Ошибки при диагностике пульпита. Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой полнение истории болезни, грубое обследование (вскрытие зондом рога пульпы без обезболивания) могут привести к обмороку.
Ошибки при диагностике пульпита. Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Необходимо тщательно собирать анамнез и проводить клинико-рентгенологическое исследование состояния пульпы в каждом канале механическим, термическим, перкуторным, электрическим и рентгенологическим методами. Надо учитывать, что не все существующие классификации воспаления пульпы соответствуют клинической картине заболевания, поэтому без исследования трудно поставить правильный диагноз. Недооценка болевого симптома при пульпите может привести к диагностической ошибке.
Ошибки при лечении пульпита. Длительное пребывание девитализирующей пасты в полости зуба, так же как многократное применение ее или передозировка, вызывают интоксикацию верхушечного периодонта. Периодонтиты подобного происхождения протекают довольно длительно, трудно поддаются лечению. Для лечения и предотвращения мышьяковистого периодонтита Р. И. Пет- русенко (1967) предлагает использовать антидот унитиол. Можно использовать раствор йодинола или йодида калия. Применение мышьяковистой пасты для лечения пульпита в настоящее время многие считают пройденным этапом в работе практического врача.
Ошибкой является случайное обнажение пульпы зуба во время препарирования твердых тканей при кариесе. Недостаточный учет показаний и противопоказаний к лечению пульпита биологическим методом, витальной ампутации коронковой пульпы и экстирпации корневой
пульпы является главной ошибкой при лечении различных форм пульпита.
Перфорация стенок и дна коронковой полости отмечается чаще всего при плохом знании топографических особенностей ее строения и неумеренном расширении устьев корневых каналов. Предпосылкой к перфорации дна полости зуба является уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности, а также отложение большого количества заместительного дентина. Перфорация стенки корня может произойти при попытках механического расширения изогнутых, плохо проходимых корневых каналов в случае несоответствия оси эндодонтического расширяющего инструмента направлению канала. Перфорационное отверстие закрывают серебряной амальгамой.
При недостаточном раскрытии кариозной полости невозможно провести качественное лечение пульпита из-за отсутствия прямого доступа к корневым каналам или сохранения над ними навесов.
Серьезной ошибкой является отлом эндодонтического инструментария в корневом канале. Причиной поломки стержневых инструментов может быть недостаточная обработка кариозной полости при отсутствии прямого доступа к корневым каналам. Вращающийся инструмент не выдерживает многократных изгибов, и малейшее его заклинивание в труднопроходимых участках ведет к поломке. Часто ломаются инструменты, подвергавшиеся неоднократной стерилизации, а также многократно бывшие в употреблении. Перед использованием каждого эндодонтического инструмента следует проверить его качество и состояние, а при работе умело дозировать усилие.
Лечение путем полного удаления пульпы может сопровождаться следующими ошибками: несоблюдением
асептики, неполным удалением пульпы (чаще связано с применением пульпоэкстрактора несоответствующего размера или искривлением канала), травмой периодонта, неполной обработкой канала. Сохранившаяся культя пульпы в области верхушечного отверстия в результате хронического воспаления может некротизироваться и вызывать воспаление периодонта.
Наличие культи пульпы также может быть причиной некачественного пломбирования корневого канала, что ведет к дальнейшему развитию патологического процесса. Ожог околоверхушечной ткани во время диатермо
коагуляции может возникнуть при неисправности аппарата, недостаточном владении техническими принципами диатермокоагуляции и передозировке силы тока.
Отдельную группу составляют осложнения, связанные с несчастными случаями: попадание инструмента (чаще пульпоэкстрактора) в дыхательные пути, заглатывание мелких инструментов. Тактика врача сводится к немедленной помощи пострадавшим с привлечением бригады скорой помощи. Сломанные в зубах инструменты стараются извлечь с помощью специальных инструментов. Иногда их оставляют в каналах зубов, вводя дополнительно лечебную пасту.
Кровотечение является наиболее часто встречающимся (1-6 %) и опасным осложнением. Обычно после экстирпации пульпы кровотечение чаще наблюдается в первые сутки, особенно в первые 6 ч. Реже оно возникает в последующие дни. Интенсивность кровотечений различна. Во многом кровотечению после экстирпации способствует влияние адреналина в анестезирующей смеси. Во всех случаях перед пломбированием следует очистить корневой канал и внимательно осмотреть извлеченную турунду, обращая внимание на ее цвет. Заметив примесь крови, нужно снова провести тщательную остановку кровотечения диатермокоагуляцией. Кровотечению способствуют анатомически богатая васкуляризация верхушечной области зуба, где часть сосудов при удалении пульпы с помощью пульпоэкстрактора неизбежно отрывается, а также застойные явления в сосудах около- верхушечного периодонта. Чаще причинами кровотечений служат дефекты операционной техники, неполное удаление пульпы, развитие эрозий стенок кровеносных сосудов, раннее отторжение струпа и сосудистого тромба.
Способов остановки кровотечения существует несколько; выбор их зависит от характера кровотечения. При интенсивном кровотечении вводят гемоста- тические вещества - е-аминокапроновую кислоту, препараты витамина К (викасол), 10% раствор хлорида кальция. В корневой канал вкладывают на несколько минут сухую или смоченную перекись водорода ватную турунду. С гемостатической целью применяют препарат из плазмы крови человека - тромбин или гемостатическую губку. Тромбин предварительно растворяют в стерильном физиологическом растворе, а затем турунду, обильно смоченную этим раствором, плотно прижимают к верхушечной области корневого канала. Гемостатическое дей
ствие губки зависит главным образом от наличия в ней тромбина и тромбопластина. Механизм действия ее заключается в ускорении свертываемости крови.
Иногда турунду, предварительно смоченную одним из указанных кровоостанавливающих растворов, целесообразно оставить на несколько часов или на 1 сут в корневом канале. Обычно, если турунда уложена аккуратно, покрыта искусственным дентином, то на другой день кровотечение надежно останавливается. Однако наиболее эффективна электрическая или ультразвуковая коагуляция, используемая в процессе лечения с гемостати- ческой целью.
Поскольку местное обезболивание анестетиками с вазоконстрикторами вызывает и поддерживает ишемию пульпы продолжительностью от 2 до 4 ч, кровотечение возникает чаще, чем после общего обезболивания.
Кроме местных, существенное значение имеют и общие причины: заболевания сердечно-сосудистой системы, понижение общего тонуса, геморрагический диатез, ревматизм, С-витаминная недостаточность, применение де- загрегантов.
Установлена зависимость кровотечения от возраста больного. Кровотечения чаще наблюдаются у детей в постоянных зубах с недавно сформированными корнями, а также у пожилых людей с атеросклеротическими изменениями сосудистой системы.
При экстирпации пульпы возможны травма около- верхушечной ткани, активация находящейся в канале микрофлоры. При пульпите, осложненном периодонтитом, опасность активации микрофлоры периодонта возрастает. Активации микрофлоры и повышению ее роли в развитии осложнений способствует общее ослабление организма в результате лечения.
После витальной ампутации может развиться пульпит корневой пульпы. В этом случае производят витальную экстирпацию оставшейся пульпы.
Одним из неблагоприятных результатов при неполной экстирпации пульпы является развитие хронического воспаления в оставшейся культе пульпы в связи с инфицированием пульповой ткани в верхушечной области корня зуба. В оставшейся ткани имеются условия для продолжения инфицирования окружающих тканей, что представляет значительную опасность для пациента. Сохраняющаяся ткань является причиной отмечаемых иногда после экстирпации и пломбирования зуба частых
болевых ощущений в зубе. Особенно недопустимо оставление ткани у больных, сенсибилизированных к микробам и продуктам их распада. Даже небольшой остаток пульповой ткани в корневом канале может содержать аллергены, способствующие возникновению повторных болевых ощущений и рецидивов заболевания. В таких случаях культю пульпы нужно удалить, зуб снова запломбировать.
При значительном (более 2 мм) недоведении пломбировочного материала до верхушечного отверстия в ближайшие и отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита.
При лечении зуба под анестезией возможно выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал или в верхнечелюстную полость.
Возможно окрашивание зуба вследствие неправильного выбора пломбировочного материала. Это наблюдается при пломбировании каналов передних зубов йодоформной или резорцин-формалиновой пастой. После пломбирования корневого канала вследствие введения пломбировочного материала за верхушечное отверстие могут появиться боли, которые можно ликвидировать инъекцией гидрокортизона (0,5-1 мл), 1 % раствора бензофу- рокаина (2 мл) в переходную складку, назначением флюктуирующих токов.
Ошибки и осложнения при местной анестезии. В случае применения местной анестезии могут наблюдаться различные осложнения. Эти осложнения могут иметь местный и общий характер. Причинами осложнений чаще всего являются технические погрешности при осуществлении анестезии и нарушении правил асептики. Однако ряд осложнений не зависит от врача и не всегда их можно предвидеть. Учитывая возможность опасных последствий этих осложнений для больных, врач обязан знать их и делать все для их предупреждения[I].
Отлом инъекционной иглы при проведении анестезии наблюдается редко. В плане профилактики этого осложнения автор рекомендует соблюдать правила ухода за иглами, проверять их крепление к канюле шприца.
Образование гематомы является результатом повреждения сосуда иглой. О. Ф. Конобевцев рекомендует при появлении значительного кровотечения из места вкола
иглы прижать пальцем на несколько минут этот участок ткани. Через 3 дня можно применить тепло. Обычно осложнение проходит без последствий. Предупредить повреждение сосудов можно, продвигая иглу за током раствора анестетика.
Возможно повреждение нервного ствола инъекционной иглой. Возникающие при этом явления парестезии, снижение чувствительности, болевые ощущения различной интенсивности могут длиться от 2-3 дней до нескольких месяцев. Выздоровление ускоряют физиотерапевтические процедуры, обезболивающие препараты (внутрь), применение витаминов группы В. Предупредить повреждение нервного ствола можно, продвигая иглу за током анестетика.
Попадание раствора анестетика в ток крови может наблюдаться в случае проникновения иглы в просвет сосуда. В результате этого в крови возникает высокая концентрация анестетика, которая способна вызвать явления отравления. Для новокаинового отравления характерны возбуждение, а затем депрессия, нарушение сердечной деятельности, угнетение дыхания. Тримекаин в больших дозах может привести к снижению артериального давления и коллапсу. Для профилактики этих осложнений автор рекомендует до введения анестетика слегка потянуть на себя поршень шприца. При появлении струи крови в шприце иглу следует частично извлечь и продвигать в глубь тканей только за током раствора.
В случае появления симптомов отравления прибегают к активной терапии, используют сердечные и дыхательные средства. При ухудшении состояния больного необходимо вызвать бригаду реаниматоров.
Послеинъекционные боли и отек появляются в случаях, если анестезия осуществлялась грубо, в результате чего могла быть повреждена надкостница, и если вследствие быстрого введения раствора были повреждены мягкие ткани. Боль и отек могут быть связаны также с погрешностями изготовления раствора анестетика, с истечением срока его хранения.
Для исчезновения отека и боли назначают физиотерапию, применяют обезболивающие и антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен). Соблюдение правил проведения инъекционного обезболивания, в том числе медленное введение раствора, предупреждает возникновение послеинъекционных болей и отека.
Сведение челюстей (контрактура) может возникнуть как результат повреждения иглой чаще внутренней крыловидной мышцы при нарушении техники проведения мандибулярной анестезии. Без каких-либо лечебных мероприятий сведение челюстей прекращается через 2- 3 дня. В тех случаях, когда присоединяется инфекция и развивается абсцесс, следует вскрыть его.
Парез ветвей лицевого нерва может наблюдаться в тех случаях, когда раствор анестетика блокирует те или иные его ветви.
Некроз тканей может возникнуть на твердом небе после быстрого, под большим напором введения раствора под слизистую оболочку и надкостницу, а также после интралигаментарной анестезии.
Иного характера некроз возникает в тех случаях, когда вместо раствора анестетика ошибочно вводят нашатырный спирт, раствор хлорида кальция и др. Необходимо произвести рассечение тканей, обильную инфильтрацию окружающих тканей 0,26-0,5 % раствором новокаина, дренирование; показан уход за раной.
Идиосинкразия к местным анестетикам стала встречаться чаще. Она проявляется возникновением красных пятен на коже тела, кожного зуда, потливости, чувства жара, побледнением кожи лица, иногда обморочным состоянием. С целью подавления подобных реакций организма необходимо (лучше внутривенно, чем подкожно) ввести 1-2 мл 1 % раствора димедрола и 1-2 мл
- % раствора пипольфена или 1-2 мл 2 % раствора супрастина вместе с 10 мл 10 % раствора хлорида кальция. Больного следует уложить на кушетку и осуществлять постоянный контроль за его общим состоянием, частотой пульса, дыханием, артериальным давлением. При ухудшении состояния необходимо немедленно вызвать бригаду реаниматоров, поскольку при повышенной чувствительности организма к анестетику первое проявление реакции может перейти в коллапс и даже в анафилактический шок. Улучшение общего состояния и побледнение красных пятен кожи свидетельствует о начале обратного развития извращенной реакции организма. В таком случае примерно через час больного можно отпустить домой. Он должен быть предупрежден о том, что в дальнейшем ему противопоказано применение анестетика, на который возникла реакция организма. В истории болезни на первой странице делают пометку
Одним из самых опасных осложнений на введение анестетика является анафилактический шок. Среди факторов, определяющих патогенез шока, ведущая роль отводится гистамину и серотонину, которые, вызывая ва- зодилатацию артериол, констрикцию вен, спазм гладкой мускулатуры, обусловливают перемещение большей части крови на периферию. Клиническая картина характеризуется острым началом. Покраснение кожи и зуд (наблюдаемые при идиосинкразии) сменяются побледнением кожи с появлением цианоза. Больной ощущает
стеснение в груди, боль, которая может распространяться и на область брюшной полости. Артериальное давление падает до 70 мм рт. ст., пульс становится слабым, урежаются сердечные сокращения, возможны потеря
сознания и судороги, затрудненное дыхание. Острый
анафилактический шок может в считанные минуты закончиться смертью.
Необходимо немедленно ввести 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина в место, куда был инъецирован раствор
анестетика для снижения всасываемости его. Одновременно то же количество адреналина следует ввести внутривенно. Широко используют эфедрин, норадрена- лин. Для снижения реактивности организма необходимо назначить глкжокортикоиды (3 % раствор преднизолона 1-2 мл внутривенно или подкожно). Затем налаживают капельницу для внутривенного введения жидкости (500 мл 5 % раствора глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия и др.). Вместе с раствором глюкозы вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 2 мл 2,5 % раствора пипольфена и 2 мл 2 % раствора димедрола. Кроме того, по показаниям применяют коргликон, строфантин, цититон. При развитии терминального состояния следует приступить к непрямому массажу сердца, искусственному дыханию или ввести интракардиально адреналин.
После нормализации артериального давления, исчезновения затрудненного дыхания и возвращения сознания больной становится транспортабельным и специальной машиной скорой помощи должен быть доставлен в отделение интенсивной терапии или реанимации.
В предупреждении анафилактического шока важное место должны занять тщательно собранный врачом анамнез и данные о переносимости больным различных лекарственных препаратов, в частности тех, которые будут применены при лечении.
Осложнения при наркозе. У больных, на-
холившихся под нашим наблюдением, отмечены побочные явления и осложнения, связанные с особенностями общего обезболивания смесью фторотана, закиси азота и кислорода: при вводном наркозе возбуждение (5,6 %), после наркоза озноб (4%), плаксивость (1,9%), рвота (1 %), кашель (0,5%), тошнота (0,4%), головная боль (0,4 %), понос (0,05 %). Возбуждение при вводном наркозе было непродолжительным и нерезко выраженным.
Побочные явления и осложнения после кратковременного масочного наркоза смесью фторотана, закисью азота и кислорода возникают сравнительно редко, весьма кратковременны и не угрожают жизни больного.
Во избежание осложнений, связанных с болью и обезболиванием воспаленной пульпы, мы рекомендуем придерживаться следующих правил1:
- Необходимо соблюдать принцип «Каждому больному - свое обезболивание - местное или общее».
- Для профилактики анафилактической реакции важно правильно собирать анамнез и обязательно регистрировать побочное действие лекарственного препарата в истории болезни.
- Следует учитывать противопоказания к применению адреналина.
- Врачи и медицинские сестры должны четко знать клинические проявления терминальных состояний у стоматологических больных, уметь оказывать неотложную помощь, иметь для этого неприкосновенные запасы медикаментов.
- В каждом лечебном кабинете должны находиться анестезиологический столик, шкаф с медикаментами для неотложной помощи и памятка по оказанию экстренной помощи в случае возникновения осложнения.
Н. М. Александрова, А. В. Клементова и В. А. Малышева (1976), А. В. Клементова (1976), В. И. Лукьяненко (1976).
Внутричерепные осложнения. Очень редки, но чрезвычайно опасны внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс мозга, эмболия мозга, тромбоз венозных синусов), обусловленные проникновением ин-
" Конобевцев О. Ф., Иванов В. С. и др. Профилактик, и лечение лекарственного шока в стоматологической поликлинике Moiодические рекомендации. - М., 1987.
фекции в полость черепа в связи с развитием флегмон и тромбофлебического процесса. Непосредственное проникновение инфекции в ток крови возможно и в том случае, если этому не предшествовал тромбофлебит.
К отдаленным осложнениям можно отнести также обострение пародонтита, периодонтита, пульпит корневой пульпы.
Обострение пародонтита - нередкое осложнение после вмешательства в тех случаях, когда нарушена гигиена в этой области из-за болей во время чистки зубов, затруднено жевание, а следовательно, самоочищение зубов на одной стороне челюсти. Лечебные мероприятия сводятся к устранению местных раздражающих факторов (зубной налет, зубной камень), полосканию содово-солевыми растворами, смазыванию слизистой оболочки рта
- % раствором ментола в лавандовом масле. При изъязвлении десен показаны аппликации протеолитических ферментов, полоскание раствором хлоргексидина, назначение средств, влияющих на метаболизм клеток. При воспалении слизистой оболочки полости рта аллергического характера применяют и гипосенсибилизирующую терапию.
Следует считать, что боль от горячего (после ампутации пульпы) является показателем неблагополучно завершенного лечения, как и болезненность окружающих мягких тканей, их гиперемия.
При эффективном лечении пульпита отмечается полное отсутствие болей при накусывании на зуб, а на контрольных рентгенограммах не определяются какие-либо изменения в периапикальных тканях.
Экономическую эффективность разных методов лечения определяют и по показателям затраты времени (сокращение продолжительности посещения стоматологической поликлиники и лечения нозологической единицы заболевания).
1. Интоксикация верхушечного периодонта. Возникает вследствие несоблюдения сроков пребывание девитализирующеи пасты в полости зуба. Известна способность мышьяковистой пасты глубоко диффундировать не только в саму пульпу, но и в дентинные отростки одонтобластов и в твердые ткани зуба, может стать причиной токсической интоксикации периодонта с последующим развитием острого мышьяковистого периодонтита. Лечебные мероприятия сводятся к воздействию на околоверхушечные ткани антидотов мышьяковистой пасты (1 % р-р йодинола, 5 % р-р унитиола, 3 % р-р йодида калия).
2. Усиление болевого приступа наблюдается при наложении мышьяковистой пасты на необнаженную пульпу в силу резкой болезненности дна полости зуба при препарировании. Следствием этих ошибочных действий является сохранение болевого приступа, а иногда и усиление его. Происходит это за счет замедленного всасывание препарата в пульпу и отсутствия оттока экссудата на фоне продолжающегося воспалительного процесса, давление в полости зуба увеличивается, это и способствует усилению болевого приступа. Поэтому, перед наложением девитализирующей пасты необходимо провести обезболивание с последующим вскрытием полости зуба с помощью острого зонда или бора по наиболее короткому пути, в направлении наиболее выступающего рога пульпы.
3. Мышьяковистый некроз десны. Возникает в результате попадания девитализирующей пасты на десну при ее недостаточной изоляции от кариозной полости временной повязкой. Наибольшую опасность представляют полости 2 и 5 классов, особенно, если придесневая стенка сформированной кариозной полости располагается рядом с десной или под ней. Важным в таких случаях является наложение герметичной быстротвердеющей повязки, например, временной пломбы из искусственного водного дентина. При разрастании десны ее следует оттеснить от края полости и предварительно скоагулировать. Некротизированную ткань необходимо удалить, раневую поверхность промыть 3 % р-ром перекиси водорода и обработать протеолитическими ферментами.
4. Перфорация дна и стенок коронковой полости. Чрезмерное расширение кариозной полости для обеспечение лучшего доступа к устьям корневых каналов часто сопровождается истончением ее стенок, что снижает их устойчивость к действию жевательного давление и повышает риск откола стенок зуба.
5.Незнание топографии устьев корневых каналов может стать причиной перфорации дна коронковой полости.
Риск возникновение перфорации дна кариозной полости повышает неосторожное препарирование
6. Перфорации стенки корня. Может быть осложнением при попытке механического расширение труднопроходимых и изогнутых корневых каналов. С целью предотвращения перфорации необходимо периодически проводить рентгенографию зуба с введенной в канал корневой иглой. Перфорацию дна полости зуба или стенки корня рекомендуется закрыть серебряной амальгамой или цементом.
7. Поломка эндодонтических инструментов. При недостаточной обработке, формировании кариозной полости нарушается доступ к коневым каналам, затрудняется их механическая обработка с помощью эндодонтического инструментария, что и способствует поломке инструментов в корневом канале. Причиной данного осложнения может быть и многократная стерилизация эдодонтического инструментария, после чего они становятся более хрупким и ломкими. Поэтому, перед употреблением необходимо проверить качество исостояние инструментов, а при работе не оказывать на них сильного давление. В случае отлома инструмента следует попытаться удалить обломок с помощью пульпоэкстрактора, цанговых щипцов или щипцов с узкими губками, а также специальных боров (бор 61-021-1, 61-023-1 и др.), входящих в состав набора инструментов для извлечения отломков стержневых инструментов из корневых каналов зубов.
8. Раздражение околоверхушечных тканей. При отсутствии периапикальных изменений у верхушки корня при пульпите недопустимо выведение пломбировочного материала за пределы корневого канала, как и недопломбирование его. Выведение паст за отверстие верхушки корня зуба при здоровом периодонте может вызвать осложнение, которое проявляется болевой реакцией различной интенсивности, либо в отдельных случаях развитием острого периодонтита с признаками остита и периостита, требующих хирургического вмешательства. Болевые ощущения (при отсутствии изменений со стороны периодонта) можно купировать физиотерапевтическими процедурами (дарсонвализация, УВЧ – терапия.)
9. Ожог верхушечного периодонта. Возникает при проведении диатермокоагуляции при недостаточном владении техническими приемами этой процедуры, происходит передозировка тока и чрезмерное нагревание активного электрода. При лечении зону ожога необходимо обезболить, провести антисептическую обработку, в корневом канале оставить турунду с маслом облепихи или шиповника.
10. Кровотечение из полости зуба. Часто возникает при витальной ампутации и экстирпации пульпы, без проведение предварительной диатермокоагуляции, объясняется это анатомически богатой васкуляризацией верхушечной области зуба. Помимо указанных причин кровотечению способствует влияние адреналина в анестезирующей смеси и неполное удаление пульпы из корневого канала.
11. Окрашивание коронки зуба происходит вследствие неправильного выбора пломбировочного материала – при пломбировании каналов передних зубов йодоформной или резорцин-формалиновой пастой. Изменение цвета коронки зуба может быть и в результате неполной ампутации коронковой пульпы, недостаточном удалении некротизированного дентина, при отсутствии или негерметичном наложении изолирующей прокладки при лечении пульпита.
12. Выведение пломбировочного материала через верхушечное отверстие в нижнечелюстной канал или в верхнечелюстную полость. Возникающие при этом явления парестезии, снижение чувствительности, болевые ощущения различной интенсивности могут длится от 2-3 дней до нескольких месяцев. Во избежание таких осложнений важным является знание анатомической длины корня зуба, подлежащего лечению, иметь его рентгенологический снимок. Во время пломбирования контролировать объем вводимого в корневой канал пломбировочного материала, регулировать скорость вращение каналонаполнителя, которая должна быть минимальной при пломбировании канала. При возникновении данного осложнения показаны физиотерапевтические процедуры прием обезболивающих препаратов внутрь. Больной должен находиться под постоянным наблюдением врачей.
13. Осложнения, связанные с несчастными случаями: попадание инструмента (чаще пульпоэкстрактора) в дыхательные пути, заглатывание мелких инструментов. Тактика врача сводится к немедленной помощи пострадавшему с привлечением бригады скорой помощи. Такие осложнения являются очень опасными.
К отдаленным осложнениям, возникающим после лечения пульпита можно отнести: обострение периодонтита, пародонтита и пульпит корневой пульпы.
1. Некроз культи пульпы. Одним из неблагоприятных результатов при неполной экстирпации пульпы является развитие хронического воспаления в оставшейся культе пульпы в связи с инфицированием пульповой ткани в верхушечной области корня зуба. В данном случае, необходимо удалить пульпу, а корневой канал снова запломбировать. При значительном (более 2 мм) недоведении пломбировочного материала до верхушечного отверстие в ближайшие или отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита.
3. Воспаление корневой пульпы. Может развиться после витальной ампутации, особенно при проведении указанного метода в однокорневых зубах, в которых отсутствует резкое разграничение коронковой пульпы от корневой, а также при наложении лекарственного препарата на кровоточащую корневую пульпу, так как образовавшаяся гематома может повлечь за собой сдавление оставшейся пульпы и ее некроз. В этом случае необходимо провести витальную экстирпацию оставшейся корневой пульпы.
Контрольные вопросы
1. Ошибки при диагностике пульпита и меры их предупреждения.
2. Ошибки, допускаемые при лечении пульпита.
3. Осложнения, возникающие в процессе лечения пульпита.
4. Меры по устранению ошибок и осложнений при лечении пульпита.
5. Лекарственные препараты и лечебные мероприятия, проводимые при мышьяковистом периодонтите.
6. Способы остановки кровотечения из полости зуба.
7. Осложнения, возникающие после лечения пульпита и меры их предупреждения.
8. Осложнения, возникающие при лечении пульпита под анестезией.
9. Тактика врача при возникновении несчастных случаев.
10. Какие осложнения могут быть при выведении пломбировочного материала в нижнечелюстной канал?
Тестовые задания
Задание1 Осложнения возможные при применении мышьяковистой пасты:
1: некроз десневого сосочка
2: интоксикация периодонта
3: кровотечение из канала
4: перфорация дна полости зуба
Задание2 Ошибки при лечении пульпита:
а) интоксикация верхушечного периодонта
б) вскрытие полости зуба
в) усиление болевого приступа
г) перфорация дна и стенок коронковой полости
Задание 3Мышьяковистый некроз десны возникает:
а) в результате попадание девитализирующей пасты на рану
б) при наложении девитализирующей пасты на вскрытый рог пульпы.
в) при попадании мышьяковистой пасты на щеку.
г) в результате интоксикации верхушечного периодонта.
Задание 4Окрашивание коронки зуба происходит:
а) при пломбировании композитами
б) при пломбировании корневого канала резорцин-формалиновой пастой
в) при пломбировании корневого канала эндометазоном
г) при пломбировании корневого канала фосфат цементом
Задание5 Поломка стержневых эндодонтических инструментов в коневом канале происходит:
а) при неполном раскрытии полости зуба
б) в результате чрезмерного давления на инструмент при механическом расширении корневого канала
в) в следствии многократной стерилизации эндодонтического инструментария
г) при обработке широких корневых каналов
Задание6 Метод витальной ампутации применяют для лечения пульпита:
1: острый очагового
2: травматического
хронического фиброзного
3: хронического гангренозного
4: хронического гипертрофического
Задание7 Биологический метод лечения применяют при пульпите:
1: остром частичном
2: травматическом
3: хроническом фиброзном
4: хроническом гангренозном
5: хроническом гипертрофическом
Задание 8 Противопоказаниями для биологического метода лечения пульпита являются:
1: молодой возраст
2: лица пожилого возраста
3: лица с сопутствующей патологией
4: хронический гангренозный пульпит
5: острый очаговый пульпит
Задание9 К консервативным методам лечения пульпита относятся:
1: биологический
2: витальная ампутация
3: витальная экстирпация
4: девитальная ампутация
5: девитальная экстирпация
Задание10 Метод витальной экстирпации применяют при лечении пульпита:
1: острого очагового и диффузного
2: хронического фиброзного
3: хронического гипертрофического
4: хронического гангренозного
5: при всех перечисленных формах
Задание11 Метод витальной ампутации применяют при лечении пульпита в:
1: однокорневых зубов
2: многокорневых зубов
3: однокорневых и многокорневых зубах
4: двухкорневых зубах
1: однокорневых двухкорневых зубах
Задание12 Для девитализации пульпы применяют пасту:
1: мышьяковистую
2: бакелитовую
3: фтористую
4: розорцин-формалиновую
5: цинкэвгеноловую
Задание13 Последовательность лечение пульпита методом витальной экстирпации:
1: обезболивание
2: препарирование кариозной полости
3: раскрытие полости и ампутации пульпы
4: медикаментозная и механическая обработка каналов
5: экстирпация пульпы
6: пломбирование каналов
7: наложение прокладки и постоянной пломбы
Задание 14
Последовательность лечения пульпита методом девитальной экстирпации в два посещения:
1: частичное препарирование кариозной полости
2: раскрытие полости и ампутация, экстирпация
3: наложение мышьяковистой пасты на 24 или 48 часов
4: механическая и медикаментозная обработка каналов
5: пломбирование каналов
6: наложении прокладки и постоянной пломбы
Клиническая ситуация .
Больная К., 53года, явилась на прием к врачу с жалобами на кратковременную, самопроизвольную боль в области 26, усиливающиеся от температурных раздражителей. Зуб заболел внезапно, сутки назад раньше никогда не болел. При объективном осмотре на жевательном поверхности 26 определяется глубокая кариозная полость, зондирование дна болезненно в одной точке, сообщение с полостью зуба нет. В анамнезе у больного выявлена гипертония и сахарный диабет. Врач поставил диагноз:»острый очаговый пульпит», и для лечения зуба остановился на биологическом методе.
Прав ли врач? Какой метод выбрали бы вы?
Клиническая ситуация .
Пациенту Н., 20лет был поставлен диагноз хронический фиброзный пульпит 34. обострений не было (из анамнеза), патологии внутренних органов не обнаружено. Для лечения 34 врач выбрал метод витальной ампутации.
Каково ваше мнение?
Клиническая ситуация .
При препарировании кариозной полости средних размеров пациенту М., 22лет, студенту, случайно вскрыли полость зуба 17 при зондировании отмечалась резкая боль и кровоточивость пульпы. Студент решил наложить на вскрытую полость мышьяковистую пасту и повязку из водного дентина.
Как поступили бы вы? Объясните поступок врача.
Клиническая ситуация .
Пациенту, 54года был поставлен диагноз:2хронический фиброзный пульпит 262. кариозная полость локализуется на вестибулярной поверхности в пришеечной области. Врач убрал экскаватором размягченный дентин, на вскрытую полость наложил мышьяковистую пасту, тампон с обезболивающей жидкостью, кариозную полость закрыл масляным дентином.
Проанализируйте действия врача. Есть ли ошибки и какие?
Клиническая ситуация .
У школьника, 13лет, в результате травмы произошел отлом угла коронки. В этот же день он решил на прием к врачу – стоматологу. При объективном осмотре врач обнаружил: в области отлома коронки полость 21 вскрыта определяется точечное отверстие, видна пульпа красного цвета, зондирование болезненно, перкуссия безболезненна, ЭОД – 8мкА. Врач поставил диагноз:»травматический пульпит», но выбрать метод лечения затрудняется.
Что в данном случае предложили бы вы?
Клиническая ситуация .
Больному 48лет, был поставлен диагноз: «хронический фиброзный пульпит 37». Лечение проводилось под анестезией. При проведении ампутации турбинной бормашиной врач сделал перфорацию в области бифуркации. Было предложено зуб удалить.
Какова ваша тактика? Какую ошибку при лечении допустил врач?
Клиническая ситуация .
Пациентка 36лет обратилась к стоматологу с жалобами на ноющую боль в области 16 в основном от горячего. Месяц назад этот зуб был лечен по поводу пульпита. При объективном осмотре на жевательной поверхности 16 определяется пломба из силидонта, вертикальная перкуссия слегка болезненна. На рентгенограмме: небный канал запломбирован до апикального отверстия, в щечных каналах пломбировочный материал не определяется.
Поставьте диагнох, наметьте план лечения.
Клиническая ситуация .
Больному К., 29лет был поставлен диагноз: хронический гангренозный пульпит 35. для проведения метода девитальной экстерпации на вскрытую полость зуба наложена мышьяковистая паста, повязка из водного дентина. Через неделю больной пришел с жалобами на ноющую боль 35, боль при накусывании.
Какова причина таких жалоб? План лечения.
Клиническая ситуация .
Больному М., 42года, был поставлен диагноз: «хронический фиброзный пульпит 46». Кариозная полость локализуется в пришеечной области на вестибулярной поверхности. Врач наложил на вскрытую полость зуба мышьяковистую пасту, тампон с обезболивающим раствором, дентин-паста. Через два дня больной пришел на прием. Десна в области 46 приобрела грязно-серую окраску, отмечалась болезненность при пальпации.
Какова причина? Каков план дальнейшего лечения? Каков прогноз?
Пульпитом называют воспалительную реакцию пучка сосудов и нервов, расположенного под эмалью и дентином каждого зуба. Живая ткань питает пульпу, но становится чрезвычайно уязвимой, как только кариес преодолеет твердую ткань эмали. Также пульпит развивается при травмах, ударах, произошедших с переломом зубной коронки. Ошибки и осложнения при лечении пульпита возникают из-за неправильной обработки каналов зуба.
Пульпит лечат двумя способами: биологическим и хирургическим . Последний допускает полное либо частичное изъятие нервно-сосудистого пучка из зуба. Объем вмешательства в ткани определяет врач, основываясь на жалобах больного, характеристиках зуба (постоянный или временный, жизнеспособный либо разрушающийся).
Осложнения пульпита
В результате разлома зуба либо нелеченного кариеса эмаль трескается. В образовавшиеся дефекты проникает слюна, бактериальный налёт, частички пищи. Внутри все это формируется в массу, которая становится идеальным субстратом для роста микрофлоры. Начинается инфицирование тканей.
Постепенно воспаление продвигается по нервам, по капиллярам, выходит за пределы зубных каналов, расходится по организму вместе с кровотоком и лимфой.
Типичные осложнения запущенного пульпита:
- Удаление зуба;
- Апикальный периодонтит, развивается при внедрении инфекции в ткани периодонта;
- Воспаление мягких тканей вблизи больного зуба с отёком и болью – периостит. Обывательское название – флюс. Часто осложнение становится предметом шаржей, вызывает улыбки. В действительности смешного здесь нет совсем;
- При игнорировании воспаления и попытках лечиться самостоятельно велик риск развития флегмоны – опасного усугубления проблемы. Гной прорывается наружу, распространяется за пределы поражённой области. Требуется хирургическая операция;
- Челюстно-лицевые абсцессы. В отличие от флегмоны, образуют четкие границы;
- Заражение крови, иначе – сепсис. Страшное заболевание, лечится долго и трудно, вероятен летальный исход;
- Амилоидоз – процесс интоксикации организма ядовитыми продуктами из очага инфекции в зубе. Результатом становятся сбои в работе жизненно важных органов. Крайний случай – полный выход из строя части тела.
Люди переносят болезни индивидуально. Если у первого организм будет сопротивляться долго и скрытно, у второго разовьётся мгновенная и тяжелая реакция. Пульпит означает, что затронуты уже две важнейшие системы человеческого тела – кровеносная и нервная. Не стоит доводить до патологии, старайтесь вовремя пролечивать кариес.
Осложнения во время лечения пульпита
От случайностей при лечении заболевания не застрахован ни один врач, независимо от квалификации. Рассмотрим часто встречающиеся ошибки и объясним, почему они случаются.
Отлом инструмента
Пульпит лечат очень тонкими инструментами, а каналы, в которых располагаются сосудистые пучки, окружены твердыми стенками, но узки и извилисты. В результате случайного застревания либо надавливания тонкий металл ломается. Это возможно и по причине «усталости» металла от частого использования.
Три пути решения задачи:
- Достать кусочек, даже если придется разрушить только что созданную пломбу;
- Оставить на месте, если апикальный канал уже плотно запечатан. Обломок тщательно заливается пломбировочным материалом, лишающим металл возможности сдвинуться. Больной обязательно ставится в известность о случившемся;
- Если отлом инструмента спровоцировал перфорацию канала, причина удаляется, последствие требует повторного эндодонтического лечения .
Перфорация стенки канала
Прободение стенки зуба может стать следствием врачебной ошибки, а порой происходит оттого, что прочность зуба уже была сомнительной из-за прогрессирующей деминерализации. Истончившаяся перегородка не устояла под нажимом инструмента, и возник пролом. В последнем случае врач невиновен.
Момент перфорации всегда заметен врачу и иногда – пациенту. Если обследование каналов выполняется без анестезии, пациент ощутит боль. Но подобный опыт – редкость, потому что пульпит практически не лечат без обезболивания.
Врач способен почувствовать проваливание инструмента во время зондирования – это говорит о прорыве стенки зуба. Дополнительным симптомом становится кровотечение.
Чаще всего допускается подобная ситуация по перечисленным ниже причинам:
- Недостаточное изучение стоматологом рентгеновского снимка, на котором указано расположение и форма корневых канальцев, либо полное пренебрежение предварительной процедурой рентгена;
- Наличие каналов зуба сложной формы, затрудняющей качественное выполнение зондирования.
Вовремя замеченная ошибка в виде перфорации при лечении пульпита осложняет терапию, но не препятствует излечению зуба.
Выведение материала за апекс канала зуба
Лечение пульпита подразумевает неоднократное посещение клиники пациентом. По технологии нельзя пломбировать каналы и ставить светоотвердевающую пломбу на коронковую часть зуба в одно посещение. Материал, которым заделываются корневые канальцы, должен предварительно затвердеть и усохнуть. Иначе велик риск так называемого перепломбирования канала, когда гуттаперчевый штифт выдавливается наружу из апекса и проникает в окружающие ткани.
Этот материал воспринимается организмом как чужеродный. Развивается воспаление. Особенно опасно выведение материала за апикальные части при лечении верхних зубов. Велик риск прободения в гайморову пазуху и развития осложнения в виде гайморита . Это повлечет операцию по очистке пазухи с неизменным удалением самого зуба.
Врач обязан проконтролировать правильную пломбировку корневых каналов и повторно перелечить каналы зуба . Изредка, впрочем, происходит так: зафиксировано выпадение материала за границы корневого канала, но больного это не беспокоит. Тогда стоматолог на протяжении некоторого времени наблюдает за пациентом и вмешивается, только если начались тревожные изменения.
Постпломбировочные боли
Трудно избежать некоторой болезненности при лечении пульпита даже после окончания всех процедур. Остаточные явления связаны с тем, что внутренние ткани только что пережили сильное вмешательство в их структуру и целостность. Потребуется время на восстановление, обычно через две недели боли сходят на нет.
Иногда характер неприятных ощущений определяется пациентом как разлитой, неявный. Порой больной чувствует болезненность в канале при надавливании на зуб, раскусывании пищи. Такое сопровождение бывает и у качественных, добротных пломб.
В отдельных случаях врач применяет физиотерапию и лечение обезболивающими медикаментами, облегчая жизнь человека. При сохранении продолжительной болезненности с усилением или изменением характера переживаний, терпеть нельзя. Возможно, терапия проведена с нарушениями либо развивается периапикальное воспаление из-за выхода материала наружу. Требуется консультация стоматолога.
Ошибки в лечении и постановке диагноза пульпита связаны с недостаточным сбором анамнеза, неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы, недооценкой болевого симптома. Они могут возникать также при недостаточном обосновании показаний и противопоказаний к лечению зубов с пульпитом биологическим и методом витальной ампутации коронковой пульпы, недоучете своеобразия течения острого общего пульпита и реакции окружающих мягких тканей у маленьких детей.
Много неприятностей связано с мышьяковистой пастой. Если временная повязка наложена неплотно, то просочившаяся в окружающие ткани мышьяковистая паста может вызвать некроз слизистой оболочки десны, щеки, языка. При длительном соприкосновении ее с тканями возможны некроз и секвестрация части альвеолы. Из-за передозировки или длительного пребывания мышьяковистой пасты в кариозной полости развивается острый мышьяковистый периодонтит. У детей диффузия ее происходит быстрее из-за анатомических особенностей временных зубов.
Частой ошибкой при лечении временных зубов является перфорация дна полости зуба, когда не учитываются анатомические особенности строения твердых тканей и пульпы временных зубов.
Часто из-за диагностической ошибки при хроническом гангренозном пульпите со значительным некрозом пульпы лечение временных моляров проводят методом девитальной ампутации. Нередко полость временного моляра раскрывают не полностью. С целью сокращения посещений лечение проводят не в 3, а в 2 посещения. В результате этих врачебных ошибок некротизированная пульпа в корневых каналах не успевает достаточно мумифицироваться под действием импрегнационных средств и постепенно безболезненно развивается хронический периодонтит. Несвоевременное и неправильное лечение детей с острым и хроническим пульпитом может привести к быстрому переходу одонтогенного воспалительного процесса в следующую стадию - периодонтит, гнойный периостит, острый остеомиелит.
В заключение следует отметить, что рост осложненных форм кариеса в настоящее время среди детского населения - одна из актуальных проблем в современной детской стоматологии, что во многом связано с отсутствием или недостаточно своевременным проведением профилактических осмотров и санации полости рта у детей всех возрастных групп, а также неполной диагностикой различных форм заболевания и недостаточно грамотным выбором вида лечения. Изыскание новых методов диагностики и лечения пульпита зубов у детей должно проводиться с учетом особенностей строения и функционирования пульпы зуба, этиологии, патогенеза и течения воспалительного процесса в детском возрасте. Применяемые методы лечения в основном заимствованы из терапии пульпита постоянных зубов. Однако имеющиеся различия в морфологии тканей временных и постоянных зубов, в течение патологического процесса в них не позволяют безоговорочно распространять одни и те же методы на все случаи и формы пульпита .
В связи с этим важнейшей задачей детских стоматологов является поиск средств и методов лечения воспаления пульпы детских зубов, применение которых будет строго обоснованным и вытекающим из патофизиологической характеристики пульпита этих зубов, с учетом функционального состояния окружающих тканей.
Контрольные наблюдения. Каждый временный зуб после лечения корня подлежит регулярному клиническому и рентгенологическому контролю для распознавания возможных патологических процессов челюстей, способных к тому же повредить постоянные зубы. Хроническое воспаление пульпы и периодонта временных моляров с лечением корней или без него нередко приводит к порокам развития постоянных зубов. Серьезным последствием периапикальных процессов временных зубов является повреждение или прекращение развития зачатка постоянного зуба. Возникновение фолликулярных кист вокруг постоянного зуба также ассоциируется с хроническими воспалительными процессами временных зубов (с лечением или без лечения корня).
Книги по медицине - ПУЛЬПИТ
ГЛАВА 1
ПУЛЬПА ЗУБА. АНАТОМИЧЕСКОЕ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ
СТРОЕНИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
ГЛАВА 2
ГЛАВА 3
КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТА
ГЛАВА 4
КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТА
ОСТРЫЙ ПУЛЬПИТ. КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ,
Гиперемия пульпы
Острый ограниченный пульпит
Острый диффузный пульпит
Острый гнойный пульпит
ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ. КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ,
ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Хронический фиброзный пульпит
Хронический гипертрофический пульпит
Хронический гангренозный пульпит
Хронический конкрементозный пульпит
ОБОСТРИВШИЙСЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ
ПУЛЬПИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ПЕРИОДОНТИТОМ
ГЛАВА 5
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА
МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
ГЛАВА 6
ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТА
БИОЛОГИЧЕСКИЙ (КОНСЕРВАТИВНЫЙ) МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА
ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА
Витальная пульпотомия (ампутация пульпы)
Витальная пульпэктомия (экстирпация пульпы)
Методика витальной экстирпации пульпы (пульпэктомия)
Физические методы экстирпации пульпы
Лекарственный электрофорез
Депофорез гидроксида меди-кальция
Диатермокоагуляция пульпы
Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов
Методы определения рабочей длины корневого канала
Апикально-коронковая методика
обработки корневого канала
Коронково-апикальная методика
обработки корневого канала
Пломбирование корневых каналов при пульпите
пластическими пломбировочными материалами
Пломбирование корневого канала штифтами
в комбинации с заполнителем (силером)
Пломбирование корневого канала гуттаперчей
Способ центрального штифта, или одного конуса
Секционный способ пломбирования гуттаперчей
Холодная латерал ьная конденсация гуттаперчи
Горячая латерал ьная конденсация гуттаперчи
Вертикальная конденсация горячей гуттаперчи
Пломбирование корневого канала
термопластифицированной гуттаперчей
ДЕВИТАЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА
Девитальная пульпотомия (ампутация пульпы)
Девитальная пульпэктомия (экстирпация пульпы)
КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА
ГЛАВА 7
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА
И ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ
ГЛАВА 1
ПУЛЬПА ЗУБА. АНАТОМИЧЕСКОЕ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Пульпа, или мякоть зуба (pulpa dentis), представляет собой сложный соединительнотканный орган с разнообразными клеточными структурами, кровеносными сосудами, богата нервными волокнами и рецептор ным аппаратом, которые в комплексе выполняют ее функции, обеспечивают жизнедеятельность зуба. Пульпа полностью заполняет полость зуба, постепенно переходя в участке верхушечного отверстия в ткань периодонта. Общие очертания пульпы определенной мерой повторяют форму и внешний рельеф зуба. Пульпа, которая содержится в полости коронки зуба, называется коронковой, в корневых каналах - корневой. Названия «коронко-вая пульпа» и «корневая пульпа» отражают не только анатомически распределительный характер, они имеют определенные отличия в зависимости от размещения, формы, структуры и функции этих анатомических образований. Особенно эти отличия между коронковой и корневой пульпой существенны в многокорневых зубах, где анатомически выраженная граница в виде устьев корневых каналов проявляется довольно четко, особенно при развитии в ней патологических процессов.
По морфологическому строению пульпа представлена рыхлой соединительной тканью, которая содержит много клеток, межклеточного вещества, кровеносных сосудов и нервных волокон. Ее особенность состоит в том, что наряду с клеточными элементами она содержит большое количество студенистого основного вещества. Волокна представлены колагеновыми и ретикулярными (аргирофильными), эластические волокна в пульпе не выявлены. Основными клеточными элементами пульпы являются одонтобла-сты , фибробласты, малодифференцированные клетки (звездчатые, перициты), оседлые макрофагоциты и прочие. Эти клетки размещены в пульпе неравномерно, образуя при этом определенную закономерность. Условно это позволяет выделить в ней три слоя: слой одонтобластов, или периферический, субодонтобластический, или камбиальный, центральный. Каждый из них выполняет определенную физиологическую функцию или проявляет ту или иную реакцию при развитии различных процессов (рис. 1).
В периферическом слое пульпы, что непосредственно прилежит к дентину, в несколько рядов размещаются одонтоб-
ласты. Это высокоспециализированные грушевидной формы клетки с тем ном, базофильной цитоплазмой. Каждая из этих клеток имеет дентинный отросток (волокно Томса), который проникает в дентинную трубочку и разветвляется в ней соответственно разветвлению последней. Тело клетки богатое на клеточные органелы: хорошо развитый внутриклеточный сетчатый аппарат, пластинчатый комплекс, - аппарат Гольджи, многочисленные митохондрии, ядро содержит много хроматина и несколько ядрышек. По направлению к верхушке корня зуба величина клеток и количество рядов одонтобластов в периферическом слое пульпы уменьшаются.
Субодонтобластический слой состоит из мелких малодифференцированных звездчатых клеток, от тела которых отходят многочисленные отростки, которые тесно переплетаются между собой. Клетки размещены непосредственно под одонтобластами, соединяются своим удлиненным телом и отростками с одонтобластами и заходят в промежутки между ними. Клетки этого слоя имеют способность при необходимости трансформироваться в одонтобласты.
Центральный слой пульпы содержит клетки типа фиброблас-тов , которые имеют веретенообразную форму. Для клеток пульпы типа фибробластов характерной функциональной особенностью является их дифференцировка в специфические клетки пульпы преодонтобласты и одонтобласты. Кроме фибробластов в этом слое есть большое количество оседлых макрофагоцитов (гистиоциты). Наличие этих ретикулоэндотелиальных клеток в пульпе обеспечивает ее защитную роль. Как в субодонтобластическом, так и в центральном слоях пульпы имеется большое количество адвентици-альных клеток (перициты), расположенных по ходу сосудов. Эти клетки принадлежат к малодифференцированным клеточным элементам пульпы. Адвентициальные клетки при воспалении, прогрессирующе видоизменяясь, превращаются или в фибробласты, или в свободные макрофаги. Таким образом, с наличием в пульпе малодифференцированных клеточных элементов (звездчатые и адвентициальные клетки) связана способность пульпы к регенерации. Кроме клеточных элементов, в этом слое есть тонкие ретикулярные и коллагеновые волокна. Ретикулярные волокна преобладают в одонтобластическом и пододонтобластическом слоях, а коллагеновые - в центральном слое.
Кровоснабжение пульпы
Пульпа имеет довольно хорошо развитую систему кровоснабжения, анатомо-топографическое строение которой тесно связано с анатомо-топографическими особенностями полости зуба. Основной артериальный сосуд в сопровождении 1-2 вен и нескольких нервных ветвей проникает в пульпу через апикальное отверстие и, дойдя до устья коронковой пульпы, распадается на артериолы и образует густую сетку капилляров. В особенности густое сплетение мелких прекапиллярных сосудов и капилляров образовано в субодонтобластическом слое, откуда капилляры проникают к одон-тобластам , оплетая их тела. Капилляры переходят в вены, которые имеют очень тонкие стенки и значительно больший диаметр, чем артерии. Вены следуют по основному ходу артерий и выходят через верхушечное отверстие корня. Между артериальными сосудами как корневой, так и коронковой пульпы есть многочисленные анастомозы, а в участке верхушки дельтовидные разветвления. Диаметр верхушечного отверстия больше диаметра сосудистого вокруг них как в поверхностных, так и в глубоких слоях пульпы. Они также выходят через верхушечное отверстие, впадают в большие лимфатические сосуды и в дальнейшем в глубокие лимфатические узлы (рис. 3).
Иннервация пульпы
Пульпа зуба верхних и нижних зубов иннервирована ветвями тройничного нерва и представляет собой высокочувствительную ткань. Пучки мя-котных нервных волокон входят через апикальное отверстие корня, образуя вместе с кровеносными сосудами сосудисто-нервный пучок. В начале корневого канала нервный пучок почти не разветвлен, в дальнейшем он отдает от себя более тонкие веточки и отдельные нервные волокна, которые идут в различных направлениях на периферию пульпы, образуя здесь пододонтоблас-тическое нервное сплетение - сплетение Рашкова. Оно имеет большое количество нервных окончаний, и наиболее выражено в участке рогов коронковой пульпы. Значительная часть нервных волокон из центрального слоя пульпы направляется через слой одонтобластов в предентин и дентин. Над слоем одонтобластов, на границе пульпы и дентина часть нервных волокон образует на-додонтобластическое нервное сплетение, волокна которого разветвляются в основном веществе предентина. В пульпе описаны различные рецептор ы: в виде разветвленных кустиков, кистей и прочее. По дентинным отросткам одонтобластов нервные волокна могут проникать приблизительно на глубину одной трети толщины дентина. Таким образом, пульпа имеет выраженную чувствительную иннервацию, что позволяет воспринимать ощущения не только из пульпы, но и из твердых тканей зуба (рис. 4).
Функции пульпы
Пульпа зуба выполняет ряд многообразных функций. Одной из самых важных для развития и жизнедеятельности зуба является дентинообразование. Непосредственно эту функцию обеспечивают высокодифференцированные клетки пульпы - одонтобласты. Резервом постоянного пополнения одонтобластов являются малодифференцированные клетки субодонтобластического слоя.
Пластическая функция пульпы наиболее активно и четко проявляется во время формирования зуба и продолжается после его прорезывания. При возникновении патологических изменений в твердых тканях зубов, например, кариеса, пульпа отвечает на них образованием вторичного иррегулярного (заместительного) дентина. Дентиногенез продолжается до тех пор, пока малодифференцированные клетки пульпы способны к дифференциации в одонтобласты. Под влиянием факторов, вызывающих развитие кариозного процесса, наряду с образованием вторичного иррегулярного дентина, наблюдаются перестроечные процессы в дентине, непосредственно прилегающему ко дну кариозной полости. Они сопровожда-
ются активным поступлением минеральных солей по волокнам Томса в дентинные трубочки. В результате происходит облитерация, т.е. полное закрытие просвета некоторых групп дентинных трубочек. Это так называемый прозрачный, склерозированный дентин, отличающийся повышенной твердостью. Повышенное отложение солей извести при кариесе и повышенном стирании зубов можно рассматривать как реакцию зуба на действие различных вредных агентов, которая предохраняет пульпу от раздражения и проникновения в нее инфекции.
Важной для пульпы является трофическая функция, она обеспечивает питание дентина и поддерживает жизнедеятельность эмали зубов. Твердые ткани зуба получают питательные вещества с транссудатом из капилляров, по волокнам Томса, которые, разветвляясь и анастомозируя, образуют соконосную сетку. Через пульпу регулируются нейрогуморальные процессы во всех тканях зуба и их нарушение может привести к дистрофическим изменениям в дентине и эмали.
Клетки пульпы, в особенности одонтобласты, регулируют трофическую функцию и регенераторную способность дентина. Наличие в пульпе элементов ретикулоэндотелиальной ткани (оседлые макрофагоциты) повышает ее защитную барьерную функцию. Установлено, что клетки пульпы имеют высокую фагоцитарную способность, что препятствует проникновению микробов в периапикальные ткани и инактивирует их. Подтверждением этого факта является активное накопление клеток в участках, расположенных непосредственно у апикальных отверстий или на небольшом от них отдалении. С одной стороны, барьерная функция пульпы усиливается наличием в ней гиалуро-новой кислоты, вяжущие свойства которой способствуют задержке бактерий, не обладающих гиалуронидазовыделительной способностью. С другой стороны, пульпа богата капиллярной сетью кровеносных и лимфатических сосудов, которые дают возможность оттока экссудата. Одной из особенностей пульпы зуба является высокая поглотительная способность клеток эндотелия сосудов, как один из резервных физиологических механизмов тканевой защиты, особенно при воспалении пульпы. Важную защитную роль играет также и богатая иннервации пульпы, ее рецептор ный аппарат.
Пульпа зуба имеет значительный потенциал к регенерации как ткань сосудисто -с оединительнотканного типа. Она содержит значительное колнместно малодифферснцированных клеток, способных быстро трансформироваться н высокодифференцированные клетки защитного ряда и специфические одонтобласты. Не менее важную роль в этом процессе играет богатое кровоснабжение и иннервация пульпы, высокая активность обменных процессов в ней. Это приводит к тому, что даже при значительных травмах пульпа может оставаться жизнеспособной и образовывать рубец на месте травмы. Эти особенности строения и функции пульпы обеспечивают специфическую клиническую картину при воспалительных процессах в ней и лежат во главе выбора методов лечения.
Возрастная анатомия полости зуба и возрастные особенности пульпы
Пульпа зуба, начиная от зубного зачатка у ребенка и до глубокой старости, претерпевает совершенно закономерные изменения структуры в соответствии с возрастом человека.
В детском возрасте, когда корни еще не сформировались, вся пульпарная полость находится в коронке зуба и дна не имеет. Только с ростом корней коронковая часть полости начинает постепенно через отверстия (устья) каналов продолжаться в корни.
Особенностью пульпы молочных зубов является отчетливо вы-раженный рисунок рогов пульпы, значительно большие размеры полости зуба, чем в постоянных зубах, более широкие по отношению к коронке зуба каналы и апикальное отверстие. В молочных зубах более выражены разветвления корневой пульпы как в однокорневых, так и особенно в многокорневых зубах.
В молочных зубах пульпа массивнее как в коронковой, так и в корневой части, особенно у верхушки корня, где в это время имеется широкое верхушечное отверстие. Наличие широкого верхушечного отверстия в зубах детей должно учитываться клиницистами, так как этот фактор способствует проникновению в перио-донт инфекции и некоторых лекарственных веществ.
В детских зубах наблюдаются добавочные корневые каналы, выходящие в периодонт не только в области верхушки, но и в сере-
дине и в области бифуркации корня зуба, которые содержат сосуды. В дальнейшем они запустевают, облитерируются.
С возрастом изменяется конфигурация полости зуба в связи с постоянным отложением на стенках пульпарной полости и корневых каналов новых слоев дентина. В детских зубах полость коронки зуба велика, каналы корней широкие. Полости зубов, в преклонном возрасте повторяя конфигурацию полости в молодом возрасте, отличаются меньшими размерами и более узкими каналами. Пульпа зубов у лиц молодого возраста представлена сочной, рыхлой тканью, богата молодыми малодифференцированными клетками, имеющимися во всех ее слоях; хорошо снабжена нервными волокнами, имеет развитую кровеносную и лимфатическую сеть.
Следовательно, анатомо-физиологические данные пульпы у лиц молодого возраста позволяют рассматривать ее как ткань богатую реактивными элементами, обладающую высокой жизнедеятельностью, огромными защитно-приспособительными механизмами.
С возрастом пульпа зуба подвергается изменениям, которые проявляются в уменьшении количества клеток, увеличении объема межклеточного вещества, часто подвергающегося склерозу. Малодифференцированные клетки сохраняются в пододонтобластичес-ком слое и не определяются в центральном. Одонтобласты вакуо-лизируются, наблюдается сетчатая дистрофия слоя одонтобластов, а затем и всей ткани пульпы, вызванная тем, что в пожилом возрасте процессы изнашивания и гибели клеток не уравновешиваются процессами регенерации их.
В пульпе резко снижается уровень микроциркуляции и обменных процессов, понижается тонус и реактивность стенок сосудов, уменьшается их просвет, стенки сосудов склерозируются, развивается дегидратация пульпы. По ходу сосудов часто откладываются петрификаты. Все это ведет к снижению защитных и регенераторных свойств пульпы, что следует учитывать при выборе метода лечения различных форм пульпита.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПУЛЬПИТА
Среди большого разнообразия стоматологических заболеваний воспаление пульпы зуба занимает от 14 до 25%. Несмотря на особенности строения, специфичность локализации и функции пульпы, процесс воспаления в ней следует рассматривать с позиций, соответствующих общим патофизиологическим и морфологическим закономерностям развития патологических процессов в других структурах организма человека. Характер воспаления, его течение, динамика развития обычно тесно связаны, обусловливаются разными уровнями реактивности организма и протекают преимущественно с проявлениями, в которых превалируют процессы экссудации, альтерации или пролиферации.
Рассматривая физиологические и патофизиологические свойства пульпы с общих позиций, характерных для всей соединительной ткани организма, следует упомянуть о некоторых ее особенностях, влияющих на течение возникающего патологического процесса. Она в отличие от других тканей не покрыта эпителием и находится в замкнутом образовании из дентина. Одновременно пульпе присуща специфическая функция, которая свойственна только ей - дентинообразование. Такая функциональная анатомия обеспечивается комплексом защитно-приспособительных механизмов пульпы, что обусловливает особенности и характер течения воспалительных процессов в ней. Эти особенности приобретают важное значение в оценке резервных возможностей пульпы, особенно оценки выбора биологического или хирургического методов лечения отдельных форм пульпита в общепринятых его классификациях.
Этиология пульпита
Воспалительный процесс в пульпе возникает в ответ на раздражители, которые влияют на пульпу.
Превалирующими этиологи ческими факторами обычно являются микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности - токсины, распад органического вещества дентина, химические, токсиче-
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПУЛЬПИТА
ские вещества экзогенного происхождения (кислоты, щелочи), температурные, механические, физические и другие раздражители.
Микроорганизмы. Превалирующей причиной по частоте возникновения пульпита являются микроорганизмы. Они могут проникать из нелеченой кариозной полости и при негерметическом прилегании пломбы к твердым тканям зуба, через пародонтальные карманы, а также гематогенным путем (рис. 5).
Пульпиту свойственна полиморфная микробная флора с преобладанием ассоциаций стрептококков и других гноетворных кокков, гнилостных микробов, грамположительных палочек, фузоспиро-хетной флоры и грибов. Наиболее часто представлены ассоциации стрептококков и лактобактерий, реже - стафилококки. Обычно стафилококки, стрептококки воспаленной пульпы - это микроорганизмы повышенной вирулентности со значительными сенсибилизирующими свойствами.
Как осложнение кариеса пульпит всегда развивается в форме гиперергического воспаления на фоне предыдущей сенсибилизации пульпы продуктами распада органического вещества дентина и эндотоксинами микроорганизмов кариозного очага.
Инфекция может проникнуть в пульпу также по артериям, которые входят в корневой канал. Гематогенное инфицирование пульпы может возникнуть при гриппе, осложненном капилля-ротоксикозом , остеомиелите и др. Воспаление пульпы может развиться в интактных зубах в связи с проникновением микроорганизмов из близлежащихинфекционных очагов, ретроградно через одно из верхушечных отверстий.
ГЛАВА 2
По дополнительным канальцам корня зуба инфекция проникает в пульпу из пародон-тального кармана, особенно при обострившемся течении генерализованного пародонтита после глубокого кюретажа или других хирургических вмешательств.
Травматические факторы. К возникновению пульпита приводят различные травматические ситуации. Одни из них возникают по вине пациента: бытовая, огнестрельная, транспортная и другие травмы. Наиболее типичен при таких видах травмы частичный или полный отлом коронки, перелом корня, вывих или подвывих зуба.
Иногда травма возникает по вине врача - случайная перфорация полости зуба и обнажение пульпы во время препарирования кариозной полости при остром кариесе.
Препарирование интактного зуба под коронку - сильный раздражитель для пульпы. Даже при осторожной и щадящей обработке зуба под анестезией и с охлаждением его тканей возможно воспаление пульпы, наиболее часто это встречается у пациентов старше 35 лет. Снижение функциональных свойств пульпы создает условия для ускоренного развития ее воспаления в связи с суммарным действием местных факторов (высокая температура, вибрация зуба, частичное или полное отсутствие эмалевого покрытия и др.). При этом, кроме реакции сосудов, повреждаются одонтобласты, наблюдается втягивание их ядер в дентинные трубочки (рис. 6).
Опасность пульпита возникает при обнажении цемента интактного зуба. Острый пульпит, как мы уже упоминали, может возник-
путь как осложнение при генерализованном пародонтите вследствие глубокого кюретажа, гингивотомии, гингивэктомии, пластической операции на пародонте.
Химические факторы. Пульпит может развиться при лечении кариеса. Так, при медикаментозной обработке кариозной полости:)уба после препарирования применение спирта и эфира может вызвать различные гиперергические реакции пульпы. Возможно воспаление пульпы при неправильном наложении постоянной пломбы из пломбировочных материалов, которые требуют обязательного наложения прокладки. Технический прогресс характеризуется появлением новых видов пломбировочных и реставрационных материалов, это требует повышенного внимания к технике их применения и использования на практике лишь после сертификации. Воспалительные реакции в пульпе, возникающие в случаях ошибок врача, связаны с диффузией из пломбировочного материала свободной ортофосфорной кислоты или мономера в пульпу.
Степень и выраженность воспалительных и деструктивных изменений в пульпе зуба зависит от дозы токсических веществ и растворимости их в биологической среде.
Глубокие изменения в пульпе наблюдаются вследствие наложения паст из сильнодействующих анестетиков на дно кариозной полости при глубоком кариесе с целью местного обезболивания.
Раздражающее влияние на пульпу имеют композиты, которые применяются без достаточной изоляции, при протравливании тканей зуба и из-за отсутствия охлаждения при препарировании кариозных полостей (рис. 7).
Пульпит может развиться при введении в пародонтальный карман сильнодействующих лекарственных веществ, оказывающих токсическое влияние, проникая в пульпу через цемент корня зуба или одно из его верхушечных отверстий.
Температурное влияние. Высокая температура при препарировании зубов под коронку или препарирование кариозной полости при работе бора без перерывов и периодического охлаждения способствует развитию пульпита. При температуре выше 50 °С ткань пульпы может погибнуть вследствие ее коагуляции Повышение температуры может быть также следствием неправильного использования некоторых полимеризующихся пломбировочных материалов. К температурным раздражителям можно отнести холодный
Рис. 7. Некроз рога пульпы при пломбировании кариозной полости композитом (Сопазе).
Микрофотограмма. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10
или горячий воздух, которым пользуются для высушивания кариозной полости. Наложение при кариесе без прокладки больших металлических пломб, которым свойственна проводимость холодного и горячего, может содействовать развитию пульпита, особенно его
хронической формы.
Необратимые изменения в структуре тканевых элементов пульпы могут возникать при использовании ультразвука высокой интенсивности.
К числу этиологи ческих факторов можно отнести нарушения обмена веществ в пульпе, что приводит к появлению дентиклей и петрификатов. Медленно откладываясь в ткани пульпы, эти образования могут раздражать нервные окончания пульпы, а также сдавливать сосуды, нарушая микроциркуляцию пульпы и вызывая ее о тек.
Патогенез пульпита
Воспалительная реакция в пульпе связана со сложными биохимическими, структурными и функциональными изменениями,
которые характерны для любого органа соединительнотканного типа. Характер развития воспалительного процесса в пульпе определяется в первую очередь состоянием общей реактивности организма и может протекать как по гиперергическому, так и по гипо-ергическому типу иммунологических реакций.
Кроме того, воспаление в пульпе зависит от характера раздражителя, особенно от вирулентности инфекционного фактора, воздействия токсинов и биохимически активных продуктов распада микроорганизмов на пульпу, степени реактивности ее, топографических и гистологических ее особенностей. Все эти факторы определяют разнообразие клинических проявлений и исход воспаления пульпы.
Особенности течения воспаления пульпы зуба определяются тем, что процесс протекает в замкнутой полости зуба, ограниченной твердыми неподатливыми стенками. Поэтому воспаление в пульпе быстрее, чем в других тканях, приводит к ее сдавлению, венозному застою, нарушению трофики и некрозу. Специфика воспаления пульпы заключается в появлении в очаге воспаления вторичного или заместительного дентина, что связано с особенностями функции соединительной ткани пульпы.
Независимо от этиологи ческого фактора воспалительный процесс в пульпе, как и в других органах и тканях, имеет три компонента: альтерацию - первичное повреждение и изменение тканей, экссудацию - нарушение кровообращения, особенно в микроцир-куляторном русле, и пролиферацию - размножение клеточных элементов. Однако воспалительная реакция пульпы имеет свои особенности, связанные с анатомо-гистологическим ее строением. Так, в коронковой пульпе больше выражены явления экссудации, а в корневой - пролиферативные процессы. Указанные различия зависят от особеностей строения соединительной ткани коронковой и корневой части пульпы и, возможно, особенностей капиллярного кровообращения коронковой пульпы.
Альтеративные изменения начинаются на субмикроскопическом уровне и проявляются нарушениями энергетического обмена в пульпе: наблюдается угнетение активности ферментов дыхания, терминального окисления и аденозинтрифосфатазы. Нарушается обмен нуклеиновых кислот, происходит деполимеризация глико-заминогликанов. При этом накапливается молочная кислота
и другие недоокислснные продукты обмена. В процессе окислительного фосфорилирования усиливается синтез АТФ, что приводит как к качественному, так и количественному изменению окислительно-восстановительных процессов в пульпе и развитию кислородной недостаточности.
Вслед за гипоксией присоединяются другие механизмы, усугубляющие нарушение трофики пульпы и определяющие ее гуморальную регуляцию. Это биологически активные вещества - гистамин, серотонин, ацетилхолин, которые освобождаются из дегранулиро-ванных тканевых базофилов, увеличивают проницаемость сосудов, что способствует повышению осмотического давления тканей.
Учитывая то, что кровообращение в пульпе осуществляется в условиях постоянного объема полости зуба, то расширение сосудов, приводящее к повышению давления в ткани пульпы, вызывает нарушение ее жизнедеятельности. На начальных этапах воспалительной реакции нарушение кровообращения компенсируется ускорением венозного оттока под влиянием пульсовых колебаний артерий и обилием капиллярной сети.
Однако нарастание сосудистой проницаемости приводит к выходу из сосудистого русла в окружающую ткань жидкой части крови и ее форменных элементов. В условиях воспаления происходит снижение рН, что способствует образованию вазоактивных полипептидов, усугубляющих воспалительную реакцию. Это, в свою очередь, приводит к повреждению субклеточных структур - лизо-сом и митохондрий пульпы. При повышенной проницаемости мембран лизосом или в случае их разрыва происходит освобождение гидролитических ферментов, которые вызывают денатурацию белковых субстратов.
В процесс альтерации вовлекаются нервные рецептор ы, клетки, межклеточное вещество и сосуды пульпы.
Воспалительная реакция в пульпе усиливается в процессе экссудации и эмиграции клеточных элементов. Экссудат -в начале, имеет серозный характер, затем серозно-гнойный и гнойный. По-лиморфноядерные лейкоциты, которые накапливаются в воспалительном экссудате, также могут повреждать пульпу вследствие избыточного освобождения вазоактивных протеаз.
Последние непосредственно или путем образования кининов вызывают деструктивные изменения в пульпе. Важная роль
в сосудистых изменениях при воспалении принадлежит содержащемуся в гранулоцитах ферменту коллагеназе, расщепляющему волокна коллагена на отдельные фрагменты.
В процессе экссудации усиливается отек ткани пульпы, усугубляются процессы тканевой гипоксии, анаэробного гликолиза и ацидоза. Нарушение оттока вследствие стаза в сосудах и их сдавления экссудатом, закупорки тромбами вызывает дальнейшее накопление органических кислот, усиливающих местный ацидоз.
Повреждение ткани сопровождается гибелью значительного количества клеток, в результате чего освобождается содержащийся в них калий. Концентрация калия возрастает также вследствие повышения проницаемости мембран неповрежденных клеток, обусловленного воспалением. Увеличение содержания калия в пульпе приводит к нарушению нормального состояния электролитов. Изменяется тонус нервной системы пульпы, усиливается гиперемия.
Образующиеся в большом количестве биологически активные вещества, раздражение нервных рецептор ов пульпы за счет экссудации и повышения давления в полости зуба способствуют возникновению болевых ощущений, характерных для пульпита. Состояние это обратимое, если устранить источник воспаления до того, как он достигнет силы, способной вызвать альтерацию ткани. Если действие повреждающих факторов продолжается, то выхождение и скопление лейкоцитов приводит к образованию в пульпе гнойных микроочагов, абсцессов и флегмон.
Исход острого воспаления в пульпе бывает различным. Воспалительный процесс может разрешаться гнойным расплавлением пульпы, ее некрозом или переходом острого процесса в хронический, если произошла самопроизвольная эвакуация экссудата.
Хронический пульпит может возникнуть самостоятельно, минуя острую форму. Это зависит от вирулентности инфекционного начала, компенсаторно-приспособительных механизмов пульпы, общего иммунного статуса и др.
Наиболее доброкачественным исходом острой воспалительной реакции пульпы является хронический фиброзный пульпит. Для него характерны активные процессы склероза, в результате которых пульпа подвергается фиброзу, гиалинозу. Частично эта
форма воспаления возникает, когда экссудат получает отток. Количество клеточных элементов в такой ткани падает.
Хронический гипертрофический пульпит характеризуется образованием богатой сосудами капиллярного типа грануляционной ткани, замещающей тканевые структуры пульпы. Продуктивное воспаление со временем может привести к развитию в пульпе склеротического процесса. Если доминирующим остается образование грануляционной ткани, то развивается пролиферативная гипертрофическая форма хронического пульпита, иногда с образованием выступающего из полости зуба полипа.
Хронический гангренозный пульпит может развиваться из острого гнойного пульпита при наличии ряда факторов: снижении общей реактивности организма, истощении защитно-приспособительных механизмов пульпы зуба и преобладании в микрофлоре анаэробных микроорганизмов.
Развитие воспалительной реакции в пульпе, как и в другой ткани, сопровождается процессами репаративной регенерации.
Если в других тканях при определенных условиях может произойти самоизлечение, то при воспалении пульпы необходима стимуляция защитных реакций регенерации. Процессы восстановления происходят при всех формах и характере течения пульпита, однако особенности и интенсивность их различна. Тем не менее, на них можно влиять в пределах адаптационных возможностей пульповой ткани. Так, острому воспалению присущи различные факторы защиты, которые могут привести к локализации (отграничению) воспалительного очага или даже способствовать самоизлечению. Одним из них является, в первую очередь, способность ткани пульпы задерживать микробную инвазию, особенно в первые 24-48 ч воспаления. Не менее важными факторами являются усиление оттока лимфы, расширение лимфатических сосудов, повышение их проницаемости в 1-2-е сутки.
В начальной фазе острого воспаления защитными факторами являются также биологически активные вещества, которые выделяются при повреждении клеток, стимулируют образование грануляционной ткани, активируют пролиферацию новых фиброблас-тов , которые вырабатывают коллагеновые волокна.
Сложный комплекс защитно-приспособительных биохимических реакций в пульпе осуществляется посредством целого ряда ферментативных систем.
При остром диффузном пульпите наблюдается повышение удельной активности ферментов альдолазы и лактатдегидрогена-зы, что свидетельствует об активации гликолиза. Альдолаза является одним из важнейших ферментов углеводного обмена. Лактатдегидрогеназа играет важную роль в углеводном метаболизме, так как является связующим звеном между анаэробным гликолизом и тканевым дыханием. Этот фермент катализирует как превращение пировиноградной кислоты в молочную, так и обратную реакцию. В пульпе имеется кислая и щелочная фосфатазы, окислительно-восстановительные ферменты - дегидрогеназы, ци-тохромоксидазы, каталазы, аденозинтрифосфатазы и др.
Защитную роль выполняют и клеточные элементы пульпы -о донтобласты, преодонтобласты, фибробласты, макрофагоциты, плазмоциты, лимфоциты. Одонтобласты участвуют в образовании вторичного дентина. Макрофагоциты - фагоцитирующие клетки удаляют большую часть некротизированных клеток, тканей и микробной флоры. Плазмоциты продуцируют антитела. Фибробласты представляют собой полиморфные клетки, которые участвуют в механизме формирования коллагеновых волокон. Основная функция лимфоцитов - медиация иммунных реакций.
Общая реактивность организма во многом предопределяет выраженность защитно-приспособительных механизмов пульпы, поэтому любой способ повышения реактивности организма является обоснованным в плане воздействия на воспалительный процесс в пульпе зуба.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТА
В учебной литературе насчитывается более 20 систематизации заболеваний пульпы. Многочисленность их можно объяснить разнообразием видов повреждения пульпы, отличием принципов их создания: по этиологи и, клинике, патоморфологическим признакам и т.д. Сложность создания совершенной и единой классификации пораженной пульпы зависит от несовершенных методов диагностики, применяемых в клинике, значительном расхождении тестов и частым отличием клинических признаков от истинных патоморфологических нарушений в ткани пульпы при объективизации признаков отдельных форм заболевания.
Одной из распространенных классификаций является классификация Е.М.Гофунга. Она построена с учетом того, что в разных клинических проявлениях пульпита лежит единый патологический процесс: воспаление пульпы с переходом при остром течении от серозной стадии к гнойной, при хроническом - к пролиферации или к некрозу
(гангрена пульпы).
Все пульпиты разделены на две группы.
I. Острый пульпит
1) частичный
3) общий гнойный.
П. Хронический пульпит
1) простой
2) гипертрофический
3) гангренозный.
Автор внес в классификацию основные формы воспаления пульпы, которые диагностируются выявлением сочетания определенных клинических признаков. Как и многие другие, классификация имеет недостатки. Некоторые термины не соответствуют принятым в медицине понятиям (например, «частичное воспаление», «общее воспаление»). Термин «хронический простой пульпит» не отражает функциональных и морфологических изменений в динамике состояния пульпы. Классификация также не учитывает обострившихся форм пульпита.
Представляет определенный интерес классификация Е.Е.Платонова (1968). Он выделяет такие формы пульпита.
I. Острый пульпит
1) очаговый
2) диффузный.
II. Хронический пульпит
1) фиброзный
2) гангренозный
3) гипетрофический.
III. Обострение хронического пульпита.
Известны также другие классификации пульпита, в большинстве из них в основу положена систематизация клинических и анатомических признаков строения пульпы (Энтин Д., 1939, Лукомский И., 1949, Мейсахович А., 1953). Общим недостатком их является попытка обобщить одновременно такие разные критерии, как этиологи я, па-томорфология и др.
Следует упомянуть Международную классификацию болезней пульпы, которая приводится Всемирной организацией здравоохранения (Международная классификация болезней, 1998). Она различает следующие формы.
1.1. Пульпарный
Абсцесс
Полип Пульпит:
Хронический (гипертрофический, язвенный)
Гнойный
1.2. Некроз пульпы Гангрена пульпы
1.3. Перерождение пульпы Дентиклы Пульпарные
Кальциноз
1.4. Аномальные образования твердой ткани в пульпе Вторичный, или иррегулярный, дентин.
В классификации трудно проследить основные признаки, позволяющие врачу диагностировать форму заболевания и избрать лечебную тактику.
Наиболее полно различные формы воспаления пульпы представлены в классификации Е.С.Яворской и Л.И.Урбанович (Киев, 1964).
ГЛАВА 3
Они выделяют такие формы пульпита.
I. Острый пульпит: 1) гиперемия пульпы, 2) травматический пульпит (случайно обнаженная пульпа, перелом зуба с обнажением пульпы), 3) ограниченный, 4) диффузный (серозный), 5) гнойный.
II. Хронический пульпит: 1) фиброзный, 2) гипертрофический, 3) гангренозный, 4) конкрементозный.
III. Обострившийся хронический пульпит.
IV. Пульпит, осложненный периодонтитом.
Многолетний опыт нашей работы показал, что использование этой классификации позволяет избежать многих диагностических ошибок и более обоснованно решить проблему лечения заболевания пульпы. Не ставя задачу провести анализ наиболее известных классификаций, следует подчеркнуть, что каждая из них позволяет врачу-стоматологу в достаточной степени ориентироваться в данной патологии и оценить клинический характер развития заболевания, определить степень функциональных и патоморфологических изменений, избежать грубых ошибок в диагностике, определить и провести рациональный метод лечения, используя современные рекомендации и технологии.
Однако ни одна из существующих классификаций не обладает реальными признаками или тестами, позволяющими на клиническом, функциональном или морфологическом уровнях определить резистентный статус пульпы в зависимости от общего состояния организма, характера клинического течения, патогенетических процессов и морфологических изменений.
В этом плане весьма перспективными являются проведенные на нашей кафедре исследования по изучению адаптационных проявлений пульпы при различном течении воспаления, оценив при этом реакцию малодифференцированных клеток, которые являются предшественниками одонтобластов - фибробластов.
Предварительная оценка свидетельствует, что эти формы являются более активно-реактивными при остром течении воспаления, особенно при изменении в пульпе, которое не сопровождается деструктивными процессами. В связи с этим возникает вопрос о переоценке резервных возможностей пульпы и, возможно, лечебной тактики врача при выборе метода воздействия, предполагая ее и сходную реакцию.
КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТА
Распознавание пульпита, особенно его различных форм течения, нередко представляет определенную сложность вследствие особенностей индивидуальной реактивности организма, интимной топографо-анатомической связи пограничных тканей, клинического сходства симптомов воспаления пульпы, периодонта, па-родонта, тесной связи зуба с костной тканью альвеолы, а также особенностей размещения пульпы в костной «коробке», которую представляет зуб, отсутствия тестов, характерных только для воспаления пульпы. Некоторые внешние признаки воспаления (покраснение, припухлость, повышение температуры и др.) невозможно выявить, так как в большинстве случаев при осмотре они скрыты для обозрения.
Обычно для постановки диагноза руководствуются главным и ведущим симптомом пульпита: болью, характером ее развития, продолжительностью, приступообразностью, интенсивностью, а также объективным исследованием: осмотром, зондированием, термометрией и данными электроодонтодиагностики.
Обследование больного пульпитом
При опросе больного врач выявляет все виды проявления боли, се характерные признаки (без видимой причины или от термических, химических, механических раздражителей), продолжительность болевых приступов и наличие светлых промежутков, остроту полевого приступа, иррадиацию боли, возникновение боли в ночное время.
После опроса выясняют анамнез заболевания, анамнез жизни, общее состояние больного. Это позволяет создать представление
ГЛАВА 3
о развитии заболевания и больном, общем состоянии его организма, что дает возможность установить предварительный диагноз.
Основными методами объективного исследования при воспалении пульпы являются осмотр и зондирование.
После предварительного раскрытия кариозной полости необходимо внимательно осмотреть все ее поверхности и прозондировать дно. Для диагностики пульпита следует также пользоваться вертикальной перкуссией больного зуба и двух соседних (с целью давления). Часто необходимым методом исследования при воспалении пульпы является рентгенография: она дает возможность определить скрытую кариозную полость, кариес под пломбой, состояние периодонта, наличие конкрементов в пульпе, толщину надпульпового слоя дентина, размер и форму полости зуба, состояние корневых каналов.
Из объективных методов исследования на практике применяются термический , термометрический и электрометрический. Эти методы основаны на возникновении болевой реакции пульпы под влиянием внешнего раздражителя. При химическом методе в кариозную полость вводят ватный тампон, смоченный 50% спиртом, 5% раствором формалина, эфиром и др. Термометрический метод основывается на раздражающем влиянии разной температуры воды. При большинстве форм воспаления чувствительность пульпы значительно повышается в первую очередь к холодовому раздражителю, при глубоких деструктивных процессах реакция пульпы к высоким температурам снижается. Электродиагностика выявляет понижение порога чувствительности больного зуба к электрическому току (10-60 мкА).
ОСТРЫЙ ПУЛЬПИТ.
КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Общая симптоматика. Характерным симптомом острого воспаления пульпы является острая спонтанная, иррадиирующая боль, усиливающаяся ночью. Она возникает внезапно, независимо от внешних факторов влияния: иногда возникновение боли провоцируют химические, термические и механические агенты.
Характерно, что боль сохраняется после устранения раздражителей. Заболевание протекает чаще при наличии повреждения зуба - кариозной полости, трещины эмали и др. Характер, продолжительность и интенсивность боли также зависят от общего состояния организма, реактивности нервной системы пациента.
Боль, возникающая спонтанно без видимой причины, является характерным признаком острого воспаления пульпы. Продолжительность болевого приступа зависит от силы раздражителя, распространенности и характера воспалительного очага в пульпе, а также от реактивных свойств организма. При воспалении пульпы боль всегда проявляется приступами с короткими светлыми промежутками. Болевой приступ может быть коротким с продолжительными светлыми промежутками или продолжительным с короткими интермиссиями. Иногда боль может быть продолжительной, интенсивной, пульсирующей, рвущей. Чем меньшая область пульпы втянута в воспалительный процесс, тем приступ боли короче, при распространении воспалительного процесса продолжительность и интенсивность болевых приступов нарастают. Такая характеристика различных проявлений болевого приступа, несмотря на ее условность, является основным критерием для диагностики формы пульпита, независимо от классификации, применяемой тем или иным клиницистом.
Когда воспаление сопровождается появлением гнойного экссудата, светлые промежутки почти отсутствуют, наблюдаются только некоторые периоды ослабления боли. Иногда пациенты при таком развитии воспаления пульпы чувствуют облегчение при применении холода на область поражения, например, при накладывании прохладных компрессов или Холодовых ротовых ванночек. Боль может быть локализованной или иррадиирующей по ходу ветвей тройнич-I юго нерва. При заболевании пульпы в зубах верхней челюсти боль мррадиирует в несколько ближайших зубов, потом в область виска и лба (вторая ветвь). От зубов нижней челюсти она распространяется к уху и затылку (третья ветвь) вследствие их иннервации этой парой черепных нервов. Характерно, что спонтанная приступообразная боль усиливается ночью, даже во время сна, когда отсутствует нлияние различных внешних раздражителей (рис. 8).
Следует учесть, что боль по своей природе является субъективным чувством и определяется функциональным состоянием коры головного мозга, которая имеет способность угнетать, тормозить или усиливать болевые ощущения.
У спокойных физиологически здоровых людей боль при пульпите менее интенсивная и продолжительная, чем у ослабленных астенических людей с высокой реакцией на болевые раздражители.
Боль при пульпите, ее характер и проявления индивидуально разные. При этом играет роль возраст больного (например, дети острее реагируют на боль), пол (мужчины более нетерпеливые к боли); психоневротические состояния - гнев, экстаз, страх и все, что отвлекает больного во время приступа, резко тормозит его восприятие; ожидание приступа и боязнь боли усиливают болевые ощущения.
Боль при остром пульпите имеет чаще диффузный, нелокализованный характер. Больной не всегда может указать причинный зуб, иногда только кариозная полость позволяет определить пораженный зуб. При длительном течении процесса возникают болевые ощущения при прикосновении к зубу, что свидетельствует о распространении воспаления на периодонт , появляется боль при перкуссии зуба.
В настоящем практическом руководстве мы изложим формы воспаления пульпы согласно классификации, которой мы придерживаемся в нашей практике.
Гиперемия пульпы
(Hyperaemia pulpae)
Возникает под воздействием раздражителей, накопление которых наблюдается при глубоком кариесе, чаще остром, иногда проявляется в процессе лечения, при препаровке полости или вследствие ее химической обработки. Развитие гиперемии проявляется болью, чаще типа подострой, реже пульсирующей, стреляющей. Боль возникает спонтанно или под действием раздражителя, кратковременными приступами, продолжительностью 1-2 мин с большими промежутками (интермиссиями) - 6-12-24 ч. Болевые приступы чаще возникают ночью.
Объективное исследование дает возможность выявить глубокую кариозную полость, стенки и дно полости содержат размягченный дентин хрящеподобной консистенции, слабо пигментированный (при остром течении кариеса) или малоразмягченный с резкой пигментацией (при хроническом кариесе). При зондировании выявляется болезненность дна кариозной полости. От холодной воды возникает боль продолжительностью 1-2 мин.
Микроскопически воспалительная гиперемия пульпы представляет собой ограниченный участок с резко расширенной капиллярной сетью, инъекцией сосудов, переполнением их кровью. Наблюдаются краевое стояние лейкоцитов, эмиграция с диапедезом отдельных лейкоцитов.
Острый ограниченный пульпит
(Pulpitis acuta circumscripta)
Появляется острой приступообразной, самопроизвольной болью С провоцировать приступ могут различные раздражители. Приступ боли сначала продолжается 15-30 мин, но с развитием воспалительных явлений его продолжительность увеличивается до 1-2 ч. светлые промежутки обычно длятся 2-3 ч, но со временем
Обычно пациенты указывают на причинный кариозный зуб, так как болевые явления в первоначальный период их развития еще локализованы и не иррадиируют. Характерны также жалобы на боль под влиянием разных раздражителей, которая продолжается от 30 мин и больше после их устранения. Болевые приступы усили-пяютгя и учащаются ночью.
Пои объективном исследовании выявляется кариозная полость, котош* присуща для глубокого, реже среднего, кариеса. Дно поло-сти содержит деминерализованный, мягкий (при остром кариесе) или пигмштированный, более плотный дентин (при хроническом). Зондирование болезненно на значительных участках дна полости резко проявляется боль в одной точке, обычно соответствующей размещению воспаленного рога пульпы. Иногда через тонкий слои дентина просвечивает пульпа ярко-красного цвета. Электровозбу-
димость пульпы в области бугра, где проявляется ограниченное воспаление в пульпе, снижена до 8-10 мкА.
При патологоанатомическом исследовании пульпы определяется расширение сосудов, последние переполнены кровью. Целостность стенок сосудов чаще сохранена. Лишь в отдельных участках иногда выявляются мелкие надрывы и кровоизлияние в ткань пульпы, которая пропитана серозным экссудатом. Местами в ней есть отдельные скопления лейкоцитов. С повышением проницаемости сосудистой стенки увеличивается воспалительный инфильтрат. Слой одонтобластов остается морфологически неизмененным (рис. 10).
Острый диффузный пульпит
(Pulpitis acuta serosa diffusa)
Характеризуется возникновением и развитием острой приступообразной боли, иррадиирующей по ходу веток тройничного нерва, Острый диффузный пульпит обычно является следствием предшествующего нелеченого очагового воспаления.
Боль носит характер невралгических приступов. В анамнезе день-дватому назад болевой приступ продолжался 10-30 мин, а в настоящее время приступы длятся часами. Светлые промежутки непродолжительны, наступают редко. Болевые приступы возникают как самостоятельно, так и под влиянием раздражителей. Боль усиливается ночью при горизонтальном положении больного.
При диффузном распространении воспаления пульпы больные обычно не могут локализовать боль, нередко указывают на другие зубы, где есть полость или пломба, иногда больной зуб диагностируется даже на другой челюсти (но обязательно на той же стороне). Одним из дифференциальных признаков диффузного пульпита является иррадиация боли по ходу тройничного нерва в висок и надбровную область (II ветвь) преимущественно при воспалении пульпы зубов верхней челюсти, в область уха и затылка при воспалении пульпы в зубах нижней челюсти (III ветвь). Необходимо отметить, что нередко боль при заболеваниях зубов верхней или нижней челюсти иррадиирует как по II, так и по III ветви тройничного нерва.
тройничного нерва. Нередко болевой приступ постепенно усиливается, становится пульсирующим, беспрерывным и лишь частично ослабевает на несколько минут (ремиссия), после чего снова возобновляется. Ночью боль значительно интенсивней. Реактивная боль возникает и усиливается под влиянием тепловых раздражителей (боль от горячей пищи при температуре выше 37 °С). Холодовой раздражитель несколько уменьшает силу приступа.
Объективно выявляется глубокая кариозная полость с размягченным пигментированным дентином на дне, пульповая полость в таких зубах обычно закрыта. Поверхностное зондирование безболезненно. Легко перфорируя свод полости зуба зондом или экска-патором, можно выявить каплю гноя, а затем крови, глубокое зондирование болезненно. После раскрытия рога полости зуба болевые приступы становятся реже и менее интенсивны или прекращаются. Перкуссия болезненна, она проявляется как следствие перифокального воспаления. Реакция пульпы на ток выше 40-50 мкА подтверждает диффузный характер воспаления.
Микроскопическое исследование пульпы выявляет значительное скопление экссудата, на некоторых участках наблюдается накопление лейкоцитов и образование абсцессов. Сосуды резко расширены на всем протяжении, стаз в капиллярах. В центральной части органического поражения пульпы образуется гнойник с поясом коллатерал ьного воспаления вокруг него в виде переполненных кровью капилляров и эмиграции лейкоцитов. В динамике наблюдения прослеживается прогрессирование процесса, наступает картина диффузного гнойного воспаления ткани пульпы. Развитие процесса сопровождается расплавлением ткани в участках образования множественных мелких абсцессов, в центре которых находится скопление микроорганизмов. Слой одонтобластов н области абсцесса дистрофически изменен или полностью расплавлен (рис. 12).
Острый травматический пульпит
(Pulpitis acuta travmatica)
При остром травматическом пульпите в зависимости от характера травматического фактора возникают три основные формы клинического проявления.
Объективно обычно определяется глубокая кариозная полость или дефект пломбы. Полость зуба от кариозной полости отделяет тонкий слой размягченного дентина при остром течении кариеса или более плотный - при хроническом его течении. При зондировании болевая реакция выявляется по всему дну кариозной полости, боль более резкая при остром агрессивном течении кариеса. Болевая реакция может возникать при вертикальной перкуссии больного зуба. Электровозбудимость 15-20 мкА.
Патологоанатоми ческие изменения в виде пропитывания (отека) ткани пульпы серозным экссудатом, расширения кровеносных сосудов и переполнения их эритроцитами наблюдаются как в коронковой, так и в корневой пульпе. Отмечается краевое стояние лейкоцитов, их эмиграция, вследствие чего вокруг сосудов возникает инфильтрат (участки скопления лейкоцитов). Местами сосуды повреждены, видны их разрывы с выходом элементов крови (рис. 11).
Острый гнойный пульпит
(pulpitis acuta purulenta)
Характеризуется резкой выраженной самопроизвольной болью, волнообразно нарастающей, иррадиирущей по ходу всех ветвей
1. Случайно обнаженный (или вскрытый) участок пульпы. Причиной такого пульпита может быть препарирование кариозной полости, которое приводит к вскр ытию полости, даже без механического ранения пульпы инструментом. Достаточно часто это бывает при остром течении кариеса, неосторожном препарировании кариозной полости или снятии пластообразного слоя деминерализованного дентина экскаватором. Признаком обнажения пульпы является точкопо-добное отверстие, окруженное ободком белого предентина. Сквозь перфорированный участок иногда просвечивает розовая пульпа. Зондирование ее о чень болезненное, может привести к механической травме, поэтому оно не рекомендуется.
Обычно патологоанатомические отклонения не наступают, лишь при остром течении кариеса наблюдаются признаки реактивных изменений, которые проявляются расширением сосудов и переполнением их кровью в прилежащих к перфорационному отверстию участках пульпы.
2. Случайное ранение пульпы. При этом происходит проникновение инструмента в ткань пульпы и ее ранение. В этих случаях пульпа всегда инфицируется микрофлорой кариозного дентина. Первым признаком ранения является острая кратковременная боль, наступающая в момент нанесения травмы. На дне кариозной полости соответственно раскрытому участку пульпы визуально видна оголенная раненая пульпа. Однако ее вид характерен для
обычного ее функционального состояния. При ранении пульпы в область перфорации медленно выходит капля серозно-кровянис-той жидкости.
3. Обнажение пульпы при переломе или отломе коронки зуба. Такая клиническая картина возможна вследствие неожиданной острой травмы. Клиническая картина зависит от линии перелома коронки зуба, она может проходить через уровень полости зуба (по экватору зуба, в области шейки зуба и т.д.). В таких случаях ткань пульпы оголена на значительном протяжении, быстро инфицируется. Больной при этом страдает от боли, которая возникает под влиянием тех или иных внешних раздражителей, иногда даже от движения воздуха, особенно при травме центральных резцов.
Патологоанатомическая картина соответствует изменениям, характерным для острого воспаления пульпы, и зависит от срока травмы и возникновения воспаления.
Дифференциальная диагностика различных форм острого пульпита. Дифференциально-диагностические признаки, позволяющие определить форму острого пульпита, представлены в табл. 1.
Нам представляется, что такое изложение обобщенных признаков поможет практическому врачу и студенту избежать ошибок в постановке диагноза.
Дифференциальная диагностика острого пульпита с другими заболеваниями полости рта. Пульпит, который протекает при закрытой полости зуба, следует дифференцировать от глубокого кариеса. Характерной особенностью боли при пульпите, отличающей ее от боли при кариесе и гиперестезии, является несоответствие между продолжительностью действия раздражителя и продолжительностью и интенсивностью болевого приступа.
При кариесе боль прекращается непосредственно после устранения причины, при пульпите внешний раздражитель может спро-ноцировать продолжительный болевой приступ, длящийся иногда несколько часов. Это объясняется наслаиванием экзогенных влияний на неблагоприятные условия, возникшие непосредственно н пульпе. Сочетание наличия на дне полости размягченного пигментированного (кариозного) дентина с резкой болезненностью участков дна полости при зондировании, особенно в местах проекции рогов пульпы, подтверждает диагноз воспаления пульпы.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика острого пульпита
|
: . Как популяризация убивает науку Новое исследование утверждает: чтение научно-популярных статей заставляет людей игнорировать экспертные мнения |
