Комбинированные операции. Сосудисто-предсердные резекции

Есть различные болезни, способные оказать сильное негативное воздействие на работу главного органа кровеносной системы - сердце. В данной статье речь пойдет об одной из распространенных проблем, которая имеет название перикардит. Эта болезнь опасна и заслуживает того, чтобы ей уделили внимание.

О каком заболевании идет речь

Если попытаться определить научным языком, что такое перикардит сердца, симптомы которого беспокоят многих людей, то можно сказать следующее: это асептическое или инфекционное воспаление париетального и висцерального листков перикарда. Но если говорить проще, то речь идет о хронической либо же острой форме воспаления наружной оболочки сердца (перикарда), причиной возникновения которой является ревматическое поражение, влияние инфекции или другие виды воздействий.

Для того чтобы понять суть этого заболевания, есть смысл обратить внимание на информацию общего характера.

Перикард - это околосердечная сумка, в которой и расположен такой важный орган, как сердце. При этом сам факт активного сокращения в такой сумке возможен благодаря ее особому строению, предотвращающему появление сильного трения.

Симптомы перикардита у взрослых дают о себе знать при условии, что функционирование и строение оказываются нарушены. При этом возможно накопление в перикарде выпота (секрета), имеющего серозный или гнойный характер. Такую жидкость определяют как экссудат. Именно под ее воздействием происходит сдавливание сердца из-за чего нарушается выполнение его прямых функций. Очевидно, что подобное состояние является опасным и его нельзя игнорировать.

Если в перикарде произойдет чрезмерное скопление жидкости, то возникнет прямая угроза жизни человека. При таком состоянии избежать можно лишь при немедленном вмешательстве.

Стоит отметить, что подобное заболевание проявляется чаще всего у женщин, реже - у мужчин. Что касается детей, то в раннем возрасте крайне редко ставится такой диагноз, хотя это иногда происходит.

Причины возникновения

Прежде чем рассматривать симптомы перикардита у человека, стоит выяснить, что предшествует появлению столь непростого заболевания.

Нужно понимать следующий факт - скопление жидкости может являться следствием различных процессов в организме:

Осложнение патологии внутренних органов;

Признак заболеваний непосредственно самого сердца;

Результат полученной травмы;

Проявление инфекционных заболеваний общего характера;

Признак системных заболеваний.

Но если говорить о самых распространенных причинах, то прежде всего внимание нужно обратить на воздействие инфекции. При этом симптомы перикардитамогут быть проявлением разных его форм:

Инфекционно-аллергическая;

Инфекционная;

Неинфекционная (негнойная, асептическая).

Фактически речь идет о проблемах с состоянием околосердечной сумки при следующих заболеваниях:

Такие вирусные инфекции, как грипп и корь;

Туберкулез, при условии, что инфекция распространяется из внелегочного туберкулезного или первичного легочного очага;

Микробные заболевания (септические процессы, скарлатина, ангина);

Грибковые инфекции.

Помимо воздействия этих болезней, симптомы перикардита могут стать следствием или же лекарственной аллергии.

К отдельной группе проблем околосердечной сумки стоит отнести те формы перикардита, которые развиваются под влиянием формирующихся пороков перикарда с образованием дивертикулов и кист.

Разновидности заболевания

Как бы ни выглядели симптомы перикардита, они всегда будут свидетельствовать о развитии одного из двух ключевых видов данного заболевания: острого или хронического.

Если говорить о хроническом виде, то нужно обратить внимание на тот факт, что развивается он постепенно и может не давать о себе знать на протяжении нескольких лет. При этом такой перикардит имеет несколько распространенных форм:

Адгезивная, или слипчивая, во время которой образуются рубцы и пайки;

Смешанное появление спаек, жидкости и рубцов;

Выпотная, или экссудативная форма, характеризующаяся большим скоплением жидкости в околосердечной сумке.

Острый перикардит, симптомы которого появляются намного быстрее, также имеет несколько ключевых форм:

Выпотный, с образованием значительного объема жидкости (гной, кровянистое содержимое или плазма крови);

Фибринозный, или сухой, характеризующийся большим скоплением в полости перикарда клейкой субстанции из плазмы крови (фибрин).

Констриктивный и экссудативный перикардит: симптомы

Для того чтобы вовремя отреагировать на болезнь и начать своевременное лечение, нужно знать хотя бы общие признаки проблемы. И если говорить об экссудативной форме заболевания околосердечной сумки, то нужно обратить внимание вот на что: при такой проблеме факт скопления жидкости обнаруживают часто во время флюорографического обследования, а также при использовании эхокардиографии.

Если была зафиксирована опухоль грудной клетки или легких, также есть смысл подозревать развитие перикардита. Подобный диагноз может быть поставлен и у больных с уремией, во время которой развивается кардиомегалия без явных на то причин, а также наблюдается повышение венозного давления.

Несколько иначе ситуация обстоит с такой проблемой, как констриктивный перикардит, симптомы которого на ранней стадии часто фактически не заметны. Ощутимые признаки болезни дают о себе знать уже когда в околосердечной сумке накапливается достаточно жидкости для того, чтобы усложнить работу сердца. Явные признаки появляются со временем после физических нагрузок в виде сильной одышки и повышенной утомляемости. У людей с такой проблемой может фиксироваться факт внезапного похудания и заметное снижение аппетита.

Есть и другие признаки, указывающие на констриктивный перикардит сердца. Симптомы со временем все больше могут напоминать последствия правожелудочковой сердечной недостаточности. Речь идет об асците, болях и тяжести в правом подреберье.

Как проявляется сухой перикардит

Говоря об этой форме заболеваний околосердечной сумки, нужно обратить внимание на тот факт, что данной проблеме часто предшествует миалгия или лихорадка. Но этим не ограничиваются сложности, которые обуславливает сухой перикардит. Симптомы со временем проявляются в виде боли, которая локализуется в области грудной клетки.

Такая симптоматика может сохраняться на протяжении нескольких дней и даже недель, достаточно четко выражая себя при этом за грудиной. Возможны болевые ощущения в обеих руках или одной верхней конечности, а также в трапециевидных мышцах. Боль становится особенно острой при попытке изменить положение тела. При кашле, глотании и дыхании неприятные ощущения также могут давать о себе знать.

В случае развития такой проблемы, как сухой перикардит, симптомы немного ослабевают, если человек занимает положение сидя. Но если больной будет лежать на спине, эффект будет обратный - самочувствие ухудшится.

В некоторых случаях болевой синдром может беспокоить круглые сутки. При этом будет наблюдаться иррадиация в одну или обе руки. Подобное состояние способно стимулировать инфаркт миокарда.

При этом возможно и отсутствие описанных выше болевых ощущений во время постепенного развития процесса накопления жидкости. Чаще всего подобное состояние обусловлено формированием проблемы с перикардом на фоне туберкулеза, уремии, опухолевых поражений и после сеансов радиационного облучения.

Но болевой синдром - это не единственный симптом, которым сопровождается сухой перикардит. Возможно появление одышки и признаков дисфагии.

Острый перикардит

При такой форме данного заболевания самыми ранним и явным симптомом является боль в области сердца. При этом место возникновения и сила этих неприятных ощущений могут изменяться.

Чаще всего боль наблюдается в нижней части грудины или в верхушке сердца. Возможна иррадиация в шею, левую лопатку и руку.

Когда наблюдается обострение перикардита, симптомы проявляются в форме очень сильной боли. Такое состояние может напоминать инфаркт миокарда или плеврит. В некоторых случаях болевые ощущения имеют ноющий и тупой характер. Иногда больные начинают чувствовать тяжесть в области сердца.

Если при обострении ощущается то, скорее всего, приходится иметь дело с сухим перикардитом.

При обострении не исключается появление одышки, которая будет свидетельствовать о наличии выпота в околосердечной сумке. При этом чем больше жидкости успело накопиться в перикарде, тем сильнее будут проблемы с дыханием. Для того чтобы на время улучшить самочувствие нужно сесть. В этом случае одышка заметно уменьшится за счет концентрации экссудата в нижней части околосердечной сумки и, как следствие, снизится давление на само сердце. Кровообращение в итоге улучшается, и больной ощущает облегчение.

Сама одышка может сопровождаться кашлем, а в некоторых случаях даже рвотой.

Как проявляется перикардит у детей

Как и говорилось выше, подобные проблемы с работой сердца в раннем возрасте явление редкое. Тем не менее риск развития такого заболевания до момента совершеннолетия возможен.

Итак, как же выглядит перикардит у детей. Симптомы у столь юных пациентов, как и у взрослых, часто являются признаками развития другого, основного заболевания. Чаще всего речь идет о воздействии различных вирусов. Значительно реже болезнь развивается на фоне туберкулеза или ревматоидного артрита. Причиной возникновения болей в сердце может быть и воздействие на детский организм заболеваний соединительной ткани, например, системной красной волчанки.

Еще одна причина, по которой в раннем возрасте происходит поражение околосердечной сумки - это тяжелые стафилококковые и, реже, септические процессы. Иммунологический генез характерен для большинства детских перикардитов. В случае развития так называемого уремического перикардита при тяжелой почечной недостаточности болезнь может иметь токсический характер.

Проблемы с околосердечной сумкой у детей при гнойных процессах чаще всего являются метастатическими. Это означает, что развиваются они по причине либо прорыва гнойного очага в перикард из миокарда, либо вследствие гематогенного заноса.

Что касается общей симптоматики, то к ней можно отнести умеренный цианоз, одышку, колющие боли в области сердца и лихорадку.

В случае с развитием сухого перикардита будет прослушиваться над сердцем шум трения перикарда. Нередко за сухой формой следует эксудативная и к этому нужно быть готовым. В таком состоянии боли и шумы трения исчезают, но расширяются размеры сердечной тупости и ухудшается состояние в целом.

Вот как проявляется детский перикардит. Симптомы и лечение в данном случае - это исключительно компетенция врача. Родителям лучше не пытаться воздействовать на организм любимого чада самостоятельно. Быстрый визит в больницу будет лучшим решением.

Диагностика

Разумеется, не все обыватели являются настолько искушенными знатоками медицины, чтобы самостоятельно определять явные признаки сухого перикардита без помощи врача. Именно поэтому важно помнить о том, что в условиях современной медицины всегда есть возможность пройти диагностику при участии квалифицированных медиков.

Итак, если ухудшилось самочувствие и появились ощущения, хотя бы отдаленно напоминающие симптомы перикардита, нужно сразу идти к врачу, который сможет во время осмотра определить наличие внешних признаков основного заболевания и лихорадки в том числе. При помощи пальпации в случае развития перикардита можно выявить шум трения околосердечной сумки над областью сердечной тупости.

Как правило, такой шум еще и выслушивают, чтобы получить более точную картину состояния пациента. Для этого используется фонендоскоп, который сильно прижимается к грудной клетке. Больной в это время должен находиться в вертикальном положении, задерживая дыхание на выдохе.

Для более точной диагностики могут использоваться лабораторные данные, а также показания ЭКГ.

Симптомы перикардита на ЭКГ, особенно при острой сухой его форме, выражаются в виде признаков, характерных для субэпикардиального повреждения миокарда. Если происходит значительное скопление жидкости, то признаки болезни при данном виде диагностики будут выражаться посредством снижения вольтажа комплексов QRS.

Лечение

При таком заболевании, как перикардит, симптомы и лечение требуют грамотной оценки и подхода. Прежде всего нужно обеспечить постельный режим. Данное правило особенно актуально в случае диагностирования экссудативной формы заболевания. В среднем подобный режим длится около месяца и расширять его можно только в том случае, если заметны значительные улучшения в состоянии больного.

Если же был зафиксирован сухой перикардит, то острой необходимости в постоянном пребывании в постели нет.

Но, возвращаясь к экссудативной форме, нужно отметить, что при ее обострении необходима незамедлительная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Больного должен будет осмотреть Что касается питания во время такого заболевания, как перикардит, то данный вопрос регулируется с учетом основной болезни.

Если причиной скопления жидкости в перикарде стала инфекция, то может быть назначено лечение антибиотиками. В случае с туберкулезом также применяются соответствующие препараты, но такое лечение потребует значительно больше времени.

Часто при проблемах с околосердечной сумкой назначается воздействие посредством противовоспалительных средств. Для снижения выраженности перикардита и нейтрализации болевого синдрома актуальны такие нестероидные препараты, как «Вольтарен», «Индометацин» и др.

Глюкокортикостероиды помимо вышеописанного воздействия способны оказать иммуносупрессивный и антиаллергический эффект. По этой причине они определяются, как действенные средства патогенетической терапии.

Такие препараты показаны в случае диагностирования следующих видов перикардита:

При инфаркте миокарда, он же синдром Дресслера;

В случае системных заболеваний соединительной ткани;

Если имеет место активный ревматический процесс;

При стойком туберкулезном перикардите;

Экссудативная форма с невыясненной причиной и сопровождающаяся тяжелым течением.

В большинстве случаев назначается такой препарат, как «Преднизолон». Этот курс длится, как правило, несколько недель с постепенной отменой использования данного средства.

Внимание стоит уделить и пункции перикарда. Речь идет о проколе полости околосердечной сумки и эвакуации выпота, создающего давление на сердце. Такую пункцию проводят в неотложном порядке в том случае, если присутствует быстрое накопление экссудата, ведущего к угрозе возникновения тампонады сердца.

Пункция может также проводиться и при гнойной форме заболевания при этом после удаления жидкости в перикард посредством иглы вводятся антибиотики и другие актуальные в случае с конкретным больным лекарства.

Быстрое накопление экссудата может привести также к развитию констриктивного перикардита. В таком состоянии необходимо ограничить потребление поваренной соли до 2 г в день и значительно снизить количество жидкости, которую потребляет больной. Актуальным будет назначение мочегонных препаратов.

При особо тяжелых случаях может быть проведено хирургическое вмешательство. Используется оно преимущественно при отсутствии желаемого результата после медикаментозного лечения во время констриктивного перикардита. Когда состояние пациента улучшается хирург проводит перикардэктомию для того, чтобы освободить левый желудочек сердца от постоянного сдавливания.

Народные средства

Есть ряд альтернативных методик для воздействия на такую проблему, как перикардит. Симптомы и лечение народными средствами проявлений данного заболевания - это актуальная тема. Но стоит понимать, что заменять народными методиками основной лечебный процесс - это большая ошибка. Скопление жидкости в околосердечной сумке является проблемой, сопровождающейся быстрыми осложнениями, которые без грамотной диагностики и квалифицированного лечения нейтрализовать не получится.

Народные средства допустимы только в восстановительном периоде, как сопроводительное воздействие. Но в любом случае самодеятельность не приветствуется, лучше все действия предпринимать после консультации с лечащим врачом.

Что касается актуальных снадобий, то приемлемыми являются отвары из шиповника, земляники, боярышника и зверобоя.

Для тех, у кого есть домашние питомцы, будет актуальна тема: «Перикардит у собак: симптомы и лечение». В принципе, проблемы с околосердечной сумкой могут быть и у других животных. Симптомы при такой проблеме сводятся к появлению лихорадки, болезненности в области сердца, а также общего угнетения животного, которое болеет. В целом симптоматика схожа с течением болезни у человека, поэтому при подавленном состоянии домашнего зверя лучше отвести его к ветеринару, иначе можно столкнуться с серьезными осложнениями.

Симптомы перикардита у животных могут появляться и после повреждений различного рода. Поэтому, если любимый пес получил травму, организовать проверку его состояния через время просто необходимо.

Итоги

Перикардит является достаточно серьезным заболеванием, поэтому игнорировать его нельзя. По этой причине обывателям стоит ознакомиться хотя бы с общими симптомами. Это позволит вовремя распознать опасный недуг и обратиться к врачу. При таком подходе есть все шансы пройти эффективное лечение, предупредив возможные осложнения. Не стоит забывать, что если на факт скопления жидкости возле сердца никак не воздействовать, может наступить летальный исход. Так что лучше найти время для дополнительного визита к врачу.

Перикардит – это воспаление околосердечной оболочки (сумки), чаще всего возникающее вследствие инфекции, инфаркта или ревматических процессов. Патология является достаточно распространенной и не всегда диагностируется при жизни пациента. В практике патанатомии, при аутопсии обнаруживаются до 6% всех случаев болезни, перенесенных в разном возрасте.

Сам перикард – это тонкая, но упругая и относительно плотная оболочка, в которой располагается сердце. Она защищает орган от остального содержимого грудной клетки, предотвращает его смещение и избыточное растяжение при нагрузке, способствует нормальному наполнению полостей кровью.

Структуру перикарда составляют два листка и полость между ними, которая заполнена специальной жидкостью. Эта смазка, по составу близкая с кровью человека, вырабатывается внутренней частью оболочки, чтобы облегчить ее трение с наружной при движении. В норме объем этой смазывающей жидкости составляет 25-30 мл, но при некоторых типах воспаления ее количество может увеличиться до нескольких литров.

При перикардите серозная оболочка сердца изменяется следующим образом:

• увеличивается проницаемость и просвет питающих сосудов;
• происходит лейкоцитарная инфильтрация;
• перикардиальные листки кальцифицируются;
• вслед за отложением фибрина начинается образование спаек.

Избыточное количество жидкости и рубцовая ткань сдавливают сердце, затрудняя выполнение его функций.

Воспаление серозной оболочки может быть проявлением другой болезни или последствием травм и патологий висцеральных органов. Вследствие высоких рисков осложнений и летального исхода нередко именно лечение перикардита имеет первостепенное значение.

Основные причины развития воспаления

Перикардит сердца может быть иметь инфекционную и неинфекционную природу. Распространенными причинами патологии являются вирусные заболевания, туберкулез и ревматические процессы. В последнем случае поражение захватывает не только перикард, но также и внутреннюю оболочку сердца и миокард.

• Травмы грудной клетки (открытые раны, перелом ребер). Инфекция может попасть на околосердечную сумку прямым путем – через повреждения кожного покрова при ударе – или позже.
• Сердечные и сосудистые патологии. Перикардит может являться осложнением воспалений мышцы и внутренней оболочки сердца (возбудители переходят в смежную область), а также инфаркта и расслоения аорты. Воспаление развивается в ответ на образование обширной некротизированной зоны.
• Хирургическое вмешательство на сердце.
• Онкология. Наиболее характерно для протекания рака легкого, неоплазии молочной железы, лейкемии, меланомы.
• Нарушения обменных процессов (подагра, уремия, ХПН). Уремический перикардит развивается из-за раздражения листков оболочки кристаллами мочевины.
• Эндокринные расстройства (избыток холестерина в крови, гипотиреоз), беременность.
• Отечность. Системные сбои гемодинамики организма приводят к накоплению жидкой смазки в перикардиальной полости и сдавливанию сердца.
• Различные патологии околосердечной сумки (кисты, выпячивания стенки).
• Лучевое поражение.

Дополнительными факторами риска являются иммунодефицитные состояния (СПИД), терапия гормональными антивоспалительными препаратами, наркомания, алкоголизм, а также заболевания кровеносной системы и перепады артериального давления, приводящие к скоплению питающей среды внутри перикарда.

Классификация болезни

Перикардиты классифицируются на первичные и вторичные. Также болезнь разделяют на типы и виды по локализации (у основания сердца и общий), длительности протекания и этиологии.

Виды перикардита по этиологии

Классификация болезни сердечной сумки по происхождению определяет первопричину или возбудителя заболевания. По Гогину перикардиты подразделяются на:

1. Инфекционные (вирусные, неспецифические и специфические бактериальные, ревматические, туберкулезные, риккетсиозные, грибковые, спровоцированные простейшими). У малышей до 3 лет причиной воспаления чаще всего становится генерализованная стрептококковая инфекция, у детей старше этого возраста и взрослых – вирусные и другие бактериальные болезни.
2. Неинфекционные (травматические, лучевые, аллергические, неопластические, уремические, эпистенокардитические, а также возникшие при болезнях крови и соединительной ткани, цинге, гормональной терапии).
3. Идиопатические (при отсутствии выявленной первопричины, чаще всего вирусной природы).

Перикардит имеет следующие коды по МКБ-10: I30-I32 для всех видов патологии, кроме ревматической (последняя определяется номером I01.0).

Острый процесс

Перикардиты, продолжающиеся до 6 месяцев, называют острыми или подразделяют на две группы – острые (до 6 недель) и подострые. Быстро протекающие воспалительные процессы классифицируются на:

1. Сухие (фибринозные). Избыток кровенаполнения перикарда приводит к выпотеванию фибрина в междулистковое пространство. Объем экссудата незначителен.
2. Экссудативные (выпотные). Происходит с накопление жидкости в полости оболочки. Выпот может быть серозно-фибринозного, гнойного или геморрагического (кровянистого) вида.

В патологической жидкости обязательно обнаруживаются кровяные тельца (лейкоциты различных типов, эритроциты).

Острый перикардит нередко провоцирует тампонаду сердца. Значительный объем экссудата вызывает повышение давления между листками оболочки, которое может привести к сбоям в работе всего органа.

Подвиды хронического перикардита

Воспалительные процессы, протекающие дольше полугода, также подразделяются на несколько видов:

1. Эксудативные.
2. Слипчивые (адгезивные). Представляют собой последствие выпотного перикардита, когда стадия образования жидкости переходит в формирование грануляционной ткани и спаек. Адгезивные процессы делятся на:

• Бессимптомные;
• С нарушением функции органа (ХСН);
• С кальцификацией («панцирное сердце»);
• Со сращениями в пределах оболочки или с окружающими органами;
• Констриктивные. Вследствие уплотнения оболочки фиброзной тканью и соединениями кальция ограничивается наполняемость полостей сердца во время диастолы.
• С образованием воспалительных гранулем.

1. Экссудативно-слипчивые.

Также выделяют ряд патологий, которые условно именуют «невоспалительными перикардитами». К ним относят:

• Гидроперикард. Скопление экссудата при болезнях, осложненных ХСН.
• Гемоперикард. Присутствие крови в перикарде вследствие повреждения или аневризмы сердца.
• Хилоперикард. Накопление лимфы между листками.
• Пневмоперикард. Попадание воздуха в полость перикарда из раны.
• Скопление экссудата при уремии, микседеме.

В отдельную группу выделяют пороки развития перикарда и процессы опухолевого генеза.

Симптомы перикардита

При остром фибринозном перикардите симптомы следующие:

• Давящая боль, отдающая в плечевой пояс, руку, шею. Она может быть тупой или ощущаться остро, как при стенокардии или сердечном приступе, однако длится намного дольше, нарастает постепенно и не уменьшается с приемом нитратов. Дискомфорт усиливается в лежачем положении, глотании, откашливании, глубоком вдохе.
• Частое дыхание.
• Ощущение сердцебиения.
• Общая слабость
• Кашель без отделения секрета.
• Шум трения листков оболочки при выслушивании.

Выпотной перикардит, как правило, проявляется более явными признаками:

• Сильным сдавливанием, болью в области груди.
• Одышкой.
• Проблемами при глотании вследствие сужения пищевода.
• Икотой при сдавливании диафрагмального нерва.
• Повышением температуры.
• Отечностью лица, шеи и груди, выпячиванием шейных вен, увеличением объема печени, в запущенных случаях – асцитом и ростом размера селезенки.
• Цианозом и бледностью.
• Сглаживанием промежутков между ребрами.
• Сильной утомляемостью, потерей веса, реже – головными болями.

Диагностика заболевания

При подозрении на перикардит важно знать не только то, что это такое и какими осложнениями чревато, но и быть ознакомленным с перечнем исследований. Своевременно поставить правильный диагноз особенно необходимо при выпоте и болезни опухолевого генеза. Дифференциальное обследование проводится с инфарктом миокарда и воспалением его тканей. Диагностирование состоит из таких этапов:

• сбора анамнеза;
• осмотра (перкуссии, выслушивания сердечных шумов и пальпации органов);
• анализы биоматериалов;
• аппаратных исследований.

Лабораторная диагностика

К перечню информативных методов диагностики по биоматериалам относят:

• ОАК и биохимию крови. Характерным является рост всех показателей, указывающих на воспаление (концентрации лейкоцитов, С-реактивного белка, скорость оседания кровяных телец). Отдельные признаки могут указывать на первопричину или осложнения процесса.
• Общий анализ мочи и ее биохимия.
• Специфичные анализы крови (на гормоны щитовидки, концентрацию антител, ревмопробы).
• Микробиологический анализ экссудата, антибиотикограмма.
• Цитология биоптата или жидкости, забранной при пункции.

Аппаратные методы исследования

Наиболее простым методом диагностики является ЭКГ. Для фибринозного воспаления характерна приподнятость сегмента ST, с прогрессом болезни зубец T может уйти ниже изолинии. Отличить заболевание от инфаркта можно по отсутствию на кардиограмме патологий комплекса QRS и отдельно зубца Т. При электрокардиограмме пациента с выпотом заметно снижение электрической активности сердца за счет искажения жидкостью. Нарушения ритма обычно отсутствуют.

На ФКГ на перикардит указывают колебания высокой частоты, диастолические и систолические шумы, которые не являются следствием работы миокарда.

Рентген области сердца позволяет увидеть изменение конфигурации теней органа. При выпотном воспалении контур становится более округлым (при хроническом заболевании – треугольным или «бутылочным»), пульсация ослабевает. При наличии спаек и кальцификации картина может быть нечеткой, неподвижной при движении и дыхании, с заметными известковыми отложениями.

УЗИ сердца более информативно, чем рентгенологическое обследование.

Диагностическим признаком воспаления оболочки является сепарация листков перикарда около задней стенки левого желудочка. Выраженное накопление экссудата выражается в расширении на 20 мм и больше. В норме сепарация составляет менее 5 мм.

Увеличение объема перикарда и наличие известковых отложений может быть указано и в расшифровке КТ и . Эти исследования назначаются при подозрении на опухолевую этиологию болезни.

Наиболее информативным с начальных стадий заболевания при любых типах перикардита является ЭхоКГ. На нем можно заметить накопление жидкости даже с минимальным (от 15 мл) ее объемом, а также гипертрофию листков, наличие спаек и неоплазий, изменение сердечных движений.

Методы лечения

Схема терапии при воспалении зависит от его вида и этиологии. При небольшом объеме выпота назначается медикаментозный курс, при угрозе появления тампонады сердца рекомендуется операция с последующей поддержкой препаратами.

Медикаментозная терапия

Течение перикардита облегчается лечением такими лекарствами:

• НПВС («Аспирин», «Индометацин», «Лорноксикам»).
• Анальгетики («Пентазоцин», «Трамадол»). Наркотические медикаменты используются при тяжелых формах для быстрого снятия сильного болевого синдрома.
• Диуретики («Фуросемид»).

Основное воспаление лечится с помощью гормональных противовоспалительных средств – например, «Преднизолона». С целью предупреждения рецидива назначается «Колхицин».

В зависимости от первичного заболевания пациенту также могут назначать:

• Антибиотики («Ванкомицин», «Бензилпенициллин», «Амоксиклав»).
• Противогрибковые лекарства («Флуцитозин», «Амфотерицин В»).
• Препараты против туберкулеза («Изониазид», «Рифампицин»).
• Цитостатики (при неоплазиях).
• Гемодиализ.
• Статины, заместительную терапию.
• Иммунотерапию (интерфероны интраперикардиально при вирусе Коксаки, иммуноглобулины внутривенно при аденовирусе, парвовирусе, цитомегаловирусе).

Хирургические операции

Проводят следующие виды хирургических вмешательств:

• Перикардэктомия (удаление оболочки с сохранением лишь задней стенки, или только с отдельных областей).
• Пункция околосердечной сумки (выполняется с целью забора биоматериала, удаления выпота из полости и введения лекарственных средств).
• Операции для устранения первопричины или проявлений болезни (резекция неоплазии, закрытие травматических дефектов или гнойных фистул).
• Паллиативное вмешательство (формирование окна между перикардом и плеврой для вывода экссудата при агрессивных неоплазиях).

В некоторых случаях (при ревматизме и для стимуляции иммунитета) прописывается аутогемотерапия.

Народные рецепты для лечения в домашних условиях

Лечебные настои могут принести пользу при фибринозном перикардите. Некоторые из них обладают слабым антимикробным, противовоспалительным, иммуностимулирующим, тонизирующим и мочегонным эффектом, что ускоряет выздоровление.

В терапии сухих воспалений используются:

Вылечить перикардит, равно как и обострение первопричины процесса, с помощью народных рецептов невозможно, а попытки, особенно если заболевание развилось у ребенка, смертельно опасны.

Меры профилактики

Универсальных рекомендаций по предупреждению развития болезни не существует. Есть возможность только вторичной, противорецидивной профилактики воспаления. Она заключается в регулярном посещении кардиолога (при необходимости – ревматолога, фтизиатра, инфекциониста, аллерголога), контроле показателей ЭхоКГ, ЭКГ, диастолического и систолического давления, а также санации очагов инфекции при хроническом перикардите.

Во избежание роста объема экссудата во время и после лечения врач может посоветовать также диету с малым количеством соли.

Прогноз

Продолжительность жизни больных зависит от своевременности терапии и вида перикардита. При отсутствии лечения вероятность смерти может составлять до 95%. Самый высокий летальный риск характерен для гнойного, геморрагического и констриктивного перикардита при развитии сердечной недостаточности.

При идиопатической болезни 7-летняя выживаемость пациентов составляет более 88%, при воспалении после травмы или операции в грудной клетке – около 66%, при лучевом заболевании – менее 27%. Развитие тампонады и сердечной недостаточности ухудшает прогнозы.

Риск рецидива перикардита составляет 15-30%.

Своевременное лечение перикардита сердца позволит забыть, что это такое, уже через несколько месяцев. Выполнение всех рекомендаций врача и следование схеме медикаментозной терапии снижает вероятность осложнений и повторного появления болезни.

1) Мне с 18 лет (сейчас мне 23) ставят "Экссудативный перикардит". Ни до, ни после я и не чувствовал, что у меня экссудативный перикардит. Этой весной мне предложили "косметическую операцию" (у меня отмечалась аритмия). При операции рассекается межреберное пространство, вырезается часть перикарда, а потом все сшивается. Впоследствии перикард прирастает к сердцу, а легкое к задней стенке грудной клетки. Да, еще по последним данным, сердечная мышца у меня в норме, между перикардом и сердцем 1.5-2 см. жидкости, по прикидочным расчетам врачей в сердечной сумке около 500-700 мл. жидкости. Расскажите о последствиях операции и как долго может выдержать сердце при таком заболевании.

Последствия операции: прекращения аритмии это не гарантирует, скорее, наоборот. Могут возникать спайки в груди, отсюда могут быть боли, одышка, утомляемость. Накопления жидкости, скорее всего, не будет, но вряд ли самочувствие будет лучше. Мой совет: регулярно проверяйтесь у врача. Если не будет накопления жидкости, гноя, воспаления, в операции Вы, видимо, не нуждаетесь. Принимай витамины: А, С, рутин, они повышают устойчивость сосудов и уменьшают попадание жидкости в перикард. А насчет возможностей сердца. Знаете какое максимальное количество жидкости было откачено из перикарда? Около 10 литров! (Это при том, что всей крови в организме около 5-6 литров). А человек жил, ходил, дышал. Возможности человеческого организма бывают просто поразительны. Организм приспосабливается, перестраивается, переходит на другой, оптимальный для данной ситуации режим работы. Поэтому возможно все. Учтите только, что физические нагрузки Ваше сердце все равно будет переносить плохо.

2) Скажите, при каком количестве жидкости в перикарде можно делать прокол (пункцию).

На вопрос отвечает кардиохирург, к.м.н. Гуреев С.В.

При определении показаний к пункции перикарда основываются на клинике сердечной недостаточности. Показанием к пункции являются наличие более 500 мл жидкости в перикарде, вызывающие прогрессирование недостаточности кровообращения. Есть два момента на которые нужно обратить внимание: 1. Динамика кол-ва жидкости и 2.Достоверность данных УЗИ. Следует иметь ввиду, что пункция перикарда — серьезная процедура и может выполняться только в кардиохирургической клинике под контролем рентгенографии. В нашей практике пункции мы делаем крайне редко.

3) Мне 22 года. Мне поставили диагноз экссудативный перикардит, но я практически ничего не чувствую. Говорят, в перикарде накопилась жидкость. Не могли бы Вы объяснить, почему это возникает. На УЗИ находят около 500 миллилитров жидкости в перикарде.

На вопрос отвечает кардиохирург, к.м.н. Гуреев С.В.

Первое, что нужно сделать,- это исключить туберкулез, почечную патологию и сдать посев из уретры для исключения хламидиоза. Другими редкими причинами может быть — опухоль сердца, системные заболевания, травмы грудной клетки. В Вашем случае, мое мнение. нужно лечить консервативно, и попробовать выявить причину перикардита, а также уточнить кол-во жидкости, так как в большинстве случаев при наличие более 500 мл в перикарде, тем более у молодого человека с небольшим кардиоторакальным индексом, клиника должна быть. При исключении туберкулеза, хламидиоза, почечной патологии и системных заболеваний, — можно сделать диагостическую пункцию для цитологии и посева жидкости. В моей практике мы чаще сталкиваемся с воспалительного генеза перикардитом, который на фоне ортофена и триампура через 1-2 месяца исчезает.

4) Мне 47 лет. Поставили следующий диагноз: экссудативный перикардит, железодефицитная анемия, хронический гастродуоденит с частными кровотечениями. Сделали все клинические иследования, но не могут выяснить причину перикардита. Назначили лечение следующими медикаментами: престариум, верошпирон, тотэма, фолиумовая кислота, фуросемид, аспаркам, преднизолон, лансоль, зенат, азроцин и мэлбэк. В последствии началось кровотечение, после сделали переливание эритроцитнои массы, гемоглобин повисился на 60. Пожалуйста, дайте совет и есть ли еще какие нибудь средства против этого заболевания.

Сложно заочно давать советы. Лечащим врачам ситуация ближе и понятнее. Тем не менее, попробую дать совет. Наиболее жизнеугрожающими в Вашей ситуации являются частые кровотечения из желудка и двенадцатиперстной кишки. В чем их причина? Что Вы едите и пьете? Для устранения кровотечений нужно лечить гастродуоденит. Т.е. устранить его причину (например, частое употребление спиртных напитков) и пропить курс препарата ОМЕПРАЗОЛ (лосек, омез, ромесек и т.д.) по 20 мг 1 раз в день утром. Далее, одновременно нужно лечить анемию, которая вызвана кровотечениями, т.е. восполнить состав крови. При гемоглобине ниже 70 обычно требуется переливание эритроцитарной массы. Далее переходят на внутривенное введение препаратов железа и цианокобаломина (витамина В12). Фолиевую кислоту и витамины В1 и В6 можно (не строго обязательно, но желательно) принимать через рот. С чем связан и чем вызван перикардит мне судить крайне сложно. Вам проводили весьма серьезное и квалифицированное его лечение (преднизолон, разные виды мочегонных, различные антибиотики), думаю, что оно даст, если уже не дало, свои результаты.

Перикардит

Перикардитом называется воспалительное заболевание наружной оболочки сердца (перикарда). Перикард состоит из более плотного наружного листка и тонкого внутреннего листка.

Перикард отвечает за удержание сердца в нормальном положении в грудной клетке. Благодаря перикарду инфекции из грудной клетки не могут проникнуть в сердце, а также сердце не имеет возможности расшириться, что поддерживает оптимальное давление в сердечных камерах.

Болезни перикарда:

1. перикардит (воспалительное заболевание)

Перикардиты могут быть нескольких видов:

— фибринозные, сопровождающиеся острой болью в сердце и отсутствием жидкости в полости перикарда

— экссудативные, протекающие с наличием жидкости в перикарде, больной ощущает сдавливание в области сердца.

— слипчивые

— констриктивные

2. Травмы перикарда и другие заболевания невоспалительного характера.

3. Опухоли перикарда различают доброкачественного и злокачественного характера – миома, фиброма, саркома и рак.

4. Кисты перикарда.

5. Аномальное развитие перикарда – врожденные дивертикулы.

Чаще других встречаются экссудативный и констриктивный перикардиты.

Рассмотрим экссудативный перикардит.

В полости сердечной сумки находится увеличенное количество жидкости. В норме её должно содержаться около тридцати миллилитров. А при экссудативном перикардите её содержание увеличивается до трехсот миллилитров.

Самой распространенной причиной экссудативного перикардита является инфекционная болезнь, такая как стрептококк, стафилококк или туберкулез. К заболеваниям, вызвавшим перикардит, относится и ревматизм. Некоторые травмы груди и сердца, а также инфаркт могут привести к экссудативному перикардиту.

Экссудативный перикардит вызывает различные нарушения кровообращения, а они в свою очередь могут привести к летальному исходу. В зависимости от скорости накопления жидкости в околосердечной сумке, зависит и состояние больного. В начале болезни начинают беспокоить тупые боли в сердце. Затем появляется одышка и аритмия. В некоторых случаях у больного поднимается температура. Далее может развиться сердечная недостаточность. Больного тревожат отеки нижних конечностей, набухание вен шеи, синюшность носа, губ и ушей, учащенное сердцебиение и пониженное АД. Рентген грудной клетки обнаруживает разбухание серца. ЭКГ выявляет понижение зубцов сердечных комплексов. На эхокардиографии видна жидкость в перикарде между лепестками.

Больному с экссудативным перикардитом показано лечение в стационаре. Ему показан постельный режим. Если жидкость в перикарде присутствует, но нет сдавления сердца, больного можно лечить при помощи лекарственных препаратов. Ему прописывают гармоны, антибиотики, антигистамины, мочегонные и противовоспалительные препараты. Если же жидкости в околосердечной сумке накопилось около 300 мл и начинается сдавление сердца, то показано оперативное вмешательство. Больному проводят пункцию перикарда и выкачивают жидкость при помощи иглы. Если жидкость гнойная, то необходимо промыть перикард антисептическим раствором, ввести антибиотики и поставить дренаж для промывания и оттока жидкости. Если жидкость в перикарде накапливается длительное время, то ставят диагноз хронический экссудативный перикардит. В этом случае показана хирургическая операция по удалению перикарда. Больные с экссудативным перикардитом часто выздоравливают без последствий.

Констриктивный перикардит – зачастую последствие острого экссудативного перикардита.

Причины констриктивного перикардита:

— ревматизм

— инфекционные заболевания

— туберкулез

— травмы грудины и самого сердца

— болезни крови

— болезни почек, при которых в крови накапливаются продукты обмена мочевины

Последствия от перикардит. МСЭ и инвалидность при перикардите

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при перикардите (перикардитах)

Перикардит - острое или хроническое воспаление листков перикарда.

Многочисленные варианты острых и хронических перикардитов являются стадиями воспалительного процесса от катарально-серозного до фибринозно-пролиферативного, формирующего констриктивный перикардит. Последний обусловливает гиподиастолию желудочков и определяет отдаленный прогноз заболевания.

Эпидемиология.

Большинство перикардитов клинически не распознается. По патологоанатомическим данным признаки перикардита (активного или перенесенного) определяются в 2-12% всех вскрытий. Диагностика перикардита в 70% случаев является поздней. Мужчины и женщины в возрасте старше 40 лет болеют одинаково часто, среди молодых преобладают лица женского пола (3:1).

По материалам кардиологических бюро МСЭ Санкт-Петербурга в структуре первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения перикардиты представлены отдельными случаями (0,02-0,04%).

Этиология и патогенез.

Перикардит может развиться в результате воздействия различных инфекционных, вирусных, физических и других факторов, опухолевых процессов, некоторых лекарственных препаратов.

Начинающийся воспалительный процесс приводит к усиленной экссудации в полость перикарда жидких фракций крови. Соответственно возрастает резорбция не вовлеченными в воспалительный процесс отделами перикарда внутриперикардиального содержимого. Дальнейшее развитие воспалительного процесса сопровождается более глубоким изменением проницаемости сосудистой стенки, обогащением экссудата крупными белковыми фракциями, в частности - фибриногеном, образованием фибрина и формированием сухого перикардита. При этой форме перикардита выпот незначительный, фибрин располагается на поверхности листков перикарда в виде волнистых пластов. При выпотном, или экссудативном, перикардите в перикардиальной полости накапливается значительное количество серофибринозного или геморрагического выпота. Это происходит только при тотальном вовлечении перикарда в воспалительный процесс.

Классификация.

I.По этиологии.

1.Инфекционные: неспецифические бактериальные; туберкулезный; специфические бактериальные; ревматический и др.

2.Асептические: при инфаркте миокарда (эпистенокардический, при синдроме Дресслера); уремический; при диффузных болезнях соединительной ткани, лучевой болезни, системных васкулитах, болезнях крови, опухолях, подагре, травмах и др.

II.По течению: острые; хронические

III.По типам экссудата:

1.Сухие (фибринозные);

2.Экссудативные (серозные, серозно-фибринозные, геморрагические, гнойные, гнилостные, хилезные).

IV.По характеру продуктивных процессов (хронические):

адгезивный (слипчивый); констриктивный (сдавливающий); «панцирное сердце».

Клиническая картина и критерии диагностики.

Хронические перикардиты могут быть экссудативными (выпот более 6 нед. и менее 6 месяцев) с компрессией или без нее, констриктивными и адгезивными.

Основные клинические симптомы хронического выпотного перикардита зависят от наличия или отсутствия компрессии сердца («хронической тампонады»). Выпотной перикардит без компрессии, что бывает при медленном накоплении выпота, долго протекает бессимптомно. При большом количестве выпота развиваются симптомы, связанные с давлением выпота на пищевод, трахею или бронхи, легкие, возвратный нерв (дисфагия, кашель, одышка, осиплость голоса и др.). Гемодинамические нарушения обычно отсутствуют или выражены незначительно. Верхушечный толчок пальпируется в положении больного на спине, но отсутствует в положении сидя. Тоны сердца приглушены, иногда выслушивается диастолический тон, шум трения перикарда. Хронический перикардит с компрессией сердца сопровождается медленно нарастающими симптомами тампонады, повышением внутрисердечного давления, затруднением диастолического наполнения, уменьшением сердечного выброса и развитием застоя в большом круге кровообращения. При значительной давности выпота, особенно туберкулезной природы, возникает обызвествление перикарда, развивается гиподиастолия желудочков («панцирное сердце»).

Констриктивный перикардит отличается стабильностью нарушений кровообращения. Возникает чаще у мужчин, чем у женщин (2-5:1). Клинические проявления неотличимы от таковых при тяжелой правожелудочковой недостаточности. Симптомокомплекс сдавливающего перикардита характеризуется триадой Бека: высокое венозное давление, асцит, «малое, тихое» сердце. Венозное давление: иногда превышает 250-300 мм вод. ст. отмечается цианоз лица, кистей рук, отечность лица и шеи («воротник Стокса»), набухшие шейные вены, видимая их пульсация. Асцит возникает как один из ранних признаков регионарного застоя, всегда сопровождается увеличением печени. Отеки на ногах обычно отсутствуют или бывают незначительными. Тоны сердца приглушены или глухие, у многих больных отмечается систолический перикард-тон (тон «броска»). Наилучшие точки для его выслушивания - верхушка сердца и область мечевидного отростка. В покое и при физической нагрузке наблюдается постоянная тахикардия, на поздних стадиях - мерцательная аритмия. В половине случаев регистрируется парадоксальный пульс. При глубоком вдохе пульс может исчезать полностью - признак Ригеля. Систолическое и пульсовое АД обычно снижаются, диастолическос остается нормальным.

В развитии хронического констриктивного перикардита можно выделить три стадии: начальную, выраженных изменений и дистрофическую. В начальной стадии отмечается слабость, одышка ири ходьбе, снижение толерантности к физической нагрузке, одутловатость лица, цианоз, набухание шейных вен. Критерием перехода начальной в выраженную стадию является развитие у больного постоянной венозной гипертензии (одутловатость лица, цианоз, набухание шейных вен, асцит). Характерно сочетание признаков гипертензии в системе верхней полой вены и синдрома нарушения печеночного и портального кровообращения. Дистрофическая стадия характеризуется развитием гипопротеинемии (белок сыворотки крови 25-30 г/л), появляются трофические язвы, контрактуры крупных суставов, истощение, астения, атрофия мышц.

Инструментальные методы диагностики:

1.ЭКГ: расширенный высокий зубец Р; низкий вольтаж комплекса QRS; отрицательный зубец Т.

2.Рентгенография грудной клетки: «митральное» сердце (исчезает талия сердца), дуги плохо дифференцируются.

3.Компьютерная томография: утолщение перикарда, расширение верхней полой вены, деформация правого желудочка.

4.Эхокардиография: находят два самостоятельных эхосигнала, соответствующих висцеральному и париетальному листкам перикарда, ограниченные движения задней стенки левого желудочка, быстрое раннее диастолическое движение задней стенки левого желудочка, внезапно прекращающееся парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.

Дифференциальный диагноз констриктивного перикардита проводят с циррозом печени, стенозом трехстворчатого клапана, инфарктом правого желудочка сердца, рестриктивной кардиомиопатией.

Лечение констриктивного перикардита хирургическое (перикардэктомия), так как консервативная терапия неэффективна. Операционный риск составляет 5-10%. Положительный эффект оперативного лечения наступает через 4-6-8 мес.

Критерии ВУТ.

Длительность ВУТ в случае сухого (фибринозного) перикардита составляет 3-4 нед. и совпадает с таковой по основному заболеванию. При выпотном перикардите (ревматическом, гнойном, туберкулезном и т.п.) сроки ВУТ увеличиваются до 4-6 мес. и более.

Противопоказанные виды и условия труда. Больным хроническим перикардитом противопоказан тяжелый и средней тяжести физический труд в неблагоприятных производственных условиях (перепады температуры, влажности, давления), воздействие ионизирующего излучения, работа с выраженным нервно-психическим напряжением, предписанным темпом, вынужденным положением тела, командировками. В значительной степени противопоказания определяются основным заболеванием, приведшим к развитию перикардита.

Показания для направления в бюро МСЭ: прогрессирующее течение заболевания с высокой активностью процесса и нарастанием сердечной недостаточности; перенесенное оперативное вмешательство (перикардэктомия, фенестрация обызвествленного перикарда).

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ: клинический анализ крови, перикардиалыюго выпота, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (СРБ, АлАТ, АсАТ, белок и фракции, креатинин, мочевина, сахар, сиаловые кислоты); по показаниям - посев крови на стерильность, анализ на LE-клетки и т.п.; рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ.

Критерии инвалидности.

Для оценки ОЖД необходимо установить этиологию, стадию перикардита, степень нарушения функций, эффективность лечения, выраженность сопутствующей патологии, социальные факторы.

III группа инвалидности определяется больным с последствиями острого перикардита в виде умеренных нарушений гемодинамической функции сердца; хроническим перикардитом с СН IIA ст. по правожелудочковому типу; перенесшим перикардэктомию по достижении компенсации - с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию I ст. работающим в противопоказанных видах и условиях труда, нуждающимся в рациональном трудоустройстве - уменьшении объема производственной деятельности или переводе на работу по другой профессии более низкой квалификации, обучении или переобучении новой доступной профессии.

II группа инвалидности определяется больным хроническим перикардитом с СН IIБ ст. а также перенесшим радикальную операцию по поводу констриктивного перикардита с выраженными нарушениями гемодинамики, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности IIст. В отдельных случаях больные могут выполнять труд в специально созданных условиях, на дому с учетом профессиональных навыков.

I группа инвалидности определяется больным хроническим констриктивным перикардитом с СН III ст. неэффективностью консервативного лечения, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению III ст.

Профилактика и реабилитация:

предупреждение развития и адекватное лечение инфекционных заболеваний, ревматизма, болезней системы крови, мочевыделения, травматических повреждений сердца и перикарда и т.п. При возникшем перикардите - консервативная терапия, хирургическое вмешательство. В ряде случаев необходима психологическая коррекция с учетом особенностей личности. Реабилитационная программа предусматривает также определение трудовой рекомендации, рациональное трудовое устройство в доступных видах и условиях труда, обучение и переобучение инвалидов, создание специальных рабочих мест.

Перикардит - воспаление перикарда. Одновременно может воспаляться прилегающий миокард («миоперикардит»).

Эпидемиология . Заболеваемость острым перикардитом - около 30 случаев на 100 000 населения. Перикардит приводит к 0,1% всех госпитализаций и 5% неотложных госпитализаций при боли в груди.

Классификация

Острые формы перикардита разделяются на катаральный, сухой или фиброзный, выпотной или экссудативный, гнойный. Также указывают на развитие тампонады сердца. Хронические формы: хронический экссудативный, экссудативно-адгезивный с осумкованиями, адгезивный.

По классификации Европейского общества кардиологов (2015) выделяют:

• острый перикардит;
• затяжной - перикардит длится в течение более 4- 6 недель, но менее 3 месяцев без ремиссии;
• рецидивирующий - возврат признаков перикардита после бессимптомного периода 4-6 недель и больше;
• хронический - длительность перикардита более 3 месяцев.

Примеры формулировки диагноза.

• Внебольничная стептококковая пневмония, нетяжелая, в нижней доле левого легкого. Острый фибринозный перикардит.
• Экссудативный перикардит вирусной этиологии.

Причины перикардита сердца

Среди больных с перикардитами часто встречаются вирусные (10-20%), бактериальные, включая туберкулез (5-10%), опухолевые, особенно при раке легкого и молочной железы (13%). При ряде заболеваний частота развития перикардита очень высока: инфаркт миокарда (5-20%), ревматическая лихорадка (20-50%), миокардит, гипотиреоз (до 30%), склеродермия (50%). Возможно развитие заболевания при травмах, заболеваниях крови и др. Редко перикардиты развиваются при первичных опухолях (мезателиома) и вторичных метастатических (при раке легкого, лимфоме).

В абсолютном большинстве случаев этиология остается неустановленной, что позволяет в диагностическом заключении указать «идиопатический» перикардит. В профессиональном сознании врача сложилось опасное допущение: произнося «идиопатический перикардит», он, как правило, считает или с высокой вероятностью предполагает вирусную этиологию болезни. Такое предположение ограничивает диагностический поиск и необоснованно для выбора медикаментозного лечения.

Самые частые причины перикардита приведены ниже. В различных регионах меняется удельный вклад причин. Так, в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом следует ожидать чаще туберкулезный перикардит, это характерно и для людей, ведущих асоциальный образ жизни.

Этиология острого перикардита

1. Острый идиопатический перикардит.
2. Инфекционный острый перикардит: Вирусный (Коксаки, ECHO, influenza); Туберкулезный; Бактериальные.
3. Постинфарктный перикардит (синдром Дресслера).
4. Постперикардиотомический синдром.
5. Посттравматический перикардит.
6. Уремический перикардит.
7. Неопластический перикардит: Первичная опухоль перикарда; Метастатическое поражение миокарда.
8. Коллагенозы: Ревматоидный артрит; Склеродермия; Системная красная волчанка.
9. Острый перикардит беременных.
10. Острый лекарственный перикардит: Острый геморрагический перикардит при лечении антикоагулянтами и тромболитиками; Острый перикардит при индивидуальной гиперчувствительности к препаратам (антибиотики, антиаритмические препараты).
11. Острый перикардит при токсическом влиянии инородного вещества или токсина (яд скорпиона, тальк, силикон, асбест).

Сбор анамнеза, определение фонового заболевания позволяют часто упростить диагностическую задачу, ускорив поиск причины, а следовательно, и выбор этиотропного лечения. Тем не менее в повседневной практике, особенно при внегоспитальном остром перикардите, этиологический поиск практически никогда не осуществляют (не выполняют ПЦР, не уточняют фоновое заболевание). Многолетнее наблюдение за больными, госпитализированными в терапевтические и кардиологические отделения с острым перикардитом, позволило прийти к заключению: первое место по частоте занимает идиопатический перикардит; далее следуют неопластический, постинфарктный, туберкулезный, травматический перикардиты. С учетом сложности лабораторной идентификации этиологии перикардита Г. Перманьер-Миралда, обобщая свой и мировой опыт, предлагает проводить клинико-этиологические параллели. Аналогичной точки зрения придерживается и Дж. Сагриста-Сауледа. Авторы считают, что в основе этиологического поиска должна лежать оценка состояния пациента - иммунонекомпетентность. Если пациент иммуно-компетентен и у него наблюдают классическую картину острого перикардита, то перикардит считают идиопатическим, с высокой вероятностью вирусным. Это наблюдение подтверждено и в других работах. Предположение высоко достоверно, если в последующие несколько дней (неделю) клинические симптомы стихают. Следовательно, прогрессивное стихание клинических симптомов характерно для вирусного (идиопатического) острого перикардита.

Появление значительного объема выпота в перикарде, как правило, особенно затрудняет диагностику. Проанализировав 247 случаев значительного объема жидкости в перикарде, J. Soler-Soler (1990) установил, что значительный объем жидкости отмечен у 61% больных со злокачественным заболеванием и туберкулезом. Реже (на третьем месте) встречают перикардиты при септическом состоянии (эмпиема плевры, медиастинит и т.д.). Меньшие объемы жидкости в перикарде встречают при обычном идиопатическом (вирусном) перикардите, их частота составляет 14%.

При попытке определить возможную причину скопления значительного объема жидкости в полости перикарда полезны следующие подходы. Необходимо оценить при сборе анамнеза, предшествовала ли появлению экссудата классическая картина воспаления (боли, шум трения перикарда, лихорадка и т.д.). Если она отсутствовала, то вероятность неоплазмы возрастает в 3 раза и более. Отечественные кардиологи Е.Е. Гогин и А.В. Виноградов подчеркнули важность учета фактора скорости накопления жидкости, особенно после ее эвакуации. Чем выше скорость накопления жидкости (2-3 дня), тем более вероятен туберкулез или неопластическое поражение перикарда. С. Атер (S. Atar) отмечает, что значительный объем экссудата без тенденции к его уменьшению в течение 2-3 нед как самопроизвольно так и в ходе лечения, с высокой вероятностью свидетельствует о неопластической природе заболевания. У больных с эмпиемой плевры, подциафрагмальным абсцессом, медиастинитом появление диастолической дисфункции, снижение систолического АД, появление болей в грудной клетке (после исключения острого инфаркта миокарда) необходимо рассматривать как бактериальную причину перикардита.

По мнению абсолютного большинства авторов, тщательный сбор анамнеза, добросовестное физикальное обследование и наблюдение за пациентом позволяют в 90% случаев установить причину заболевания. Однако иногда причина болезни остается неясной. В этой ситуации оправданно использование перикардиоцентеза, перикардиоскопии и биопсии перикарда. Попытки применить перикардиоскопию и биопсию перикарда при рутинной диагностике не оправдали себя. Общепринято использование этих методов у пациентов с рецидивирующим накоплении экссудата, достигающим значительных объемов. В подобных случаях диагностическая ценность этих методов возрастает до 35%.

Таким образом, примерно в 1 из 10 случаев поиск этиологии значительного объема выпота требует привлечения к решению проблемы диагностики торакальны): хирургов. Наиболее подробный анализ результатов биопсии перикарда приведен в работе P. Seterovic. Автор анализировал результаты биопсии у 49 больных со значительным объемом жидкости в полости перикарда (расхождение листков перикарда более 2 см в систолу при ЭхоКГ). Диагностическую ценность биопсии повышает значительное число биоптатов - 18-20. Сочетание осмотра перикарда с прицельной его биопсией повышает диагностическую ценность метода. В результате анализа установлены этиологические факторы перикардитов. В 60% случаев значительное скопление жидкости в полости перикарда обусловлено либо онкологическим процессом, либо туберкулезом. В 40% случаев, этиология не установлена. В таких ситуациях, особенно при эффекте противовоспалительного лечения, можно полагать, что основа процесса - нетипичное течение вирусного перикардита.

Патогенез . Обусловлен воспалением перикарда. Происходят повышение сосудистой проницаемости. При выраженном воспалении перикарда экссудация превышает резорбцию. Накапливается выпот (экссудативный перикардит).

Симптомы и признаки острого перикардита

• Боль в груди:
• обычно - чувство сдавления в груди, может развиваться остро;
• часто - боль зависит от положения (сильнее в положении лежа на спине, когда висцеральный и париетальный листки перикарда соприкасаются; легче в положении сидя);
• ± боль иррадиирует в плечо, лопатку, спину;
• может усиливаться при глубоком вдохе;
• приступы с частотой один раз в несколько часов, иногда минут; или внезапные.
• ± Одышка (обычно незначительная).
• В анамнезе может быть ринит в предыдущие 1 -3 недели.

При сухом перикардите возникает шум трения перикарда, нередко преходящий, одно-, двух- или трехфазный. Могут появляться субфебрилитет, недомогание и миалгии, синусовая тахикардия.

При хронических воспалительных процессах (туберкулез, ревматическая лихорадка и др.) происходит зарастание перикардиальной полости фиброзной тканью с развитием хронического констриктивного (сдавливающего) перикардита. Проявляется правожелудочковой недостаточностью в виде отеков нижних конечностей, асцита, высокого венозного давления. Отмечаются тахикардия, парадоксальный пульс с ослаблением его на вдохе, низкое АД.

Сдавление пищевода сопровождается затруднением глотания, возвратного нерва - охриплостью голоса, блуждающего нерва - приступами одышки и лающего кашля. При нарастании картины тампонады сердца снижается наполнение пульса и АД, усиливается цианоз, появляются обмороки и может наступить летальный исход.

Боли в груди

Боли в груди - основной симптом острого перикардита. Больные описывают эти боли как острые, интенсивные, жгучие, что практически совпадает с характеристикой боли при остром инфаркте миокарда. Иррадиация болей при остром перикардите идентична диррадиации болей при инфаркте. Характерна иррадиация в левую руку, шею, лопатку. Локализация болей всегда ретростернальная, однако пациенты практически никогда не используют жест «синдром узла галстука», указывая на локализацию болей. Важнейшая отличительная черта болей при перикардите - их продолжительность. Она измеряется часами-днями, при этом боль носит постоянный характер.

Характерна поза пациента: он стремится сесть так, чтобы колени были максимально прижаты к грудной клетке, при этом грудная клетка, как правило, наклонена вперед. В ряде случаев из-за вовлечения диафрэгмального нерва возникает икота, при этом характерны иррадиация болей в правую лопатку и частое поверхностное дыхание. Анализ дыхания обязателен. Врач легко найдет связь между глубоким дыханием и усилением боли. Характерно значительное усиление болей при кашле. В ряде работ описывают другой характер болей: боли не выраженные, описываемые как дискомфорт, однако и они длятся достаточно долго и связаны с дыханием.

Несмотря на изученность болей при перикардите, их многообразие не помогает диагностике только на основании их наличия, но позволяет начать диагностический поиск в нужном направлении. В повседневной практике врач обязан у постели больного провести дифференциальную диагностику болей при остром перикардите с болями при остром инфаркте миокарда. Современный стандарт требует привлечения ЭКГ и биохимического анализа крови.

В ряде ситуаций интенсивная боль требует проведения дифференциальной диагностики с расслаивающей аневризмой аорты и «острым» животом. Поскольку диагностические критерии острого перикардита (в остром периоде) неоднозначны, в этих ситуациях показана консультация хирурга и ангиолога.

Одышка

Одышку наблюдают практически всегда при остром перикардите. Долгое время считали, что в основе одышки лежит механическое сдавление камер сердца экссудатом, однако эта теория не могла объяснить одышку при малом объеме экссудата (сепарация листков перикарда менее 1 см). В настоящее время принято считать, что даже небольшой объем жидкости в полости перикарда приводит к диастолической дисфункции и умеренному застою в малом круге кровообращения. Вовлечение в процесс диафрагмы приводит к частому поверхностному дыханию, что приводит к слабости дыхательной мускулатуры и способствует неэффективности внешнего дыхания. Стихание симптомов острого перикардита сопровождается уменьшением одышки и ее исчезновением. Сохранение одышки при стихании воспаления (конец 1-й недели - 2-я неделя острого перикардита) - косвенный признак наличия жидкости в полости перикарда.

Гипертермия

Гипертермия не имеет строгой закономерности, а в ряде случаев отсутствует. Однако большинство авторов считают, что для классического варианта острого перикардита характерен субфебрилитет. Ориентироваться на гипертермию сложно, и изолированно этот симптом малозначим. На кафедре терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова наблюдали 18-летнюю девушку с клинической картиной острого перикардита, у которой в течение 5 сут гипертермия держалась на цифрах 38,3-38,4 °С. Монотонный характер температурной кривой не нарушался антипиретиками. Этот клинический пример показывает, что лихорадка носит строго индивидуальный характер и важна для диагностики только в сочетании с другими симптомам

Малые симптомы

Ряд авторов указывают на наличие стойкой астении и слабости при перикардите. Эти симптомы довольно часто сохраняются после стихания воспаления. Однако самостоятельного диагностического значения малые симптомы не имеют.

Аускультативная картина острого перикардита

Главный патогномоничный симптом острого перикардита - шум трения перикарда, его можно определить у 60-85% больных в первый день болезни В последующие дни частота выявления шума резко снижается, составляя единичные случаи. Шум трения перикарда - абсолютный признак его поражения и достаточное основание для диагностики острого перикардита. Однако обратное утверждение неверно: отсутствие шума трения перикарда не означает отсутствия острого перикардита.

Лучшее место аускультации - левый край нижней трети грудины. Шум лучше всего слышен при задержке дыхания. Акт дыхания уменьшает интенсивность шума. Ненадежный прием аускультации - ожидаемое усиление шума при надавливании стетоскопом. Напротив, наклон пациента вперед достоверно усиливает интенсивность шума. Шум трения перикарда характеризуют как грубый шум. В классическом варианте он состоит из трех компонентов: первый образован сокращением предсердий и звучит в пресистолу, второй обусловлен собственно систолой, а третий - фазой быстрого расслабления в диастолу. Таким образом, врач выслушивает шум в систолу и диастолу примерно одинаковой интенсивности. Важнейшая характеристика шума - его наложение на тоны сердца. Часто появление экссудата вначале уменьшает амплитуду шума, а затем исключает саму причину появления шума, так как разводит трущиеся листки перикарда. Дж. Сагриста-Сауледа описал появление шума трения перикарда при наличии выпота, что возможно только при спаечном процессе в перикарде. На фонограмме представлен классический шум трения перикарда. Несмотря на то что фонокардиографию перестали использовать как метод исследования, графическая запись наглядно показывает амплитуду и продолжительность шума. При исходно неизмененных клапанах звучность I и II тонов сердца зависит от объема выпота. Большой объем выпота приводит к снижению звучности тонов, хотя это правило и не носит абсолютный характер.

Электрокардиографическая картина при остром перикардите

Характерные изменения на ЭКГ отмечают у 80% больных. В классическом варианте изменения на ЭКГ проходят 4 стадии. Стадия 1 соответствует началу острого периода, для которого характерен подъем сегмента ST. Важнейшая характеристика - конкордантность подъема сегмента ST. Подъем сегмента ST объясняют субэпикардиальным повреждением миокарда. Вторая важнейшая характеристика этого периода - сочетание конкордантного подъема сегмента ST с положительным зубцом Т. Третья особенность первой стадии - депрессия интервала PQ или PR, что свидетельствует о повреждении предсердий. Эта особенность необязательна, и ее встречают далеко не у всех больных. Продолжительность изменений, характерных для первой стадии, от нескольких часов до нескольких дней. В стадии 2 сегмент ST возвращается на изоэлектрическую линию. На кафедре терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова проведено клинико-элекгрокардиографическое сопоставление. Не удалось найти параллелей между выраженностью симптомов воспаления и началом второй стадии. Нормализация положения сегмента ST не совпадала с уменьшением числа лейкоцитов, СОЭ, снижением лихорадки или уменьшением объема экссудата. Нормализация положения сегмента ST не совпадала с изменением диастолической дисфункции миокарда. В одном подобном зарубежном исследовании отмечено, что подъем сегмента ST всегда совпадает с клинической манифестацией болезни. В стадии 3 начинает формироваться отрицательный зубец Т, который без видимых изменений в клинической картине меняется на положительный и вновь на отрицательный. Формирование отрицательного зубца Г на ЭКГ происходит в интервале от нескольких дней до нескольких недель и месяцев. Параллель между продолжительностью отрицательного зубца Т и выраженностью клинической симптоматики не выявлена. Аналогичный взгляд на долго сохраняющийся отрицательный зубец Т, т.е. не как на признак сохраняющейся болезни, высказывают и другие авторы. Стадия 4 характеризуется полной нормализацией ЭКГ, однако нельзя с уверенностью предсказать время ее наступления.

Таким образом, если всеми авторами признается характерность для дебюта острого перикардита изменений, описанных в первой стадии, то последующие изменения на ЭКГ мало связаны с клинической картиной. Тем не менее в повседневной практике врачу у постели больного с жалобами на боли в грудной клетке необходимо провести дифференциальный анализ изменений ЭКГ. Для первой стадии изменений ЭКГ при остром перикардите характерен подъем сегмента ST, что является также признаком острого инфаркта миокарда. Для острого инфаркта миокарда нехарактерно изменение интервала PQ или PR, характерно дискордантное смещение интервала ST и быстрое формирование патологического зубца Q которое для перикардита абсолютно нехарактерно Регистрируемые на ЭКГ нарушения ритма и проводимости характерны для острого инфаркта миокарда, но не для острого перикардита.

К числу казуистики следует отнести необходимость дифференциальной диагностики ЭКГ-признаков острого перикардита и синдрома ранней реполяризации. Формальный повод для этого - конкордантный подъем сегмента ST. Основа для дифференциальной диагностики - два момента: 1) наличие или отсутствие клинической картины; отсутствие ее позволяет уверенно сказать о наличии безопасного синдрома ранней реполяризации; 2) соотношение амплитуды подъема сегмента SТ и амплитуды зубца Т в отведении V6. Величина соотношения амплитуд более 0,24 характерна для острого перикардита.

При остром перикардите важен анализ амплитуды зубцов комплекса QRS. Прогрессивное снижение амплитуды свидетельствует об увеличении объема экссудата, однако этот признак не абсолютен.

Рентгенография органов грудной клетки при остром перикардите

У больного с острым перикардитом при малом или умеренном объеме жидкости в перикарде на рентгенограмме грудной клетки определить характерные изменения не представляется возможным. Рентгенограмма грудной клетки становится диагностически значимой только при кардиомегалии, когда кардиоторакальный индекс составляет более 50%. Экспериментально установлено, что кардиомегалия возникает у больного с острым перикардитом, когда объем жидкости в перикарде превышает 250 мл. В такой ситуации врач сталкивается с проблемой дифференциальной диагностики при синдроме большого сердца. Не существует ни одного абсолютного рентгенологического критерия кардиомегалии, обусловленной острым перикардитом. Тем не менее в повседневной практике полезно измерять угол между тенью сердца и куполом диафрагмы. Обычно его измеряют между правым контуром сердца и тенью диафрагмы. Тупой угол характерен для экссудата, приведшего к формированию кардиомегалии. Острый угол позволяет с большей вероятностью предполагать другие причины увеличения сердца. Значительный объем жидкости в полости перикарда формирует классическую трапециевидную конфигурацию сердца. Однако ее встречают в клинической практике достаточно редко. В связи с этим попытка оценить угол между тенью сердца и куполом диафрагмы более значима для врача.

Для комплексной оценки состояния больного полезен анализ признаков легочной гипертензии: размер второй дуги левого контура и корней легкого. Однако эти данные не имеют самостоятельного диагностического значения и важны только в комплексном анализе, который требует обязательного изучения размеров средостения, особенно у пациентов с подозрением на вторичный характер поражения перикарда. Увеличенный размер средостения всегда требует оценки размера лимфоузлов или признаков медиастинита, т.е. необходима либо рентгенологическая послойная томография, либо компьютерная томография.

Эхокардиография при остром перикардите

ЭхоКГ - не идеальный диагностический метод при диагностике острого перикардита. ЭхоКГ идеальна для выявления экссудата в перикардиальной полости, но неинформативна для выявления признаков воспаления листков перикарда до этапа депозиции кальция.

Таким образом, ЭхоКГ-метод позволяет ответить на вопрос, есть ли экссудат и каков его объем.

Выпот в полости перикарда выявляют при использовании любой методики ультразвукового исследования сердца. Как правило, выделяют минимальное, небольшое, умеренное и выраженное скопление выпота в полости перикарда. Минимальным считают выпот, проявляющийся появлением эхонегативного пространства в задней предсердно-желудочковой борозде. Увеличение эхонегативного пространства до 1 см позволяет считать выпот небольшим. Расстояние 1-2 см определяют как умеренный перикардиальный выпот, а расхождение листков перикарда более 2 см - выраженный выпот в полости перикарда. В ряде случаев возникает необходимость более точного, количественного, определения объема жидкости в полости перикарда. В этом случае можно использовать методики определения объема полости левого желудочка сердца - формулы площадь-длина, модифицированную методику Симпсона и т.д. Наиболее точный метод определения объема выпота в полости перикарда - использование трехмерной реконструкции. Из объема реконструированной полости перикарда вычитают объем реконструированного сердца. Однако большого распространения эта методика не получила ввиду высоких требований к аппаратному обеспечению ультразвуковой лаборатории.

Эхокардиографически возможно определить коллапс камер. Этот признак появляется только при значимых объемах жидкости и, по сути, - один из маркеров тампонады сердца.

Некоторые биохимические показатели крови у больных с острым перикардитом

В силу полиэтиологичности специфичных биохимических маркеров острого перикардита не существует. Наиболее оживленная дискуссия ведется о динамике кардиоспецифических ферментов. Интерес к этой проблеме понятен, поскольку в первый период острого перикардита дифференциальная диагностика с острым инфарктом миокарда - наиболее важная проблема. Принято считать, что при обычном течении острого перикардита возможно незначительное повышение активности АЛТ, ACT, ЛДГ. Нетипично повышение обшей КФК или ее МВ-фракции. Однако иногда у больных повышен уровень 1-тропонина на 35 и даже 50%.

По-видимому, сопутствующий острому перикардиту миокардит может приводить к повышению уровня специфических ферментов. Это не позволяет использовать уровень активности кардиоферментов в качестве абсолютного критерия при дифференциальной диагностике острого перикардита с острым инфарктом миокарда.

Особенности осмотра пациента с острым перикардитом

У больного с выраженным скоплением жидкости в полости перикарда развивается парадоксальный пульс.

Отсутствие парадоксального пульса у больных с выраженной тампонадой сердца - косвенный признак межпредсердного или межжелудочкового дефекта либо аортальной недостаточности.

Мониторинг систолического АД - очень важный метод исследования. Высокая скорость снижения систолического АД или абсолютные значения систолического АД менее 100 мм рт.ст. - показание к пункции перикарда.

При осмотре шеи возможно определить набухание вен при вдохе - симптом Куссмауля, характерный для констриктивного перикардита.

Гепатомегалия, спленомегалия, асцит, гидроторакс и отеки нижних конечностей характерны для больных с тампонадой сердца или с констриктивным перикардитом.

При осмотре обязателен анализ позы пациента. Преимущественное положение сидя либо сидя с наклоном вперед. Характерно стремление привести колени ближе к груди, больной ставит скамейки под ноги.

Классическая клиническая картина острого перикардита

Начало болезни острое. Первое проявление - боль в груди. Типична острая боль, иррадиирующая в плечи, лопатку, трапециевидные мышцы. Боль всегда усиливается на вдохе, при кашле и глотании (проба с глотком воды). Больной спит либо сидя, либо лежа на животе. В остром периоде возможны, но необязательны, гипертермия, миалгии и малые симптомы.

Иногда острый перикардит дебютирует наджелудочковой тахикардией, редко - симптомами, обусловленными тампонадой сердца. В этих случаях вторичный генез перикардита высоковероятен. Одышка нетипична для первого периода.

Осложнения острого перикардита: последующий констриктивный перикардит - 8-9%, тампонада сердца - 15%, пациенты отмечают рецидивирующие боли в груди - 10-20% (следует рассматривать как рецидивирующий перикардит), возможны нарушения ритма сердца по типу наджелудочковой или предсердной тахикардии - 30-40%.

Этапы диагностики острого перикардита

На ранней стадии на ЭКГ у 60% больных определяют вогнутый подъем сегмента ST и депрессию сегмента PR; при большом выпоте снижается вольтаж зубцов.

На ЭхоКГ выявляют выпот и его объем, признаки тампонады сердца.

Для этиологической диагностики проводят перикардиоцентез с микробиологическим исследованием перикардиальной жидкости с посевом на аэробную и анаэробную флору (на жидкие среды). Для исключения опухолевой природы перикардита могут потребоваться КТ органов грудной клетки, определение раковоэмбрионального антигена, антигена СА-125.

Дифференциальный диагноз . Пациенты с миокардитом тоже могут предъявлять жалобы на боли в грудной клетке, одышку, субфебрилитет. Для миокардита характерно небольшое повышение маркеров повреждения миокарда (КФК, тропонины).

Наличие перикардиального выпота требует исключения туберкулезного перикардита, при котором выявляют положительные туберкулиновые пробы, включая диаскинтест, могут быть рентгенологические проявления легочного туберкулеза.

При гипотиреозе может скапливаться жидкость в перикарде. При гипотиреозе снижается уровень тиреоидных гормонов (норма тироксина, или, Т 4 - норма - 55-137 нмоль/л и трийодтиронина, или Т 3 , - 1,50-3,85 ммоль/л свободного Т 4 - 5,1-77,2 пмоль/л) и резко повышается уровень тиреотропного гормона (ТТГ, норма 0,0025-100 мЕд/л).

Первый этап

При подозрении на острый перикардит проводят:

• физикальное обследование: аускультация сердца (шум трения перикарда, равномерное ослабление I и II тонов), измерение АД (снижение систолического АД на вдохе), пальпация верхушечного толчка (исчезновение при тампонаде);
• ЭКГ-диагностику;
• рентгенологическое исследование;
• ЭхоКГ (определение объема жидкости);
• общий анализ крови (число лейкоцитов, СОЭ);
• измерение уровня креатинина в крови.

При сборе анамнеза обязательно уточняют прием прокаинамида, гидралазина, изониазида и противоопухолевых препаратов. При наблюдении за больным анализируют динамику клинических симптомов. Для острого перикардита вирусной этиологии, идиопатического характерно стихание воспаления в течение ближайшей недели. При сборе анамнеза и обследовании выясняют наличие базового заболевания (наблюдение у эндокринолога, онколога).

На первом этапе проведение вирусологического исследования нецелесообразно.

В рамках первого этапа при обнаружении лимфоаденопатии показана биопсия лимфатического узла, при обнаружении инфильтрата в легких - бронхоскопия или компьютерная томография грудной клетки, а также ПЦР (поиск микобактерий туберкулеза). Объем исследований первой стадии достаточен для диагностики и выбора стратегии лечения у 90% больных.

Второй этап(перикардиоцентез)

К перикардиоцентезу существуют достаточно жесткие показания. Во всех ситуациях, когда объем жидкости мал (сепарация листков перикарда менее 10 мм), это вмешательство не является методом первого выбора. Если лечащий врач или консилиум настаивают на нем, его необходимо выполнять в специализированном учреждении. При перикардиоцентезе берут жидкость для анализа.

Оптимальный объем исследований жидкости:

• уровень гематокрита (при геморрагической жидкости);
• концентрация белка (при уровне белка более 3,0 г/дл следует считать жидкостг. экссудатом);
• уровень аденозиндезаминазы (ADA) (при уровне более 45 ЕД следует считать экссудат туберкулезной природы);
• цитологический анализ (поиск атипичных клеток);
• посев на аэробную и анаэробную флору;
• ПЦР на микобактерии туберкулеза;
• определение титра антитела карциноэмбрионогена (только в случае высокой вероятности онкопроцесса).

Для выполнения перикардиоцентеза существуют жесткие противопоказания:

• объем жидкости мал или прогрессивно уменьшается на фоне противовоспалительного лечения;
• диагностика возможна любым другим методом без использования перикардиоцентеза;
• неконтролируемая коагулопатия; продолжающееся лечение антикоагулянтами, уровень тромбоцитов менее 50х109/л;
• расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты.

Таким образом, вторая стадия диагностики, основанная на анализе жидкости из полости перикарда, имеет очень жесткие показания. Это исследование необходимо для подтверждения туберкулезной, гнойной или онкологической природы экссудата. Число безуспешных пункций перикарда и их осложнений достоверно уменьшается при частоте пункций не менее 30 в год.

Предположительно первая пункция перикарда осуществлена французским хирургом Д.Ж. Ларреем (D.J. Larrey) в период Отечественной войны 1812 г. в Павловской больнице. С тех пор разработаны четкие инструкции для ее выполнения.

Европейский союз кардиологов предписывает следующее.

• ЭхоКГ должна всегда предшествовать пункции перикарда. Врач должен убедиться в наличии показаний к пункции.
• Пункцию выполняют под местной анестезией, под флюороскопическим контролем в условиях катетеризационной лаборатории.
• Оптимальное место пункции - из-под мечевидного отростка. Оптимальная длина иглы - не более 17 см. Оптимальное направление иглы - к левому плечу под углом 30° к поверхности.
• Движение иглы вперед сопровождается вытягиванием поршня шприца назад для создания в шприце отрицательного давления (возможно использование вакуумных контейнеров).
• ЭхоКГ-контроль позволяет использовать другой доступ, например 6-7-е межреберье.
• В момент пункции обязателен мониторинг ЭКГ и контроль АД.
• При значительных объемах жидкости не рекомендована эвакуация более 1 л жидкости сразу, так как это может привести к острой дилатации правого желудочка.
• В ряде случаев при большой скорости скопления экссудата в полости перикарда после первой пункции целесообразно установить катетер. По катетеру эвакуируют жидкости каждые 4-6 ч. Катетер необходимо оставить до тех пор, пока объем жидкости не уменьшится до 25 мл/сут.

Таким образом, это вмешательство показано ограниченному числу больных, требует клинического опыта и нельзя считать его рутинным. Анализ жидкости позволяет с высокой вероятностью установить туберкулезный, гнойный характер экссудата, а в ряде случаев - онкологический процесс.

Третий этап (биопсия перикардита)

Биопсию перикарда следует проводить только при повторном накоплении экссудата после недавней пункции перикарда. Оптимально сочетание биопсии дренированием. Менее согласованна позиция выполнения биопсии у больного, имеющего выпот (значительный объем) сроком не менее 3 нед, причем этиология за это время не установлена.

Биопсию перикарда выполняют только в ходе перикардиоскопии, т.е. пациент должен находиться в хирургическом стационаре. Следует согласиться с мнением Дж. Саргиста-Сауледа, что осмотр перикарда и его биопсия - эксклюзивные методы исследования, и их следует выполнять только в единичных случаях на третьем этапе диагностики.

Лечение острого перикардита

• Анальгетики - очень эффективны НПВС/аспирин (например, 50 мг диклофенака 3 раза/сут. перорально или 400 мг ибупрофена 3 раза/сут. перорально). Среди прочих -парацетамол ± кодеин (например, кодидрамол 500/30 2 таблетки 4 раза/сут.).
• Колхицин 500 мкг 2 раза/сут. перорально (при повторяющихся приступах), кортикостероиды и иммунодепрессанты в низких дозах при длительных повторных приступах.
• Лечить причину, если выявлена.
• При массивном перикардиальном выпоте наблюдать пациента из-за риска тампонады; при необходимости дренировать.
• В легких случаях госпитализация не требуется.

Всегда предпочтителен либо строго постельный (в первые дни болезни), либо полупостельный режим. Госпитализация больного желательна, однако иногда возможно амбулаторное лечение. Продолжительность щадящего режима регламентируется продолжительностью болей и лихорадки, т.е. в типичных случаях составляет несколько дней.

Терапия вторичного перикардита предусматривает лечение основного заболевания.

Вирусные и идиопатические перикардиты лечат нестероидными противовоспалительными препаратами (НГТВП). Применяют один из следующих препаратов:

• ацетилсалициловая кислота;
• ибупрофен;
• колхицин.

Из НПВП могут применяться и другие препараты: диклофенак или индометацин. Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2 применяются редко в связи с их меньшей противовоспалительной и обезболивающей активностью.

Прием аспирина и НПВП следует сочетать с гастропротекцией - ингибиторы протонной помпы, например омепразол.

При скоплении выпота используют диуретики - фуросемид.

При бактериальной флоре используют антибиотики, при туберкулезе - схемы противотуберкулезных антибиотиков.

Лекарственные перикардиты лечат отменой лекарственных препаратов и назначением кортикостероидов.

Постинфарктный и посттравматический перикардит лечат нестероидными противовоспалительными средствами, при неэффективности - кортикостероидами.

При рецидивирующем перикардите должно проводиться этиологическое лечение при выявленной причине. Аспирин или НПВС остаются основой терапии, в дополнение применяется колхицин.

В случае неполного ответа на аспирин/НПВС и колхицин могут быть добавлены кортикостероиды в качестве компонентов тройной терапии, а не для замены этих препаратов, в целях обеспечения более эффективного контроля симптомов.

Для лечения пациентов, которые требуют применения высоких долгосрочных доз кортикостероидов (преднизон 15-25 мг/сут) или которые не реагируют на противовоспалительную терапию, может быть использован азатиоприн.

При гнойном перикардите - обязательная установка дренажа и применение антибиотиков (например карбапенемы + ванкомицин), иначе смертность 100%.

При легкой тампонаде сердца, обусловленной воспалительным процессом, эффект могут дать НПВП и лечение основного заболевания. Расстройства гемодинамики при тампонаде сердца требуют экстренного проведения пункции перикарда с удалением жидкости. Целесообразно установить перикардиальный дренаж для обеспечения нормального оттока накапливающейся жидкости. Осуществляют мониторинг гемодинамики.

Абсолютные показания к госпитализации:

• гипертермия;
• быстро развивающаяся тампонада сердца;
• нестабильная гемодинамика;
• вовлечение миокарда;
• иммунодефицитное состояние;
• лечение антикоагулянтами;
• исходно тяжелое состояние больного, обусловленное базовым заболеванием.

В период ограничения нагрузки актуальна профилактика тромбоза глубоких вен голени.

Специальной диеты не требуется.

В выборе препарата первой линии для лечения острого перикардита отмечено разночтение. Так, один из ведущих специалистов в лечении и диагностике острого перикардита Дж. Сагриста-Сауледа считает, что препарат первого выбора - аспирин в больших дозах. Продолжительность приема аспирина - до нормализации температуры тела. В последующем, если сохраняются симптомы (наличие экссудата, слабость, недомогание, чувство нехватки воздуха), то прием аспирина следует продолжить. При непереносимости аспирина препарат выбора - ибупрофен. В официальных рекомендациях Европейского общества кардиологов препарат первого выбора - ибупрофен. Продолжительность лечения - до полного исчезновения любых проявлений перикардита. Выбор ибупрофена в качестве препарата первой линии обусловлен минимальным числом побочных эффектов. Аспирин предложен как препарат второго выбора, однако неясно, когда следует отдать ему предпочтение. Эксперты исключают применение индометацина в связи с его влиянием на коронарный кровоток, особенно у пожилых больных.

Необходимо проведение гастропротекции начиная с первых часов лечения острого перикардита. Начало лечения острого перикардита с нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) имеет высокий уровень доказательности (I класс, уровень В, т.е. рандомизированные исследования доказали эффективность и безопасность лечения острого перикардита НПВС).

Начиная лечение острого перикардита, следует помнить, что у 24% больных в ближайший период после стихания симптомов возникнет рецидив. Четких клинических предвестников рецидивирующего течения перикардита нет, однако пациенты с долго сохраняющейся лихорадкой более склонны к рецидивам, чем пациенты с нормализацией температуры к 5-7-м суткам. С учетом высокой вероятности рецидива к лечению острого перикардита рекомендуют добавить колхицин. Колхицин в той же дозе можно использовать как монопрепарат при непереносимости НПВС. Лечение колхицином имеет уровень доказательности класса Па, уровень В. Продолжительность лечения - до полного стихания клинических симптомов.

Один из самых трудных вопросов лечения острого перикардита - обоснованный выбор кортикостероидов. Клиническая практика показывает, что кортикостероиды назначают неоправданно часто, считая, что болевой синдром, продолжающийся несколько дней, - основание для этого выбора. Как правило, применяют низкие дозы преднизолона, а продолжительность лечения - 7-10 сут. Эксперты Европейского общества кардиологов считают необходимым резко ограничить показания к лечению кортикостероидами, которые показаны только больным в тяжелом состоянии, обусловленном нестабильной гемодинамикой, выраженной недостаточностью кровообращения, дыхательной недостаточностью. Затянувшийся болевой синдром рассматривают в контексте тяжелого состояния. При затянувшейся боли (как моносимптом) кортикостероиды не показаны. Выбираемые врачами дозы малы и назначаются короткими курсами. В Европейских рекомендациях рекомендована доза 1-1,5 мг/кг веса больного в течение не менее 1 мес. Назначение кортикостероидов подразумевает, что у больного исключены (высоковероятно или категорически) туберкулезный и гнойный перикардит. Использование кортикостероидов в первые дни (часы) острого перикардита опасно. Если их применение не стабилизировало состояние больного, показано дополнение к лечению азатиоприна или циклофосфамида. Период выведения больного из кортикостероидного лечения не должен быть короче 3 мес.

Пункцию перикарда в остром периоде выполняют строго по показаниям.

Клинический опыт показывает, что лечение НПВС эффективно у 90-95% больных с перикардитом. Историческое значение имеет лечение острого перикардита прикладыванием льда к грудной клетке и горячими ножными ваннами.

Пациент, перенесший острый перикардит, должен оставаться под наблюдением врача поликлиники. В течение первых 12 нед рекомендуют повторить ЭхоКГ (возможен безболевой рецидив с накоплением экссудата), определить уровень С-реактивного белка (СРВ). Высокий уровень СРВ необходимо рассматривать как предвестник рецидива острого перикардита. Кроме того, это важный знак для врача, требующий поиска, возможно, не выявленного ранее основного заболевания.

Прогноз при перикардите сердца

У многих пациентов с острым перикардитом (вирусным или идиопатическим) хороший долгосрочный прогноз. При экссудативном перикардите прогноз зависит от этиологии. Большие выпоты чаще связаны с бактериальными и опухолевыми процессами. Значительные идиопатические хронические выпоты (3 месяца) имеют 30-35% риска развития тампонады сердца.

Острое или хроническое воспалительное заболевание серозной оболочки сердца называется перикардитом. Болезнь крайне редко является самостоятельным заболеванием и чаще выступает как осложнение первичной инфекционной и неинфекционной патологии.

Морфологическая сущность выражается в скоплении жидкости в полости перикарда или развитии спаечных процессов между его листками. О том, что такое перикардит и почему развивается эта болезнь сердца, мы расскажем в этой статье.

Скорость развития колеблется от нескольких часов до нескольких дней. Чем быстрее развилось воспаление, тем более велика вероятность острой сердечной недостаточности и тампонады сердца. Среднее время появления воспалительной реакции с момента развития основного заболевания – 1-2 недели .

Перикардит поражает людей всех возрастов, мужчин чаще, чем женщин. Возраст большинства заболевших - от 20 до 50 лет.

Патогенез

На начальных этапах в полость перикарда пропотевает воспалительная жидкость. Ввиду невысокой растяжимости серозной оболочки давление в полости увеличивается и сопровождается сдавлением сердца. Желудочковые камеры оказываются неспособны к полному расслаблению во время диастолы.

Неполное расслабление стимулирует повышение давления в сердечных камерах и увеличение ударной силы желудочков . Дальнейшая экссудация еще больше увеличивает нагрузку на миокард. При быстром и выраженном скоплении жидкости развивается острая сердечная недостаточность и остановка сердца (тампонада).

Дальнейшее течение определяется затиханием воспалительного процесса. Жидкость постепенно адсорбируется листками околосердечной сумки, поэтому ее количество в полости уменьшается. Остающиеся в патологическом очаге фибриновые волокна способствуют слипанию перикардиальных листков и их последующему сращению (спаечному процессу).

Влияет ли на гемодинамику?

Влияние на гемодинамику выражается в сдавлении сердечной мышцы . При этом предсердия испытывают меньшее давление, чем желудочки, ввиду малой силы сокращений. Неполноценное расслабление желудочков приводит к повышению их ударной силы при сохранении исходного минутного объема.

Нарушение диастолы вызывает сначала увеличение, а затем – снижение артериального давления. Развиваются застойные явления по большому кругу кровоообращения с исходом в сердечную недостаточность.

Причины возникновения

Определить причину заболевания, как правило, затруднительно. Большинство случаев описывается как идиопатические, то есть, произошедшие по неизвестной причине, либо вирусные . Сам же вирус, который привел к развитию воспаления, выделить обычно не удается.

Другие возможные причины воспаления перикарда:

• Бактериальная инфекция, в том числе, туберкулез.
• Воспалительные заболевания: склеродермия, ревматоидный артрит, волчанка.
• Болезни обмена веществ: почечная недостаточность, гипотиреоз, гиперхолестеринемия (повышение содержания холестерина в крови).
• Сердечно-сосудистые заболевания: инфаркт миокарда, аорты, синдром Дресслера (осложнение, возникающее спустя недели после инфаркта).
• Иные причины, среди которых новообразования, травмы, употребление наркотиков или медикаментов (например, изониазида, дифенина, иммуносупрессоров), врачебные ошибки при манипуляциях в области средостения, ВИЧ.

Причиной перикардита у младенцев чаще всего становится генерализированная стафилококковая или стрептококковая инфекция, а у детей в более старшем возрасте - воспалительные заболевания или вирусная инфекция.

Частота встречаемости по этиологии

Инфекционные перикардиты (60% случаев):

• Вирусный – 20%;
• Бактериальный — 16,1%;
• Ревматический – 8-10%;
• Септический – 2,9%;
• Грибковый – 2%;
• Туберкулёзный – 2%;
• Протозойный – 5%;
• Сифилитический — 1-2%.

Неинфекционные перикардиты (40% случаев):

• Постинфарктный – 10,1%;
• Послеоперационный – 7%;
• При болезнях соединительной ткани – 7-10%;
• Травматический – 4%;
• Аллергический – 3-4%;
• Лучевой – менее 1%;
• При болезнях крови – 2%;
• Лекарственный – 1,4%;
• Идиопатический – 1-2%.

Частота встречаемости заболевания у детей составляет 5%, из которых 80% приходится на сухую, и 20% — на экссудативную формы. Критерии постановки диагноза и тактика лечения не отличаются от таковых у взрослых.

Детальная классификация перикардитов по этиологии и течению представлена в .

У взрослых и детей

В различных возрастных группах преобладают следующие виды перикардита.

У новорожденных:

• Вирусный (60-70%);
• Бактериальный (22%).

У детей:

• Вирусный (55-60%);
• Ревматический (12%);
• Послеоперационный (5.5-7%);
• Бактериальный (5%).

Характер боли

1. Характер болей может быть ноющим, колющим, жгучим или сжимающим.
2. Наблюдается постепенное начало и нарастание боли в течение нескольких часов.
3. Высокая интенсивность (боль может быть нестерпимой).
4. Локализация – за грудиной с иррадиацией в эпигастрий, шею, спину, правую подреберную область.
5. Усиление болей происходит при кашле, чихании, резких движениях и глотании, уменьшение – при наклонах вперед, приведении колен к груди.
6. По мере накопления экссудата боль исчезает.
7. Боль уменьшается при приеме противовоспалительных средств и анальгетиков, не изменяется при приеме нитратов.

Кашель

Характер — сухой, приступообразный. Поначалу кашель вызван сдавлением легких увеличенной полостью перикарда. В последующем (при развитии сердечной недостаточности) кашель становится влажным, постоянным. В мокроте обнаруживают прожилки крови, а сама мокрота может иметь «пенный» вид.

При сдавлении трахеи и бронхов развивается лающий кашель, который усиливается в положении лежа.

Когда обращаться к врачу?

Большинство симптомов перикардита неспецифические, они схожи с проявлениями других заболеваний сердца и легких, поэтому при появлении боли в области грудины важно немедленно обратиться к врачу. По результатам обследования пациент будет направлен к кардиологу для лечения и дальнейшего наблюдения.

Отличить перикардит от других состояний невозможно, не обладая специальными знаниями . Например, боль в груди может вызываться также инфарктом миокарда или тромбом в легких (), поэтому своевременное обследование крайне важно для постановки диагноза и эффективного лечения.

Собираясь на прием, имеет смысл записать все симптомы. Полезна также информация о схожих случаях в прошлом, которые прошли сами по себе либо потребовали лечения, и сведения о сердечных заболеваниях у близких родственников. Потребуется сообщить врачу обо всех принимаемых лекарствах и биодобавках.

Постановка диагноза

Обследование при подозрении на перикардит начинается с прослушивания грудной клетки через стетоскоп (аускультации). Пациент при этом должен лежать на спине или отклониться назад с опорой на локти. Таким образом можно услышать характерный звук, который издают воспаленные ткани. Этот шум, напоминающий шелест ткани или бумаги , называется перикардиальное трение.

Среди диагностических процедур, которые могут проводиться в рамках дифдиагностики с другими заболеваниями сердца и легких:

• Электрокардиограмма (ЭКГ) - измерение электрических импульсов сердца. Характерные признаки ЭКГ при перикардите помогут отличить его от инфаркта миокарда.
• Рентген грудной клетки для определения размеров и формы сердца. При объеме жидкости в перикарде более 250 мл изображение сердца на снимке увеличено.
• УЗИ дает изображение сердца и его структур в режиме реального времени.
• Компьютерная томография может понадобиться, если нужно получить детальное изображение сердца, например, для исключения тромбоза легочной артерии или расслоения аорты. С помощью КТ также определяют степень утолщения перикарда для постановки диагноза .
• Магнитно-резонансная томография - послойное изображение органа, полученное с помощью магнитного поля и радиоволн. Позволяет увидеть утолщения, воспаление и другие изменения перикарда.

Анализы крови обычно включают: общий анализ, определение СОЭ (индикатор воспалительного процесса), уровня азота мочевины и креатинина для оценки работы почек, АСТ (аспартатаминотрансферазы) для анализа функции печени, лактатдегидрогеназы в качестве сердечного маркера.

Дополнительные лабораторные исследования могут понадобиться для определения возбудителя инфекции при подозрении на вирусную или бактериальную природу заболевания. Более детально о проведении мы рассказывали в другой статье.

Дифференциальный диагноз проводят с инфарктом миокарда . Основные отличия симптомов этих заболеваний приведены в таблице:

	Перикардит	Инфаркт миокарда
Характер боли	Острая, усиливается при кашле и на вдохе. Местоположение - за грудиной или слева.	Давящая, ощущение тяжелого предмета на груди
Иррадиация боли	В спину (трапециевидную мышцу) или отсутствует.	В челюсть или левую руку. Иногда отсутствует.
Напряжение	Не влияет на болевые ощущения	Обычно увиливает боль
Положение тела	Боль усиливается при положении лежа на спине	Нет зависимости
Начало/ продолжительность	Боль возникает внезапно, до обращения за медицинской помощью проходит несколько часов или дней.	Боль возникает внезапно или нарастает, иногда болевые приступы проходят сами, до обращения к врачу обычно проходит несколько часов.

Тактика терапии и прогноз

Медикаментозная терапия направлена на уменьшение отека и воспаления. Подозрение на сердечную тампонаду является поводом для госпитализации. Если этот диагноз подтверждается, то потребуется хирургическое вмешательство. Также оно необходимо при отвердении перикарда.