Содержание статьи
Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) является наследственной энзимопатией с аутосомно-рецессивной передачей. Частота муковисцидоза в некоторых странах составляет 1: 1500 - 1: 2000 новорожденных. Значение муковисцидоза в педиатрической практике чрезвычайно велико, так как заболевание у детей раннего возраста протекает под видом пневмонии и диспепсических явлений с высокой летальностью, у детей дошкольного и школьного возраста - по типу хронических бронхолегочных процессов или диспепсических явлений с выраженными дистрофическими изменениями.Этиология и патогенез муковисцидоза
Муковисцидоз - наследственная болезнь. Большинство исследователей поддерживают теорию рецессивной наследственной передачи заболевания.Предполагают, что в основе патогенеза муковисцидоза лежат нарушения структуры мукополисахаридов, входящих в состав слизи, выделяемой экзокринными железами, и дефекты клеточных мембран. В силу указанных нарушений слизь становится вязкой, тягучей, затрудняется прохождение секрета (диспория), возникает деформация, кистозная дегенерация и местами закупорка выводных протоков желез с последующим разрастанием грубоволокнистой соединительной ткани. При этом кистообразные изменения развиваются в поджелудочной железе, кишках, слюнных железах, мелких бронхах, внутрипеченочных желчных протоках с нарушением функции соответствующих органов.
Патоморфология муковисцидоза
Макроскопически поджелудочная железа почти не изменена. Микроскопически можно видеть типичныеизменения: значительная часть атрофированных долек замещена соединительной тканью. Выводные протоки диффузно расширены вплоть до образования кист, заполненных слизью. Эпителий бронхов нередко ороговевший. Определяются разрастание соединительной ткани периваскулярно и перибронхиально, бронхоэктазы и кисты. В кишках - умеренная воспалительная инфильтрация слизистой оболочки, склероз подслизистого слоя. Слюнные железы имеют кистофиброзные изменения. В печени обнаруживаются кистозные изменения желчных протоков, диффузная жировая инфильтрация, нередко очаговый или диффузный цирроз.Классификация муковисцидоза
По клиническим признакам различают следующие формы заболевания:1) мекониальную кишечную непроходимость;
2) бронхолегочную;
3) кишечную;
4) генерализованную;
5) абортивную;
6) билиарный цирроз печени.
Клиника муковисцидоза
Мекониальная кишечная непроходимость возникает в результате изменения мекония, который становится вязким, липким и закупоривает просвет кишок. Клинически заболевание выявляется к концу первых, на вторые сутки жизни ребенка. Отмечается отказ от груди, рвота, вздутие живота, задержка стула, газов. В прямой кишке определяется слизь или зловонный вязкий меконий. При рентгенологическом исследовании отмечается непроходимость кишок. Если удается спасти ребенка с помощью операции, то обычно через 1 - 2 недели появляются другие симптомы заболевания, и в первую очередь изменения со стороны органов дыхания.Бронхолегочная форма
Бронхолегочная форма у большинства больных проявляется в первые дни жизни постоянным, временами усиливающимся, нередко коклюшеподобным кашлем. Обычно кашель сухой, «полостной», навязчивый, нередко с позывами рвоты. Часто отмечается осиплость голоса. Кашель усиливается при перемене положения тела. В легких перкуторно-коробочный оттенок звука, аускультативно - жесткое дыхание. Эти нарушения обусловлены чрезвычайной вязкостью и липкостью мокроты, которая закупоривает дыхательные пути. В дальнейшем бурно или постепенно развивается клиническая картинастафилококковой или двусторонней очаговой пневмонии с выраженной недостаточностью дыхания.
Рентгенологически для неосложненного муковисцидоза типичны эмфизема и усиленный ячеистый рисунок легких. Нередко наблюдаются сегментарные и дольковые ателектазы, свидетельствующие о закупорке слизью соответствующих бронхов. При прогрессировании процесса формируются необратимые изменения по типу хронического воспаления легкого с бронхоэктазами.
Кишечная форма
При кишечной форме в клинической картине на первый план выступают диспепсические явления, проявляющиеся в первые дни или месяцы жизни ребенка. Отмечается срыгивание, рвота, обильный, обычно жирный или мягко оформленный (реже жидкий), как правило, зловонный («тошнотворный») стул. В анамнезе нередко имеются указания на периодический запор, после которого наблюдается самостоятельный или с помощью клизмы густой, жирный, напоминающий смазку стул. Дети не переносят жирную пищу, часто болеют респираторными заболеваниями, плохо увеличивают массу тела, отстают в физическом развитии. Кожа имеет характерную бледно-землистую с краску. Нередко отмечается увеличение и вздутие ЖИЕОТЭ, расширение венозных сосудов передней брюшной стенки и груди.Генерализованная (смешанная) форма
Генерализованная (смешанная) форма характеризуется нарушениями со стороны пищевого канала и органов дыхания. В некоторых случаях эта форма протекает с отечным или желтушным синдромом, возникающим вследствие кистофиброзного поражения печени. Клинические и морфологические изменения имеют характер более тяжелого процесса в легких, поджелудочной железе, кишках, печени.При абортивной форме клиника выражена нерезко и проявляется частыми респираторными заболеваниями и нарушениями со стороны пищеварительной системы.Показания для обследования детей на муковисцидоз следующие: наличие в семье больных братьев или сестер, страдающих хроническими заболеваниями легких или кишок; затяжная, рецидивирующая или хроническая пневмония у ребенка любого возраста; хронические желудочно-кишечные заболевания неинфекционной этиологии; билиарный цирроз печени.
Диагноз муковисцидоза
Диагноз устанавливают на основании типичного анамнеза, клинической картины, наличия в копрограмме больного нейтрального жира, клетчатки, мышечных волокон и крахмальных зерен.По данным рентгенопленочного теста выявляется снижение протеолитической активности кала. Важным лабораторным признаком является повышение уровня хлоридов пота в 2 - 5 раз (норма 40 ммоль/л).
Прогноз муковисцидоза
Решающее значение имеет степень поражения дыхательных путей. В 50 - 60 % случаев дети погибают в течение первого года жизни. Прогноз благоприятнее при более позднем проявлении заболевания и целиком зависит от степени поражения легких. Адекватная терапия способствует улучшению прогноза.Лечение муковисцидоза
Лечение при муковисцидозе строится в зависимости от клинической формы заболевания и степени выявленных функциональных и органических нарушений. Большое значение следует придавать диете.Пища должна содержать повышенное количество белка и ограниченное жиров и мучнистых углеводов. Жирорастворимые витамины (ретинол, эргокальциферол, викасол) следует назначать в двойной дозе.
В основе терапии при кишечной форме лежит применение ферментов, главным образом панкреатина, в больших индивидуальных дозах (0,5 - 1 гЗ - 4 раза в сутки). Кроме того, необходимо назначать анаболические гормоны, апилак, трансфузии плазмы крови, ЛФК и т. д.
В случаях развития пневмонии следует назначать терапию, обычно применяемую при обострении хронических бронхолегочных процессов, т. е. антибиотики и другие лечебные средства. Вводить преимущественно в виде аэрозолей. Обязательно проводить стимулирующие, физиотерапевтические и другие мероприятия. Показаны муколитики. Эффективен N1-ацетилцистеин (флюимуцил, мукосольвин), который в виде 10 % раствора используется для ингаляций, а также для внутримышечного введения.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Кистозный фиброз с кишечными проявлениями (E84.1), Кистозный фиброз с легочными проявлениями (E84.0)
Педиатрия, Пульмонология детская
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол №10 от «04» июля 2014 года
Муковисцидоз
- это моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (муковисцидозного трансмембранного регулятора), характеризующееся поражением экзокринных желез, жизненно важных органов и систем, имеющее тяжелое течение и прогноз .
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола
: Муковисцидоз у детей
Код протокола:
Код по МКБ
- 10:
Е 84 Кистозный фиброз
Е84.0 Кистозный фиброз с легочными проявлениями
Е84.1 Кистозный фиброз с кишечными проявлениями
Сокращения, используемые в протоколе:
БЭН-белково-энергетическая недостаточность
ЖЕЛ-жизненная емкость легких
ЖКТ-желудочно-кишечный тракт
КТ - компьютерная томография
МВ - муковисцидоз
МВТР - муковисцидозный трансмембранный регулятор
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОРЗ - острые респираторные заболевания
ОФВ1-объем форсированного выдоха за 1 секунду
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФЖЕЛ-форсированная жизненная емкость легких
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭхоКГ - эхокардиография
Дата разработки протокола : 2014 год.
Пользователи протокола: педиатры, детские пульмонологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной медицинской помощи.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II б - польза-эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том, что лечение неполезно/неэффективно и, в некоторых случаях может быть вредным
Уровни доказательства эффективности:
А - результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
В - результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С - общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров
Классификация
Клиническая классификация
Согласно международной классификации по формам :
Легочная;
Кишечная;
Смешанная.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Антропометрия;
Сбор жалоб и анамнеза;
Физикальное обследование с оценкой общего соматического статуса;
Спирография при записи на автоматизированных аппаратах.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Эхокардиография;
УЗИ брюшной полости.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
Исследование кала (копрограмма) общеклиническое ручным методом;
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Бактериологическое исследование мокроты;
Исследование кала (копрограмма) общеклиническое ручным методом;
Электрокардиографическое исследование (в 12 отведения);
Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция);
Спирография при записи на автоматизированных аппаратах;
Определение аланинаминотрансферазы (АЛаТ) в сыворотке крови ручным методом;
Определение аспартатаминотрансферазы (АСаТ) в сыворотке крови ручным методом;
Определение глюкозы в сыворотке крови ручным методом;
Определение общего белка в сыворотке крови на анализаторе;
Определение альбумина в сыворотке крови на анализаторе;
УЗИ брюшной полости, малого таза (наличие жидкости);
Определение мутаций гена муковисцидоза в ДНК молекулярно-генетический методом.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Аутокоагуляционный тест ручным методом - для исключения ДВС-синдрома;
Определение активированного времени рекальцификации (АВР) в плазме крови ручным методом- при гнойно-воспалительных осложнениях в легких;
Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в плазме крови ручным методом - при ДВС;
Определение тромбинового времени (ТВ) в плазме крови ручным методом-ДВС синдром;
Определение железа (Fe) в сыворотке крови на анализаторе при низком гемоглобине ниже 90г\л;
Исследование мочи общеклиническое (общий анализ мочи) ручным методом;
Рентгенография костей носа - для исключения хронического риносинусита, полипа;
Определение хлоридов в потовой жидкости 3-х кратно - золотой стандарт диагноза;
Определение уровня эластазы в кале - для определения панкреатической недостаточности;
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография легких; (4 проекции)- при резистентности к проводимой терапии);
Ирригоскопия\ирригография (двойное контрастирование) при осложнении со стороны ЖКТ;
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
Электрокардиографическое исследование (в 12 отведения)- при острой легочно-сердечной недостаточности.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы: мучительный приступообразный продуктивный кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка постоянная, боли в животе, слабость, утомляемость, обильный, частый (4-6 раз в сутки), блестящий, жирный, зловонный стул.
Анамнез:
Данные семейного анамнеза о смерти детей на первом году жизни или наличие сибсов со сходными клиническими проявлениями
Повторные и рецидивирующие пневмонии с затяжным течением с высевом Ps.aeruginosa;
Бронхиальная астма, рефракторная к традиционной терапии;
Рецидивирующие бронхиты, бронхиолиты;
Мекониальный илеус и его эквиваленты;
Синдром нарушенного кишечного всасывания неясного генеза;
Желтуха обструктивного типа у новорожденных с затяжным течением;
Циррозы печени;
Сахарный диабет с респираторным синдромом;
Гастроэзофагальный рефлюкс;
Холелитиаз;
Выпадение прямой кишки;
Задержка полового развития;
Хронический синусит, полипы носа.
Физикальное обследование:
Стойкий кашель с или без гнойной мокроты
Нарушение роста и развития: снижение массы тела (БЭН 2-3 ст.);
Характерный внешний вид: «кукольное» лицо, расширенная, деформированная грудная клетка бочкообразной формы с выбуханием грудины, большой, вздутый, иногда «лягушачий живот», худые конечности с концевыми фалангами в виде барабанных палочек и часовых стекол, соленый вкус кожи
Хроническое бактериальное воспаление в легких
Неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный стул
Периферические отеки
Сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами
Заболевание печени с гепатомегалией неясной этиологии
Лабораторные исследования:
Определение хлоридов в потовой жидкости 3-х кратно: содержание хлоридов пота выше 60 ммоль/л;
Копрограмма: кал жирный, блестящий, нейтральный жир в большом количестве.
Инструментальные исследования:
Деформация бронхолегочного рисунка, ателектазы, пневмофиброз, бронхоэктазы развиваются в ранние сроки болезни
Спирометрия (детям старше 5 лет): нарушение функции внешнего дыхания рестриктивного характера. Снижение ФЖЕЛ 10-15 % от должных величин с учетом роста и пола. По мере прогрессирования хронического бронхолегочного процесса отмечается снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), кривой жизненной емкости легких ЖЕЛ.
Пикфлоуметрия- пиковая скорость выдоха (ПСВ) - при МВ ниже 80% от должных величин с учетом роста и пола.
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (ирригоскопия): дискинезия тонкой кишки, рельеф слизистой оболочки грубый, «спикулы» или псевдодивертикулы, большое количество слизи в просвете кишечника исследование биоптата слизистой оболочки тонкой и толстой кишок - значительное увеличение количества бокаловидных клеток в слизистой оболочке.
УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения поджелудочной железы, кистофиброз, изменения размеров;
КТ органов грудной клетки: распространенные бронхоэктазы.
Показания для консультации специалистов:
Консультация диетолога (коррекция питания);
Консультация оториноларинголога (выявления очагов хронической инфекции и их санация);
Консультация стоматолога (выявления очагов хронической инфекции и их санация);
Консультация хирург (пневмоторакс).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика муковисцидоза:
|
Признаки |
Муковисцидоз | Астма | Целиакия | Врожденные пороки легких |
| Клинические | ||||
|
Начало заболевания |
Вскоре после рождения | Позже | Чаще после 6 мес., до 2-3 лет | Чаще в период новорожденности и в первые месяцы жизни |
|
Масса тела при рождении |
Часто низкая | Нормальная | Нормальная | Ниже средней |
| Семейная предрасположенность | Часто бывает подобное заболевание у двоюродных братьев и сестер | Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям. Атопический дерматит, лекарственная и пищевая аллергия у сибсов |
Иногда наблюдается у родителей |
Нет |
| Акушерский анамнез | Отягощенный акушерский анамнез: мертворождение, выкидыши, наличие больного с МВ в семье | Без особенностей | Без особенностей | Итеркуррент-ные заболевания матери в первом триместре беременности |
| Склонность к заболеваниям органов дыхания | Тяжелые поражения бронхо-легочной системы, трудно поддающиеся лечению с момента рождения | Внезапно после и \или во время экспозиции аллергенов Быстрое облегчение состояние после приема сальбутамола | Может быть вялотекущая пневмония, поддающаяся комплексному лечению | Характерно, к лечению поддается |
|
Аппетит |
Обычно хороший, чаще повышен | Не страдает | Снижен | Не снижен |
|
Поражение печени |
Наблюдается часто | Не характерно | Не характерно | Не характерно |
| Гипотрофия | Отмечается с первых месяцев жизни, постепенно нарастая до II- III степени | Не характерно | Развивается во втором полугодии, но быстро прогрессирует до III степени | Редко |
|
Соленый привкус кожи |
Характерно | Не характерно | Не характерно | Не характерно |
|
Симптом «барабанных палочек» |
Чаще в раннем возрасте | Не характерно | Не характерно | Развивается позже |
|
Неврологическая симптоматика |
Не характерна | Не характерно | Раздражительность, мышечная гипотония, иногда судороги | Не характерна |
| Лабораторно-диагностический тест | Повышение уровня хлоридов в поте, стеаторея с преобладанием нейтрального жира | Повышение ИГ Е в сыворотке крови | Универсальное нарушение всасывания углеводов, жиров, белков, повышение содержания IgA в сыворотке крови в период обострения | Не характерно |
| Лабораторные | ||||
|
Общий белок сыворотки крови |
Гипопротеинемия | В норме | Тяжелая гипопротеинемия | В норме |
| IgA, Ig G, Ig M | В норме | В норме | Повышение содержания IgA в 2 раза при обострении | В норме |
| Исследование кала | Жидкий, светло-желтый, глинистый, жирный, «зловонный» | Без особенностей | Обильный, пышный, разжиженный, светло-желтый с гнилостным запахом, Рн>5 | Без особенностей |
|
Нейтральный жир |
В большом количестве | Отсутствует | В небольшом количестве | Не характерен |
|
Трипсин |
Резко снижен до полного отсутствия | В норме | Умеренно снижен | Нормальный |
| Исследование ДНК на мутации молекулярно-генетический методом на МВ | положительный | Отрицательный | Отрицательный | Отрицательный |
|
Хлориды в потовой жидкости |
Повышены | В норме | В норме | В норме |
| Рентгенологическое исследование грудной клетки и желудочно-кишечного тракта | Деформация бронхолегочного рисунка, ателектазы, пневмофиброз, бронхоэктазы развиваются в ранние сроки болезни | Признаки эмфиземы в поздних стадиях | Без особенностей | подвижность и пролабирование задней стенки трахеи, признаки гипоплазии |
| Дискинезия тонкой кишки, рельеф слизистой оболочки грубый, «спикулы» или псевдодивертикулы, большое количество слизи в просвете кишечника | Без особенностей | Расширение петель кишечника, явления гипотонии, Дискинезии кишечника, горизонтальные уровни жидкости | Без особенностей | |
| Спирография | Смешанный тип нарушение вентиляции с доминированием рестрикции | Обструктивный тип нарушение вентиляции | Без особенностей | При малых пороках без особенностей, при больших пороках рестриктивный тип нарушение |
| Бактериологическое исследование мокроты | Хроническое носительство стафилококковой, гемофильной, синегнойной инфекции с 6 мес.жизни | Без особенностей | Без особенностей | Пневмококк |
| Прогноз | Тяжелый, чаще погибают в первые 3 года жизни | Благоприятный | Благоприятный | Благоприятный |
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
Нормализация показатели крови (лейкоциты, нейтрофилы, СОЭ, эритроциты, гемоглобин);
Профилактика и лечение осложнений.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Диета высококалорийная, без ограничения жиров, богатая витаминами.
Питательные смеси
Режим: соблюдение санитарно гигиенического режима (проветривание помещений, исключение контакта с инфекционными больными, чистое нательное и постельное белье и др.).
Дренажное положение
Режим дозирования: 1 и/или 2 раза в день, через 1 час после еды и за 2 часа до сна, по 15-20 мин; во время одной дренажной позиции ребенок делает 6-7 вдохов; , чередуясь друг с другом (на 1 занятие приходится не более 3-х различных положений); в лечебный комплекс каждое новое упражнение вводится постепенно, не более 1-го нового положения, обучаясь 5-6 дней.
Массаж дренажный
|
Порядок проведения массажа по долям легких |
Отделы легких | Положение тела |
| 1 и 2 |
Для верхне-передних долей легких |
Положение сидя или стоя с опорой спины, голова прямо |
| 3 и 4 |
Для верхне-задних долей легких |
Положение сидя или стоя с опорой груди |
| 5 |
Для правой средней доли |
В разогнутом положении на валике на левом боку, правая рука поднята вверх за голову, ноги вниз |
| 6 | Для средних отделов слева | В разогнутом положении на валике на правом боку, левая рука поднята вверх за голову, ноги вниз |
| 7 и 8 | Для правой и левой нижних долей | Положение лежа на животе, либо на валике, либо на дренажной доске, голова резко опущена вниз, ножной конец приподнят вверх |
Медикаментозное лечение
Муколитики:
Ацетилцистеин 400 мг/2 мл раствор для ингаляций, ампула 3 не;
Амброксол гидрохлорид 30 мг, таблетка; раствор 7,5 мг/мл для перорального применения; сироп 15мг/5мл, флакон; раствор для ингаляционного введения 7,5 мг/мл;
Дорназа альфа раствор для ингаляций 2,5 мг/2,5 мл.
Азитромицин таб 250 мг, 500 мг; суспензия 100 мг/5 мл;
Меропенем 500 мг, флакон, для парентерального введения;
Пиперациллин\тазабактам 2,5 г лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения;
Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат 500 мг, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и ингаляций, флакон с ампулой растворителем;
Тобрамицин 300мг\5мл, небулы, раствор для ингаляции;
Тикарциллин\клавуланат 3,2 г флакон, для парентерального введения;
Цефтазидим 1 г, флакон;
Цефтриаксон 1 г, флакон;
Цефепим 1 г, флакон;
Ципрофлоксацин 200 мг/100 мл, флакон для внутривенной инфузии;
Ко-тримоксазол 120 мг, 480 мг таблетка.
Ферменты:
Панкреатин капсулы в кишечнорастворимой оболочке, содержащие минимикросферы 10 000ЕД; 25 000 ЕД;
Противогрибковые препараты:
Флуконазол 2мг/мл, раствор для инфузий, 50 мг, 100 мг, 150 мг таблетка;
Вориконазол 200 мг, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий; 50 мг таблетка;
Бронхолитики:
Сальбутамол аэрозоль для ингаляций, дозированный 100 мкг/доза, раствор для небулайзера, 5 мг/мл;
Ипротропия бромид раствор для ингаляций 0,025%, 250мкг/мл;
Витамины:
Токоферол ацетат 100 мг, капсула;
Холекальциферол капли для приема внутрь, 15000 МЕ/мл;
Эргокальциферол раствор для перорального применения, масляный 0,125 %;
Ретинол ацетат капсулы 5000 МЕ, 33000 МЕ.
Гормоны
Преднизолон 30 мг/мл, ампула, 5 мг таблетка;
Перечень дополнительных медикаментов:
Будесонид суспензия для ингаляций 0,25 мг/мл, Порошок для ингаляций дозированный 100 мкг/доза;
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
:
При муковисцидозе проводиться пожизненное лечение следующими препаратами:
Дорназа - альфа- муколитический раствор для ингаляций 2,5мг/2,5 мл №6, доза стандартная, по 2,5 мг (1 амп.) 1 раз в сутки, ежедневно, пожизненно, применяется без разведения (уровень А) ;
Панкреатин капсулы в кишечнорастворимой оболочке, содержащие минимикросферы 10 00ЕД, 25 000ЕД, для коррекции панкреатической недостаточности, по 10 000 ЕД/кг /сут, пожизненно, ежедневно, коррекция дозы препарата индивидуальная, по показателю стеатореи в копрограмме (уровень А) ;
Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат - для купирования инфекции в дыхательных путях, порошок для ингаляций во флаконе №3, 1 амп - 500мг, для ингаляционного применения через небулайзер по 250 - 500 мг х 1 раз в день (детям до 12 лет - 250 мг, старше 12 лет - 500 мг), от 10 до 20 дней х 3 курса в году;
Тобрамицин - при хронической синегнойной инфекции по 28 дней 6 курсов в году (уровень А) ;
АквАДЕКс® - витаминно-антиоксидантный комплекс для коррекции функции легких, костей, кишечника.
Больные с МВ нуждаются в постоянном применении антибактериальных препаратов в зависимости от характера микрофлоры в респираторном тракте. В амбулаторных условиях антибиотикотерапия проводиться для купирования нетяжелых обострении и профилактически у больных без признаков обострения бронхолегочного процесса.
При обострении бронхолегочного процесса внутривенное введение антибиотиков начинается в стационаре, после появления положительной клинической динамики лечение продолжается в амбулаторных условиях!
Антибиотики, применяемые при высеве из мокроты Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae
|
Антибиотик |
Доза в сутки для детей | Путь введения | Кратность приема в день |
|
Амоксициллин |
50-100 мг\кг в сутки | Внутрь | 3-4 |
| Азитромицин |
>6 мес-10 мг\кг в день 15-25 кг-200 мг 26-35 кг-300 мг 36-45 кг-400 мг |
Внутрь | 1 раз 3-5 дней |
| Цефаклор |
До 1 года 125 мг 3 раза 1-7 лет 250 мг 3 раза >7 лет 500 мг 3 раза |
Внутрь | 3 раза |
| Цефиксим |
6 мес-1 год 75 мг 1-4 года-100 мг 5-10 лет-200 мг 11-12 лет-300 мг |
Внутрь | 1-2 раза |
| Ко-тримоксазол |
6 н.-5 мес 120 мг 2 раза 6 мес-5 лет-240 мг 2 раза 6-12 лет-480 мг 2 раза при тяжелой инфекции возможно увеличение дозы на 50% |
Внутрь | 2 раза |
Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве Pseudomonas aeruginosa
|
Антибиотик |
Доза в сутки для детей | Путь введения | Число приемов в день |
| Амикацин |
30-35 мг\кг в день |
В\в | 1 |
|
Тобрамицин |
300 мг | ингаляции | 2 |
|
Гентамицин |
8-12 мг\кг в день | В\в | 1 |
|
Цефепим |
150-300 мг\кг в день | В\в | 2 |
|
Пиперациллин \тазабактам |
90 мг\кг в день | В\в | 3 |
|
Тикарциллин/клавуланат |
200-400 мг\кг в день | В\в | 3 |
|
Меропенем |
60-120 мг\кг в день | В\в | 3 |
Длительность лечения составляет 14 дней и более. Критерием прекращения антибиотикотерапии является регресс основных клинических симптомов обострения бронхолегочного процесса (уменьшение хрипов, улучшение дренажной функции бронхов, санация мокроты).
Ретинол ацетат
Урсодезоксихолиевая кислота;
Токоферол ацетат
Холекальцийферол
Эргокальцийферол
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Ацетилцистеин раствор для ингаляции
Амброксол гидрохлорид
Азитромицин
Альбумин человеческий
Амикацин
Варриканозол
Дорназа альфа
Ипротропия бромид
Меропенем
Ретинол
Ранитидин
Сальбутамол
Пиперациллин\тазабактам
Панкреатин капсулы в кишечнорастворимой оболочке, содержащие минимикросферы
Пиридоксина гидрохлорид
Преднизолон
Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат
Тобрамицин
Токоферол ацетат
Тикарциллин\клавуланат
Урсодезокси-холиевая кислота
Цефтазидим
Цфтриаксон
Цефепим
Флуканозол
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Будесонид
Домперидон
Ко-тримоксазол
Фосфолипиды
Холекальцийферол
Хилак форте
Ципрофлоксацин
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
Увлажненный кислород;
Сальбутамол
Преднизолон;
Другие виды лечения
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне
Лечебная физкультура:
1. «БАНАН» Ребенок лежит на спине. Руки вытянуты вверх и направлены в одну сторону (влево или вправо). Туловище максимально изогнуто. Ноги вытянуты прямо и направлены в туже сторону, что и руки.
2. «ВИНТ» Голова и верхняя часть туловища прижаты к полу, касаясь его лопатками. Руки вытянуты вверх. Нижняя часть туловища повернута набок в одну сторону (влево или вправо). Нижняя нога вытянута. Верхняя нога максимально согнута в колене.
3. «КОБРА» Ребенок ложится на живот. Ноги вытянуты. Руки тянутся назад до ягодиц. Затем, голова и верхняя часть туловища поднимаются вверх.
4. «УЗЕЛ» Положение сидя. Правая нога согнута в колене, направлена влево и помещена за левой коленкой. Верхняя часть туловища повернута вправо. Правая рука, в виде упора, позади ягодиц, как можно дальше влево. Кончики пальцев направлены назад. Локоть левой руки прижат к правой коленке. Затем в другую сторону.
5. «КУВЫРОК» Из положения сидя вращаться на спине назад, до тех пор, пока колени не коснутся ушей. Руки поддерживают ягодицы.
6. «ГОРКА» Ребенок сидит на пятках. Руки назад, как упор. Варианты упражнения: - кончики пальцев направлены назад. Грудь приподнять вверх. - из положения «сидя на пятках» медленно двигаться вперед с вытянутыми руками. Ягодицы позади коленей.
7. «ЖИРАФ» Стоя на коленях, левая рука вытянута вверх. Туловище поворачивается вправо вслед за правой рукой, которая должна коснуться левой пятки. Затем, в другую сторону
8. «ПТИЧКА» В положении лежа на животе верхнюю часть туловища и голову приподнять. Одна рука вытянута вперед. Другая рука сжимает стопу противоположной стороны.
Для маленьких детей (от 2-х до 5-ти лет) удобно использовать упражнения: «банан», «винт», «кувырок», «горка», «жираф», «птичка».
Для более старших детей, подростков и взрослых: «кобра», «узел», «винт», «рыбка», «птичка», «кувырок».
При снижении толерантности к нагрузкам, например, во время ОРЗ, полезны упражнения, требующие наименьшего напряжения мышц», винт», кувырок», горка», банан».
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Частое осложнение со стороны дыхательной системы: пневмоторакс. Проводиться плевральная пункция с дренированием полости плевры по Бюлау.
Профилактические мероприятия : санация очаговых инфекций.
Дальнейшее ведение :
План амбулаторного осмотра больного МВ в поликлинике
| При амбулаторном приеме обследование | Частота проведения |
| Антропометрия (рост, масса тела, расчет массо-ростового соотношения МРС) | 1 раз в 3 месяца |
| Общий анализ мочи | 1 раз в 3 месяца |
| Копрология | 1 раз в 3 месяца |
| Клинический анализ крови с гемосиндромом | |
| Посев мокроты (при невозможности собрать мокроту - мазок с задней стенки глотки) на микрофлору и чувствительность к антибиотикам | 1 раз в 3 месяца, дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса |
| Функция внешнего дыхания (ФВД) | 1 раз в 3 месяца, дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса |
| Определения сатурированного кислорода | 1 раз в 3 месяца, дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса |
| Биохимическое исследование крови (печеночные пробы, протеинограмма, электролиты, глюкоза) | 1 раз в год |
| Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях | 1 раз в год |
| Ультразвуковое исследование органов брюшной полости | 1 раз в год |
| ЭКГ | 1 раз в год |
| Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) | 1 раз в год |
| Осмотр лор-врача | 1 раз в год |
| Глюкозотолерантный тест | 1 раз в 2 года детям старше 10 лет |
Виды спорта, разрешенные и запрещенные у больных муковисцидозом
*Примечание: эти виды спорта запрещены в связи с опасностью повышенной травматизации, следствием которой является длительный период ограничения физической активности, что крайне неблагоприятно сказывается на дренажной функции легких.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
Улучшение общего состояние больного;
Уменьшение мокроты и хрипов в легких;
Улучшение лабораторных показателей.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Амброксол (Ambroxol) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ацетилцистеин (Acetylcysteine) |
| Будесонид (Budesonide) |
| Водный субстрат продуктов обмена веществ Enterococcus faecalis DSM 4086, Escherichia coli DSM 4087, Lactobacillus acidophilus DSM 4149, Lactobacillus helveticus DSM 4183 |
| Вориконазол (Voriconazole) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Домперидон (Domperidone) |
| Дорназа альфа (Dornase alfa) |
| Ипратропия бромид (Ipratropium bromide) |
| Кислород (Oxygen) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Колекальциферол (Kolekaltsiferol) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Панкреатин (Pancreatin) |
| Пиперациллин (Piperacillin) |
| Пиридоксин (Pyridoxine) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Ранитидин (Ranitidine) |
| Ретинол (Retinol) |
| Сальбутамол (Salbutamol) |
| Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) |
| Тазобактам (Tazobactam) |
| Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (Thiamphenicol, glycinate acetylcysteinate) |
| Тикарциллин (Ticarcillin) |
| Тобрамицин (Tobramycin) |
| Токоферол (Tocopherol) |
Муковисцидоз (кистозный фиброз) - заболевание, сопровождающееся генерализованным поражением экзокринных желёз. Это распространённое аутосомно-рецессивное наследственное заболевание наблюдают у детей с частотой от 1:2000 до 1:12 000 новорождённых. Муковисцидоз широко распространён как в индустриально развитых странах Западной Европы, так и в США, где количество диагностированных больных составляет 7-8:100 000 населения.
Этиология и патогенез
Ген муковисцидоза открыли в 1989 г. В результате мутации гена нарушается структура и функция специфического белка (трансмембранного регулятора MB), локализующегося в апикальной части мембраны эпителиальных клеток, выстилающих выводные протоки поджелудочной железы, желёз кишечника, бронхолёгочной системы, мочевого тракта, и регулирующего транспорт ионов хлора между этими клетками и межклеточной жидкостью. Патогенез поражения отдельных органов и систем при муковисцидозе связан с выделением слизеобразуюшими железами секрета повышенной вязкости. Ранние лёгочные изменения (на 5-7-й неделе жизни ребёнка) связаны с гипертрофией бронхиальных слизистых желёз и гиперплазией бокаловидных клеток. Вязкий бронхиальный секрет тормозит работу реснитчатого эпителия и приводит к нарушению дренажной функции бронхов. Присоединение патогенной микрофлоры (чаще всего золотистого стафилококка, синегнойной и гемофильной палочек) приводит к развитию хронического воспалительного процесса.
Для муковисцидоза характерно формирование диффузного пневмофиброза, бронхоэктазов, что в сочетании с эмфиземой приводит к развитию лёгочной гипертензии, лёгочного сердца, правожелудочковой недостаточности.
Обтурация выводных протоков поджелудочной железы вязким секретом нарушает её внешне- и внутрисекреторную деятельность. Это проявляется в основном нарушением ассимиляции жиров и стеатореей. Аналогичные изменения желёз кишечника в сочетании с нарушением функции поджелудочной железы вызывают мекониальную кишечную непроходимость у новорождённых, выпадение прямой кишки и дистальную интестинальную обструкцию у детей более старшего возраста.
Клиническая картина
Выделяют три основные клинические формы муковисцидоза.
- Смешанная форма с поражением ЖКТ и бронхолёгочной системы (78-80%).
- Преимущественное поражение лёгких (15-20%).
- Преимущественное поражение ЖКТ (5%).
В период новорождённости у детей может развиваться кишечная непроходимость (мекониевый илеус), сопровождающаяся рвотой, вздутием живота, неотхождением мекония, нарастающим токсикозом и эксикозом. Однако чаще муковисцидоз манифестирует в грудном возрасте в связи с переводом ребёнка на смешанное вскармливание. Появляются обильный зловонный замазкообразный жирный стул (изменения связаны с нарушением внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы), увеличение печени, прогрессирует дистрофия, возможно выпадение прямой кишки. Характерен внешний вид детей: сухая серовато-землистая кожа, худые конечности с деформацией концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», расширенная, нередко деформированная грудная клетка, большой вздутый живот. Затем в клинической картине начинают преобладать бронхолёгочные изменения, определяющие прогноз более чем у 90% больных муковисцидозом. Больных беспокоят упорный навязчивый кашель, бронхорея, одышка. Чрезмерная вязкость мокроты способствует присоединению вторичной инфекции и развитию прогрессирующего хронического бронхолёгочного процесса с диффузным пневмофиброзом, бронхоэктазами, кистами, ателектазами, зонами ограниченного пневмосклероза. Постепенно нарастает лёгочно-сердечная недостаточность.
Муковисцидоз может осложниться развитием пневмоторакса, пиопневмоторакса, кровохарканья, лёгочного кровотечения.
Лабораторные и инструментальные исследования
Для диагностики муковисцидоза применяют определение концентрации хлоридов в потовой жидкости, которое проводят не менее трёх раз. При муковисцидозе концентрация хлоридов в потовой жидкости превышает 60 ммоль/л. При получении пограничных значений концентрации хлоридов в поте (40-60 ммоль/л) необходимо провести анализ ДНК. В настоящее время с успехом применяют пренатальную ДНК-диагностику.
При рентгенографии органов грудной клетки выявляют эмфизему, мигрирующие ателектазы, участки инфильтрации лёгочной ткани и пневмосклероза, усиление и деформацию лёгочного рисунка. При бронхоскопии обнаруживают диффузный гнойный эндобронхит, при бронхографии - распространённый деформирующий бронхит и двусторонние бронхоэктазы. В копрограмме выявляют большое количество нейтрального жира.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Основные диагностические критерии муковисцидоза:
- муковисцидоз у сибсов;
- рано развившийся, торпидный к терапии хронический бронхолёгочный процесс;
- типичный кишечный синдром;
- положительный тест на определение хлоридов в поте.
Дифференциальную диагностику проводят с врождёнными бронхолёгочными дисплазиями и пороками развития, коклюшем, затяжным бронхообструктивным синдромом.
Лечение
Лечение при муковисцидозе включает постоянное очищение бронхиального дерева, антибиотикотерапию и нормализацию питания больных.
- Для очищения бронхиального дерева показаны муколитики в больших дозах перорально и в аэрозолях, постуральный дренаж, вибромассаж, аутогенный дренаж, форсированная экспираторная техника дыхания, бронхоскопические санации.
- Антибиотикотерапию следует проводить с учётом результатов микробиологического исследования. При муковисцидозе назначают высокие дозы антибиотиков бактерицидного действия, пролонгированные (2-3 нед) курсы лечения, комбинации препаратов для преодоления резистентности микрофлоры; при обострениях заболевания показано внутривенное введение антибиотиков в сочетании с ингаляционным. В последнее время антибиотики назначают не только во время обострения, но и с профилактической целью при хронической колонизации бронхиального дерева синегнойной палочкой. Используют цефалоспорины II-III поколения, аминогликозиды, карбапенемы. Широко применяют курсы ингаляционной антибактериальной терапии, перорального приёма антисинегнойных препаратов из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин), внутривенное введение антибиотиков в домашних условиях, что позволяет уменьшить возможность перекрёстного инфицирования и материальные затраты, повысить качество жизни больных.
- Для нормализация питания больных необходимы высококалорийная диета без ограничения жиров, постоянный прием ферментных препаратов, покрытых оболочкой, резистентной к желудочному соку (например, креон, панцитрат), приём жирорастворимых витаминов A, D, Е, К.
В настоящее время разработана генно-инженерная терапия муковисцидоза.
Диспансерное наблюдение
Больных муковисцидозом необходимо наблюдать в специализированных центрах, сеть которых создаётся в нашей стране. Больных с периодичностью 1 раз в 3 мес подвергают детальному обследованию, включающему антропометрию, определение функции внешнего дыхания, общие клинические анализы крови и мочи, копрограмму, анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. По результатам обследования корригируют лечебно-реабилитационный режим. Не реже 1 раза в год необходимо проводить рентгенографию грудной клетки, определение костного возраста, биохимический и иммунологический анализы крови, ЭхоКГ и УЗИ органов брюшной полости. В последние годы больных активно наблюдают и лечат в дневных стационарах и назначают антибактериальную терапию на дому.
Прогноз
Прогноз при муковисцидозе остаётся неблагоприятным и определяется тяжестью бронхолёгочных изменений. Рано манифестировавший муковисцидоз протекает тяжелее, особенно у детей, перенёсших мекониевый илеус. Значительно ухудшается прогноз при хронической колонизации бронхиального дерева синегнойной палочкой. В то же время успехи диагностики и терапии муковисцидоза привели к значительному увеличению выживаемости больных. Так, если в 50-е гг. XX века около 80% больных умирали в возрасте до 10 лет, то в настоящее время средняя продолжительность жизни больных муковисцидозом составляет 29 лет и более.
Муковисцидоз (кистофиброз поджелудогной железы) является моногенным с рецессивным наследованием заболеванием. Характеризуется дефектом образования трансмембранного белка, что приводит к нарушению функции всех эндокринных желез вследствие образования густого секрета. Клинически в большой степени страдают органы дыхания, поджелудочная железа, печень и кишечник. Популяционная частота варьируется от 1:2500 до 1:5000 независимо от пола. Гетерозиготы встречаются с частотой 1:20. Муковисцидоз является одним из наиболее часто встречающихся и тяжело протекающих наследственных заболеваний. В этой связи проблема муковисцидоза в настоящее время имеет большое социальное значение.
Этиология . 1989 г. картирован ген, ответственный за возникновение данного заболевания. Он расположен на длинном плече 7-й хромосомы (7 q). Вследствие мутации этого гена нарушается синтез трансмембранного белка, выполняющего роль хлорного канала в клетках. К настоящему времени насчитывается более 600 вариантов мутации этого гена, встречающихся с различной частотой в том или ином регионе земного шара. В европейской части нашей страны наиболее часто встречается вариант мутации del. F 508.
Патогенез . Вследствие дефицита образования полноценного белка ионы хлора накапливаются в клетках. Вторично в них повышается содержание ионов натрия. Это ведет к повышенному «всасыванию» околоклеточной жидкости внутрь клетки. В результате секреты экзокринных желез приобретают густой характер, что затрудняет их отток. При этом, как уже указывалось,в первую очередь страдают железы респираторного тракта, поджелудочная железа, печень и кишечник.
Бронхолегочные нарушения доминируют в клинической картине, определяя тяжесть течения заболевания и прогноз у 95% больных. Образование вязкой мокроты и нарушение клиренса бронхов приводит к мукоцилиарной недостаточности, застою мокроты в мелких бронхах и вторичному наслоению инфекции. Кроме того, показано, что при муковисцидозе снижено образование секреторного иммуноглобулина А.
Поражение поджелудочной железы возникает еще пренатально и вызвано нарушением оттока ее секрета, что приводит к фиброзно-кистозному перерождению тканей этой железы. В раннем возрасте на первый план выступает недостаточное поступление в 12-перстную кишку липазы . Липазная недостаточность отмечается у 85-90% больных. С возрастом может нарушаться и эндокринная функция поджелудочной железы, что проявляется развитием сахарного диабета.
В печени происходит обструкция мелких желчных протоков, что со временем приводит к развитию холестатичного печени. Обструкция соответствующих протоков в гаметах в дальнейшем приводит к бесплодию.
Клиническая картина. Фенотип заболевания довольно полиморфен. Первыми признаками муковисцидоза могут быть мекониальная непроходимость кишечника, дистрофирование ребенка, несмотря на сохраненный аппетит, рецидивирующая бронхиальная обструкция. Выделяют три основные формы му-ковисцидоза:
1) смешанная, когда имеет место сочетанное поражение бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта. Встречается у 75-80% больных;
2) преимущественно легочная (15-20% больных);
3) преимущественно кишечная (5% больных).
Диагностика . Обследованию должны быть подвергнуты все дети раннего возраста с рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями, стеатореей и гипотрофией неясного генеза. Диагноз верифицируется путем определения концентрации хлора и натрия в потовой жидкости. Муковисцидоз устанавливается при соответствующей клинической картине и концентрации хлоридов в поте 60 ммоль/л и выше. При этом разница между концентрацией хлоридов и натрия не должна превышать 10 ммоль/л. В настоящее время в практике используются автоанализаторы, позволяющие получать эти показатели в течение 30 мин. Если содержание хлора в поте имеет пограничное значение (40 - 60 ммоль/л), то показано проведение ДНК-анализа в условиях специализированных центров. В настоящее время имеется возможность проводить пренатальную диагностику муковисцидоза в случаях, когда в семье уже есть больной ребенок. Это осуществляется при сроках гестации 7-8 недель или 16- 17 недель в таких городах, как Москва, Санкт-Петербург, Томск.
Дифференциальный диагноз. Проводится с заболеваниями, для которых характерны рецидивирующие бронхолегочные заболевания, стеаторея, , поражение печени. Это прежде всего наследственные и врожденные заболевания респираторного тракта и органов пищеварения (см. соответствующие разделы).
Лечение включает в себя 5 основных принципов:
Очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты;
Борьба с бактериальной инфекцией респираторного тракта;
Заместительная терапия недостаточности поджелудочной железы;
Коррекция дефицитных состояний;
Психосоциальная адаптация;
Целесообразно введение массового скрининга в родильных домах, что осуществляется во многих государствах.
Диспансерное наблюдение осуществляется пульмонологом, гастроэнтерологом и педиатром по месту жительства больного. В городах Москве, Санкт-Петербурге, Архангельске, Воронеже, Екатеринбурге, Казани, Новосибирске, Омске, Самаре и Саратове функционируют специализированные центры по муковисцидозу, которые осуществляют диспансерное наблюдение за этими больными. Беременная, в семье которой уже есть страдающий муковисцидозом ребенок, должна пройти пренатальную диагностику в указанные выше сроки гестации.
