заключается в подавлении относительно или абсолютно избыточного кислото- и ферментообразования. Вместе с приемом антисекреторных средств одновременно устраняется ряд клинических проявлений, вызываемых кислотно-пептическим воздействием.

Какие существуют антисекреторные препараты для желудка?

Антисекреторные препараты - это лекарства, тормозящие желудочную секрецию. Они имеют давнюю историю и для лечения желудка начали активно применяться еще с начала текущего столетия, когда в клиническую практику широко вошли производные красавки, включая атропин. С тех пор минуло свыше 70 лет, в течение которых создавались синтетические холинолитические препараты с различным спектром действия:

• периферические,
• ганглиоблокирующие,
• центральные.

Из них лишь немногие удержались в фармакологическом арсенале, поскольку эффективность большинства антисекреторных препаратов этой группы оказалась невысокой.

На смену, начиная с 70-х годов, появились «антисекреторные препараты прицельно-клеточного действия», избирательно тем или иным путем подавляющие секреторную активность желудочных желез (Н2-гистамин- и Mi-рецепторные блокаторы, замещенные бензимидазолы и др.).

Антисекреторный препарат Циметидин

Среди Нг-гистаминрецепторных блокаторов эталонным средством остается Циметидин. В СССР в настоящее время широко используется циметидин, выпускаемый в Болгарии, а под названием «Гистодил» - в Венгрии. Однако за рубежом уже несколько лет вошли в практику более мощные и лучше переносимые представители этой группы (Ранитидин, Фамотидин).

В недавнее время более детально разработана тактика курсового применения и поддерживающей терапии этими средствами, дан сравнительный анализ их лечебной эффективности в мультицентральных, контролируемых рандомизированных исследованиях, с включением крупных центров целого ряда стран на разных континентах. И если в начале 80-х годов лишь осторожно предполагалось возможным создание блокатора желудочной секреции с пролонгированным действием (24 ч и более), то в 1985-1986 гг. такой препарат уже был синтезирован и успешно прошел клиническую апробацию в ряде стран (Фамотидин).

Сравнительный анализ двух схем лечения циметидином почти 1000 больных дуоденальными язвами в 45 центрах 9 стран (1 т. по 0,2 г в сутки в 3 приема после еды и 0,4 г на ночь в сопоставлении с 0,4 г после завтрака и на ночь) показал полную идентичность их лечебного эффекта (82 и 77% заживлении за 6 нед). Почти аналогичные данные были получены и у больных с медио-гастральными язвами. Циметидин оказался активнее селективного блокатора Мгхолинорецепторов Пирензепина и трициклического антидепрессанта - Тритиозина. Вместе с тем, по данным многих исследователей, циметидин обладает лишь ограниченной противорецидивной активностью, и даже на фоне его приема в течение года рецидивы имели место в 13-19% случаев.

Недавно показано, что курсовое применение Циметидина уменьшает число последующих рецидивов только при дуоденальной локализации язвы; при медиогастральных же язвах вне зависимости от значения параметров желудочной секреции препарат не обладает такого рода лечебной активностью . Наилучшим критерием эффективности лечения Циметидином принято считать стойкое симптоматическое улучшение на фоне эндоскопически доказанного полного заживления язвы, закономерное и значительное снижение кислото- и ферментообразования. Однако эти сдвиги нестойки и не могут служить прогностическим показателем, позволяющим оценить вероятность рецидива.

Для суждения о механизме лечебной активности Н2-гистаминовых блокаторов при дуоденальной язве важно отметить их способность воздействовать на химизм интрадуоденальной среды. Сдвиг ее реакции в кислую сторону служит важной предпосылкой ульцерогенеза. В данной связи отметим, что с помощью недавно созданного миниатюрного электрода, введенного в просвет двенадцатиперстной кишки, на фоне лечения циметидином удалось убедительно проследить значительное увеличение средних значений рН и прекращение хаотичных кислых «вспышек» в луковице у больных с дуоденальной язвой. Показано также, что Циметидин усиливает синтез некоторых простагландинов, т. е. обладает цитозащитными свойствами .

Отсутствие заживляющего эффекта при назначении 1 г Циметидина в сутки на протяжении 3 мес позволило выдвинуть представление о так называемых «рефракторных дуоденальных язвах» . Такая рефрактерность свидетельствует об изменении обычного течения заболевания и худшем отдаленном прогнозе. В подобных случаях следует

• попытаться вызвать большее подавление секреторной активности (прибегнуть к Ранитидину, Омепразолу)
• либо повысить защитные возможности слизистой (Карбеноксолон, синтетические простагландины, Сукральфат),
• либо, наконец, прибегнуть к сочетанию антисекреторных средств с различным механизмом действия.

С несколько иных позиций рассматриваются длительно не заживающие язвы желудка [Логинов А. С. и др., 1984]. Эту категорию больных слишком часто поспешно передают хирургам из-за боязни малигнизации, не прибегая к назначению мощных противоязвенных средств в течение достаточно длительного периода времени. Тактика их ведения требует дальнейшего уточнения и более строгого отбора для операции, с меньшей долей врачебного субъективизма и связанного с ним излишнего оперативного риска.

Недавно удалось проследить судьбу около 500 больных с медиогастральными язвами, получавших консервативное лечение в течение 6 лет. Частота малигнизации составила всего 1,78%, не зависела от возраста больных, размеров язв и длительности заболевания. Малигнизированные язвы чаще располагались в антральном и пилорическом отделах желудка, что авторы связывали с дуоденогастральным рефлюксом и возможным канцерогенным действием компонентов дуоденального содержимого на слизистую оболочку желудка.

Циметидин, антисекреторный препарат, который применяется более чем у 30 млн больных в разных странах, является активным средством курсового лечения больных ЯБ любой локализации, но далеко не всегда он предупреждает рецидивы, даже на фоне длительного применения поддерживающих доз.

Антисекреторное средство для желудка Ранитидин

Ранитидин является более мощным антисекреторным агентом из той же группы, используется в меньших дозах (150 мг 2 раза в день или 300 мг на ночь), по сравнению с циметидином отличается значительно лучшей переносимостью. Общая эффективность курсового лечения циметидином и ранитидином оказалась почти идентичной. Ранитидин оказывает четкий лечебный эффект при любой локализации язвы. В 1984 г. были подведены первые итоги по его профилактическому, противорецидивному лечению.

При двухлетнем ежедневном приеме препарата в дозе 150 мг на ночь больными с дуоденальной язвой число рецидивов составило 18%, в то время как в группе плацебо оно достигало 87%. Ранитидин оказывает более сильное, по сравнению с циметидином, тормозящее действие на ночную желудочную секрецию, которой придается наиболее важная роль в язвообразовании. Возможно, Ранитидин стимулирует активность слизеобразующих клеток.

Появляются сообщения о наиболее активном кислотоподавляю-щем действии ранитидина при его назначении во время обеда и в 6 ч вечера. Эффект сохраняется до утра следующего дня, причем существенно меньше возникает проявлений побочного действия, что позволяет назначать препарат в течение нескольких лет.

Препарат с антисекреторным действием Фамотидин

Фамотидин (МК-208)- антисекреторное средство, которое является одним из последних, новых Н2-гистаминрецепторных блокаторов, обладающих мощным и длительным подавляющим влиянием на все виды желудочной секреции, включая ночную. Препарат назначается по 20 мг 2 раза в день или по 40 мг только перед сном. На фоне приема препарата секреторная активность желудка резко снижается на 12-24 ч.

Предварительные выводы о высокой лечебной эффективности Фамотидина, о длительном активном антисекреторном действии малых доз, наряду с почти полным отсутствием серьезных проявлений побочного действия, позволяют считать его весьма перспективным препаратом для лечения ЯБ.

В литературе обсуждается вопрос о возможности последовательного усиления желудочной секреции с учащением рецидивов ЯБ после отмены блокаторов Н2-рецепторов [Ивашкин В. Т., Ми-насян Г. А., 1987]. Не отрицая полностью такой возможности, заметим, что ей до известной степени противоречит противорецидивное действие поддерживающих доз этих веществ. Для предотвращения описанного нежелательног0 эффекта, видимо, целесообразно, особенно при длительном назначении таких препаратов, лишь постепенно, медленно отходить от их приема.

Высокая лечебная эффективность Н2-гистаминрецепторных блокаторов достоверно подтверждается данными S. Gustavsson и соавт. (1988), устанавливающими резкое снижение числа операций по поводу ЯБ за последние 30 лет (с 49 на 100 тыс. в 1958 г. до 6 на 100 тыс. в 1988 г.).

Антисекреторное средство Омепразол

Омепразол (Н/168/68)- антисекреторное средство, которое является представителем нового класса соединений - бензимидазолов, которые тормозят активность Н"^, К 4 " - АТФазы - фермента, рассматривающегося как «протонный насос» в секреторных канальцах поверхности обкладочных клеток. В печати появились первые результаты оценки клинического курсового применения Омепразола у больных с дуоденальными язвами, 4-недельный прием 40-60 мг препарата за 15 мин до завтрака приводил к заживлению язв у 93% больных.

Однако в течение первых 6 мес после отмены Омепразола у /з больных возникали рецидивы, доказанные эндоскопически. Недавние публикации подтверждают высокую лечебную эффективность Омепразола.

Установлено, что при курсовом его назначении больным с язвой двенадцатиперстной кишки удается добиться даже 100% (!) заживления, однако при прекращении приема препарата секреторный потенциал и уровень гастрина в крови вновь повышаются, что может способствовать рецидиву заболевания [Кагvonen A. et al., 1986]. A. Archambault и соавт. (1988) сопоставляли клиническую эффективность 1200 мг Циметидина (по 600 мг 2 раза в день) с однократным приемом с утра 20 мг Омепразола почти у 200 больных дуоденальными язвами.

Установлено, что последний превосходит Циметидин и быстротой устранения болей, и скоростью заживления язвы. При всем том указывается на желательность повышения разовой дозы Омепразола до 40 и даже 60 мг. Тем самым можно достигнуть более выраженного подавления ночной секреции желудка, интенсивности которой сейчас придается преобладающее значение в ульнерогенезе.

Заслуживает внимания публикация G. Brunner и соавт. (1988), в которой у 94,7% больных дуоденальными язвами, «рефрактерных» к 4-недельному курсу 600 мг Ранитидина в сутки, назначение 40 мг Омепразола в день приводило к их рубцеванию, а сохранение этой дозы в качестве профилактической в течение 5 лет полностью (!) предотвращало рецидивы заболевания.

По мнению многих видных гастроэнтерологов, Омепразол и другие бензимидазолы могут оказаться весьма активными средствами курсового, а возможно и превентивного, лечения ЯБ, успешно конкурирующими с блокаторами гистамина.

A. Bettarello (1985) в программной статье «Противоязвенная терапия в прошлом и будущем» считает, что в ближайшие годы среди средств консервативного лечения ЯБ наибольшего внимания заслуживают бензимидазолы и простагландины. По его мнению, их более широкое использование для лечения такого рода больных представляется чрезвычайно перспективным.

Применение ингибиторов карбоангидразы для подавления желудочной секреции имеет в настоящее время ограниченное распространение из-за большого числа проявлений побочного действия:

• парестезии в конечностях,
• слабость,
• головные боли, обусловленных электролитными расстройствами, а также трудностями, связанными с систематическим контролем за изменяющимися показателями кислотно-основного состояния при длительном амбулаторном лечении этими средствами такого рода больных.

Однако привлекают внимание материалы J. Contrasin и соавт. (1984), в которых около 400 больных ЯБ в течение 3 лет получали 20-дневные повторные курсы ингибиторов карбоангидразы в дозе 20-30 мг/кг массы тела. При этом 62% больных дуоденальной язвой и 90% (!) лиц с медиогастральными язвами не имели рецидивов заболевания.

Mi-рецепторные антисекреторные средства для лечения желудка

В последние годы более широкую клиническую апробацию получило антисекреторное средство Пиренцепин {Гастроцепин), которое оказывает преимущественно блокирующее действие на парасимпатические внутри-органные интрамуральные ганглии желудка, а также непосредственно на М-холинергические рецепторы обкладочных клеток. Обычно препарат назначают внутрь по 100-150 мг в сутки за 30 мин до еды или внутримышечно по 10 мг сухого вещества 2 раза в день.

Курс лечения составляет 30-40 дней. По мнению некоторых авторов, Пиренцепин может явиться средством выбора при умеренно повышенной и низкой желудочной секреции, в том числе у пожилых больных с глаукомой и аденомой простаты. В недавно проведенных мультицентральных исследованиях установлена высокая лечебная эффективность Пиренцепина, мало чем отличающаяся от Циметидина и Ранитидина. Подчеркивается удобство двухкратного приема препарата, неспособность его растворяться в липидах, что объясняет отсутствие выраженных воздействий на ЦНС, свойственных другим холинолитикам, в частности Атропину.

В противоположность последнему пиренцепин не изменяет тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что необходимо принимать во внимание при частом сочетании ЯБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или рефлюкс-эзофагитом [Геллер Л. И. и др., 1986]. Лечебный эффект Пиренцепина оказался выше при дуоденальных язвах, он хорошо комбинируется с антацидными средствами и Циметидином в уменьшенных дозах. Так, некоторые исследователи в течение 2 лет успешно лечили группу «рефракторных дуоденальных язв» сочетанием Пиренцепина (75 мг в день) и Циметидина (400 мг в день).

Антисекреторное лекартство для желудка Телензепин

Недавно был апробирован новый Mi-рецепторный блокатор - телензепин, который оказался в 25 раз более активным антисекреторным агентом, чем ППренцепин. Однако при назначении 3-5 мг Телензепина здоровым лицам он в равной мере резко угнетал секрецию как желудочных, так и слюнных желез, что может ограничить его клиническое использование в будущем у больных ЯБ.

С развитием фармацевтической индустрии для лечения:

• -эрозивно- деструктивных болезней гастродуоденальной зоны,
• -гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
• -с развитием рефлюксэзофагиту,
• -патологии, ассоциированной с Нр-инфекцией,

у взрослых предлагается широкий спектр препаратов группы ингибиторов протонной помпы в качестве начальной терапии и «золотого стандарта»

Сущность, и химическая классификация антисекреторных препаратов

Антисекреторные средства сдерживают секрецию соляной кислоты и пепсина. Cинтез соляной кислоты контролируется тремя видами рецепторов:

• -Н-2-гистаминовых,
• -гастриновых
• - М-холинэргическими рецепторами.

Таким образом выделяют 4 группы антисекреторных препаратов:

• -блокаторы Н-2-гистаминовых рецепторов,
• - м-холинолитики,
• - ингибиторы протонного насоса
• - блокаторы гастриновых рецепторов.

Механизм действия, антисекреторных препаратов

Н2-блокаторы в терапии хронических гастритов и язвенной болезни применяются с середины 70-х годов и в настоящее время являются одними из наиболее распространенных противоязвенных препаратов.

Главный антисекреторный эффект Н2-блокаторов проявляется в результате блокирования Н2-гистаминовых рецепторов в слизистой оболочке желудка. Благодаря этому происходит подавление выработки соляной кислоты и осуществляется противоязвенное действие. Препараты новых поколений отличаются от первого препарата группы циметидина степенью подавления ночной и общей суточной секреции соляной кислоты, а также длительностью антисекреторного эффекта. (см.табл. №2в приложении)

Препараты изменяются по значениям биодоступности:

• - циметидин имеет значение -60-80%,
• - ранитидин - 50-60%,
• -фамотидин - 30-50%,
• -низатидин - 70%,
• -роксатидин - 90-100%.

Удаление препаратов осуществляется почками, причем 50-90% принятой дозы - в неизмененном виде. Длительность периода полувыведения различная у препаратов группы: циметидин, ранитидин и низатидин за 2 часа, фамотидин - 3,5 часа, роксатидин - 6 часов.

ЦИМЕТИДИН (Россия)

Лекарственная форма

таблетки 200мг

Фармакотерапевтическая группа

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и близкие по действию средства

Показания к применению:

• -язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
• -гиперацидность желудочного сока (рефлюкс-эзофагит, гастрит, дуоденит),
• -синдром Золлингера - Эллисона,
• -панкреатит,
• -желудочно-кишечное кровотечение.

Противопоказания

• -печеночная и/или почечная недостаточность,
• -беременность, кормление грудью
• -детский и подростковый возраст (до 14 лет).

Побочные эффекты

• -ухудшение выделительной функции печени,
• -снижение всасывания витамина B12,
• -нейтро- и тромбоцитопения,
• -аллергические реакции (кожные высыпания).

При лечении хронических гастритов наиболее часто используют 4 препарата группы.

РАНИТИДИН (Индия)

Форма выпуска

По 10 табл. в алюминиевых стрипах. 1, 2, 3, 4, 5 или 10 стрипов в картонной пачке.(150-300мг)

• - Блокатор Н-2 рецепторов 2-го поколения,
• - По сравнению цематидином имеет в 5 раз большую антисекреторную активность,
• -Действует более длительно - до 12 часов.

Практически не вызывает побочных явлений:

Редко: головная боль,

Тошнота,

Таблетки по 150 мг принимают 1 раз утром после еды и 1-2 таблетки вечером перед сном. Возможны другие схемы приема - по 1 таблетке 2 раза в день или по 2 таблетки 1 раз на ночь. Лечение необходимо продолжать в течение нескольких месяцев или лет, поддерживающая доза - 1 таблетка на ночь.

Противопоказания:

• -- беременность;
• -- лактация;
• -- детский возраст до 12 лет;
• -- повышенная чувствительность к ранитидину или другим компонентам препарата.

ФАМОТИДИН (Сербия)

Таблетки по 20 мг и 40 мг, ампулы по 20 мг.

• - Блокатор Н2-рецепторов 3 -го поколения,
• -По антисекреторному эффекту превышает ранитидин в 30 раз.
• - При осложненных язвенных болезнях назначают по 20 мг утром и по 20- 40 мг вечером перед сном. Возможен прием только по 40 мг перед сном в течение 4-6 недель, поддерживающая терапия - 20 мг однократно на ночь в течение 6 недель.

Побочные эффекты

• -сухость во рту
• - головная боль
• -аллергические реакции
• -потливость

Противопоказания:

• -- беременность;
• -- период лактации;
• -- детский возраст до 3 лет с массой тела менее 20 кг (для данной лекарственной формы);
• -- повышенная чувствительность к фамотидину и другим блокаторам гистаминовых Н2-рецепторов.

НИЗИТИДИН (Россия)

Форма выпуска. Капсулы по 0,15 и 0,3 г в упаковках по 30 штук; концентрат для инфузий во флаконах по 4, 6 и 12 мл (1 мл содержит 0,025 г низатидина).

• - Блокатор 4-го поколения.
• - Назначают таблетки по 150 мг 2 раза в день или 2 таблетки на ночь длительно.
• -Гастродуоденальные язвы рубцуются за 4-6 недель у 90% больных.

Побочное действие.

• -возможна тошнота,
• -редко - повреждение ткани печени;
• -сонливость,
• -потливость,

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату.

РОКСАТИДИН (Индия)

Форма выпуска:

Меры предосторожности вещества Роксатидин

Перед началом лечения необходимо исключить наличие злокачественных опухолей в ЖКТ.

• -Н2-блокатор 5-го поколения.
• -Таблетки по 150 мг назначают по 1 разу в день или по 2 таблетки 1раз на ночь.

Противопоказания:

• -гиперчувствительность,
• -нарушение функции печени и почек,
• -беременность, грудное вскармливание (на период лечения следует прекратить),
• -детский возраст.

Побочные действия:

• -головная боль
• - нарушение зрения
• -запор
• -гинекомастия,
• - импотенция, преходящее снижение либидо,
• - кожная сыпь, зуд.

Ингибиторам протонного насоса (ИПН) отводится главная роль в терапии хронического гастрита и язвенной болезни.

(рис. №1 см. в приложении)

Высокую терапевтическую эффективность ингибиторов протонного насоса объясняет их выраженная антисекреторная активность, которая в 2-10 раз более высокая, чем у Н2-блокаторов. Прием средней терапевтической дозы 1 раз в день (независимо от времени суток) подавляет уровень желудочного кислотовыделения в течение суток на 80-98%, а для Н2-блокаторов аналогичный показатель имеет значение 55-70% .

Прием внутрь ИПН способствует попаданию их в кислую среду желудочного сока, что иногда вызывает преждевременное превращение в сульфенамиды, которые обладают плохим уровнем всасывания в кишечнике. Поэтому их применяют в капсулах, которые устойчивы к действию желудочного сока.

Длительность периода полувыведения омепразола составляет 60 минут, пантопразол полувыводится за период 80-90 минут, а лансопразол - 90-120 минут. Заболевания печени и почек существенно не влияют на данные показатели.

Омепразол,Пантопразол (см.выше в диагностике и лечении).

ЛАНСОПРОЗОЛ (Россия)

Форма выпуска

Лансопразол 30мг капс N30

Фармакологическое действие

Протовоязвенное средство.

Принимать перорально по 30 мг 1 раз в день (утром или вечером). При антихеликобактерной терапии повышают дозу к 60 мг в день.

Побочные явления:

• -аллергическая реакция
• -головная боль
• -фотосенсибилизация

Противопоказания:

• -Гиперчувствительность,
• -злокачественные новообразования ЖКТ,
• - беременность (особенно I триместр)

М-холинолитики являются самыми старыми средствами. первыми из них в целях терапии язвенной болезним применяли препараты белладонны и атропин. Долгое время атропин рассматривался как основное лекарство для хронических гастритов и язвенных болезней. Однако фармакодинамика препаратов проявляется в неизбирательном воздействии на многочисленные в организме М-холинорецепторов, что приводит к развитию множества серьёзных побочных эффектов. Среди группы М-холинолитических средств наибольшей эффективностью отличается селективный М1-холинолитик пирензепин, блокирующий М1-холинорецепторы на уровне интрамуральных ганглиев и, тормозящий. влияние блуждающего нерва на секрецию соляной кислоты и пепсина, не оказывая ингибирующего воздействия на М-холинорецепторы слюнных желез, сердца и других органов.

Пирензепин единственный включен в группу A02B (код АТХ A02BX03), однако по клинической эффективности он уступает как ингибиторам протонного насоса, так Н2-блокаторам. Поэтому его применение в современной терапии ограничено.

ПИРЕНЗЕПИН (Германия)

Формы выпуска и состав:

Таблетки Пирензепин по 0,025 и 0,05 г - в упаковке 50 шт.

Порошок Пирензепин по 0,01 г в ампуле - в упаковке 5 ампул с растворителем.

Фармакологическая группа

М-холиноблокатор.

(через 2-3 дня) переходят на пероральный прием.

Применение вещества:

• -язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки хронический -гиперацидный рефлюкс-эзофагит;
• -эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, в т.ч. вызванные противоревматическими и противовоспалительными ЛС;
• -стрессовые язвы ЖКТ;
• -синдром Золлингера-Эллисона;
• -кровотечение из эрозий и изъязвлений в верхних отделах ЖКТ.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Ограничения к применению

Глаукома, гиперплазия предстательной железы, тахикардия.

Побочные действия вещества Пирензепин

Сухость во рту,

• -парез аккомодации,
• - диарея,
• -аллергические реакции.

Способ применения и дозы

Внутрь, в/м, в/в. Внутрь -- по 50 мг утром и вечером за 30 мин до приема пищи, запивая небольшим количеством воды. Курс лечения -- не менее 4 нед (4-8 нед) без перерыва.

При тяжелых формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки вводят в/м и в/в по 10 мг каждые 8-12 ч.

В процессе многолетнего поиска ингибиторов гастриновых рецепторов и создания ряда препаратов этого типа было много трудностей и широкое их использование в практической медицинской терапии еще не началось. Неселективным блокатором гастриновых рецепторов является проглумид (код A02BX06). Клинический эффект отвечает первому поколению Н2-блокаторов, однако препарат имеет преимущества в виде небольшого числа побочных эффектов.

В Российской федерации блокаторы гастриновых рецепторов не зарегистрированы.