Он обычно вызывает заболевание, похожее на грипп или асептический менингит, иногда с сыпью, артритом, орхитом, паротитом или энцефалитом. Диагноз подтверждается выявлением вируса или непрямой иммунофлюоресценцией. Лечение поддерживающее.
Лимфоцитарный хориоменингит эндемичен у грызунов. Инфицирование человека происходит обычно из-за грязи или еды, зараженных домашней серой мышью или хомяками, которые являются носителями вируса и выделяют его с мочой, экскрементами, спермой и носовой слизью. Болезнь наблюдается обычно осенью и зимой.
Симптомы и признаки лимфоцитарного хориоменингита
Инкубационный период - 1-2 нед. У большинства пациентов нет никаких симптомов или они минимальны. У некоторых начинается что-то вроде гриппа. Лихорадка, обычно от 38,5 до 40 °С, с ознобом, сопровождается недомоганием, слабостью, миалгией (особенно поясничной), заглазничной головной болью, светобоязнью, анорексией, тошнотой и легким головокружением. Тонзиллит и дизестезия наблюдаются реже. После 5 дней - 3 нед у пациентов может наступить улучшение в течение 1 или 2 дней. У многих вновь начинается повторная лихорадка, головная боль, сыпь, опухание пястно-фаланговых и прилегающих межфаланговых суставов, менингеальные признаки, орхит, паротит.
Асептический менингит встречается у меньшего числа пациентов. Редко встречаются явный энцефалит, афферентный паралич, бульварный паралич, поперечный миелит или острая болезнь Паркинсона. Неврологические осложнения редки при менингите, но встречаются у 33% пациентов с энцефалитом. Инфекция может вызвать нарушения у плода, включая гидроцефалию и хориоретинит.
Менингеальный синдром, как правило, резко выражен. От других вирусных менингитов лимфоцитарный хориоменингит отличается длительной, ремиттирующей, часто волнообразной лихорадкой в течение 1-2 нед, а иногда и более. С этого же времени интенсивность головной боли начинает уменьшаться. Со 2-й недели боль становится приступообразной. В течение 2-3 нед приступы становятся реже и менее интенсивными. Менингеальный синдром регрессирует в течение 2-3 нед.
При менингоэнцефалитической форме общемозговой синдром и очаговая симптоматика носят стойкий и более выраженный характер и может сохраняться после регресса менингеального синдрома.
Гриппоподобная форма болезни проявляется высокой непродолжительной лихорадкой, головной болью. Это самая распространенная форма болезни, но клинически ее не дифференцируют от других ОРВИ.
Субклинические формы болезни выявляют на основании эпидемиологических и серологических исследований. Хронические формы длятся до 10 лет. Характерны признаки нарастающей церебральной гипертензии, прогрессирующие нарушения высших корковых функций, развитие деменции, парезы и параличи.
При врожденной инфекции доминируют признаки водянки головного мозга.
Диагностика лимфоцитарного хориоменингита
- Анализ ЦСЖ, выявление антител и вирусная культура.
Лимфоцитарный хориоменингит может быть заподозрен у пациентов с заражением вирусом крыс и острой болезнью, особенно в случае развития асептического менингита или энцефалита. Асептический менингит сопровождается снижением уровня глюкозы ЦСЖ, иногда резким - до 15 мг/дл. Число белых кровяных клеток в ЦСЖ варьирует от нескольких сотен до нескольких тысяч, обычно с >80% лимфоцитов. Число белых клеток крови 2 000-3 000/мл, число тромбоцитов 50 000-100 000/мл, как правило, показатели первой недели болезни. Диагноз можно установить выявлением вируса в крови или ЦСЖ или методом непрямой иммунофлюоресценции инокулированных клеточных культур, хотя эти тесты чаще проводятся в научно-исследовательских лабораториях. Диагноз также можно поставить выявлением сероконверсии антител к вирусу.
При исследовании крови выявляют тенденцию к лейкопении. Жидкость часто вытекает струей, прозрачная или опалесцирующая. С первых дней болезни выявляют умеренный или высокий лимфоцитарный плеоцитоз (от 300 до 2000 в 1 мкл). Количество глюкозы нормальное или повышенное, хлоридов - умеренно снижено. Содержание белка может повышаться до 1,0-1,2 г/л. Реакции Панда и Нонне - Апельта резко положительны в связи с повышенным содержанием в СМЖ глобулинов, при стоянии в термостате может выпадать такая же, как и при туберкулезном менингите, фибриновая пленка. Плеоцитоз сохраняется дольше, чем клиническая симптоматика. Санация СМЖ происходит на 2-5-й, а иногда и на 6-й неделе болезни. При исследовании глазного дна у половины больных выявляют застойные явления.
Для специфической диагностики используют вирусологические методы. Вирус может быть выделен из СМЖ, крови и мочи больных.
Дифференциальную диагностику проводят с другими вирусными менингитами и менингоэнцефалитами, туберкулезным менингитом, гнойными менингитами, объемными оболочечными процессами.
Прогноз . При хронических формах и врожденной инфекции прогноз тяжелый, но они встречаются редко.
В 1934 году Армстронг при изучении энцефалита Сан-Луи выделили новый вирус, который вызывал у экспериментальных животных серозное воспаление мягких мозговых оболочек и сосудистых сплетений и сопровождался лимфоцитарным плеоцитозом. Исходя из основных симптомов заболевания, вызванного этим вирусом, авторы назвали его «лимфоцитарным хориоменингитом» . В связи с тем, что этиология многих менингитов в то время еще не была известна, все серозные менингиты в течение длительного времени связывались с вирусом лимфоцитарного хориоменингита, что, по мнению А. Г. Панова, внесло большую путаницу в диагностику менингитов и затруднило клиническое изучение этих заболеваний.
Выделение возбудителей других менингитов и особенно энтеровирусных показало, что вирус лимфоцитарного хориоменингита является не только не единственным, но даже не самым частым возбудителем серозного менингита. Так, по данным А. И. Шварева, в Санкт-Петербурге за 10 лет заболевания, вызванные этим вирусом, составили всего 5% из числа всех серозных менингитов.
Эпидемиология
Вирус лимфоцитарного хориоменингита широко распространен и встречается в странах с различным климатом. В России заболевания лимфоцитарным хориоменингитом описаны в ряде городов, в которых применяется лабораторная диагностика этой инфекции, - в Харькове, Москве, Санкт-Петербурге, Воронеже, Томске и многих других. Заболевание обычно носит спорадический характер. Изредка наблюдаются небольшие вспышки. Лимфоцитарный хориоменингит может возникнуть в любое время года, но чаще наблюдается зимой. Поражаются чаще взрослые, дети болеют редко.
Основным источником инфицирования людей являются серые домашние мыши, которые заражают друг друга и выделяют вирус с мочой, носовой слизью, семенной жидкостью. Возможны различные способы передачи инфекции - капельный, алиментарный, трансмиссионный при укусе членистоногих. Этиологическая диагностика основана на выделении вируса из спинномозговой жидкости или крови в ранние сроки заболевания и на реакциях нейтрализации и связывания комплемента. Последний метод, по мнению А. И. Шварева, играет наиболее важную роль в диагностике лимфоцитарного хориоменингита.
Патоморфология
Патоморфологически лимфоцитарный хориоменингит характеризуется значительным участием в воспалительном процессе сосудистых сплетений, которые, так же как и мозговые оболочки, отечны, гиперемированы, с распространенной лимфоидной инфильтрацией. Такая же лимфоидная инфильтрация обнаруживается в эпендиме и субэпендимарном слое желудочков мозга, в которых скапливается большое количество жидкости. Субарахноидальные пространства также заполнены серозной жидкостью. Лимфоцитарный хориоменингит представляет собою общее инфекционное заболевание с полиморфной клинической картиной, в которой поражения нервной системы не всегда играют ведущую роль. Заболевание чаще всего протекает остро и заканчивается через 1-2 месяца полным выздоровлением, но в ряде случаев отмечаются рецидивы и хроническое течение. Причина хронического течения не ясна и, по-видимому, связана со свойствами возбудителя и реактивностью макроорганизма.
Большинство авторов различают в течении лимфоцитарного менингита две фазы: гриппоподобную и менингеальную. А. И. Шварев считает, что гриппоподобную фазу правильнее называть висцеральной. Наличие этой фазы показывает, что поражения нервной системы при лимфоцитарном хориоменингите нельзя считать первичными. Гриппоподобная фаза характеризуется повышением температуры, катаром верхних дыхательных путей; иногда наблюдаются суставные боли, боли в животе, желудочно-кишечные расстройства. В некоторых случаях заболевание может закончиться на первой фазе, у большинства же больных через несколько дней наступает вторая - менингеальная фаза, характеризующаяся новым подъемом температуры, резкой головной болью, рвотой и возникновением менингеальных симптомов. Менингеальный синдром при лимфоцитарном хориоменингите выражен значительно резче, чем при энтеровирусных менингитах, и заболевание по течению напоминает тяжелые формы паротитного менингита. Ликвор воспалительно изменен: лимфоцитарный цитоз высокий и колеблется от нескольких сотен до 1-2 тысяч и более форменных элементов в 1 мм 3 содержание белка нормально или слегка повышено.
При лимфоцитарном хориоменингите, кроме менингеальной, отмечаются и другие формы поражения нервной системы. Милзер различал три клинические формы этого заболевания: гриппоподобную, менингеальную и энцефаломиелитическую. Армстронг выделял еще четвертую - бессимптомную форму. А. Г. Шварев приводит классификацию клинических форм лимфоцитарного хориоменингита, исходя из преобладающего синдрома, и различает менингеальную, энцефалитическую, гипертензионно-гидроцефальную, миелитическую и радикулярную формы. Кроме того, автор выделяет еще стертые и бессимптомные формы заболевания.
Клиническая характеристика
Клинический симптомокомплекс лимфоцитарного хориоменингита в большинстве случаев слагается из преобладания менингеальных симптомов над всеми другими. Но наряду с такой формой болезни имеют место случаи с выраженным энцефалитическим компонентом, протекающие как менинго-энцефалит. Риверс выделяет следующие клинические формы лимфоцитарного хориоменингита: асептический менингит, гриппоподобную форму, менинго-энцефаломиелит и общее остролихорадочное заболевание с летальным исходом. Лимфоцитарный хориоменингит может протекать и без клинических проявлений. Все же наиболее часто в клинике встречаются менингеальная и гриппоподобная формы.
Мы наблюдали у детей, помимо менингеальных и энцефалитических форм, легкие спинальные монопарезы и невриты лицевых нервов, вызванные вирусом лимфоцитарного хориоменингита. Приводим примеры.
Больной С., 10 лет, заболел 20 января 2008 г., температура повысилась до 39°, появились головная боль, рвота, боли в животе. На 3-й день болезни в тяжелом состоянии поступил в клинику. При поступлении: состояние тяжелое, бледен, вял, жалуется на головную боль. Выраженный менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского; красный дермографизм. Очаговых симптомов поражения головного мозга не обнаружено. Равномерная сухожильная гиперрефлексия.
Исследование ликвора на 4-й день болезни: жидкость прозрачная, давление повышено, цитоз - 1800/3 (лимфоциты 84%, нейтрофилы 13%), белка 0,396%, сахара 63 мг, хлоридов 685 мг. Высокая температура держалась 4 дня. Общее состояние улучшилось к 5-му дню болезни, менингеальные симптомы постепенно сглаживались и исчезли на 10-й день заболевания. Состав спинномозговой жидкости долго не нормализовался: на 24-й день болезни цитоз еще был равен 61/3, белок 0,33%; лишь па 30-й день болезни цитоз - 18/3 - мононуклеары, белок 0,165%, сахар 52 мг, хлориды 725 мг.
На краниограмме в боковой проекции выраженные пальцевые вдавления по всему черепу, заметнее в задней половине. Костные швы подчеркнуто выражены. На ЭЭГ от 31/1 отсутствие альфа-ритма, преобладание медленных колебаний тета-волн и дельта-волн, отсутствие реактивности на внешние раздражители. На ЭЭГ от 7/11 отмечаются альфаподобные колебания, дельта- волн нет, преобладание тета-волн, реактивность снижена.
Исследования на энтеровирусы, вирус паротита и респираторную группу возбудителей дали отрицательный результат. Испытание парных сывороток больного, полученных на 5-й и 32-й день болезни в РСК с антигеном вируса ЛХМ, выявило 4-кратный прирост титра антител во 2-й сыворотке. Через 1,5 месяца больной выписан из клиники в хорошем состоянии без остаточных явлений.
У данного больного менингеальная форма лимфоцитарного хориоменингита протекала тяжело с выраженными воспалительными изменениями ликвора, наблюдавшимися длительно. На ЭЭГ также отмечались значительные изменения, окончательно не сгладившиеся к моменту клинического выздоровления.
Больной Ц., 14 лет, заболел 6 мая 2008 г., почувствовал «онемение верхней губы». 8 апреля обнаружено искривление лица. Температура не повышалась. При поступлении в клинику отмечен выраженный периферический парез левого лицевого нерва: левая глазная щель шире правой, веки полностью не смыкаются; слезотечение слева, левый угол рта опущен, левые надбровная и носо-губная складки не образуются. Парестезия кожи лица слева. Рефлексы сухожильные, периостальиые и кожные равномерны. ЛОР-органы в норме. Спинномозговая жидкость не изменена. Через 3 недели после соответствующего лечения асимметрия лица почти полностью исчезла. Выписан с легкой сглаженностью левой носо-губной складки.
Проведены вирусологическое и серологическое исследования на энтеровирусы, респираторную группу вирусов и MycoplasmaPneumonia с негативными результатами.
Исследование парных сывороток с антигеном ЛХМ выявило достоверное нарастание титра антител к вирусу ЛХМ (4-кратный прирост).
У данного больного вирус лимфоцитарного хориоменингита вызвал типичный неврит лицевого нерва.
Таким образом, у детей, кроме описанных многими авторами клинических синдромов лимфоцитарного хориоменингита, отмечаются формы, входящие в сборную полиэтиологическую группу так называемых «полиомиелитоподобных» заболеваний.
Классификация форм лимфоцитарного хориоменингита по М. И. Леви
А. Бессимптомная инфекция.
Б. Клиническая инфекция.
По течению он делит хориоменингиты на:
I. Острые:
1) висцеральный (гриппоподобная форма);
2) генерализованный (висцерально-септическая форма);
3) невральная форма: а) гипертензионный синдром; б) менингеальный синдром и в) энцефаломиелитический синдром.
II. Хронические формы.
Острый лимфоцитарный хориоменингит (синоним: острый серозный менингит Армстронга, острый лимфоцитарный доброкачественный менингит) - серозный менингит, вызываемый особым вирусом и протекающий с преимущественным поражением сосудистых сплетений мозга.
Этиология и эпидемиология . Вирус, вызывающий острый лимфоцитарный хориоменингит, был случайно открыт Армстронгом и Лилли (С. Armstrong, R. D. Lillie, 1934) при изучении вируса энцефалита Сент-Луис. Вирус Армстронга патогенен для человека, белых и домовых мышей, крыс, обезьян, собак, морских свинок.
Вирусоносительство обнаружено у здоровых домовых мышей, морских свинок, собак и обезьян. В эксперименте на животных вирус Армстронга вызывает серозный менингит со столь выраженными изменениями в сосудистых сплетениях мозга, что его назвали хориоменингитом. Больше всего поражаются сосудистые сплетения III и IV желудочков мозга. Вирус хориоменингита удается выделить из спинномозговой жидкости и крови. Внутримышечным введением зараженной крови можно перенести заболевание от человека к человеку.
Источником заражения человека в естественных условиях чаще всего является домовая мышь. Возможна трансовариальная передача вируса зараженной мышью своему потомству. Мыши выделяют вирус с мочой, калом, носовым секретом, семенной жидкостью. Вирус может находиться в пыли. В организм человека вирус попадает через верхние дыхательные пути с вдыхаемой пылью, алиментарным путем с пищей, зараженной мышиными экскрементами. Имеются указания, что инфекция может передаться человеку через укус блох, клещей, москитов. Инкубационный период продолжается 36-72 часа. В первые дни заболевания вирус находится в крови и спинномозговой жидкости, в моче и носоглоточном секрете - в течение всего лихорадочного периода. В наиболее тяжелых случаях с летальным исходом удается выделить вирус из легких и мозга. Заболевание чаще всего наблюдается зимой и весной, но выраженной сезонности нет. Заболевают в любом возрасте.
Клиническая картина и течение . Вирус Армстронга вызывает различные клинические синдромы, наиболее часты гриппоподобные формы, острый серозный менингит. Гриппоподобная форма выражается кратковременными катаральными явлениями с быстрым выздоровлением. Острый лимфоцитарный хориоменингит начинается остро, высоким подъемом температуры, сильнейшей головной болью и повторной, многократной рвотой, Часто отмечаются боли в глазных яблоках, чувство давления и выпирания их, а также давление и распирание в ушах. Резко выражены ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. В начале болезни отмечаются вялость, адинамия, сонливость, реже общее беспокойство. Мышечные боли в конечностях и стреляющие корешковые боли наблюдаются у многих больных. Примерно у больных выражены изменения глазного дна в виде застойных сосков или неврита зрительных нервов.
В течение первых двух недель головные «боли постоянные и очень резкие, рвоты многократны, в дальнейшем головные боли наблюдаются приступами, все более редкими и все менее интенсивными, рвоты возникают только на высоте головной боли или совсем прекращаются. Для острого лимфоцитарного хориоменингита характерно значительное уменьшение головных болей и рвот после люмбальной пункции. Изменения глазного дна и благотворное влияние пункции указывают на повышение внутричерепного давления и его значение в патогенезе головных болей и рвот. В первые дни болезни могут наблюдаться легкие, быстро проходящие симптомы очагового поражения мозга - спастические парезы, атаксия, гиперкинезы, поражение черепных нервов, чаще отводящего.
Рис. 4. Спинномозговая жидкость при остром лимфоцитарном хориоменингите (подсчет цитоза дан в 1 мм 3): 1 - цитоз; 2 - белок; 3 - белковый коэффициент.
Основное значение для диагноза имеют изменения спинномозговой жидкости и их динамика (рис. 4). Бесцветная, прозрачная жидкость вытекает под значительно повышенным давлением - 300-400 мм вод. ст., может быть опалесцирующей и даже слегка мутноватой. Плеоцитоз весьма значительный - от нескольких сот до 1000 и 2000 клеток. В отличие от других серозных менингитов, цитоз при остром лимфоцитарном хориоменингите имеет лимфоцитарный характер уже с первых дней болезни. Содержание белка нормально или незначительно увеличено, редко превышает 1 ‰. Белковый коэффициент (отношение глобулинов к альбуминам) у многих больных повышен (норма 0,16-0,3) за счет относительного увеличения глобулинов. Глобулиновые реакции положительны. Содержание сахара нормально или увеличено, количество хлоридов в пределах нормы. По данным Д. К. Лунева, фибриновая пленка выпадает примерно у каждого третьего больного. Изменения в спинномозговой жидкости выражены в течение 10-14 дней, но санация может наступить и значительно позднее, причем увеличенный цитоз может наблюдаться и при исчезнувших уже менингеальных симптомах. Острый лимфоцитарный хориоменингит течет доброкачественно. Лихорадочный период продолжается 1-2 недели, головные боли и рвоты урежаются и прекращаются, менингеальные симптомы сглаживаются и исчезают. Все симптомы постепенно исчезают и наступает полное выздоровление без дефектов. У некоторых больных длительно наблюдается астенический синдром.
Диагноз . Основанием для диагноза является острое развитие серозного менингита с лимфоцитарным (с первого дня болезни) цитозом, поражением зрительных нервов и благоприятным влиянием люмбальной пункции. Определенное значение имеют эпидемиологические данные. В настоящее время требуется лабораторное подтверждение диагноза с нарастанием титров комплементсвязывающих и вируснейтрализующих антител в парных сыворотках крови не менее чем в 4 раза. Комплементсвязывающие антитела появляются в крови больного уже к концу первой недели болезни; вируснейтрализующие антитела появляются позднее, но остаются в крови длительно.
Лечение дегидратационное: внутримышечные инъекции 25% раствора сернокислой магнезии по 3-5-10 мл; внутривенные вливания 40% раствора глюкозы по 15-20 мл с 1 - 5 мл 40% раствора уротропина. Аскорбиновая кислота per os но 0,35 г 3-4 раза в сутки.
Профилактика - борьба с мышами, уничтожение их в жилищах человека. Помещение, где находился больной, и его вещи подлежат дезинфекции.
Специфическая терапия вирусных серозных менингитов направлена непосредственно на вирион, находящийся в стадии активного размножения и лишённый защитной оболочки.
Принципы терапии серозных менингитов, направленные на предупреждение или ограничение формирования необратимых церебральных расстройств, следующие: охранительный режим, применение этиотропных препаратов, уменьшение внутричерепного давления, улучшение кровоснабжения мозга, нормализация метаболизма мозга.
Больные менингитом должны находиться на постельном режиме до окончательного выздоровления (до полной нормализации ликвора), несмотря на нормальную температуру тела и исчезновение патологических симптомов. В качестве средств этиотропной терапии применяют тилорон (препарат, оказывающий прямое противовирусное действие на ДНК и РНК-вирусы, по 0,06-0,125 г 1 раз в день 5 дней, затем через день до 14 дней), рекомбинантные интерфероны. В тяжёлых случаях, при угрозе витальным функциям, назначают иммуноглобулины внутривенно.
Применять антибиотики при серозных вирусных менингитах целесообразно лишь при развитии бактериальных осложнений. В комплексе лечения вирусных менингитов обязателен охранительный режим на 3-5 нед. При необходимости назначают дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. При внутричерепной гипертензии (повышении ликворного давления >15 мм рт.ст.) применяют дегидратацию (фуросемид, глицерол, ацетазоламид).
Проводят разгрузочную люмбальную пункцию с медленным выведением 5-8 мл ликвора. В тяжёлых случаях (при осложнении менингита или энцефалита отёком головного мозга) используют маннитол. Высокоэффективно применение полидигидроксифенилентиосульфоната натрия (по 0,25 г 3 раза в день до 2-4 нед) - антиоксиданта и антигипоксанта III поколения. За счёт того что полидигидроксифенилентиосульфонат натрия также стимулирует противовирусную активность моноцитов и угнетает процесс первичной фиксации вируса на мембране клетки, его раннее и сочетанное применение с противовирусными препаратами (тилорон) способствует не только быстрому купированию воспалительных изменений в ликворе, но и предотвращает формирование резидуальных проявлений.
Обязательно при серозных менингитах использование препаратов, улучшающих нейрометаболизм: ноотропов [пиритинол, гамма-оксимасляная кислота (кальциевая соль), холина альфосцерат, гопантеновая кислота и др.] в сочетании с витаминами. В острый период возможно внутривенное введение этилметилгидроксипиридина сукцината 0,2 мл/кг в сут детям и 4-6 мл/сут - взрослым.
При наличии очаговых симптомов среди нейрометаболических средств предпочтение следует отдавать центральному холиномиметику холина альфосцерату (назначают в дозе 1 мл/5 кг массы тела внутривенно капельно, 5-7 вливаний, затем внутрь в дозе 50 мг/кг в сут до 1 мес).
После острого периода серозных менингитов или при наличии резидуальных проявлений проводят курс лечения полипептидами коры головного мозга скота в дозе 10 мг/сут внутримышечно, 10-20 инъекций 2 раза в год, и др.
Вирионы имеют сферическую или овальную форму (диаметр 100-130 нм). Они окружены внешней липидсодержащей оболочкой с шиловидными отростками, содержащими гликопротеин. Геном ЛХМ вируса представлен однонитевой РНК, состоящей из двух фрагментов. В составе вириона обнаружено до 5 наружных и внутренних белков, один из которых является РНК-полимеразой (транскриптазой).
