THE BELL

Есть те, кто прочитали эту новость раньше вас.
Подпишитесь, чтобы получать статьи свежими.
Email
Имя
Фамилия
Как вы хотите читать The Bell
Без спама

Перикардит - воспаление перикарда. Одновременно может воспаляться прилегающий миокард («миоперикардит»).

Эпидемиология . Заболеваемость острым перикардитом - около 30 случаев на 100 000 населения. Перикардит приводит к 0,1% всех госпитализаций и 5% неотложных госпитализаций при боли в груди.

Классификация

Острые формы перикардита разделяются на катаральный, сухой или фиброзный, выпотной или экссудативный, гнойный. Также указывают на развитие тампонады сердца. Хронические формы: хронический экссудативный, экссудативно-адгезивный с осумкованиями, адгезивный.

По классификации Европейского общества кардиологов (2015) выделяют:

  • острый перикардит;
  • затяжной - перикардит длится в течение более 4- 6 недель, но менее 3 месяцев без ремиссии;
  • рецидивирующий - возврат признаков перикардита после бессимптомного периода 4-6 недель и больше;
  • хронический - длительность перикардита более 3 месяцев.

Примеры формулировки диагноза.

  • Внебольничная стептококковая пневмония, нетяжелая, в нижней доле левого легкого. Острый фибринозный перикардит.
  • Экссудативный перикардит вирусной этиологии.

Причины перикардита сердца

Среди больных с перикардитами часто встречаются вирусные (10-20%), бактериальные, включая туберкулез (5-10%), опухолевые, особенно при раке легкого и молочной железы (13%). При ряде заболеваний частота развития перикардита очень высока: инфаркт миокарда (5-20%), ревматическая лихорадка (20-50%), миокардит, гипотиреоз (до 30%), склеродермия (50%). Возможно развитие заболевания при травмах, заболеваниях крови и др. Редко перикардиты развиваются при первичных опухолях (мезателиома) и вторичных метастатических (при раке легкого, лимфоме).

В абсолютном большинстве случаев этиология остается неустановленной, что позволяет в диагностическом заключении указать «идиопатический» перикардит. В профессиональном сознании врача сложилось опасное допущение: произнося «идиопатический перикардит», он, как правило, считает или с высокой вероятностью предполагает вирусную этиологию болезни. Такое предположение ограничивает диагностический поиск и необоснованно для выбора медикаментозного лечения.

Самые частые причины перикардита приведены ниже. В различных регионах меняется удельный вклад причин. Так, в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом следует ожидать чаще туберкулезный перикардит, это характерно и для людей, ведущих асоциальный образ жизни.

Этиология острого перикардита

  1. Острый идиопатический перикардит.
  2. Инфекционный острый перикардит: Вирусный (Коксаки, ECHO, influenza); Туберкулезный; Бактериальные.
  3. Постинфарктный перикардит (синдром Дресслера).
  4. Постперикардиотомический синдром.
  5. Посттравматический перикардит.
  6. Уремический перикардит.
  7. Неопластический перикардит: Первичная опухоль перикарда; Метастатическое поражение миокарда.
  8. Коллагенозы: Ревматоидный артрит; Склеродермия; Системная красная волчанка.
  9. Острый перикардит беременных.
  10. Острый лекарственный перикардит: Острый геморрагический перикардит при лечении антикоагулянтами и тромболитиками; Острый перикардит при индивидуальной гиперчувствительности к препаратам (антибиотики, антиаритмические препараты).
  11. Острый перикардит при токсическом влиянии инородного вещества или токсина (яд скорпиона, тальк, силикон, асбест).

Сбор анамнеза, определение фонового заболевания позволяют часто упростить диагностическую задачу, ускорив поиск причины, а следовательно, и выбор этиотропного лечения. Тем не менее в повседневной практике, особенно при внегоспитальном остром перикардите, этиологический поиск практически никогда не осуществляют (не выполняют ПЦР, не уточняют фоновое заболевание). Многолетнее наблюдение за больными, госпитализированными в терапевтические и кардиологические отделения с острым перикардитом, позволило прийти к заключению: первое место по частоте занимает идиопатический перикардит; далее следуют неопластический, постинфарктный, туберкулезный, травматический перикардиты. С учетом сложности лабораторной идентификации этиологии перикардита Г. Перманьер-Миралда, обобщая свой и мировой опыт, предлагает проводить клинико-этиологические параллели. Аналогичной точки зрения придерживается и Дж. Сагриста-Сауледа. Авторы считают, что в основе этиологического поиска должна лежать оценка состояния пациента - иммунонекомпетентность. Если пациент иммуно-компетентен и у него наблюдают классическую картину острого перикардита, то перикардит считают идиопатическим, с высокой вероятностью вирусным. Это наблюдение подтверждено и в других работах. Предположение высоко достоверно, если в последующие несколько дней (неделю) клинические симптомы стихают. Следовательно, прогрессивное стихание клинических симптомов характерно для вирусного (идиопатического) острого перикардита.

Появление значительного объема выпота в перикарде, как правило, особенно затрудняет диагностику. Проанализировав 247 случаев значительного объема жидкости в перикарде, J. Soler-Soler (1990) установил, что значительный объем жидкости отмечен у 61% больных со злокачественным заболеванием и туберкулезом. Реже (на третьем месте) встречают перикардиты при септическом состоянии (эмпиема плевры, медиастинит и т.д.). Меньшие объемы жидкости в перикарде встречают при обычном идиопатическом (вирусном) перикардите, их частота составляет 14%.

При попытке определить возможную причину скопления значительного объема жидкости в полости перикарда полезны следующие подходы. Необходимо оценить при сборе анамнеза, предшествовала ли появлению экссудата классическая картина воспаления (боли, шум трения перикарда, лихорадка и т.д.). Если она отсутствовала, то вероятность неоплазмы возрастает в 3 раза и более. Отечественные кардиологи Е.Е. Гогин и А.В. Виноградов подчеркнули важность учета фактора скорости накопления жидкости, особенно после ее эвакуации. Чем выше скорость накопления жидкости (2-3 дня), тем более вероятен туберкулез или неопластическое поражение перикарда. С. Атер (S. Atar) отмечает, что значительный объем экссудата без тенденции к его уменьшению в течение 2-3 нед как самопроизвольно так и в ходе лечения, с высокой вероятностью свидетельствует о неопластической природе заболевания. У больных с эмпиемой плевры, подциафрагмальным абсцессом, медиастинитом появление диастолической дисфункции, снижение систолического АД, появление болей в грудной клетке (после исключения острого инфаркта миокарда) необходимо рассматривать как бактериальную причину перикардита.

По мнению абсолютного большинства авторов, тщательный сбор анамнеза, добросовестное физикальное обследование и наблюдение за пациентом позволяют в 90% случаев установить причину заболевания. Однако иногда причина болезни остается неясной. В этой ситуации оправданно использование перикардиоцентеза, перикардиоскопии и биопсии перикарда. Попытки применить перикардиоскопию и биопсию перикарда при рутинной диагностике не оправдали себя. Общепринято использование этих методов у пациентов с рецидивирующим накоплении экссудата, достигающим значительных объемов. В подобных случаях диагностическая ценность этих методов возрастает до 35%.

Таким образом, примерно в 1 из 10 случаев поиск этиологии значительного объема выпота требует привлечения к решению проблемы диагностики торакальны): хирургов. Наиболее подробный анализ результатов биопсии перикарда приведен в работе P. Seterovic. Автор анализировал результаты биопсии у 49 больных со значительным объемом жидкости в полости перикарда (расхождение листков перикарда более 2 см в систолу при ЭхоКГ). Диагностическую ценность биопсии повышает значительное число биоптатов - 18-20. Сочетание осмотра перикарда с прицельной его биопсией повышает диагностическую ценность метода. В результате анализа установлены этиологические факторы перикардитов. В 60% случаев значительное скопление жидкости в полости перикарда обусловлено либо онкологическим процессом, либо туберкулезом. В 40% случаев, этиология не установлена. В таких ситуациях, особенно при эффекте противовоспалительного лечения, можно полагать, что основа процесса - нетипичное течение вирусного перикардита.

Патогенез . Обусловлен воспалением перикарда. Происходят повышение сосудистой проницаемости. При выраженном воспалении перикарда экссудация превышает резорбцию. Накапливается выпот (экссудативный перикардит).

Симптомы и признаки острого перикардита

  • Боль в груди:
    • обычно - чувство сдавления в груди, может развиваться остро;
    • часто - боль зависит от положения (сильнее в положении лежа на спине, когда висцеральный и париетальный листки перикарда соприкасаются; легче в положении сидя);
    • ± боль иррадиирует в плечо, лопатку, спину;
    • может усиливаться при глубоком вдохе;
    • приступы с частотой один раз в несколько часов, иногда минут; или внезапные.
  • ± Одышка (обычно незначительная).
  • В анамнезе может быть ринит в предыдущие 1 -3 недели.

При сухом перикардите возникает шум трения перикарда, нередко преходящий, одно-, двух- или трехфазный. Могут появляться субфебрилитет, недомогание и миалгии, синусовая тахикардия.

При хронических воспалительных процессах (туберкулез, ревматическая лихорадка и др.) происходит зарастание перикардиальной полости фиброзной тканью с развитием хронического констриктивного (сдавливающего) перикардита. Проявляется правожелудочковой недостаточностью в виде отеков нижних конечностей, асцита, высокого венозного давления. Отмечаются тахикардия, парадоксальный пульс с ослаблением его на вдохе, низкое АД.

Сдавление пищевода сопровождается затруднением глотания, возвратного нерва - охриплостью голоса, блуждающего нерва - приступами одышки и лающего кашля. При нарастании картины тампонады сердца снижается наполнение пульса и АД, усиливается цианоз, появляются обмороки и может наступить летальный исход.

Боли в груди

Боли в груди - основной симптом острого перикардита. Больные описывают эти боли как острые, интенсивные, жгучие, что практически совпадает с характеристикой боли при остром инфаркте миокарда. Иррадиация болей при остром перикардите идентична диррадиации болей при инфаркте. Характерна иррадиация в левую руку, шею, лопатку. Локализация болей всегда ретростернальная, однако пациенты практически никогда не используют жест «синдром узла галстука», указывая на локализацию болей. Важнейшая отличительная черта болей при перикардите - их продолжительность. Она измеряется часами-днями, при этом боль носит постоянный характер.

Характерна поза пациента: он стремится сесть так, чтобы колени были максимально прижаты к грудной клетке, при этом грудная клетка, как правило, наклонена вперед. В ряде случаев из-за вовлечения диафрэгмального нерва возникает икота, при этом характерны иррадиация болей в правую лопатку и частое поверхностное дыхание. Анализ дыхания обязателен. Врач легко найдет связь между глубоким дыханием и усилением боли. Характерно значительное усиление болей при кашле. В ряде работ описывают другой характер болей: боли не выраженные, описываемые как дискомфорт, однако и они длятся достаточно долго и связаны с дыханием.

Несмотря на изученность болей при перикардите, их многообразие не помогает диагностике только на основании их наличия, но позволяет начать диагностический поиск в нужном направлении. В повседневной практике врач обязан у постели больного провести дифференциальную диагностику болей при остром перикардите с болями при остром инфаркте миокарда. Современный стандарт требует привлечения ЭКГ и биохимического анализа крови.

В ряде ситуаций интенсивная боль требует проведения дифференциальной диагностики с расслаивающей аневризмой аорты и «острым» животом. Поскольку диагностические критерии острого перикардита (в остром периоде) неоднозначны, в этих ситуациях показана консультация хирурга и ангиолога.

Одышка

Одышку наблюдают практически всегда при остром перикардите. Долгое время считали, что в основе одышки лежит механическое сдавление камер сердца экссудатом, однако эта теория не могла объяснить одышку при малом объеме экссудата (сепарация листков перикарда менее 1 см). В настоящее время принято считать, что даже небольшой объем жидкости в полости перикарда приводит к диастолической дисфункции и умеренному застою в малом круге кровообращения. Вовлечение в процесс диафрагмы приводит к частому поверхностному дыханию, что приводит к слабости дыхательной мускулатуры и способствует неэффективности внешнего дыхания. Стихание симптомов острого перикардита сопровождается уменьшением одышки и ее исчезновением. Сохранение одышки при стихании воспаления (конец 1-й недели - 2-я неделя острого перикардита) - косвенный признак наличия жидкости в полости перикарда.

Гипертермия

Гипертермия не имеет строгой закономерности, а в ряде случаев отсутствует. Однако большинство авторов считают, что для классического варианта острого перикардита характерен субфебрилитет. Ориентироваться на гипертермию сложно, и изолированно этот симптом малозначим. На кафедре терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова наблюдали 18-летнюю девушку с клинической картиной острого перикардита, у которой в течение 5 сут гипертермия держалась на цифрах 38,3-38,4 °С. Монотонный характер температурной кривой не нарушался антипиретиками. Этот клинический пример показывает, что лихорадка носит строго индивидуальный характер и важна для диагностики только в сочетании с другими симптомам

Малые симптомы

Ряд авторов указывают на наличие стойкой астении и слабости при перикардите. Эти симптомы довольно часто сохраняются после стихания воспаления. Однако самостоятельного диагностического значения малые симптомы не имеют.

Аускультативная картина острого перикардита

Главный патогномоничный симптом острого перикардита - шум трения перикарда, его можно определить у 60-85% больных в первый день болезни В последующие дни частота выявления шума резко снижается, составляя единичные случаи. Шум трения перикарда - абсолютный признак его поражения и достаточное основание для диагностики острого перикардита. Однако обратное утверждение неверно: отсутствие шума трения перикарда не означает отсутствия острого перикардита.

Лучшее место аускультации - левый край нижней трети грудины. Шум лучше всего слышен при задержке дыхания. Акт дыхания уменьшает интенсивность шума. Ненадежный прием аускультации - ожидаемое усиление шума при надавливании стетоскопом. Напротив, наклон пациента вперед достоверно усиливает интенсивность шума. Шум трения перикарда характеризуют как грубый шум. В классическом варианте он состоит из трех компонентов: первый образован сокращением предсердий и звучит в пресистолу, второй обусловлен собственно систолой, а третий - фазой быстрого расслабления в диастолу. Таким образом, врач выслушивает шум в систолу и диастолу примерно одинаковой интенсивности. Важнейшая характеристика шума - его наложение на тоны сердца. Часто появление экссудата вначале уменьшает амплитуду шума, а затем исключает саму причину появления шума, так как разводит трущиеся листки перикарда. Дж. Сагриста-Сауледа описал появление шума трения перикарда при наличии выпота, что возможно только при спаечном процессе в перикарде. На фонограмме представлен классический шум трения перикарда. Несмотря на то что фонокардиографию перестали использовать как метод исследования, графическая запись наглядно показывает амплитуду и продолжительность шума. При исходно неизмененных клапанах звучность I и II тонов сердца зависит от объема выпота. Большой объем выпота приводит к снижению звучности тонов, хотя это правило и не носит абсолютный характер.

Электрокардиографическая картина при остром перикардите

Характерные изменения на ЭКГ отмечают у 80% больных. В классическом варианте изменения на ЭКГ проходят 4 стадии. Стадия 1 соответствует началу острого периода, для которого характерен подъем сегмента ST. Важнейшая характеристика - конкордантность подъема сегмента ST. Подъем сегмента ST объясняют субэпикардиальным повреждением миокарда. Вторая важнейшая характеристика этого периода - сочетание конкордантного подъема сегмента ST с положительным зубцом Т. Третья особенность первой стадии - депрессия интервала PQ или PR, что свидетельствует о повреждении предсердий. Эта особенность необязательна, и ее встречают далеко не у всех больных. Продолжительность изменений, характерных для первой стадии, от нескольких часов до нескольких дней. В стадии 2 сегмент ST возвращается на изоэлектрическую линию. На кафедре терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова проведено клинико-элекгрокардиографическое сопоставление. Не удалось найти параллелей между выраженностью симптомов воспаления и началом второй стадии. Нормализация положения сегмента ST не совпадала с уменьшением числа лейкоцитов, СОЭ, снижением лихорадки или уменьшением объема экссудата. Нормализация положения сегмента ST не совпадала с изменением диастолической дисфункции миокарда. В одном подобном зарубежном исследовании отмечено, что подъем сегмента ST всегда совпадает с клинической манифестацией болезни. В стадии 3 начинает формироваться отрицательный зубец Т, который без видимых изменений в клинической картине меняется на положительный и вновь на отрицательный. Формирование отрицательного зубца Г на ЭКГ происходит в интервале от нескольких дней до нескольких недель и месяцев. Параллель между продолжительностью отрицательного зубца Т и выраженностью клинической симптоматики не выявлена. Аналогичный взгляд на долго сохраняющийся отрицательный зубец Т, т.е. не как на признак сохраняющейся болезни, высказывают и другие авторы. Стадия 4 характеризуется полной нормализацией ЭКГ, однако нельзя с уверенностью предсказать время ее наступления.

Таким образом, если всеми авторами признается характерность для дебюта острого перикардита изменений, описанных в первой стадии, то последующие изменения на ЭКГ мало связаны с клинической картиной. Тем не менее в повседневной практике врачу у постели больного с жалобами на боли в грудной клетке необходимо провести дифференциальный анализ изменений ЭКГ. Для первой стадии изменений ЭКГ при остром перикардите характерен подъем сегмента ST, что является также признаком острого инфаркта миокарда. Для острого инфаркта миокарда нехарактерно изменение интервала PQ или PR, характерно дискордантное смещение интервала ST и быстрое формирование патологического зубца Q которое для перикардита абсолютно нехарактерно Регистрируемые на ЭКГ нарушения ритма и проводимости характерны для острого инфаркта миокарда, но не для острого перикардита.

К числу казуистики следует отнести необходимость дифференциальной диагностики ЭКГ-признаков острого перикардита и синдрома ранней реполяризации. Формальный повод для этого - конкордантный подъем сегмента ST. Основа для дифференциальной диагностики - два момента: 1) наличие или отсутствие клинической картины; отсутствие ее позволяет уверенно сказать о наличии безопасного синдрома ранней реполяризации; 2) соотношение амплитуды подъема сегмента SТ и амплитуды зубца Т в отведении V6. Величина соотношения амплитуд более 0,24 характерна для острого перикардита.

При остром перикардите важен анализ амплитуды зубцов комплекса QRS. Прогрессивное снижение амплитуды свидетельствует об увеличении объема экссудата, однако этот признак не абсолютен.

Рентгенография органов грудной клетки при остром перикардите

У больного с острым перикардитом при малом или умеренном объеме жидкости в перикарде на рентгенограмме грудной клетки определить характерные изменения не представляется возможным. Рентгенограмма грудной клетки становится диагностически значимой только при кардиомегалии, когда кардиоторакальный индекс составляет более 50%. Экспериментально установлено, что кардиомегалия возникает у больного с острым перикардитом, когда объем жидкости в перикарде превышает 250 мл. В такой ситуации врач сталкивается с проблемой дифференциальной диагностики при синдроме большого сердца. Не существует ни одного абсолютного рентгенологического критерия кардиомегалии, обусловленной острым перикардитом. Тем не менее в повседневной практике полезно измерять угол между тенью сердца и куполом диафрагмы. Обычно его измеряют между правым контуром сердца и тенью диафрагмы. Тупой угол характерен для экссудата, приведшего к формированию кардиомегалии. Острый угол позволяет с большей вероятностью предполагать другие причины увеличения сердца. Значительный объем жидкости в полости перикарда формирует классическую трапециевидную конфигурацию сердца. Однако ее встречают в клинической практике достаточно редко. В связи с этим попытка оценить угол между тенью сердца и куполом диафрагмы более значима для врача.

Для комплексной оценки состояния больного полезен анализ признаков легочной гипертензии: размер второй дуги левого контура и корней легкого. Однако эти данные не имеют самостоятельного диагностического значения и важны только в комплексном анализе, который требует обязательного изучения размеров средостения, особенно у пациентов с подозрением на вторичный характер поражения перикарда. Увеличенный размер средостения всегда требует оценки размера лимфоузлов или признаков медиастинита, т.е. необходима либо рентгенологическая послойная томография, либо компьютерная томография.

Эхокардиография при остром перикардите

ЭхоКГ - не идеальный диагностический метод при диагностике острого перикардита. ЭхоКГ идеальна для выявления экссудата в перикардиальной полости, но неинформативна для выявления признаков воспаления листков перикарда до этапа депозиции кальция.

Таким образом, ЭхоКГ-метод позволяет ответить на вопрос, есть ли экссудат и каков его объем.

Выпот в полости перикарда выявляют при использовании любой методики ультразвукового исследования сердца. Как правило, выделяют минимальное, небольшое, умеренное и выраженное скопление выпота в полости перикарда. Минимальным считают выпот, проявляющийся появлением эхонегативного пространства в задней предсердно-желудочковой борозде. Увеличение эхонегативного пространства до 1 см позволяет считать выпот небольшим. Расстояние 1-2 см определяют как умеренный перикардиальный выпот, а расхождение листков перикарда более 2 см - выраженный выпот в полости перикарда. В ряде случаев возникает необходимость более точного, количественного, определения объема жидкости в полости перикарда. В этом случае можно использовать методики определения объема полости левого желудочка сердца - формулы площадь-длина, модифицированную методику Симпсона и т.д. Наиболее точный метод определения объема выпота в полости перикарда - использование трехмерной реконструкции. Из объема реконструированной полости перикарда вычитают объем реконструированного сердца. Однако большого распространения эта методика не получила ввиду высоких требований к аппаратному обеспечению ультразвуковой лаборатории.

Эхокардиографически возможно определить коллапс камер. Этот признак появляется только при значимых объемах жидкости и, по сути, - один из маркеров тампонады сердца.

Некоторые биохимические показатели крови у больных с острым перикардитом

В силу полиэтиологичности специфичных биохимических маркеров острого перикардита не существует. Наиболее оживленная дискуссия ведется о динамике кардиоспецифических ферментов. Интерес к этой проблеме понятен, поскольку в первый период острого перикардита дифференциальная диагностика с острым инфарктом миокарда - наиболее важная проблема. Принято считать, что при обычном течении острого перикардита возможно незначительное повышение активности АЛТ, ACT, ЛДГ. Нетипично повышение обшей КФК или ее МВ-фракции. Однако иногда у больных повышен уровень 1-тропонина на 35 и даже 50%.

По-видимому, сопутствующий острому перикардиту миокардит может приводить к повышению уровня специфических ферментов. Это не позволяет использовать уровень активности кардиоферментов в качестве абсолютного критерия при дифференциальной диагностике острого перикардита с острым инфарктом миокарда.

Особенности осмотра пациента с острым перикардитом

У больного с выраженным скоплением жидкости в полости перикарда развивается парадоксальный пульс.

Отсутствие парадоксального пульса у больных с выраженной тампонадой сердца - косвенный признак межпредсердного или межжелудочкового дефекта либо аортальной недостаточности.

Мониторинг систолического АД - очень важный метод исследования. Высокая скорость снижения систолического АД или абсолютные значения систолического АД менее 100 мм рт.ст. - показание к пункции перикарда.

При осмотре шеи возможно определить набухание вен при вдохе - симптом Куссмауля, характерный для констриктивного перикардита.

Гепатомегалия, спленомегалия, асцит, гидроторакс и отеки нижних конечностей характерны для больных с тампонадой сердца или с констриктивным перикардитом.

При осмотре обязателен анализ позы пациента. Преимущественное положение сидя либо сидя с наклоном вперед. Характерно стремление привести колени ближе к груди, больной ставит скамейки под ноги.

Классическая клиническая картина острого перикардита

Начало болезни острое. Первое проявление - боль в груди. Типична острая боль, иррадиирующая в плечи, лопатку, трапециевидные мышцы. Боль всегда усиливается на вдохе, при кашле и глотании (проба с глотком воды). Больной спит либо сидя, либо лежа на животе. В остром периоде возможны, но необязательны, гипертермия, миалгии и малые симптомы.

Иногда острый перикардит дебютирует наджелудочковой тахикардией, редко - симптомами, обусловленными тампонадой сердца. В этих случаях вторичный генез перикардита высоковероятен. Одышка нетипична для первого периода.

Осложнения острого перикардита: последующий констриктивный перикардит - 8-9%, тампонада сердца - 15%, пациенты отмечают рецидивирующие боли в груди - 10-20% (следует рассматривать как рецидивирующий перикардит), возможны нарушения ритма сердца по типу наджелудочковой или предсердной тахикардии - 30-40%.

Этапы диагностики острого перикардита

На ранней стадии на ЭКГ у 60% больных определяют вогнутый подъем сегмента ST и депрессию сегмента PR; при большом выпоте снижается вольтаж зубцов.

На ЭхоКГ выявляют выпот и его объем, признаки тампонады сердца.

Для этиологической диагностики проводят перикардиоцентез с микробиологическим исследованием перикардиальной жидкости с посевом на аэробную и анаэробную флору (на жидкие среды). Для исключения опухолевой природы перикардита могут потребоваться КТ органов грудной клетки, определение раковоэмбрионального антигена, антигена СА-125.

Дифференциальный диагноз . Пациенты с миокардитом тоже могут предъявлять жалобы на боли в грудной клетке, одышку, субфебрилитет. Для миокардита характерно небольшое повышение маркеров повреждения миокарда (КФК, тропонины).

Наличие перикардиального выпота требует исключения туберкулезного перикардита, при котором выявляют положительные туберкулиновые пробы, включая диаскинтест, могут быть рентгенологические проявления легочного туберкулеза.

При гипотиреозе может скапливаться жидкость в перикарде. При гипотиреозе снижается уровень тиреоидных гормонов (норма тироксина, или, Т 4 - норма - 55-137 нмоль/л и трийодтиронина, или Т 3 , - 1,50-3,85 ммоль/л свободного Т 4 - 5,1-77,2 пмоль/л) и резко повышается уровень тиреотропного гормона (ТТГ, норма 0,0025-100 мЕд/л).

Первый этап

При подозрении на острый перикардит проводят:

  • физикальное обследование: аускультация сердца (шум трения перикарда, равномерное ослабление I и II тонов), измерение АД (снижение систолического АД на вдохе), пальпация верхушечного толчка (исчезновение при тампонаде);
  • ЭКГ-диагностику;
  • рентгенологическое исследование;
  • ЭхоКГ (определение объема жидкости);
  • общий анализ крови (число лейкоцитов, СОЭ);
  • измерение уровня креатинина в крови.

При сборе анамнеза обязательно уточняют прием прокаинамида, гидралазина, изониазида и противоопухолевых препаратов. При наблюдении за больным анализируют динамику клинических симптомов. Для острого перикардита вирусной этиологии, идиопатического характерно стихание воспаления в течение ближайшей недели. При сборе анамнеза и обследовании выясняют наличие базового заболевания (наблюдение у эндокринолога, онколога).

На первом этапе проведение вирусологического исследования нецелесообразно.

В рамках первого этапа при обнаружении лимфоаденопатии показана биопсия лимфатического узла, при обнаружении инфильтрата в легких - бронхоскопия или компьютерная томография грудной клетки, а также ПЦР (поиск микобактерий туберкулеза). Объем исследований первой стадии достаточен для диагностики и выбора стратегии лечения у 90% больных.

Второй этап(перикардиоцентез)

К перикардиоцентезу существуют достаточно жесткие показания. Во всех ситуациях, когда объем жидкости мал (сепарация листков перикарда менее 10 мм), это вмешательство не является методом первого выбора. Если лечащий врач или консилиум настаивают на нем, его необходимо выполнять в специализированном учреждении. При перикардиоцентезе берут жидкость для анализа.

Оптимальный объем исследований жидкости:

  • уровень гематокрита (при геморрагической жидкости);
  • концентрация белка (при уровне белка более 3,0 г/дл следует считать жидкостг. экссудатом);
  • уровень аденозиндезаминазы (ADA) (при уровне более 45 ЕД следует считать экссудат туберкулезной природы);
  • цитологический анализ (поиск атипичных клеток);
  • посев на аэробную и анаэробную флору;
  • ПЦР на микобактерии туберкулеза;
  • определение титра антитела карциноэмбрионогена (только в случае высокой вероятности онкопроцесса).

Для выполнения перикардиоцентеза существуют жесткие противопоказания:

  • объем жидкости мал или прогрессивно уменьшается на фоне противовоспалительного лечения;
  • диагностика возможна любым другим методом без использования перикардиоцентеза;
  • неконтролируемая коагулопатия; продолжающееся лечение антикоагулянтами, уровень тромбоцитов менее 50х109/л;
  • расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты.

Таким образом, вторая стадия диагностики, основанная на анализе жидкости из полости перикарда, имеет очень жесткие показания. Это исследование необходимо для подтверждения туберкулезной, гнойной или онкологической природы экссудата. Число безуспешных пункций перикарда и их осложнений достоверно уменьшается при частоте пункций не менее 30 в год.

Предположительно первая пункция перикарда осуществлена французским хирургом Д.Ж. Ларреем (D.J. Larrey) в период Отечественной войны 1812 г. в Павловской больнице. С тех пор разработаны четкие инструкции для ее выполнения.

Европейский союз кардиологов предписывает следующее.

  • ЭхоКГ должна всегда предшествовать пункции перикарда. Врач должен убедиться в наличии показаний к пункции.
  • Пункцию выполняют под местной анестезией, под флюороскопическим контролем в условиях катетеризационной лаборатории.
  • Оптимальное место пункции - из-под мечевидного отростка. Оптимальная длина иглы - не более 17 см. Оптимальное направление иглы - к левому плечу под углом 30° к поверхности.
  • Движение иглы вперед сопровождается вытягиванием поршня шприца назад для создания в шприце отрицательного давления (возможно использование вакуумных контейнеров).
  • ЭхоКГ-контроль позволяет использовать другой доступ, например 6-7-е межреберье.
  • В момент пункции обязателен мониторинг ЭКГ и контроль АД.
  • При значительных объемах жидкости не рекомендована эвакуация более 1 л жидкости сразу, так как это может привести к острой дилатации правого желудочка.
  • В ряде случаев при большой скорости скопления экссудата в полости перикарда после первой пункции целесообразно установить катетер. По катетеру эвакуируют жидкости каждые 4-6 ч. Катетер необходимо оставить до тех пор, пока объем жидкости не уменьшится до 25 мл/сут.

Таким образом, это вмешательство показано ограниченному числу больных, требует клинического опыта и нельзя считать его рутинным. Анализ жидкости позволяет с высокой вероятностью установить туберкулезный, гнойный характер экссудата, а в ряде случаев - онкологический процесс.

Третий этап (биопсия перикардита)

Биопсию перикарда следует проводить только при повторном накоплении экссудата после недавней пункции перикарда. Оптимально сочетание биопсии дренированием. Менее согласованна позиция выполнения биопсии у больного, имеющего выпот (значительный объем) сроком не менее 3 нед, причем этиология за это время не установлена.

Биопсию перикарда выполняют только в ходе перикардиоскопии, т.е. пациент должен находиться в хирургическом стационаре. Следует согласиться с мнением Дж. Саргиста-Сауледа, что осмотр перикарда и его биопсия - эксклюзивные методы исследования, и их следует выполнять только в единичных случаях на третьем этапе диагностики.

Лечение острого перикардита

  • Анальгетики - очень эффективны НПВС/аспирин (например, 50 мг диклофенака 3 раза/сут. перорально или 400 мг ибупрофена 3 раза/сут. перорально). Среди прочих -парацетамол ± кодеин (например, кодидрамол 500/30 2 таблетки 4 раза/сут.).
  • Колхицин 500 мкг 2 раза/сут. перорально (при повторяющихся приступах), кортикостероиды и иммунодепрессанты в низких дозах при длительных повторных приступах.
  • Лечить причину, если выявлена.
  • При массивном перикардиальном выпоте наблюдать пациента из-за риска тампонады; при необходимости дренировать.
  • В легких случаях госпитализация не требуется.

Всегда предпочтителен либо строго постельный (в первые дни болезни), либо полупостельный режим. Госпитализация больного желательна, однако иногда возможно амбулаторное лечение. Продолжительность щадящего режима регламентируется продолжительностью болей и лихорадки, т.е. в типичных случаях составляет несколько дней.

Терапия вторичного перикардита предусматривает лечение основного заболевания.

Вирусные и идиопатические перикардиты лечат нестероидными противовоспалительными препаратами (НГТВП). Применяют один из следующих препаратов:

  • ацетилсалициловая кислота;
  • ибупрофен;
  • колхицин.

Из НПВП могут применяться и другие препараты: диклофенак или индометацин. Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2 применяются редко в связи с их меньшей противовоспалительной и обезболивающей активностью.

Прием аспирина и НПВП следует сочетать с гастропротекцией - ингибиторы протонной помпы, например омепразол.

При скоплении выпота используют диуретики - фуросемид.

При бактериальной флоре используют антибиотики, при туберкулезе - схемы противотуберкулезных антибиотиков.

Лекарственные перикардиты лечат отменой лекарственных препаратов и назначением кортикостероидов.

Постинфарктный и посттравматический перикардит лечат нестероидными противовоспалительными средствами, при неэффективности - кортикостероидами.

При рецидивирующем перикардите должно проводиться этиологическое лечение при выявленной причине. Аспирин или НПВС остаются основой терапии, в дополнение применяется колхицин.

В случае неполного ответа на аспирин/НПВС и колхицин могут быть добавлены кортикостероиды в качестве компонентов тройной терапии, а не для замены этих препаратов, в целях обеспечения более эффективного контроля симптомов.

Для лечения пациентов, которые требуют применения высоких долгосрочных доз кортикостероидов (преднизон 15-25 мг/сут) или которые не реагируют на противовоспалительную терапию, может быть использован азатиоприн.

При гнойном перикардите - обязательная установка дренажа и применение антибиотиков (например карбапенемы + ванкомицин), иначе смертность 100%.

При легкой тампонаде сердца, обусловленной воспалительным процессом, эффект могут дать НПВП и лечение основного заболевания. Расстройства гемодинамики при тампонаде сердца требуют экстренного проведения пункции перикарда с удалением жидкости. Целесообразно установить перикардиальный дренаж для обеспечения нормального оттока накапливающейся жидкости. Осуществляют мониторинг гемодинамики.

Абсолютные показания к госпитализации:

  • гипертермия;
  • быстро развивающаяся тампонада сердца;
  • нестабильная гемодинамика;
  • вовлечение миокарда;
  • иммунодефицитное состояние;
  • лечение антикоагулянтами;
  • исходно тяжелое состояние больного, обусловленное базовым заболеванием.

В период ограничения нагрузки актуальна профилактика тромбоза глубоких вен голени.

Специальной диеты не требуется.

В выборе препарата первой линии для лечения острого перикардита отмечено разночтение. Так, один из ведущих специалистов в лечении и диагностике острого перикардита Дж. Сагриста-Сауледа считает, что препарат первого выбора - аспирин в больших дозах. Продолжительность приема аспирина - до нормализации температуры тела. В последующем, если сохраняются симптомы (наличие экссудата, слабость, недомогание, чувство нехватки воздуха), то прием аспирина следует продолжить. При непереносимости аспирина препарат выбора - ибупрофен. В официальных рекомендациях Европейского общества кардиологов препарат первого выбора - ибупрофен. Продолжительность лечения - до полного исчезновения любых проявлений перикардита. Выбор ибупрофена в качестве препарата первой линии обусловлен минимальным числом побочных эффектов. Аспирин предложен как препарат второго выбора, однако неясно, когда следует отдать ему предпочтение. Эксперты исключают применение индометацина в связи с его влиянием на коронарный кровоток, особенно у пожилых больных.

Необходимо проведение гастропротекции начиная с первых часов лечения острого перикардита. Начало лечения острого перикардита с нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) имеет высокий уровень доказательности (I класс, уровень В, т.е. рандомизированные исследования доказали эффективность и безопасность лечения острого перикардита НПВС).

Начиная лечение острого перикардита, следует помнить, что у 24% больных в ближайший период после стихания симптомов возникнет рецидив. Четких клинических предвестников рецидивирующего течения перикардита нет, однако пациенты с долго сохраняющейся лихорадкой более склонны к рецидивам, чем пациенты с нормализацией температуры к 5-7-м суткам. С учетом высокой вероятности рецидива к лечению острого перикардита рекомендуют добавить колхицин. Колхицин в той же дозе можно использовать как монопрепарат при непереносимости НПВС. Лечение колхицином имеет уровень доказательности класса Па, уровень В. Продолжительность лечения - до полного стихания клинических симптомов.

Один из самых трудных вопросов лечения острого перикардита - обоснованный выбор кортикостероидов. Клиническая практика показывает, что кортикостероиды назначают неоправданно часто, считая, что болевой синдром, продолжающийся несколько дней, - основание для этого выбора. Как правило, применяют низкие дозы преднизолона, а продолжительность лечения - 7-10 сут. Эксперты Европейского общества кардиологов считают необходимым резко ограничить показания к лечению кортикостероидами, которые показаны только больным в тяжелом состоянии, обусловленном нестабильной гемодинамикой, выраженной недостаточностью кровообращения, дыхательной недостаточностью. Затянувшийся болевой синдром рассматривают в контексте тяжелого состояния. При затянувшейся боли (как моносимптом) кортикостероиды не показаны. Выбираемые врачами дозы малы и назначаются короткими курсами. В Европейских рекомендациях рекомендована доза 1-1,5 мг/кг веса больного в течение не менее 1 мес. Назначение кортикостероидов подразумевает, что у больного исключены (высоковероятно или категорически) туберкулезный и гнойный перикардит. Использование кортикостероидов в первые дни (часы) острого перикардита опасно. Если их применение не стабилизировало состояние больного, показано дополнение к лечению азатиоприна или циклофосфамида. Период выведения больного из кортикостероидного лечения не должен быть короче 3 мес.

Пункцию перикарда в остром периоде выполняют строго по показаниям.

Клинический опыт показывает, что лечение НПВС эффективно у 90-95% больных с перикардитом. Историческое значение имеет лечение острого перикардита прикладыванием льда к грудной клетке и горячими ножными ваннами.

Пациент, перенесший острый перикардит, должен оставаться под наблюдением врача поликлиники. В течение первых 12 нед рекомендуют повторить ЭхоКГ (возможен безболевой рецидив с накоплением экссудата), определить уровень С-реактивного белка (СРВ). Высокий уровень СРВ необходимо рассматривать как предвестник рецидива острого перикардита. Кроме того, это важный знак для врача, требующий поиска, возможно, не выявленного ранее основного заболевания.

Прогноз при перикардите сердца

У многих пациентов с острым перикардитом (вирусным или идиопатическим) хороший долгосрочный прогноз. При экссудативном перикардите прогноз зависит от этиологии. Большие выпоты чаще связаны с бактериальными и опухолевыми процессами. Значительные идиопатические хронические выпоты (3 месяца) имеют 30-35% риска развития тампонады сердца.

Является болезнью, требующей терапевтического и одновременно - возможно с самого начала - хирургического вмешательства. Установление этого факта важно потому, что оно служит для профилактики тех тяжелых осложнений, которые в дальнейшем представляют для терапевта и для хирурга все более тяжелую проблему.

Заболевания перикарда воспалительного происхождения, при которых имеются показания к проведению хирургического лечения, обычно разделяются на четыре группы:

1. Серозные и серозно-геморрагические перикардиты.

2. Фибринозные перикардиты.

3. Гнойные перикардиты.

4. Хронические фиброзные, обызвествляющиеся, констриктивные перикардиты.

Для первой и третьей групп характерно, что в полости перикарда накапливается жидкость в форме транссудата или экссудата, и это скопление жидкости может быть столь значительным, что угрожает тампонадой сердца. Целью операции является выпускание жидкости и создание простого пути для местного лечения.

При фибринозном перикардите внутриперикардиально выделяется фибрин, который в отдельных случаях может встречаться в таком большом количестве, что он дает картину патологоанатомически хорошо известного «волосатого сердца», «сог villosum».

Хирургическое вскрытие перикарда показано:

1. если из-за быстрого образования экссудата угрожает опасность тампонады сердца;

2. если экссудат существует продолжительное время и не проявляет склонности к всасыванию;

3. если экссудат гнойный, в результате чего показано его откачивание и проведение непрерывного местного антибиотического лечения;

4. если для профилактики возникновения констриктивного перикардита показано удаление перикарда.

Констриктивный перикардит является поздним осложнением запущенного перикардита.

В деле лечения перикардитов новейшее развитие хирургии сердца привело к таким результатам, которые в силу необходимости изменили старые консервативные взгляды в сторону радикализма. До открытия антибиотиков и хемотерапевтических медикаментов в деле лечения перикардитов туберкулезного происхождения с правом господствовали консервативные взгляды. Однако, обладая этими медикаментами, консерватизм сменился очень успешным активным видом лечения, на основании объективной критики которого старые показаниях и противопоказания к проведению операции нуждались в значительном пересмотре.

Пункционное лечение перикардитов небезопасное. Мы здесь в меньшей степени имеем в виду повреждения сердца вследствие неправильной методики, а скорее плевральные осложнения (плеврит , эмпиема , пневмоторакс и т. д.), которые могут быть, несомненно, серьезными и нежелательными последствиями пункций.

Хирургическое вскрытие перикарда давно известное, очень простое и совершенно безопасное вмешательство, которое всегда должно предпочитаться пункционному лечению. В старых учебниках хирургии операция известна под названием нижней продольной перикардиотомии или нижней косой перикардиотомии. Суть операции заключается в том, что перерезкой или удалением основания мечевидного отростка или резекцией небольшой грудинной части VII-ого реберного хряща препарируется без вскрытия брюшины и плевры участок диафрагмы, прилегающий к перикарду. Сделав в нем небольшое отверстие, постепенно выпускается экссудат. Доналдсон прикрепляет кетгутовым швом тонкую резиновую трубку, вставленную в отверстие, и закрывает несколько сантиметровую рану. Через дренаж обеспечен отток или отсасывание накапливающейся перикардиальной жидкости, и возможно местное лечение, промывание полости перикарда антибиотиками, медикаментами.

Этот метод пригоден для лечения острых перикардитов, независимо от их специфического или неспецифического характера, и он играет очень большую роль в деле профилактики позже развивающихся констриктивных перикардитов. Xолмен рекомендует после окончания острой стадии перикардита проведение перикардиэктомии. Мы считаем, что это предложение подлежит рассмотрению, и мы безусловно охотнее проводим операцию тогда, чем в поздней, запущенной констриктивной стадии.

При хронических перикардитах большие или меньшие сращения листков перикарда или тяжи, а также фиксация перикарда к окружающим органам (к грудине, к диафрагме, к средостению, позвоночнику) приводят иногда только к незначительным, но очень часто к тяжелым морфологическим и функциональным расстройствам.

Вид этих сращений и вызываемый ими вред определяют показания и противопоказания к проведению операции, а также целесообразный метод ее проведения. В терапии сращений перикарда, вызывающих расстройства функции, по существу известны два операционных метода. Один из них перикардиэктомия, основанная на принципе декортикации легких, предложенной Сапожниковым; другим методом является кардиолиз по Брауэру.

Кардиолиз имел целью, согласно тогдашним воззрениям, освобождение сердца от костной грудной стенки. В настоящее время эта операция проводится уже только очень редко. Суть заключается в том, что удаляется часть костной грудной стенки, расположенной перед сердцем, в результате чего сердце освобождается от своего фиксированного положения. Эта операция может быть успешной тогда, если диастолическому расширению мешает в первую очередь то, что сердце фиксировано к грудной стенке.

При констрикции перикарда результат можно ожидать только от перикардиэктомии. Для проникновения внутрь известны различные виды доступа. Очень хороший доступ имеем при предложенной Xолменом нижней медиастинотомии, у середины нижней части грудины. Другие хирурги вскрывают поперечным разрезом грудины обе плевральные полости. Мы обычно применяем метод, предложенный Холменом, обеспечивающий отличный доступ к проведению полной перикардиэктомии, включая также и область нижней полой вены. Гемодинамическим правилом при перикардиэктомии является то, что освобождение сердца и препарирование нужно начать на поверхности левого желудочка.

При удалении панцыря иногда возникают перед хирургом серьезные трудности, потому что рубцы могут быть тесно сращены с мускулатурой, и утонченная мускулатура легко может разорваться. Ее зашивание является иногда очень тяжелой или даже безнадежной задачей. Обычно не рекомендуется отслаивать предсердие, да это и не очень требуется. Тонкие стенки предсердий очень легко разрываются. Освобождение области полых вен теоретически все авторы считают правильным. Я сам на довольно большом материале никогда не наблюдал их сужения.

С точки зрения болезни перикардиэктомия, безусловно, является более радикальным и желательным решением вопроса. Все же могут быть случаи, в которых - даже и если не окончательно - приходится удовольствоваться кардиолизом. При послеоперационном лечении у нас имеется хороший опыт также и с применением гибернации и гипотермии. При помощи понижения работы сердца они оказывают очень благоприятное действие. Освобожденное от панциря сердце в результате сдавления захирелое, а операционная нагрузка безусловно означает дополнительную работу.

Развитие операционной техники уже вряд ли намного сможет снизить высокую смертность при перикардиэктомии, но ранняя постановка показаний к проведению операции - это сделать может. К сожалению, эта операция в большинстве случаев применялась только как последнее средство, когда больной, подлежащий операции, находился уже в безнадежном состоянии, и операция безнадежна, когда последствия давно существующей констрикции (асцит, цирроз) уже очень далеко зашли. Результаты будут хорошими лишь тогда, если мы не будем запаздывать с постановкой показаний к операции и если учтем, что перикардит должен с самого начала рассматриваться не только терапевтическим, но точно так же и хирургическим заболеванием. После успешной операции бросается в глаза улучшение общего состояния. Кровяное давление повышается, разность между систолическим и диастолическим давлением выравнивается, венозное давление доходит до нормы, прекращается образование асцита. Состояние, естественно, еще более улучшается с укреплением сердца.

Возникшая в детском возрасте констрикция приводит к кардиальному инфантилизму, который, однако, после успешной операции постепенно исчезает. В качестве интересного случая укажем на одного из наших больных, у которого констрикция была вызвана большим скоплением жидкости, находящимся вне полости перикарда, в отдельной соединительно-тканной сумке. Сам перикард тоже был утолщен, но только на поверхности правого желудочка, в области артериального конуса имелось сращение на участке величиной с ладонь грудного ребенка. В этой области имелось рубцовое сморщивание миокарда.

Из 1000 операций, проведенных по поводу митрального стеноза, в 8 случаях мы встретились с полным Рубцовым сращением листков перикарда. Однако, это изменение ни у одного из больных не вызывало симптомов сдавления. Мы считаем нужным указать на то, что перикардиэктомия, проведенная одновременно с коммиссуротомией, почти всегда приводила к остановке сердца. После приведения больного в жизнь мы вновь соединили отпрепарированные края перикарда и видели, что в этих случаях опорная роль перикарда очень большая. Таким образом, по нашему опыту, предпосылкой к успешному возобновлению сердечной деятельности является сохранение перикарда.

В деле постановки противопоказаний нужно учитывать одновременно существующие клапанные пороки, врожденные аномалии развития сердца и крупных сосудов. Операция противопоказана при тяжелых изменениях миокарда и легких, в случаях

Пункция перикарда

Показания. Пункция перикарда проводится с диагностической и лечебной целью. Проводится она только при скоплении жидкости в полости сердечной сорочки (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикардит). Наличие выпота должно быть подтверждено данными эхокардиографии и рентгенографии. Пункция перикарда может быть экстренной (проводится при тампонаде сердца) и плановой (проводится при выпотном перикардите).

Техника выполнения пункции. Больной при выполнении пункции перикарда доложен находиться в полусидячем положении с откинутой назад головой и подложенной под поясницу подушкой (положение Марфана). Независимо от того, производится ли вмешательство у больного, лежащего на постели или операционном столе, это положение обязательно.
Для проведения обезболивания используют местную инфильтрационную анестезию 0,5%-ным раствором новокаина. Для проведения пункции используют длинную иглу, соединенную со шприцем. Пункция проводится в наиболее глубокой части перикарда, чтобы избежать попадания в грудную полость. Пункцию перикарда можно проводить несколькими способами.

Способ 1-й. В V-VI межреберье слева по срединно-ключичной линии или несколько кнаружи от нее вводят иглу. Направление иглы должно быть строго перпендикулярно к грудной стенке. Последовательно проходят кожу, подкожную клетчатку, мышцы, внутригрудную фасцию, париетальную плевру и перикард.

Способ 2-й. Пункцию можно производить также из вкола в угол, образованный реберной дугой и мечевидным отростком (способ Ларрея), или под верхушку мечевидного отростка (способ Марфана).
И в том и в другом случае прокол кожи проводится под прямым углом в краниальном направлении. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Эта глубина при средней толщине брюшной стенки составляет, как правило, 1,5-2 см. После прокола внутреннего края прямой мышцы живота (или белой линии) иглу продвигают почти параллельно грудной стенке кверху и кнутри. Продвигая таким образом иглу на глубине около 2-3 см, пунктируют перикард. Подход к перикарду определяют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца. При наличии значительного количества жидкости хорошо ощущается как бы проваливание иглы в полость. В случае наличия гнойно-фиброзного перикардита утолщенный эпикард трется о кончик иглы, будто ею ритмично проводят по наждачной бумаге. Для уточнения положения иглы можно использовать электрокардиограф.
В случае если игла находится в скоплении перикардиальной жидкости, электрокардиографическая кривая не изменится. Как только кончик иглы соприкасается с эпикардом, возникают характерные изменения в виде деформации комплекса QRS, выражающиеся в патологическом зубце Q и снижении зубца R. При гемоперикарде в качестве временной меры при подготовке больного к операции в полость сердечной сорочки по методике Сельдингера проводят катетер для постоянной аспирации крови. Подобная манипуляция выполняется и при прогрессирующем экссудативном перикардите. При отсасывании крови шприцем в процессе пункции перикарда необходимо сразу же решить, не является ли эта кровь содержимым перикарда (геморрагический перикардит). Для этого отсасываемую жидкость необходимо собрать в пробирку или на кусочек белой марли.

Свежая кровь из кровяного русла алого цвета резко отличается от застойной гемолизированной лакообразной крови.

Осложнения. При проведении пункции перикарда следует опасаться ранения сердца пункционной иглой и повреждения внутренней грудной артерии. При проникновении иглы в полость сердца необходимо медленно извлечь иглу, держа шприц в положении отсасывания, так как, возможно, при обратном поступлении игла попадет в полость перикарда.

Если это не удается, то вмешательство прекращают, а больной нуждается в интенсивном наблюдении. В большинстве случаев кровотечения при проколе стенки сердца не бывает.

Перикардэктомия
Операцию производят при хронических слипчивых воспалениях перикарда, которые часто сопровождаются сдавлением сердца и полых вен. Перикард слипается с эпикардом, и в этой рубцово-измененной ткани происходит отложение извести. Сердце находится как бы в каменном мешке. Сущность сдавливающего перикардита состоит в том, что сердце в период диастолы неспособно расширяться, и поэтому в большей степени уменьшается его диастолическое наполнение.

Техника выполнения операции. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Тотальная перикардэктомия выполняется только через срединную стернотомию. После разведения краев грудины последовательно выделяют устья магистральных сосудов и камеры сердца. Надрез перикарда производят в рубцово-измененном, твердом, но по возможности необызвествленном участке на такую глубину, чтобы показалось сокращающееся сердце. Принципиально важно строго соблюдать последовательность выделения отделов сердца. Начинают с разделения сращений, сдавливающих пути оттока из сердца. Вначале освобождают корень аорты, легочной артерии, а затем боковую стенку левого желудочка, правый желудочек и правое предсердие. Заканчивают операцию освобождением от сдавления устьев полых вен. Участки сдавливавшего панциря перикарда удаляют.

Особенностью этой операции является то, что необходимо правильно найти слой между перикардом и эпикардом. После этого края рассеченного перикарда захватывают зажимами и постепенно тупым и острым путем освобождают эпикард. Кальцинированные участки, глубоко проникающие в миокард, не выделяют, а обходят вокруг, оставляя их на эпикарде.

Эти места выглядят в виде выступающих на поверхности островков. Кальцинированные участки перикарда скусывают щипцами Люэра или Листона.

Крайне осторожно необходимо манипулировать при иссечении перикарда в области венечных сосудов, предсердий и полых вен. Расположенную сзади часть перикарда, как правило, оставляют на месте.

Кроме того, удаление перикарда проводится с осторожностью из-за того, чтобы не повредить диафрагмальный нерв. Операция заканчивается оставлением дренажа в переднем средостении для контроля кровотечения и экссудативного процесса.

Экссудативным перикардитом называют воспалительный процесс, затрагивающий серозный перикард и сопровождающийся обильным накоплением выпота. Основная проблема диагностирования перикардита заключается в том, что пациенты часто игнорируют симптомы до тех пор, пока не становится слишком поздно. Чтобы этого не произошло, узнайте о симптомах и лечении экссудативного перикардита заранее, прочитав статью.

Особенности болезни

У детей перикардит диагностируют крайне редко: примерно в 1% случаев. Наиболее частая причина детского перикардита - вирусные заболевания, например, грипп или Эпштейна-Барра. У взрослых список причин намного больше, хотя в некоторых случаях их не удаётся установить до летального исхода.

Детский и взрослый перикардиты отличаются также симптоматикой. Так, у детей заболевание зачастую проявляется жаром, болью в сердце и высоким давлением. Лечение перикардита одинаково у всех групп.

Схематическое изображение выпотного перикардита

Виды и формы

Обычно, врачами используется классификация по З. М. Волынскому, которая выделяет перикардиты:

  • Острые:
    1. выпотные или экссудативные;
    2. с тампонадой;
    3. без тампонады;
  • Хронические:
    1. выпотные;
    2. адгезивные;
    3. бессимптомные;
    4. с нарушениями работы сердца функционального характера;
    5. с отложениями извести;
    6. со сращениями экстраперикардиального характера;

В свою очередь, выпотной перикардит, хронический и острый, различают по характеру воспалительной жидкости, а он может быть:

  • Серозным. Состоит из воды и альбуминов, образуется на ранних этапах развития заболевания.
  • Серозно-фиброзным. Отличается высоким числом нитей фибрина.
  • Геморрагическим. Проявляется на фоне сильных повреждений сосудов, в его составе обнаруживается значительно число эритроцитов.
  • Гнойным. В составе содержится достаточно лейкоцитов и частей некротизированных тканей.
  • Гнилостным. Появляется из-за попадания в выпот анаэробной микрофлоры.
  • Холестериновым. Выпот характеризуется высоким содержанием холестерина.

Итак, каковы же причины появления в истории болезни экссудативного перикардита?

О том, как выглядит экскудативный перикардит, вы можете узнать из следующего видео:

Причины возникновения

Во многих случаях определить точную причину возникновения экссудативного перикардита невозможно. Однако ученые выяснили, что перикардит крайне редко проявляется сам по себе и, обычно, является следствием какого-либо заболевания.

У разных форм болезни этимология различается. Так, неспецифическая форма часто вызывается бактериями и вирусами вроде:

  1. стафилококка;
  2. стрептококка;
  3. пневмококка;
  4. гриппом;
  5. ЕСНО;
  6. вирусом Коксаки;

Фоном для специфического перикардита чаще служат: туберкулёз, туляремия, бруцелла и брюшной тиф, кандидоз, гистоплазмоз, амебиаз и другие состояния.

Если развивать тему форм, то можно увидеть такие связи:

  • Туберкулёзная форма зачастую появляется из-за проникновения бактерий из лимфоузлов в перикард.
  • Гнойный тип часто появляется на фоне операций, проводимых в сердечной области, при , когда пациент уже проходит иммуносупрессивную терапию, а также при прорыве лёгочного абсцесса.
  • Неинфекционные формы заболевания встречаются части при онкологии, аллергических процессах вроде сывороточной болезни, после облучения средостения.

В группу риска тех, у кого может развиться перикардит, относятся не только те, в чьих семьях заболевание наблюдалось ранее, но и больные гипотиреозом, люди с нарушением холестеринового обмена, и на ранних сроках инфаркта.

Симптомы и признаки экссудативного перикардита

Симптоматика во многом зависит от таких параметров, как:

  • скорость накопления жидкости;
  • степень сдавливания сердечной мышцы;
  • выраженность воспалительного процесса в перикарде;

Наиболее ранний симптом - чувство тяжести и боли ноющего характера в груди. Постепенно жидкость накапливается, потому появляются другие симптомы вроде одышки, дисфагии, кашля, осиплости. Перикардит приобретает симптомы, схожие с , например, появляются отечности в области лица, шеи. При определённом положении может прослушиваться шум трения перикарда.

В зависимости от причины перикардита наблюдаются и другие симптомы вроде:

  1. озноба;
  2. лихорадки;
  3. потливости;
  4. снижения аппетита;
  5. ортопноэ;
  6. набухания вен шеи;

Каких-либо специфических симптомов нет, поэтому важно вовремя обратиться ко врачу за диагностикой экссудативного перикардита.

Диагностика

Диагностирование заболевание начинается с осмотра у кардиолога. Задача доктора состоит в том, что выявить перикардит и дифференцировать его от прочих заболеваний сердечно-сосудистой системы вроде инфаркта.

Для дифференцирования применяют сбор анамнеза симптомов, а также осмотр. У пациентов наблюдается маленькое выпячивание передней грудной стенки, отеки в прекардиальной области, а также ослабленность или полное исчезновение верхушечного толчка.

Для подтверждения диагноза назначают такие исследования:

  • Рентген грудной клетки. Выявляет увеличение теней и сглаживание сердечных контуров, а также изменение формы органа на фоне большого объёма жидкости.
  • ЭхоКГ. Позволяет обнаружить, есть ли свободное пространство меж листками перикарда и диастолическая сепарация, что указывает на перикардит.
  • ЭКГ. Показывает наличие снижения амплитуды зубцов.
  • Мультиспиральная КТ. Помогает подтвердить присутствие выпота и увеличение толщины листков перикарда.

Редким, но точным исследованием считается пункция перикарда. Пункция позволяется исследовать перикардиальную жидкость и со 100% вероятностью выявить заболевание.

При невозможности проводить другие исследования пациенту назначают биопсию перикарда.

Лечение

Лечение экссудативного перикардита проводят в стационаре и под наблюдением врача. Основу лечения составляет приём медицинских препаратов, но иногда пациентам показана операция. Вылечить перикардит терапевтическим методом, а уж тем более народными средствами, невозможно.

Медикаментозным способом

Лечение мед. препаратами направлено на устранение перикардита и его причины. Чтобы устранить перикардит, пациенту назначают:

  • НПВС. Часто применяется ибупрофен, поскольку он редко даёт побочные эффекты. Если перикардит развился на фоне ишемии, то ибупрофен заменяют диклофенак и аспирин. К лекарствам третьего ряда относится индометацин.
  • Глюкокортикостероидные препараты. Преднизолон назначают в случаях запущенного состояния пациента.

Совместно с этим проводят лечение первопричины при помощи антибактериальных, цитостатических и противотуберкулёзных препаратов. Может применяться гемодиализ для очистки крови.

Операция

  • Часто перикардит сопровождается очень большим объёмом жидкости. Чтобы её откачать, врачи применяют эвакуацию выпота посредством биопсии. Жидкость выкачивается посредством иглы, потому операция полностью безопасна.
  • Иногда медикаментозное лечение не даёт результатов, в таком случае назначается торакотомия. Грудную клетку пациента рассекают, а перикард удаляют, при этом не затрагивая участков, где проходит нерв. Смертность от такой операции менее 10%.

Основное профилактическое средство, предупреждающее перикардит — грамотное лечение вирусных болезней и/или их осложнений. Также важно:

  1. своевременно лечить болезни соединительных тканей;
  2. лечить осложнения инфаркта миокарда;
  3. по курсу, предписанному врачом, ;
  4. максимально избегать травматизации грудной клетки;
  5. использовать радиационную защиту, если возникает опасность лучевого поражения тела;

Общие рекомендации сводятся к соблюдению здорового образа жизни и мерам, способствующим поднятию иммунитета. Так, важно соблюдать умеренные физические нагрузки, особенно кардиоупражнения, а также следить за питанием и весом, принимать витамины по курсу.

Осложнения

Наиболее частое осложнение перикардита (более 40%) — тампонада сердца. В этом случае скапливается жидкость между листками перикардита, что мешает нормальной работе сердечной мышцы. Примерно в 30% случаев перикардит осложняется пароксизмальной мерцательной аритмией или суправентрикулярной тахикардией, но только в том случае, если .

Иногда перикардит меняет вид, что тоже является осложнением. Часто заболевание переходит в хроническую и констриктивную форму.

Рецидивирующий, идиопатический, адгезивный, экссудативный и другие типы перикардита имеют свой прогноз, а также влияют на продолжительность жизни человека. Об этом мы и поговорим в завершение

Прогноз

Прогноз во многом зависит от причины появления заболевания и лечения. Обычно, он оценивается как благоприятный, поскольку более 70% пациентов выживают в течение 5 лет. С другой стороны, если развивается тампонада, то вероятность летального исхода высока (более 50%).

Еще больше полезной информации по экссудативному и другим типам перикардита нам предоставит известная телеведущая в следующем видео:

1) Мне с 18 лет (сейчас мне 23) ставят "Экссудативный перикардит". Ни до, ни после я и не чувствовал, что у меня экссудативный перикардит. Этой весной мне предложили "косметическую операцию" (у меня отмечалась аритмия). При операции рассекается межреберное пространство, вырезается часть перикарда, а потом все сшивается. Впоследствии перикард прирастает к сердцу, а легкое к задней стенке грудной клетки. Да, еще по последним данным, сердечная мышца у меня в норме, между перикардом и сердцем 1.5-2 см. жидкости, по прикидочным расчетам врачей в сердечной сумке около 500-700 мл. жидкости. Расскажите о последствиях операции и как долго может выдержать сердце при таком заболевании.

Последствия операции: прекращения аритмии это не гарантирует, скорее, наоборот. Могут возникать спайки в груди, отсюда могут быть боли, одышка, утомляемость. Накопления жидкости, скорее всего, не будет, но вряд ли самочувствие будет лучше. Мой совет: регулярно проверяйтесь у врача. Если не будет накопления жидкости, гноя, воспаления, в операции Вы, видимо, не нуждаетесь. Принимай витамины: А, С, рутин, они повышают устойчивость сосудов и уменьшают попадание жидкости в перикард. А насчет возможностей сердца. Знаете какое максимальное количество жидкости было откачено из перикарда? Около 10 литров! (Это при том, что всей крови в организме около 5-6 литров). А человек жил, ходил, дышал. Возможности человеческого организма бывают просто поразительны. Организм приспосабливается, перестраивается, переходит на другой, оптимальный для данной ситуации режим работы. Поэтому возможно все. Учтите только, что физические нагрузки Ваше сердце все равно будет переносить плохо.

2) Скажите, при каком количестве жидкости в перикарде можно делать прокол (пункцию).

На вопрос отвечает кардиохирург, к.м.н. Гуреев С.В.

При определении показаний к пункции перикарда основываются на клинике сердечной недостаточности. Показанием к пункции являются наличие более 500 мл жидкости в перикарде, вызывающие прогрессирование недостаточности кровообращения. Есть два момента на которые нужно обратить внимание: 1. Динамика кол-ва жидкости и 2.Достоверность данных УЗИ. Следует иметь ввиду, что пункция перикарда — серьезная процедура и может выполняться только в кардиохирургической клинике под контролем рентгенографии. В нашей практике пункции мы делаем крайне редко.

3) Мне 22 года. Мне поставили диагноз экссудативный перикардит, но я практически ничего не чувствую. Говорят, в перикарде накопилась жидкость. Не могли бы Вы объяснить, почему это возникает. На УЗИ находят около 500 миллилитров жидкости в перикарде.

На вопрос отвечает кардиохирург, к.м.н. Гуреев С.В.

Первое, что нужно сделать,- это исключить туберкулез, почечную патологию и сдать посев из уретры для исключения хламидиоза. Другими редкими причинами может быть — опухоль сердца, системные заболевания, травмы грудной клетки. В Вашем случае, мое мнение. нужно лечить консервативно, и попробовать выявить причину перикардита, а также уточнить кол-во жидкости, так как в большинстве случаев при наличие более 500 мл в перикарде, тем более у молодого человека с небольшим кардиоторакальным индексом, клиника должна быть. При исключении туберкулеза, хламидиоза, почечной патологии и системных заболеваний, — можно сделать диагостическую пункцию для цитологии и посева жидкости. В моей практике мы чаще сталкиваемся с воспалительного генеза перикардитом, который на фоне ортофена и триампура через 1-2 месяца исчезает.

4) Мне 47 лет. Поставили следующий диагноз: экссудативный перикардит, железодефицитная анемия, хронический гастродуоденит с частными кровотечениями. Сделали все клинические иследования, но не могут выяснить причину перикардита. Назначили лечение следующими медикаментами: престариум, верошпирон, тотэма, фолиумовая кислота, фуросемид, аспаркам, преднизолон, лансоль, зенат, азроцин и мэлбэк. В последствии началось кровотечение, после сделали переливание эритроцитнои массы, гемоглобин повисился на 60. Пожалуйста, дайте совет и есть ли еще какие нибудь средства против этого заболевания.

Сложно заочно давать советы. Лечащим врачам ситуация ближе и понятнее. Тем не менее, попробую дать совет. Наиболее жизнеугрожающими в Вашей ситуации являются частые кровотечения из желудка и двенадцатиперстной кишки. В чем их причина? Что Вы едите и пьете? Для устранения кровотечений нужно лечить гастродуоденит. Т.е. устранить его причину (например, частое употребление спиртных напитков) и пропить курс препарата ОМЕПРАЗОЛ (лосек, омез, ромесек и т.д.) по 20 мг 1 раз в день утром. Далее, одновременно нужно лечить анемию, которая вызвана кровотечениями, т.е. восполнить состав крови. При гемоглобине ниже 70 обычно требуется переливание эритроцитарной массы. Далее переходят на внутривенное введение препаратов железа и цианокобаломина (витамина В12). Фолиевую кислоту и витамины В1 и В6 можно (не строго обязательно, но желательно) принимать через рот. С чем связан и чем вызван перикардит мне судить крайне сложно. Вам проводили весьма серьезное и квалифицированное его лечение (преднизолон, разные виды мочегонных, различные антибиотики), думаю, что оно даст, если уже не дало, свои результаты.

Перикардит

Перикардитом называется воспалительное заболевание наружной оболочки сердца (перикарда). Перикард состоит из более плотного наружного листка и тонкого внутреннего листка.

Перикард отвечает за удержание сердца в нормальном положении в грудной клетке. Благодаря перикарду инфекции из грудной клетки не могут проникнуть в сердце, а также сердце не имеет возможности расшириться, что поддерживает оптимальное давление в сердечных камерах.

Болезни перикарда:

1. перикардит (воспалительное заболевание)

Перикардиты могут быть нескольких видов:

— фибринозные, сопровождающиеся острой болью в сердце и отсутствием жидкости в полости перикарда

— экссудативные, протекающие с наличием жидкости в перикарде, больной ощущает сдавливание в области сердца.

— слипчивые

— констриктивные

2. Травмы перикарда и другие заболевания невоспалительного характера.

3. Опухоли перикарда различают доброкачественного и злокачественного характера – миома, фиброма, саркома и рак.

4. Кисты перикарда.

5. Аномальное развитие перикарда – врожденные дивертикулы.

Чаще других встречаются экссудативный и констриктивный перикардиты.

Рассмотрим экссудативный перикардит.

В полости сердечной сумки находится увеличенное количество жидкости. В норме её должно содержаться около тридцати миллилитров. А при экссудативном перикардите её содержание увеличивается до трехсот миллилитров.

Самой распространенной причиной экссудативного перикардита является инфекционная болезнь, такая как стрептококк, стафилококк или туберкулез. К заболеваниям, вызвавшим перикардит, относится и ревматизм. Некоторые травмы груди и сердца, а также инфаркт могут привести к экссудативному перикардиту.

Экссудативный перикардит вызывает различные нарушения кровообращения, а они в свою очередь могут привести к летальному исходу. В зависимости от скорости накопления жидкости в околосердечной сумке, зависит и состояние больного. В начале болезни начинают беспокоить тупые боли в сердце. Затем появляется одышка и аритмия. В некоторых случаях у больного поднимается температура. Далее может развиться сердечная недостаточность. Больного тревожат отеки нижних конечностей, набухание вен шеи, синюшность носа, губ и ушей, учащенное сердцебиение и пониженное АД. Рентген грудной клетки обнаруживает разбухание серца. ЭКГ выявляет понижение зубцов сердечных комплексов. На эхокардиографии видна жидкость в перикарде между лепестками.

Больному с экссудативным перикардитом показано лечение в стационаре. Ему показан постельный режим. Если жидкость в перикарде присутствует, но нет сдавления сердца, больного можно лечить при помощи лекарственных препаратов. Ему прописывают гармоны, антибиотики, антигистамины, мочегонные и противовоспалительные препараты. Если же жидкости в околосердечной сумке накопилось около 300 мл и начинается сдавление сердца, то показано оперативное вмешательство. Больному проводят пункцию перикарда и выкачивают жидкость при помощи иглы. Если жидкость гнойная, то необходимо промыть перикард антисептическим раствором, ввести антибиотики и поставить дренаж для промывания и оттока жидкости. Если жидкость в перикарде накапливается длительное время, то ставят диагноз хронический экссудативный перикардит. В этом случае показана хирургическая операция по удалению перикарда. Больные с экссудативным перикардитом часто выздоравливают без последствий.

Констриктивный перикардит – зачастую последствие острого экссудативного перикардита.

Причины констриктивного перикардита:

— ревматизм

— инфекционные заболевания

— туберкулез

— травмы грудины и самого сердца

— болезни крови

— болезни почек, при которых в крови накапливаются продукты обмена мочевины

Последствия от перикардит. МСЭ и инвалидность при перикардите

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при перикардите (перикардитах)

Перикардит - острое или хроническое воспаление листков перикарда.

Многочисленные варианты острых и хронических перикардитов являются стадиями воспалительного процесса от катарально-серозного до фибринозно-пролиферативного, формирующего констриктивный перикардит. Последний обусловливает гиподиастолию желудочков и определяет отдаленный прогноз заболевания.

Эпидемиология.

Большинство перикардитов клинически не распознается. По патологоанатомическим данным признаки перикардита (активного или перенесенного) определяются в 2-12% всех вскрытий. Диагностика перикардита в 70% случаев является поздней. Мужчины и женщины в возрасте старше 40 лет болеют одинаково часто, среди молодых преобладают лица женского пола (3:1).

По материалам кардиологических бюро МСЭ Санкт-Петербурга в структуре первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения перикардиты представлены отдельными случаями (0,02-0,04%).

Этиология и патогенез.

Перикардит может развиться в результате воздействия различных инфекционных, вирусных, физических и других факторов, опухолевых процессов, некоторых лекарственных препаратов.

Начинающийся воспалительный процесс приводит к усиленной экссудации в полость перикарда жидких фракций крови. Соответственно возрастает резорбция не вовлеченными в воспалительный процесс отделами перикарда внутриперикардиального содержимого. Дальнейшее развитие воспалительного процесса сопровождается более глубоким изменением проницаемости сосудистой стенки, обогащением экссудата крупными белковыми фракциями, в частности - фибриногеном, образованием фибрина и формированием сухого перикардита. При этой форме перикардита выпот незначительный, фибрин располагается на поверхности листков перикарда в виде волнистых пластов. При выпотном, или экссудативном, перикардите в перикардиальной полости накапливается значительное количество серофибринозного или геморрагического выпота. Это происходит только при тотальном вовлечении перикарда в воспалительный процесс.

Классификация.

I.По этиологии.

1.Инфекционные: неспецифические бактериальные; туберкулезный; специфические бактериальные; ревматический и др.

2.Асептические: при инфаркте миокарда (эпистенокардический, при синдроме Дресслера); уремический; при диффузных болезнях соединительной ткани, лучевой болезни, системных васкулитах, болезнях крови, опухолях, подагре, травмах и др.

II.По течению: острые; хронические

III.По типам экссудата:

1.Сухие (фибринозные);

2.Экссудативные (серозные, серозно-фибринозные, геморрагические, гнойные, гнилостные, хилезные).

IV.По характеру продуктивных процессов (хронические):

адгезивный (слипчивый); констриктивный (сдавливающий); «панцирное сердце».

Клиническая картина и критерии диагностики.

Хронические перикардиты могут быть экссудативными (выпот более 6 нед. и менее 6 месяцев) с компрессией или без нее, констриктивными и адгезивными.

Основные клинические симптомы хронического выпотного перикардита зависят от наличия или отсутствия компрессии сердца («хронической тампонады»). Выпотной перикардит без компрессии, что бывает при медленном накоплении выпота, долго протекает бессимптомно. При большом количестве выпота развиваются симптомы, связанные с давлением выпота на пищевод, трахею или бронхи, легкие, возвратный нерв (дисфагия, кашель, одышка, осиплость голоса и др.). Гемодинамические нарушения обычно отсутствуют или выражены незначительно. Верхушечный толчок пальпируется в положении больного на спине, но отсутствует в положении сидя. Тоны сердца приглушены, иногда выслушивается диастолический тон, шум трения перикарда. Хронический перикардит с компрессией сердца сопровождается медленно нарастающими симптомами тампонады, повышением внутрисердечного давления, затруднением диастолического наполнения, уменьшением сердечного выброса и развитием застоя в большом круге кровообращения. При значительной давности выпота, особенно туберкулезной природы, возникает обызвествление перикарда, развивается гиподиастолия желудочков («панцирное сердце»).

Констриктивный перикардит отличается стабильностью нарушений кровообращения. Возникает чаще у мужчин, чем у женщин (2-5:1). Клинические проявления неотличимы от таковых при тяжелой правожелудочковой недостаточности. Симптомокомплекс сдавливающего перикардита характеризуется триадой Бека: высокое венозное давление, асцит, «малое, тихое» сердце. Венозное давление: иногда превышает 250-300 мм вод. ст. отмечается цианоз лица, кистей рук, отечность лица и шеи («воротник Стокса»), набухшие шейные вены, видимая их пульсация. Асцит возникает как один из ранних признаков регионарного застоя, всегда сопровождается увеличением печени. Отеки на ногах обычно отсутствуют или бывают незначительными. Тоны сердца приглушены или глухие, у многих больных отмечается систолический перикард-тон (тон «броска»). Наилучшие точки для его выслушивания - верхушка сердца и область мечевидного отростка. В покое и при физической нагрузке наблюдается постоянная тахикардия, на поздних стадиях - мерцательная аритмия. В половине случаев регистрируется парадоксальный пульс. При глубоком вдохе пульс может исчезать полностью - признак Ригеля. Систолическое и пульсовое АД обычно снижаются, диастолическос остается нормальным.

В развитии хронического констриктивного перикардита можно выделить три стадии: начальную, выраженных изменений и дистрофическую. В начальной стадии отмечается слабость, одышка ири ходьбе, снижение толерантности к физической нагрузке, одутловатость лица, цианоз, набухание шейных вен. Критерием перехода начальной в выраженную стадию является развитие у больного постоянной венозной гипертензии (одутловатость лица, цианоз, набухание шейных вен, асцит). Характерно сочетание признаков гипертензии в системе верхней полой вены и синдрома нарушения печеночного и портального кровообращения. Дистрофическая стадия характеризуется развитием гипопротеинемии (белок сыворотки крови 25-30 г/л), появляются трофические язвы, контрактуры крупных суставов, истощение, астения, атрофия мышц.

Инструментальные методы диагностики:

1.ЭКГ: расширенный высокий зубец Р; низкий вольтаж комплекса QRS; отрицательный зубец Т.

2.Рентгенография грудной клетки: «митральное» сердце (исчезает талия сердца), дуги плохо дифференцируются.

3.Компьютерная томография: утолщение перикарда, расширение верхней полой вены, деформация правого желудочка.

4.Эхокардиография: находят два самостоятельных эхосигнала, соответствующих висцеральному и париетальному листкам перикарда, ограниченные движения задней стенки левого желудочка, быстрое раннее диастолическое движение задней стенки левого желудочка, внезапно прекращающееся парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.

Дифференциальный диагноз констриктивного перикардита проводят с циррозом печени, стенозом трехстворчатого клапана, инфарктом правого желудочка сердца, рестриктивной кардиомиопатией.

Лечение констриктивного перикардита хирургическое (перикардэктомия), так как консервативная терапия неэффективна. Операционный риск составляет 5-10%. Положительный эффект оперативного лечения наступает через 4-6-8 мес.

Критерии ВУТ.

Длительность ВУТ в случае сухого (фибринозного) перикардита составляет 3-4 нед. и совпадает с таковой по основному заболеванию. При выпотном перикардите (ревматическом, гнойном, туберкулезном и т.п.) сроки ВУТ увеличиваются до 4-6 мес. и более.

Противопоказанные виды и условия труда. Больным хроническим перикардитом противопоказан тяжелый и средней тяжести физический труд в неблагоприятных производственных условиях (перепады температуры, влажности, давления), воздействие ионизирующего излучения, работа с выраженным нервно-психическим напряжением, предписанным темпом, вынужденным положением тела, командировками. В значительной степени противопоказания определяются основным заболеванием, приведшим к развитию перикардита.

Показания для направления в бюро МСЭ: прогрессирующее течение заболевания с высокой активностью процесса и нарастанием сердечной недостаточности; перенесенное оперативное вмешательство (перикардэктомия, фенестрация обызвествленного перикарда).

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ: клинический анализ крови, перикардиалыюго выпота, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (СРБ, АлАТ, АсАТ, белок и фракции, креатинин, мочевина, сахар, сиаловые кислоты); по показаниям - посев крови на стерильность, анализ на LE-клетки и т.п.; рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ.

Критерии инвалидности.

Для оценки ОЖД необходимо установить этиологию, стадию перикардита, степень нарушения функций, эффективность лечения, выраженность сопутствующей патологии, социальные факторы.

III группа инвалидности определяется больным с последствиями острого перикардита в виде умеренных нарушений гемодинамической функции сердца; хроническим перикардитом с СН IIA ст. по правожелудочковому типу; перенесшим перикардэктомию по достижении компенсации - с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию I ст. работающим в противопоказанных видах и условиях труда, нуждающимся в рациональном трудоустройстве - уменьшении объема производственной деятельности или переводе на работу по другой профессии более низкой квалификации, обучении или переобучении новой доступной профессии.

II группа инвалидности определяется больным хроническим перикардитом с СН IIБ ст. а также перенесшим радикальную операцию по поводу констриктивного перикардита с выраженными нарушениями гемодинамики, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности IIст. В отдельных случаях больные могут выполнять труд в специально созданных условиях, на дому с учетом профессиональных навыков.

I группа инвалидности определяется больным хроническим констриктивным перикардитом с СН III ст. неэффективностью консервативного лечения, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению III ст.

Профилактика и реабилитация:

предупреждение развития и адекватное лечение инфекционных заболеваний, ревматизма, болезней системы крови, мочевыделения, травматических повреждений сердца и перикарда и т.п. При возникшем перикардите - консервативная терапия, хирургическое вмешательство. В ряде случаев необходима психологическая коррекция с учетом особенностей личности. Реабилитационная программа предусматривает также определение трудовой рекомендации, рациональное трудовое устройство в доступных видах и условиях труда, обучение и переобучение инвалидов, создание специальных рабочих мест.



THE BELL

Есть те, кто прочитали эту новость раньше вас.
Подпишитесь, чтобы получать статьи свежими.
Email
Имя
Фамилия
Как вы хотите читать The Bell
Без спама