1. Общие мероприятия
а. Избегать введения живых противовирусных вакцин, особенно при подозрении на недостаточность клеточного иммунитета или X-сцепленную агаммаглобулинемию.
б. Переливание крови при недостаточности клеточного иммунитета может вызвать смертельное осложнение - реакцию «трансплантат против хозяина». Чтобы избежать ее, замороженные и отмытые эритроциты, тромбоциты и плазму облучают (50 Гр).
2. Недостаточность гуморального иммунитета
а. Диагностика
1) X-сцепленная агаммаглобулинемия. Болезнь проявляется у мальчиков примерно между 6 и 12 мес жизни повторными бактериальными пневмониями. У больных резко снижены уровни IgG (менее 150 мг%), IgM и IgA. B-лимфоциты в периферической крови отсутствуют, что вызвано дефектом либо отсутствием тирозинкиназы, необходимой для их созревания. Диагноз X-сцепленной агаммаглобулинемии можно установить уже при рождении по отсутствию B-лимфоцитов в пуповинной крови. Возможны нейтропения, тромбоцитопения и гемолитическая анемия. Больные особенно восприимчивы к энтеровирусным инфекциям (полиомиелит). Противопоказано введение живых противовирусных вакцин.
2) Термином «неклассифицируемый иммунодефицит» обозначают отсутствие выработки специфических антител, не обусловленное X-сцепленной агаммаглобулинемией. B-лимфоциты не способны к синтезу и секреции нормальных иммуноглобулинов. Болезнь поражает как мальчиков, так и девочек.
3) При дефиците IgA уровень IgA в крови составляет менее 5 мг%. Уровни IgG, IgM и продукция антител нормальные. Секреторный IgA - это основной иммуноглобулин секретов верхних дыхательных путей и ЖКТ, а также грудного молока. Дефицит секреторной формы IgA может сопровождаться синуситами, пневмонией, поносом и синдромом нарушенного всасывания, хотя в большинстве случаев клинические проявления отсутствуют. При наличии симптомов следует исключить дефицит IgG 2 , который может сочетаться с дефицитом IgA.
4) Преходящая гипогаммаглобулинемия грудных детей. Иногда начало синтеза иммуноглобулинов у ребенка задерживается. В этом случае спад уровня IgG (до 300 мг%), наблюдающийся обычно в возрасте 3-4 мес, продолжается. Уровень IgG остается низким (нередко ниже 200 мг%), а концентрации IgM и IgA находятся в пределах нормы либо снижены. Такие дети из-за дефицита антител подвержены повторным бактериальным пневмониям в период между исчезновением материнского IgG (в возрасте 6 мес) и началом его синтеза (18-24 мес). При преходящей гипогаммаглобулинемии инфекции протекают легче, чем у больных, не способных к выработке специфических антител на протяжении всей жизни. Уровень специфических антител при иммунизации столбнячным анатоксином и другими белковыми антигенами обычно нормальный. Клинические проявления преходящей гипогаммаглобулинемии - бронхоспазм, пневмония и понос.
5) Дефицит отдельных подклассов IgG. Существует 4 подкласса IgG. Возможно заметное снижение уровней IgG 2 и IgG 3 в сыворотке на фоне нормального уровня общего IgG. Как и при полном отсутствии IgG, больные подвержены рецидивирующим инфекциям. Часто не вырабатываются антитела к полисахаридным антигенам (компоненты клеточной стенки пневмококков, Haemophilus influenzae типа B). При изолированной недостаточности IgG 2 иммунный ответ на белковые антигены, а также на конъюгированную вакцину против Haemophilus influenzae нормальный. У здоровых детей до 2 лет уровень IgG 2 снижен, поэтому определение отдельных подклассов IgG целесообразно лишь в более позднем возрасте.
б. Лечение
1) Профилактическая терапия антибиотиками снижает частоту рецидивирующих бактериальных инфекций. Антибиотики назначают длительно либо только в период повышенного риска инфекционных заболеваний. Побочные эффекты - аллергические реакции, понос, псевдомембранозный колит, лекарственная устойчивость.
2) При инфекции показана срочная антимикробная терапия. При бронхоэктазах назначают массаж, постуральный дренаж и антибиотики; при синдроме нарушенного всасывания и поносе необходима диета.
3) Дети с рецидивирующим средним отитом нуждаются в исследовании слуха, чтобы предупредить нарушение речевого развития.
4) Заместительная терапия иммуноглобулином - высокоэффективное средство борьбы с частыми инфекциями при недостаточности гуморального иммунитета. Больные с X-сцепленной агаммаглобулинемией и неклассифицируемым иммунодефицитом нуждаются в пожизненном в/в введении иммуноглобулина. Реже иммуноглобулин в/в применяют при других формах дефицита антител.
а) Иммуноглобулин для в/в введения назначают при необходимости введения больших доз IgG (400-500 мг/кг каждые 3-4 нед). Уровень IgG плазмы должен быть больше 600 мг%. Иногда для предотвращения инфекций показано увеличение дозы и более частое применение препарата. При возникновении побочных эффектов (лихорадка, озноб, тошнота) снижают частоту введений, а в последующем предварительно назначают парацетамол либо аспирин и дифенгидрамин.
б) При дефиците IgA возможны анафилактические реакции на иммуноглобулин. В таких случаях безопаснее препарат, не содержащий IgA (Гаммагард).
в) Иммуноглобулин для в/м введения . Насыщающая доза - 1,8 мл/кг, затем - по 0,6 мл/кг (100 мг/кг) каждые 3-4 нед. Применяют редко, поскольку в/в введение обеспечивает более высокую концентрацию IgG и менее болезненно.
5) Обследуют родственников больного для выявления иммунодефицита.
3. Недостаточность клеточного иммунитета
а. Патофизиология. Периферические T-лимфоциты образуются в результате дифференцировки и созревания стволовых лимфоидных клеток под влиянием тимуса. T-лимфоциты ответственны за защиту от вирусных и грибковых инфекций и регулируют синтез иммуноглобулинов.
б. Диагностика
1) Синдром Ди Джорджи (врожденная аплазия тимуса) возникает вследствие дефекта развития третьего и четвертого глоточных карманов, что приводит к отсутствию тимуса и паращитовидных желез, порокам сердца и характерному типу лица. Заболевание можно заподозрить на основании тетании новорожденных, шумов в сердце и отсутствия тени тимуса на рентгенограмме. Число T-лимфоцитов снижено, ослаблена их пролиферативная реакция.
2) Кандидоз кожи и слизистых. Candida albicans вызывает рецидивирующие поражения ногтей на руках и ногах, слизистой рта и влагалища. У таких больных встречаются нарушения гуморального иммунитета и аутоиммунные нарушения с поражением надпочечников и щитовидной железы, что ведет к первичной надпочечниковой недостаточности и гипотиреозу.
3) Прочие нарушения. К нарушению клеточного иммунитета приводят также истощение, иммунодепрессанты, лимфопения.
в. Лечение
1) Синдром Ди Джорджи. Аплазия тимуса в большинстве случаев не полная, и функция T-лимфоцитов постепенно восстанавливается без лечения. Трансплантация тимуса плода эффективна, но применяется редко. Пока не нормализуется клеточный иммунитет, необходимо облучать препараты крови для переливания и избегать введения живых противовирусных вакцин.
2) Кандидоз кожи и слизистых. Средство выбора - профилактический прием кетоконазола внутрь.
3) Сопутствующие эндокринные нарушения требуют лечения.
4. Комбинированная недостаточность клеточного и гуморального иммунитета
а. Диагностика
1) Тяжелый комбинированный иммунодефицит - наследственное X-сцепленное или аутосомно-рецессивное заболевание. В последнем случае отсутствует аденозиндезаминаза или нуклеозидфосфорилаза. У больных нарушена дифференцировка лимфоидных стволовых клеток, а следовательно, неполноценен клеточный и гуморальный иммунитет. Нередко в первые 2-3 мес жизни болезнь клинически не проявляется, а затем развивается характерная триада - кандидоз, понос и пневмонит. Мальчики болеют в 3 раза чаще, чем девочки.
а) Диагноз ставится на основании низкого уровня иммуноглобулинов, отсутствия выработки специфических антител, снижения числа T-лимфоцитов в периферической и пуповинной крови и нарушения их пролиферативной реакции. Оценивают активность аденозиндезаминазы эритроцитов. Если иммунодефицит сопровождается недостаточностью аденозиндезаминазы, возможна пренатальная диагностика по отсутствию активности фермента в культуре фибробластов из околоплодных вод.
б) При недостаточности аденозиндезаминазы на рентгенограммах грудной клетки, таза и позвоночника видны изменения костей.
в) При материнско-фетальной трансфузии или случайном переливании ребенку необлученной крови заболевание осложняется реакцией «трансплантат против хозяина», проявляющейся сыпью, поносом, гепатоспленомегалией, задержкой физического развития.
2) Синдром Вискотта-Олдрича - наследственное X-сцепленное заболевание. Для него характерна экзема. Выявляют снижение числа T-лимфоцитов, уменьшение их пролиферативной реакции и отсутствие выработки антител к углеводным антигенам. Также отмечаются тромбоцитопения, уменьшение размеров и функциональная неполноценность тромбоцитов. Основные причины смерти - кровотечения и рецидивирующие вирусные, грибковые и бактериальные инфекции.
3) Диагностические признаки атаксии-телеангиэктазии - атаксия, хореоатетоз, дизартрия, телеангиэктазии, синуситы, пневмонии. Нередко выявляют недостаточность IgA и дисфункцию T-лимфоцитов. Часто повышен уровень альфа-фетопротеина.
4) Синдрому гиперпродукции IgE свойственны рецидивирующие гнойные инфекции, в первую очередь кожные абсцессы, вызванные Staphylococcus aureus. Уровень IgE в сыворотке высокий. У некоторых детей выявляют антистафилококковые антитела класса IgE. Взаимодействие этих антител со стафилококками нарушает опсонизацию последних IgG, что делает невозможным захват и разрушение бактерий фагоцитами. Лабораторные исследования нередко выявляют также низкую продукцию специфических антител и ослабление пролиферативной реакции T-лимфоцитов в ответ на антиген.
5) Синдром Омена - разновидность тяжелого комбинированного иммунодефицита - проявляется рецидивирующими тяжелыми бактериальными и грибковыми инфекциями, диффузной эритродермией, хроническим поносом, гепатоспленомегалией и задержкой физического развития. В анализах крови выявляют эозинофилию; общее число лимфоцитов нормальное, но количество клонов уменьшается.
б. Лечение
1) При тяжелых иммунодефицитах (тяжелый комбинированный иммунодефицит, синдромы Омена и Вискотта-Олдрича) необходима трансплантация костного мозга. Донор должен быть совместимым по HLA. Чтобы обеспечить приживление, перед трансплантацией подавляют частично сохраненную функцию иммунной системы. Осложнения трансплантации костного мозга - реакция «трансплантат против хозяина» и инфекции.
2) При синдроме Вискотта-Олдрича проводят спленэктомию. Для профилактики бактериального сепсиса перед операцией назначают ТМП/СМК или ампициллин. Лечат экзему. Единственное радикальное средство - трансплантация костного мозга.
3) Необходима активная антимикробная терапия. Возбудителями инфекций могут быть различные микроорганизмы. При пневмоцистной пневмонии применяют ТМП/СМК и пентамидин.
4) В связи с недостаточностью гуморального иммунитета всем больным назначают иммуноглобулин в/в.
5) Братья и сестры детей с тяжелым комбинированным иммунодефицитом должны быть изолированы с момента рождения и обследованы для выявления этой патологии.
5. Нарушения фагоцитоза и недостаточность компонентов комплемента
а. Нарушения функции нейтрофилов .
б. Недостаточность компонентов комплемента
1) Дефицит C1 наблюдается при волчаночном синдроме и проявляется частыми бактериальными инфекциями.
2) Дефицит C2 наблюдается при геморрагическом васкулите и СКВ.
3) Дефицит C3 и ингибитора C3b проявляется частыми гнойными инфекциями. Дефицит может быть врожденным. Он также наблюдается при нефрите и заболеваниях, при которых расходуется C3 (СКВ).
4) Дефицит C4 наблюдается при СКВ.
5) Дефицит C5 наблюдается при СКВ и проявляется частыми инфекциями, вызванными Neisseria spp.
6) Дефицит C7 наблюдается при синдроме Рейно и проявляется инфекциями, вызванными Neisseria spp.
7) Дефицит C7 и C8 проявляется частыми инфекциями, вызванными Neisseria spp.
8) Рецидивирующие инфекции лечат антибиотиками.
в. Нарушение функции селезенки. Селезенка играет важную роль в фагоцитарной системе. При снижении ее функции часто возникают тяжелые бактериальные инфекции, в первую очередь пневмония.
1) Патофизиология
а) Аспления (врожденное отсутствие селезенки, перенесенная спленэктомия) либо функциональный аспленизм (гипофункция селезенки, например при серповидноклеточной анемии).
б) У больных, перенесших спленэктомию в возрасте до 2 лет, нарушен процессинг полисахаридных антигенов (антигены капсулы пневмококков или Haemophilus influenzae).
2) Лечение
а) При инфекции показана антибиотикотерапия. В случае асплении или функционального аспленизма повышен риск сепсиса, поэтому в/в введение антибиотиков начинают, не дожидаясь результатов посева.
б) Профилактика инфекций
i) Профилактически назначают феноксиметилпенициллин, 125 мг внутрь 2 раза в сутки, либо ампициллин, 250 мг внутрь 2 раза в сутки.
ii) Необходимо предупредить родителей о том, что любая инфекция у ребенка опасна и что при ее первых признаках следует сразу обратиться к врачу. Если немедленное обращение за медицинской помощью невозможно, родителей снабжают антибиотиками для приема внутрь, которые следует давать ребенку при появлении симптомов инфекции.
iii) Показана ранняя иммунизация всеми бактериальными субъединичными и конъюгированными вакцинами.
6. Наследственный ангионевротический отек - аутосомно-доминантное заболевание, при котором дисфункция или дефицит ингибитора C1 приводит к неконтролируемой активации C1, расходованию C4 и C2 и высвобождению вазоактивного пептида, вызывающего отеки. После малейшей травмы либо эмоционального стресса, а то и без всякой видимой причины появляются преходящие отеки лица и конечностей, не сопровождающиеся зудом. Возможен отек слизистой верхних дыхательных путей, что приводит к обструкции гортани и асфиксии. Боли в животе, рвота и понос, возникающие из-за отека кишечной стенки, могут наблюдаться и без кожных проявлений. Крапивница для этого заболевания не характерна.
а. Диагностика. В большинстве случаев снижен уровень ингибитора C1-эстеразы, но приблизительно у 15% больных уровень неактивного фермента нормальный. Для обоих вариантов характерен низкий уровень C4, еще более снижающийся при обострении.
б. Лечение
1) Наиболее опасное осложнение приступа - отек гортани, поэтому больных детей и их родителей информируют о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью при охриплости, изменении голоса либо затруднении при дыхании или глотании. При обструкции гортани необходима трахеотомия. При наследственном ангионевротическом отеке, в отличие от анафилактического шока, адреналин и гидрокортизон обычно малоэффективны.
2) Во время приступов эффективен очищенный ингибитор C1-эстеразы.
3) Показано, что андрогены стимулируют синтез C1-эстеразы. Регулярный прием даназола (50-600 мг/сут) или станозолола (2 мг/сут) заметно уменьшает частоту и тяжесть приступов.
Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997
Содержание статьи
Селективный дефицит иммуноглобулина А - иммунодефицитное заболевание, при котором резко снижен уровень иммуноглобулина А в сыворотке наряду с нормальным содержанием иммуноглобулина G и иммуноглобулина М.Этиология селективного дефицита иммуноглобулина А
Как правило, селективный дефицит иммуноглобулина А сочетается с дефицитом иммуноглобулина А секреторного. Селективный дефицит иммуноглобулина А-наиболее распространенная иммунологическая недостаточность: один случай на 500 человек. Установлен наследственный характер дефицита, описаны аутосомно-доминантный и рецессивный типы наследования, связь с дефектом 18-й хромосомы. Селективный дефицит иммуноглобулина А может носить вторичный характер: при внутриутробной коревой краснухе, токсоплазмозе, Lichen planus, цитомегаловирусных инфекциях, хроническом лимфолейкозе, лимфомах. Описано снижение уровня иммуноглобулина А при введении дифенина, пеницилламина, препаратов золота. Иногда селективный дефицит иммуноглобулина А случайно обнаруживается у здоровых людей.
Патогенез селективного дефицита иммуноглобулина А
Предполагаются различные механизмы заболевания: блокирование созревания предшественников лимфоцитов В, продуцирующих иммуноглобулин А; недостаточность Т-хелперов; повышенная функция Т-супрессоров; дефект синтеза секреторной части молекулы иммуноглобулина А (при этом содержание иммуноглобулина А в сыворотке нормальное); образование антител против иммуноглобулина А.У больных функция лимфоцитов Т сохранена или умеренно заторможена, уровень противовирусных антител в норме, возможно снижение противовирусного интерферона. У больных детей определяется дефицит клеток, продуцирующих иммуноглобулин А, в кишечной стенке.
Клиника селективного дефицита иммуноглобулина А
Проявления селективного дефицита иммуноглобулина А связаны с нарушением функции иммунологических барьеров, в состав которых входит иммуноглобулин А. У больных отмечаются хронические рецидивирующие инфекции верхних и нижних отделов дыхательных путей, в тяжелых случаях - формирование бронхоэктазов, гемосидероза легочного идиопатического. Часто встречается патология желудочно-кишечного тракта: болезнь глютеновая, илеит регионарный, язвенный колит, гиперплазия брыжеечных лимфоузлов. При селективном дефиците иммуноглобулина А повышена вероятность развития аутоиммунных заболеваний, болезней коллагеновых: волчанки красной системной, артрита ревматоидного, пернициозной анемии с антителами против фактора Кастла, гемолитической анемии, Сьегрена синдрома, хронического активного гепатита. У лиц с дефицитом иммуноглобулина А, в том числе у практически здоровых, наблюдается повышенное антителообразование в ответ на экзои эндоаллергены (коровье молоко, иммуноглобулины), обнаруживаются антиядерные, антитиреоидные и др. антитела. Отмечены сочетание ювенильного диабета с селективным дефицитом иммуноглобулина А и антигенами гистосовместимости HLA-В8, HLA-DW3, а также комбинация селективного дефицита иммуноглобулина А с ювенильным артритом (болезнь Стилла) и язвенным колитом. У больных наблюдаются высокая частота аллергических реакций дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, аллергия к аллергенам пищевым, особенно к коровьему молоку, повышен уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке, часто выявляется эозинофилия. В связи с наличием у части больных антител против иммуноглобулина А возможны аллергические реакции немедленного типа на повторное переливание плазмы, введение у-глобулина.
Лечение селективного дефицита иммуноглобулина А
При селективном дефиците иммуноглобулина А рекомендуются гипоаллергенная диета, терапия инфекционных и аллергических осложнений. Следует выделять лиц с наличием или отсутствием антител против иммуноглобулина А для решения вопроса о возможности лечения препаратами крови: плазмой, у-глобулином, в том числе концентрированным иммуноглобулином А. Необходима профилактика респираторных инфекций. При благоприятном течении в детстве селективный дефицит иммуноглобулина А может с возрастом компенсироваться.– группа первичных иммунодефицитных состояний, которые обусловлены нарушением синтеза или ускоренным разрушением молекул иммуноглобулинов данного класса. Симптомами заболевания являются частые бактериальные инфекции (особенно респираторной системы и ЛОР-органов), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергии и аутоиммунные поражения. Диагностика дефицита иммуноглобулина А производится путем определения его количества в сыворотке крови, также применяют молекулярно-генетические техники. Лечение симптоматическое, сводится к профилактике и своевременной терапии бактериальных инфекций и других нарушений. В некоторых случаях осуществляют заместительную иммуноглобулиновую терапию.
Общие сведения
Дефицит иммуноглобулина А – полиэтиологическая форма первичного иммунодефицита , при которой наблюдается недостаток этого класса иммуноглобулинов при нормальном содержании остальных классов (G, M). Дефицит может быть полным, с резким снижением всех фракций глобулина А, и селективным, с недостатком только определенных подклассов этих молекул. Селективный дефицит иммуноглобулина А является очень распространенным состоянием, по некоторым данным его встречаемость составляет 1:400-600. Явления иммунодефицита при селективном недостатке соединения достаточно стертые, почти у двух третей больных заболевание не диагностируется, поскольку они не обращаются за медицинской помощью. Врачи-иммунологи установили, что дефицит иммуноглобулина А может проявляться не только инфекционными симптомами, у пациентов также нередко наблюдаются обменные и аутоиммунные расстройства. С учетом этого обстоятельства можно предположить, что встречаемость данного состояния еще выше, чем предполагалось ранее. Современные генетики считают, что заболевание возникает спорадически или является наследственной патологией, причем в качестве механизма передачи может выступать как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный путь наследования.
Причины дефицита иммуноглобулина А
Этиология и патогенез как полного, так и селективного дефицитов иммуноглобулина А на сегодняшний момент до конца не определены. Пока удалось установить лишь генетически-молекулярные механизмы отдельных форм заболевания. Например, селективный дефицит иммуноглобулина А типа 2 обусловлен мутациями гена NFRSF13B, локализованного на 17-й хромосоме и кодирующего одноименный белок. Данный протеин представляет собой трансмембранный рецептор на поверхности В-лимфоцитов, отвечает за распознавание фактора некроза опухолей и некоторых других иммунокомпетентных молекул. Соединение принимает активное участие в регуляции интенсивности иммунного ответа и секреции различных классов иммуноглобулинов. По данным молекулярных исследований, генетический дефект гена TNFRSF13B, приводящий к развитию аномального рецептора, делает определенные фракции В-лимфоцитов функционально незрелыми. Такие клетки вместо продукции оптимальных количеств иммуноглобулинов А выделяют смесь из классов А и D, что приводит к уменьшению концентрации класса А.
Мутации гена TNFRSF13B представляют собой распространенную, но далеко не единственную причину развития дефицита иммуноглобулина А. При отсутствии поражения этого гена и при имеющихся клинических проявлениях иммунодефицита данного типа предполагается наличие мутаций в 6-й хромосоме, где располагаются гены главного комплекса гистосовместимости (ГКГС). Кроме того, у ряда больных с дефицитом иммуноглобулина А наблюдаются делеции короткого плеча 18-й хромосомы, но однозначно связать эти два обстоятельства между собой пока не удается. Иногда недостаток молекул класса А сочетается с дефицитом иммуноглобулинов иных классов и нарушением активности Т-лимфоцитов, что формирует клиническую картину общего вариабельного иммунодефицита (ОВИД). Некоторые врачи-генетики предполагают, что дефицит иммуноглобулина А и ОВИД провоцируются очень похожими или одинаковыми генетическими дефектами.
Иммуноглобулин А отличается от других родственных молекул тем, что обуславливает самый первый этап неспецифической иммунологической защиты организма, поскольку выделяется в составе секрета желез слизистых оболочек. При его недостатке патогенным микроорганизмам становится легче внедряться в слабо защищенные нежные ткани слизистых дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и ЛОР-органов. Механизмы аутоиммунных, обменных и аллергических нарушений при дефиците иммуноглобулина А до сих пор неизвестны. Существует предположение, что его низкая концентрация вносит дисбаланс во всю иммунную систему.
Симптомы дефицита иммуноглобулина А
Все проявления дефицита иммуноглобулина А в иммунологии разделяют на инфекционные, обменные (или желудочно-кишечные), аутоиммунные и аллергические. Инфекционные симптомы заключаются в повышенной частоте бактериальных инфекций дыхательных путей – у больных часто возникают ларингиты , трахеиты , бронхиты и пневмонии , которые могут принимать тяжелое течение и сопровождаться развитием осложнений. Кроме того, для дефицита иммуноглобулина А характерен быстрый переход острых воспалительных процессов в хронические формы, что особенно показательно в отношении поражений ЛОР-органов – у пациентов нередко диагностируются отиты , гаймориты и фронтиты . Достаточно часто встречающийся сочетанный дефицит иммуноглобулинов А и G2 приводит к тяжелым обструктивным поражениям легких.
В меньшей степени инфекционные поражения затрагивают желудочно-кишечный тракт. При дефиците иммуноглобулина А наблюдается некоторое учащение лямблиоза , могут регистрироваться гастриты и энтериты . Наиболее характерными для этого иммунодефицита симптомами со стороны ЖКТ являются непереносимость лактозы и целиакия (невосприимчивость белка злаковых глютена), которые при отсутствии коррекции питания могут привести к атрофии кишечных ворсин и синдрому мальабсорбции . Среди больных дефицитом иммуноглобулина А также часто регистрируются язвенный колит , билиарный цирроз печени и хронические гепатиты аутоиммунного генеза. Перечисленные заболевания сопровождаются болями в животе, частыми эпизодами диареи, похуданием и гиповитаминозами (по причине нарушения всасывания нутриентов из-за мальабсорбции).
Помимо вышеописанных заболеваний желудочно-кишечного тракта, аутоиммунные и аллергические поражения при дефиците иммуноглобулина А проявляются повышенной частотой развития системной красной волчанки и ревматоидного артрита . Возможны также тромбоцитопеническая пурпура и аутоиммунная гемолитическая анемия , нередко – с тяжелым течением. Более чем у половины больных в крови определяются аутоантитела против собственного иммуноглобулина А, что еще более усугубляет явления недостатка данного соединения. У пациентов с дефицитом иммуноглобулина А часто выявляют крапивницу , атопические дерматиты , бронхиальную астму и другие заболевания аллергического происхождения.
Диагностика дефицита иммуноглобулина А
Диагностика дефицита иммуноглобулина А производится на основании данных истории болезни пациента (частые инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов, поражения ЖКТ), но наиболее точным способом подтверждения диагноза является определение количества сывороточных иммуноглобулинов разных классов. При этом может обнаруживаться изолированное уменьшение уровня этого компонента гуморального иммунитета ниже 0,05 г/л, что свидетельствует о его дефиците. На этом фоне уровень иммуноглобулинов G и M остается в пределах нормы, иногда выявляется снижение фракции G2. При частичном дефиците иммуноглобулина А его концентрация остается в пределах 0,05-0,2 г/л. При оценке результатов анализа важно помнить о возрастных особенностях количества глобулинов в плазме крови – например, концентрация фракции А 0,05-0,3 г/л у детей до 5-ти лет носит название транзиторного дефицита и может исчезать в дальнейшем.
Иногда обнаруживается парциальный дефицит иммуноглобулина А, при котором его количество в плазме снижено, но концентрация соединения в выделениях слизистых оболочек достаточно высока. Никаких клинических симптомов заболевания у пациентов с парциальным дефицитом не выявляется. В иммунограмме следует обратить внимание на количество и функциональную активность иммунокомпетентных клеток. При дефиците иммуноглобулина А количество Т- и В-лимфоцитов обычно сохранено на нормальном уровне, снижение количества Т-лимфоцитов свидетельствует о возможном наличии общего вариабельного иммунодефицита. Среди других методов диагностики вспомогательную роль играют определение в плазме антинуклеарных и других аутоантител, автоматическое секвенирование гена TNFRSF13B и аллергологические пробы.
Лечение, прогноз и профилактика дефицита иммуноглобулина А
Специфическое лечение данного иммунодефицита отсутствует, в некоторых случаях производят заместительную иммуноглобулиновую терапию . В основном используют антибиотики для лечения бактериальных инфекций, иногда назначают профилактические курсы антибактериальных средств. Необходима коррекция рациона питания (исключение опасных продуктов) при развитии пищевой аллергии и целиакии. В последнем случае исключают блюда на основе злаков. Бронхиальную астму и другие аллергические патологии лечат общепринятыми препаратами – антигистаминными и бронхолитическими средствами. При выраженных аутоиммунных нарушениях назначают иммуносупрессивные препараты – кортикостероиды и цитостатики.
Прогноз при дефиците иммуноглобулина А в целом благоприятный. У многих больных патология протекает абсолютно бессимптомно и не требует специального лечения. При повышении частоты бактериальных инфекций, аутоиммунных поражениях и нарушениях всасывания (синдроме мальабсорбции) прогноз может ухудшаться соответственно тяжести симптомов. Для профилактики развития перечисленных проявлений необходимо использование антибиотиков при первых признаках инфекционного процесса, соблюдение правил относительно режима питания и состава рациона, регулярное наблюдение у иммунолога и врачей других специальностей (в зависимости от сопутствующих нарушений). Следует соблюдать осторожность при переливании цельной крови или ее компонентов – в редких случаях у больных наблюдается анафилактическая реакция из-за наличия в крови аутоантител к иммуноглобулину А.
Бывают случаи, когда пациентам дают направление на анализ, значения которого они часто не знают. Например, что такое иммуноглобулины класса А? Направление на анализ иммуноглобулина IgA может поступить от врача и детям, и взрослым. Так о чем может рассказать врачу этот показатель?
Что такое иммуноглобулин А?
Иммуноглобулин A – это наглядный индикатор состояния гуморального иммунитета. Этот белок может содержаться в организме в сывороточной и секреторной фракциях (как в крови, так и в секретах желез). Сывороточная фракция обеспечивает местный иммунитет и вырабатывается в повышенных количествах в ответ на воспалительные процессы. Секреторная фракция содержится в секретах организма – слюне, грудном молоке, секреторной жидкости в кишечнике или бронхах, в слезах.
Функция иммуноглобулина А состоит в том, чтобы связываться с вредоносными микроорганизмами и тем самым предотвращать поражение клеток. Некоторое количество IgA содержится в крови и секретах желез постоянно. Снижение иммуноглобулина А означает недостаточность иммунной системы. Повышение иммуноглобулина А наблюдается либо при сенсибилизации иммунной системы вследствие системных заболеваний, либо (что чаще всего) – при воспалительных процессах.
После того, как стало ясно, что это такое – иммуноглобулин А, возникает следующий вопрос – с какой целью его проверяют? Обычными показаниями для проведения такого анализа является комплексное обследование при частых инфекционных заболеваниях – например, когда дети часто болеют простудными заболеваниями или кишечными инфекциями. В этом случае иммуноглобулин А у ребенка либо будет снижен, что является показателем иммунодефицита, либо будет находиться в норме, и тогда причину нужно искать в других факторах, либо повышен, что будет демонстрировать текущий острый воспалительный процесс.
В других случаях анализ на иммуноглобулин класса А проводится при подозрении на иммунодефицит и при контроле за состоянием пациентов с диагностированными иммунодефицитами, при выявлении новообразований, при диагностике аутоиммунных патологий, и для проверки эффективности лечения миеломной болезни.
Таким образом, IgA отвечает за показатели иммунитета и необходим для диагностики причин различных рецидивирующих заболеваний, а также для контроля иммунной системы при различных системных болезнях.
Как происходит забор крови для анализа?
Для анализа на иммуноглобулин А необходим забор венозной крови. Так как антитела – весьма специфическая структура, которая отличается от основных биохимических элементов крови, правила подготовки к анализу для них отличаются от привычных. Например, не действует ограничение на прием пищи в течение 8-12 часов. Есть перед анализом на иммуноглобулин нельзя в течение 3 часов. Можно пить негазированную чистую воду.
За полчаса до анализа нельзя сильно нервничать и подвергаться физическим нагрузкам. Поэтому если кровь сдает ребенок, задача родителей – проследить за тем, чтобы в указанные сроки он вел себя спокойно и не переживал из-за сдачи крови. Следует спокойным голосом объяснить, что процедура проводится быстро и безболезненно, отвлечь ребенка на какое-то занятие.
Нежелательно за сутки до анализа употреблять алкоголь. Курение следует исключить как минимум за 3 часа до процедуры. В связи с тем, что иммуноглобулин А вырабатывается в том числе как иммунный ответ на раздражение бронхов, курение (в том числе вэйпинг) могут отрицательно сказаться на результатах анализов.
Какие факторы могут еще исказить результат?
Помимо вышеперечисленных, существуют еще некоторые факторы, способные повлиять на результат. Их следует принимать во внимание лечащему врачу, который будет оценивать результат анализа. К таким факторам относится прежде всего беременность, при которой обычно отмечается низкий уровень иммуноглобулина . Кроме того, снизить концентрацию IgA способны обширные ожоги, почечная недостаточность, препараты, понижающие иммунитет и различные виды облучения.
Среди факторов, повышающих содержание иммуноглобулина А, следует отметить некоторые лекарственные препараты (главным образом антипсихотики, противосудорожные, антидепрессанты и пероральные контрацептивы), прививки, сделанные менее 6 месяцев назад, а также чрезмерные физические, умственные и эмоциональные нагрузки непосредственно перед сдачей крови.
В некоторых случаях дефицит иммуноглобулина А связан со специфической особенностью организма пациента – у него вырабатываются антитела на собственный IgA-белок. Такие пациенты подвержены высокому риску поражения аутоиммунных заболеваний и инфекций. Кроме того, существует риск развития анафилактической реакции при переливании крови или трансплантации донорских органов.
Нормы содержания иммуноглобулина А
В связи с тем, что с рождения наша иммунная система несовершенна, у младенцев некоторое время собственный IgA не вырабатывается организмом, а поступает с молоком матери (это одна из причин, почему грудное вскармливание так важно на ранних сроках). Норма иммуноглобулина А у детей младше года составляет 0,83 г/л.
Как видно из нормативов, у взрослого человека не только самая высокая верхняя граница допустимой нормы, но и самая большая вариабельность показателей. Они могут быть связаны как с индивидуальными особенностями организма, так и с действием каких-либо раздражителей и ненамного варьироваться даже в течение одного дня.
Если иммуноглобулин А повышен
Если содержание иммуноглобулина А выходит за рамки верхней границы, т.е. иммуноглобулин А повышен – то что это значит? Повысить содержание IgA могут многие болезни. Среди основных причин – инфекции, поражающие кожу, бронхи, легкие, кишечник, половые органы и органы мочевыделения. Кроме того, частой причиной повышения иммуноглобулина А являются различные новообразования, в том числе злокачественные.
Высокую концентрацию IgA может показать при муковисцидозе, заболеваниях печени, системных аутоиммунных заболеваниях. Срок жизни иммуноглобулинов этого класса составляет примерно 6-7 дней, и обнаружение повышенной концентрации IgA в крови означает, что воспалительный процесс либо существует в организме на момент анализа, либо присутствовал не ранее недели назад. Если показатели анализа пограничные, то повторную пробу проводят через неделю, исключив вероятные факторы искажения результатов.
Если иммуноглобулин А снижен
Иммуноглобулин А понижен, если иммунная система организма дала сбой и не вырабатывает достаточное количество белков для защиты. Такая ситуация складывается при ВИЧ, удалении селезенки, . Другие заболевания, которые могут вызвать снижение IgA – , хронические болезни дыхательной системы, толстой кишки, почек. Помимо этого, снижение иммуноглобулина А может объясняться врожденными особенностями организма, о которых уже говорилось ранее в тексте.
Избирательный иммунодефицит иммуноглобулина А встречается среди населения более часто по сравнению с другими видами иммунодефицитов. Сам по себе он часто протекает бессимптомно, оставляя только косвенные намеки в виде часто рецидивирующих инфекционных заболеваний или аллергических реакций. Резко заявить о себе заболевание может в ситуации стресса для организма – смене климатических условий, режима питания, при беременности и родах, гормональном сбое, сильном эмоциональном стрессе.
Пациенты, у которых содержание иммуноглобулина А недостаточно, могут испытывать различные аллергические реакции или заболеть астмой. Самые распространенные симптомы, который испытывает человек с избирательным дефицитом иммуноглобулина А – это анафилактический шок при контакте с ранее безопасными раздражителями, повышенная чувствительность дыхательной системы, а также нарушение мочеиспускания. Реже встречаются кишечные расстройства, воспаления конъюктивы глаза и болезни легких и бронхов.
Точная причина возникновения избирательного дефицита иммуноглобулина А неизвестна. Выдвигаются различные гипотезы, среди которых врожденные особенности (полученные наследственно или в результате случайной мутации), длительный стресс, плохие социальные условия (в частности, недостаточное питание), отравление опасными веществами и онкологические заболевания.
Оценка полученных результатов
Проведение анализа крови на содержание иммуноглобулина А в среднем занимает 2-3 дня с момента сдачи анализа. Исследование стоит недорого, в пределах 200 рублей (цены могут меняться в зависимости от конкретной лаборатории). Для адекватного и полного представления о состоянии пациента помимо анализа на иммуноглобулин А проводят анализы и на другие иммуноглобулины: E, G, M.
Помимо выяснения содержания иммуноглобулинов, для полного представления о состоянии иммунной системы пациент должен сдать анализы на общую формулу крови, лейкоцитарную, СОЭ, белковые фракции в сыворотке. Если у лечащего врача есть основания подозревать какое-то конкретное заболевание, то на его усмотрение назначаются и другие, дополнительные анализы. Иными словами, сам по себе анализ на содержание IgA малоинформативен, он представляет ценность только будучи вписанным в полноценное обследование.
– группа первичных иммунодефицитных состояний, которые обусловлены нарушением синтеза или ускоренным разрушением молекул иммуноглобулинов данного класса. Симптомами заболевания являются частые бактериальные инфекции (особенно респираторной системы и ЛОР-органов), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергии и аутоиммунные поражения. Диагностика дефицита иммуноглобулина А производится путем определения его количества в сыворотке крови, также применяют молекулярно-генетические техники. Лечение симптоматическое, сводится к профилактике и своевременной терапии бактериальных инфекций и других нарушений. В некоторых случаях осуществляют заместительную иммуноглобулиновую терапию.
Общие сведения
Дефицит иммуноглобулина А – полиэтиологическая форма первичного иммунодефицита , при которой наблюдается недостаток этого класса иммуноглобулинов при нормальном содержании остальных классов (G, M). Дефицит может быть полным, с резким снижением всех фракций глобулина А, и селективным, с недостатком только определенных подклассов этих молекул. Селективный дефицит иммуноглобулина А является очень распространенным состоянием, по некоторым данным его встречаемость составляет 1:400-600. Явления иммунодефицита при селективном недостатке соединения достаточно стертые, почти у двух третей больных заболевание не диагностируется, поскольку они не обращаются за медицинской помощью. Врачи-иммунологи установили, что дефицит иммуноглобулина А может проявляться не только инфекционными симптомами, у пациентов также нередко наблюдаются обменные и аутоиммунные расстройства. С учетом этого обстоятельства можно предположить, что встречаемость данного состояния еще выше, чем предполагалось ранее. Современные генетики считают, что заболевание возникает спорадически или является наследственной патологией, причем в качестве механизма передачи может выступать как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный путь наследования.
Причины дефицита иммуноглобулина А
Этиология и патогенез как полного, так и селективного дефицитов иммуноглобулина А на сегодняшний момент до конца не определены. Пока удалось установить лишь генетически-молекулярные механизмы отдельных форм заболевания. Например, селективный дефицит иммуноглобулина А типа 2 обусловлен мутациями гена NFRSF13B, локализованного на 17-й хромосоме и кодирующего одноименный белок. Данный протеин представляет собой трансмембранный рецептор на поверхности В-лимфоцитов, отвечает за распознавание фактора некроза опухолей и некоторых других иммунокомпетентных молекул. Соединение принимает активное участие в регуляции интенсивности иммунного ответа и секреции различных классов иммуноглобулинов. По данным молекулярных исследований, генетический дефект гена TNFRSF13B, приводящий к развитию аномального рецептора, делает определенные фракции В-лимфоцитов функционально незрелыми. Такие клетки вместо продукции оптимальных количеств иммуноглобулинов А выделяют смесь из классов А и D, что приводит к уменьшению концентрации класса А.
Мутации гена TNFRSF13B представляют собой распространенную, но далеко не единственную причину развития дефицита иммуноглобулина А. При отсутствии поражения этого гена и при имеющихся клинических проявлениях иммунодефицита данного типа предполагается наличие мутаций в 6-й хромосоме, где располагаются гены главного комплекса гистосовместимости (ГКГС). Кроме того, у ряда больных с дефицитом иммуноглобулина А наблюдаются делеции короткого плеча 18-й хромосомы, но однозначно связать эти два обстоятельства между собой пока не удается. Иногда недостаток молекул класса А сочетается с дефицитом иммуноглобулинов иных классов и нарушением активности Т-лимфоцитов, что формирует клиническую картину общего вариабельного иммунодефицита (ОВИД). Некоторые врачи-генетики предполагают, что дефицит иммуноглобулина А и ОВИД провоцируются очень похожими или одинаковыми генетическими дефектами.
Иммуноглобулин А отличается от других родственных молекул тем, что обуславливает самый первый этап неспецифической иммунологической защиты организма, поскольку выделяется в составе секрета желез слизистых оболочек. При его недостатке патогенным микроорганизмам становится легче внедряться в слабо защищенные нежные ткани слизистых дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и ЛОР-органов. Механизмы аутоиммунных, обменных и аллергических нарушений при дефиците иммуноглобулина А до сих пор неизвестны. Существует предположение, что его низкая концентрация вносит дисбаланс во всю иммунную систему.
Симптомы дефицита иммуноглобулина А
Все проявления дефицита иммуноглобулина А в иммунологии разделяют на инфекционные, обменные (или желудочно-кишечные), аутоиммунные и аллергические. Инфекционные симптомы заключаются в повышенной частоте бактериальных инфекций дыхательных путей – у больных часто возникают ларингиты , трахеиты , бронхиты и пневмонии , которые могут принимать тяжелое течение и сопровождаться развитием осложнений. Кроме того, для дефицита иммуноглобулина А характерен быстрый переход острых воспалительных процессов в хронические формы, что особенно показательно в отношении поражений ЛОР-органов – у пациентов нередко диагностируются отиты , гаймориты и фронтиты . Достаточно часто встречающийся сочетанный дефицит иммуноглобулинов А и G2 приводит к тяжелым обструктивным поражениям легких.
В меньшей степени инфекционные поражения затрагивают желудочно-кишечный тракт. При дефиците иммуноглобулина А наблюдается некоторое учащение лямблиоза , могут регистрироваться гастриты и энтериты . Наиболее характерными для этого иммунодефицита симптомами со стороны ЖКТ являются непереносимость лактозы и целиакия (невосприимчивость белка злаковых глютена), которые при отсутствии коррекции питания могут привести к атрофии кишечных ворсин и синдрому мальабсорбции . Среди больных дефицитом иммуноглобулина А также часто регистрируются язвенный колит , билиарный цирроз печени и хронические гепатиты аутоиммунного генеза. Перечисленные заболевания сопровождаются болями в животе, частыми эпизодами диареи, похуданием и гиповитаминозами (по причине нарушения всасывания нутриентов из-за мальабсорбции).
Помимо вышеописанных заболеваний желудочно-кишечного тракта, аутоиммунные и аллергические поражения при дефиците иммуноглобулина А проявляются повышенной частотой развития системной красной волчанки и ревматоидного артрита . Возможны также тромбоцитопеническая пурпура и аутоиммунная гемолитическая анемия , нередко – с тяжелым течением. Более чем у половины больных в крови определяются аутоантитела против собственного иммуноглобулина А, что еще более усугубляет явления недостатка данного соединения. У пациентов с дефицитом иммуноглобулина А часто выявляют крапивницу , атопические дерматиты , бронхиальную астму и другие заболевания аллергического происхождения.
Диагностика дефицита иммуноглобулина А
Диагностика дефицита иммуноглобулина А производится на основании данных истории болезни пациента (частые инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов, поражения ЖКТ), но наиболее точным способом подтверждения диагноза является определение количества сывороточных иммуноглобулинов разных классов. При этом может обнаруживаться изолированное уменьшение уровня этого компонента гуморального иммунитета ниже 0,05 г/л, что свидетельствует о его дефиците. На этом фоне уровень иммуноглобулинов G и M остается в пределах нормы, иногда выявляется снижение фракции G2. При частичном дефиците иммуноглобулина А его концентрация остается в пределах 0,05-0,2 г/л. При оценке результатов анализа важно помнить о возрастных особенностях количества глобулинов в плазме крови – например, концентрация фракции А 0,05-0,3 г/л у детей до 5-ти лет носит название транзиторного дефицита и может исчезать в дальнейшем.
Иногда обнаруживается парциальный дефицит иммуноглобулина А, при котором его количество в плазме снижено, но концентрация соединения в выделениях слизистых оболочек достаточно высока. Никаких клинических симптомов заболевания у пациентов с парциальным дефицитом не выявляется. В иммунограмме следует обратить внимание на количество и функциональную активность иммунокомпетентных клеток. При дефиците иммуноглобулина А количество Т- и В-лимфоцитов обычно сохранено на нормальном уровне, снижение количества Т-лимфоцитов свидетельствует о возможном наличии общего вариабельного иммунодефицита. Среди других методов диагностики вспомогательную роль играют определение в плазме антинуклеарных и других аутоантител, автоматическое секвенирование гена TNFRSF13B и аллергологические пробы.
Лечение, прогноз и профилактика дефицита иммуноглобулина А
Специфическое лечение данного иммунодефицита отсутствует, в некоторых случаях производят заместительную иммуноглобулиновую терапию . В основном используют антибиотики для лечения бактериальных инфекций, иногда назначают профилактические курсы антибактериальных средств. Необходима коррекция рациона питания (исключение опасных продуктов) при развитии пищевой аллергии и целиакии. В последнем случае исключают блюда на основе злаков. Бронхиальную астму и другие аллергические патологии лечат общепринятыми препаратами – антигистаминными и бронхолитическими средствами. При выраженных аутоиммунных нарушениях назначают иммуносупрессивные препараты – кортикостероиды и цитостатики.
Прогноз при дефиците иммуноглобулина А в целом благоприятный. У многих больных патология протекает абсолютно бессимптомно и не требует специального лечения. При повышении частоты бактериальных инфекций, аутоиммунных поражениях и нарушениях всасывания (синдроме мальабсорбции) прогноз может ухудшаться соответственно тяжести симптомов. Для профилактики развития перечисленных проявлений необходимо использование антибиотиков при первых признаках инфекционного процесса, соблюдение правил относительно режима питания и состава рациона, регулярное наблюдение у иммунолога и врачей других специальностей (в зависимости от сопутствующих нарушений). Следует соблюдать осторожность при переливании цельной крови или ее компонентов – в редких случаях у больных наблюдается анафилактическая реакция из-за наличия в крови аутоантител к иммуноглобулину А.
