По данным литературы, распространенность дивертикулеза толстой кишки в разных странах достигает 30% во всей популяции и 40% среди лиц старше 70 лет .
Дивертикулы локализуются в разных отделах толстой кишки с разной частотой: в сигмовидной - у 60-85% больных, в нисходящей ободочной - у 13-24%, в поперечной ободочной - у 5%, в восходящей - у 6-17%, в слепой кишке - у 3% больных. Тотальное поражение ободочной кишки встречается довольно редко и, по статистическим данным, его частота не превышает 5% .
Наибольшая частота образования дивертикулов именно в сигмовидной кишке объясняется тем, что диаметр ее просвета меньше, поэтому напряжение стенки во время перистальтических движений, как и внутрипросветное давление, больше.
Дивертикул возникает в результате выпячивания слизистой оболочки сквозь мышечный слой стенки кишки в ее наиболее слабых местах. Современные представления о дивертикулярной болезни базируются на ведущей роли сосудистого фактора в ее развитии: при спазме мышечного слоя происходит сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции - ишемия и замедление венозного оттока. Все указанное выше приводит к дистрофическим изменениям и расширению околососудистых пространств, которые впоследствии становятся устьями дивертикулов. Таким образом, дивертикулы - это конечное проявление болезни кишечной стенки, разволокнения циркулярного мышечного слоя, атрофии и расширения его в слабых местах (в зоне перфорантных сосудов).
В большинстве случаев болезнь протекает без каких-либо клинических симптомов, осложнения развиваются у 10-20% заболевших. Среди осложнений преобладает острый дивертикулит (60%), реже встречаются перидивертикулярный инфильтрат (11,9%), абсцесс (7,1%), кишечное кровоточение (15,1%), перфорация (4,9%) и кишечная непроходимость (1,0%) .
Наиболее частыми симптомами дивертикулита являются внезапный приступ болей в животе и нарушение стула. Поскольку дивертикулы и соответственно дивертикулит могут возникать в любом отделе толстой кишки, симптомы дивертикулита могут напоминать самые разные заболевания: от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого аппендицита, ишемии кишки, кишечной непроходимости, рака толстой кишки до почечной колики и аднексита. Признаки воспаления, такие как лихорадка и лейкоцитоз, помогают отличить дивертикулит от спастических болей при синдроме раздраженной кишки .
Помимо клинических и лабораторных исследований, важную роль при постановке диагноза дивертикулита играют инструментальные исследования, перечисляемые обычно в следующем порядке: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ирригоскопия, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и эндоскопия. Однако в последние годы, отмеченные накоплением опыта ультразвукового исследования полых органов, эта последовательность может быть пересмотрена. В связи с изложенным выше считаем необходимым представить следующее клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Пациентка Б., 1944 года рождения, обратилась к гастроэнтерологу поликлиники с жалобами на постоянные ноющие боли средней интенсивности в левых нижних отделах живота, продолжающиеся в течение 2 дней после погрешности в диете, повышение температуры тела до 38,5°С, общую слабость, недомогание. Данные анамнеза: 10 лет назад - комбинированное лечение по поводу рака правой молочной железы I стадии (РМЭ+ЛТ+ГТ), гипертоническая болезнь 2-й стадии, сахарный диабет 2-го типа средней тяжести, диабетическая полинейропатия, хронический гастродуоденит, состояние после экстирпации матки с придатками по поводу миомы.
При осмотре состояние пациентки относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу нисходящего отдела толстой кишки, в левой подвздошной области. Печень не увеличена, не пальпируется. "Пузырные" симптомы отрицательные. Запор в течение 2 дней. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. В срочном общем анализе крови умеренный лейкоцитоз (9700).
С подозрением на дивертикулит больная была направлена на срочное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек и органов малого таза. Исследование было выполнено на современном аппарате конвексным датчиком 3,5 МГц, линейным датчиком 7,5 МГц и эндовагинальным датчиком с переменной частотой 5,0-7,5 МГц с использованием цветового и .
При УЗИ были выявлены диффузные изменения печени и поджелудочной железы, признаки хронического бескаменного холецистита, ангиомиолипома левой почки (без динамики за несколько лет), состояние после экстирпации матки с придатками. В левой подвздошной области соответственно зоне максимальной пальпаторной болезненности на протяжении 9 см отмечалось утолщение стенок толстой кишки до 6-7 мм (рис. 1). Перистальтика кишки отсутствовала, гаустрация была слабо выражена, при этом визуализировалось несколько болезненных при надавливании датчиком выпячиваний пониженной эхогенности, размером от 7 до 20 мм (рис. 2, а, б) с тонкой стенкой до 0,9-1,1 мм и наличием в некоторых из них фрагментов кишечного содержимого и газа (рис. 3, а, б).
Рис. 1.
"Симптом пораженного полого органа".
Рис. 2. Эхографическая картина дивертикулита. Трансабдоминальное исследование линейным датчиком 7,5 МГц.
а) Продольный срез.
б) Поперечный срез.
Рис. 3. Эхографическая картина дивертикулита. Трансабдоминальное исследование конвексным датчиком 3,5 МГц.
а) Продольный срез.
б) Поперечный срез.
При трансвагинальном УЗИ (рис. 4) также визуализировался фрагмент толстой кишки с утолщенными гипоэхогенными стенками и несколькими округлыми дивертикулами до 1 см в диаметре. Контуры одного из дивертикулов были неровными, он имел звездчатую форму. Отмечались утолщение и повышение эхогенности околокишечной жировой клетчатки по сравнению с контралатеральной стороной. При осмотре в режиме УЗ ангиографии утолщенная стенка кишки и дивертикулы были аваскулярными, окружающая клетчатка - гиперваскулярной.
Рис. 4. Эхографическая картина дивертикулита. Трансвагинальное исследование конвексным датчиком 7,5 МГц.
С подозрением на острый дивертикулит пациентка была госпитализирована в проктологическое отделение ЦКБ. Через 4 дня после лечения спазмолитиками, антибиотиками болевой синдром был купирован и больная выписана для планового амбулаторного дообследования.
При ирригоскопии, проведенной через 4 нед после выписки пациентки из стационара (рис. 5), толстая кишка исследована в условиях двойного контрастирования. Бариевой взвесью и воздухом заполнились все отделы и обычно расположенный червеобразный отросток. В тонкую кишку бариевая взвесь не проникла. Сигмовидная кишка была удлинена. Расположение петель обычное, контуры ровные, четкие, стенки эластичные. Гаустрация хорошо выражена, в левой половине неравномерная. В левой половине, преимущественно в сигмовидной кишке, выявлены множественные разнокалиберные дивертикулы, в области печеночного изгиба - одиночные мелкие дивертикулы. Деформаций кишки, сужения просвета, внутрипросветных образований не обнаружено. Опорожнение кишки неполное, неравномерное. Заключение: дивертикулез толстой кишки с преимущественным поражением левых отделов.
Рис. 5. Рентгенологическая картина дивертикулеза толстой кишки. Ирригоскопия в условиях двойного контрастирования.
Во время контрольного УЗИ через 6 мес при осмотре левой подвздошной области толщина стенок нисходящего отдела толстой и сигмовидной кишки не превышала 3-5 мм (рис. 6, а, б), при наблюдении в течение 1 года признаков рецидива не отмечено.
Рис. 6. Эхографическая картина толстой кишки. Контрольное трансабдоминальное исследование конвексным датчиком 3,5 МГц через 6 мес.
а) Продольный срез.
б) Поперечный срез.
Обсуждение
Предрасполагающими факторами развития дивертикулита считаются пожилой возраст (наиболее значимый фактор), кортикостероидная и иммуносупрессивная терапия, хроническая почечная недостаточность.
Как правило, обследование таких пациентов начинается с обзорной рентгенографии органов брюшной полости, которая позволяет обнаружить кишечную непроходимость, парез кишки, опухолевидное образование, признаки ишемии и перфорации кишки. Таким образом, метод эффективен фактически при наступлении осложнений острого дивертикулита.
Ирригоскопия может привести к обострению заболевания и оказаться скорее вредной, чем полезной, поскольку попадание в брюшную полость бария в случае перфорации дивертикула может вызвать химический перитонит. Однако проведенные специальные исследования подтвердили, что ирригоскопия может не навредить пациенту и действительно принести большую пользу при применении водорастворимых контрастных веществ. При дивертикулите легкой и средней степени тяжести, когда диагноз до конца неясен, рентгеноскопия с водорастворимым контрастным веществом безопасна и оказывает большую помощь; при тяжелой степени заболевания обследование целесообразно отложить на 6-8 нед. Таким образом, метод имеет ряд ограничений, связанных с острым периодом болезни.
Колоноскопия, кроме определения наличия дивертикулов, позволяет уточнить протяженность воспалительных изменений в просвете кишки, расположение дивертикулов и состояние их слизистой оболочки: гиперемию и отек слизистой оболочки в области дивертикулов, наличие гноя в кишке. Однако острый дивертикулит является относительным противопоказанием к проведению эндоскопического исследования, так как сами манипуляции эндоскопом и раздувание кишки воздухом могут привести к перфорации дивертикулов и развитию абсцесса или перитонита. Колоноскопию следует выполнять только в тех случаях, когда диагноз неясен и дифференциальная диагностика проводится между обтурирующей опухолью, ишемией кишки, воспалительными заболеваниями кишки и инфекционным колитом. Таким образом, метод имеет практически те же ограничения, что и рентгеноконтрастное исследование.
Компьютерную томографию выполняют во всех случаях дивертикулита с пальпируемым опухолевидным образованием в животе или клинически выраженной интоксикацией, при отсутствии эффекта консервативной терапии; она является методом выбора при диагностике осложненного дивертикулита. компьютерная томография позволяет внимательно осмотреть не только стенку кишки, но также органы и ткани за ее пределами, помогает обнаружить заболевания, не связанные с дивертикулитом, такие как ишемический колит, мезентериальный тромбоз, тубоовариальный абсцесс и панкреатит. Диагностическими критериями острого дивертикулита при компьютерной томографии являются локальное утолщение стенки толстой кишки (более 5 мм), воспаление околокишечной жировой клетчатки или наличие околокишечного абсцесса. Метод хотя и не имеет ограничений, связанных с острым периодом болезни, все же не может конкурировать с УЗИ по доступности для населения.
Ультразвуковое сканирование является наиболее безопасным неинвазивным методом диагностики острого дивертикулита, который можно применять на любой стадии заболевания. Недостаточная информативность этого исследования является следствием содержания большого количества газов в кишке. Ложноотрицательные результаты отмечаются в 20-25% наблюдений при отсутствии ложноположительных заключений. Результат исследования в значительной степени зависит от квалификации врача: при проведении опытным исследователем чувствительность составляет 74,2%. Результаты ультразвукового обследования бывают близки к результатам компьютерной томографии. При этом у пациентов с дивертикулитом могут быть выявлены утолщение стенки кишки с наличием мешотчатых или треугольной формы образований, выходящих за контур измененного сегмента кишки, инфильтрация околокишечной жировой клетчатки, внутристеночные свищи, стеноз ободочной кишки с характерными изменениями диаметра просвета: сужение на разном протяжении с утолщенной за счет мышечного слоя стенкой и супрастенотическое расширение. Стриктуры кишки, развившиеся вследствие злокачественной опухоли, характеризуются резкими границами с обеих сторон, в то время как стриктуры, развившиеся в результате дивертикулита, отличаются более плавными контурами и большей протяженностью .
В приведенном наблюдении при УЗИ визуализировались множественные выпячивания истонченной кишечной стенки. На участках утолщенной стенки между дивертикулами и в самих дивертикулах сосудистый рисунок был обеднен или не визуализировался, что подтверждает роль сосудистого фактора в развитии болезни: сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции, наличие ишемии и замедления венозного оттока. Некоторые дивертикулы были заполнены гомогенным аваскулярным содержимым средней эхогенности, без признаков внутрипросветного движения, так что содержимое сливалось с изображением стенки. В других дивертикулах пузырьки газа, выступая в качестве естественного контраста, позволили детально рассмотреть истонченную до 0,9-1,1 мм стенку кишки, лишенную гипоэхогенного мышечного слоя. Форма этих дивертикулов приближалась к шаровидной, устье было меньше, чем диаметр дивертикула. Однако встречались и выпячивания в форме конусов, с устьями, превышающими размеры самого дивертикула, в них прослеживалось продолжение гипоэхогенного мышечного слоя стенки.
Очевидно, эта разница в ультразвуковом изображении дивертикулов отражает стадии их формирования: округлые с истонченной стенкой и отсутствием в ней мышечного слоя - это сформированные дивертикулы, в то время как другие, в которых еще прослеживается мышечный слой или его фрагменты, - дивертикулы на стадии формирования.
Таким образом, газ в кишке может быть не только препятствием к адекватной визуализации, но и, являясь естественным контрастным средством, существенно обогащает ультразвуковую картину.
Выводы
При синдроме абдоминальной боли УЗИ является наиболее безопасным неинвазивным методом диагностики, который можно применять на любой стадии заболевания, оно дает важную информацию и должно использоваться при подозрении, в частности, на дивертикулит в амбулаторно-поликлинических условиях во всех случаях.
Литература
- Воробьев Г.И., Жученко А.П., Ачкасов С.И. и др. Прогнозирование развития повторных воспалительных осложнений после эпизода острого дивертикулита // Материалы Второго съезда колопроктологов России с международным участием "Актуальные вопросы колопроктологии". Уфа, 2007. С. 405-406.
- Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Мехдиев Д.И. и др. Собственный опыт лечения осложненных форм дивертикулярной болезни толстой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. N5. С. 68-71.
- Халилов Х.С., Хаджимухамедов Н.А. Результаты диагностики и лечения осложненных форм дивертикулеза толстой кишки // Сб. тез. Первой международной конф. по торакоабдоминальной хирургии. М., 2008. С 42-43.
- Воробьев Г.И., Орлова Л.П., Жученко А.П., Капуллер Л.Л. Ультразвуковые признаки дивертикулярной болезни ободочной кишки // Колопроктология. 2008. N1. С. 7-8.
- Murphy T., Hunt R.H., Fried M.D. et al // Diverticular disease. WGO-OMGE Global Guidelines. 2005. P. 44-49.
- Орлова Л.П., Трубачева Ю.Л., Маркова Е.В. Ультразвуковая семиотика дивертикулярной болезни ободочной кишки и ее хронических воспалительных осложнений // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008. N3. C. 18-25.
- Сацукевич В.Н., Назаренко В.А. Клиническая и ультразвуковая диагностика дивертикулита толстой кишки и его осложнений // Хирургия. 2005. N5. С. 47-50.
Колит хронический встрчается довольно часто. Чаще локализуется в сигме и прямой кишке (проктосигмоидит).
При ирригоскопии определяется патологическая перестройка рельефа слизистой оболочки, нарушение тонуса и эластичности стенки кишки, двигательные расстройства. Обычно обнаруживают множественные асимметричные сокращения, выраженную асимметричную гаустрацию, спастические сужения в различных участках толстой кишки, уменышение размеров и спазм ампулы прямой кишки. В части случаев из-за спастического сокращения просвет кишки полностью закрывается (симптоп шнура), что приводит к задержке бария и болям в животе (рис. 66). Особенно характерны изменения со стороны слизистой оболочки. Вследствие воспалительного отека рельеф ее пестрый, складки расширенные, подушкообразные, число их уменьшено. Направление складок изменено, нередко в дистальных отделах ободочной кишки обнаруживаются поперечные складки (полоски), не совпадающие с гаустрами.
Колит язвенный неспецифический - болезнь неясной этиологии, характеризующаяся развитием язв, кровоизлияний, псевдополипов, эрозий и других поражений кишечной стенки. Клинически проявляется главным образом болями в животе, поносом с тенезмами и кишечными кровотечениями.
Рентгеновская симптоматика в начальных стадиях болезни бедна и проявляется спазмами, ускоренным заполнением толстой кишки, позывами на дефекацию с последующим быстрым опорожнением, утолщением и извитостью складок слизистой оболочки, в ряде случаев нарушением правильности их хода. Характерны также мелкосетчатый, пятнистый, ноздреватый рисунок слизистой, крапчатость на рельефе. На контурах кишки и складках появляется мелкая зубчатость, фестончатость. Кишка может быть диффузно расширенной или с отдельными циркулярными спастическими сокращениями.
В острых фазах болезни вследствие большого отека слизистой оболочки и мышечных сокращениях просвет кишки сужается, гаустры исчезают или становятся поверхностными, продольная складчатость не определяется.
При прогрессировании процесса и распространении его на мышечный слой ширина просвета кишки еще более уменьшается, в пораженных участках скапливаются жидкость и газ, гаустрация отсутствует, стенка кишки на протяжении всего исследования не изменяется. Характерно быстрое прохождение бариевой взвеси. Контуры кишки приобретают отчетливую зубчатость или бахромчатость, появляется двойной контур.
Иногда удается видеть лишь обрывки, отчетливые фрагменты складок слизистой оболочки (лоскутный рельеф), складки слизистой чередуются со скоплениями псевдополипов и участками, лишенными складок, - рубцами на месте бывших язв. В таких случаях внутренняя поверхность кишки имеет «ландкартообразный рельеф», который французские авторы уподобляют «панцирю черепахи» или «мостовой короля».
Если изменения ведут к глубокой инфильтрации с последующим развитием индуративных процессов, картина имеет ряд особенностей: кишка значительо укорачивается, печеночный и селезеночный изгибы ее смещаются книзу и медиально, просвет кишки суживается, кишка превращается в узкую ригидную трубку с отсутствием гаустр; складки слизистой сглажены, рисунок рельефа бедный, местами может вовсе не прослеживаться, появляются продольные полосы.
Серьезным осложнением заболевания может быть острая дилатация толстой кишки, часто заканчивающаяся перфорацией. На обзорной рентгенограмме проявляется расширением просвета кишки до 15 см и более, истончением стенки, исчезновением гаустр, появлением на фоне газа валикообразных слабых дополнительных теней, обусловленных утолщенными складками слизистой оболочки. Бариевой взвесью заполнять такую кишку противопоказано.
Частым осложенением бывает и образование ограниченных стойких структур толстой кишки, имеющих веретенообразную форму.
Колит язвенный постдизентирийный характеризуется стойким депо бария округлой или овальной формы с окружающим воспалительным валом, изменением ширины просвета и гаустр толстой кишки, перестройкой рельефа слизистой оболочки, наличием большого количества секрета и газа в толстой кишке. Все это сопровождается спазмами сфинктеров толстой кишки с нарушением моторно-эвакуаторной функции ее, изменяет форму, положение и размеры, влияет на интенсивность и распределение контрастного вещества в толстой кишке.
Аппендицит подразделяется на простой и деструктивный. При простом остром аппендиците выявить какие-либо изменения в большинстве случаев не удается. При деструктивном аппендиците имеется ограниченное вздутие кишечных петель в илеоцекальной области с нечетким горизонтальным уровнем жидкости, нечеткость наружного контура большой поясничной мышцы справа в нижних отделах, затемнение правой подзадошной области, утолщение стенки слепой кишки, левосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника.
В случаях прободения аппендицита симптомы классического пневмоперитонеума практически не встречаются. Свободный газ при перфорации отростка обычно определяется в виде мелких пузырьков, расположенный чаще под нижним контуром печени в области латерального канала.
Осложнениями аппендицита могут быть аппендикулярный и постаппендикулярный инфильтраты, а также аппендикулярный абсцесс.
Инфильтрат аппендикулярный на обзорных рентгенограммах проявляется нежной тенью в зоне расположения червеобразного отростка. Отчетливо выявляются ригидность и уплощение купола слепой кишки, чаще по нижне-медиальному контуру, иногда определяется полуовальный или плоский краевой дефект наполнения. Изменения рельефа слизистой после опорожнения толстой кишки от бариевой взвеси определяются, но отчетливее обнаруживается внекишечное расположение инфильтрата.
Инфильтрат постаппендикулярный - инфильтрат, возникший после аппендэктомии.
На прицельных снимках дает нежную тень, а при ангиографии имеет типичные признаки воспалительного процесса: гиперваскуляризация без атипии, вытянутость артерий, неинтенсивное гомогенное окрашивание.
Абсцесс аппендикулярный локализуется в полости брюшины или в ретроцекальной клетчатке, возникает как осложнение острого аппендицита.
На обзорном снимке брюшной полости проявляется наличием дополнительной тени в правом нижнем квадранте брюшной полости и небольших горизонтальных уровней жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной. При контрастировании кишечника определяется дефект наполнения или деформация медиальной стенки слепой кишки; терминальный отдел подвздошной кишки сужен и смещен медиально и вверх. Складки слизистой оболочки слепой кишки сохранены, но могут быть оттеснены латерально и сближены.
Аппендицит хронический протекает в виде продуктивного воспаления межуточной ткани главным образом вокруг интрамуральных сосудов червеобразного отростка. Клинически проявляется нерезкими постоянными или коликообразными болями. Возникает чаще как следствие перенесенного острого аппендицита.
Рентгенологически проявляется фиксацией червеобразного отростка, ограничением его подвижности, изменением положения и деформацией. Наблюдаются неравномерное наполнение его барием, задержка опорожнения отростка и локальная болезненность, совпадающая с тенью отростка или с местом вероятного положения его при отсутствии контрастирования. К функциональным признакам относятся илеостаз, аппендикостаз, цекостаз, спастические явления в слепой кишке, усиление перистальтических волн и др. При хроническом аппендиците может иметь место феномен А. Лемберга, проявляющийся в виде спазма и усиления перистальтики желудка, особенно во время пальпации отростка. В ряде случаев наблюдается и незаполнение отростка контрастным веществом.
Туберкулез толстой кишки . Наблюдается чаще в слепой и восходящем отделе ободочной кишки. Встречается в двух формах - экссудативно-язвенной и пролиферативной (опухолевидной).
Рентгненологически выявляют дефект наполнения с относительно плавными и четкими контурами, укорочение и сужение просвета пораженного участка кишки, неровность, как бы изъеденность контуров. На рельефе и на контурах определяются изъязвления и бугристые возвышения. Гаустры сглаживаются и исчезают. Кишка становится ригидной, не расправляется при тугом заполнении и раздувании. В результате рубцевания и склеротических явлений возникают стенозы кишки. Из функциональных признаков характерен симптом быстрого прохождения контрастного вещества через пораженный участок кишки.
К функциональным заболеваниям толстой кишки относятся расстройства ее двигательной (моторной), транспортной (всасывательной и секреторной) функций без необратимых структурных изменений кишечника. Существует много синонимов для обозначения этой патологии: синдром раздраженной толстой кишки, неврогенный слизистый колит, слизистая колика, дискинезия толстой кишки и др. Нетрудно заметить, что каждое название в той или иной степени отражает особенности функциональных нарушений. Эту задачу легко разрешить, если обозначать заболевание как «функциональное расстройство толстой кишки» и одновременно указывать в диагнозе тип нарушения Классификация Толстая кишка выполняет 3 основные функции: моторную, транспортную и экскреторную, обеспечивая тем самым формирование и эвакуацию каловых масс. Основные варианты функциональных нарушений включают: 1.Нарушения моторики: а) гипермоторные (повышение тонуса, ускоренная пропульсия), б) гипомоторные (снижение тонуса, замедленная пропульсия). 2. Нарушения транспорта: а) гиперсекреция ионов и воды в просвет кишки, б) повышенная абсорбция ионов и воды в толстой кишке. 3.
Нарушения секреции слизи: а) избыточная секреция слизи, б) пониженная секреция слизи. Эти особенности и находят отражение при формулировке диагноза: 1. Гипермоторная дискииезия с эпизодами водной диареи неврогенного геиеза; астено-невротический синдром. 2.
Функциональное расстройство толстой кишки по гипомоторному типу с синдромом атонических запоров. 3. Функциональное расстройство толстой кишки по гипермоторному типу с синдромом спастических запоров и гиперпродукцией слизи.
Этиология
Причинами функциональных расстройств толстой кишки могут служить прежде всего психоэмоциональные нарушения, связанные с патологическим развитием по типу обсессивно-фобического, ипохондрического, депрессивного или истерического синдромов. Наблюдаемые у этих больных разнообразные нервно-вегетативные нарушения, неадекватная реакция на стрессы и другие воздействия внешней среды часто приводят к расстройствам регуляции функций толстой кишки, так как она становится у них критическим органом психической дезадаптации. Суть ее заключается в утрате нормальной регуляции акта дефекации. Среди других факторов, предрасполагающих к нарушению функции кишечника, имеют значение малоподвижный образ жизни, нерациональное питание с дефицитом в рационе пищевых волокон, а также кишечные инфекции и другие болезни органов пищеварения.Эпидемиология
Функциональные расстройства толстой кишки относятся к наиболее часто встречающимся заболеваниям внутренних органов. Они составляют самую многочисленную группу болезней органов пищеварения на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи. Лишь у немногих больных эти расстройства принимают упорное продолжительное течение и требуют стационарного лечения.Клиника
Основными клиническими симптомами являются боль в проекции толстой кишки и нарушения стула - запоры или частый жидкий стул небольшими порциями. В психическом статусе больного нередко выявляются симптомы навязчивости, фобических и депрессивных состояний. У больных нередки послеоперационные рубцы на брюшной стенке.В этих случаях спайки могут создавать фон для постоянных болевых ощущений в животе. Клинические анализы крови и мочи в норме.
При проктологическом исследовании нередко выявляют мелкие трещины и эрозии анального канала, геморроидальные узлы. Введение ректоскопа сопровождается значительной болезненностью, спастическими сокращениями кишки, в просвете кишки можно видеть большое количество слизи.
Ирригоскопия толстой кишки с введением бария в нее позволяет не только исключить органические заболевания, но и выявить некоторые специфические функциональные нарушения: неравномерные гаустрации, участки спазмов и атонии. Характерно также неполное опорожнение кишки от бария.
К обследованию и лечению больных с функциональным расстройством толстой кишки при упорном течении заболевания желательно привлекать психоневролога.
Несвоевременная диагностика рака прямой и ободочной кишки предотвращается с помощью тщательного инструментального исследования толстой кишки. Диагностические трудности могут возникать и у больных с латентным течением язвенного колита, когда отсутствуют кровотечения, повышения температуры тела и изменения крови. В ряде случаев у больных со спондилоостеохондрозом корешковый синдром может протекать с болью, напоминающей таковую при болезнях кишечника. Правильной диагностике способствует тщательный анализ жалоб и осмотр больного с выявлением характерных болевых точек в проекции соответствующих корешков.
Дифференциальный диагноз с перечисленными выше заболеваниями основан преимущественно на проведении инструментальных исследований желудка, желчного пузыря, почек.
Лечение
Рациональная психотерапия должна начинаться с установления хорошего контакта между врачом и больным, создания у больного разумного отношения к болезни, устранения необоснованной тревоги путем аргументированного изложения сути болезни. Эффективны сеансы гипносуггестивного воздействия, во время которых даются навыки аутогенной тренировки. Используется точечный массаж биологически активных точек.Психотерапевтические методы лечения должны сочетаться с психофармакотерапией продолжительностью не менее 2 мес. с последующим постепенным снижением дозы препаратов вплоть до полной их отмены.
Лечение больных включает диетическое питание, направленное прежде всего на нормализацию стула. Важную роль играют продукты, содержащие повышенное количество пищевых волокон (пшеничные отруби, хлеб с отрубями, овощи, фрукты).
Лекарственная терапия зависит от типа функциональных расстройств. Больным с повышенным тонусом мышечного аппарата толстой кишки показаны холинолитические препараты: 0,1% раствор атропина по 8 капель внутрь 2-3 раза в день перед едой; метацин по 0,002 г 2-3 раза в день перед едой и др.
При снижении тонуса кишки рекомендуются препараты группы метоклопрамида: реглан (церукал) в дозе 0,01 г 3 раза в день перед едой. При поносах, связанных с ускоренной пропульсией и снижением тонуса кишки, симптоматический эффект дают препараты, тормозящие пропульсивную функцию и усиливающие тонус циркулярных мышечных волокон: кодеина фосфата по 0,015 г 3 раза в день за 30 мин до еды, имодиум (лоперамид) по 0,002 г (1 капсула) 1-2 раза в день, реасек по 1 таблетке 3 раза в день до еды.
Частый жидкий стул устраняется также назначением белой глины, висмута, дерматола и карбоната кальция по 0,5 г каждого ингредиента (по 1 порошку 3 раза в день за 15-30 мин до еды). При одновременных заболеваниях желудка, поджелудочной железы, других органов пищеварения обычно показаны препараты, содержащие пищеварительные ферменты (панкреатин, фестал, полизим и др.
С постепенным снижением дозы. В амбулаторных условиях предпочтение отдается препаратам, не дающим побочных эффектов (рудотель, азафен, аминалон).
Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .
Здравствуйте. Муж. 44 года. Проблема такая: Год назад, разом пропало желание к дефекации. До этого каждый день - утром и вечером. Редко запоры были. Вечером через 10-20 минут после ужина, как часы. За несколько месяцев до этого была несколько раз жуткая диарея, потом все восстанавливалось. Да, еще, последние 8 лет пил много кофе – до 6 больших кружек в день. И как раз за мес. начала проблем перестал пить кофе совсем (потом когда проблемы начались, вернул кофе – врач сказал). После начала проблем, отсутствие желания доходило до 4 дней, потом был понос. Забегая вперед, скажу, что так было около 1,5 мес.) Пару раз единичные ниточки крови, примерно по 1 см. Если стул бы, то мягкий и с натуживанием (я как бы его сам выдавливал при невыраженном позыве).Стал нервничать. За неделю сбросил около 7 кг. Пошел в больницу, думал геморрой. Врач посмотрел на 23 см. и удали один узел, за 5000 р.)) Проблема не исчезла. Пошел в другую, к гастроэнтерологу. Назначили ирригу и проктолога. Проктолог на 25 см. ни чего не увидел, только слизь в прямой кишке и внутр. гемор 2 ст. без обострения. Иррига: В толстой и тонкой кишке определяется умеренное количество газов и кишечного содержимого.(подготовился плохо. Начало действия Фортранса затянулось на 3 часа). Посредствам клизмы введен 1 литр бариевой взвеси. Контрастная масса беспрепятственно заполнила все отделы толстой кишки, расположенные обычно. Контрастируется червеобразный отросток, расположенный типично, без патологических изменений. Отмечается заброс контраста в подвздошную кишку. Гаустрация неравномерная, контуры толстой кишки ровные четкие. Опорожнение неполное, с сохранением контраста в значительном количестве в слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишке. Складки слизистой оболочки на опорожнившихся участках толстой кишки неравномерно утолщены. Стенки толстой кишки эластичные, ригидных участков достоверно не выявлено. Заключение: Недостаточность баугеневой заслонки. Рентгеновские признаки хронического колита. Немного успокоился. Вес более менее восстановился, но все таки не достает 3-4 кг. к прежним. (от пирожков полностью отказался. Раньше ел их много).Всегда весил 102 . сейчас 99-100. Стул сейчас ежедневный, но однократный (утром) и почему-то мягкий, иногда рыхлый с кислым запахом. ВСЕГДА. До начала проблем был сформированный, суховатый. До начала проблем, утром приходил в туалет, и только стоило закурить, сразу возникал позыв, и все выходило. Сейчас, сидя на унитазе, чувствую, как прямая кишка медленно заполняется. Потом все останавливается и возникает слабый позыв. Приходится небольшим настуживанием выбрасывать все. За весь год 5 раз проходи узи - без особенностей (парахерма поджелудочной -диффузные изменения). Кровь так же сдавал 6 раз. Гемогл 165-170.СОЭ 2-3-5, врачи говорят "все в целом в норме". Но проблема однократного стула так и не исчезла (всегда ведь 2 раза ходил). Сейчас стул в целом оформленный, но мягковатый, и сходить утром получается только после стакана воды и массажа живота. Натуживание при этом однократное и не сильное. Так же помогают отруби. Но, последний раз, что - то стало болеть в районе сигмы и нисходящей. Как раз после недели отрубей. Появились несколько прыщей на запястьях (острые какие то). Сегодня утром опять - сначала пробка каловая, потом мягкий кал, НО увидел сегодня на кале, наверное, с десяток пятнышек розовых (кровяных), как бы в слизи, но ее не видно. Они и раньше редко, но появлялись единичные, и исчезали. Слизь в этот период (год) не часто, но бывала- белая, нитями и сгустками. Мес. 4 откровенной слизи нет. Неделю назад показывал снимки ирриги в онкологической больнице. Показывал их рентгенологу, который ирригу выполняет: «Не вижу» говорит «ни чего нашего". За все время показывал снимки и гастро нескольким и хирургам. Гастро говорят "иди на колоно". Хирурги: «тебе это надо, с такими кишками. Они у тебя перекручены да изогнуты. Нечего туда лазить". Пошел в!РКБ с колоноскописту. Снимок показал. О проблеме рассказал. Он: "Да, с кишками твоими повозиться придется. Если бы снимка не было, были бы с тобой проблемы" И выписывает мне счет на колоно и!!! с биопсией((!!. Глупый вопрос задам, конечно, но, что это может быть. Почему изменилась частота стула, и как следствие его количество (в 2 раза меньше в сутки от прежнего). Вес. Тоже вопрос. При сохраненном в целом рационе и аппетите, тем не менее, он (вес) не восстановился. Еще заметил, как только начинаю думать об этом вес в момент исчезает. Так несколько раз было. Очень боюсь ЗНО. Простите за мнго фукафф). Но извелся уже. Газообразование повышенное, в основном вечером после ужина, но отходят нормально. Бульканье и бурление – то есть, то нет. Температура в это период – нормальная. В район пупка, чуть выше и слева, стал чувствовать какое то (непонятно что). То есть, то нет. Последний раз на узи специально узисту сказал. Посмотри мол. Ни чего не ответил. Поводил везде и написал норму. «Практически здоров» сказал. Летом кал сдавал на корограмму: скр. крови 0. Жирные кислоты ++, Нейтральный жир +. Все остальное не обнаружено. Много не перевар клетчатки (не разборчиво). В день сдачи анализов (как насмешка) нормальный кал оформленный и достаточно плотный. Л.узлы – вроде нормальные. Из сопутствующих недомоганий – остеохондроз шейного отдела (голову повернуть больно). Семейное: дед и отец ушли по сердцу – по 3 инфаркта. И тот и другой по 7 лет ходили с трубками (аденома). Онкология в роду – по маминой линии бабушка в 99 лет. И отец – легкие (бабушка говорила ранение на фронте). Спасибо большое.
