Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации

Воздействию общей вибрации подвергаются в основном механизаторы сельского хозяйства, водители грузовых машин, машинисты экскаваторов, сваебойщики и др.

Классификация ВБ от действия общей вибрации утверждена в 1982 г. Она построена по синдромному принципу и выделяет 3 степени выраженности патологического процесса:

Начальные проявления

1) ангиодистонический синдром (церебральный или периферический),

2) вегетативно-вестибулярный синдром,

3) синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей.

Умеренно-выраженные проявления:

1) церебрально-периферический ангиодистонический синдром,

2) синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полинейропатии в сочетании:

а) с полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикулоневропатии),

б) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночного столба),

в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении)

Выраженные проявления:

1) синдром сенсорно-моторной полинейропатии,

2) синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полинейропатией (синдром энцефалополинейропатии).

Клиническая картина. Для современного производства характерны относительно низкие уровни вибрации рабочих мест с преобладанием низкочастотного спектра колебаний.

1 степень болезни включает нестойкие церебральные или периферические нервно-сосудистые нарушения. Для ПАДС характерны непостоянные и умеренно выраженные парестезии и боль в нижних конечностях, иногда судороги икроножных мышц. При осмотре наблюдается легкий цианоз или мраморность, гипотермия стоп, гипергидроз подошв, снижение восприятия вибрационной и болевой чувствительности на пальцах стоп. Усиление боли и парестезии в стопах и голенях, выраженности периферических вегетативно-сосудистых нарушений, снижение поверхностной чувствительности (особенно болевой) по полиневритическому типу, преимущественно в дистальных отделах нижних конечностей, являются основанием для установления синдрома ВСП нижних конечностей. Четкое преобладание в клинической картине нарушений чувствительности свидетельствует о сенсорной полиневропатии нижних конечностей.

На наличие церебрального ангиодистонического синдрома указывают нерезко выраженные симптомы неврастенического или астеноневротического характера (периодическая головная боль, раздражительность, утомляемость, нарушение сна) в сочетании с вегетативной дисфункцией (лабильность пульса, артериального давления с преобладанием гипертензии, потливость, нарушение дермографической реакции и др.).

Вегетативно-вестибулярные нарушения проявляются синдромом укачивания, головокружением, пошатыванием при ходьбе и в позе Ромберга, непостоянным горизонтальным нистагмом, усилением вестибуловегетативных реакций при вестибулярных нагрузках.

Одним из вариантов умеренно-выраженных проявлений болезни является одновременное развитие церебральных и периферических ангиодистонических нарушений, что расценивается как церебрально-периферический синдром. При этом, в некоторых случаях, наряду с развитием вегетативно-сосудистых нарушений на нижних конечностях, аналогичные симптомы появляются и в области кистей.

Клинические проявления синдрома ВСП в этой стадии заболевания становятся более выраженными и наблюдаются не только на нижних конечностях, но и на верхних конечностях. На этом фоне могут появляться корешковые симптомы (синдром полирадикулоневропатии).

Наряду с ВСП, развивается вторичный пояснично-крестцовый корешковый синдром вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночного столба. Объясняется это тем, что апериодически возникающие вследствие вибрации толчки, которые испытывают на своих рабочих местах водители большегрузного транспорта и самоходного оборудования, оказывают микротравматизирующее воздействие на пояснично-крестцовые позвонки, межпозвоночные диски, суставы с нарушением их трофики. Это является, по-видимому, одной из причин развития или прогрессирования остеохондроза, деформирующего артроза пояснично-крестцового отдела позвоночного столба и вторичных корешковых, болевых и рефлекторных синдромов.

В этой стадии заболевания могут наблюдаться выраженная вегетативно-сосудистая дистония и функциональные изменения ЦНС, протекающие по типу неврастении. Указанным изменениям обычно сопутствуют вегетативно-вестибулярные нарушения.

У рабочих, подвергающихся воздействию общей вибрации, нередко наблюдаются дисфункция пищеварительных желез, нарушение менструального цикла у женщин, обострение воспалительного процесса в органах малого таза. Эти изменения объясняются нарушением регулирующего влияния центральной нервной системы, а также опущением органов брюшной полости и раздражением чревного сплетения под влиянием вибрации.

При комбинированном воздействии общей и локальной вибрации формируется сложный симптомокомплекс, состоящий из сочетания синдромов, свойственных ВБ от воздействия локальной и общей вибрации. Данная форма заболевания встречается, например, у работающих на виброуплотнении бетона, бурильщиков- шахтеров, когда вибрации подвергаются не только конечности, но и все опорные поверхности.

Диагностика вибрационной болезни. Ранняя диагностика ВБ проводится на периодических медицинских осмотрах. При этом обращается внимание на характерные жалобы, данные объективного осмотра, показатели камертоновой, холодовой пробы и динамометрии. Каждый специалист, принимающий участие в ПМО, должен тщательно описать жалобы, объективные данные в медицинской карте. При необходимости назначается амбулаторное дообследование.

В условиях поликлиники возможно проведение реовазографии, электромиографии, электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, рентгенографии опорно-двигательного аппарата.

Диагностика ВБ в центре профпатологии основывается на данных:

профессионального маршрута (по копии трудовой книжки, подтверждающей достаточно длительный профессиональный стаж в контакте с вибрацией),

санитарно-гигиенической характеристики условий труда, свидетельствующей о систематическом воздействии на рабочего вибрации, превышающей ПДУ. Учитываются рабочие операции, выполняемые больным, характер различных источников вибрации и ее основные параметры. Кроме того, следует располагать сведениями и о других неблагоприятных профессиональных факторах (значительное мышечное напряжение, вынужденное положение тела, неудобная рабочая поза, общее охлаждение, а также охлаждение кистей и смачивание их растворителями, водой; производственный шум и т.д.). Важны сведения о профилактических мерах, применении индивидуальных средств защиты;

анамнеза заболевания: типичные жалобы, постепенное развитие заболевания и значительное улучшение состояния больного при более или менее длительных перерывах в работе (во время отпуска, проведении курсового лечения и использовании доплатного больничного листа,

объективного исследования - тщательное описание status localis (оценка состояния периферического кровоснабжения: окраска кожи ладоней, гипотермия кистей, гипергидроз, иногда сухость ладоней, наличие трофических нарушений в виде гиперкератозов, изменений ногтевых пластин и т.д.),

симптомы: “белого пятна” (больной крепко сжимает кисти в кулак и через 5 секунд быстро разжимает их. В норме образовавшиеся белые пятна на ладонях и пальцах должны исчезнуть через 5 секунд, если же следы побеления удерживаются дольше, проба считается положительной).

Боголепова (человеку, вытянувшему вперед руки, предлагают поднять одну из них и опустить другую на 15 секунд, а затем вновь вытянуть их горизонтально. Окраска обеих кистей в норме восстанавливается через 15 секунд. При нарушении периферического кровообращения на восстановление окраски кистей уйдет значительно больше времени).

Паля (у сидящего больного находят синхронный пульс на обеих лучевых артериях, а затем быстрым движением поднимают обе руки больного вверх, при этом пульс может исчезнуть с одной или с обеих сторон на несколько секунд. Такая проба оценивается как положительная).

клинико-функциональных методов исследования, позволяющих оценить функциональное состояние периферического и центрального кровоснабжения, периферических нервов, определить пороги вибрационной и болевой чувствительности и т.д. Так, исследование вибрационной чувствительности проводится на приборах ИВЧ или ВТ, а также на вибротермоанализаторе и с помощью камертоновой пробы. Для исследования болевой чувствительности используется алгезиметрия. Периферические сосудистые нарушения изучаются с помощью капилляроскопии, реовазографии, тепловизионного исследования, а также холодовой пробы с определением времени восстановления температуры на пальцах рук после нее. Кроме этого проводятся динамометрия, электромиография (глобальная и стимуляционная), рентгенография опорно-двигательного аппарата, по показаниям: электроэнцефалография, реоэнцефалография, допплерография периферических сосудов.

Лечение вибрационной болезни. Этиологический принцип терапии предусматривает исключение воздействия на организм вибрации и таких неблагоприятных производственных факторов, как охлаждение, физическое перенапряжение. Патогенетическая терапия направлена на нормализацию периферического кровообращения, ликвидацию очагов застойного возбуждения и т.д. Целью симптоматической терапии является нормализация полиморфных рефлекторных нарушений и т.д. Наиболее эффективным является комплексное лечение больных с использованием лекарственных средств, физических и рефлекторных методов.

При ангиоспазмах рекомендуются сосудорасширяющие средства (никотиновая кислота, галидор, трентал (пентоксифиллин), препараты, улучшающие реологические свойства крови (реоглюман, реополиглюкин). При выраженном болевом синдроме, сочетающемся с нейрососудистыми расстройствами, показано применение ганглиоблокаторов в сочетании с малыми дозами холинолитиков и сосудорасширяющих средств.

Для улучшения процессов микроциркуляции (коррекции кислородного баланса, обмена коллагена и пр.) показаны инъекции АТФ, пиридоксина, ангиотрофина, а также аскорбиновая кислота.

При выраженном болевом синдроме в комплекс терапии необходимо включать инъекции витаминов В 1 и В 12 , нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ортофен и др.), новокаиновые блокады. В комплексе лечения практикуется применение биостимуляторов, адаптогенов.

Физиотерапевтические методы лечения: фонофорез с аналгезирующими смесями, амплипульсотерапия, электрофорез 5% раствора новокаина, 1% раствора анальгина или 1% раствора папаверина на конечности, аппликации с 25% раствором димексида, электрофорез с пелоидином, лазертерапия кистей, парафиново-озокеритовые аппликации, 2- и 4-камерные ванны, СМТ на шейно-грудные сегменты симпатического отдела нервной системы, рефлексотерапия, циркулярный душ.

В комплексе лечения вибрационной болезни большое значение придается бальнеотерапии. Благоприятное действие на течение болезни оказывают сероводородные, йодобромные, азотно-термальные ванны, грязевые аппликации.

Экспертиза трудоспособности. Вопросы экспертизы трудоспособности при вибрационной болезни решаются с учетом стадии, ведущего клинического синдрома, особенностей течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний, эффективности лечения.

Основными причинами снижения трудоспособности больных ВБ являются стойкий болевой синдром, снижение силы рук и выносливости к статическому усилию, частые и длительно протекающие ангиоспазмы пальцев рук, выраженные периферические вегетативно-сосудистые нарушения.

При первой степени ВБ имеет место временная утрата трудоспособности (полная - больничный лист, частичная - доплатной больничный лист). Стойкий терапевтический эффект дает стационарное лечение в специализированном отделении профпатологии или неврологическом отделении, оздоровление в санатории-профилактории при условии временного перевода больного сроком на 1-2 месяца на работу вне воздействия вибрации физического перенапряжения и охлаждения с выдачей доплатного больничного листа. ДБЛ оформляется как БЛ, только сверху указывается «трудовой», продлевается через каждые 10 дней врачом-неврологом с указанием динамики патологического процесса. В течение календарного года ДБЛ выдается сроком до 2 мес.

Диспансеризация больных осуществляется в зависимости от стадии и клинических синдромов. Больные ВБ нуждаются в осмотрах невролога, терапевта и оториноларинголога I раз в год на периодических медицинских осмотрах. Кроме того, ежегодно в условиях специализированного профпатологического центра для уточнения выраженности клинических синдромов им проводится обследование (исследование вибрационной чувствительности, альгезиметрия, динамометрия, электротермометрия, холодовая проба, капилляроскопия, тепловизионное обследование). По показаниям назначаются рентгенография костно-суставного аппарата, электромиография, определение вибрационной и температурной (тепловой и холодовой) чувствительности на вибротермоанализаторе, реовазография, электроэнцефалография и др. При необходимости больные консультируются ангиохирургом, травматологом (ортопедом).

Лечебные мероприятия проводятся 2 раза в год с учетом синдромов и степени ВБ. Один курс осуществляется в отделении профпатологии, второй - в ЛПУ или в санатории-профилактории предприятия.

Лица с остаточными проявлениями ВБ подлежат диспансерному наблюдению по той же схеме. При исчезновении признаков ВБ они считаются практически здоровыми при отсутствии сопутствующих заболеваний. Эти лица трудоспособны в широком круге профессий, кроме вибрационных. Возвращение на прежнюю работу нецелесообразно особенно в возрасте 45 лет и старше, т.к. у них возможно раннее развитие вибрационной патологии.

Согласно приказу № 90 МЗ и МП РФ, периодические медицинские осмотры лицам, работающим в контакте с локальной вибрацией, проводятся 1 раз в год и 1 раз в 2 года при превышении ПДУ общей вибрации по “Санитарным нормам...”. Периодичность осмотров в центре профпатологии - 1 раз в 3 года (локальная вибрация), 1 раз в 5 лет (общая вибрация).

Дополнительные медицинские противопоказания к работе в контакте с локальной и общей вибрацией:

Облитерирующие заболевания артерий, периферический ангиоспазм,

Хронические заболевания периферической нервной системы,

Аномалии положения женских половых органов. Хронические воспалительные заболевания матки и придатков с частыми обострениями,

Высокая и осложненная близорукость (выше 8,0 Д).

В соответствии с единой классификацией вибрационная болезнь включена в 3-й группу профессиональных заболеваний, которые возникают под воздействием физических факторов.

Впервые о вибрационной болезни заговорили в конце XIX с появлением инструментов, принцип работы которых связан с вибрацией. Под вибрацией понимается механическое движение, при котором происходят колебания с определённой частотой.

Способ передачи предполагает подразделение вибрации на локальную и общую.

При работе с ручными инструментами вибрация локально передаётся в основном на руки. Отрицательным воздействиям такой вибрации подвержены вальщики леса, рубщики металла, формовщики, клёпальщики, полировщики.

При воздействии на весь организм подразумевается общая вибрация. Под такое отрицательное воздействие попадают рабочие текстильных фабрик, железобетонных производств, строители, работники транспортных средств.

Вибрационная болезнь, как профессиональное заболевание, формируется в течение длительного времени, вызывая необратимые изменения в организме. Клиническая картина достаточно разнообразна. Особенности конкретного организма определяют поражение различных его систем:

• нервной;
• сердечнососудистой;
• опорно-двигательной;
• иммунная.

Что провоцирует развитие болезни

Развитие вибрационной болезни провоцируется рядом факторов. В первую очередь, это производственная вибрация – локальная или общая.

Доказано, что самая неблагоприятная для организма частота вибраций – 16 – 200 Гц. К сопутствующим возникновению болезни и отягощающим её факторам можно отнести:

• превышающий пределы допустимого шум;
• переохлаждение;
• длительное напряжение мышц тела в статической позе;
• длительное наклонное положение.

Под воздействием переменных раздражителей нарушаются механизмы нормального функционирования нервной системы, как наиболее восприимчивой к вибрации. Изменения происходят в периферической нервной системе, в нервных волокнах спинного мозга, в стволе головного мозга.

Под воздействием такого сильного раздражителя, как высокочастотные колебания, увеличивается образование норадреналина, который в больших количествах поступает в кровь.

Разбалансировка функций нервной системы вызывает расстройство регулировки сосудистого тонуса, что приводит к развитию аномальному сужению стенок сосудов, перепадам кровяного давления, нарушению работы сердца. Сужение сосудов вызывает нарушение питания тканей конечностей на клеточном уровне.

Разновидности проявлений

Полисиндромность и расплывчатость симптомов не всегда конкретно указывают на вибрационную болезнь. Влияние факторов другого происхождения вызывает значительное отклонение от общей симптоматики.

Классифицируется вибрационная болезнь по специфике её проявления и степени отражения клинической картины.

Место приложения вибрации придаёт болезни определённую форму:

• от воздействия локальной вибрации;
• общей вибрации;
• комбинированного воздействия.

4 стадии показывают степень развития заболевания с сопутствующими патологическими процессами:

• начальная;
• умеренная;
• выраженная;
• генерализованная, отмечаемая очень редко.

При начальной степени о болезни сигнализируют немногочисленные, не ярко выраженные симптомы. Это – умеренные боли в руках, появления в них ощущения онемения, побледнение пальцев после охлаждения.

Медицинский осмотр показывает лёгкое изменение тонуса капилляров, изменение чувствительности на концевых фалангах.

Вторая степень – это переход к более серьёзным изменениям в организме. Боли в конечностях становятся частыми и более интенсивными. Изменяется тонус капилляров и крупных сосудов. В результате поражения периферических нервов снижаются сухожильные рефлексы, нарушается чувствительность, развивается мышечная слабость.

Излечение происходит очень медленно с частыми рецидивами болезни.

Третья степень заболевания характеризуется ярко выраженными симптомами:

• значительными расстройствами чувствительности;
• атрофией мышц;
• сосудистыми и трофическими отклонениями от нормы;
• частыми приступами ангиоспазмов, в которые вовлечены не только периферические сосуды, но также коронарные и мозговые;
• резким понижением трудоспособности.

Лечению на этой стадии заболевание поддаётся с большим трудом, велик риск осложнений.

Симптомы в зависимости от воздействия

Длительное воздействие локальной вибрации вызывает ряд неприятных ощущений:

1. Боли ноющего и тянущего характера во время отдыха проходят с началом работы минут через 15.
2. Возникает чувство ползания мурашек по рукам, онемения и покалывания .
3. Повышенная зябкость конечностей особенно характерна при пониженных температурах.
4. Пальцы белеют , что отчётливо проявляется в холодную погоду или при взаимодействии с водой пониженной температуры.
5. Сосудистые нарушения проявляются ангиоспазмами, резкими изменениями артериального давления, нарушениями тонуса сосудов, появлением болей в области сердца, тахикардией.
6. Проявляются признаки . Если на самой ранней стадии чувствительность повышается, то затем она снижается постепенно захватывая область пальцев, а затем и кисти или стопы. При этом наблюдаются трофические нарушения – утолщения слоя эпидермиса и ногтевых пластин.
7. Ухудшение общего состояния, и .

От общей вибрации болезнь развивается в течение 5-7 лет. Начальные симптомы практически незаметны, но постепенно они нарастают, вызывая многочисленные нарушения в организме.

Первые признаки, которые указывают на вегето-сосудистые нарушения:

• периодические головные боли;
• боли в конечностях;
• потливость.

На нарушения в ЦНС указывают:

Вибрационная болезнь от общей вибрации имеет специфические особенности, у больных наблюдаются следующие симптомы:

• тошнота;
• несистемное головокружение;
• укачивание;
• нарушение важных функций желудка.

Подвергающиеся воздействию общей вибрации женщины отмечают нарушения менструального цикла.

Дифференциальная диагностика

Схожесть клинических картин сосудистых и неврологических патологий с вибрационной болезнью заставляет проводить её дифференциацию с , болезнью и рядом других заболеваний.

При большой вариативности симптомов вибрационной болезни основное значение для установления правильного диагноза имеет анализ условий труда работника.

С целью установления общей картины заболевания проводится ряд диагностических процедур:

1. Кожная термометрия проводится обычно с холодовой пробой. Она позволяет выявить степень нарушения функциональности сосудов. Электротермометром измеряется температура кожи на пальцах рук. У людей здоровых температура фиксируется в пределах 27-31°. У заболевших вибрационной болезнью она ниже – 18-20°. Проба на холод показывает, на сколько сохранены компенсаторные реакции.
2. Капилляроскопия даёт представление о степени изменений в мелких сосудах.
3. Исследование комплексного электрического сопротивления кожи предоставляет достоверную информацию о стадии заболевания.
4. Альгезиметрия – исследование болевой чувствительности с помощью медицинской аппаратуры. Специальные иглы погружают в кожу, определяя болевой порог, который при вибрационной болезни значительно превышен.

По мере необходимости используют также методы:

• рентгенографию суставов;
• исследование органов ЖКТ.

Только объективное всестороннее обследование с привлечением врачей разных специализаций позволит поставить точный диагноз и назначить адекватное эффективное лечение.

Принципы и методы терапии

Выбор методов лечения зависит от формы заболевания и степени его выраженности. Чем раньше начато лечение вибрационной болезни, тем выше его эффективность.

Принципы лечения основываются на всестороннем подходе к проблеме или 3-х принципах:

• этиологический принцип представляет собой совокупность мер, направленных на предупреждение возникновения и развития болезни;
• патогенетический принцип основан на предупреждении дальнейшего развития болезни и её осложнений;
• симптоматическая терапия направлена на устранение симптоматики, ухудшающей качество жизни больного.

В комплекс лечения включаются медикаментозные средства и физиотерапевтические процедуры.

Из медикаментозных средств больному назначаются:

• хонолитики;
• сосудорасширяющие препараты;
• ганглиоблокаторы;
• спазмолитин;
• общеукрепляющие средства.

Хороший терапевтический эффект отмечается при применении следующих физиотерапевтических процедур:

• электрофорез раствором новокаина или бензогексония;
• родоновые, сероводородные, азотно-термальные ванны;
• массаж рук и воротниковой зоны;
• гидропроцедуры;
• климатолечение.

При самых начальных проявлениях болезни вовремя начатое адекватное лечение эффективно. Все болезненные процессы на 1-й стадии ещё возможно повернуть вспять. Человек сохраняет трудоспособность, но следует исключить такие рабочие операции, как работу с вибрационными инструментами и подъём тяжестей.

Несколько хуже, но также поддаётся лечению болезнь на 2-й стадии.

В запущенной стадии болезни от общей вибрации может развиваться множество болезней – от нарушения давления и обменных процессов до . В перспективе развития болезни – инвалидность.

Предупрежден, значит вооружен

Предупредить вибрационную болезнь можно при строгом соблюдении норм организации труда.

Регулярно проводимая диспансеризация помогает вовремя выявить отклонения в функционировании организма.

В первую очередь больного нужно ориентировать на перетрудоустройство. Ему противопоказаны не только вибрация, но также шум, переохлаждение, физическое перенапряжение.

Снизить факторы риска и обеспечить восстановление здоровья помогают производственные профилактории, санатории и курорты.

Клинико-экспертная характеристика. Вибрационная болезнь может развиться при работе с инструментами и механизмами, генерирующими вибрацию. По воздействию на организм различают локальную и общую вибрацию. Под локальной вибрацией подразумевают работу с ручными инструментами: рубильно-чеканными, клепальными, бурильными и отбойными молотками, пневматическими зубилами, шлифовальными машинками и пр. Общей вибрации подвергаются, например, рабочие, находящиеся на площадках виброуплотнения бетона.

При вибрационной болезни в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы: нервная, сердечно-сосудистая системы, опорно-двигательный аппарат, а также могут наблюдаться функциональные нарушения со стороны некоторых других органов.

Для вибрационной болезни, вызванной локальной вибрацией, наиболее характерны жалобы больных на чувство онемения, покалывания в пальцах рук, нередко сопровождающееся повышенной утомляемостью рук и интенсивными болями, особенно после работы и в ночное время. Иногда появляются судороги в пальцах рук и чувство слабости в них. При местном и общем охлаждении возникает акроспазм, пальцы рук белеют, а у некоторых больных становятся цианотичными. Во время таких приступов температура и чувствительность кожи кистей значительно снижаются. Сосудистые нарушения хорошо заметны при капилляроскопии ногтевого ложа, которая обычно в ранних стадиях заболевания выявляет спастическое состояние капилляров, а по мере прогрессирования процесса - спастико-атоническое или атоническое состояние их, замедление в них кровотока.

Указанные сосудистые нарушения преимущественно обнаруживаются на тех конечностях, которые в большей степени подвергаются воздействию вибрации. При выраженных стадиях вибрационной болезни ангиоспазм распространяется и на нижние конечности, а иногда сопровождается приступами головокружения, болями в сердце, что свидетельствует о генерализации процесса. Изменение сосудистого тонуса конечностей при вибрационной болезни сказывается и на артериальном притоке к кистям, который у таких больных, особенно в период покоя, оказывается сниженным, в период же физической нагрузки он восстанавливается.

Наряду с сосудистыми расстройствами наблюдается нарушение кожной чувствительности. Вначале определяется гиперестезия ладонных поверхностей пальцев, со временем все виды поверхностной чувствительности снижаются по типу «перчаток». При далеко зашедшем процессе нарушение болевой, тактильной и температурной чувствительности имеет сегментарный характер и распространяется на плечевой пояс в виде «куртки». Наиболее ранимой при вибрационной болезни является вибрационная чувствительность, нарушение которой обычно отмечается еще до развития других клинических признаков заболевания.

Со стороны опорно-двигательного аппарата могут наблюдаться дистрофические процессы в мышцах плечевого пояса. В надлопаточных мышцах и разгибателей кисти пальпируются болезненные тяжи, уплотнения типа миофасцикулитов, целлюлитов. Иногда определяется тендовагинит длинной головки двуглавой мышцы или разгибателей кисти, явления периартрита плечевого сустава, эпикондилига. Нередко обнаруживаются изменения в костях кистей, лучезапястных и реже локтевых и плечевых суставах, определяемые на рентгенограммах в виде мелких кистевидных просветлений, окруженных склеротическим валиком, г также единичных или множественных островков уплотнений величиной 2-3 мм в губчатой ткани кисти. Возможны остеонекрозы полулунной и ладьевидной костей запястья, явления деформирующего остеоартроза.

Наряду с указанными выше изменениями при вибрационной болезни могут наблюдаться функциональные расстройства центральной нервной системы по типу астенических и астено-невротических состояний, сопровождающихся головной болью, головокружением, нарушением сна, повышенной утомляемостью и раздражительностью. Многообразие клинической симптоматики вибрационной болезни во многом зависит от частотного спектра, амплитуды вибрации, длительности работы в условиях воздействия ее в течение рабочего дня, степени физического напряжения, а также паузы во время работы, интенсивности шума, создаваемого работающими инструментами, и другими неблагоприятными факторами, сопутствующими производственному процессу. Поэтому в клинической картине вибрационной болезни могут преобладать те или иные синдромы. По данным Э. А. Дрогичиной такими синдромами являются: 1) ангиодистонический, 2) ангио-спастический различной степени, вплоть до генерализованного, 3) вегетативного полиневрита, 4) вегетомиофасцита, 5) невротический, 6) диэнцефальный с нейроциркуляторными нарушениями, 7) вестибулопатии.

Ангиодистонический синдром чаще наблюдается при воздействии локальной высокочастотной и общей вибрации в начальной и умеренно выраженной стадии, при локальной низкочастотной вибрации во всех стадиях. Ангиоспастический синдром встречается главным образом при воздействии локальной высокочастотной вибрации в выраженных стадиях и при общей вибрации (при последней процесс локализуется преимущественно на ногах). Синдром вегетативного полиневрита чаще развивается при воздействии локальной низкочастотной и общей вибрации в начальных стадиях. Синдром вегетомиофасцита обычно бывает при воздействии локальной низко- и среднечастотной вибрации, сочетающейся со значительными мышечными усилиями. Синдром неврита (локтевого, срединного), плексита (плечевого), радикулита (шейного) чаще наблюдается при локальной низкочастотной вибрации, сопровождающейся обратным ударом и травматизацией тканей конечностей. Диэнцефальный синдром более характерен для воздействия локальной высокочастотной и общей вибрации в выраженных стадиях заболевания. Синдром вестибулопатии наблюдается главным образом при воздействии общей и реже локальной высокочастотной вибрации.

Поскольку виброинструменты и механизмы нередко являются источниками шума, то у работающих с ними может возникать понижение слуха по типу кохлеарного неврита.

Различают 4 стадии вибрационной болезни.

Стадия I (начальная) характеризуется периодическими умеренными болями, чувством онемения и покалывания в руках, легкой гипер- или гипестезией на кончиках пальцев рук, снижением порога вибрационной чувствительности, легкими капилляроспазмами ногтевого ложа и трофическими изменениями мышц плечевого пояса.

Стадия II (умеренно выраженная) протекает с более выраженными клиническими симптомами. Боли и парестезии становятся постоянными, нередко температура кожи на кистях снижается. Появляется гипергидроз, а иногда цианоз кистей, снижение чувствительности распространяется на кисти и даже предплечьи. Капилляроспазм более выражен, появляются болезненные узлы в надлопаточных мышцах, рефлекторная возбудимость мышц повышается. Выявляются функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы.

Стадии III (выраженная) сопровождается выраженными сосудистыми нарушениями, проявляющимися в виде ангиоспастических приступов, во время которых белеют пальцы, возникает паретическое состояние капилляров - пальцы становятся цианотичными. Капилляроскопическая картина ногтевого ложа свидетельствует о спастико-атоническом состоянии. Кисти на ощупь холодные, влажные, возможны судороги пальцев, чувствительность нарушена по периферическому, а в некоторых случаях по сегментарному типу. Обычно имеются выраженные изменения и боли в мышцах рук. На фоне указанных расстройств отмечаются функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы и сердечной деятельности.

Стадия IV свидетельствует о генерализации сосудистых расстройств за счет поражения высших отделов центральной нервной системы, регулирующих сосудистый тонус. Сосудистые нарушения при этой стадии заболевания распространяются и на ноги, напоминая синдром болезни Рейно, а также на коронарные сосуды и сосуды мозга. Поэтому у таких больных возможны ангиоспастические кризы, подобные коронароспазмам, приступы головокружений, полуобоморочное состояние. Нарушение чувствительной сферы нередко напоминает расстройства, наблюдаемые при сирингомиелии.

Помимо указанных стадий вибрационной болезни, существует так называемая компенсированная форма, которая проявляется только местным акроспазмом. Эта форма встречается у лиц, работающих с высокочастотными инструментами вращательного действия.

Клиническая картина вибрационной болезни, вызванной воздействием общей вибрации, в основном притекает по типу вегетативного полиневрита, а иногда напоминает эндартериит. У таких больных превалируют изменения периферических нервов и сосудов ног. Появляются боли в ногах, повышенная утомляемость их, расстройство чувствительности, снижение кожной температуры и ослабление пульсации сосудов стоп, спазм капилляров пальцев ног. Наряду с этим отмечаются сдвиги и со стороны центральной нервной системы: легкое головокружение, нарушение сна, общая утомляемость, эмоциональная неустойчивость. По мере прогрессирования заболевания появляются вестибулярные расстройства, усиливаются головокружение и головная боль. Отмечается оживление сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, нистагм или нистагмоид. В тяжелых случаях наблюдаются очаговые поражения центральной нервной системы с явлениями диэнцефальных пароксизмов.

Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Для установления наличия, стадии и клинической формы вибрационной болезни необходимо детально ознакомиться с условиями труда больного, учитывая как параметры генерируемой инструментами вибрации, так и наличие всех дополнительных неблагоприятных факторов, имеющих место при работе с ними (степень мышечных напряжений, рабочей позы, возможность охлаждений, параметры шума на рабочем месте и др.).

Для выявления сосудистых нарушений используют капилляроскопию ногтевого ложа пальцев рук, при общей вибрации и пальцев ног. При отсутствии видимых ангиоспазмов проводят холодовую пробу (кисть погружают в холодную воду), определяют артериальный приток кисти методом объемной плетизмографии. Исследуют все виды чувствительности: болевой, тактильной, температурной, вибрационной. Последняя может быть определена с помощью камертона С128 или паллестезиометра. Для оценки функционального состояния имеет значение динамическое измерение кожной температуры на конечностях после холодовой пробы. Для оценки мышечного аппарата используют электромиографию, а для выявления костно-суставных изменений - рентгенографию. При генерализованных сосудистых расстройствах (сосудов сердца и мозга) применяют электрокардио- и электроэнцефалографию.

Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Течение вибрационной болезни во многом зависит от клинической формы заболевания: преобладания сосудистого, полиневритического, миофасцикулярного, диэнцефального или вестибулярного синдрома, а также стадии заболевания, времени развития его от начала работы с виброинструментами. В начальных (легких) стадиях вибрационной болезни патологический процесс легко обратим, не приводит к стойким функциональным нарушениям. Нередко в этой стадии заболевание протекает компенсированно, не сопровождается болями в конечностях, мышечная сила не снижается, ангиоспазм возникает лишь при общем охлаждении. Трудовой прогноз у таких больных благоприятный, по существу трудоспособность их не нарушается. Своевременное лечение или временное рациональное трудоустройство приводит к быстрому восстановлению нарушенных функций.

При выраженных стадиях заболевания процесс приобретает более стойкий характер, который трудно или вообще не поддается лечению, а иногда наблюдается прогрессирование его, несмотря на прекращение работы с виброинструментами. Трудовой прогноз в этих случаях неблагоприятен. Дальнейшая работа в условиях воздействия вибрации таким больным противопоказана. Одновременно с этим необходимо исключить и другие факторы, способствующие ухудшению течения и прогрессированию заболевания: большие мышечные перенапряжения, работы, связанные с выполнением однотипных, часто повторяющихся движений, охлаждением конечностей и общим охлаждением организма. При наличии вестибулярных нарушений, кроме того, противопоказана работа на высоте и у вращающихся механизмов.

Критерии определения группы инвалидности. Вопросы, связанные с определением трудоспособности больных при вибрационной болезни, весьма сложны и должны решаться в каждом случае индивидуально с учетом стадии и формы, течения и сроков развития заболевания, конкретных условий труда (параметры вибрации, воздействию которой больной подвергался; сопутствующие факторы - степень физического напряжения, охлаждение и др.), а также длительности работы больного.

При начальных стадиях заболевания, особенно компенсированных форм его, развившихся после длительного стажа работы в условиях воздействия вибрации, трудоспособность обычна не нарушается. Эти больные могут оставаться на своей работе с условием проведения им активного специального лечения и динамического врачебного наблюдения. Если же лечение не дает должного эффекта или наступает ухудшение в течении заболевания, особенно при переходе его во II стадию, необходимо временно (на 1-2 месяца) перевести больного на работу без вибрации, больших статических напряжений, охлаждения и рационально подобрать другие методы лечения.

В тех случаях, когда лечение и временный перевод на облегченные условия труда дали положительный терапевтический эффект, то больного можно возвратить на его прежнюю работу, установив за ним более тщательное врачебное наблюдение и периодически проводить профилактическое лечение. Если при наличии II стадии вибрационной болезни после лечения и временного перевода на облегченные условия труда вне воздействия вибрации остаются выраженные остаточные явления - постоянные боли в конечностях, ангиоспазм, то больным необходим более длительный перевод на работу, не связанную с воздействием вибрации и других неблагоприятных факторов (мышечное перенапряжение, охлаждение). Если трудоустройство влечет за собой снижение квалификации, то больного следует направить во ВТЭК для установления III группы инвалидности вследствие профессионального заболевания. Для лиц молодого возраста группа инвалидности может быть установлена на период переквалификации до приобретения новой профессии, соответствующей прежней квалификации.

При III и IV стадии вибрационной болезни в зависимости от степени нарушенных функций трудоспособность больных может быть ограничена (противопоказана работа в условиях воздействия вибраций, связанная со значительным физическим напряжением и охлаждением), а в некоторых случаях, преимущественно при воздействии общей вибрации, когда процесс носит генерализованный характер со стойкими выраженными функциональными расстройствами (вестибулопатия, диэнцефальный синдром), трудоспособность полностью утрачивается. Поэтому при III и IV стадии вибрационной болезни возникает вопрос об установлении больному III или II группы инвалидности вследствие профессионального заболевания.

Учитывая нередко встречающиеся трудности в рациональном трудоустройстве лиц, страдающих вибрационной болезнью, целесообразно, чтобы работающие с виброинструментами одновременно приобретали другие профессии, на которых они мо или бы быть использованы при необходимости перевода их на работу вне воздействия вибрации.

Пути реабилитации. При вибрационной болезни возможность реабилитации относится главным образом к начальной стадии, а также некоторым формам умеренной стадии заболевания.

Вибрационная болезнь

Экспертиза трудоспособности

При проведении экспертизы учитывают эффект применявшихся в каждом отдельном случае лечебно-профилактических (реабилитационных) мероприятий. При наличии признаков вибрационной болезни, в частности при I степени проявления заболевания, когда ещё все процессы лёгко обратимы, нет серьёзных трофических нарушений и расстройств чувствительности, а вазомоторные явления нерезко выражены, необходимо проводить активную терапию без отрыва от производства. В подобных случаях амбулаторное лечение, соблюдение мер индивидуальной профилактики дают хороший результат и трудоспособность больного не нарушается. Однако диагностика I стадии заболевания является наиболее трудной. Больные, как правило, не обращаются к врачу и мало уделяют внимания состоянию здоровья.

При II степени - умеренно выраженных явлениях, отмечаются вазомоторные нарушения и расстройства чувствительности, больного следует считать временно ограниченно трудоспособным, т. е. он нуждается в обязательном отстранении от работы, связанной с неблагоприятными профессиональными факторами: вибрацией, шумом, значительным мышечным напряжением и охлаждением. Больному предоставляется справка КЭК и он лечится в амбулаторных условиях. В таких случаях настоятельно рекомендуются санаторно-курортное лечение, а также дальнейшее динамическое наблюдение за больным с последующим решением вопроса о его профессиональной пригодности.

Особое внимание следует обращать на рациональное трудоустройство больного при строгом соблюдении всех ограничений, обусловленных состоянием его здоровья. В противном случае можно наблюдать обострение заболевания, а иногда даже осложнения.

Если своевременная и рациональная терапия, а также комплекс лечебно-профилактических мероприятий не дали должного эффекта и у больного отмечаются стойкие патологические явления, его следует считать нетрудоспособным в профессии, связанной с воздействием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным напряжением верхних и нижних конечностей. Такой больной нуждается в рациональном трудоустройстве, т.е. в переводе на работу с учётом указанных ограничений. При наличии в профессиональном маршруте больного про-фессии, в которой он мог бы быть использован без ущерба для своего здоровья и без снижения квалификации, больной в направлении на МСЭК не нуждается. Если рациональное трудоустройство привело к снижению квалификации, особенно при выраженных стадиях заболевания, больной должен быть направлен на МСЭК для определения степени утраты трудоспособности и перевода на пенсию.

Большое значение в экспертной практике придается клиническому и трудовому прогнозу, который позволяет предвидеть возможные изменения различных функций организма.

При вибрационной болезни клинический прогноз, как правило, зависит от выраженности вибрационной патологии, и в I стадии он благоприятный. Трудовой прогноз уже по II стадии сомнителен или неблагоприятен. Большое внимание в экспертной оценке состояния трудоспособности рабочего и, в частности, определения трудового прогноза уделяют вопросам социально-трудовой (профессиональной) реабилитации. Важное значение при этом придается проведению комплекса мероприятий по рациональному трудоустройству. Это объясняется тем, что таким больным, помимо контакта с вибрацией, противопоказана также работа в условиях холода и со значительным перенапряжением конечностей.

Рациональное трудоустройство является одним из основных факторов, способствующих восстановлению трудоспособности инвалидов.

Профилактика

Наиболее существенным в профилактике вибрационной болезни является исключение неблагоприятного воздействия вибрации на организм работающих, а следовательно, создание таких инструментов и оборудования, которые генерировали бы вибрацию в пределах ПДУ. Необходимо проводить организационно-технические, санитарно-гигиенические и лечебно-профилактические мероприятия.

В ГУЗ «ОПНБ № 5» создано «Положение об экспертизе временной нетрудоспособности», в котором четко обозначены уровни экспертизы временной нетрудоспособности. На первом уровне экспертизу осуществляет лечащий врач учреждения...

Актуальные аспекты формирования оптимальной модели проведения медицинских экспертиз в психиатрической службе на современном этапе

Параллельно с экспертизой нетрудоспособности, в ГУЗ «ОПНБ № 5» проводится экспертиза профессиональной пригодности пациентов...

Актуальные аспекты формирования оптимальной модели проведения медицинских экспертиз в психиатрической службе на современном этапе

Основным законодательным документом при проведении военной экспертизы является Постановление Правительства РФ № 123 от 25.02.2003г. «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»...

Биологически активные добавки и их роль в укреплении здоровья человека

На настоящее время порядок допуска на рынок БАД осуществляется в соответствии с Постановлением главного санитарного врача РФ "О государственной регистрации биологически активных добавок к пище" (№21 от 15.09.97)...

История развития медико-социальной экспертизы в России

В XI - XIII в.в. основной задачей попечения сирых и убогих было «питание», но эта форма поддержки в виде подаяния или милостыни носила временный и непостоянный характер, хотя по предположениям была адресной...

Медико-социальная работа в онкологии

Вопросы инвалидности онкологических больных решаются комиссиями медико-социальной экспертизы - МСЭ (бывшие ВТЭК) по представлению необходимой документации районными онкологами...

Медико-социальная экспертиза степени утраты трудоспособности

По данным статистики в России проживает 13.02 млн. инвалидов. Из них инвалидов пенсионного возраста - 65%, трудоспособного возраста - 30.5%, инвалидов-детей - 4.5%. В 2008 году Россией была подписана Конвенция ООН «О правах инвалидов»...

Методика изометрической гимнастики и осевой нагрузки при переломах костей голени

Рассматривая вопрос о комплексном использовании средств и методов реабилитации после переломов трубчатых костей нижних конечностей, следует основной акцент сделать на анализ литературы, касающейся проблемы восстановления трудоспособности...

Организация медико-социальной экспертизы. Организация экспертной работы в ЛПО, проблемы и перспективы. Медицинская реабилитация

Основные категории и понятия Под термином медико-социальная экспертиза понимается освидетельствование гражданина медико-социальной экспертной комиссией (МРЭК) с целью: определения у него степени нарушения функций органов и систем...

Пироплазмоз крупного рогатого скота

Послеубойная диагностика. В ливере отмечают отечность легких и желтушность легочной плевры, увеличенное сердце и дряблость сердечной мышцы, на эпикарде и эндокарде кровоизлияния. Печень бывает увеличенной, дряблой, серо-коричневого цвета...

Судебно-медицинская экспертиза повреждений тупыми твердыми предметами

При исследовании повреждений, оставленных тупыми предметами на трупах, судебный медик может использовать весь арсенал современных технических возможностей и все современные рекомендации науки. При изучении несмертельной травмы он...

Шизофрения: этиология, диагностика, лечение, экспертиза

ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА. Необходимо учитывать, что трудоустройство -- важная часть реабилитационной работы. Решение экспертных вопросов основывается на общем клиническом прогнозе -- знании общих и частных закономерностей течения (формы течения)...

Экспертиза трудоспособности

Экспертиза трудоспособности - это медицинское исследование трудоспособности человека, проводимое с целью определения степени и длительности его нетрудоспособности. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Изд. 1- е. - М.: 1982 Т 1. 23с...

Экспертиза трудоспособности

Экспертиза временной нетрудоспособности - вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценкой состояния здоровья пациентов, качества и эффективности проводимого обследования и лечения...

Экспертиза трудоспособности

Стойкая нетрудоспособность или инвалидность -- это постоянная или длительная, полная или частичная потеря трудоспособности. I Инвалид (лат. invalidus бессильный, слабый) -- лицо...

Профессиональные заболевания работников. Часть 1. Вибрационная болезнь

Учение о профессиональных болезнях имеет давнюю историю. В глубокой древности, еще до новой эры, внимание отдельных философов и врачей было обращено на высокую смертность горнорабочих. В древнегреческой и римской литературе (VI-IV вв. до н. э.) в трудах Аристотеля и Лукреция приводятся случаи тяжелой болезни рабочих серебряных рудников. Овидий и Плутарх в своих писаниях представили картину тяжелого труда, приводившего к ранней смерти металлургов и кожевников.

Учение о профессиональных болезнях имеет давнюю историю. В глубокой древности, еще до новой эры, внимание отдельных философов и врачей было обращено на высокую смертность горнорабочих. В древнегреческой и римской литературе (VI-IV вв. до н.э.) в трудах Аристотеля и Лукреция приводятся случаи тяжелой болезни рабочих серебряных рудников. Овидий и Плутарх в своих писаниях представили картину тяжелого труда, приводившего к ранней смерти металлургов и кожевников. Гиппократ (460-377 гг. до н. э.) обратил внимание на высокую смертность горнорабочих. Он впервые указал на вредность свинцовой пыли, составил даже перечень «свинцовых» профессий того времени и описал клинику «свинцовых колик». Однако все эти описания были единичными и отрывочными.

ВВЕДЕНИЕ В ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ МЕДИЦИНУ. ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

Лишь с развитием промышленности в XVI в. стали появляться специальные работы о профессиональных заболеваниях. В 1556 г. Агрикола, немецкий врач и металлург, в работе «О горном деле и металлургии» описал тяжелые профессиональные заболевания горняков. Позже вышла книга врача и химика эпохи Возрождения Парацельса «О горной чахотке и других горных болезнях», в которой дана клиническая картина заболевания горняков, сопровождавшегося лихорадкой, одышкой, кашлем, похуданием. Парацельс обратил внимание на непродолжительность жизни горняков в результате тяжелых условий труда и частых заболеваний. Раннюю смерть самого Парацельса многие историки связывают с его работой на горно-металлургических предприятиях в Тироле.

В XVII в. Мартин Пане опубликовал работу о болезнях горнорабочих и плавильщиков металла и описал случаи свинцовых отравлений. Значительный вклад в учение о профессиональных болезнях внес итальянский врач, профессор практической медицины Бернардино Рамаццини. Его книга «О болезнях ремесленников. Рассуждения», изданная в 1700 г., была первым систематизированным трудом того периода, в котором довольно широко представлено описание различных профессиональных болезней рабочих разнообразных профессий. Он описал заболевания шахтеров, позолотчиков, химиков, штукатуров, кузнецов и других ремесленников.

Развитие крупной промышленности во второй половине XIX в. и в начале XX в. сопровождается появлением новых профессий и новых профессиональных вредностей. Это способствовало более широкому изучению различных форм профессиональных болезней, описание которых было представлено в трудах Л. Телеки, А. Лемана, Т. Оливера, А. Хилла, В. Бредфорда, Девото, А. Гамильтон, К. Дринкер и др.

Жестокая эксплуатация трудящихся, плохие условия труда приводят к росту и утяжелению профессиональных заболеваний. Растет смертность среди рабочих рудников и других отраслей промышленности. Появляется необходимость в открытии специализированных медицинских учреждений для лечения таких больных. В 1910 г. в Милане Девото основал клинику профессиональных болезней. Вскоре были созданы институты промышленной медицины с клиниками профессиональных заболеваний (или без них) в Финляндии, Японии, Испании, США.

Отдельные сведения о вредном влиянии производственных факторов на состояние здоровья рабочих можно найти в трактате М. В. Ломоносова «Первые основания металлургии или рудных дел», написанном в 1763 г. Первая русская книга «Болезни рабочих с указанием предохранительных мер», которая посвящена описанию профессиональных заболеваний, написана широкообразованным петербургским врачом Н. Никитиным, издана в 1847 г. Им же был опубликован в журнале «Друг здравия» ряд статей о мерах предохранения болезней на различных промыслах.

Передовые врачи того времени Ф. Ф. Эрисман, А. В. Погожаев, В. В. Светловский неоднократно обращали внимание царского правительства на безысходность жизни рабочих, высокую их смертность от непосильного и вредного труда. В. И. Ленин, глубоко знавший нужды трудящихся, писал о положении рабочего класса в царской России: «Тысячи и десятки тысяч людей, трудящихся всю жизнь над созданием чужого богатства, гибнут от голодовок и от постоянного недоедания, умирают преждевременно от болезней, порождаемых отвратительными условиями труда, нищенской обстановкой жилищ, недостатком отдыха». В этот тяжелый для рабочего класса период появляется первое оригинальное отечественное руководство по гигиене труда Ф. Ф. Эрисмана «Профессиональная гигиена или гигиена умственного и физического труда». В руководстве приведены данные о влиянии условий труда на здоровье и физическое развитие рабочих.

В книге Е. М. Дементьева «Фабрика, что она дает населению и что она у него берет» показано влияние тяжелых условий труда на здоровье рабочих. Массовость и выраженность профессиональных заболеваний у рабочих в период капитализма привлекали внимание врачей-общественников. Так, санитарным врачом Подольского уезда Московской губернии В. А. Левицким впервые были описаны выраженные ртутные отравления рабочих и членов их семей, занятых на производстве фетра.

Основными задачами работы органов здравоохранения и органов социальной защиты населения по профилактике профессиональных заболеваний являются:

• определение профпригодности для работ, связанных с возможным воздействием вредных и опасных факторов производственной среды (проведение предварительных медосмотров);
• диагностика профессиональных заболеваний и обоснование оценки трудоспособности больного (проведение регулярных периодических медосмотров);
• установление и обоснование рекомендаций по рациональному трудоустройству больных, позволяющих им участвовать в общественно полезном труде без ущерба для здоровья (врачебно-консультационная комиссия);
• обоснование и установление рекомендаций по рациональной организации труда, по безопасным условиям труда (санитарно-эпидемический надзор);
• контроль за состоянием здоровья трудящихся (проведение регулярных периодических медосмотров);
• выяснение и устранение причин, способствующих снижению или утрате трудоспособности (санитарно-эпидемический надзор).

КРИТЕРИИ УТРАТЫ ТРУДОСПОСПОСОБНОСТИ

Временная утрата трудоспособности наблюдается преимущественно при тяжелых и умеренно выраженных интоксикациях, например, окисью углерода, четыреххлористым углеродом, бензолом и др. Нередко полная временная утрата трудоспособности может наступить и вследствие обострения хронического профессионального заболевания: токсического или пылевого бронхита, профессиональной бронхиальной астмы и т.п.

Частичная временная утрата трудоспособности у больных профессиональными заболеваниями наблюдается в случаях, когда по характеру заболевания они временно не могут выполнять свою обычную работу, но без ущерба для здоровья могут быть использованы на других работах. Временно частично нетрудоспособными считаются больные легкими формами профессиональных интоксикаций и заболеваний, при которых после прекращения контакта с соответствующими неблагоприятными факторами производственной среды и лечения возможно полное выздоровление.

При временном переводе на другую работу в связи с профессиональным заболеванием по решению ВКК больному выдается так называемый трудовой («доплатной») больничный лист, по которому производится доплата до прежнего среднего заработка. Трудовой больничный лист единовременно выдается не более чем на 10 дней, а максимальный срок продления его не должен превышать 2 мес. в календарном году. Если больной при частичной потере трудоспособности может быть рационально трудоустроен не только без ущерба для здоровья, но и без снижения квалификации, необходимость в выдаче больничного листа отпадает. Поэтому при решении вопроса о выдаче трудового больничного листа следует учитывать профессию и должность больного. Так, например, если легкая свинцовая интоксикация обнаружена у плавильщика свинца, который по характеру работы вынужден иметь с ним контакт, то при переводе на другую работу он вследствие снижения своей квалификации нуждается в получении трудового больничного листа на период временного трудоустройства. Электромонтер литейного цеха свинцового производства, имеющий легкую свинцовую интоксикацию, может быть рационально трудоустроен вне контакта со свинцом без смены профессии; поэтому нет необходимости в выдаче ему трудового больничного листа.

Вопросами длительной и постоянной нетрудоспособности занимаются врачебно-трудовые экспертные комиссии, которые относятся к органам социальной защиты населения. Под инвалидностью следует понимать стойкое нарушение трудоспособности, при котором больной не может выполнять свою работу или нетрудоспособен на протяжении длительного периода или постоянно.

ВТЭК устанавливает инвалидность и процент утраты трудоспособности больного по направлению ВКК. При профессиональных заболеваниях (и интоксикациях) направлению подлежат больные, которые в течение длительного периода по состоянию здоровья не могут выполнять свою работу, а перевод их на другую работу вне контакта с соответствующими неблагоприятными факторами производственной среды связан со снижением квалификации. Направляют на ВТЭК также больных, у которых имеется полная стойкая утрата трудоспособности.

Наиболее частыми причинами, обусловливающими инвалидность при профессиональных заболеваниях и интоксикациях, являются:

• осложнения и остаточные явления, возникающие при острых (особенно тяжелых формах) интоксикациях;
• хронические заболевания, характеризующиеся прогрессирующим течением и частыми обострениями;
• острые и хронические заболевания и интоксикации, на лечение которых требует длительные сроки (более 2 мес.), а трудоустройство больного на период лечения связано со снижением квалификации.

Некоторые формы хронических профессиональных заболеваний и интоксикаций в начальных стадиях могут быть полностью излечимы (например, вибрационная болезнь I стадии, хронические интоксикации свинцом, ртутью, бензолом). Поэтому утрата трудоспособности у таких больных может быть временной и частичной. В тех случаях, когда хронические заболевания и интоксикации полностью не излечимы (например, пневмокониозы, хроническая интоксикация марганцем и др.), утрата трудоспособности у таких больных независимо от степени тяжести клинической картины является постоянной, поэтому они с самого начала заболевания нуждаются в рациональном трудоустройстве.

Степень утраты трудоспособности больных зависит от формы и тяжести течения заболевания, выраженности функциональных расстройств, клинического и трудового прогнозов. Поэтому различают три группы инвалидности - I, II и III. Кроме того, при определении состояния трудоспособности и установлении группы инвалидности следует учитывать возраст, профессию, общеобразовательную и профессиональную подготовку, а также стаж по вредности и конкретные условия труда больного.

Инвалидность I группы устанавливается больным, которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут сами себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре. Такие больные полностью нетрудоспособны. К инвалидам I группы могут относиться больные профессиональной, бронхиальной астмой, пневмокониозом, хроническим пылевым бронхитом с декомпенсацией дыхательной функции. Инвалидность II группы устанавливается больным со значительным функциональным нарушением, при прогрессировании заболевания, однако они не нуждаются в постоянном уходе или надзоре. Инвалидность III группы устанавливается больным хроническим заболеванием или анатомическим дефектом, значительно снижающими трудоспособность. При этом необходим перевод на другую, менее квалифицированную работу, изменение условий труда.

ВИБРАЦИОННАЯ ПРОФПАТОЛОГИЯ

По мере технического прогресса в современном производстве все шире используются различные механизмы и новые технологические процессы. Это в свою очередь обусловливает воздействие на организм работающих различных неблагоприятных физических факторов, таких, как вибрация, шум, электромагнитные волны радиочастотного и оптического диапазона. Профессиональные заболевания, обусловленные воздействием физических факторов производственной среды, могут встречаться в различных отраслях народного хозяйства: в машино-, судо- и самолетостроении, электронной и радиотехнической, строительной и горнорудной промышленности, сельском хозяйстве и др. Все заболевания, обусловленные воздействием того или иного физического фактора, отличаются своеобразием патологического симптомокомплекса, полисиндромностью с наличием специфических и чаще неспецифических симптомов, что создает определенные диагностические трудности. В то же время осуществление ранней диагностики, своевременного лечения, рационального решения вопросов врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации - необходимое условие для успешного проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Вибрационная болезнь - профессиональное заболевание, отличающееся многообразием клинической симптоматики и особенностью течения. Основным этиологическим фактором является производственная вибрация. Значительную роль в развитии заболевания играют также сопутствующие профессиональные факторы: шум, охлаждение, значительное статическое напряжение мышц плеча и плечевого пояса, вынужденное положение тела и т. д. Они могут способствовать более быстрому развитию патологического процесса и обусловить некоторые особенности клинической картины.

СТАТИСТИКА ПРОФЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВИБРАЦИИ

Вибрационная болезнь занимает ведущее место среди всех профессиональных заболеваний и чаще встречается у рабочих машиностроительной, металлургической, авиа- и судостроительной, горнодобывающей промышленностей, занятых в сельском хозяйстве, на транспорте и в других отраслях народного хозяйства.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ВРЕДНЫМ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМ ФАКТОРАМ РАБОТНИКОВ,
ЗАНЯТЫХ НА РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ УСЛОВИЯМИ ТРУДА (%)

Источник статистических данных: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора

ЭТИОЛОГИЯ ВИБРАЦИОННОЙ ПРОФПАТОЛОГИИ

Продолжительному воздействию вибрации могут подвергаться работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия. К ним относятся обрубщики металлического литья, рубщики металла, клепальщики, формовщики, бурильщики, камнерезчики, шлифовщики, полировщики, наждачники, заточники, слесари-сборщики.

Болезнь встречается у вальщиков и раскряжевщиков леса при работе с моторными и электрическими пилами, у рихтовщиков, работающих на станках динамического наклепа, у формовщиков-бетонщиков при виброуплотнении бетона и так далее.

По своей физической природе вибрация представляет собой механическое колебательное движение, повторяющееся через определенные периоды времени. Основными параметрами, характеризующими вибрацию, являются частота колебаний и виброскорость. Частота колебаний оценивается в герцах (герц или Гц - одно колебание в секунду), виброскорость - в метрах в секунду (м/с).

Сила воздействия вибрации на организм зависит от количества поглощенной энергии, наиболее адекватным выражением которой является виброскорость. Вибрация с частотой 8-16 Гц относится к низкочастотной, 16-64 Гц - среднечастотной, от 64 до 1000 Гц - к высокочастотной. В отношении опасности развития вибрационной болезни наибольшее значение имеет вибрация с частотой 16-250 Гц.

В зависимости от вида контакта с телом рабочего условно различают местную (локальную) и общую вибрацию (вибрация рабочих мест). При местной (локальной) вибрации сотрясение тела происходит путем передачи ее через конечности. С такой формой вибрации чаще встречаются работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия.

Вибрация рабочего места (скамья, пол, обрабатываемое изделие, помост или место, на котором находится рабочий, и т.д.) определяется как общая. Эта форма встречается при виброуплотнении бетона в железобетонном и строительном производствах, в текстильной промышленности, а также при обслуживании транспорта и сельскохозяйственной техники. Особенно сложный характер приобретает общая вибрация при работе на подвижных составах железнодорожного транспорта, на тракторах и др.

В этих условиях чаще всего вибрация носит толчкообразный характер. В производственных условиях может иметь место сочетание локальной и общей вибрации. Так, комбинированное действие с преобладанием местной вибрации возникает при работе ряда ручных машин, когда передача колебаний по телу осуществляется не только через верхние, но и через нижние конечности, грудь, спину и другие части тела в зависимости от рабочей позы и конструкции инструмента. В других случаях может преобладать общая вибрация, например, при формовке железобетонных изделий на виброплатформах с одновременным ручным разравниванием бетонной массы.

Механические колебания (вибрации) воспринимаются всеми тканями организма, но главным образом нервной и костной, причем последняя является хорошим проводником и резонатором вибрации. Наиболее чувствительны к воздействию вибрации нервные окончания и прежде всего рецепторы кожного покрова дистальных отделов рук, подошвенной поверхности стопы. В передаче вибрационных раздражений принимает также участие вестибулярный аппарат. Вибрации высоких частот могут оказывать на слуховой аппарат действие, близкое к действию шума. Выявлено потенцирование биологического эффекта при совместном действии вибрации и шума.

Степень чувствительности человека к восприятию механических колебаний, совершаемых в различных плоскостях, зависит от положения тела. Так, в положении стоя человек более чувствителен к вертикальным колебаниям, в положении лежа - к горизонтальным. Исследованиями Е. Ц. Андреевой-Галаниной и ее учеников установлена определенная зависимость биологического действия вибрации от ее физической характеристики. В настоящее время доказано, что влияние высокочастотной вибрации на организм работающих вызывает сосудосуживающий эффект, причем наиболее неблагоприятное воздействие (спазм сосудов) наблюдается при частоте 60-250 Гц. Частота вибрации определяет не только характер изменения тонуса сосудов, но и нарушение вибрационной и болевой чувствительности. Действие на организм вибрации низкой частоты и больших амплитуд в основном связано со смещением тела и его отдельных органов в пространстве, а также с раздражением вестибулярного аппарата.

Определенную роль в реакции организма на воздействие механических колебаний играет биологически присущая организму в целом и отдельным органам и тканям резонансная частота. Так, установлено, что для тела она в среднем равна около 6 Гц, для головы и желудка - 8 Гц.

Уже к середине ХХ в. появилась необходимость дифференцированной оценки биологического действия вибрации в зависимости от ее спектра
и места приложения, в связи с чем в 1963 г. была предложена классификация Е. Ц. Андреевой-Галаниной и В. Г. Артамоновой. Авторы рассматривали вибрационную болезнь в виде трех форм заболевания:

1. Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации.
2. Вибрационная болезнь от воздействия «комбинированной» вибрации - локальной и общей.
3. Вибрационная болезнь от общей вибрации.

В своей классификации авторы попытались отразить клиническую симптоматику вибрационной патологии в зависимости от степени выраженности, формы проявления и, главное, спектральной характеристики действующей вибрации и места ее приложения. По степени выраженности патологического процесса выделены четыре стадии заболевания: I - начальная (легкие явления); II - умеренно выраженная; III - выраженная; IV - генерализованная (крайне редко).

Помимо стадий, предложено отмечать наиболее типичные синдромы заболевания в зависимости от действующего вибрационного фактора. Это может быть ангиоспастический синдром, чаще при воздействии вибрации высокочастотного спектра, либо полиневритический от воздействия вибрации с преобладанием в спектре низких частот.

Данная классификация носит условный характер, однако она помогает решить вопросы экспертизы трудоспособности и выбрать терапевтическое средство.

В 1967 г. появилась классификация Э. А. Дрогининой, позволяющая рассматривать это заболевание в виде семи синдромов: ангиодистонического, ангиоспастического, вегетативного полиневрита, невритического, вегетомиофасцита, диэнцефального и вестибулярного. Выделение отдельных синдромов было обусловлено тем, что влияние дополнительных производственных факторов (охлаждение, микротравматизация, вынужденная поза, физическое напряжение) наряду с вибрационным создало возможность для формирования определенной клинической направленности тех или иных отклонений от общей симптоматологии заболевания.

Вибрационная болезнь от местной вибрации. Эта форма заболевания чаще встречается у работающих с ручным механизированным инструментом. Вибрационная болезнь, обусловленная воздействием местной вибрации, как правило, возникает исподволь и развивается постепенно. Beдущее место занимает сосудистый синдром, сопровождающийся явлениями спазма сосудов конечностей. Нередко заболевание протекает латентно и может выявляться лишь во время проведения профилактических медицинских осмотров.

Основными жалобами при данной форме вибрационной болезни являются:

• внезапно возникающие приступы побеления пальцев на левой руке (обрубщики, рубщики и т.д.) или на обеих руках (полировщики, наждачники и др.). Приступы побеления пальцев чаще наблюдаются при мытье рук холодной водой или при общем охлаждении организма — ноющие, ломящие, тянущие боли в конечностях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха. Часто боли сопровождаются парестезиями (в виде неприятного ощущения ползания мурашек), повышенной зябкостью кистей;
• общее недомогание, головные боли без точной локализации, головокружение, плохой сон, повышенная раздражительность. Возможны жалобы на боли в области сердца сжимающего характера, сердцебиение, боли в области ж елудка.

Обращает на себя внимание характер болей в руках. Боли чаще возникают самопроизвольно, больше беспокоят по утрам, ночью или после работы. По словам больных, через 10-15 мин после начала работы с пневматическими инструментами боли в руках, как правило, исчезают, самочувствие улучшается, однако вечером или ночью боли в руках возобновляются. Интенсивность болей в руках, из-за которых нередко нарушается сон, бывает различной (от слабых до резких) и зависит от выраженности заболевания. Одним из основных симптомов вибрационной болезни являются сосудистые расстройства. Чаще всего они заключаются в нарушении периферического кровообращения, изменении тонуса капилляров, нарушении общего кровообращения. Клинически это проявляется в виде ангиодистонического синдрома с явлениями спазма периферических сосудов. Нарушения гемодинамики выявляются в виде изменения артериального давления, минутного и систолического объемов кровообращения, упруго-вязких свойств сосудистых стенок и периферического сопротивления. Нередко отмечается снижение скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного и эластического типов. Однако подобные изменения чаще встречаются при работе с тяжелыми пневматическими инструментами.

Показателями сосудистых расстройств являются также асимметрия артериального давления, феномен белого пятна, изменение тонуса капилляров-спазм или спастико-атоническое состояние. Обращает на себя внимание изменение цвета кожных покровов кистей рук: у одних он багрово-цианотичный, а у других - бледный. У большинства больных кисти отечные, с деформацией концевых фаланг или межфаланговых суставов. Нередко пальцы кистей имеют вид барабанных палочек. Секреторные нарушения проявляются в повышенной потливости кистей рук, реже
в сухости.

Отмечается понижение кожной температуры, преимущественно в дистальных отделах кистей. У некоторых больных можно отметить явления скрытой потливости ладоней, которые наблюдаются после болевого раздражения иглой. В выраженных случаях заболевания сосудистые расстройства могут отойти на задний план. При этом поражается чувствительная сфера. Один из постоянных показателей наличия вибрационной болезни - расстройство чувствительности. Наиболее резко страдает вибрационная, болевая и температурная чувствительность, менее - тактильная. Мышечно-суставное чувство нарушается только в редких случаях.

Особенно часто и рано нарушается вибрационная чувствительность, причем характер ее изменений в полной мере соответствует форме и степени выраженности вибрационной болезни. Изменение вибрационной чувствительности может быть выявлено при помощи камертона (значительно укорачивается восприятие вибрации - до 5-7 с) или естезиометра - специального прибора, позволяющего определить порог вибрационной чувствительности, адаптацию к вибронагрузке, скорость восстановления чувствительности после вибронагрузки.

В зависимости от выраженности вибрационной болезни, расстройства болевой чувствительности в виде повышенной чувствительности (в ранних стадиях) и пониженной чувствительности могут распространяться не только на пальцы, но и на кисть или захватить нижнюю треть предплечья по типу длинной перчатки. При воздействии вибрации на ноги или в стадии генерализации процесса понижение чувствительности отмечается и на стопах, и на голенях по типу носков, причем степень расстройства нарастает с периферии (дистальнее) по полиневритическому типу. К описанным расстройствам при выраженной форме вибрационной болезни присоединяются расстройства чувствительности по сегментарному типу, захватывающие чаще всего зоны иннервации сегментов.

ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Наиболее заметны явления повышенной ороговелости - как на ладонной поверхности кистей, так и на боковых поверхностях пальцев. Иногда она определяется в виде округлых бледных гладких образований на тыле межфаланговых суставов. Нередко может наблюдаться стертость кожного рисунка, особенно на концевых фалангах. Ногти, как правило, утолщенные, мутные, деформированы или истончены и отполированы наподобие часовых стекол. На пальцах множество трещин.

Трофические нарушения могут распространяться и на более глубокие ткани: подкожную клетчатку, ткани межфаланговых суставов, сухожилий мышц. У работающих с тяжелыми пневматическими инструментами вследствие значительного перенапряжения верхних конечностей часто наблюдаются миофасцикулиты, миозиты мышц плечевого пояса, тендомиозит предплечья. Нередко обнаружится дегенеративно-дистрофические процессы в области костей. Рентгенологически устанавливаются очаги органического остеосклероза. Имеются изменения и в позвоночнике, преимущественно в межпозвоночных дисках и суставах, в основном, дегенеративные.

У обрубщиков и шахтеров иногда возникает асептический некроз полулунной кости, реже ладьевидной, что, безусловно, отягощает заболевание. Наиболее значительно нарушение функции верхних конечностей при некрозе головки плечевой кости. В большинстве случаев рентгенологические данные не совпадают с субъективными расстройствами: последние или отсутствуют или выражены настолько незначительно, что рабочие не обращают на них внимания. Поражения проявляются только при активном рентгенологическом обследовании.

Таким образом, указанные симптомы заболевания укладываются в картину вегетативного полиневрита конечностей, протекающего со своеобразными сосудистыми и трофическими нарушениями. В редких случаях может наблюдаться поражение и периферических двигательных волокон, что сопровождается не резко выраженной атрофией мелких мышц кистей. Все эти изменения, как правило, протекают на фоне функциональных нарушений центральной нервной системы, которые клинически проявляются главным образом в виде вегетативной дистонии и астении. В большинстве случаев ввиду совместного действия вибрации и шума у работающих возникает неврит слуховых нервов. В начальных стадиях заболевания отмечается лишь легкое понижение воздушной проводимости звуков (на высокие тона 4 096-8 192 Гц), укорочение костной проводимости. Однако у рабочих с большим стажем и при выраженных стадиях заболевания наблюдаются понижение слуха не только на высокие, но и на низкие тона (64-128 Гц), а также нарушение слуха и на шепотную речь. Невриты слуховых нервов обычно бывают двусторонними; лучше всего они диагностируются методом аудиометрии.

Из общих клинических симптомов обращают на себя внимание функциональные нарушения деятельности пищеварительных желез: гастриты, дискинезии кишечника, нарушения обмена веществ - углеводного, белкового, фосфорно-витаминного (В6, С) и др. Безусловно, изменения со стороны внутренних органов не являются специфическими и могут быть отнесены за счет воздействия вибрации лишь в случае, когда развиваются на фоне вибрационной болезни. Таким образом, клиническая картина описываемой вибрационной болезни сложна, не всегда специфична и трудно диагностируется. Это затрудняет решение сложных вопросов экспертизы трудоспособности.

В течение вибрационной болезни различают четыре стадии.

Первая (начальная) стадия протекает малосимптомно. Состояние организма компенсированное. Процесс носит вполне обратимый характер. Больные предъявляют жалобы на нерезкие боли в руках, чувство онемения, парестезии.

При осмотре выявляют легкие расстройства чувствительности на концевых фалангах, нерезкие изменения тонуса капилляров. Приступы побеления пальцев появляются крайне редко и только после резкого охлаждения. Иногда можно отметить легкие функциональные расстройства нервной системы. Эта стадия наиболее трудна для диагностики и характеризуется как функциональная.

Вторая - стадия умеренно выраженных явлений. По характеру ее можно отнести к функциональной, однако количество жалоб при ней увеличивается.

Болевые феномены приобретают более стойкий характер. Наблюдаются изменения тонуса как крупных сосудов, так и капилляров. Более выражены расстройства чувствительности, особенно вибрационной; определяются вегетативная дисфункция и явления астении. Процесс носит обратимый характер при условии активного проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Третья - стадия выраженных вазомоторных и трофических нарушений. Приступы ангиоспазмов становятся частыми. Значительны чувствительные расстройства, которые могут носить сегментарный характер. Резкое снижение, а иногда и полное выпадение вибрационной чувствительности. Заболевание в этой стадии трудно и медленно поддается лечению, отмечается склонность к прогрессированию и рецидивированию.

Четвертая - стадия генерализованных органических поражений. Встречается крайне редко. Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Могут наблюдаться микроочаговая симптоматика, поражения центральной нервной системы, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофии мышц, расстройства функции сустава. Сосудистые кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов. В редких случаях возможно развитие гангрены пальцев. Эта стадия органических поражений имеет склонность к прогрессированию. Возможны осложнения. Отмечается значительное нарушение трудоспособности.

Э.А. Дрогичина выделила «абортивную» форму вибрационной болезни, которая отличается сравнительно благополучным течением. Единственным проявлением заболевания является наклонность к приступам спазма сосудов конечности. Вне такого приступа боли отсутствуют, кожная чувствительность не изменена, трофических расстройств нет. Трудоспособность сохранена. Обычно такая форма заболевания отмечается у лиц с хорошо развитой мышечной системной и устойчивой вегетативной регуляцией.

ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ОБЩЕЙ И ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ

Данная форма вибрационной болезни встречается чаще всего у людей в условиях воздействия вибрации рабочих мест, в частности, при виброуплотнении бетона. Для этой формы характерны значительные изменения центральной нервной системы, протекающие по типу невроза с усилением возбудительного процесса и резким ослаблением тормозного процесса. Это дало основание А. С. Мелькумовой назвать ее «церебральной». Однако частым синдромом данной формы вибрационной болезни остается также полиневритический, больше проявляющийся на нижних конечностях.

Заболевание может развиваться исподволь. Появляются жалобы на головные боли с локализацией в лобно-височных областях, головокружение, повышенную раздражительность, общее недомогание, быструю утомляемость, ноющие боли в нижних конечностях, их онемение, парестезии. Иногда наблюдаются приступы побеления пальцев стоп. В более выраженных случаях характер жалоб может меняться. Головные боли становятся постоянными, появляются приступы «дурноты», нарастают возбудимость, плаксивость. Иногда на этом фоне возникают «вегетативные кризы». В таких случаях периодически наступает «дурнотное состояние», сопровождающееся тошнотой, кратковременным провалом памяти, головокружением и общей потливостью. Как правило, кожные покровы становятся бледными, появляется блеск в глазах, зрачки расширены, мышцы напряжены, температура тела повышается до 38°С и более. Приступ заканчивается потоотделением, после чего наступает состояние прострации. В поздних стадиях заболевания развиваются раздражительная слабость, снижение памяти, нарушение сна. В дальнейшем возможно формирование диэнцефального синдрома, выражающегося в похудании, отсутствии аппетита, резкой acтeнии, повышенной жажде, а также в появлении симптоматики поражения стволового отдела головного мозга и гипоталамической области. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается изменение пульса, артериальная гипертония. Иногда отмечается асимметрия или даже отсутствие пульса на тыльных артериях стоп.

По степени выраженности различают четыре стадии.

Первая стадия (начальная) проявляется в виде неврастенического синдрома с явлениями вегетативной дисфункции. Довольно часты симптомы болей нижних конечностей с соответствующими расстройствами вибрационной и болевой чувствительности. Заболевание носит компенсированный характер, и после прекращения контакта с вибрацией полностью восстанавливается трудоспособность.

Вторая - функциональная - характеризуется появлением приступов «дурноты», неустойчивостью сердечно-сосудистой системы, болей в конечностях. Нарушается сон, у большинства женщин наступает перестройка овариально-менструального цикла, у мужчин возможно нарушение половой функции. Наблюдается астенический синдром.

Третья - переходная . В ней возможно развитие диэнцефального синдрома. Головные боли носят постоянный характер, более часто отмечаются предобморочные состояния, нередки кризы, протекающие с кратковременной потерей сознания. Развивается вегетативный полиневрит конечностей. Заболевание приобретает наклонность к прогрессированию.

Четвертая - органическая - встречается крайне редко. Выражен диэнцефальный синдром, протекающий с обменными и эндокринными нарушениями.

ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ОБЩЕЙ ВИБРАЦИИ И ТОЛЧКОВ

Одним из основных синдромов является расстройства вестибулярного аппарата, проявляющегося в виде головных болей и несистематизированных головокружений. У большинства больных отмечается повышенная возбудимость вестибулярного анализатора. Однако эти расстройства нерезко выражены
и быстро проходят. Кроме дисфункции вестибулярного анализатора, возможны сдвиги в слуховом и зрительном анализаторах. Нередко возникают дисфункции пищеварительных желез, причем нарушения моторной и секреторной функций желудка могут быть связаны с опущением органов брюшной полости в результате воздействия толчкообразной вибрации, часто приводящим к возникновению воспаления солнечного сплетения.

Более стойкими оказываются нарушения в позвоночнике, проявляющиеся в виде деформирующего остеоартроза поясничного и пояснично-крестцового отдела или дискозов. При обследовании трактористов у большинства из них были обнаружены остеохондрозы в пояснично-крестцовой части позвоночника. Это, как правило, сопровождается возникновением вторичных корешковых расстройств, быстро приводящих к нарушению трудоспособности.

Общая и толчкообразная вибрации оказывают отрицательное влияние и на женскую половую сферу, что выражается расстройством менструального цикла, отмечается обострение воспалительных процессов в женских половых органах. Некоторые изменения могут наблюдаться и со стороны центральной нервной системы в виде вегетодисфункции на неврастеническом фоне. Эта форма вибрационной болезни является компенсированной, к инвалидности, как правило, не приводит.

Вибрационная болезнь редко возникает в условиях, связанных исключительно с воздействиям вибрации. Работающие подвергаются одновременным воздействием пыли, шума, охлаждению. Все это является отягощающими моментами, которые существенно влияют не только на сроки развития изменений, обусловленных воздействием вибрации, но и на тяжесть течения заболевания.

Продолжение следует.