Новый порядок обследования на туберкулез Минздрава породил разговоры об отмене пробы Манту, узнал сайт.
О том, что происходит на самом деле, рассказал детский фтизиатр Григорий Климов, заведующий филиалом Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом.
Поводом для родительских волнений и возражений некоторых врачей стал проект приказа «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза», предложенный Минздравом еще в конце весны, – работа над ним подходит к концу, и документ будет принят в ближайшее время. В реальности речь идет не о полной отмене туберкулиновой пробы (она же проба Манту) и, конечно, не о прекращении обследования детей на туберкулез. Согласно новому приказу, Манту предлагается делать не всем детям, а лишь дошкольникам. Начиная с 8 и до 14 лет обследование на туберкулез будут проводить с помощью другой кожной пробы – с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (она же диаскинтест).
По словам Григория Климова, никакой проблемы в этом нет. Как нет и смысла спорить, какой из двух анализов лучше или надежнее:
– Некоторые врачи высказываются то в пользу пробы Манту и против диаскинтеста, то наоборот, что совершенно неправильно. Это кожные иммунологические тесты, проводятся они практически одинаково, однако их даже сравнивать нельзя – у них разное предназначение. Ежегодная проба с туберкулином, то есть Манту, позволяет выявить момент, когда ребенок впервые встретился с туберкулезом. Это не проблема, но об этом нужно знать. Диаскинтест же показывает, размножается возбудитель туберкулеза в организме или нет. Оба теста очень чувствительны и информативны, и оба они нужны.
По существующему сейчас правилу диаскинтест проводят, если реакция Манту у ребенка выходит за рамки нормы или он контактирует с больным туберкулезом. Диаскинтест может быть отрицательным или положительным – третьего не дано.
– Если он положительный, значит, в организме в данный момент размножаются микобактерии, – объясняет доктор Климов. – Родителям в это поверить бывает трудно, потому что ребенок выглядит совершенно здоровым. Но на самом деле он либо в состоянии предболезни, либо болен туберкулезом. В обоих случаях его обязательно нужно лечить. В первом мы можем убить инфекцию и предотвратить тем самым болезнь.
По словам фтизиатра, совсем отказываться от пробы Манту никто не собирается, а ее отмена для детей старше 8 лет – не повод для паники. Выбор возраста, кстати, связан с тем, что обычно к 7–8 годам дети уже «знакомятся» с туберкулезом и в дальнейшем нужно только следить, не начал ли он развиваться. Хотя первая встреча может случиться как раньше, так и позже – и в 10 лет, и даже в 15.
– Как говорит главный фтизиатр Москвы Елена Богородская, проба Манту – это артиллерия по площадям, а диаскинтест – это снайперская винтовка, – цитирует Григорий Климов. – И в идеале, конечно, нужно проводить эти пробы одновременно – в паре они дают исчерпывающую информацию. Но и в том, что проба Манту останется для детей до 7 лет, а потом – диаскинтест, нет никакой трагедии.
Памятка родителям
Как правильно обследовать ребенка на туберкулез
Шаг 1. Раз в год проводится проба Манту. Если результат отличен от нормального, назначается диаскинтест. Отрицательный результат в 7 лет говорит о том, что ребенку нужна повторная вакцинация БЦЖ.
Шаг 2. При отрицательной пробе диаскинтеста больше ничего делать не нужно – туберкулеза нет. Если она положительная, ребенка для начала должен осмотреть детский фтизиатр. Он назначает анализы мочи, крови, мокроты – ее, правда, у детей собрать не всегда получается. Потом ребенка обязательно направляют на компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки.
Шаг 3. Если КТ в норме, делается заключение «латентная туберкулезная инфекция». Это не болезнь, так что лечиться можно на дому под контролем врача.
Шаг 4. В том случае, если КТ показала наличие туберкулеза, случай рассматривает врачебная комиссия из ведущих фтизиатров и рентгенологов региона, – она же направляет на лечение. Один врач такой диагноз, как туберкулез, поставить просто не имеет права.
Доказавшие за многие годы свою эффективность пробы на раннее обнаружение опасной для общества болезни - туберкулеза - из-за скоропалительных и необдуманных решений могут уйти в прошлое. Новые правила диагностики туберкулеза, по которым вместо пробы Манту будет использоваться Диаскинтест (ДСТ), вот-вот вступят в действие. Однако проведенные в России исследования утверждают, что ДСТ способен пропустить случаи активного туберкулеза. Хотелось бы, чтобы минздрав разобрался в сложившейся ситуации.
Борьба продолжается
По данным ВОЗ, микобактерией туберкулеза заражена треть населения планеты. Россия входит в список 22 стран мира с самым высоким уровнем этой тяжелой болезни. Из-за слабого иммунитета наиболее уязвимы перед туберкулезной палочкой дети. К тому же некоторые родители в страхе перед осложнениями стали отказываться от вакцинации. Спасти ситуацию может только раннее выявление зараженных туберкулезом и их активное лечение.
До недавнего времени для выявления детей, инфицированных туберкулезной микобактерией, проводилась проба Манту. Она активна у тех, кто инфицирован всеми восемью видами туберкулезных бактерий (из них для человека наиболее опасны "человеческий" и "бычий" виды). Проба Манту позволяет выявить самое начало процесса, когда туберкулезные очаги на рентгеновском снимке еще не видны.
Манту или Диаскинтест?
Диаскинтест (ДСТ) появился на российском рынке в 2009 году. Но если в пробе Манту используется туберкулин - препарат из микобактерий всех 8 видов, то в ДСТ используется белок, полученный генно-инженерным способом из микобактерии одного, "человеческого" вида. Казалось бы, только с 2012 года началось пробное обследование здоровых детей из разных регионов страны с помощью пробы с ДСТ, а уже в конце 2014 года по всей России проба Манту была заменена на Диаскинтест при массовом обследовании детей от 7 до 17 лет. Чиновников не смутило, что приказ МЗ РФ N 951 от 29 декабря 2014 г., регламентирующий замену пробы Манту на ДСТ у детей 7-17 лет, вступил в противоречие с действующим СанПиНом, в частности, с Санитарно-эпидемическими правилами СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза", пп. V, VI. Там речь идет исключительно о постановке пробы Манту, а Диаскинтест не упоминается. Важно отметить, что СанПиН имеет силу закона, а приказ минздрава - нет.
Сейчас на официальном портале правовой информации можно увидеть проект приказа о порядке проведения профосмотров для выявления туберкулеза, также, по мнению экспертов, содержащий противоречия действующему СанПиНу. В нем говорится, что уже с этой осени пробы с Диаскинтестом полностью заменят пробу Манту во всех группах населения, кроме детей до 7 лет.
Создается впечатление, что при подготовке документа чиновники минздрава недостаточно изучили материалы исследований, которые свидетельствуют о недостаточной эффективности ДСТ, а мнение врачей и ученых, выступающих против поспешного перехода на Диаскинтест, просто проигнорировали.
Профессор кафедры фтизиопульмонологии и торакальной хирургии имени И.М. Перельмана Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Маргарита Шилова рассказала, что, по официальной статистике, на фоне снижения в 2015 г. по сравнению с 2014 г. общего показателя заболеваемости населения туберкулезом на 3,0% отмечался рост заболеваемости у подростков в 48 из 85 субъектов Федерации (56,5%), а среди детей - в 35 (41,2%) регионах. В 2015 г. увеличение заболеваемости детей и подростков произошло в 64 из 85 субъектов Федерации, что составляет 75,3%. Этот рост произошел на фоне применения ДСТ.
По данным профессора Константина Пучкова (в 2014-2016 гг. - зам. главврача по педиатрии Московского научно-практического центра по борьбе с туберкулезом), проба с ДСТ выявляет не раннюю стадию развития туберкулеза, как было задумано, а стадию обратного развития болезни. Это доказывают результаты исследования, которое провел Пучков в Москве в 2009-2015 годах.
Еще одним подтверждением неэффективности ДСТ как средства диагностики ранней стадии заболевания туберкулезом может служить ситуация, сложившаяся в Ярославской области. В 2012-2014 годах там проходил пилотный проект - сравнивались эффективность ДСТ и Манту. Результаты настораживают: если в 2012 году было выявлено 15 случаев, в 2014 г. - 17, то в прошлом году только 4 случая туберкулеза у детей и подростков. Вряд ли возможно предположить, что заболеваемость туберкулезом снизилась сама собой. По мнению Маргариты Шиловой, эти цифры свидетельствуют, что с переходом на ДСТ выявление туберкулеза у подростков в Ярославской области к 2015 году фактически прекратилось.
Рассудку вопреки
Чем грозит всем нам отказ от пробы Манту? По словам заведующей кафедрой фтизиатрии Санкт-Петербургского ГПМУ, д.м.н. Марины Лозовской, введение Диаскинтеста не позволит врачам выявлять до 70% детей из группы риска.
Заведующая лабораторией иммунопрофилактики Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Ирина Михеева подсчитала, что при переходе на ДСТ более 300 случаев активного туберкулеза у детей каждый год могут остаться незамеченными. Больной будет заражать членов семьи, других детей. А у самого больного ребенка тяжелая болезнь отнимет детство, может сломать всю жизнь.
"Приняв слишком быстрое решение о замене (пробы манту на ДСТ. - Ред.), мы можем попросту потерять отлаженную систему туберкулинодиагностики и представление о том, сколько у нас инфицированных детей, - считает профессор Лозовская. - А ведь наша система профилактики строилась на том, чтобы выявлять не только больных детей, но и инфицированных, и в случае необходимости начинать превентивное лечение".
Но почему же ДСТ при всех его недостатках рекомендован для повсеместного применения? По оценкам главного детского фтизиатра России и главного же адепта ДСТ Валентины Аксеновой, кстати, принимавшей участие в создании этого препарата в составе группы исследователей по заказу компании "Генериум", "ДСТ позволит вывести диагностику туберкулеза на новый уровень, избежать необоснованного лечения и полноценно выявлять группы риска по заболеванию туберкулезом и локальные формы на ранних стадиях". Если бы это соответствовало действительности, можно было бы смириться даже с тем, что ДСТ дороже, чем проба Манту.
Однако здоровье детей и безопасность всего общества почему-то оказываются не главным критерием для принятия столь ответственных решений. Естественно, возникает вопрос: почему решения, касающиеся государственных денег, причем немалых, принимаются без предварительного серьезного анализа и экспертных оценок? По данным СМИ, государство вынуждено будет тратить на закупку Диаскинтеста не менее 2,1 млрд бюджетных рублей в год. В наше время, когда ситуация с туберкулезом в некоторых регионах весьма напряженная, а затраты на его лечение только растут, решение о переходе на сомнительный и не полностью доказанный метод диагностики может оказаться ошибочным и принести больше вреда, чем реальной помощи больным детям.
Почему-то в Детской поликлинике № 1 (при детской городской клинической больнице № 1) до нашего туда обращения среди персонала царило единодушное убеждение, что от по желанию родителей отказаться нельзя, особенно если ребёнок собирается посещать детское учреждение (школу или садик).
Пришлось их немного просветить в данном вопросе, хотя это и потребовало немало времени, усилий и нервов. Но если ты как родитель глубоко убеждён, что и фенолы - это совсем не те вещества, которые полезны организму твоего ребёнка, то любые усилия оправданны! Тем более, удалось создать прецедент, а это значит, что потом уже всё, что связано с оформлением медкарт в детские учреждения, проходит значительно легче. Это касается как нас, так и тех, кто, возможно, пойдёт по тому же пути.
Итак, обратимся сразу к законодательству. гласит:
"Согласно ст. 20 Федерального закона РФ от 21.11.2011г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие одного из родителей ребёнка или иного законного представителя. Вами предоставлен письменный отказ от 12.05.2012г. от проведения противотуберкулёзной диагностики.
Законодательством не предусмотрено в случае отказа от проведения проведение дополнительных методов обследования ребёнку (в том числе рентгенографии органов грудной клетки)."
А в это время поликлиника, подвергшаяся прокурорской проверке, заявила, что на основании своих санитарных правил они только рекомендовали нам пройти туберкулинодиагностику. Рекомендовали? Ну-ну…
Вообще, если не брать в расчёт лично обиженных на нас работников нашей поликлиники, то это история со счастливым концом. И даже пришедшее следом письмо из Минздрава уже не могло омрачить нашу радость. Хотя очень старалось… Покажем его для полноты картины и процитируем наиболее вопиющие места:
"Министерство здравоохранения Ульяновской области на Ваше обращение информирует, что Ваш ребёнок может посещать общеобразовательную школу при отсутствии профилактических прививок по Национальному календарю, но все дети подлежат туберкулинодиагностике согласно Санитарно-эпидемиологическим правилам "Профилактика туберкулёза СП 3.1.1295-03". - это скрининговое обследование, не является прививкой, может быть заменена на более совершенный тест на - .
Массовая туберкулинодиагностика является обязательной диагностической процедурой для раннего выявления инфицирования микобактериями туберкулёза. Бещ проведения туберкулинодиагностики установить или отрицать факт инфицирования невозможно.
Отказ родителей (или иных законных представителей ребёнка) от проведения , консультации врача-фтизиатра нарушает права других детей, посещающих организованные коллективы (статья 10 Федерального закона от 30 марта 1999 г. № 52 ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения").
Вопрос о зачислении ребёнка в первый класс находится в компетенции директора школы, а выполнение рекомендаций медицинских работников, связанных с соблюдением санитарно-эпидемиологических правил является обязательным для юридических и физических лиц независимо от организационно-правовых форм и форм собственности."
Всё-таки зря мы тогда подумали, что они знают законы… Но это уже их проблемы. По-хорошему, надо было бы, конечно, и на Минздрав подать жалобу в Прокуратуру, но как-то совсем уж не хотелось возиться. Главное, мы получили то, что хотели, отстояли свои законные права не травить своих детей всякими малоэффективными и потенциально опасными биопробами.
Наталья Ткаченко
«Пробу Манту отменяют» - это сообщение, появившееся в интернете, взбудоражило многих родителей и специалистов. МОСЛЕНТА решила выяснить, соответствует ли эта информация действительности.
Спорный вопрос
Авторы облетевшего новостные ленты сообщения ссылаются на новые методические рекомендации Минздрава РФ, согласно которым с осени этого года в России вступают в силу новые правила диагностики туберкулёза у детей и подростков. Отныне, говорится в нём, вместо привычной всем туберкулиновой пробы (или, как её чаще называют - реакции Манту) будет использоваться более новый метод – Диаскинтест .
Он разработан в России на основе молекулярно-генетических технологий. Принцип исследования такой же, как у Манту: пациенту внутрикожно вводят туберкуклин, и по реакции на него выясняют, есть ли в организме возбудители туберкулёза. Как правило, измерение делают на третий день, и всё это время место укола нельзя расчёсывать или мочить.
В профессиональном сообществе известие о замене пробы Манту на Диаскинтест вызвало противоречивую реакцию. Одни специалисты утверждали, что это оправданно, поскольку проба Манту даёт много ложноположительных реакций: реагирует не только на микобактерии туберкулёза, но и на микобактерии БЦЖ, которые появляются после вакцинации от туберкулёза.
Другие, напротив, критиковали Диаскинтест, который, по их мнению, выявляет туберкулез лишь в 50% случаев и не годится для массовой диагностики. Замена им реакции Манту, утверждали они, может привести к тому, что тысячи диагнозов не будут поставлены вовремя.
Момент истины
Разрешить эти споры мы попросили главного детского фтизиатра Минздрава РФ, руководителя детско-подросткового НИИ физиопульмонологии, доктора медицинских наук, профессора Валентину Аксёнову. Слухи, просочившиеся в Интернет, утверждает она, не соответствуют действительности.
«Минздрав не собирается окончательно отказываться от пробы Манту. Её по-прежнему будут ежегодно делать детям от одного года до семи лет. А вот детям старшего возраста - от 8 до 17-ти лет - вместо туберкулина будут вводить только Диаскинтест», - заверила Аксёнова.
из личного архива Валентины Аксёновой
По словам главного фтизиопедиатра, логика в таком решении очевидна: если проба Манту призвана определить, есть ли у ребенка иммунитет к туберкулезу после прививки БЦЖ, и даёт положительный результат, когда организм только познакомился с туберкулезной палочкой, то Диаскинтест позволяет разделить эти состояния.
Он содержит белки только человеческой туберкулёзной палочки; белков бычьей (которая используется в реакции Манту) в нём нет. Значит, и реакции на вакцинный штамм она не даёт, что значительно облегчает задачу врачу.
Учитывая, что в семилетнем возрасте большинство детей получают ревакцинацию БЦЖ, делать им реакцию Манту, при положительном результате на которую сейчас в обязательном порядке проводят еще и Диаскинтест – бессмысленная трата времени и государственных средств.
Разговоры о бесполезности Диаскинтеста главный детский фтизиатр считает несостоятельными. «Среди всех больных туберкулезом Диаскинтест давал положительный результат в 97% случаев, - утверждает она. – И уже половина регионов России успешно используют этот метод иммунодиагностики, который, кстати, по стоимости ничем не отличается от своего предшественника».
Кстати
Ежегодно в России выявляют более трёх тысяч случаев туберкулёза у детей. Однако благодаря вакцине БЦЖ, которая повышает сопротивляемость организма этой болезни и которую большинство детей получают уже в роддоме, тяжёлые формы туберкулёза (такие, как костный) у детей сейчас – большая редкость.
