РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Другие формы ожирения (E66.8), Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (E66.2), Ожирение неуточненное (E66.9), Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов (E66.0)
Эндокринология
Общая информация
Краткое описание
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
Ожирение - хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избы-точным отложением жира в организме .
Индекс массы тела (ИМТ) (BMI)— величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и тем самым оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной .
Индекс массы тела рассчитывается по формуле:
I = -------------------
M— масса тела в килограммах;
H — рост в метрах.
И измеряется в кг/м².
Показатель индекса массы тела разработан бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетеле (Adolphe Quetelet) в 1869 году.
До 19 кг/м 2 - дефицит веса;
19-24,9 кг/м 2 — нормальный вес;
25-29,9 кг/м 2 — избыточный вес;
30 кг/м 2 и выше — ожирение.
ИМТ больше или равен 25 - избыточная масса тела;
ИМТ больше или равен 30 - ожирение;
ИМТ больше или равен 35 - серьезное ожирение;
ИМТ больше или равен 40 - морбидное ожирение;
ИМТ больше или равен 50 - сверхожирение (супер-ожирение);
ИМТ более 60 кг/м 2 - супер-суперожирение.
Бариатрическая хирургия (метаболическая хирургия, хирургия снижения лишнего веса) - это раздел хирургии, занимающийся лечением людей с избыточным весом и включает оперативное снижение массы тела за счет ограничения поступления пита-тельных веществ и/или уменьшения их всасывания в ЖКТ. Бариатрическая хирургия не включает косметические (боди-контурные) операции, и направлена на улучшение здоровья.
Бариатрический эффект выражается в (Exess weight loss - EWL%) - процентах потери лишнего веса в кг от избыточной массы тела.
Типы операций, применяемые при лечении ожирения:
Рестриктивная операция - бариатрический эффект достигается путем уменьшения объема желудка, в связи с чем уменьшается количественный прием пищи с максимальным и ускоренным раздражением бариатрических рецепторов;
Мальабсорбтивная операция - бариатрический эффект достигается за счет уменьшения всасывательной поверхности желудочно-кишечного тракта.
Смешанный тип операции - бариатрический эффект достигается комбинированным путем: рестриктивной операцией на желудке и за счет снижения всасывательной поверхности желудочно-кишечного тракта.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Морбидное ожирение. Метаболический синдром.
Код протокола:
Код по МКБ 10:
E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов;
Е66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (Пикквикский синдром);
E66.8 Другие формы ожирения. Болезненное (морбидное)ожирение;
E66.9 Ожирение неуточненное.
Сокращения используемые в протоколе:
АД - артериальное давление;
АлАТ - аланинаминотрансфераза;
АсАТ - аспартатаминотрансфераза;
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;
ГДЗ - гепато - дуоденальная зона;
ГЭРБ-гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
ЖЕЛ - жизненная емкость легких;
ЖКБ - желчно - каменная болезнь;
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;
ИМТ - индекс массы тела;
КТ - компьютерная томография;
ЛГП - лапароскопическая гастропликация;
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности;
ЛПНП- липопротеиды низкой плотности;
ЛПУ - лечебно - профилактические учреждения;
МНО - международное нормализованное отношение;
МРТ - магнитно-резонансная томография;
МС - метаболический синдром;
ОАК - общий анализ крови;
ОАМ - общий анализ мочи;
ОБ - объем бедер
ОТ - объем талии
ПВ - протромбиновое время;
ПМСП - первичная медико - санитарная помощь;
ПЛВ% - % потери лишнего веса;
РКИ - рандомизированное клиническое испытание;
СД 2 -сахарный диабет 2-типа;
ТАГ - триацилглицерид;
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии;
УД - уровень доказательности;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ЦСБХ - Центры совершенства в бариатрической хирургии;
ЭКГ - электрокардиограмма;
BMI -Body Mass Index (Индекс массы тела);
EWL% - Exess Weight Loss(Потери лишнего веса).
IFSO - International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (Международная Федерация по Хирургии Ожирения и Метаболического синдрома);
MRSA - Мethicillin-resistant Staphylococcus aureus (Устойчивый золотистый стафилоккок)
Дата разработки протокола:
2014 год.
Пользователи протокола:
хирург, врач общей практики, терапевт, эндокринолог, кардиолог, гастроэнтеролог, гепатолог, невропатолог.
В данном протоколе используются Оксфордская система «доказательной медицины», с уровнями доказательности (таблица 1), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица 2), которая в свою очередь зависит от уровня доказательности. В 2010 году в совместно выработанном клиническом руководстве Американская Ассоциация клинических эндокринологов, Общество бариатрических и метаболических хирургов использовали для оценки доказательной базы схожую оксфордской системе градацию уровня доказательности .
Таблица 1. Уровни доказательности
|
Уровень |
Терапия / Профилактика, Этиология/Риск |
| 1a | Систематические Обзоры (мета-анализы) рандомизированных клинических испытаний (РКИ) |
| 1b | Отдельные РКИ |
| 1c | Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов) |
| 2a | Систематические обзоры (с однородностью) Когортных Исследований |
| 2b | Отдельные когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например, <80% follow-up) |
| 2c | Отчеты по исследованиям. Экологические исследования |
| 3a | Систематические обзоры (с однородностью) исследований «Случай-контроль» |
| 3b | Отдельные исследования «Случай-контроль» |
| 4 | Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования «случай-контроль») |
| 5 | Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах |
Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.
Примечание:
«Экстраполяция» - это когда данные используются в ситуации, когда возможно имеются клинически значимые различия, чем однозначно уверенно описаны в оригинальных исследованиях.
Классификация
Классификация ожирения
По этиологии и патогенезу:
1. Первичное ожирение
(алиментарно-конституциональное или экзогенно-конституциональное) (в 95% случаев):
Гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное);
Андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное);
С отдельными компонентами метаболического синдрома;
С развернутой симптоматикой метаболического синдрома;
С выраженными нарушениями пищевого поведения;
С синдромом ночной еды;
С сезонными аффективными колебаниями;
С гиперфагической реакцией на стресс;
С синдромом Пиквика;
С вторичным поликистозом яичников;
С синдромом апноэ во сне;
При пубертатно-юношеском диспитуитаризме.
2. Симптоматическое (вторичное) ожирение (в 5% случаев):
С установленным генетическим дефектом:
В составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением;
Генетические дефекты вовлеченных в регуляцию жирового обмена структур.
Церебральное:
. (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха)
Опухоли головного мозга, других церебральных структур;
Диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;
Гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»;
На фоне психических заболеваний.
Эндокринное:
Гипотироидное;
Гипоовариальное;
При заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы;
При заболеваниях надпочечников.
Классификация ожирения по течению заболевания:
Стабильное;
Прогрессирующее;
Резидуальное.
Классификация ожирения по индексу массы тела
Степени ожирения по ИМТ:
Ожирение I степени: ИМТ от 30 до 34,9кг/м 2 ;
Ожирение II степени: ИМТ от 35 до 39,9 кг/м 2 ;
Ожирение III степени: ИМТ от 40 кг/м 2 и выше.
Классификация ожирения по типу отложения жировой ткани
:
Абдоминальное (андроидное, центральное) ожирение;
Ягодично-бедренное (гиноидное) ожирение;
Смешанное ожирение.
Для определения типа отложения жировой ткани используется показатель соотношения ОТ и ОБ. Ожирение считается абдоминальным, если у женщин на ОТ/ОБ > 0,85, у мужчин - >1,0.
Таблица №3
Окружность талии и риск развития осложнений ожирения
Увеличение окружности талии - признак повышенного риска развития осложнений даже при нормальных значениях ИМТ.
Окружность талии измеряется в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по среднеподмышечной линии (не по максимальному размеру и не на уровне пупка), окружность бедер - в самой широкой их области на уровне большого вертела.
Показатели высокого риска сопутствующих заболеваний (по окружности талии): у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК развернутый;
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин, ЛПВП, ЛПНП, холестерин, тимоловая проба, щелочная фосфотаза);
Гликемический профиль;
УЗИ ГДЗ;
Консультация эндокринолога;
Консультация гепатолога;
Консультация терапевта.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Определение ЖЕЛ;
КТ головного мозга;
УЗИ щитовидной железы.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
Коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, общий билирубин, ЛПВП, ЛПНП, холестерин, тимоловая проба, щелочная фосфотаза);
Сахар крови;
Микрореакция;
Определение крови на вирусы гепатитов В,С;
УЗИ ГДЗ;
Флюорография;
Консультация терапевта на предмет выявления противопоказаний к оперативному лечению;
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, общий билирубин);
Сахар крови;
Группа и резус - фактор крови;
R - скопия (графия) желудка с барием.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
УЗИ брюшной полости.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы :
Избыточный вес;
Боли в суставах - тазовых, коленных, голеностопных;
Одышка при ходьбе;
Сердцебиение при ходьбе;
Повышение АД;
Боли в грудной клетке;
Нарушение менструального цикла у женщин фертильного возраста;
Бесплодие.
Анамнез
:
Наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа, артропатии);
Семейная предрасположенность к развитию ожирения;
Малоподвижный образ жизни;
Нарушение режима питания;
Стрессы.
Физикальное обследование:
Измерение массы тела;
Измерение роста;
Расчет ИМТ;
Измерение объема грудной клетки;
Измерение объема талии;
Измерение объема бедер;
Измерение ЖЕЛ.
Лабораторные исследования
Таблица №4
. Критерии диагностики метаболического синдрома
|
Критерий лабораторных исследований |
Показатель |
| Повышенный уровень триацилглицеринов (сложные эфиры глицерина и высших жирных кислот—ТАГ) или фракции ЛПНП (бета-липопротеиды) | более или равно 1,7 ммоль/л или специфическое лечение для этих липидных нарушений. |
|
Сниженный уровень холестерина Снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) |
менее 1,03 ммоль/л у мужчин; менее 1,29 ммоль/л у женщин; или специфическое лечение для этих липидных нарушений. |
| Повышенная глюкоза плазмы |
Глюкоза плазмы крови натощак более или равна 5,6 ммоль/л или ранее диагностированный сахарный диабет 2 типа; Если глюкоза плазмы крови натощак менее 5,6 ммоль/л, рекомендуется провести тест толерантности к глюкозе, хотя это не требуется для подтверждения наличия собственно метаболического синдрома. |
Инструментальные исследования:
УЗИ печени - для выявления дистрофических изменении в печени в виде жирового гепатоза;
УЗИ печени - для выявления конкрементов в желчном пузыре для определения возможного симультанного оперативного лечения;
ЭФГДС - выявление ГЭРБ и/или ГПОД.
Показания для консультации узких специалистов:
Консультация терапевта/кардиолога с целью уточнения общесоматического состояния;
Консультация эндокринолога с целью исключения ожирения, связанного с эндокринными заболеваниями;
Консультация невропатолога/нейрохирурга для пациентов, имеющих в анамнезе перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроэндокринные заболевания;
Консультация психотерапевта показана пациентам с нарушениями пищевого поведения (приступы компульсивного приема пищи в отдельные отрезки времени, отсутствие чувства насыщаемости, приемы больших количеств пищи без чувства голода, в состоянии эмоционального дискомфорта, нарушение сна с ночными приемами пищи в сочетании с утренней анорексией);
Консультация генетика при наличии признаков генетических синдромов.
Дифференциальный диагноз
Таблица № 5
Дифференциальный диагноз при морбидном ожирении
|
Виды ожирения |
Этиология | Клинические проявления | Диагностика |
| Алиментарно - конституциональное |
Доступность еды и переедание с раннего детства; Рефлексы, связанные со временем и количеством еды; Усвоенные типы питания (национальные традиции); Гиподинамия, предрасполагающая к ожирению наследственность; Конституция жировой ткани; Активность жирового обмена; Состояние гипоталамических центров сытости и аппетита; Дисгормональные состояния (беременность, роды, лактация, климакс) часто являются предрасполагающими к развитию ожирения. |
ИМТ; ОТ/ОБ; Повышенный уровень триацилглицеринов; Увеличение холестерина; Триглицеридов в крови; Повышенная глюкоза плазмы. |
|
| Церебральное |
Травмы черепа; Нейроинфекции; опухоли мозга; Длительное повышение внутричерепного давления. |
равномерное распределение подкожной жировой клетчатки по всему телу |
КТ головного мозга; МРТ головного мозга. |
| Эндокринное | . первичная патологии эндокринных желез (гиперкортицизм, гипотиреоз, гипогонадизм, инсулинома) | верхнему типу характерно для гипоталамического ожирения по типу болезни Иценко-Кушинга при надпочечниковом ожирении и собственно при болезни Иценко-Кушинга; |
Увеличение содержания АКТГ, кортизола; Повышение уровня 17КС, 170КС;. Уменьшение содержания гормонов щитовидной железы (ТЗ, Т4, ТТГ); Уменьшение уровня ГТГ, экстрогенов, прогестерона, тестостерона, присущее гипогонадному ожирению. Эти гормональные изменения обеспечивают липогенез. |
| Лекарственное |
Формируется при длительном приеме препаратов, повышающих аппетит или активирующих липосинтез |
Равномерное распределение подкожной жировой клетчатки по всему телу |
ИМТ; ОТ/ОБ; Повышенный уровень триацилглицеринов; Увеличение холестерина Триглицеридов в крови Повышенная глюкоза плазмы |
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
Достижение максимально стойкого (не менее 5 лет) и постепенного снижения веса (не более 0,5-1 кг в неделю).
Достижение целевых значений показателей метаболизма:
АД менее или равно 130/85 мм рт. ст.;
Гликемия натощак менее или равно 5,6 ммоль/л;
Триглицериды менее или равно 1,7 ммоль /л;
ЛПВП более 1,03 ммоль/л у мужчин и более 1,29 ммоль/л у женщин;
Общий холестерин менее или равно 5,2 ммоль/л.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
(режим, диета и пр.):
Диетотерапия;
Ампициллин/сульбактам (1,5 г, в/в);
Амоксициллин/клавуланат (1,2 г, в/в);
Цефазолин (2 г, в/в);
Цефуроксим (1,5 г, в/в).
От 1- 3суток послеоперационного периода - при продолжительности оперативного вмешательства более 4 часов, при наличии технических сложностей при проведении операции, особенно при выполнении гемостаза, а также при риске микробной контаминации.
(в зависимости от результатов микробиологического исследования):
Ампициллин/сульбактам :
При легком течении инфекции -1,5г 2 р/сут в/в, продолжительность лечения до 3-5 дней;
При среднетяжелом течении -1,5 г 4 р/сут в/в, продолжительность лечения 5-7 дней;
При тяжелом течении -3 г 4 р/сут в/в, продолжительность лечения до 7-10 дней.
Амоксициллин/клавуланат (расчет по амоксициллину):
При легкой инфекции: 1 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;
Цефазолин :
При легкой инфекции: 0,5-1 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;
При тяжелой инфекции: 2 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.
Цефуроксим :
При легкой инфекции: 0,75 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;
При тяжелой инфекции: 1,5 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.
Метронидазол :
При легкой инфекции: 500 мг в/в, капельно, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 5-7 дней;
При тяжелой инфекции: 1000 мг в/в, 2-3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.
Ванкомицин :
При аллергии на беталактамы, документированный случай колонизации MRSA: 7.5 мг/кг каждые 6 ч или 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в. Продолжительность лечения - 7-10 дней;
Ципрофлоксацин 200 мг в/в 2р/дн, Продолжительность лечения - 5-7 дней
Макролиды :
Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки в/в. Курс лечения - не более 5 дней. После окончания в/в введения рекомендуется назначение азитромицина внутрь в дозе 250 мг до полного завершения 7-дневного общего курса лечения.
Кристаллоидные растворы в суммарном объеме до 1500-2000 мл.
Раствор натрия хлорид/натрия ацетат;
Раствор натрия хлорид/калия хлорид/натрия гидрокарбонат;
Раствор натрия ацететатригидрат/натрия хлорид/калия хлорид;
Раствор декстрозы 5%.
Антимикотическая терапия:
Флуконазол 50-400 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции.
:
Синтетические опиоиды
:
Трамадол в/в,в/м,п/к по 50-100мг до 400мг в сутки, внутрь по 50мг до 0,4г в сутки) не чаще чем каждые 4-6 часов.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): не проводится.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): не проводится.
Антибактериальная терапия
проводится с целью:
Профилактики инфекционных осложнений:
Ампициллин/сульбактам(1,5г,в/в),
Амоксициллин/клавуланат(1,2г, в/в),
Цефазолин(2г, в/в)
Цефуроксим(1,5г,в/в).
Сроки проведения антибактериальной профилактики:
Однократно (интраоперационно);
От 1- 3 суток послеоперационного периода - при продолжительности оперативного вмешательства более 4 часов, при наличии технических сложностей при проведении операции, особенно при выполнении гемостаза, а также при риске микробной контаминации.
Лечения инфекционных осложнений (в зависимости от результатов микробиологического исследования)
Ампициллин/сульбактам :
При легком течении инфекции -1,5 г, 2 р/сут в/в, продолжительность лечения до 3-5 дней;
При среднетяжелом течении -1,5 г, 4 р/сут в/в, продолжительность лечения 5-7 дней;
При тяжелом течении -3 г, 4 р/сут в/в, продолжительность лечения до 7-10 дней.
Амоксициллин/клавуланат (расчет по амоксициллину):
При легкой инфекции: 1 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;
Цефазолин :
При легкой инфекции: 0,5-1 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;
При тяжелой инфекции: 2 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.
Цефуроксим:
При легкой инфекции: 0,75 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;
При тяжелой инфекции: 1,5 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.
Метронидазол :
При легкой инфекции: 500 мг, в/в, капельно, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 5-7 дней;
При тяжелой инфекции: 1000 мг, в/в, 2-3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.
Ванкомицин : (при аллергии на бета-лактамы, документированный случай колонизации MRSA).
7.5 мг/кг каждые 6 ч или 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в. Продолжительность лечения - 7-10 дней
Ципрофлоксацин 200 мг в/в 2р/дн, Продолжительность лечения - 5-7 дней
Макролиды :
Азитромицин500 мг 1 раз в сутки в/в. Курс лечения — не более 5 дней. После окончания в/в введения рекомендуется назначение азитромицина внутрь в дозе 250 мг до полного завершения 7-дневного общего курса лечения.
Инфузионная - детоксикационная терапия : проводится с целью лечения интоксикационного синдрома, профилактики инфекционных осложнений, при оказании неотложной медицинской помощи - при активном кровотечении.
Кристаллоидные растворы в суммарном объеме до 1500-2000 мл:
Раствор натрия хлорид 0,9%;
Раствор натрия хлорид 0,9%/натрия ацетат;
Раствор натрия хлорид 0,9%/калия хлорид/натрия гидрокарбонат;
Раствор натрия ацететатригидрат/натрия хлорид 0,9%/калия хлорид;
Раствор декстрозы 5%.
Антимикотическая терапия
:
Флуконазол 50-400 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции.
Профилактика тромбоэмболических осложнений
проводится в течение 3 суток низкомолекулярными гепаринами:
Далтепарин, 0,2 мл, 2500 МЕ, п/к;
Эноксапарин, 0,4 мл (4000 Анти-Ха МО), п/к;
Надропарин, 0,3 мл (9500 МЕ/мл 3000 Анти-Ха МО), п/к;
Ревипарин, 0,25 мл (1750 анти-Ха ME), п/к;
Цертопарин натрия 0,4 мл (3000 Анти-Ха МО), п/к.
С целью купирования болевого синдрома:
Нестероидные противовоспалительные препараты :
Кетопрофен, в/м, в/в, 100 мг/2 мл до 4 раз в сутки;
Кеторолак внутрь, в/м, в/в по 10-30мг до 4 раз в сутки;
Диклофенак, 75-150мг в сутки в/м до 3 раз в сутки.
Синтетические опиоиды
:
Трамадол, в/в,в/м,п/к по 50-100мг до 400мг в сутки, внутрь по 50мг до 0,4г в сутки) не чаще чем каждые 4-6 часов.
Наркотических анальгетиков
при выраженном болевом синдроме в течение раннего послеоперационного периода:
Тримеперидин, 1,0 мл 1% или 2% раствора в/м;
Морфин, 1,0 мл 1% раствора в/м.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств: не проводится.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
Цефазолин, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 500 и 1000 мг;
Кетопрофен, ампулы 100 мг/2 мл;
Эноксапарин, одноразовый шприц 0,4 мл (4000 Анти-Ха МО).
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Ампициллин/сульбактам, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1,5 г;
Амоксициллин/клавуланат, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 1,2гр; 600мг;
Цефуроксим, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 750 мг и 1500 мг;
Метронидазол, раствор 500 мг, 100,0 мл для в/в инфузий;
Азитромицин, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 500 мг; табл по 250 мг;
Ципрофлоксацин, раствор 200 мг, 100,0 мл для в/в инфузий;
Далтепарин, одноразовый шприц 0,2 мл, 2500 МЕ, п/к;
Надропарин, одноразовый шприц 0,3 мл (9500 МЕ/мл 3000 Анти-Ха МО), п/к;
Ревипарин, одноразовый шприц 0,25 мл (1750 анти-Ха ME), п/к;
Цертопарин натрия одноразовый шприц 0,4 мл (3000 Анти-Ха МО), п/к;
Раствор натрия хлорид 0,9%, 400,0 мл;
Раствор,натрия хлорид 0,9%/натрия ацетат 400,0 мл;
Раствор, натрия хлорид 0,9%/калия хлорид/натрия гидрокарбонат400,0 мл;
Раствор натрия ацететатригидрат/натрия хлорид 0,9%/калия хлорид, 400,0 мл;
Раствор декстрозы 5%, 400,0 мл;
Флуконазол, капсулы по 50 или 150 мг;
Кеторолак табл. по 10мг, раствор 30мг/мл 1,0 мл;
Диклофенак75мг, 3,0 мл;
Трамадол, ампула, 50 мг 1,0 мл
Тримеперидин, 1,0 мл 1% или 2% раствора;
Морфин, 1,0 мл 1% раствора;
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Другие виды лечения
Эндоскопическое применение внутрижелудочного баллона
Показания к установке внутрижелудочного баллона:
ИМТ 30 кг/м2, когда методы консервативной терапии были не эффективны;
В качестве предоперационной подготовки к основному бариатрическому лечению ожирения, при крайних формах ожирения.
Противопоказаниями к установке внутрижелудочного баллона являются
:
Грыжа диафрагмального отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
Эрозии и язвы пищевода, желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения;
Приём гормональных и антикоагулянтных препаратов;
Алкогольная и наркотическая зависимость;
Ранее выполняемые операции на желудке;
Психические нарушения;
Беременность.
Процент потери лишнего веса составляет примерно 10,9%, а снижение ИМТ чаще всего находится в интервале от 2-х до 6 кг/м2 (УД 1b) .
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: не проводится.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Методы хирургического лечения МО и МС
(УД 1а) :
Лапароскопическое бандажирование желудка;
Лапароскопическая пликация большой кривизны желудка;
Лапароскопическая продольная (рукавная, трубчатая, sleeve) резекция желудка;
Лапароскопическое гастрошунтирование по Ру;
Минигастрошунтирование (одноанастомозное гастрошунтирование, Ω-образное гастрошунтирование);
Метод билиопанкреатического шунтирования (операция по N.Scopinaro);
Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Гесса-Марсо (Hess -Marceau) (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch).
Противопоказания к оперативному лечению для всех методик следующие
:
Возраст пациента менее 20 лет/более 70 лет;
Заболевания сердечно-сосудистой системы;
Наркомания, алкоголизм;
У пациента имеется патология пищевода, такая как выраженный эзофагит, варикозное расширение вен пищевода;
У больного имеется портальная гипертензия;
Наличие цирроза печени;
Наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;
Наличие хронического панкреатита;
Наличие беременности;
Наличие хронической инфекции в организме;
Постоянное применение стероидных гормональных препаратов;
Наличие аутоиммунных заболеваний соединительной ткани.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Лапароскопическое бандажирование желудка (УД 2b)
Показания к бандажированию желудка:
ИМТ от 30 кг/м2 и более, когда методы консервативной терапии были не эффективны и у пациента сохраняются связанные с этим психологические проблемы.
Cпецифические осложнения:
Дисфагия;
Пищеводная дилятация;
Эффект «соскальзывания»;
Сложности настройки порта для регулирования внутреннего отверстия;
Дискомфорт от наличия устройства;
Миграция устройства;
Образование эрозий;
Пролежни стенки желудка.
Лапароскопическая пликация большой кривизны желудка (УД 2b) :
Показания к лапароскопической пликации большой кривизны желудка:
ИМТ 30 кг/м2 и более, когда методы консервативной терапии были не эффективны и у пациента сохраняются связанные с этим психологические проблемы.
Специфические показания:
При сочетании МО с ГЭРБ и ГПОД. (УД 3) .
Метод лапароскопической продольной (рукавной, трубчатой, sleeve) резекции желудка
(уровень 1b)
Показания к лапароскопической продольной резекции желудка:
ИМТ 35 кг/м2 и более;
ИМТ 45 - 50 кг/м2, как первый этап лечения, в дальнейшем для подготовки к операции билиопанкреатического шунтирования.
Осложнения:
Не состоятельность швов на желудке;
Развитие пептических язв;
Кровотечение;
Рефлюкс - эзофагит.
Метод лапароскопического гастрошунтирования по Ру (УД 1a)
Показания к лапароскопическому гастрошунтированию по Ру:
ИМТ от 40 кг/м2.
Специфические противопоказания к гастрошунтированию по Ру:
ИМТ менее 30 кг/ м2.
Метаболические осложнения:
Гипопротеинемия;
Анемия;
Проявления дефицита жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К).
Мини-гастрошунтирование (одноанастомозное гастрошунтирование, Ω -образное гастрошунтирование) (УД 1a) [:
Показания к лапароскопическому минигастрошунтированию:
ИМТ от 35 кг/м2, с сопутствующей патологией СД 2 типа;
ИМТ от 40 кг/м2.
Специфические противопоказания к минигастрошунтированию:
ИМТ менее 30 кг/ м2.
Осложнения:
Не состоятельность швов анастомозов;
Стеноз выходного отдела из малой части желудка;
Развитие пептических язв;
Кровотечение.
Метаболические осложнения:
Проявления дефицита кальция;
Проявления дефицита железа;
Проявления дефицита витаминов.
Метод билиопанкреатического шунтирования (операция по N.Scopinaro) .
ИМТ от 45 кг/м2;
Специфические противопоказания к методу билипанкреатического шунтирования:
ИМТ менее 40 кг/ м2.
Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Гесса-Марсо (Hess -Marceau) (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch)
(УД 1b) :
Показания к методу билипанкреатического шунтирования:
ИМТ от 45 кг/м2, с сопутствующей патологией СД 2 типа;
Специфические противопоказания к методу билипанкреатического шунтирования:
ИМТ менее 50 кг/ м2.
Осложнения:
Неконтролируемое снижение веса;
Кровотечение с места наложения анастомозов;
Проявления нарушений основного обмена веществ требующая заместительной терапии.
Профилактические мероприятия (профилактика осложнений)
Бариатрические операции у пациентов c чрезмерным накоплением жировой ткани, имеют высокую вероятность осложнений, поэтому требуют активных профилактических мероприятий (УД 1а, 1b):
|
Вид осложнения |
Интраоперационная профилактика | Послеоперационная профилактика |
| Несостоятельность швов на желудочно-кишечном тракте, перитонит | Перитонизация механического скобочного шва ручным швом | Назогастральный зонд |
| Кровотечение из швов ЖКТ | Тщательный гемостаз | Контроль времени свертываемости, контроль за дренажной трубкой |
| ТЭЛА | Пассивная путем использования системы: терапевтическая система для профилактики тромбоэмболии scd express (COVIDIEN), эластичное бинтование и надевание эластичных чулок на нижние конечности | Пассивная и активная профилактика применение антикоагулянтов |
| ЖКБ | Превентивная холецистэктомия | - |
| Послеоперационные грыжи | Ушивание троакарных ран | - |
|
Неприемлемое снижение веса; Повторное увеличение массы тела. |
Выбор наиболее эффективного метода | Регуляция режима и диеты |
Дальнейшее ведение (послеоперационное ведение, диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения врачей ПМСП и узких специалистов, первичная реабилитация, проводимая на уровне стационара)
В раннем послеоперационном периоде:
Мониторинг хирургических осложнений, в том числе несостоятельность или кровотечение из анастомоза и других зон сшивания органов;
Назначение парентерального питания у пациентов с высоким риском несостоятельности швов на органах ЖКТ и/или соблюдение жидкой диеты в течении первой недели, полужидкой в течении второй недели;
Поддержание соответствующего уровня глюкозы в крови; использование аналога инсулина, если показано;
Госпитализация
- 1. Oxford sed Medicine - Levels of Evidence (March 2009). 2. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, Gonzalez-Campoy JM, Collazo-Clavell ML, Guven S, Spitz AF, Apovian CM, Livingston EH, Brolin R, Sarwer DB, Ander-son WA, Dixon J. American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity So-ciety, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support . Endocr Pract. 2008 Jul-Aug;14(Suppl 1):1-83. 3. WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series 854. Geneva: World Health Organi-zation, 1995. 4. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Con-sultation. WHO Technical Report Series 894. Geneva: World Health Organization, 2000. 5. WHO/IASO/IOTF. The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment. Health Communications Australia: Melbourne, 2000. 6. James WPT, Chen C, Inoue S. Appropriate Asian body mass indices? Obesity Review, 2002; 3:139. 7. WHO expert consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. The Lancet, 2004; 157-163. 8. Lee WJ, Chong K, Chen CY, et al. Diabetes remission and insulin secretion after gastric bypass in patients with body mass index
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1. Оспанов Орал Базарбаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндохирургии факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО « Медицинский университет Астана». г. Астана, Президент Республиканского общественного объединения «Общества Бариатрических и Метаболических Хируров Казахстана». Қазақстан Республикасының еңбек сіңірген өнертапқышы.
2. Намаева Карлыгаш Абдималиковна - ассистент кафедры эндохирургия факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана»
3. Ахмадьяр Нуржамал Садыровна - д.м.н., старший клинический фармаколог АО «Национальный научный медицинский центр материнства и детства»
Указание на отсутствие конфликта интересов
: конфликт интересов отсутствует.
Рецензенты:
Ташев Ибрагим Акжолович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделом АО «Национальный научный медицинский центр» г. Астана.
Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Приложение к протоколу
Условия для возможности хирургического лечения пациентов с ожирением:
В связи с наличием высокого операционного риска и сложностью операций по снижению веса в условиях избыточного жира, к хирургам, оборудованию и лечебным учреждениям всемирная федерация обществ по лечению ожирения и метаболических нарушений - IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders) предъявляет следующие требования:
Требования к хирургу:
1. Наличие удостоверения (сертификата) выданное в учебных центрах, аккредитованных IFSO или в национальных подразделениях - членах всемирной федерацией обществ по лечению ожирения (IFSO);
2. Имеющие хорошие навыки выполнения эндохирургического сшивания тканей (подтверждающий документ о сдачи экзамена на виртуальном тренажере) и обученные на работе со сшивающими устройствами.
3. Способные выполнить оперативное пособие при осложнениях как открыто, так и лапароскопически;
4. Ежегодно посещающие научные конференции и конгрессы по бариатрической проблематике, пишущие статьи о своем бариатрическом опыте (обязательное требования IFSO);
5. Дополнительно требуется прохождение учебного цикл повышения квалификации у преподавателей - членов Республиканского общественного объединения «Общества Бариатрических и Метаболических Хирургов Казахстана», продолжительностью не менее 216 часов и необходимо иметь опыт выполнения стандартной лапароскопической резекции желудка по Б-2. и иметь опыт участия в ассистенциях на не менее 30 бариатрических операциях по каждому основному виду операции (слив-резекция желудка и гастрошунтирование).
Требования к оборудованию:
Оборудование необходимое для пациентов с ожирением, такие как весы, ростомер, столы для операционных залов, инструменты и расходные материалы, специально разработанные для ожирения и для применения как в лапароскопической так и открытой хирургии, лапароскопические видеоэндо-хирургические комплексы (стойки), инвалидные коляски, различные другие изделия из мебели и механические подъемники, которые могут вместить носилки для пациентов с ожирением, а также оснащенная палата интенсивной терапии (Recovery room);
Медицинская каталка и операционный стол должен быть рассчитан на максимальный вес пациента и должны быть с многофункциональными возможностями, а операционный стол с возможностью изменения положения пациента и аксессуарами для фиксации его в различных положениях;
Рабочие лапароскопические инструменты (троакары, зажимы и др.) и сшивающие аппараты должны быть максимальной длины (удлиненные);
Для профилактики тромбоэмболических осложнений должны использоваться средства интраоперационной и послеоперационной компрессии вен нижних конечностей.
Градация учреждений по IFSO, где могут выполнятся бариатрические операции :
1. Первично созданные бариатрические лечебные организации - где есть подготовленный и сертифицированный медицинский персонал, оснащение специальным оборудованием и инструментарием (указаны выше). В ЛПУ должны быть легко доступны для консультаций кардиологи, пульмонологи, психотерапевты, диетологи, анестезиологи с опытом лечения бариатрических пациентов. Данные лечебные учреждения не могут принимать пациентов с суперожирением в течение первого периода (1-2 года) в своей практи-ке. Кроме того, в этот период следует ограничиваться более простыми операциями (ЛБЖ, ЛГП, ЛРЖ). Через два года эти ограничения снимаются, только если выполнено как минимум 50 операций);
2. Действующие бариатрические учреждения - если бариатрических операций выполняется от 50 до 100 операций в год или большинство из выполненных более 100 -только рестриктивные);
3. ЦСБХ (excellence centers) если бариатрических операций не менее 100 в год, большинство из которых ГШ и БПШ). Иметь не менее одного сертифицированного в подразделении IFSO бариатрического хирурга, обученного в других ЦСБХ, имеющего публикации в ведущих международных журналах на основе собственного бариатрического опыта. Вести реестр пациентов и их наблюдение с охватом не менее 75% оперированных. В таких центрах должно проводиться учебно-педагогическая работа и аккредитация для врачей и среднего медицинского персонала.
Мобильное приложение "Doctor.kz"
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
| ИМТ калькулятор | |
|---|---|
| Ваш пол: | мужской женский |
| Ваш рост (см.): | |
| Ваш вес (кг.): | |
Показатели ИМТ для женщин
- меньше 19 - Недостаточная масса тела
- 19 - 24 - Нормальная масса тела
- 24 - 30 - Избыточная масса тела
- 30 - 40 - Ожирение
- выше 40 - Сильное ожирение
Показатели ИМТ для мужчин
- меньше 20 - Недостаточная масса тела
- 20 - 25 - Нормальная масса тела
- 25 - 30 - Избыточная масса тела
- 30 - 40 - Ожирение
- выше 40 - Сильное ожирение
Индекс массы тела или, сокращённо, ИМТ - это ориентировочная величина, которая позволяет косвенно судить о том, есть ли у человека избыточный вес или ожирение.
Каждому человеку полезно знать, имеется ли у него избыточный вес. Особенно подвержены этому вопросу «вечно худеющие» женщины. Часто даже стройные дамы мечтают скинуть несколько килограммов, но ориентируются при этом только на моду, а отнюдь не на советы медицинских специалистов.
Даже вожделенная идеальная фигура может быть не такой уж идеальной для конкретного человека. Потому что понятие нормы зависит от роста, возраста, телосложения (астеник, гиперстеник или нормостеник), а также от скорости протекания метаболических процессов в организме.
Чтобы раз и навсегда решить для себя главный вопрос «нужно ли худеть или можно еще подождать?» рекомендуем знать свой личный показатель - индекса массы тела .
Формулу для определения ИМТ предложил в середине XIX века социолог и статистик Адольф Кетеле, а математическое выражение индекса массы тела следующее: масса тела человека в килограммах, деленная на квадрат роста в метрах .
Несмотря на то, что для оценки массы тела и излишней жировой массы существует большое число методов (в том числе формула Брока, формула Лоренца, формулы определения содержания жира и т.д.), именно значение ИМТ на сегодняшний день является наиболее показательным и достоверным в медицинском отношении. Если вы знаете свой индекс массы тела, вы наглядно сможете оценить риск для собственного здоровья и подверженность заболеваниям, связанным с ожирением.
Если значение ИМТ находится в диапазоне 16-18.49 , это означает, что имеется дефицит массы тела и необходима коррекция диеты для набора веса.
Нормальные индексы массы тела - это 18.5-25 для женщин и 25-27 для мужчин . У людей с такими значениями ИМТ, по статистике, наибольшая продолжительность жизни и намного меньше риск развития многих серьезных заболеваний.
Небольшое превышение нормальных значений ИМТ с минимальным риском для здоровья - от 25 до 30 . Если ваши значения в этом диапазоне, стоит уделить дополнительное внимание физическим нагрузкам и выработать привычки полезного питания. С возрастом (после 30-40 лет) вес у всех людей неизменно увеличивается, поэтому постарайтесь больше не полнеть или хотя бы замедлить скорость прибавки веса.
Если индекс массы тела составляет больше 30 , это классифицируется как одна из стадий . Такое состояние требует немедленных мер для снижения массы тела под контролем врача-диетолога или эндокринолога. Чтобы более точно определить степень ожирения, потребуются дополнительные методы и тесты определения содержания жира в организме.
Стоит иметь в виду, что эта формула определения нормального веса не подходит для профессиональных спортсменов с развитой мускулатурой. Расчет по этой формуле может показать у них одну из стадий ожирения, так как не учитывает фактическое содержание жира в организме.
Другая причина, по которой индекс массы тела может быть необоснованно завышен - это отеки или сопутствующие заболевания, при которых вода накапливается в организме.
В настоящее время термины «ожирение у детей» и «избыточная масса тела» одинаково часто используют в педиатрии, причём термин «избыточная масса тела» более предпочтителен.
Ожирение (лат. adipositas, алиментарное ожирение) - хроническое расстройство питания, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме.
Коды по МКБ-10
- Е65-Е68. Ожирение и другие виды избыточности питания.
- Е66. Ожирение.
- Е66.0. Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов.
- Е66.8. Другие формы ожирения.
- Е66.9. Ожирение неуточнённое.
- Е68. Последствия избыточности питания.
Эпидемиология детского ожирения
В экономически развитых странах, включая Россию, 16% детей уже имеют ожирение и 31% входят в группу риска по формированию этой патологии, встречающейся у девочек чаще, чем у мальчиков.
По данным Европейского регионарного бюро ВОЗ (2007), за последние двадцать лет распространённость ожирения увеличилась в 3 раза, достигнув масштабов эпидемии. По данным эпидемиологических исследований, при наличии ожирения у отца вероятность его развития у детей составляет 50%, при наличии этой патологии у матери - 60%, а при наличии у обоих родителей - 80%.
Причинами эпидемии ожирения считают изменение состава питания (увеличение потребления энергетически богатой пищи), пищевых привычек (питание в фаст-фудах, частое использование готовых сухих завтраков), недостаточное потребление фруктов и овощей, резкое уменьшение физической активности.
Что вызывает ожирение у детей?
У подавляющего большинства детей ожирение не связано с наследственными или эндокринными болезнями , хотя роль наследственной предрасположенности к ожирению считают установленной. Ведущее значение в формировании положительного энергетического баланса имеют генетически детерминированные особенности обмена веществ и строение жировой ткани:
- повышенное количество адипоцитов и их ускоренная дифференцировка из фибробластов;
- врождённая повышенная активность ферментов липогенеза и сниженная - липолиза;
- повышение интенсивности образования жира из глюкозы;
- сниженное образование лептина в адипоцитах или дефект рецепторов к нему.
Патогенез ожирения
Один из основных патогенетических механизмов развития ожирения у детей - энергетический дисбаланс: энергия потребления превышает энергию расхода. Как установлено в настоящее время, в основе патогенеза ожирения лежит не только энергетический, но и дисбаланс нутриентов. Ожирение у детей прогрессирует, если организм не способен обеспечить окисление поступающего жира.
Ожирение у детей: виды
Ожирение у детей в настоящее время не имеет общепринятой классификации. У взрослых диагноз ожирение основан на расчёте ИМТ [отношение массы тела (в килограммах) к росту человека (в метрах), возведённому в квадрат]. По ИМТ можно переоценить тучность тренированных спортсменов или мускулистых детей, тем не менее расчёт ИМТ - наиболее надёжный и достоверный метод определения избыточной массы тела. Используют и другие методы оценки тучности, но они либо очень дороги (УЗИ, КТ, МРТ, рентгеновская абсорбциометрия), либо требуют специального оборудования (калипер), либо плохо воспроизводятся (измерение объёма талии и бёдер), либо не имеют нормативов для детского возраста (биоэлектрический импедансный анализ).
Как распознать ожирение у детей?
Ожирение у детей не сопровождается специфическими изменениями в результатах общего анализа крови и анализа мочи. Биохимический анализ крови обнаруживает:
- повышение уровня холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, свободных жирных кислот;
- снижение содержания липопротеинов высокой плотности;
- ацидоз;
- гиперинсулинемический тип гликемической кривой.
Скрининг ожирения
Систематический (раз в квартал) мониторинг массо-ростовых показателей с определением ИМТ, а также АД.
Лечение ожирения у детей
Ожирение у детей должно лечится преследуя следующие цели - достижение энергетического равновесия между потреблением энергии и её расходом. Критерием эффективности лечения ожирения у детей служит снижение массы тела. Необходимое условие проведения диетотерапии во всех возрастных группах - расчёт питания по белкам, жирам, углеводам, а также по калориям с сопоставлением фактического и рекомендуемого потребления.
Гипотрофия – расстройство питания, характеризующееся различной степенью дефицита массы тела.
Причины гипотрофии
Различают врожденную (пренатальную) и приобретенную (постнатальную) гипотрофию.
Врожденная гипотрофия чаще всего обусловлена заболеваниями матери или связана с внутриутробной гипоксией, инфекцией плода, геномными и хромосомными мутациями. Среди причин приобретенных гипотрофии выделяют экзогенные и эндогенные. К первым относят алиментарные факторы (гипогалактия у матери, неправильно рассчитанный рацион при искусственном вскармливании, одностороннее кормление и др.), пилоростеноз и пилороспазм, лекарственные отравления (гипервитаминоз D и др.), инфекции желудочно-кишечного тракта, недостатки ухода, режима, воспитания и т. д. Эндогенными причинами гипотрофии могут быть пороки развития желудочно-кишечного тракта и других органов, поражения ЦНС, наследственные аномалии обмена веществ и иммунодефицитные состояния, эндокринные заболевания и т. д.
Симптомы гипотрофии
Различают гипотрофию I, II и III степени.
I степень: толщина подкожной клетчатки снижается на всех участках тела, кроме лица. В первую очередь истончается на животе. Дефицит массы составляет 11- 20 %. Прибавка в весе замедляется, рост и нервнопсихи-ческое развитие соответствуют возрасту. Самочувствие обычно удовлетворительное, иногда отмечается расстройство аппетита, сна. Кожа бледная, тонус мышц и эластичность тканей немного ниже нормы, стул и мочеиспускание обычные.
II степень: подкожная клетчатка на груди и животе почти исчезает, на лице значительно истончаетсся. Ребенок отстает в росте и нервно-психическом развитии. Нарастает слабость, раздражительность, значительно ухудшается аппетит, падает подвижность. Кожа бледная с сероватым оттенком, тонус мышц и эластичность тканей резко снижены. Нередко имеются признаки витаминной недостаточности, рахита, дети легко перегреваются или переохлаждаются. Печень увеличивается, стул неустойчив (запоры сменяются поносами), изменяется его характер (цвет, запах, консистенция) в зависимости от причины гипотрофии.
III степень: наблюдается в основном у детей первых 6 месяцев жизни и характерна резким истощением. Подкожная клетчатка исчезает на всех участках тела, иногда сохраняется очень тонкий слой на щеках. Дефицит массы превышает 30 %. Масса тела не возрастает, иногда прогрессивно убывает. Рост и нервно-психическое развитие подавлены, нарастает вялость, замедлены реакции на различные раздражители (свет, звук, боль). Лицо морщинистое, «старческое». Глазные яблоки и большой родничок западают. Кожа бледно-серого цвета, сухая, кожная складка не расправляется. Слизистые оболочки сухие, ярко-красного цвета; эластичнос
Втр, 02/06/2018 - 17:14 / komali
Мочекаменная болезнь при избыточной массе тела
Мочекаменная болезнь у лиц с избыточным весом.
С возрастом МКБ встречается реже. Но имеется категория пациентов, к которой приковано общее внимание. Это лица с избыточным весом. У этой категории лиц часто обнаруживаются такие распространенные заболевания, как гипертония, атеросклероз и ИБС, ожирение и сахарный диабет. Сочетание этих заболеваний с инсулинорезистентностью получило название метаболического синдрома (МС). В настоящее время МС определяется по уровню окружности живота >102 cм у мужчин и >88 см у женщин и двум другим из возможных признаков: повышенного уровня триглицеридов (>169 ммоль/л) или сниженного уровня липопротеинов высокой плотности (<1.03 ммоль/л) у мужчин и <1.29 ммоль/л) у женщин, гипертензии (систолическое артериальное давление >130 ммHg или диастолическое давление >85 ммHg) или глюкозы натощак >5.55 ммоль/л. В перспективе наличие мочекаменной болезни (МКБ) может оказаться еще одним критерием синдрома. Обнаружено, что при МС имеется увеличение риска МКБ на 30% с ростом числа уратных камней в связи с гиперурикемией, гиперуркозурией, низким рН мочи и низким диурезом.
Еще в 70-е годы прошлого века была выявлена основная особенность у этих лиц - это пониженная чувствительность к инсулину, которая преодолевается организмом за счет повышенной выработки инсулина. Из-за трудностей усвоения клетками глюкозы активируется жировой обмен. Наличие сходных с больными МС изменений в виде низкого рН мочи, сниженной экскреции цитата и повышенной экскреции мочевой кислоты и кальция с мочой подтверждено в эксперименте. У лиц с МС обнаружены изменения в составе жиров крови и, в частности, повышенное количество триглицеридов и свободных жирных кислот. Избыток свободных жирных кислот оказывает токсический эффект на многие клетки, в частности сердца, мышц, печени, почек, эндокринных органов.
Причины частых случаев МКБ при МС требуют разъяснения. Установлено, что чем больше разновидностей заболеваний имеется у пациента, тем выше вероятность образования камней. Каждый из участников МС добавляет вероятность появления камней в почках. Особенностью МКБ у этих лиц является равное число мужчин и женщин, перераспределение в составе камней, а, именно, увеличение камней из мочевой кислоты (уратов) за счет снижения числа камней из фосфатов кальция. Для больных МС типично низкая рН, в то время как для образования камней из фосфата кальция требуется высокая рН мочи.При этом следует подчеркнуть, что наибольшая частота камней при МС, по-прежнему, приходится на оксалат кальция. Образованию кристаллов оксалатов способствует регулярно обнаруживаемая гипоцитратурия. Цитрат в моче образует с кальцием растворимые соли, что в норме предупреждает рост кристаллов оксалатов кальция. Образованию оксалатов, кроме того, способствуют биохимические условия, возникающие при гипертонии и сахарном диабете. Для этих заболеваний характерен повышенный уровень оксидативного стресса, что способствует образованию избытка свободных радикалов, которые способны повреждать клетки эпителия (уротелия) канальцев и собирательных трубочек. Повреждение клеток и воспаление в местах повреждения оказывается местом задержки и прикрепления «ядер» будущих камней, которые в противном случае смываются потоком мочи. Наличие воспаления можно подтвердить обнаружением повышенного уровня СРБ и ИЛ-6 в крови.
Почему при МС увеличивается число уратов? Это обусловлено двумя обстоятельствами: во-первых, снижением образования щелочного компонента аммония клетками проксимальных канальцев, и, во-вторых, увеличением пула кислот в моче, включая мочевую кислоту. Снижение образования аммония является результатом низкой чувствительности к инсулину, который в норме стимулирует образование аммиака из глютамина. Комбинация недостатка аммония и избытка кислот заканчивается снижением рН мочи ниже 5.5. При низкой рН мочи снижается растворимость мочевой кислоты, что приводит к появлению ее кристаллов. Надо отметить, что при низкой рН кристаллизация может начаться даже при нормальных количествах МК в крови и в моче. При изучении состава камней при МС были обнаружены и смешанные камни, состоящие из оксалата кальция и мочевой кислоты.
Метаболические расстройства, приводящие к камнеобразованию у лиц с избыточным весом, в первую очередь связаны с особенностями питания этих лиц. Для лиц с избыточном весом характерно повышенное потребление мясных продуктов и животного белка, состоящего из аминокислот. Помимо роста мочевой кислоты в крови и возможности развития подагры это способствует образованию большого объема органических кислот и снижению рН мочи в кислую сторону. Далее, избыточное потребление поваренной соли и натрия обуславливает как повышение артериального давления у сольчувствительных лиц, так и супернасыщение мочи кальцием. Поэтому при гипертонии особенно характерно образование камней из оксалата кальция. Отказ от молочных продуктов из-за плохой переносимости молока приводит к недостаточному потреблению кальция (менее 600 мг/сут) и остеопорозу костей скелета. В результате, кальций не задерживает оксалат в кишечнике и развивается гипероксалурия, способствующая камнеобразованию. Жирная пища, способствующая избыточному весу, в условиях возрастного снижения уровня половых гормонов и гормона роста приводит к дислипидемии и угрозе появления камней в почках. Дислипидемия в виде повышения общего холестерина, гипертриглицеридемии и уровня липопротеидов низкой плотности и сниженного уровня липопротеидов высокой плотности является причиной атеросклероза и его важных проявлений: ИБС и стеноза мозговых и почечных артерий, а также камней в мочевыводящих путях. Не случайно в камнях можно обнаружить примеси холестерина. Клетки проксимальных канальцев повреждаются из-за фильтруемого избытка свободных жирных кислот, что приводит к снижению функции почек Обнаружено, что антихолестериновые лекарства статины могут уменьшать риск камнеобразования при ожирении за счет противоспалительного и антиоксидантного действия, не связанного со снижением холестерина. Это стало очевидно после получения результатов длительного наблюдения за больными. Около 2 тыс. лиц с МКБ и гиперлипидемией длительно получали статины. Наблюдение в течение 10 лет позволило доказать, что у принимающих статины частота образования камней достоверно снизилась. Лечение дислипидемии не только снижает риск атеросклероза и его осложнений, но и частоты образования камней.
Наличие МКБ в свою очередь способно осложнять течение МС. Так, нефролитиаз способствует гипертензии, вызывает местную задержку мочи, способствуя присоединению инфекции и хронической болезни почек. Однако уремия является редким осложнением МКБ у пожилых, но надо учитывать что при некоторых видах камней таких как брушиты, цистины, струвиты чаще обнаруживается снижение функции почек.
Программа о бследовани я лиц с МКБ и избыточным весом
Кристаллографический анализ камня (при наличии)
При знании состава спонтанно отошедшего камня или камня, полученного при оперативном лечении, выбор дальнейшего лечения значительно облегчается. Определение состава камней проводится в нашей лаборатории современным и точным методом инфракрасной спектроскопии. Камень после колики отходит сразу не всегда и требуется до 6 недель просматривать мочу по утрам в прозрачной или белой посуде. Если камень оказался состоящим из цистина или струвитов, то кристаллографический анализ позволяет поставить окончательный диагноз. Композиция камня из единственного компонента является редкостью, большинство из них имеет сложное строение. Урологи ориентируются на наиболее объемный компонент камня, составляющий более 60%. Но значение других составных частей также важно для выбора дальнейшей тактики ведения больных (9).
Интерпретация результатов.
При избыточном весе и окружности живота более 102 см у мужчин и 88 см у женщин вероятность метаболичеcкого синдрома повышается. Повышается и вероятность обнаружения (в особенности у женщин) камней уратов, состоящих из мочевой кислоты, а также оксалатов кальция в почках. Хотя для камней из мочевой кислоты характерна большая частота «чистых» камней, но при МС обнаруживаются и камни смешанного состава, состоящие из мочевой кислоты и оксалатов. Среди оксалатов преобладают веввелиты над ведделиттами. Возможно обнаружение холестериновых камней как основного компонента или как примеси к другим составляющим кристаллам камня.
Биохимическое исследование крови : кальций, креатинин, холестерин общий, мочевая кислота, триглицериды, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности, глюкоза,
Интерпретация результатов.
Степень ожирения, уровень холестерина и триглицеридов достаточно высоки у лиц с МКБ. Эта связь между ожирением, общим холестерином и липопротеинами низкой плотности является особенно заметной при уратных камнях и смешанных кальциевых камнях, но нет так заметна при «чистых» веввелитах. Уровни липопротеинов низкой плотности при смешанных кальциевых камнях также выше сравнительно с «чистыми» веввелитами. Величина кальция позволяет исключить лиц с гиперпаратиреозом как причиной МКБ. У лиц с уратами выше вероятность хронической болезни почек, поэтому в исследование включены данные креатинина. Повышенный уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) сочетается с основными проявлениями МС: атеросклерозом и сахарным диабетом 2 типа. Исследование триглицеридов, холестерина, липопротеинов важно для отбора лиц, которым показана терапия статинами для профилактики дальнейшего камнеобразования при МС. Терапия статинами представляет ценность у лиц с гиперлипидемией как основой атеросклероза особенно у той части больных, кто имеет признаки воспаления и у которых атеросклероз отличается большой распространенностью. Наличие повышенного СРБ позволяет выделить лиц с воспалением. Уровень глюкозы не только входит в состав критериев МС. Наклонность к образованию камней в почках является отличительной особенностью лиц с избыточным весом и высоким уровнем глюкозы и триглицеридов в крови. Причем именно повышенный уровень сахара в крови натощак, а не нарушенная толерантность к глюкозе определяет наклонность к МКБ. Поэтому в число обследований включено определение сахара крови.
Общий анализ мочи с микроскопией осадка : рН, уд.вес, глюкоза, белок, осадок: клетки, цилиндры, кристаллы.
Интерпретация результатов.
Уровень рН менее 6.0 определяет вероятность образования камней из мочевой кислоты. Растворимость оксалатов кальция меньше зависит от рН, но в большей мере от содержания кальция и оксалата. Удельный вес является суррогатом состояния гидратации больного. У лиц с инфекционными камнями рН обычно щелочная и обнаруживается бактериурия. В осадке могут быть выявлены кристаллы мочевой кислоты ромбовидной формы, а кристаллы оксалатов имеют форму «конвертов» с резко очерченными краями.
Метаболическое исследование мочи (24 часа) : объем мочи, кальций, оксалаты, мочевая кислота, калий, натрий, хлор, цитрат.
Интерпретация результатов.
Результаты метаболического исследования дают возможность выбора более специфичной диеты и медикаментозной терапии, включая назначение статинов, нацеленной на состав камней и подлежащие причины. Из-за высокого риска рецидивов камней 24-часовая моча анализируется для определения содержания литогенных (мочевая кислота, кальций, оксалат, натрий) и литолитических (калий, цитрат) соединений. Метаболический профиль больных, у которых формируютсясмешанные камни из мочевой кислоты и оксалатов, обнаруживает отклонения, типичные как для уратов, так и для оксалатов кальция. У больных с повышенным содержанием оксалата в моче чаще образуются камни веввелиты. У лиц с МКБ особенно с «чистыми» камнями из мочевой кислоты суточное выделение мочевой кислоты и креатинина с мочой выше.
